В Украине заболевания слизистой оболочки полости рта, языка в 1996 году составила 4,25 на 100 тысяч; рак слизистой оболочки полости рта у мужчин в Украине составил 4,4% всех Злокачественных опухолей, а у женщин 8,0%. В структуре заболеваний Злокачественных опухолей полости рта рак языка составил 60%, рак слизистой оболочки полости рта близко 20%, рак слизистой оболочки щек около 10% затем идет рак слизистой оболочки неба и альвеолярных отростков. Чаще болеют люди в возрасте 50 – 70 лет, но нередко болеют молодые. Так, Пачес приводит пример рака языка у детей 4-х летнего возраста. В географическом плане наибольшая заболеваемость раком этой локализации в республиках Центральной Азии, Палестине, Индии.

Этиология

Заболеваемость злокачественными опухолями полости рта, языка исходя из полиэтиологической теории рака зависит от многих так называемых экзогенных и эндогенных факторов, сюда относятся: механическое повреждение, температурные, химические, биологические причины не имеющие специфического происхождения, при не соблюдении гигиены полости рта, которые предрасполагают к развитию предраковых состояний, а затем к раку, кариозные зубы с острыми краями наблюдаются около 50%. Не правильно изготовленные ортопедические конструкции – у 10% больных с раком языка. Факторами, которые влияют на увеличение заболевания раком являются : курение, злоупотребление алкоголем, закладывание под язык наса, жевание бетела, ожоги спиртом, недостаток витамина А в организме, заболевания ЖКТ, печени и др. Предраковые заболевания,которые согласно классификации Машкиллейсона часто переходят в рак: облигатные и факультативные предраки.

С большей вероятностью к озлокачествению – болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра и группа факультативных предраков с большей вероятностью к озлокачествению – лейкоплакия плоская, хронические трещины слизистой оболочки полости рта и эрозивно – язвенная и гиперкератическая форма красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой стоматит и др. Таким образом, указанные факторы и состояния приводят к морфологическим изменениям слизистой оболочки полости рта, т. е. к нарушению ороговевания – кератозу, характеризующегося утолщением ороговевающего слоя и образованием роговых слоев, либо – гиперкератозу, значительному увеличению рогового слоя, что клинически выражается в изменении цвета и рельефа слизистой оболочки. Это белесоватого цвета (папулы, бляшки) – лейкокератоз, означающий участок гиперкератоза белого цвета, а также дискератозу – нарушению физиологического процесса ороговевания, что выражается в дегенерации клеток шиповидного слоя, что проявляется в виде мелкочешуйчатого шелушения. Дискератоз может быть очаговым (ограниченным) и распространенным (диффузным).

Очаговый дискератоз в виде избыточного разрастания покрова (продуктивный), либо он имеет вид изъяна покрова (деструктивный), к паракератозу - нарушению ороговения, связанное с потерей клетками способности вырабатывать кератогиалин, что приводит к разрыхлению рогового слоя и исчезновению зернистого слоя либо к акантозу, характеризующемся утолщением эпителия за счет усиленной пролиферации базального и шиповидных слоев. В них повышается энергетический уровень обмена (пролиферационныйакантоз) или понижением обмена (ретенционныйакантоз). Указанные изменения слизистой приводят к малигнезации, т. е. к озлокачествению опухоли.

Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта:

Рак полости рта носит лимфогенный характер метастазирования в 40 – 70% случаев. Частота и локализация регионарных метастазов зависит от многих факторов:

Гистологической принадлежности

Локализации

Размеров опухоли

Особенности лимфообращения в пораженном органе

При раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование проходит в подчелюстные, средние глубокие шейные лимфоузлы шеи.

Рак дистального отдела языка метастазирует в 2 раза чаще, чем проксимальных отделов (соответственно 35% и 75%).

При поражении слизистой оболочки щек, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко, при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов. Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные узлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления. Очень редко поражаются надключичные узлы. Таким образом, при раке полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи. Отдаленные метастазы в легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета встречаются редко у 2 – 5 % больных. При обнаружении региональных метастазов независимо от размеров первичной опухоли прогноз ухудшается. Таким образом, при раке полости рта прогноз очень серъезный, а дистальных отделов полости рта прогноз хуже, чем проксимальных. Наличие отдаленных метастазов свидетельствует о неоперабельном состоянии больного, где только показано симптоматическое лечение.

Классификация рака языка по стадиям развития

А. Отечественная классификация

1.0 стадия опухоль до 1 см в наибольшем измерении, что распространяется на глубину слизистой оболочки и подслизистого слоя, метастазов нет.

2.0 стадия опухоль или язва больших размеров, которая прорастает в подлежащие мягкие ткани, но не выходит за среднюю линию языка.

2.1 стадия опухоль или язва такого же размера или меньшая с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов.

3.0 стадия опухоль или язва, что распространяется за среднюю линию языка или на дно полости рта.

3.1 стадия такого же размера или меньше при наличии множественных подвижных регионарных метастазов или ограниченно подвижных одиночных метастазов.

4.0 стадия опухоль, занимающая большую часть языка и распространяется не только на мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Опухоль меньших размеров с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Б. Международная классификация

По степени распространенности рака слизистой оболочки полости рта, языка по системе ТNM.

T - первичная опухоль.

