Лекции по онкологии для врачей. Онкология вводная. Меры профилактики рака кожи

Жанр : Онкология

Формат : PDF

Качество : OCR

Описание : Клинические лекции по онкологии предназначены в качестве учебного пособия для студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений. Настоящее издание охватывает основные нозологические формы опухолевых заболеваний программы курса онкологии, факультетской и госпитальной хирургии, организацию онкологической службы Иркутской области, России и т.д.
Авторами лекций являются сотрудники курса онкологии, кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета и врачи онкологического диспансера г. Иркутска.
Настоящие лекции не являются повторением отдельных глав учебников по онкологии, так как в них представлены, в том числе сведения и из монографий, журнальных статей, решений хирургических конференций и съездов последних лет. Поэтому отдельные разделы по каждой нозологической форме в лекциях представлены более подробно, что поможет студентам при подготовке к практическим занятиям, экзаменам и, к практической работе в будущем.
Лекции могут быть полезны интернам, ординаторам хирургам и онкологам, практическим врачам.

«Клинические лекции по онкологии»

Организация онкологической помощи в России и Иркутской области (В.Г. Лалетин)
Диагностика онкологических заболеваний (В.Г. Лалетин, Л.И. Галченко, А.И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин, Л.Ю. Кислицина)
Общие принципы лечения злокачественных опухолей (В.Г. Лалетин, Н.А. Москвина, Д.М. Пономаренко)
Рак кожи и меланома (В.Г. Лалетин, К.Г. Шишкин)
Рак щитовидной железы (В.В. Дворниченко, М.В. Мирочник)
Рак молочной железы (С.М. Кузнецов, О.А. Тюкавин)
Рак легких (А.А. Менг)
Рак пищевода (А.А. Менг)
Рак желудка (В.Г. Лалетин, А.В. Белоногов)
Рак ободочной кишки (В.Г. Лалетин)
Рак прямой кишки (С.М. Кузнецов, А.А. Большешапов)
Рак печени (С.В. Соколова, К.А. Корнеев)
Рак поджелудочной железы (С.В. Соколова)
Опухоли костей
Злокачественные опухоли мягких тканей (В.Г. Лалетин, А.Б. Кожевников)
Лимфомы (В.Г. Лалетин, Д.А. Богомолов)

Литература Онкология
вводная

определение

Онкология - наука о причинах,
методах диагностики, лечения и
профилактики опухолей.
Онкологическая заболеваемость в
России, как и во всех экономически
развитых странах, имеет тенденцию к
росту. Злокачественные
новообразования являются третьей по
значимости причиной смертности
населения после травм и сердечнососудистых заболеваний

определение

ООпухоль (син.: новообразование,
неоплазия, неоплазма) -
патологический процесс,
представленный новообразованной
тканью, в которой изменения
генетического аппарата клеток
приводят к нарушению регуляции
их роста и дифференцировки.

Виды опухолей

Все опухоли подразделяют на две
основные группы:
доброкачественные опухоли,
злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные (зрелые,
гомологичные) опухоли состоят из
клеток, дифференцированных в такой
мере, что можно определить, из какой
ткани они растут. Для этих опухолей
характерен медленный экспансивный
рост, отсутствие метастазов, отсутствие
общего влияния на организм (липома).
Доброкачественные опухоли могут
малигнизироваться (превращаться в
злокачественные).

Злокачественные опухоли

Злокачественные (незрелые,
гетерологичные) опухоли состоят из
умеренно- и малодифференцированных
клеток. Они могут утратить сходство с
тканью, из которой они исходят. Для
злокачественных опухолей характерен
быстрый, чаще инфильтрирующий рост,
метастазирование и рецидивирование,
наличие общего влияния на организм

Типы роста опухолей
В зависимости от характера взаимодействия
растущей опухоли с элементами окружающей
ткани:
экспансивный рост - опухоль растет «сама
из себя», раздвигая окружающие ткани, ткани
на границе с опухолью атрофируются,
происходит коллапс стромы - формируется
псевдокапсула;
инфильтрирующий рост (инвазивный,
деструирующий) - клетки опухоли врастают в
окружающие ткани, разрушая их;
аппозиционный рост опухоли происходит за
счет неопластической трансформации клеток
окружающей ткани в опухолевые.

