В разделе болезней средостения рассматриваются обычно только заболевания лимфатических узлов, клетчатки, отчасти медиастинальной плевры, главным образом с точки зрения вызываемых ими явлении сдавления; гнойные медиастиниты представляют преимущественно хирургический интерес.
При рассмотрении симптомов сдавления целесообразно условное деление средостения (за вычетом основных органов-сердца и сердечной сорочки) на верхнее, заднее, переднее. Верхнее средостение содержит дугу аорты, грудной (лимфатический) проток, пищевод, блуждающий, симпатический, диафрагмальный нерв; заднее-нисходящую аорту, нижнюю часть трахеи, главные бронхи, нижнюю часть пищевода, полые вены {верхнюю и нижнюю), грудной проток, блуждающий, симпатический, диафрагмальный нерв; переднее-в основном вилочковую железу.
Тяжелые, даже смертельные признаки сдавления может вызвать в средостении (как равно и в головном мозгу) всякая опухоль (в широком смысле этого слова), не только злокачественная, но даже доброкачественная и воспалительная.
Наиболее частые жалобы при сдавлонии органов средостения-одышка, кашель с мокротой, изменение голоса, боли, дисфагия; из объективных признаков-нарушение местного кровообращения с отеком, окольным кровообращением, местным цианозом и пр.
Одышка вызывается чаще сдавленном трахеи или бронхов, застоем крови в легких, в том числе и вследствие сдавления легочных вен у места впадения их в сердце, сдавлением возвратного нерва и т. д.
Следует представлять, что в происхождении одышки при заболеваниях средостения основное значение имеет нервнорефлекторное воздействие со стороны рецепторов дыхательных путей, а также барорецепторов сосудов и т. д.
Такого же происхождения застойный кашель, образование окольного венозного кровообращения и другие медиастинальные компрессионные признаки. Представляя проявление приспособительных механизмов для восстановления различных сторон нарушенной деятельности органов, одышка, кашель и т. д. в то же время нередко достигают чрезмерной Силы; в этих случаях целесообразно стремиться к их облегчению.
Одышка развивается в несколько периодов-сначала только после физического напряжения или при волнениях, далее она становится
постоянной, носит характер инспираторный или также и экспираторный, нередко сопровождается стридором (при сдавлении трахеи); с прогрессированием болезни приобретает характер ортопноэ, больной не может лежать, одышка сильно расстраивает сон; не так редко от удушения наступает смерть.
{module директ4}
Кашель часто носит приступообразный, судорожный или коклюше-подобный характер при раздражении увеличенными лимфатическими узлами или при распространении процесса на слизистую бифуркации трахеи. Кашель также может быть следствием застойного или воспалительного бронхита, раздражения блуждающего нерва. Кашель, как и голос, может быть хриплым, слабым или беззвучным, особого оттенка от набухания или паралича голосовых связок (при сдавлении возвратного нерва). Кашель вначале сухой или с мокротой, слизистой от избыточного выделения и задержки слизи или слизисто-гнойной, иногда, при развитии бронхоэктазов от сдавления бронха, очень обильной. Нередко мокрота окрашена кровью (застойные явления, бронхоэктатические полости, разрыв сосудов).
Особенно тягостны боли, наступающие или в форме приступов с отдачей в шею или руку вследствие давления на плечевое сплетение или в виде чувства онемения или давления в одной руке.
Затруднение глотания (дисфагия) редко достигает той степени, которая наблюдается при заболеваниях самого пищевода.
При сдавлении верхней полой вены или ее основных ветвей наблюдается отек шейной клетчатки и плечевого пояса в виде пелерины и верхних конечностей, даже отек лица, или же одной правой или левой руки. Кровь из системы верхней полой вены проникает в нижнюю
через вены передней стенки туловища или преимущественно через глубоко заложенные непарную и полунепарную вену (если они избежали сдавления); при одностороннем сдавлении подключичной вены коллатерали ведут с этой стороны грудной клетки к коллекторам верхней полой вены противоположной стороны; вследствие набухания вен глазницы и отека клетчатки может развиться пучеглазие. Мелкие кожные вены на лице, на грудной клетке расширены. Поверхностно расположенные вены имеют вид сине-лиловых, жгутов-«пиявок». Венозный застой сопровождается крайне резким местным цианозом вследствие растяжения вен и замедленного оттока крови.
Нарушение кровотока по артериальным стволам наблюдается реже, главным образом при аневризме аорты.
Объективное исследование обнаруживает и другие признаки сдавления органов средостения: неравномерность зрачков пли полный синдром сдавления верхнего шейного симпатического нерва с миозом, западением глаза, опущением века, потливостью и гиперемией лица на стороне поражения, упорно рецидивирующий опоясывающий лишай (herpes zoster) на грудной клетке одновременно с межреберной невралгией при сдавлении корешков, высокое стояние диафрагмы и другие признаки
одностороннего паралича диафрагмального нерва, выпот в плевральную-полость в результате скопления содержимого млечных сосудов-хилоторакс при сдавлении грудного (лимфатического) протока. Сдавление бронха дает обычные явления бронхиальной непроходимости вплоть до массивного-ателектаза.