T is – Первичная опухоль в доклинической стадии (carcinomainsitu)

To - Первичная опухоль не определяется

T1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении

T2 – опухоль от 2.0 до 4.0 см

T3 - опухоль больше 4.0 см

T4 - опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, подчелюстные слюнные железы, шею и т. д.

Tx – оценить распространенность первичной опухоли невозможно

N - регионарные лимфатические узлы

No – нет поражения лимфатических узлов

N1 – односторонние одиночные подвижные лимфатические узлы

N2 – двусторонние одиночные подвижные лимфатические узлы

N3 – односторонние неподвижные лимфатические узлы

M – Отдаленные метастазы

Mo – отдаленных метастазов нет

M1 – есть отдаленные метастазы

Mx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.х

Клиническая картина рака языка и слизистой оболочки полости рта определяются локализацией процесса характером роста опухоли и стадией его развития.

Клиника злокачественных опухолей различных локализаций

Рак языка в 62% - 70% встречается в средней трети боковой поверхности и корня органа, спинка в 7% и кончик языка в 3%. В 20% - 40% случаев поражается корень языка. Плоскоклеточный рак передней трети языка чаще бывает I – II степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Нередко у больных с опухолью этой локализации появляются болевые ощущения, рано возникающие функциональные нарушения: жевание, глотание, речи и больные, начиная осматривать, при помощи зеркала, язык обнаруживают опухоль. Значительное затруднение и ограничение подвижности языка говорит о наличии инфильтративной формы рака, что имеет большое диагностическое значение. Нередко пальпаторно, имеется маленькая язва и большой глубокий инфильтрат. Рост опухоли часто идет в направлении от кончика к корню, редко опухоль распространяется за среднюю линию языка, т. е. на другую сторону. Локализованный характер боли, по мере роста опухоли, принимает интенсивный характер, а за тем иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва, а в терминальной стадии, больные с трудом разговаривают, не могут принимать пищу и даже пить, возможно нарушение дыхания, при дистальном локализации опухоли, вследствие обтурации ротоглотки.

Характерной особенностью опухолей языка является метастазирование в регионарные лимфатические узлы, наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту коллатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов язака в глубокие лимфатические узлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе узлов. Нередко обнаружив узел на шее, больные обращаются к общему хирургу или терапевту, что ведет к запущенности опухолевого процесса.

Рак дна полости рта

Болеют в основном мужчины в возрасте 50 – 70 лет топографа – анатомические особенности связанные с близостью и следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком.

В терминальной стадии опухоль прорастает в мышцы дна полости рта, поднижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. В начале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация, при разговоре и приема пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как при раке языка первым бывает метастатический узел на шее.

При локализации в задних отделах дна полости рта язва имеет вид щели, а по гистологическому строению чаще всего плоскоклеточный рак.

Рак слизистой оболочки щек

В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоплакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щек: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область. Симптомы: боли при разговоре, приеме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открыванию рта вследствие прорастания в жевательную или внутреннюю крыловидную мышцы. Рак слизистой оболочки щек чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта.

Рак слизистой оболочки неба

На твердом небе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокарцинозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опухоли в результате распространения рака верхней челюсти, носовой полости. На мягком небе, наоборот, чаще встречаются плоскоклеточные раки. Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твердого неба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разговора. Новообразования из малых слюнных желез длительное время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба – на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция, появляется боли. Рано вовлекается в опухолевый процесс подлежащий небный отросток.

Рак передних небных дужек – более дифференцирован и менее склонен к метастазированию. Встречаются обычно у мужчин в возрасте 60 -70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в горле, позже боли, усиливающиеся при глотании. Ограничение открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к поздним и прогностическим плохим симптомам.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей

Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, т. к. в процесс вовлекаются зубы, и возникает зубная боль. Это может увлечь врача на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и кровоточит при легком проникновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень распространения на кость определяется рентгенологически. Региональное метастазирование наблюдается у трети больных.

Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно метастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования высока и, по различным данным, составляет 40 – 70 %. Частота и локализация региональных метастазов зависит от многих факторов: гисталогической принадлежности, локализации, размеров опухоли, особенности ломфообращения в пораженном органе. Так, при раке среднебоковых поверхностей и кончика языка, метастазирование происходит в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы шеи. Рак дистальных отделов языка метастазирует рано и в 2 раза чаще, чем проксимальных отделов (соответственно 35 и 75%). При поражении слизистой оболочки щёк, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов.

Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазирует в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления. В общем при раке полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи. Чрезвычайно редко поражаются надключичные лимфоузлы.

Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1- 5% больных. Отдаленные метастазы могут поражать легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.

При обнаружении регионарных метастазов, независимо от размеров первичной опухоли, прогноз ухудшается. В целом при раке полости рта прогноз очень серьезный. В сравнительном аспекте рак дистальных отделов полости рта имеет плохой прогноз, проксимальных – несколько хуже. Наличие отдаленных метастазов, независимо от их количества, локализации, размеров первичной опухоли, свидетельствует о некурабельном состоянии больного (показано только симптоматическое лечение).

Диагностика, обязательное применение всех методов клинического обследования больных, а главной задачей морфологического метода исследования на современном этапе является не только определение опухолевой принадлежности и гисто – и цитологической картины, но и выявление признаков, характеризующих структурные особенности плоскоклеточного рака: степень дифференцировки, клеточного и ядерного полиморфизма, митотической активности. Необходим также анализ инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.

