Legionella pneumophila вызывает поражение. Легионеллезная пневмония. Легионеллез или болезнь легионера. Пневмонии, вызываемые легионеллами: причины, симптомы, диагностика, лечение

Легионеллёз — инфекционная болезнь, вызываемая особыми микроорганизмами рода «легионелла». С определенной периодичностью легионеллёз регистрируется в виде вспышек в разных регионах мира, часто поражая дыхательную систему человека, проявляясь преимущественно респираторными симптомами и часто осложняясь пневмонией.

Легионеллы — сапрофитные микроорганизмы, повсеместно встречающиеся в природе. Активность размножения легионелл отмечается в тёплой водной среде, при температуре более 20 °C. Легионелла — палочковидной или нитчатой формы аэробная бактерия, способная к передвижению.

Помимо естественной водной среды, легионеллы хорошо размножаются в искусственных водоёмах — водопроводах, бассейнах, фонтанах, емкостях, использующихся в промышленности, при кондиционировании воздуха, аквапарках, оздоровительных водных центрах и даже на медицинском оборудовании.

Особенностью легионелл является возможность образования ими особых биоплёнок, в которых создаются лучшие условия для их выживания, размножения. Кроме того, в подобных биопленках легионеллы лучше защищены от действия антибиотиков.

Скопление легионелл вследствие ускоренного размножения возбудителя в указанных водных средах создаёт их повышенную концентрацию, что может привести к заболеванию — легионеллезу.

Поставить диагноз и заподозрить инфекцию, вызванную легионеллой, можно в случае массового характера заражения (вспышки инфекции), при контакте со средами, являющимися благоприятными для размножения легионелл, и если болезнь развилась в тёплое время.

Чаще заболевают легионеллезом мужчины зрелого возраста. Способствующими факторами развития легионеллёза являются — тяжёлые эндокринные, истощающие, сердечно-легочные заболевания, приём гормонов и цитостатиков, курение, чрезмерный приём алкоголя.

Симптомы легионеллёза

Легионеллёз имеет период инкубации, при котором ещё отсутствуют симптомы, который длится от 2 до 10 дней. В зависимости от иммунного статуса и реактивности организма больного легионеллёз может протекать как по типу лёгкой респираторной инфекции или малосимптомно, так и с тяжёлыми поражениями внутренних органов и прежде всего с поражением респираторного тракта — пневмонией.

Кроме массовых заболеваний, легионеллёз может протекать в виде единичных спорадических случаев, при которых, как правило, идентифицировать возбудителя не представляется возможным. Симптомы легионеллеза разнообразны, признаки болезни могут проявляться как в виде общих неспецифических симптомов, присущих инфекционным заболеваниям, так и более типичными симптомами.

Легионеллёз может протекать под маской ОРВИ и проявляться сходными симптомами, которые характерны для многих респираторных заболеваний. После инкубационного периода, длящегося в среднем менее двух суток, у больного поднимается температура, достигающая 40 градусной отметки. Больной легионеллёзом при этом ощущает значительную слабость, озноб, лихорадку и жар.

При данной форме легионеллёза больного беспокоят боли по ходу мышц и суставов. Постепенно появляются першение и болевые ощущения в горле и в проекции трахеи (за грудиной), сухость, покашливание и сухой малопродуктивный кашель. Сон и аппетит при данной форме легионеллёза также может страдать. Вскоре респираторные симптомы сходят на нет, и легионеллёз заканчивается выздоровлением.

Легионеллезная пневмония

Другой разновидностью легионеллёза является заболевание, осложняющееся пневмонией, которую собственно и называют болезнью легионеров. Нередко легионеллёзная пневмония наблюдается в виде вспышки у группы людей.

После инкубационного периода, длящегося несколько (максимум 10) дней, при легионеллёзе наблюдается короткий период продромальных явлений. При этом больной легионеллёзом жалуется на неспецифические проявления интоксикации, свойственные большинству инфекционных болезней — слабость, краниалгия, снижение трудоспособности, боли в горле, дискомфорт при глотании.

В продроме при легионеллёзе могут наблюдаться учащенный стул, отсутствие аппетита, боли по ходу кишечника. В начале заболевания для легионеллёза характерно поражение пищеварительного тракта в виде тошноты, снижения аппетита, позывов на рвоту, увеличения печени.

Дальнейшее прогрессирование инфекционного процесса при легионеллёзе приводит к появлению у больного, на фоне выраженной лихорадки (40 °C и выше), озноба, мышечных и суставных болей. Характерным для легионеллёза этой формы является появление у больного сначала першения с покашливанием, а затем кашля, преимущественно сухого с небольшим количеством слизистой мокроты. С появлением кашля состояние больного легионеллёзом ухудшается, нарастает интоксикация и нарушение дыхания.

Больной предъявляет жалобы на одышку. При легионеллёзной пневмонии затруднённое дыхание и учащение дыхательных движений пропорционально степени поражения альвеолярной ткани лёгкого.

По мере течения легионеллёза и при присоединении пневмонии качественный состав мокроты может меняться, приобретая гнойный, иногда с геморрагическим компонентом характер. Как правило, при легионеллёзной пневмонии развивается воспаление плевры (плеврит), из-за чего больной легионеллёзом жалуется на боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при движении и кашлевых толчках. При появлении плеврита при легионеллёзе, особенно с экссудацией в плевральную полость, интоксикация, одышка и тяжесть состояния больного нарастают.

При легионеллёзной пневмонии одним из симптомов, определяющих тяжесть болезни, является одышка. Учащение дыхания при легионеллезе может достигать 35 и более в минуту. При тяжелой одышке при пневмонии могут появиться явления острой недостаточности дыхательных функций, цианоз кожи, снижение оксигенации крови (насыщение кислородом).

При пневмонии, вызванной легионеллами, может развиться опасное осложнение — токсический шок, сопровождающийся резким падением давления. Другим осложнением легионеллёза является энцефалопатия, проявляющаяся судорогами, нарушением речи, тошнотой, пульсирующими головнями болями.

В общем, пневмония при легионеллёзе протекает тяжело, период повышения температуры может длиться до двух недель. Период выздоровления отличается медленным развитием с длительным сохранением симптомов — слабости, потливости, утомляемости в течение длительного времени.

Летальность при данном заболевании высока, особенно при легионеллёзной пневмонии, зависит от многих факторов, ранней диагностики и лечения.

Диагностика легионеллёза и легионеллёзной пневмонии

Диагностика легионеллёзной пневмонии основывается на сборе сведений, подтверждающих контакт больного с возможными водными и иными средами, загрязнёнными легионеллами. Для уточнения диагноза «пневмония», производится стандартная рентгенография лёгких, при которой определяются характерные затемнения паренхимы легочной ткани в виде инфильтратов очагового характера.

С течением времени площадь распространения уплотнений в лёгких при легионеллёзной пневмонии может расширяться, достигать плевры, вызывая в ней воспалительные изменения с экссудацией. Отличием легионеллезной пневмонии от других воспалительных заболеваний лёгких является медленный регресс рентгенологических изменений.

Оксигенация крови, особенно при тяжёлом течении легионеллёза, снижается, нарастает гипоксия. Анализы крови демонстрируют снижение количества лимфоцитов на фоне лейкоцитоза , изменения показателей крови, указывающих на снижение функции почек и печени. Для уточнения диагноза «легионеллёз» используют специфические диагностические тесты.