продолжение

В зависимости от отношения к просвету
полого органа:
экзофитный рост - экспансивный
рост опухоли в просвет полого органа,
опухоль закрывает часть просвета
органа, соединяясь с его стенкой
ножкой;
эндофитный рост -
инфильтрирующий рост опухоли вглубь
стенки органа.

продолжение

В зависимости от числа очагов
возникновения опухоли:
уницентрический рост -
опухоль растет из одного очага;
мультицентрический рост -
рост опухоли из двух и более
очагов.

Метастазирование опухолей

Метастазирование - процесс
распространения опухолевых клеток из
первичного очага в другие органы с
образованием вторичных (дочерних)
опухолевых очагов (метастазов).
гематогенный - путь метастазирования
при помощи опухолевых эмболов,
распространяющихся по кровеносному руслу;
лимфогенный - путь метастазирования при
помощи опухолевых эмболов,
распространяющихся по лимфатическим
сосудам;

продолжение

имплантационный (контактный) - путь
метастазирования опухолевых клеток по
серозным оболочкам, прилежащим к
опухолевому очагу.
интраканикулярный - путь
метастазирования по естественным
физиологическим пространствам
(синовиальные влагалища и.т.д.)
периневрально (частный случай
интраканикулярного метастазирования)- по
ходу нервного пучка.

продолжение

Для разных опухолей характерны
разные типы метастазирования.
Гистологический тип метастазов такой
же, как и опухоли в первичном очаге
Как правило, метастатические очаги
растут быстрее первичной опухоли,
поэтому могут быть крупнее ее.

Влияние опухоли на организм

Местное влияние заключается в
сдавлении или разрушении (в
зависимости от типа роста опухоли)
окружающих тканей и органов.
Общее влияние на организм
характерно для злокачественных
опухолей, проявляется различными
нарушениями метаболизма, вплоть
до развития кахексии

Этиология опухолей

Этиология опухолей изучена не до
конца. В данный момент ведущей
считается
мутационная теория канцерогенез
а
.
Ниже перечислены основные
исторически сложившиеся теории.

продолжение

Вирусно-генетическая теория
решающую роль в развитии опухолей
отводит онкогенным вирусам, к
которым относят: герпесоподобный
вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса,
папилломавирус, ретровирус, вирусы
гепатитов B и C.

продолжение

Физико-химическая теория
основной причиной развития
опухолей считает воздействие
различных физических и
химических факторов на клетки
организма (
рентгеновское и гамма-излучение,
канцерогенные вещества), что
приводит к их онкотрансформации.

продолжение

Теория дисгормонального
канцерогенеза рассматривает различные
нарушения гормонального равновесия в
организме (нарушение эстрогенового
обмена рак женской репродуктино
системы)
Дизонтогенетическая теория причиной
развития опухолей считает нарушения
эмбриогенеза тканей, что под действием
провоцирующих факторов может привести
к онкотрансформации клеток ткани.

мутационная теория канцерогенеза

Злокачественная
трансформация развивается
в результате многочисленных
не подающихся коррекции
изменений ДНК, которые
приводят к неустранимым
нарушениям структуры и
функций клеток.

продолжение

Злокачественная опухоль в своем
развитии проходит 3
последовательных этапа:
инициации, промоции и
прогрессии.
Малигнизацию клетки часто
вызывает нарушение функций
генов-супрессоров, особенно гена
р53, и активация онкогенов.

Инициация заключается в возникновении
стойких нарушений в генах,
регулирующих жизнедеятельность
клетки. В результате этих нарушений
может измениться структура и свойства
клеток.
Промоция представляет собой
последующий этап развития
новообразования. Он заключается в
активизации трансформированных клеток
и приобретении ими свойств, присущих
клеткам злокачественной опухоли

Прогрессия является
заключительным этапом развития
злокачественного
новообразования.

Молекулярные основы канцерогенеза

Геном каждой клетки содержит
полную наследственную
информацию о данном организме.
Установлено, что геном человека
насчитывает около 30 ООО генов и
3,5 миллиарда нуклеотидов.
Гены кодируют и регулируют
прохождение клеткой клеточного
цикла.