В клинике хирургической стоматологии СамГМУ разработан метод диагностики степени распространенности первичных опухолей языка с помощью электромиографии. Для этого использовали алюминиевые электроды, фиксирующиеся на языке клеем МК – 1. Запись биопотенциалов проводили на электромиографе «Медикор». Биопотенциалы фиксировали на здоровой и пораженной сторонах органах. В норме величина биопотенциала мышц языка зависела от участка исследования и составляла на кончике 180 мкВ, в области средней трети – 200 мкВ, боковой поверхности средней трети – 240мкВ. При злокачественной опухоли колебания биопотенциала зависели от стадии опухолевого процесса. При Т1 – 190 мкВ на здоровой и 170 мкВ на пораженной стороне, при Т2 соответственно 160 и 140 мкВ, Т3 – 100 и 85 мкВ, при Т4 из – за большого распространения опухоли суммарная биоэлектрическая активность мышц составила всего 40 мкВ. Таким образом, электромиографический метод может быть использован для объективизации распространенности опухолевого процесса.

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей полости рта чаще проводится с предраковыми заболеваниями, опухолями из малых слюнных желез, специфическими и неспецифическими воспалительными процессами. Опухоли из малых слюнных желез (полиморфная аденома, мукоэпидермальная опухоль) локализуется обычно в задних отделах языка и твердом небе. Растут медленно, сбоку от средней линии, имеют округлую форму, покрыты нормальной слизистой оболочкой. Консистенция их плотная. Окончательный диагноз возможен после морфологического исследования. Воспалительные процессы возникают обычно после травмы инородным телом и протекают болезненно, с образованием крупного инфильтрата. Противовоспалительное лечение приводит к быстрому купированию процесса. Сифилис и туберкулез слизистой оболочки полости рта встречаются редко и обычно имеют вторичный характер. В диагностике помогают специфические реакции, биопсия.

В последние годы радиологи ведут поиски путей эффективности лучевой терапии (облучение с помощью ускорителей элементарных частиц, в условиях ГБО, помощью контактной нейтронной терапии). Большие надежды возлагают на использование в клинической практике препаратов – синхронизаторов клеточного цикла (метронидазол). Имеются сообщения об улучшении результатов лучевой терапии при сочетании её с гипертермией.

Изолированная лучевая терапия до настоящего времени является основным методом лечения рака дистальных отделов полости рта. Причина – неплохие ближайшие результаты в силу высокой радиочувствительности опухолей этой локализации и труднодоступность для хирургического лечения. В основном приверженность многих исследователей к изолированной лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта понятна, ибо она лучше переноситься больными, исключает появления косметических и функциональных нарушений. Однако данные специальной литературы и наши исследования позволяют заключить, что в большинстве случаев изолированное лучевое лечение не дает стойкого эффекта при дистальных локализациях опухолей, а также при наиболее частой распространенности рака Т3-4, с которой имеет дело клиницист.

Применение химиотерапии, особенно комплекса химиопрепаратов, позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде случаев более, чем на 50% от исходной величины. При этом оказалось, что плоскоклеточный рак полости рта чувствителен, в основном, к двум препаратам: метотрексату, и блеомицину. Однако при хороших непосредственных результатах химиотерапии продолжительность жизни больных увеличить не удалось. Сочетание же химиотерапии с лучевой терапией дало улучшение результатов только на 10% при увеличении количества местных и общих осложнений. Исходя из вышеизложенного становиться понятным возобновление интереса хирургов и онкологов к возможностям хирургического метода.

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятым в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна проводиться в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпируемых границ опухоли на 2,5-3,0 см. Изолированный хирургический метод при данной локализации новообразований практически не применяется из-за их особой злокачественности. В большинстве случаев назначают комбинированный метод лечения по схеме: предоперационное облучение в СОД – 45-50 Гр, трехнедельный перерыв, затем-радикальное хирургическое вмешательство. Так как больше половины злокачественных опухолей полости рта приходиться на язык, остановимся более подробно на методах хирургического лечения злокачественных опухолей этой локализации. Наиболее распространенным до настоящего времени методом хирургических вмешательств при раке языка является гемиглоссэктомия (половинная резекция). Впервые эта операция была выполнена Pimperhell в 1916 году. Разработка Пироговым техники перевязки язычных артерий значительно уменьшила риск операции, связанный с возможностью обильного кровотечения. Гемиглоссэктомия выполняется при раке языка Т1-2, поражающем боковую поверхность языка. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Язык мобилизуют путем рассечения уздечки. Кончик языка фиксируют шелковой лигатурой, с помощью которой язык максимально выводиться из полости рта. Скальпелем рассекают ткани от корня до кончика языка, придерживаясь средней линии. Культю языка после гемостаза ушивают (на себя). Пятилетняя выживаемость больных после половинной резекции языка составляет, без уточнения по стадиям и локализациям, около 40%.