Специфическая диагностика легионеллёза

Применяется метод выделения культуры возбудителя (легионелл) из биологических сред (мокрота), исследование нарастания титров антител к легионеллам (важным является увеличение, не менее чем в 4 раза), иммуноферментный анализ (исследование антигенов легионелл), ПЦР-диагностика. Также исследуют легионеллёзный антиген в других средах (в моче больного). Данные тесты оцениваются совместно с другими исследованиями и симптомами легионеллёза.

Лечение легионеллёза и легионеллёзной пневмонии

Лечение легионеллеза осуществляется в стационарных условиях. После постановки диагноза или серьёзном подозрении на данную инфекцию необходимо как можно раньше начать использование антибактериальных препаратов, воздействующих на внутриклеточных возбудителей. Путь введения антибиотиков определяется тяжестью состояния — парентеральный (инъекции) или пероральный (таблетки) и определяется врачом.

Приём антибактериальных препаратов при легионеллёзной пневмонии лёгкого течения обычно составляет 2 недели. При тяжёлой и осложнённой пневмонии, вызванной легионеллами, лечение данными препаратами может увеличиваться до трёх недель. При выраженной лихорадке и интоксикации используют средства для снижения температуры и дезинтоксикации.

В последнее время участились случаи инфекционных поражений бронхолегочной системы, вызванных атипичными возбудителями. К таковым относят и заболевание, приобретшее актуальность за последние три десятилетия – легионеллезную пневмонию. Согласно статистических оценок, она встречается у каждого десятого пациента с воспалением легких и зачастую характеризуется тяжелым течением. Поэтому следует уделить внимание рассмотрению причин пневмонии, диагностических критериев и лечебных мероприятий.

Пневмония – это воспаление, мишенью которого является легочная ткань. Но его причины бывают различны. В последнее время доля классических случаев, вызванных пневмококком, уменьшилась. А все большую долю занимают атипичные возбудители, среди которых и легионелла. Это бактерия в форме палочки, по Граму окрашивается розовым, имеет жгутики. Она является природным сапрофитом, обитающим в грунте и водоемах.

В респираторную систему человека микроб попадает воздушно-капельным путем или с пищей. Чаще всего это происходит через системы вентиляции, кондиционирования и душевые, возбудитель размножается в искусственных водоемах, бассейнах, массажных ваннах. Патологию еще называют болезнью легионеров, поскольку ею часто страдают путешественники, останавливающиеся летом в отелях.

Но далеко не каждый человек, инфицированный возбудителем, заболевает. Многое зависит от состояния его иммунитета. Поэтому факторами, способствующими пневмонии легионеллезной, выступают:

• Пожилой и старческий возраст.
• Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).
• Врожденные и приобретенные иммунодефициты.
• Хронические заболевания (сердца и легких, сахарный диабет).
• Прием некоторых лекарств (глюкокортикоиды, цитостатики).

Появлению воспалительного процесса в большей степени способствуют высоко вирулентные штаммы бактерий, попавшие в значительном количестве. Микробы проникают в мерцательный эпителий дыхательных путей, где они встречаются с лейкоцитами. Но благодаря способности угнетать фагоцитоз, они продолжают даже размножаться внутри самих макрофагов, с которыми и попадают в альвеолы. Там и развертывается основной патологический процесс с инфильтрацией и экссудацией. Стенка альвеол теряет эластичность, что приводит к дыхательным расстройствам. Токсины, а также сами микробы могут распространяться по организму с кровью или лимфой, вызывая общие расстройства и воспалительные очаги в других органах.

При заражении легионеллой пневмония, как правило, развивается у лиц с ослабленным иммунитетом.

Симптомы

Пневмония – это одна из наиболее распространенных клинических форм легионеллеза. Бактерия, прежде чем инициировать болезнь, размножается и накапливается в организме на протяжении срока от 2 до 10 суток, что и составляет инкубационный период. Клинические проявления патологии довольно вариабельны – от стертых до крайне тяжелых форм. В большинстве случаев инфекция начинается остро, с симптомов интоксикации:

• Лихорадка.
• Головные боли.
• Ломота в мышцах и суставах.
• Недомогание.
• Потеря аппетита.

Температура быстро достигает высоких цифр, (до 40 градусов), она может не реагировать на жаропонижающие средства. На фоне выраженной токсической реакции появляются признаки со стороны респираторного тракта:

• Кашель (сначала сухой, затем влажный).
• Слизисто-гнойная мокрота с примесью крови.
• Боли в грудной клетке.
• Одышка.

Нарастают симптомы дыхательной недостаточности с цианозом кожи, учащением пульса. В легких определяются очаги притупления звука, которые в дальнейшем могут трансформироваться в абсцессы. При аускультации выслушиваются влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. У многих пациентов параллельно наблюдается расстройство пищеварительной системы в виде абдоминальных болей, тошноты и рвоты, поноса.

При благоприятном течении легионеллезная пневмония разрешается со второй недели. Уменьшаются проявления токсикоза, ослабевает кашель. Но еще длительное время сохраняется астенический синдром и одышка, поскольку легочная инфильтрация рассасывается довольно медленно. Для полного выздоровления может понадобиться до 2,5 месяцев.

Осложнения

У лиц со сниженной реактивностью организма при пневмонии, вызванной легионеллой, зачастую наблюдаются неблагоприятные последствия. К основным осложнениям атипичного воспаления относят:

• Абсцесс, инфаркт и отек легких.
• Эмпиема плевры.
• ДВС-синдром.
• Инфекционно-токсический шок.

При тяжелом течении болезни страдают практически все органы и системы: сердце (приглушенность тонов, снижение давления), почки (белок и кровь в моче, острая недостаточность), печень (увеличение размеров, повышение трансаминаз). Чаще всего они вызваны токсическими факторами бактерии легионеллы.

Чтобы пневмония не окончилась опасными осложнениями, следует вовремя обращаться к врачу для выявления причины патологии.

Дополнительная диагностика

Чтобы установить природу пневмонии, оценить ее тяжесть и проанализировать состояние других систем организма, проводится дополнительная диагностика. Врач назначит пациенту лабораторные и инструментальные методы, среди которых необходимо отметить:

• Общий анализ крови (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, резкое повышение СОЭ).
• Общий анализ мочи (увеличение количества лейкоцитов, цилиндров, эритроцитов).
• Биохимия крови (электролиты, острофазовые показатели, печеночные трансаминазы, билирубин, креатинин, мочевина, коагулограмма, газовый состав).
• Анализ мокроты (клинический, микроскопия, посев, ПЦР).
• Серологическое исследование (выявление антител в РНИФ, нарастание титра в парных сыворотках).
• Рентгенография грудной клетки.
• Томография.

Многим пациентам требуется выполнение ЭКГ, УЗИ внутренних органов (почек, печени). Легионеллез необходимо дифференцировать с бактериальной пневмонией, туберкулезом, орнитозом, респираторно-синцитиальной инфекцией.

Лечение

После установления точного диагноза пациенты с пневмонией от легионеллы требуют активной терапии. Обязательна госпитализация в инфекционный стационар, поскольку широко распространены случаи с тяжелым течением и есть необходимость в противоэпидемических мероприятиях. Назначается строгий или наполовину постельный режим (исходя из общего состояния), диета содержит ограничения в отношении почек и печени.

При легионеллезе лечение основано на медикаментозной коррекции. Особое значение приобретает устранение возбудителя патологии, для чего используют антибиотики, воздействующие на специфические внутриклеточные микробы:

• Макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин).
• Фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).
• Тетрациклины (доксициклин).

В тяжелых случаях лечение пневмонии начинают с внутривенных форм, а при улучшении состояния и облегчении симптомов (как правило, через 3–5 суток) переходят на прием таблеток. Это так называемая ступенчатая терапия. В целом у лиц без иммунодефицита антибиотики применяют до 10–14 дней.