продолжение

Клеточный цикл состоит из 4-х
последовательных фаз
внутриклеточных изменений
фаза митоза (М) - 1 час
фаза пресинтеза (Gj) - 10-30 часов
фаза синтеза нуклеиновых
кислот
(S) - 20-40 часов
фаза премитоза (GT) - 2 часа

продолжение

Контроль безошибочного
прохождения клеточного цикла
осуществляется генами в каждой
фазе цикла.
Для этого клеточный цикл на
определенной фазе
приостанавливается и
возобновляется при безошибочном
прохождении этапа.

Типы генов.

Онкогены – гены нарушая
клеточный цикл вызывают
образование и рост опухоли
Опухолевые супрессоры (син.
антионкогены) - гены, функция
которых заключается в
ограничении активности
онкогенов, что приводит к
подавлению роста опухоли.

В результате нарушений генома клеток
происходит:
потеря клетками свойства естественного
апоптоза (гибели), что приводит к
беспредельному клеточному делению и
прогрессии (росту) опухоли;
утрата свойства контактного торможения
(связи клеток между собой) проявляется в
приобретении способности к инвазивному росту
и метастазированию;
новообразование кровеносных сосудов,
обеспечивающее кровоснабжение и питание
клеток опухоли;
нарушение клеточного обмена, сказывающееся
на общем состоянии заболевшего.

Апоптоз - генетически
запрограммированная смерть
клетки после определенного
количества делений.

Предраковые заболевания
Существуют заболевания при которых
повышена вероятность развития опухоли.
Для них характерны следующие признаки:
Пролиферация - разрастание ткани
организма путём новообразования и
размножения клеток
Дисплазия - нарушение структуры ткани
с патологической пролиферацией и
атипией клеток.
Метаплазия - патологическая
пролиферация с приобретением клетками
структуры и свойств иной ткани.

По степени распространения
новообразований в России утверждено
деление злокачественных опухолей на 4
стадии. Чем выше стадия - тем хуже
прогноз.
Параллельно используют международную
классификацию по системе TNM, в которой
раздельно оценивают величину опухоли,
состояние регионарных лимфатических
узлов и наличие отдаленных метастазов.
Оценка производится дважды: сначала
после клинического обследования, затем по
результатам интраоперационного и
патологоанатомического заключения.

Чаще всего новообразование
возникает как следствие
мутации одной клетки, но
иногда источником опухоли
является группа клеток. В таких
случаях развиваются первично
множественные опухоли.

Морфологическая классификация опухолей

Из одной и той же ткани образуются как
доброкачественные, так и злокачественные
опухоли. В зависимости от вида ткани из которой
возникает опухоль выделяют:
эпителиальные опухоли
Соединиетельнотканные
Мышечные
Нервные
опухоли системы крови;
пигментные
Тератомы (эмбриональные опухоли, в которых
могут присутствовать волосы, мышечная ткань,
костная ткань, реже более сложные органы -
глаз, туловище, конечности.

Классификация по стадиям

1 стадия - опухоль небольших
размеров, обычно до 2 см,
ограниченная одним или двумя
слоями стенок органа (например,
слизистой оболочкой и
подслизистой основой), без
метастазов в лимфатические узлы.

продолжение

11 стадия - опухоль несколько
больших размеров (2-5 см) без или с
одиночными метастазами в
регионарные лимфатические узлы.
111 стадия - значительных размеров
опухоль, проросшая все слои органа, а
иногда и окружающие ткани, или
опухоль с множественными
метастазами в регионарные
лимфатические узлы.

продолжение

IV стадия - большая опухоль,
проросшая на значительном
протяжении в окружающие
органы и ткани, неподвижная,
неудалимая хирургическим путем,
или опухоль любых размеров с
неудалимыми метастазами в
лимфатические узлы или с
метастазами в отдаленные органы.

Классификация по системе TNM

Данная классификация использует
числовое обозначение различных
категорий для обозначения
распространения опухоли, а также
наличия или отсутствия локальных
и отдаленных метастазов.
T - tumor опухоль. Описывает и
классифицирует основной очаг
опухоли.

продолжение

Tis или T0 - так называемая карцинома
«in situ» - то есть не прорастающая
базального слоя эпителия.
T1-4 - различная степень развития очага.
Для каждого из органов существует
отдельная расшифровка каждого из
индексов.
Tx - практически не используется.
Выставляется только на время, когда
обнаружены метастазы, но не выявлен
основной очаг.