Другие медиастинальные признаки характерны для медиастино-перикардита: многореберное систолическое втяжение в предсердечной области, отсутствие движения нижней части грудины вперед при вдохе-из-за сращений с позвоночником, парадоксальный пульс, систолическое-низведение гортанного хряща.
Рентгенологическое исследование легко устанавливает застой в легких, нарушение проходимости пищевода (при даче контраста), высокое стояние и паралич диафрагмы с левой или правой стороны, смещение трахеи (устанавливаемое и клинически), атрофию тел позвонков, влекущую поперечный миэлит; исследование гортанным зеркалом-паралич плюсовых связок.
Легко обнаруживаются признаки самого заболевания, обусловливающего сдавление, например, увеличение лимфатических узлов на шее или в средостении (при лимфогрануломатозе и др.), признаки медиастинального плеврита, аневризмы аорты, митрального стеноза (вызывающего сдавление нижнего гортанного нерва в случае резкого увеличения левого предсердия), рубцующегося туберкулезного процесса с обызвествлением и т. д.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Других уточненных органов грудной клетки (D15.7), Органов грудной клетки неуточненных (D15.9), Средостения (D15.2)
Онкология, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа 2016 года
Протокол №10
- сложные по топографии структуры, их характеризует расположение в едином анатомическом пространстве, находящееся посередине грудной клетки между правой и левой плевральными полостями.
Примечание*: Доброкачественные новообразования средостения, происходящие из различных тканей, имеют общие анатомические границы. Они отличаются многообразием морфологических форм, но объединяются сходными клиническими симптомами, характером течения заболевания, применяемыми методами диагностики и лечения. К настоящему времени насчитывается более 100 разновидностей медиастинальных новообразований доброкачественного характера . Выделяют часто развивающиеся в средостении патологические процессы, которые представляют наибольший клинический интерес , и редко встречающиеся новообразования, частота которых составляет от единичных до несколько десятков случаев . В связи с этим особую значимость приобретает ранняя диагностика новообразований средостения, которая по существу относится к разряду профилактических мер развития тяжелых и осложненных форм заболевания. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии новообразовании в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости). Диагностика новообразования средостения включает лучевые и эндоскопические методы обследования, трансторакальную или трансбронхиальную пункционную биопсию. Лечение доброкачественного новобразования средостения - оперативное .
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ:
МКБ-10 | МКБ-9 | ||
Код | Название | Код | Название |
D15.2 | Доброкачественные новообразования средостения |
34.311 |
Торакоскопическое удаление опухоли заднего средостения (невриномы, липомы) |
D15.7 | Доброкачественные новообразования других уточненных органов грудной клетки |
34.29 |
Другие диагностические манипуляции на средостении |
D15.9 | Доброкачественные новообразования органов грудной клетки неуточненных |
34.30 |
Иссечение или деструкция поврежденного участка или ткани средостения |
34.22 | Медиастиноскопия |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, торакальные хирурги, пульмонологи, хирурги, онкологи, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты.
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований :
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация
Наиболее удобна ниже следующие классификации при дифференциальной диагностике:
Классификация Э.В. Гольберта и Г.А. Лавниковой (1965):
1) образования, исходящие из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и другие);
2) образования, исходящие из стенок средостения (грудной стенки, диафрагмы и плевры, перикарда);
3) образования, исходящие из тканей средостения и располагающиеся между органами (внеорганные).
Образования третьей группы и являются истинными опухолями средостения. Они, в свою очередь, делятся по гистогенезу: образование из нервной, соединительной ткани, сосудов, гладких мышц, лимфоидной ткани и мезенхимы. Кроме того, выделяют кисты средостения (из эмбрионального зародыша передней кишки, целомические и лимфатические) и образование из ткани, смещенной в средостение при дефектах эмбрионального развития (зачатки щитовидной железы, околощитовидной железы, мультипотентные клетки) .
Классификация разработанная И.П. Дедковым и В.П. Захарычевым (1982), в которой новообразования средостения в соответствии с их происхождением разделены на следующие группы:
1) первичные образования, развивающиеся из тканей собственно средостения и тканей, дистопированных в средостение, а также образований вилочковой железы;
2) образования органов средостения (пищевод, трахея, перикард, сердце, легочные артерии и вены, и другие);
3) образования, развивающиеся из тканей стенок, ограничивающих средостение (плевра, грудная стенка, диафрагма);
4) вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы, медиастинальная форма рака легкого и другие);
5) кисты средостения.
Примечание*: Доброкачественные образование и кисты встречаются значительно чаще злокачественных (4:1). Сводная статистика 902 больных с образованиями и кистами средостения демонстрирует следующее распределение различных заболеваний:
- врожденные кисты наблюдались у 22,3%, нейрогенные-15,8%, тимомы - 13,1%, медиастинальный зоб - 5,2%, перикардиальные кисты-2,8%.