Параллельно с влиянием на причину болезни необходимо устранять последствия токсического влияния на организм и отдельные системы. С этой целью лечение легионеллезной пневмонии дополняют инфузионными средами (Реосорбилакт, Гемодез, раствор Рингера). Осложнения в виде почечной недостаточности, шока и ДВС-синдрома также требуют соответствующей коррекции с активными мероприятиями. Сроки выписки из стационара индивидуальны. Все зависит от состояния пациента, ответа на терапию, риск рецидива и осложнений.

Главное в терапии легионеллеза – чтобы она проводилась как можно раньше и с обязательным применением антибиотиков.

Пневмония, вызываемая легионеллами, в структуре респираторных инфекций находится не на последнем месте. Она характеризуется тяжелым течением с токсикозом, полиморфизмом проявлений и частыми осложнениями. Поэтому крайне важное значение приобретает своевременная диагностика патологии и ее активное лечение с применением антибактериальных средств.

История

Впервые легионеллы выделены в 70-х годах прошлого века. Название связано со вспышкой в 1976 г. в Филадельфии тяжёлого респираторного заболевания (по типу пневмонии), унесшего жизни 34 из 220 заболевших делегатов съезда Американского легиона . Хотя вспышки подобной инфекции наблюдались и ранее, выделенный возбудитель назван Legionella pneumophilla , вызывающая пневмонию , получившую название «болезнь легионеров». Остальные виды рода Legionella вызывают разные заболевания органов дыхания, сходные по клинике с болезнью легионеров, но отличающиеся эпидемиологическими аспектами, тропностью к отдельным участкам респираторного тракта, степенью тяжести и др. Все эти заболевания объединены термином «легионеллёзы»

Этиология

Легионеллы - тонкие грамотрицательные аэробные палочки длиной 0,5 мкм. Большинство видов подвижны и имеют один или два полярно расположенных жгутика, которые оказались антигенно-идентичными у всех видов. В настоящее время род Legionella насчитывает 41 вид (63 серогруппы). Возбудителем легионеллёза большинстве случаев служит Legionella pneumophila , чаще всего - штаммы серогрупп 1, 4 и 6. Для человека патогенны ещё 17 видов, из которых наиболее распространены Legionella micdadei , Legionella bozemanii , Legionella dumoffii и Legionella longbeachae .

Для их культивирования применяют угольно-дрожжевой агар . Эта среда содержит цистеин , без которого рост легионелл невозможен. При температуре 35-37 °С колонии появляются всего через 3-5 сут. Если к среде добавить бромкрезоловый пурпурный и бромтимоловый синий , Legionella micdadei и Legionella maceachernii образуют голубые колонии, остальные виды - зелёные.

В состав селективных сред для культивирования легионелл входят антибиотики (полимиксин В, цефамандол, ванкомицин), подавляющие рост другой микрофлоры. Legionella pneumophila к этим антибиотикам устойчива, но рост других видов может затормозиться. Так, Legionella micdadei не растёт на средах с цефамандолом. Отличить один вид легионелл от другого с помощью традиционных биохимических методов невозможно. Родовую принадлежность возбудителя помогает установить газожидкостная хроматография - по составу жирных кислот и содержанию убихинона в наружной мембране. Для установления видовой принадлежности применяют метод прямой иммунофлуоресценции. Используют поликлональные или моноклональные антитела, меченые флуоресцеином . Поликлональные антитела позволяют выявить группоспецифические липополисахаридные антигены легионелл, но дают перекрёстные реакции с антигенами других бактерий. Моноклональные антитела реагируют только с видоспецифическим белковым антигеном Legionella pneumophila . Окончательное решение о принадлежности возбудителя к тому или иному виду выносят на основании анализа нуклеотидной последовательности ДНК . Определение РНК легионелл с помощью олигонуклеотидных зондов в материале, полученном от больного, позволяет поставить диагноз всего за несколько часов.

Эпидемиология

Легионеллы распространены во всем мире и составляют часть микробной флоры многих естественных и искусственных водных экологических систем и почвы. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет попадание и размножение возбудителей в системе водоснабжения и кондиционирования воздуха. Механизм заражения воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Восприимчивость населения высока, но чаще болезнь протекает по типу ОРЗ (лихорадка Понтиак), пневмонические форы развиваются у лиц со сниженной резистентностью. Группы риска: лица среднего и пожилого возраста, курильщики, больные алкоголизмом, наркоманией, диабетом , в состоянии иммунодефицита. Заболевание регистрируют в течение всего года, но чаще в летние месяцы.

Патогенез

О патогенезе легионеллеза известно мало. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционеры воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители систем искусственной вентиляции легких, фонтаны и т. п.). Несмотря на то, что в мокроте больных обнаруживаются легионеллы, фактов передачи инфекции от человека к человеку не установлено. Большинство случаев заболевания легионеллезом связано с поражением легких . Патологические изменения охватывают, как правило, не менее одной доли легкого и протекают в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс распространяется на терминальные бронхиолы и альвеолы (более крупные бронхи обычно интактны). В зоне поражения обнаруживается массивная экссудация полиморфоядерных нейтрофилов и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накопление ядерного детрита и фибрина . Отмечается также выраженный отёк интерстициальной ткани. Тот факт, что курильщики сигарет более чувствительны к инфекции, чем некурящие люди, позволяет предположить, что определенную роль в развитии болезни может играть нарушение функции альвеолярных макрофагов . Предполагается, что эти явления связаны с выделением легионеллами токсинов , обусловливающие другие клинические проявления болезни. Следует отметить, что все описанные изменения не являются патогномоничными для легионеллеза и встречаются при пневмониях другой этиологии.

Клиника

Различают следующие клинические формы легионеллеза:

1. Болезнь легионеров (тяжелая пневмония).
2. Понтиакская лихорадка (вспышка в г. Понтиак в штате Мичиган характеризовалась острым началом, гриппоподобным течением умеренной тяжести, головной болью, лихорадкой, миалгией, но без признаков пневмонии).
3. Лихорадка «Форт-Брагг» (лихорадка, кожные высыпания).
4. Другие возможные формы заболевания.