Неудовлетворительный результаты лечения этой группы больных заставляют искать более рациональные методы хирургического вмешательств. В последние годы заметна тенденция к расширению объема оперативных вмешательств при раке языка. Так, Цыбарнэ (1983) предлагает отступать от границ опухоли на 4,0-5,0 см. В.Л. Любаев, А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев расширяют объем операции до резекции половины языка с корнем, боковой стенкой глотки и тканями дна полости рта. В этом отношении очень интересна работа Ю.А. Шеломенцева, который изучил особенности микроциркуляторного русла языка и дна полости рта. Им установлена тесная взаимосвязь лимфатического и кровеносного русла языка, дна полости рта, поднижнечелюстных слюнных желез. Без учета этих особенностей невозможно выполнить радикальной операции. Взяв за основу данные Шеломенцева Ю.А., на кафедре хирургической стоматологии СамГМУ предложили новый способ хирургического лечения местно-распространенных злокачественных опухолей языка (Т2-3), на который получено авторское свидетельство (Ольшанский В.О., Федяев И.М., Белова Л.П.). Способ заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом одномоментно в едином блоке удаляются пораженный опухолью язык, ткани дна полости рта и региональный лимфатический аппарат в соответствующем объеме. Операция выполняется внеротовым доступом и заканчивается пластикой дефекта дна полости рта кожно-жировым лоскутом шеи и непораженной опухолью слизистой оболочки полости рта. Максимальная продолжительность жизни – 10 лет. Рецидив наблюдается только у одного больного в связи с нарушением абластики. Говорить о решение проблемы лечения больных раком языка не приходится. Хирургические вмешательства такого рода имеют ряд недостатков. Прежде всего, они травматичны. Имея большой объем, они не всегда могут быть выполнены у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной, сердечнососудистой системы. Кроме того, операции большого объема неизбежно влекут за собой тяжелые нарушения жизненноважных функций: речи, приема пищи, травмируют психику больных, поэтому далеко не всегда больные дают согласия на операцию. Наш клинический материал позволяет сделать следующее заключение: при раке языка наибольший эффект дает комбинированное лечение: лучевая терапия + операция. Объем оперативного вмешательства зависит от распространенности опухоли: Т1 показана гемиглоссэктомия, при Т2-3 – операция в вышеуказанном объеме, при Т4- паллиативное или симптоматическое лечение.

Прогноз

Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти плохой. При изолированной лучевой терапии у больных, отказавшихся от операции, 5-летняя выживаемость составила 18,1% (111 -IV ст.). Изолированный хирургический метод приводит к 5-летней выживаемости 18-35% больных, комбинированное лечение - 49%. Отсюда следует, что комбинированный метод лечения наиболее эффективен. Лучевой и химиотерапевтический методы лечения дают кратковременный эффект и поэтому малорезультативны. Прогноз при рецидиве опухоли крайне неблагоприятный. Многие хирурги считают операцию у таких больных бессмысленной, тем не менее некоторые клиницисты (Пачее А.И.), обнаружив рецидив, немедленно приступают к комбинированному лечению. Рецидивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбинированного лечения наблюдаются у 30-60% больных.

Реабилитация больных после резекции верхней челюсти

При ликвидации обширных дефектов, возникающих после радикального удаления злокачественных опухолей верхней челюсти, широкое распространение получил ортопедический способ, при котором функциональные и косметические дефекты устраняются в сравнительно короткие сроки. Эти методы описаны в работах И.М. Оксмана (1967). В.Ю). Курляндского (1969).

В настоящее время применяют трехэтап-ную методику протезирования:

1 этап - перед операцией изготавливают непосредственный протез - защитную пластинку, которую фиксируют к зубам верхней челюсти на здоровой стороне сразу после окончания операции. Эта пластинка выполняет роль своеобразной повязки в полости рта, предохраняя рапу от загрязнения и травм.

2этап - на 10-15 сутки после резекции верхней челюсти изготавливают формирующий протез. Задача этого этапа улучшить жевание, глотание, дикцию, предупредить развитие рубцовой деформации лица, создать ложе для обтурирующей части постоянного протеза.

3 этап - на 30-е сутки изготавливают окончательный протез. Задачи третьего этапа протезирования - восстановить утраченные функции полости рта (жевание, глотание, речь), сохранить по возможности нормальный внешний вид больного.

Особенностью протезирования пациентов, перенесших-резекцию верхней челюсти, является односторонняя фиксация протеза.

Ротовая полость человека выстлана слизистой оболочкой, образованной эпителиальными клетками, которые способны трансформироваться в злокачественные - так развивается рак слизистой оболочки полости рта. В общей структуре онкологических болезней эта патология составляет от 2% (в Европе и России) до 40–50% (в азиатских странах и Индии). Преимущественно от нее страдают пациенты мужского пола старше 60 лет, крайне редко она выявляется у детей.

Причины

Не установлено точной причины, приводящей к появлению новообразований во рту. Исследователи лишь выявили ряд факторов, которые в значительной мере повышают вероятность развития этого заболевания. Ключевыми среди них являются вредные привычки - курение, жевание насвая или бетеля, а также злоупотребление алкоголем.

Дополнительными факторами являются:

• Хронические механические травмы ротовой полости.
• Использование некачественных или плохо подогнанных зубных протезов.
• Плохая обработка пломб и травмы зубов - острые края пломб и сломанных зубов вызывают постоянное травмирование слизистой щек и языка.
• Травмы десен стоматологическими инструментами.
• Плохое соблюдение гигиены.
• Применение в зубном протезировании металлических протезов из разных металлов - между разными металлами может возникать гальваническое напряжение, что ведет к повреждению клеток и их малигнизации.

Согласно последним исследованиям в вирусологии и медицине, определенная роль в развитии онкологии полости рта принадлежит вирусам папилломы человека, которые могут передаваться при поцелуях.