- злокачественные опухоли средостения имели место в 23,6% случаев.
- среди новообразований средостения наиболее часто встречаются тимомы (18%), затем дизэмбриомы (12%), которые делятся на тератомы, семиномы .
При этом выявлено 24 гистологических типа новообразований средостения. Наиболее часто встречались образований вилочковой железы, нейрогенные образований, кисты и лимфомы.
Очевидно, что самые достоверные критерии при построении классификации новообразований средостения могут быть получены на основании разработки классификаций по отдельным видам медиастинальных новообразований .
Классификация по расположениям
- средостением
называется часть грудной полости, ограниченная спереди - грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией, сзади - передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией, с боков - листками средостенной плевры. Снизу средостение ограничено диафрагмой, а сверху - условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхний край рукоятки грудины.
Наиболее удобна схема деления средостения, предложенная в 1938 году Твайнингом - двумя горизонтальными (выше и ниже корней легких) и двумя вертикальными плоскостями (спереди и сзади корней легких).
В средостении, таким образом, можно выделить три отдела (передний, средний и задний) и три этажа (верхний, средний и нижний):
· в переднем отделе верхнего средостения находятся
: вилочковая железа, верхний отдел верхней полой вены, плечеголовные вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия;
· в заднем отделе верхнего средостения расположены
: пищевод, грудной лимфатический проток, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, нервные сплетения органов и сосудов грудной полости, фасции и клетчаточные пространства;
· в переднем средостении располагаются
: клетчатка, отроги внутригрудной фасции, в листках которой заключены внутренние грудные сосуды, загрудинные лимфатические узлы, передние средостенные узлы.
В среднем отделе средостения находятся
: перикард с заключенным в нем сердцем и внутри перикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркация трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально клетчаточные образования, лимфатические узлы.
В заднем отделе средостения расположены
: нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка с отрогами внутригрудной фасции, окружающая органы средостения.
Соответственно отделам и этажам средостения можно отметить определенные преимущественные локализации большей части его новообразований. Так, замечено, например, что внутригрудной зоб чаще располагается в верхнем этаже средостения, особенно в переднем его отделе. Тимомы обнаруживаются, как правило, в среднем переднем средостении, перикардиальные кисты и липомы -в нижнем переднем. Верхний этаж среднего отдела средостения является наиболее частой локализацией тератодермоидов. В среднем этаже среднего отдела средостения чаще всего обнаруживаются бронхогенные кисты, в то время как гастроэнтерогенные кисты выявляются в нижнем этаже среднего и заднего отделов. Наиболее частыми новообразованиями заднего отдела средостения на всем его протяжении являются нейрогенные образование .
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Распознавание новообразований средостения принадлежит к числу трудных разделов диагностики заболеваний внутренних органов. Что обусловлено, прежде всего, многообразием встречаемых здесь патологических процессов, малосимптомным их проявлений, особенно на ранних стадиях развития, отсутствием патогномоничных клинических и рентгенологических признаков, а также топографо-анатомическими особенностями этой области .
Отсутствие патогномоничных симптомов на ранних стадиях процесса, сложность дифференциальной диагностики и морфологической верификации диагноза, являются основными причинами несвоевременного начала лечения, а при невозможности морфологической верификации-опасности выбора нерациональной лечебной тактики .
Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом изучении материала .
В настоящее время не вызывает сомнений, что ведущим в распознавании медиастинальных новообразований является лучевой метод, который позволяет от 80% до 90% случаев установить локализацию образовании и ее вид , но характер процесса определяется только при изучении гистологического или цитологического препарата.
Наиболее достоверной диагностикой является морфологическая верификация. Для морфологической диагностики новообразований средостения используют ТТПБ, ТТБПБ, медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию, торакоскопию и диагностическую торакотомию . Образования заднего средостения вызывают компрессию дыхательных путей, сердца и магистральных сосудов значительно реже . Проявлением медиастинального синдрома является увеличение венозного давления в верхней половине тела при нормальном венозном давлении нижней половины тела. При этом на лице, затылочной области, шее, в плечевой области и на верхних конечностях одновременно с цианозом появляется отек мягких тканей. Цианоз более выражен при горизонтальном положении больного, его интенсивность уменьшается, когда больной встает. Больные жалуются на головную боль, боли в верхних конечностях, нередко на кашель и охриплость голоса. Компенсаторно развиваются коллатерали, возникает расширение и напряжение вен грудной стенки, шеи и лица. В ряде случаев отмечается деформация передней грудной стенки .
При нейрогенных опухолях чаще возникает неврологическая симптоматика: боли в спине, за грудиной, по ходу межреберных нервов, парестезия, изменение дермографизма.
При системных поражениях чаще, чем при других заболеваниях, появляются симптомы интоксикации: слабость, потливость, одышка, лихорадка, похудание .