• При остром респираторном заболевании (лихорадка Понтиак) инкубационный период от 5 ч. до 3 суток. Клиническая картина не имеет специфических черт. Начало острое. Протекает по типу острого трахеобронхита без очаговой лёгочной симптоматики. Отмечают озноб, миалгии, головную боль, возможно головокружение, спутанность сознания, лихорадка 38-40°С длится 2-5 сут. Характерны сухой кашель, насморк, возможны рвота и жидкий стул. Течение благоприятное. Летальных исходов при этой форме болезни не наблюдается.
• При остром лихорадочном заболевании с экзантемой (лихорадка форта Брагг) инкубация длится от нескольких часов до 10 суток. Основные клинические симптомы: лихорадка до 38-38,5°С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь на коже. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобная, петехиальной с различной локализацией. Шелушение не наблюдается. Длительность болезни 3-7 дней. Течение благоприятное.
• Наиболее характерным проявлением легионеллеза является пневмония (то есть болезнь легионеров, вызванная чаще всего L. pneumophilla). Умеренная головная боль и недомогание предшествуют подъёму температуры, которая в течение 24-48 ч повышается до 40 °C и выше, сопровождается сильным ознобом (примерно у 50 % больных). Одновременно появляется сухой кашель, затем начинает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У 20 % больных отмечается кровохарканье. К дополнительным симптомам, встречающимся не у всех, относят одышку, плевральные и мышечные боли, тошноту, рвоту и боли в области живота, возможны умеренные нарушения функции печени и почек. Физикальные данные не отличаются какой-либо специфичностью: лихорадка, тахикардия, тахипноэ до 30-40, влажные хрипы в легких, гипотония, глухость тонов сердца. При этом однако отсутствуют физикальные признаки уплотнения лёгочной паренхимы. Вместе с тем рентгенологическое обследование обнаруживает гораздо больший объем поражения лёгочной ткани, чем это определяется физикально. На ранних этапах заболевания примерно у 65 % больных обнаруживаются односторонние инфильтраты, представляющие собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли. В большинстве случаев к моменту наивысшего развития болезни процесс обычно становится двухсторонним. У 30 % больных отмечается незначительный плевральный выпот. Часто отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ резко увеличена.. На протяжении первых 4-6 дней состояние больных прогрессивно ухудшается. Клинические признаки улучшения появляются обычно лишь по прошествии еще 4-5 дней мощной антибиотикотерапии. Средняя продолжительность лихорадки 13 дней, а рентгенологические признаки пневмонии сохраняются ещё 2-3 недели и более. Рассасывание инфильтратов в легких значительно отстаёт во времени от улучшения остальных клинических показателей.. В ряде случаев наблюдаются остаточные явления в виде ограниченного пневмосклероза. Абсцедирование наблюдается у больных с затяжным течением болезни и при иммунодефицитах.

Наряду с поражением легких выявляются изменения и в других органах.

При легионеллезе развивается диффузная токсическая энцефалопатия с поражением ствола головного мозга и мозжечка. Возможно появление дизартрии, атаксии, нистагма, потери ориентации, нарушение сознания. Выявляется также гепатоспленомегалия, диарея и при длительном течении болезни острая почечная недостаточность.

Осложнения: абсцедирование, пиопневмоторакс, отек легких, гипертоксикоз с тяжелым поражением ЦНС, инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность. Самым грозным осложнением болезни легионеров является острая дыхательная недостаточность (клинически - выраженная одышка, цианоз). Почти у 30 % госпитализированных больных отмечаются симптомы выраженных гипервентиляции и гипоксемии. Причиной смерти в первую очередь являются дыхательная недостаточность, а также коллапс, шок с вторичной почечной недостаточностью.

Исходы: легионеллез при отсутствии адекватного лечения нередко приводит к смертельным исходам, летальность может достигать 10-20 %.

При благоприятном исходе период реконвалесценции часто составляет несколько недель и проявляется слабостью и повышенной утомляемостью.

Диагностика

• ОАК : нейтрофильный лейкоцитоз с левым сдвигом, тенденция к тромбоцитопении.
• ОАМ: токсическая альбуминурия, гематурия , цилиндрурия, может быть лейкоцитурия, олигоурия , анурия .
• Биохимические исследования: повышение активности трансаминаз, повышение мочевины и креатинина, появление СРБ, может быть повышение фибриногена и билирубина .

В аспирате из нижних дыхательных путей выявляется большое количество гранулоцитов и альвеолярных макрофагов .

• Серологические методы:

Материал: Мокрота, промывные воды бронхов, плевральный экссудат, кровь. Широкое применение находят: реакция микроагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции - АТ появляются в сыворотке с 7 дня болезни, титр нарастает на 2-3 неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра в 4 и более раза, а при однократном исследовании титр не менее 1:128. Наиболее эффективна реакция прямой иммунофлюоресценции и ПЦР .

• Бактериологический метод сложен и проводится в специализированных лабораториях (см. этиология).

Диагноз легионеллеза, исходя из клинических данных, можно установить с учетом эпидемиологической обстановки. Дифференциальный диагноз проводят с острыми пневмониями другой этиологии. При этом учитывают особенности легионеллёза: характерный эпиданамнез (заражение при приеме душа, кондиционирования воздуха), летнее-осенняя сезонность, преимущественное развитие у лиц с отягощенным преморбидным фоном (ИДС), пролиорганность поражений (почки, печень, ЖКТ), а также отсутствие эффекта от применения препаратов, применяемых при лечении острых пневмоний (пенициллин , цефалоспорин).

Лечение

Обязательная госпитализация. Легионеллы высокочувствительны к эритромицину , левомицетину , ампициллину, малочувствительны к тетрациклину и совершенно нечувствительны к пенициллину и цефалоспоринам. Наиболее эффективен эритромицин по 0,51 г каждые 6 ч для взрослых и в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч у детей до стойкой нормализации температуры. Эффективность повышается при сочетании эритромицина с рифампицином. Используют также фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) в обычных терапевтических дозах. Курс этиотропной терапии 2-3 недели. Патогенетическая терапия заключается в коррекции водно-электролитных расстройств, кислотно-основного состояния, нарушений газообмена.

Профилактика

Санитарная охрана водоисточников и обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция душевых помещений и установок. Больных помещают в отдельные палаты. Проводят текущую дезинфекцию мокроты и других выделений больного. Мероприятия по профилактике распространения легионеллёза через системы водоснабжения включают периодическую тепловую промывку всех систем как холодного, так и горячего водоснабжения и устройство таких систем из медных труб. Применение труб для водопровода из полимерных материалов, особенно различных видов полиэтилена , наоборот, способствует при благоприятных температурах воды интенсивному формированию на внутреней стенке колоний legionallea pneumophila (KWR 02.090: «Influence of the piping material on the growth of Legionella bacteria in a test piping installation», KIWA, Febr. 2003 ), из-за чего использование таких труб в трубопроводах на объектах с повышенным риском распространения легионеллёза - в больницах, общежитиях, устройстве фонтанов, автомоек и др. противопоказано.

Прогноз

См. также

Литература

• Инфекционные болезни: Учебник - М.:Медицина, 2003 г. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я.

Ссылки

питтсбургская пневмония - мед. легионеллёз, болезнь легионеров, легионеллёзная пневмония, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла инфекция, лихорадка форта Брэгг Редкая разновидность пневмонии. Возбудитель заболевания Legionella pneumophillia… … Универсальный дополнительный практический толковый словарь И. Мостицкого

ПНЕВМОНИИ АТИПИЧНЫЕ - мед. Атипичная пневмония интерстициальная или сегментарная пневмония со стёртым течением, вызываемая внутриклеточными возбудителями Микоплазменные 6 25% всех пневмоний: эпидемические подъёмы в осенне зимние периоды; пневмонии повторяются каждые … Справочник по болезням

болезнь легионеров - мед. легионеллёз, болезнь легионеров, легионеллёзная пневмония, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла инфекция, лихорадка форта Брэгг Редкая разновидность пневмонии. Возбудитель заболевания Legionella pneumophillia… … Универсальный дополнительный практический толковый словарь И. Мостицкого

легионелла-инфекция - мед. легионеллёз, болезнь легионеров, легионеллёзная пневмония, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла инфекция, лихорадка форта Брэгг Редкая разновидность пневмонии. Возбудитель заболевания Legionella pneumophillia… … Универсальный дополнительный практический толковый словарь И. Мостицкого

легионеллез - мед. легионеллёз, болезнь легионеров, легионеллёзная пневмония, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла инфекция, лихорадка форта Брэгг Редкая разновидность пневмонии. Возбудитель заболевания Legionella pneumophillia… … Универсальный дополнительный практический толковый словарь И. Мостицкого

В настоящее время описано более 30 видов легионелл, 19 из них вызывают развитие пневмонии у человека. Наиболее часто - это Legionella pneumophila. Legionella pneumophila впервые была выделена в 1977 г. Название этот микроорганизм получил по названию Американского легиона, среди участников конференции которого вспыхнула эпидемия пневмонии.