Отмечена повышенная частота развития этой патологии у лиц, работающих в тяжелых и вредных условиях: в постоянном контакте с вредными веществами, в условиях с повышенной или чрезмерно низкой температурой и высокой влажностью.

Воздействие острой и горячей пищи также способствует формированию опухолей на слизистой оболочке рта. Усугубляет ситуацию дефицит в пище витамина A и наличие в полости рта воспаления или предракового заболевания.

Предраковые заболевания, способные переродиться в рак слизистой полости рта

• Лейкоплакия . Выглядит как белесое пятнышко на слизистой в любой области полости рта: на небе, на щеках возле губ с внутренней стороны. Характеризуется участками ороговения эпителия.
• Эритроплакия. Характеризуется появлением красных очагов, обильно пронизанных кровеносными сосудами. До половины случаев эритроплакии трансформируются в онкологию.
• Дисплазия - собственно предрак. Исследование диспластических очагов под микроскопом показывает, что часть клеток уже приобрела черты злокачественности. В случае игнорирования этой патологии в 99% случаев через несколько месяцев развивается рак полости рта.

Симптомы и стадии рака ротовой полости

Фото: так выглядит начальная стадия рака полости рта

На самой начальной стадии рак слизистой рта может ничем не беспокоить, лишь часть пациентов ощущает какой-то необычный дискомфорт во рту. При осмотре можно увидеть трещину на слизистой, небольшой бугорок или уплотнение. Около трети раковых больных жалуются на невыраженные боли, которые маскируются под симптомы воспалительных заболеваний: глоссита, гингивита.

Прогресс заболевания обычно сопровождается усилением болевого синдрома, даже если воспаление уже прошло. Боль может иррадиировать в лоб, висок, челюсть. Очень часто больные связывают эти боли с зубными.

Фото: так выглядит рак ротовой полости в запущенной стадии

Несвоевременная диагностика позволяет болезни перейти в запущенную стадию, когда развиваются следующие симптомы рака полости рта:

• Появляется язва или нарост на слизистой.
• Распад опухоли сопровождается неприятным гнилостным запахом.
• Боль становится постоянной.

В запущенных случаях к симптомам опухоли рака слизистой оболочки полости рта присоединяется деформация лица за счет прорастания патологической ткани в окружающие структуры: мышцы и кости. Нарастают симптомы интоксикации: пациенты жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, тошноту.

Отсутствие лечения при запущенной стадии рака приводит к тому, что у больного появляются метастазы. Сначала поражаются регионарные лимфатические узлы (шейные, поднижнечелюстные). Затем могут поражаться паренхиматозные органы - печень и легкие. Нередко возникает метастатическое поражение костей.

Классификация

По своей микроскопической структуре рак слизистой полости рта относится к плоскоклеточному типу. Выделяют несколько его форм:

• Ороговевающий плоскоклеточный рак. Выглядит как скопление ороговевшего эпителия («раковые жемчужины»). Составляет до 95% случаев развития патологии данной локализации.
• Неороговевающий плоскоклеточный. Проявляется разрастанием раковых клеток эпителия без участков ороговения.
• Низкодифференциированный (карцинома). Это самая злокачественная и труднодиагностируемая форма.
• Рак слизистой рта in situ. Самая редкая форма.

В зависимости от особенностей роста опухоли, различают следующие ее формы:

• Язвенная - это одна или несколько язв, постепенно разрастающихся и склонных к росту и слиянию. Обычно дно язв покрыто налетом неприятного вида.
• Узловатая - характеризуется появлением на слизистой плотного нароста в виде узла, покрытого белесыми пятнами.
• Папиллярная - проявляется быстрорастущими, плотными наростами, напоминающими бородавки. Выросты обычно сопровождает отек подлежащих тканей.

Отдельные формы рака слизистой ротовой полости

Возможная локализация новообразования

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб пациента и после осмотра слизистой рта. Подтвердить диагноз помогает биопсия опухоли. Технологичные методы диагностики, такие как УЗИ или томография, при данных опухолях не очень информативны. Чтобы выявить поражение костных тканей нижней и верхней челюстей больному назначают рентген лицевого скелета.

Для выявления метастатических очагов врачи обычно назначают УЗИ органов брюшной полости и рентген органов грудной клетки. Возможно и назначение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Чаще первыми новообразования в полости рта замечают врачи стоматологи в связи с особенностями своей профессии. При выявлении первых признаков онкологии во рту пациент обязательно направляется на консультацию к онкологу.

Методы лечения

При лечении опухолей слизистой оболочки полости рта врачи используют весь арсенал доступных средств:

• Радиотерапию (лучевую терапию).
• Химиотерапию.
• Хирургические операции.

В зависимости от стадии ракового процесса применяют как монометодики, так и комбинированное лечение рака. На 1 и 2 стадии болезни хороший эффект дает радиотерапия. Преимущество этого метода состоит в том, что после него практически полностью исключается появление косметических или функциональных дефектов. К тому же он относительно легко воспринимается пациентами и имеет минимум побочных эффектов. Однако на 3 и 4 стадии болезни эффективность этого метода лечения очень низкая.