Однако и эти симптомы также не являются патогномоничными. На малую диагностическую ценность клинических данных указывают все исследователи, занимающиеся вопросами диагностики и лечения новообразований средостения. Об этом свидетельствует и высокий процент ошибочных диагнозов, с которыми больные поступают на обследование .
Лабораторные исследования: критериев лабораторной диагностики нет.
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки, прямой и боковой проекции - объемные образования средостения проявляются в виде дополнительной тени. Важным диагностическим симптомом объемных образований переднего средостения, выявляемым на рентгенограммах и томограммах грудной клетки в боковой проекции, является понижение прозрачности ретростернального пространства;
· КТ-органов грудной клетки (УД-В) - для выявления взаимосвязи новообразования с окружающими тканями (по показаниям, при направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства);
· УЗИ органов грудной клетки (УД-В) - для проведения оперативного вмешательства, при направлении в стационар;
· МРТ - для точной визуализации сосудов средостения.
Диагностический алгоритм:
Показания к применению различных методов исследования при диагностике новообразований средостения:
Метод диагностики | Показания | Задачи |
Полипозиционая рентгеноскопия и рентгенография | Установление топического диагноза и по возможности характера новообразования | Определение локализации, распространенности, размеров, формы, контуров, наличия пульсации, взаимоотношения новообразования с окружающими органами |
Коагулограмма | Рентгенологически подозрение на злокачественное новообразование средостения | Определение состояния коагуляционнолитической системы у больных с новообразованиями средостения |
ФТБС | Дифференциальная диагностика новообразований, расположенных в перднем средостении, сопровож-дающихся дыхательными нарушениями | Исключение заболевании трахеобронхиального дерева, по показаниям ТТБПБ |
ЭФС | Дифференциальная диагностика новообразований, расположенных в заднем средостении, сопровож-дающихся дисфагией, с опухолями пищевода | Уточнение характера новообразований и выявление отношения опухоли к пищеводу |
КТГ | Установление топического диагноза, уточнение структуры опухоли, установление природы новообразования | Определение топограммы новообразования, распространенности, размеров, формы и контуров, характера ткани, его отношения к соседним органам, наличия лимфоузлов |
МРТ | Дифференциальная диагностика новообразований и аномалий крупных сосудов, новообразований лимфоидной и хрящевой ткани | Уточнение диагноза, установление характера ткани, определение топо-граммы новообразования, распространенности, размеров, формы и контуров |
УЗИ | Дифференциальная диагностика новообразований средостения, динамика течения процесса | Определение характера (жидкостное, тканевое) полостей распада, выпота в плевральной полости |
Прескаленная биопсия | Наличие увеличенных лимфоузлов | Определение состояния лимфоузла, наличия метастазов |
ТТБПБ | Дифференциальная диагностика новообразований средостения с лимфоаденопатиями той же локализации | Дифференцирование патологии, исключение заболеваний дыхательных путей |
ТТПБ | Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей средостения | Верификация новообразований |
Диагностическая торакоскопия | Установление окончательного диагноза | Решение операбельности, удаление новообразования |
На основании этих данных составлен алгоритм исследований, необходимых для диагностики и дифференциальной диагностики новообразований средостения. При обследовании больного должна соблюдаться следующая программа комплексного обследования:
I этап: устанавливается доброкачественный или злокачественный характер новообразования.
II
этап
исследования больных с доброкачественными новообразованиями средостения:
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия: сбор жалоб и анамнеза.
Медикаментозное лечение:
симптоматическая, в зависимости от нарушения функции органов средостения.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез
, физикальное обследование
, и
нструментальные исследования
(смотрите пункт 9, подпункт 1), а также:
· диагностическая торакоскопия -
позволяет верифицировать между злокачественным и доброкачественными опухолями, согласно приложения 1, настоящего КП.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
· рентгенография органов грудной клетки, прямой и боковой проекции - на рентгенограммах в боковой проекции объемные образования средостения проявляются в виде дополнительной тени. Важным диагностическим симптомом объемных образований переднего средостения, выявляемым на рентгенограммах и томограммах грудной клетки в боковой проекции, является понижение прозрачности ретростернального пространства;
· КТ-органов грудной клетки (УД-В) - по показаниям, для выявления взаимосвязи новообразования с окружающими тканями (при направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства);
· УЗИ органов грудной клетки (УД-В) - при направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства;
· фибробронхоскопия - при компрессии трахеобронхиального дерева;
предусматривает проведение обследования при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови;
· коагулология;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева);
· определение чувствительности к антибиотикам;
· УЗИ брюшной полости.