Легионеллы являются грамотрицательными бактериями, они не входят в состав физиологической флоры человека, широко распространены в водной среде, обитают в системах кондиционирования, вентиляции, в сантехнике душевых, ванных, водонагревателях, в озерах, реках, ручьях. Главные источники вспышек инфекции - аэрозоли, содержащие легионеллы, из систем кондиционирования воздуха, а также в ванных, душевых установках. Есть указания, что легионеллы могут содержаться и в питьевой воде, протекающей через зараженные краны, а также в системе канализации. Они обнаружены также в искусственных термальных водоемах, ирригационных сооружениях.

Legionella pneumophila попадает в легкие воздушно-капельным путем. Легионеллезная инфекция может быть причиной как внегоспитальной, так и госпитальной пневмонии.

Наиболее подвержены легионеллезной пневмонии следующие группы лиц:

• страдающие хроническим алкоголизмом;
• пациенты с сопутствующей хронической бронхопульмональной патологией;
• курящие;
• больные сахарным диабетом;
• больные с иммунодефицитными состояниями;
• получающие иммунодепрессанты;
• лица, работающие в помещениях с кондиционерами, а также связанные по роду работы с водной средой, промышленными стоками, канализацией, душем.

Клинические особенности пневмоний, вызываемых легионеллами

Легионеллезная пневмония поражает людей любого возраста, но чаще болеют мужчины средних лет. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (в среднем 7 суток). Болезнь начинается с недомогания, общей слабости, головных, мышечных, суставных болей.

На 2-3 сутки от начала болезни у большинства больных появляется резкий озноб, температура тела повышается до 39-40 С и даже выше. С 4-7 дня появляется кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой мокроты, часто с примесью крови, у многих больных мокрота слизисто-гнойная. Может наблюдаться выраженная одышка.

При легионеллезной пневмонии в большинстве случаев поражаются нижние доли легких, особенно правого, что при физикальном исследовании проявляется притуплением перкуторного звука, крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами.

Часто встречается вовлечение плевры в воспалительный процесс, однако нерезко выраженное. Плеврит преимущественно фибринозный, проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле и шумом трения плевры. Приблизительно у 50% больных развивается экссудативный плеврит, что проявляется тупым звуком при перкуссии и отсутствием везикулярного дыхания в этой же зоне. Однако количество экссудата в плевральной полости обычно не велико.

Легионеллезная пневмония может нередко принимать тяжелое течение с развитием выраженной дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока, отека легких. Возможно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с нарушением микроциркуляции, инфарктами легких, желудочными, кишечными, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией.

При легионеллезной пневмонии нередко поражаются другие органы и системы. Могут наблюдаться желудочно-кишечные нарушения (рвота, диарея); поражение печени (увеличение ее, гипербилирубинемия, синдром цитолиза с повышением в крови уровня аланиновой аминотрансферазы); почек (микрогематурия, протеинурия, возможно развитие острой почечной недостаточности); поражение центральной нервной системы (головная боль, головокружение, затемнение сознания, парестезии, в резких случаях - бред, галлюцинации, потеря сознания).

Рентгенологические проявления легионеллезной пневмонии разнообразны. В ранние сроки заболевания выявляются односторонние негомогенные инфильтративные тени, которые по протяженности могут быть очаговыми или занимать целую долю. Воспалительные инфильтраты могут быть двусторонними и нередко сливающимися.

Следует подчеркнуть, что в 15-25% случаев могут наблюдаться преимущественно интерстициальные поражения.

Достаточно часто наблюдаются плевральные выпоты, иногда формируются легочные абсцессы.

Лабораторные данные. При исследовании периферической крови выявляются лейкоцитоз (количество лейкоцитов повышается до 10-15 х 10 7 л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, иногда тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч).

Биохимический анализ крови характеризуется гипонатриемией, гипофосфатемией, увеличением активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, снижением уровня альбумина.

Внутрибольничная болезнь легионеров

Внутригоспитальная болезнь легионеров - это внутрибольничные вспышки заболевания с общим источником заражения, при этом отмечается высокая летальность (15-20%).

Наблюдаются три варианта клинического течения внутрибольничного легионеллеза:

• острая пневмония - характеризуется острым началом;
• острый альвеолит - по клиническому течению напоминает острую пневмонию (острое начало, лихорадка, головная боль, миалгия, общая слабость, сухой кашель, нарастающая одышка). Характерным аускультативным признаком является распространенная двусторонняя громкая крепитация. Возможно затяжное течение острого альвеолита и развитие в дальнейшем фиброзирующего альвеолита с прогрессирующей дыхательной недостаточностью;
• острый или хронический бронхит.

Как указывалось выше, летальность при болезни легионеров велика. Основными причинами смерти являются двустороннее субтотальное поражение легких и тяжелая дыхательная или печеночно-почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, токсическая энцефалопатия.

Диагностические критерии внутригоспитальной болезни легионеров

При постановке диагноза легионеллезной пневмонии учитываются следующие основные положения.

1. Учет эпидемиологических факторов (наличие кондиционеров, работа в ваннах, душевых и др.).
2. Анализ вышеописанной клинической картины.
3. Использование Ноттингемских диагностических критериев
4. Выделение легионелл из мокроты, транстрахеальных аспиратов, бронхоскопических аспиратов, плеврального выпота, крови при посеве на агар с дрожжевым экстрактом и древесным углем. Рост легионелл в культуре - важнейший диагностический признак, так как легионеллы не являются представителями нормальной микрофлоры. В посевах мокроты легионеллы удается обнаружить лишь в 30-70% случаев.
5. Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью метода иммунофлюоресценции, основанного на окрашивании мазков Моноклональными антителами, которые либо непосредственно конъюгированы с флуоресцентным красителем (прямой метод), либо выявляются в мазке вторичными флуоресцеин-мечеными антигенами (непрямой метод). Мазки исследуют под люминесцентным микроскопом.
6. Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью полимеразной цепной реакции. Метод основан на выявлении в составе биологического материала фрагментов ДНК или РНК, специфических для данного возбудителя. Метод обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и практически исключает ложноположительные результаты, однако пока применяется преимущественно в научно-исследовательских лабораториях. Определение антител к легионеллам в сыворотке крови больного. Подтверждением диагноза считается четырехкратное возрастание титра антител до уровня не менее 1:128. Титр не менее 1:128 в единичной пробе сыворотки выздоравливающего пациента подтверждает диагноз легионеллезной пневмонии при наличии соответствующей клинической картины. Однако диагностически значимое повышение титра антител чаще всего отмечается через 3-6 недель от начала заболевания. Однократное определение титра антител к легионеллам имеет диагностическое значение при величине более 1:1024. Определение антигенов легионелл в моче.

Ноттингемские диагностические критерии легионеллезной пневмонии

Лечение пневмоний, вызываемых легионеллами

Особенностью легионеллезной пневмонии является внутриклеточное расположение возбудителя (внутри альвеолярных макрофагов и других клеток). Оптимальными препаратами для лечения легионеллезной пневмонии являются препараты, накапливающиеся в высоких концентрациях внутри фагоцитов и хорошо проникающие в бронхиальный секрет. Легионелла высокочувствительна к макролидам (эритромицину и особенно к новым макролидам: азитромицину, рокситромицину, кларитромицину и др.), тетрациклинам, фторхинолонам, рифампицину, триметоприму, сульфаметоксазолу.