Хирургические операции востребованы на 3 и 4 стадии рака ротовой полости. Объем операции зависит от распространенности процесса. Важно иссечь опухоль полностью (в пределах здоровых тканей), чтобы исключить риск рецидива. При радикальной операции часто требуется иссечь мышцы или резецировать кость, что ведет к выраженным косметическим дефектам.

После операций по лечению опухолей ротовой полости в ряде случаев требуется проведение пластических операций. При трудностях с дыханием пациенту может быть наложена трахеостома (отверстие в горле).

Среди всех методов лечения химиотерапия при раке ротовой полости наименее эффективна, однако она позволяет уменьшить объем новообразования более чем на 50%, что значительно облегчает проведение хирургической операции. Так как химиотерапия не позволяет вылечить такой тип рака, она применяется лишь как один из этапов комплексного лечения.

В тех случаях, когда пациенту с запущенной степенью онкологии осталось жить совсем немного из-за метастазов или раковой интоксикации, на первое место в лечении выходит паллиативная терапия. Направлено это лечение на борьбу с сопутствующими осложнениями (кровотечениями, болью) и заключается в обеспечении безнадежному пациенту нормального качества жизни. В паллиативной терапии применяются обезболивающие наркотические препараты.

Применение в лечении достаточно агрессивных методов (лучевой и химиотерапии) отражается на здоровье пациента. Во время курса лечения могут отмечаться следующие побочные эффекты от лекарств:

• Расстройство стула в виде профузной диареи.
• Постоянная тошнота, сопровождающаяся рвотой.
• Облысение.
• Развитие иммунодефицита (пациентам во время химиолучевого лечения стоит избегать ОРВИ).

Во время лечения онкопатологии слизистой ротовой полости пациентам нужно полноценно питаться - рацион должен быть богат белками и животного, и растительного происхождения. При невозможности перорального питания (через рот) пища может вводиться через предварительно установленный зонд или внутривенно (используют специальные смеси для парэнтерального питания).

Профилактика

Главное профилактическое значение в борьбе с раком слизистой ротовой полости имеет отказ от вредных привычек. Обязательно следует бросить курить, жевать бетель, употреблять насвай. Рекомендуется отказаться от алкоголя.

Снижение травматизации щек, языка, десен также позволяет снизить риск возникновения опухолей описываемой локализации. Все зубы должны быть вылечены, установленные пломбы должны быть обработаны. При необходимости в протезировании следует очень тщательно подбирать протез, чтобы он был удобен в эксплуатации и не доставлял дискомфорта.

Из рациона должны быть исключены продукты с раздражающим действием, не следует употреблять очень горячую пищу. При появлении первых признаков и симптомов онкологии ротовой полости необходимо сразу обратиться к специалисту.

Людям, занятым на вредных производствах, для снижения вероятности появления онкологии следует активно пользоваться средствами индивидуальной защиты - спецодеждой, респираторами.

С регулярностью не реже одного раза в год, а при выявлении предраковых состояний каждый квартал, нужно проходить профилактические осмотры у стоматолога и онколога.

Прогноз

При лечении рака на ранней стадии, при незначительной степени поражения окружающих тканей прогноз весьма благоприятный - после выздоровления можно жить без особых опасений за здоровье. У 80% людей с опухолью языка, перенесших изолированную радиотерапию, в течение 5 лет не регистрируется рецидивов. Опухоли дна полости рта и щек более неблагоприятны в этом отношении - для них пятилетний безрецидивный срок отмечается в 60 и 70% случаев соответственно.

Чем больше размеры опухоли, и чем больше окружающих тканей она поражает, тем печальнее прогноз. Некоторым пациентам с четвертой стадией остается жить несколько месяцев, особенно если появились отдаленные метастазы. При хирургическом лечении прогноз может зависеть от того факта, не осталось ли после операции в организме злокачественных клеток, повторное разрастание которых даст рецидив.

Рак кожи лица

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ по анатомическим областям:

Кожа губ, включая красную кайму.

Кожа век.

Кожа уха и наружного слухового прохода.

Кожа других и неуточненных отделов лица.

Кожа волосистой части головы и шеи.

Кожа туловища, включая перианальную область.

Кожа верхней конечности, включая область плечевого пояса.

Кожа нижней конечности, включая тазобедренную область.

Кожа женских наружных половых органов.

Кожа полового члена.

Кожа мошонки.

Клиническая классификация TNM (2002)

Применима для классификации рака кожи всей поверхности тела за исключением век, наружных женских половых органов и полового члена. Кроме того, данная классификация неприменима для меланомы кожи, включая кожу век.

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

Т1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль размером 2,1-5 см в наибольшем измерении.

Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 - опухоль с поражением глубоких структур - хрящей, мышц

или костей.

В случае множественных одновременных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывается в скобках, например: Т2(5).

N - регионарные лимфоузлы

Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет.

N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

G - гистопатологическая дифференцировка

Ох - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям

Эпидемиология

К истинным ракам кожи, характеризующимся не только прогрессирующим местным злокачественным течением, но и склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию, относится

плоскоклеточный рак (спино-целлюлярный рак, спинолиома, эпидермоидный рак), а также

метатипический рак (смешанный рак, промежуточная карцинома),

муцинозная аденокарцинома из потовых желез (аденокистозная карцинома),

рак сальных желез и

недифференцированный рак (анаплазированный рак кожи).

Рак кожи, в частности плоскоклеточный рак, возникает почти во всех случаях на почве предраковых состояний кожи. По частоте плоскоклеточный рак следует за базалиомой.