· ЭКГ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Доброкачественные новообразования средостение | КТГ с контрастированием сосудов грудной клетки |
Доброкачественные опухоли средостения медленно увеличиваются и раздвигают окружающие ткани и органы, но не прорастая внутрь. Кисты представляют собой тонкостенные, округлые образования с жидким содержимым. Различают бронхиальные, перикардиальные. Информативным методом исследования является КТ, что позволяет определить его размеры, оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями. |
|
Аневризма аорты | Тенеобразование в средостении |
КТГ с контрастированием сосудов грудной клетки. УЗИ |
Контрастирование аневризмы аорты представляет собой характерное расширение стенки артерии (реже - вены) или сердца вследствие ее истончения или растяжения. Для аневризмы характерно расширение тени сосудистого пучка. У большинства больных отмечается смещение контрастированного пищевода. УЗИ позволяет выявить наличие и размер аневризм восходящей, нисходящей аорты, дуги аорты, брюшной аорты, состояние отходящих от аорты сосудов, а также наличие порока аортального клапана, характер изменений аортальной стенки. При выполнении компьютерной томографии имеется возможность определить вовлечение в процесс крупных артерий и выявить признаки расслоения стенок. |
Саркаидоз | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки |
Поражение лимфатических узлов и легких. Это системное воспалительное заболевание с поражением легких, бронхопульмональных, трахеобронхиальных, внутригрудных лимфоузлов. Одна из форм острого течения саркоидоза — синдром Лефгрена с триадой симптомов: двусторонняя внутригрудная лимфоаденопатия, узловая эритема, артралгия. |
Лимфома | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки | |
Лимфогранулематоз | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки | Поражение лимфатического узлов и легких |
Злокачественные опухоли средостения | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки | Прорастания опухоли окружающие ткани средостения с поражением лимфатических узлов |
Эхинококкоз средостения и легких | Тенеобразованиев средостении | КТГ грудной клетки | Наличие фиброзной капсулы и жидкостное содержимое |
Релаксация диафрагмы | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки | Смешение органов брюшной полости в плевральную полость |
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - | Тенеобразование в средостении | КТГ грудной клетки | Развивается в результате первичного заражения туберкулезом. При КТ органов грудной клетки отмечаются признаки увеличения лимфатических узлов корня легкого. Клинический проявляется наличием интоксикации, с присущими ей клиническими симптомами: субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, потерей аппетита, падением массы тела, потливость, плохой сон. |
Загрудинный зоб | Тенеобразование в средостении |
КТГ грудной клетки. Рентгенография грудной клетки |
Прорастания опухоли окружающие ткани средостения с поражением лимфатических узлов. Загрудинный зоб - это аномально низко расположенная и патологически увеличенная щитовидная железа. Пальпаторно определить увеличенную железу можно у верхнего края грудины или при проведении пробы Вальсавы, когда во время кашля из-за повышения внутригрудного давления происходит смещение загрудинного зоба; КТ исследования является одним из самых информативных методов диагностики. Характерным рентгенологическим признаком загрудинного зоба является наличие затемнения в верхнем отделе переднего средостения. Более точно определить загрудинную узловую форму заболевания можно при помощи УЗИ. |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: Лечения опухолей средостения - хирургическое. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение в таких случаях неоправданы.
Немедикаментозное лечение
:
Режим - общий;
Диета: Стол №15 с рекомендациями после оперативного лечения.
· Для женщин отложить беременность на год;
· исключение бани в течение 3 месяцев.
Медикаментозное лечение
: обезболивающие препараты по показаниям.
Дальнейшая тактика введения больного: оперативное лечение в профильных стационарах.
Перечень основных лекарственных средств : нет.
обезболивающие препараты:
· Кетопрофен 100-200 мг 2-3 раза в/м в течение 2-3 дней.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях
:
Другие виды лечения: нет.
При направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства.
· консультация кардиолога, терапевта, гастроэнтеролога, пульмонолога и других узких специалистов - по показаниям.
Мониторинг состояния пациента: наблюдение по месту, в амбулаторной карте отмечается: в постоперационном - общее состояние пациента, наличие/ отсутствие дискомфорта в области средостения.
· своевременная диагностика;
· регресс симптомов болезни;
· отсутствие патологических образований в средостении в постоперационном периоде.
Профилактические мероприятия:
· своевременная диагностика;
· обследование по клиническим показаниям;
· диспансерное наблюдение;
· профилактика развития рецидива после проведенного лечения.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: основной метод лечения хирургический.
Немедикаментозное лечение:
Режим - свободный;
Диета: Стол - 15.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
Обезболивающие
1-3 сутки после операции:
· Кетопрофен, 100-200 мг, 2-3 раза, в/м, в/в, внутрь.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
по показаниям.
№п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД |
Антибактериальные препараты для профилактики медиастенита | |||||||
1 |
цефтриаксон или |
1-2 гр. | 1раз в сутки | в/в и в/ м | 7-14 дней | цефалоспорины 3-го поколения | А |
2 | левофлоксацин | 250-750 мг 250-750 мг | 1 раз в сутки | в/в и в/м | 7-10 дней | фторхинолоны | А |
Антисептики | |||||||
1 | повидон - йод | 10% | ежедневно | наружно | по мере необходимости | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В |
2 | хлоргексидин | 0,05% | наружно | В | |||
3 | этанол | раствор 70%; | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | для обработки кожных покровов | А | |
4 | перекись водорода | 1-3% раствор | по мере необходимости | наружно местно | по показаниям | окислитель для обработки ран | А |
5 | брилианттовый зелени | 1% раствор | после операции |
наружно местно |
По мере необходимости | для обработки ран | А |
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП;
1. ВТС, удаления образования из средостения.