Препаратом первого ряда является эритромицин. Его можно применять внутрь по 0.5 г 4 раза в день, однако пероральный прием не всегда дает стабильные результаты и часто вызывает диспептические расстройства (тошноту, рвоту, боли в животе). Поэтому предпочтение отдается внутривенному введению эритромицина фосфата или эритромицина аскорбината капельно по 1 г в сутки (встречаются рекомендации до 2-4 г в сутки) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в концентрации не более 1 мг/мл.

Внутривенное введение эритромицина продолжают в течение 5-7 дней. Однако у ряда больных лечение эритромицином может оказаться неэффективным в связи с отсутствием бактерицидного эффекта. В этом случае можно рекомендовать азитромищн (сумамед), рокситромицин, кларитромицин. Достаточно эффективны тетрациклины, особенно доксициклин и миноциклин, а такжерифампицин (по 0.15-0.3 г каждые 6 ч внутрь). Прием этих препаратов может продолжаться 10-14 дней. Наиболее выраженная активность в отношении легионелл наблюдается у фторхинолонов: ципрофлоксацина, офлоксацина, нефлоксацина, ломефлоксацина, флероксацина, спарфлоксацина. При особо тяжелом течении рекомендуется имипенем (тиенам).

Этиологическим фактором легионеллезной пнев-монии является Legionella pneumophila — грамотрицательная палочка.

В структуре всех пневмоний легионеллез составляет от 1 до 15%, а среди атипичных пневмоний неясной этиологии — 15—20% . Legionella pneumophila наряду со Str. pneumoniae и грамотрицательной микро-флорой вызывает тяжелое (осложненное) течение ле-гочного воспаления. Легионеллезная пневмония особенно часто встречается у людей среднего и пожилого возраста и практически не наблюдается у детей .

Среди неблагоприятных факторов окружающей сре-ды необходимо отметить профессионально обусловлен-ные. Во время эпидемических вспышек на промышлен-ных предприятиях, как правило, имело место одновре-менное воздействие на человека вредных химических и физических факторов .

Несмотря на значительную роль возбудителя и факто-ров внешней среды, возникновение и развитие легионеллеза обусловливает главным образом состояние макроорганизма. Чаще всего легионеллезная пневмония диагнос-тируется после многолетнего курения у лиц с хроничес-кими неспецифическими заболеваниями легких, болез-нями сердечно-сосудистой системы с выраженной легочно-сердечной недостаточностью. Очевидно, что при этом резко снижена резистентность респираторной системы, плохо функционирует реснитчатый аппарат, не выделяет-ся достаточное количество слизистого секрета, содержа-щего иммуноглобулины, значительно поврежден альвео-лярный эпителий, снижена эластическая способность лег-ких. Эти факторы способствуют поступлению легионелл в легкие, их внедрению в клетки и быстрому разрушению последних. Легионеллы могут внедряться непосредственно в клетки альвеолярного эпителия, возбудители выявляют-ся в альвеолярных макрофагах, моноцитах и полиморфноядерных нейтрофилах. Клеточные инфильтраты форми-руются на начальных этапах в альвеолярных промежутках, а в последующем некротизируются и совместно с фибри-ном располагаются в просвете альвеол и терминальных бронхов. Электронномикроскопически легионеллы можно выявить как внутри, так и вне указанных клеток.

При патологоанатомическом исследовании обнару-живаются очаговые и сливные участки консолидации лег-ких, иногда с образованием абсцессов. В плевральной полости небольшой выпот, иногда фибринозный экссу-дат. Микроскопически в легких выявляются острые диф-фузные альвеолярные повреждения. Изменения затра-гивают гиалиновые мембраны, регенерирующий альве-олярный эпителий. При фибринозно-гнойных пневмо-ниях определяются плотный внутриальвеолярный ин-фильтрат из нейтрофилов, макрофагов и фибринозный экссудат, а также (в разной степени) некроз и десквамация альвеолярного эпителия. Бронхиолы вовлечены в воспалительный процесс постоянно .

Клинические проявления характеризуются широким спектром — от субклинических, практически бессимп-томных или нетяжелых скоротечных заболеваний, на-поминающих острые респираторные инфекции, до тя-желых состояний с поражением многих органов, но чаще всего проявляющихся как пневмония.

Выделяют следующие клинико-эпидемиологические формы легионеллеза :

· вспышки заболевания в закрытых коллективах, име-ющих общую систему кондиционирования воздуха;

· внутригоспитальные вспышки с общим источни-ком заражения;

· спорадический легионеллез.

Соотношение спорадического и эпидемического уров-ней заболеваемости составляет 9:1. Эпидемические вспышки обычно наблюдаются в летне-осенний период. Главные источники заражения — кондиционеры возду-ха и питьевая вода.

Существует три варианта клинического течения ле-гионеллеза. Первый вариант — острая пневмония . Забо-леваемость при этом низкая, летальность — высокая. В клинической картине с 4-го по 7-й день болезни преоб-ладают симптомы поражения нижних дыхательных пу-тей — непродуктивный кашель и одышка. Симптомов поражения верхних дыхательных путей и насморка не наблюдается. После 4-7-го дня кашель усиливается и приблизительно у 50% больных появляется слизистая мокрота, часто с кровью. Хрипы (80%) и шумы трения плевры (49%) — наиболее частые легочные симптомы. Поражаются в основном нижние доли легких, особенно правая. Корни легких относительно мало реагируют на воспалительные изменения, лишь при тяжелых формах тени корней умеренно расширены. Плевральная реак-ция встречается часто, но обычно выражена нерезко. Экссудация жидкости в полость плевры незначительная и отмечается примерно у 50% больных. Двусторонняя экссудация встречается в 3-4 раза реже, чем односто-ронняя. Распад легочной ткани наблюдается редко. Рас-сасывание пневмонического инфильтрата продолжает-ся довольно долго, в течение нескольких недель.

Наряду с поражением органов дыхания нередко от-мечается патология со стороны других органов и сис-тем. Желудочно-кишечные симптомы по частоте зани-мают второе место после респираторных. Стул, как пра-вило, водянистый, без крови. Кишечник не спазмирован. Диарея начинается обычно на 4-5-й день заболе-вания и продолжается 5-10 дней. Приблизительно у 30% больных отмечается острое поражение печени. Фун-кция печени восстанавливается в период пребывания в больнице, и в дальнейшем печеночной недостаточнос-ти не наблюдается. Центральная нервная система пора-жается у 20-50% больных.

В периферической крови увеличение числа лейкоци-тов до (10-15)- 10 9 /л является наиболее характерным по-казателем лабораторного анализа. Часто наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случа-ях возможны тромбоцитопения и лимфопения, СОЭ до-стигает 60-80 мм/ч. Биохимические исследования вы-являют гипонатриемию у 54-68% и гипофосфатемию у 51% больных, в тяжелых случаях — азотемию, метабо-лический и респираторный ацидоз, гипоксию, некото-рое увеличение активности аминотрансфераз, снижение содержания альбумина .

При тяжелом течении заболевания нарастают ды-хательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Воз-можно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с инфарктами легких, же-лудочными, кишечными, носовыми и маточными кро-вотечениями, кровохарканьем, гематурией. У больных нарушается функция почек, в 13% случаев развивает-ся острая почечная недостаточность (часто без пред-шествующих заболеваний почек). В терминальном со-стоянии преобладают признаки дыхательной или почечно-печеночной недостаточности, токсической эн-цефалопатии, шока. Смерть наступает обычно к концу 1-й недели болезни.