Рак кожи встречается главным образом у лиц 50-70 лет, чаще у мужчин; у детей бывает крайне редко. В отличие от базалиом, плоскоклеточный рак чаще встречается в виде одиночного узла, характеризуется более быстрым ростом, достигая за относительно короткий период времени 3 см и более в диаметре. Наиболее часто поражается кожа головы и лица.

Клиника .

А.П. Шанин выделил 3

формы рака кожи :

Поверхностную;

Инфильтративную;

Папиллярную.

Метастазы чаще обнаруживаются при локализации опухолей на коже ушной раковины.

При поверхностной форме рака на коже появляется желтовато-сероватый узелок, пятно или блестящая бляшка. Эта форма развивается медленно, субъективные ощущения вначале отсутствуют, затем начинается зуд. В последующем центральная часть узелка изъязвляется, образуется мокнущая, иногда слабо кровоточащая и покрывающаяся корочкой язвочка. При пальпации основание язвы оказывается плотнее окружающих тканей, хотя воспалительные явления вокруг опухоли не выражены. В некоторых случаях в центральной части опухоли происходит рубцевание, по периферии же продолжается рост новообразования с формированием валикообразных фестончатых участков.

Инфильтрирующая, или глубоко проникающая, форма рака кожи может протекать двояко. В одних случаях опухоль представляет собой твердый смещаемый узел. По мере роста узел фиксируется в окружающих тканях, изъязвляется, в процесс вовлекаются подлежащие ткани. Язва становится кратерообразной с плотными валикообразными краями, в центре ее видны некротические массы. Другой вариант течения - это прежде всего глубокая язва с острыми и крутыми краями. Глубоко проникающая форма рака кожи гистологически чаще всего имеет строение плоскоклеточного рака и весьма склонна к метастазированию.

Папилярная (фунгозная) форма рака кожи, способная к быстрому росту и частому метастазированию, представляет собой массивный узел на широком основании или на ножке. Иногда опухоль имеет вид цветной капусты, достигая значительных размеров. Развивающиеся бугристые образования приобретают характер грибовидных, легко кровоточащих и покрытых корками папиллом.

Базально-клеточный рак (базалиома) составляет больше половины всех раковых заболеваний кожи. Опухоль развивается медленно, не дает метастаз. Базалиомы могут прорастать в окружающие ткани, тем самым разрушая их. В 90 % случаев базально-клеточный рак располагается на лице.

Основной симптом – наличие безболезненной язвы или опухоли. Иногда могут сопровождаться зудом. Образования увеличиваются медленно.

Для базально-клеточного рака характерны проявления в следующих

формах :

Узловая,

Поверхностная,

Язвенная,

Рубцовая.

Самая распространенная форма базально-клеточного рака – узловая. Именно из нее развиваются остальные формы базалиом. Симптомом узловой формы базально-клеточного рака является возникновение округлого гладкого узелка розового цвета. Узелок медленно растет и может достигать размеров до 1см в диаметре.

Поверхностная форма базально-клеточного рака проявляется в виде красно-коричневой бляшки с четкими приподнятыми краями. Размер бляшки составляет от 1 до 30мм. На поверхности очага можно наблюдать сосудистые звездочки и эрозии с образованием корок. Базалиомы поверхностной формы растут медленно и, как правило, доброкачественны.

Базально-клеточный рак рубцовой формы напоминает плотный рубец, который немного утоплен по отношению к поверхности кожи. Цвет очага серо-розовый, края четкие. По краю базалиом рубцовой формы наблюдаются эрозии, часть которых рубцуется, а часть – переходит на здоровую кожу.

Язвенной форме базально-клеточного рака характерен проникающий и распространяющийся рост, при котором разрушаются прилегающие ткани и кости. Дно язвы язвы покрыто темными корками, края розовые, приподнятые.

Лечение .

При раке кожи I и II стадии (T1-3N0M0) с локализацией на туловище и конечностях применяют лучевой и хирургический методы, но предпочтение следует отдавать хирургическому или электрохирургическому иссечению новообразования. При локализации опухоли на коже головы, лица, когда возможности адекватного хирургического вмешательства ограничены, используется преимущественно лучевая терапия - чаще всего близкофокусное облучение в суммарной очаговой дозе до 60-70 Гр. В некоторых случаях при I стадии заболевания допустимо применение внутритканевой лучевой терапии. В результате стойкое излечение обеспечивается почти в 100% случаев.

При раке кожи III стадии без метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата (T4N0M0) целесообразно комбинированное лечение, предусматривающее предоперационное дистанционное телегаммаоблучение в суммарной очаговой дозе 40-60 Гр и последующее

широкое иссечение опухоли. В некоторых случаях показана послеоперационная лучевая терапия. Применение некоторых новых предоперационных физико-химических воздействий (неоадъювантная внутриартериальная и системная химиотерапия, регионарная экстракорпоральная перфузия, терморадио- и термохимиотерапевтические методы) в сочетании с современными методиками пластических хирургических вмешательств позволяют в определенной мере расширить показания к органосохраняющим операциям. Профилактическая регионарная лимфаденэктомия, как правило, не производится. Она может оказаться целесообразной только тогда, когда опухоль (Т1-4) располагается в зонах лимфатических коллекторов.