2. Торакотомия/стернотомия, удаление образования средостения.
Другие виды лечения : нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога - в целях определения степени дыхательной недостаточности, функциональных возможностей легких при ХОБЛ;
· консультация анестезиолога-реаниматолога - для решения вопроса анестезии;
· консультация клинического фармаколога - с целью подбора адекватной терапии антибактериальными и поддерживающими, сопроводительными препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов - по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.
Индикаторы эффективности лечения:
· регресс симптомов болезни;
· отсутствие патологических образований по данным лучевых методов исследования;
· нормализация показателей ОАК и БАК;
· нормализация физикальных показателей организма.
Дальнейшее ведение
:
· стандартная реабилитация пациента после перенесенной полостной операции;
· ограничение физических нагрузок в течении 3 месяцев;
· контроль ОАК, БАК
· флюорография через 6 месяца после операции;
· контроль КТОГК, через 1 год после операции;
· диспансерное наблюдение в течении 2 лет.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации : наличие новообразования средостения.
Показания для экстренной госпитализации
: новообразование средостения с нарушением функции органов грудной клетки.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А., Бейсебаев А.А., Матыбаев Н.К. Диагностическая и оперативная торакоскопия: Методические рекомендации. -Алма-Ата, 1982. -28 с.
2) Тришин В.М., Оржешевский О.В., Решетов А.В., Андреев А.Л. Диагностика и хирургическое лечение при новообразованиях средостения [[ Вестник хирургии. –2001. -№3-4. –С.11-14.
3) Киров С.А., Трегубов В.С., Трунов А.Д., Ястребов В.В. Добро-качественные новообразования средостения [[ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990. -№.9. -С. 68-70.
4) Авилова О.М., Гетьман В.Г., Афрасиаб-оглы Вагиф., Сокур П.П. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей и кист средостения. Вопросы онкологии. -1987. -№.5. -С.75-78.
5) Aliev M.A., Voronov S.A., Rakishev G.B., Shafransky L.L. Surgical treatment of mediastinal cysts and primary tumors in children [[ La Chir. Torac. 1991. Vol. 44-№5. -РР.161-164.
6) Вагнер Е.А., Дмитриева А.М., Брунс В.А., Фирсов В.Д., Кубариков А.П. Доброкачественные опухоли и кисты средостения [[ Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1985. -№3. -С. 3-8.
7) Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. - М., 1985. - 150с.
8) Mayo JR., Hartman TE., Lee KS. CT of the chest: minimal tube current required for good image quality with the least radiation dose [[ AJR. American Journal of Roentgenology.-1995.-164(3).-P.603-7.
9) Ермаков Н.П., Бирюков Ю.В., Имамов Ч. Анализ КТ – данных при новообразованиях средостения [[ Тез. докл. 1 Всесоюзного симпозиума: Компьютерная томографи в клинике. -М., -1987. -С. 83-84.
10) Галил-Оглы Г.А., Харченко В.П., Алипченко Л.А. Первичные опухоли вилочковой железы-тимомы [[ Физиол., морфол. и патологии тимуса. -М., -1986. -С. 77-81.
11) Дурнов Л.А., Двойрин В.В. Злокачественные опухоли у детей [[ Вестник ВОНЦ АМН СССР. -1991. -№2. С.47-52.
12) Пыков М.И., Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии [ [Компьютерные технологии в медицине.-1997.-№1.-С.51-53.
13) Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии: рук-во для врачей. М., Медицина-1993.-544с.
14) Шулутко М.Л. Диагностика и хирургическое лечение медиастинальных форм злокачественных опухолей [[ Вестник хирургии им. Грекова.-1994.-№3-4.-с.129-132.
15) Лабецкий И.И., Кошечкина Н.А. Лучевая диагностика злокачественных опухолей у детей [[ Детская онкология.-1995.-№2-3.-С.32-37.
16) Беляков П.Д., Искра Л.П., Касимов А.В. Тромбоэмболия легочной артерии у онкологических больных [[ Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. – М., 1980. С.20-21.
17) Бородулин Б.П., Худзик Л.Б. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у больных злокачественными новообразованиями [[ Материалы 2-ой Всесоюзной конференции «Поражение сосудистой стенки и гемостаз». – М., 1983. – С. 513-514.
18) Naito S., Inoue S., Kings H., Tanake K. Thromboplastic and fibrinlytic activities of cultured human gastric cancer all lines [[ Cann. – 1983. – Vol. 74. №2. – P. 240-247.
19) Кудрявцева Л.К. Состояние системы гемостаза при раке тела матки и яичников: Дисс. к.м.н. – М. -1984. –178с.