Второй вариант течения легионеллеза — острый альвеолит . Для него характерно острое начало с лихорадоч-ным синдромом, выраженной головной болью, миалгиями, астенией, сухим кашлем. В дальнейшем нарастают одышка, появляется кашель с отделением скудной сли-зистой, иногда — слизисто-гнойной мокроты. При аускультации легких определяется характерный феномен — распространенная двусторонняя крепитация. Крепитация имеет свои акустические особенности и сохраняется дли-тельно, что позволяет отличить ее от типичной крепитации при острых бактериальных и вирусных пневмониях. При затяжном прогрессирующем течении развивается фиброзирующий альвеолит, который протекает по типу альвеолярного гранулематоза Хаммена—Рича. Летальность при первом и втором варианте достигает 15-20% . Легионеллез с летальным исходом чаще развивается у людей на фоне хронических неспецифических заболева-ний легких или у лиц с иммунодепрессией.

Третий вариант течения легионеллеза — острый или хронический бронхит. Описаны вспышки (ограниченные эпидемии), вызванные L. pneumophila, характеризующи-еся высокой заболеваемостью и клиникой острого рес-пираторного заболевания. Отсутствие пневмонии и свя-занных с ней смертельных исходов отличает эту клини-ческую форму болезни от других .

Диагноз легионеллеза можно установить только с уче-том эпидемической обстановки. Однако и эпидемиологи-ческие данные при недостаточно глубоком их изучении могут быть схожими при ряде инфекций. Так, тяжелые пневмонии могут быть обусловлены L. pneumophila, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae и др., поэтому решающими являются дан-ные микробиологических и серологических исследований.

Методы диагностики:

· выделение и идентификация возбудителя;

· методы экспресс-диагностики, основанные на вы-явлении возбудителей, его антигенов или нуклеиновых кислот в тканях и жидкостях организма;

· серологические методы, основанные на выявлении диагностических титров антител в сыворотке крови.

L. pneumophila — трудный для культивирования мик-роорганизм . Выделение его на селективных сре-дах требует не менее 8-10 дней. Иммуносерологическое типирование, требующее не менее 4-8, а у по-жилых — до 14 недель, относится скорее к эпидемио-логическому, нежели к клиническому уровню диагно-стики. Методы экспресс-диагностики — ДНК-зонди-рование, полимеразная цепная реакция — еще не по-лучили широкого распространения. Наиболее часто в клинической практике применяется тест прямой иммунофлюоресценции. Его чувствительность — около 80% . Критериями, позволяющими предположить легионеллез, являются торпидность заболевания к ле-чению β-лактамными антибиотиками, анамнез и кли-ническая картина.

Дифференциальный диагноз с острыми вирусными заболеваниями осуществляется с учетом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Болезнь ле-гионеров, протекающую по типу острой респираторной инфекции, при спорадической заболеваемости без спе-циального лабораторного исследования распознать прак-тически невозможно. В отличие от классической пнев-монии при легионеллезе мало физикальных признаков, а на рентгенограмме выявляется интенсивное пораже-ние. Для уточнения этиологии пневмонии исследуют мокроту, кровь, плевральную жидкость.

Дифференциальную диагностику болезни легионеров проводят с микоплазменной пневмонией, хламидиозом, Ку-лихорадкой.

Микоплазменная пневмония чаще поражает лиц мо-лодого возраста (90% больных моложе 20 лет), передает-ся воздушно-капельным путем; нередко имеется несколь-ко заболеваний в одной семье или коллективе. Чаще ре-гистрируется в закрытых коллективах. Как и при болез-ни легионеров, при микоплазменной пневмонии наблю-даются головная боль, миалгии, артралгии, реже дис-пепсические нарушения и диарея. Пневмония также по-является в более поздней стадии болезни и на рентгено-грамме выглядит более обширной, чем это определя-лось при физикальном обследовании, однако (в отли-чие от болезни легионеров) при микоплазменной пнев-монии в начале заболевания нередко имеются симпто-мы со стороны верхних дыхательных путей .

Легионеллез чаще протекает с лейкоцитозом и лимфопенией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопенией и значительной СОЭ. При микоплазмозе высокий лейкоцитоз встречается редко, характе-рен лимфоцитоз, у ряда больных — моноцитоз. Палочкоядерный сдвиг также отмечается редко.

Для дифференциальной диагностики легионеллеза и орнитоза очень важны эпидемиологические данные. Кон-такт с птицами, недавнее путешествие, скопление в одно и то же время и в определенном месте больных со сход-ной клинической симптоматикой (атипичная пневмония) обязывают провести соответствующие лабораторные ис-следования. Иногда в сыворотке крови реконвалесцентов болезни легионеров одновременно наблюдался 4-кратный подъем титров антител к некоторым штаммам Ch. psittaci.

Клиническая картина микоплазмоза и болезни легио-неров во многом похожа. Однако микоплазмоз отличается более затяжным течением и протекает легче, хотя симпто-мы при обеих болезнях схожи (озноб, лихорадка, миалгия, головная боль, светобоязнь, непродуктивный кашель; изменения на рентгенограмме более выраженные, чем это ожидается после физикального обследования).

Ку-лихорадка протекает с высокой температурой тела, ознобами, головной болью. Распознаванию болезни помо-гают данные анамнеза: контакт с животными или продук-тами животного происхождения (шкура, шерсть, навоз).

Для назначения адекватного лечения необходимость точного этиологического диагноза очевидна. Проведение лабораторных исследований требует определенного вре-мени, а состояние больного— нередко немедленного ле-чения. Если результаты экспресс-методов (мазок мокро-ты при окраске по Граму и иммунофлюоресцентный ме-тод) не дают «ориентации» на возбудителя, у тяжело-больных следует провести антимикробную терапию, учи-тывая наиболее вероятный этиологический агент.

В связи с особенностями патогенеза легионеллеза, обусловленными «стремлением» легионелл внедряться и развиваться в макрофагах и тканевых структурах, эф-фективность антибактериальных препаратов при данной патологии определяется их способностью проникать и задерживаться в клетках.

Требования к этиотропному антибактериальному ле-чению легионеллеза:

· создание внутри клеток бактерицидных концент-раций;

· хорошая переносимость при курсе лечения до 3 недель и более;

· предпочтительны формы препарата для паренте-рального введения и для приема внутрь, что позволит осуществить «ступенчатую» схему антибиотикотерапии.

Этим требованиям соответствуют макролиды. Во всех схемах лечения легионеллеза макролиды определяются как «предпочтительное лечение». К препаратам альтер-нативного лечения относят тетрациклины (вибрамицин, доксициклин), фторхинолоны (ципринол). В случаях тя-желого течения заболевания дополнительным антибио-тиком является рифампицин .

Эритромицин обычно назначают в виде таблеток. Вследствие ограниченного проникновения пре-парата в клетки при тяжелом течении заболевания при-меняют максимальную разовую дозу — для взрослых 500 мг. Суточная доза препарата должна быть не менее 2 г, при тяжелом течении рекомендуется увеличить ее до 4 г.

В случаях легкой и средней тяжести течения препарат назначают перорально по 500 мг каждые 6 ч; внутривен-ное введение не дает терапевтических преимуществ. При тяжелом течении легионеллеза, генерализованной его фор-ме, развитии инфекционно-токсического шока и прогрес-сирующем обширном поражении легочной ткани необхо-димо комбинированное введение эритромицина: при пероральной суточной дозе 2 г дополнительно внутривенно капельно вливается по 250—500 мг препарата каждые 6 ч.

Эффективность лечения эритромицином во многом зависит от своевременного его приема на ранних стади-ях заболевания, когда возбудитель еще находится вне клеток, воспалительная экссудация выражена умерен-но, а факторов общей и местной защиты вполне доста-точно, чтобы уничтожить легионеллу, на которую эрит-ромицин действует лишь бактериостатически.