При раке кожи III стадии с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (любая Т, N1M0) лечение первичного очага обязательно дополняется

регионарной лимфаденэктомией, причем в случаях, когда имеют место ограниченно подвижные метастазы, предпринимается предоперационное телегаммаоблучение регионарного лимфатического коллектора в суммарной очаговой дозе 35-45 Гр.

При IV стадии процесса (любая Т, любая N, M1) предпринимается комплексное, многокомпонентное или паллиативное лечение. Иногда производят хирургические вмешательства, в том числе ампутации, по санитарным показаниям.

При рецидивах рака кожи применяют хирургическое лечение, в том числе с пластическими операциями, если рецидив возник после лучевой терапии или имеются обширные рубцы, и комбинированное лечение, если рецидив развился после всех видов лечения, кроме лучевой терапии, и обширные рубцы отсутствуют. Хорошие результаты дает иссечение посредством лазерного излучения. При неоперабельных рецидивах может быть использована паллиативная лучевая или термолучевая терапия, криодеструкция, регионарная и системная химиотерапия в обычных или модифицированных условиях.

а) Жалобы и данные осмотра при раке полости рта . При первичном осмотре пациенты могут предъявлять жалобы на наличие болезненной язвочки в , которая сохраняется три недели или дольше, боль при глотании, боль в ухе (отраженная оталгия), нарушение речи, появление припухлости на шее.

Злокачественные новообразования полости рта могут иметь вид язв, характеризуются эндофитным ростом с отеком и индурацией подлежащих тканей. Выраженный болевой синдром чаще встречается при наличии язв, а также при локализации опухоли на боковой стороне языка или дне полости рта. Злокачественные опухоли, которые развились из плоскоклеточных папиллом, имеют сосочковый вид; экзофитные опухоли могут иметь вид цветной капусты, бородавок, кератиновых отложений.

Иногда поверхностная лейкоплакия , существующая длительное время, может внезапно переродиться в рак. Кровоточивость из очага поражения является одним из верных признаков злокачественности.

б) Диагностика и осмотр при раке полости рта . Собирается полный анамнез, пациента необходимо расспросить о факторах риска (употреблении алкоголя и табака), уточнить семейный анамнез в отношении злокачественных новообразований. Проводится полный осмотр органов головы и шеи, который должен включать и гибкую назофаринголарингоскопию.

Крайне важно пропальпировать опухоль , т.к. это помогает уточнить ее размеры и соотношение с окружающими структурами (нижняя и верхняя челюсти). В редких случаях, при крайне болезненных опухолях, проведение осмотра и взятие биопсии выполняется под общей анестезией. Для постановки диагноза и уточнения степени инвазии биопсию необходимо взять как из самого новообразования (на должной глубине), так и из его краев.

в) Методы исследования . Помимо изучения гистологического строения опухоли, материал необходимо оценить на наличие ВПЧ, поскольку данный фактор имеет важное прогностическое значение (ВПЧ-положительные опухоли имеют более благополучный прогноз и лучше отвечают на лечение). И хотя на данный момент специфических рекомендаций по лечению плоскоклеточного рака, ассоциированного с ВПЧ, не разработано, в настоящее время уже проводятся исследования с целью разработки наиболее оптимальных методов его лечения, отличающихся от терапии при традиционном плоскоклеточном раке, связанном с табакокурением.

После постановки гистологического диагноза рекомендуется выполнение лучевых методов исследования. Выполняются КТ с контрастным усилением или МРТ шеи, для точного стадирования заболевания желательно выполнение ПЭТ-КТ. КТ необходимо для оценки инвазии опухоли в костные ткани, а при МРТ лучше визуализируются мягкие ткани. ПЭТ-КТ помогает оценить состояние легких пациента, уточнить наличие других сопутствующих первичных опухолевых очагов и отдаленных метастазов.

г) Дифференциальная диагностика . Плоскоклеточный рак полости рта необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями, расположенными по убыванию частоты встречаемости: злокачественными новообразованиями малых слюнных желез, аденокарциномой, железисто-клеточным раком, полиморфной аденокарциномой низкой степени злокачественности. Следует помнить о слизистой меланоме и других редких опухолях, лимфомах и саркомах (рабдомиосаркома, липосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома).
Зернистоклеточные опухоли и метастазы от опухолей с другим первичным очагом встречаются редко, но и о них также нельзя забывать.

Рак полости рта – злокачественные новообразования, которые развиваются из слизистых оболочек ротовой полости. Отличия данной группы онкологии в раннем диагностировании заболевания, что позволяет своевременно выявить и приступить к лечению недуга. Но, несмотря на это, не все люди обращают внимание на первые признаки и симптомы болезни, что приводит зачастую к плачевным результатам.

К факторам, влияющим на прогноз, относят:

• длительность течения процесса;
• размеры образования;
• наличие или отсутствие метастазов.

Очень важно для определения прогноза получить степень дифференцировки злокачественного новообразования.

Выделяют три степени дифференцировки:

• высокая;
• умеренная;
• низкая.

Прогноз благоприятнее при высокой и средней дифференцировке, так как такие опухолевые процессы текут менее злокачественно, позднее метастазируют и лучше отвечают на терапию. Для повышения процента выживаемости необходимо особое внимание уделять диагностике ранних форм рака. Современные методы лечения за последние несколько лет улучшились, что повысило пятилетнюю выживаемость.

Информативное видео: рак полости рта