20) Kher A., Hilgard P. Development et dissemination deus tumors maligns et hemostase [[ Pathol. Biol. – 1982. – Vol. 30, №10. –P. 861-867.
21) Вишневский А.А., Эфендиев И.Х., Имамов Ч. Современное состояние проблемы диагностики опухолей и кист средостения [[ Грудная хирургия. -1982. -№2. -С. 74-79.
22) Гетьман В.Г., Кизименко В.М. Торакоскопическая диагностика некоторых видов внутригрудных опухолей и кист [[ Грудная хирургия. - 1988. -№6. -С. 52-57.
23) Глушков В.Р. Рентгенологическая и биоптическая диагностика заболеваний средостения: Автореф. дисс. канд.мед.наук. -М., 1979. -22с.
24) Греджев А.Ф., Ступаченко О.Н., Кравец В.С. и др. Хирургическое лечение новообразований вилочковой железы [[ Грудная хирургия. -1986. -№4. -С. 59-63.
25) Имамов Ч. Современная дифференциальная диагностика ново-образований и кист средостения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1986. -21 с.
26) Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А. Диагностическая и оперативная тора-коскопия [[Сб. научн. трудов: Диагностика и лечение неспецифических заболеваний легких. - Алма-Ата. -1981. -С. 5-15.
27) Boutin C., Viallat J., Cargino P., Rey F. Thoracoscopic lung biopsy: experimental and clinical preliminary study [[ Chest. -1982. -Vol. 82. -P. 44-48.
28) Дашиев В.А. Применение торакоскопии для диагностики и лечения заболеваний легких. плевры и средостения и эндоскопических операций: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Алма-Ата, 1984. -20с.
29) Oakes D., Sherck J., Brodsky J., Mark J. Therapeutic thoracoscopy [[ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1984. -Vol. 87. -P. 269-273.
30) Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии [[ Сб. научн.трудов научно-практ. конференции.-Киев. -1986. - С. 128.
31) Доценко А.П., Пироженко В.В., Байдан В.И., Шипулин П.П. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения [[ Грудная хирургия. -1987. -№.3. -С. 69-72.
32) Демидов В.П. Тактика распознавания и лечения опухолей и кист средостения: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 1973. -40 с.
33) Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Седова Т.Н. Хирургия новообразований средостения [[ Хирургия.-1988.-№6. –С. 56-62.
34) В.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, С.Н. Кичемасов. Особенности аутомиопластики при обширных резекциях перикарда и диафрагмы [[ Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».-Москва. -Медицина. -2000. -№1.-С.72-73.
35) Петровский Б.В. Хирургия средостения. -М., 1960. -256 с.
36) Jaretki A., Penn A., Younger D. et al. “ Maximal” thymectomy for myasthenia gravis. Results [[ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. -Vol.95. -P. 747-757.
37) Miller J., Hatcher C. Limited resection of bronchogenic carcinomain the patient with marked impairment of pulmonary function [ Ann. Thorac. Surg. –1987. –Vol.44. –P. 340-343.
38) Богуш Л.К., Жарахович И.А. Биопсия в пульмонологии.-М.: Медицина. - 1977.-240с.
39) Gentry SE., Harris MA. Posterior mediastinal mass in a patient with chest pain [}
- 1) Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А., Бейсебаев А.А., Матыбаев Н.К. Диагностическая и оперативная торакоскопия: Методические рекомендации. -Алма-Ата, 1982. -28 с.
2) Тришин В.М., Оржешевский О.В., Решетов А.В., Андреев А.Л. Диагностика и хирургическое лечение при новообразованиях средостения [[ Вестник хирургии. –2001. -№3-4. –С.11-14.
3) Киров С.А., Трегубов В.С., Трунов А.Д., Ястребов В.В. Добро-качественные новообразования средостения [[ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990. -№.9. -С. 68-70.
4) Авилова О.М., Гетьман В.Г., Афрасиаб-оглы Вагиф., Сокур П.П. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей и кист средостения. Вопросы онкологии. -1987. -№.5. -С.75-78.
5) Aliev M.A., Voronov S.A., Rakishev G.B., Shafransky L.L. Surgical treatment of mediastinal cysts and primary tumors in children [[ La Chir. Torac. 1991. Vol. 44-№5. -РР.161-164.
6) Вагнер Е.А., Дмитриева А.М., Брунс В.А., Фирсов В.Д., Кубариков А.П. Доброкачественные опухоли и кисты средостения [[ Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1985. -№3. -С. 3-8.
7) Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. - М., 1985. - 150с.
8) Mayo JR., Hartman TE., Lee KS. CT of the chest: minimal tube current required for good image quality with the least radiation dose [[ AJR. American Journal of Roentgenology.-1995.-164(3).-P.603-7.
9) Ермаков Н.П., Бирюков Ю.В., Имамов Ч. Анализ КТ – данных при новообразованиях средостения [[ Тез. докл. 1 Всесоюзного симпозиума: Компьютерная томографи в клинике. -М., -1987. -С. 83-84.