Положительное влияние эритромицина на клиничес-кую симптоматику обычно проявляется уже в первые дни лечения. Прежде всего уменьшается выраженность ин-токсикации, менее продолжительными и интенсивны-ми становятся ознобы, температура тела снижается до субфебрильных цифр уже спустя 3—6 дней лечения. Бо-лее продолжительное время сохраняются клинические и особенно рентгенологические признаки поражения лег-ких. При позднем назначении антибиотика и низкой его эффективности рентгенологические изменения в легких сохраняются до 3—4 недель, нередко наблюдается затяж-ное и рецидивирующее течение, что требует своевремен-ной коррекции этиотропного лечения. Однако даже при раннем применении эритромицина и быстром терапев-тическом эффекте возможны рецидивы пневмонии, если курс лечения будет коротким. При легком течении леги-онеллеза общая продолжительность терапии эритроми-цином должна быть не менее 14 дней, а при тяжелом течении — не менее 21 дня.

В случаях осложнения заболевания фибринозно-гнойным плевритом эритромицина фосфат можно вводить интраплеврально; однократного введения достаточно для сохранения препарата в плевральной полости в течение нескольких суток благодаря его медленному всасыванию в кровь. Обычно однократная доза 250—500 мг позволяет поддерживать в плевральной полости бактериостатическую концентрацию в течение 3 сут.

Отсутствие бактерицидного влияния эритромицина на легионеллы, невысокая способность его проникать в клетки (в том числе макрофаги), не всегда удовлетвори-тельный терапевтический эффект стимулировали поиск аль-тернативных средств этиотропного лечения. В этом плане определенные преимущества перед эритромицином имеет макропен — антибиотик из группы макролидов. Пре-парат ингибирует синтез белков в бактериальных клетках. В низких дозах оказывает бактериостатическое действие, в вы-соких — бактерицидное. Выпускается в таблетках по 400 мг. Средняя суточная доза — 1,2 г, максимальная — 1,6 г.

Рифампицин быстро проникает в клетки и длительно там сохраняется в бактерицидных концентраци-ях. Эффективность антибиотикотерапии в значительной сте-пени зависит от состояния иммунной системы. Даже при бактериостатическом действии препарата инфекционный процесс прерывается на фоне полноценного иммунитета и коррекции патогенетических нарушений. Напротив, в слу-чаях выраженного иммунодефицита, который нередко на-блюдается при легионеллезе, иногда неэффективна даже комбинация нескольких антибактериальных препаратов.

Применение рифампицина при легионеллезе огра-ничено по сравнению с эритромицином. Обычно его ис-пользовали в качестве резервного антибиотика на слу-чай развития резистентности к эритромицину, нередко назначали в качестве второго препарата в сочетании с эритромицином или тетрациклином. При сочетанном назначении с эритромицином рифампицин рекоменду-ется отменять на несколько дней раньше окончания курса лечения эритромицином. Использование рифампицина в качестве единственного средства в условиях растущей заболеваемости легионеллезом может привести к быст-рому развитию резистентности возбудителя. Это следует учитывать при внутрибольничных вспышках, продолжа-ющихся иногда в течение нескольких лет.

Препараты из группы тетрациклинов, хотя и вызы-вают терапевтический эффект в отдельных случаях легионеллеза, в целом считаются менее эффективными, чем эритромицин и рифампицин .

В последние годы наиболее перспективными среди ан-тибактериальных препаратов признают производные хинолонов. Ципринол (ципрофлоксацин) — фторхинолоновый антибиотик системного действия — выпускает-ся в виде таблеток по 250 мг или 500 мг, в ампулах для внутривенного введения по 100 мг. Препарат эффективен при осложненном течении заболевания или на фоне нейтропении. Больным со средней степенью тяжести заболе-вания назначают по 500 мг ципринола 2 раза в сутки внутрь, при тяжелом течении — 750 мг 2 раза в сутки внутрь или по 400 мг дважды в сутки внутривенно.

Одна из причин относительно высокой летальности при легионеллезе — недостаточное число препаратов, способных уничтожать возбудителя в случаях генерали-зации инфекции. В связи с этим заслуживает внимания сообщение об успешном лечении генерализованных форм легионеллеза имипенемом .

Вопрос о применении кортикостероидов в терапии легионеллезов остается спорным. Несомненно, что их назначение без достаточного антибактериального «при-крытия» может способствовать генерализации инфек-ции. Прием кортикостероидов оправдан при развитии инфекционно-токсического шока. Преднизолон при-меняют внутривенно до 120 мг/сут в первые 2—3 дня. Кортикостероиды показаны при развитии легионеллезного альвеолита, когда они препятствуют нараста-ющей экссудации жидкости в альвеолы и предотвра-щают раннее развитие фиброза альвеолярных перего-родок. Суточная доза преднизолона в этих случаях обычно составляет 20—30 мг и назначается перорально преимущественно в утренние и дневные часы. Об-щая продолжительность лечения не превышает 10—15 дней, дозу постепенно уменьшают.

В практике лечения легионеллезных пневмоний ис-пользуют пресоцил. Это комбинированный препа-рат, одна таблетка которого содержит 0,75 мг преднизо-лона, 0,04 г делагила и 0,2 г ацетилсалициловой кисло-ты. Обычно пресоцил назначают по 2 таблетки 3 раза в день. Продолжительность приема составляет в среднем 10 дней и зависит от выраженности обратного развития воспалительного процесса в легких и плевре.

Другие методы патогенетического лечения направ-лены на устранение гемодинамической и дыхательной недостаточности, обеспечение достаточной дренажной функции бронхов, поддержание параметров гомеостаза. Среди сердечно-сосудистых средств предпочтение отда-ют строфантину, коргликону, сульфокамфокаину, ко-торые уменьшают легочную гипертензию и сердечно-легочную недостаточность. При выраженной гипоксемии назначают увлажненную (40—60%) смесь кислорода с воздухом, которую подают со скоростью 3—6 л/мин че-рез носовые катетеры. При неэффективности внешнего дыхания больного переводят на ИВЛ. Основные прин-ципы и методы лечения неотложных состояний и ин-тенсивной терапии, используемые при легионеллезе, не имеют принципиальных отличий от методов, применя-емых при пневмониях другой этиологии.

Литература

1. Байжомартов М.С и др. Этиопатогенез и ускоренная диагностика микоплазменной пневмонии. — Алма-Ата, 1988.

2. Лаптева И.М. // Медицина. - 1999. - № 1. - С. 28-29.

3. Лаптева И.М., Лантухова И.Г. // Медицина. — 2000. — № 1.-С. 34-35.

4. Лаптева И.М // Мед. новости. — 2000. — № 2. — С. 44—45.

5. Покровский В. И. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. — М.: Медицина, 1991.

6. Прозоровский С.В. Проблемы инфектологии. — М.: Ме-дицина, 1991.

7. Синопальников А.И., Дмитриев Ю.К., Дуганов В.К. // Воен.-мед. журн. - 1999. - № 9. - С. 51-55.

8. Синопальников А.И. // Врач. - 1999. - № 12. - С. 17-20.

9. Трубников Г.А. Основы клинической пульмонологии. — Н. Новгород, 1998.

10. Deil D., Hammar S.// Pulmonary Pathology. — 2nded. — S.-V., New York, 1994. - P. 351-490.

11. Karetzky M. et al. The Pneumonias. - S.-V., 1993.

Медицинские новости. - 2000. - №9. - С. 44-47.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.