10) Галил-Оглы Г.А., Харченко В.П., Алипченко Л.А. Первичные опухоли вилочковой железы-тимомы [[ Физиол., морфол. и патологии тимуса. -М., -1986. -С. 77-81.
11) Дурнов Л.А., Двойрин В.В. Злокачественные опухоли у детей [[ Вестник ВОНЦ АМН СССР. -1991. -№2. С.47-52.
12) Пыков М.И., Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии [ [Компьютерные технологии в медицине.-1997.-№1.-С.51-53.
13) Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии: рук-во для врачей. М., Медицина-1993.-544с.
14) Шулутко М.Л. Диагностика и хирургическое лечение медиастинальных форм злокачественных опухолей [[ Вестник хирургии им. Грекова.-1994.-№3-4.-с.129-132.
15) Лабецкий И.И., Кошечкина Н.А. Лучевая диагностика злокачественных опухолей у детей [[ Детская онкология.-1995.-№2-3.-С.32-37.
16) Беляков П.Д., Искра Л.П., Касимов А.В. Тромбоэмболия легочной артерии у онкологических больных [[ Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. – М., 1980. С.20-21.
17) Бородулин Б.П., Худзик Л.Б. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у больных злокачественными новообразованиями [[ Материалы 2-ой Всесоюзной конференции «Поражение сосудистой стенки и гемостаз». – М., 1983. – С. 513-514.
18) Naito S., Inoue S., Kings H., Tanake K. Thromboplastic and fibrinlytic activities of cultured human gastric cancer all lines [[ Cann. – 1983. – Vol. 74. №2. – P. 240-247.
19) Кудрявцева Л.К. Состояние системы гемостаза при раке тела матки и яичников: Дисс. к.м.н. – М. -1984. –178с.
20) Kher A., Hilgard P. Development et dissemination deus tumors maligns et hemostase [[ Pathol. Biol. – 1982. – Vol. 30, №10. –P. 861-867.
21) Вишневский А.А., Эфендиев И.Х., Имамов Ч. Современное состояние проблемы диагностики опухолей и кист средостения [[ Грудная хирургия. -1982. -№2. -С. 74-79.
22) Гетьман В.Г., Кизименко В.М. Торакоскопическая диагностика некоторых видов внутригрудных опухолей и кист [[ Грудная хирургия. - 1988. -№6. -С. 52-57.
23) Глушков В.Р. Рентгенологическая и биоптическая диагностика заболеваний средостения: Автореф. дисс. канд.мед.наук. -М., 1979. -22с.
24) Греджев А.Ф., Ступаченко О.Н., Кравец В.С. и др. Хирургическое лечение новообразований вилочковой железы [[ Грудная хирургия. -1986. -№4. -С. 59-63.
25) Имамов Ч. Современная дифференциальная диагностика ново-образований и кист средостения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1986. -21 с.
26) Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А. Диагностическая и оперативная тора-коскопия [[Сб. научн. трудов: Диагностика и лечение неспецифических заболеваний легких. - Алма-Ата. -1981. -С. 5-15.
27) Boutin C., Viallat J., Cargino P., Rey F. Thoracoscopic lung biopsy: experimental and clinical preliminary study [[ Chest. -1982. -Vol. 82. -P. 44-48.
28) Дашиев В.А. Применение торакоскопии для диагностики и лечения заболеваний легких. плевры и средостения и эндоскопических операций: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Алма-Ата, 1984. -20с.
29) Oakes D., Sherck J., Brodsky J., Mark J. Therapeutic thoracoscopy [[ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1984. -Vol. 87. -P. 269-273.
30) Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии [[ Сб. научн.трудов научно-практ. конференции.-Киев. -1986. - С. 128.
31) Доценко А.П., Пироженко В.В., Байдан В.И., Шипулин П.П. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения [[ Грудная хирургия. -1987. -№.3. -С. 69-72.
32) Демидов В.П. Тактика распознавания и лечения опухолей и кист средостения: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 1973. -40 с.
33) Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Седова Т.Н. Хирургия новообразований средостения [[ Хирургия.-1988.-№6. –С. 56-62.
34) В.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, С.Н. Кичемасов. Особенности аутомиопластики при обширных резекциях перикарда и диафрагмы [[ Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».-Москва. -Медицина. -2000. -№1.-С.72-73.
35) Петровский Б.В. Хирургия средостения. -М., 1960. -256 с.
36) Jaretki A., Penn A., Younger D. et al. “ Maximal” thymectomy for myasthenia gravis. Results [[ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. -Vol.95. -P. 747-757.
37) Miller J., Hatcher C. Limited resection of bronchogenic carcinomain the patient with marked impairment of pulmonary function [ Ann. Thorac. Surg. –1987. –Vol.44. –P. 340-343.
38) Богуш Л.К., Жарахович И.А. Биопсия в пульмонологии.-М.: Медицина. - 1977.-240с.
39) Gentry SE., Harris MA. Posterior mediastinal mass in a patient with chest pain [}