продолжение

N - nodulus - узел. Описывает и
характеризует наличие регионарных
метастазов, то есть в регионарные
лимфатические узлы.
Nx - выявление регионарных метастазов
не проводилось, их наличие не известно.
N0 - Регионарных метастазов не
обнаружено при проведении
исследования с целью обнаружения
метастазов.
N1 - Выявлены регионарные метастазы.

продолжение

M - metastasis
Характеристика наличия отдаленных
метастазов, то есть - в отдаленные
лимфоузлы, другие органы, ткани
(исключая прорастание опухоли).
Mx - выявление отдаленных метастазов
не проводилось, их наличие неизвестно.
M0 - Отдаленных метастазов не
обнаружено при проведении исследования
с целью обнаружения метастазов.
M1 - Выявлены отдаленные метастазы.

Степень дифференцировки

Опухоли одинакового гистологического
Опухоли одинакового гистологического
строения различаются по степени
дифференцировки клеток. Выделяют 4
гистологические градации:
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли.
Чем ниже степень дифференцировки
клеток, тем хуже прогноз.

Онкологическая настороженность

Знание симптомов
Знание предраковых заболеваний
Выявление групп риска
Тщательное обследование каждого
пациента
Привычку думать при атипичном
течении заболевания об
онкологическом заболевании

Предраковые состояния

Хронические воспаления
Пороки развития
Хронические язвы
Эрозия шейки матки
Узловая мастопатия
Полипы ЖКТ

Предраковые заболевания

В зависимости от частоты
возникновения рака предраковые
заболевания делят на
облигатные и
факультативные.

Облигатный предрак заболевания, на почве которых
всегда или большей частью
возникает злокачественная
опухоль,
факультативный - болезни, при
которых рак развивается
относительно редко, но чаще, чем
у здоровых людей.

продолжение

Рак in situ - участок ткани, в
котором нормальный эпителий
замещен атипическими клетками, не
проросшими базальной мембраны.
«Инвазивный рак» - злокачественная
эпителиальная опухоль, проросшая
базальную мембрану.

продолжение

Облигатным предраком являются:
пигментная ксеродерма;
болезнь Боуэна;
болезнь Педжета (за исключением
локализации в
области соска молочной железы);
эритроплазия Кейра;
семейный полипоз толстой кишки.

Болезнь Боуэна 2. Деструкции (изъязвление,
кровоточивость, мелена, кровохарканье,
гематурия, кровянистые выделения из
влагалища - наиболее типичный симптом
рака шейки матки)

3. Компрессии (отражает давление
опухоли на окружающие структуры.
Проявляется двояко: болевыми
ощущениями и нарушением функций
пораженного и соседних органов)
4. Интоксикации (нарушается
белковый и углеводный обмен,
происходят значительные изменения
ферментного и гормонального
баланса. Проявляется разнообразными
клиническими симптомами. Наиболее
характерны слабость, похудание и
потеря аппетита)

5. Опухолевидного образования
(Наличие видимого или
прощупываемого опухолевидного
образования)
Доступная пальпации раковая
опухоль чаще безболезненна,
плотной консистенции,
поверхность ее бугриста.
Опухоль постепенно
увеличивается в размерах

Методы исследования

Рентгенологические, в том числе КТ
Магниторезонансная томография
Эндоскопические исследования
УЗИ
Радиоизотопное сканирование
Позитронно-эмиссионная томография
(ПЭТ)
Цитологическое исследование
Биопсия
Гистологическое исследование

Опухолевые маркеры

Определение. Маркерами
злокачественных опухолей называют
вещества, которые могут обнаруживаться
в крови, моче, или тканях в повышенной
концентрации по сравнению с нормой.
Они представляют собой белки,
гликопротеины либо ферменты.
Продуцируются опухолью или являются
ответом организма на наличие
злокачественного новообразования.

продолжение

Альфа-фетопротеин (АФП) - эмбриональный
белок. Определяется при раке печени, яичников
Простатспецифический антиген {ПСА, PSA)
-используется для ранней диагностики рака
предстательной железы и контроля
эффективности лечения.
Хорионический гонадотропин - гормон, в
незна
чительных количествах имеющийся у здоровых
людей.
Содержание его резко повышено при
хорионэпителиоме

подвижности опухолевых клеток,
ослабления межклеточных взаимодействий,
действия литических ферментов
типа реакции организма.

Метастазирование злокачественных опухолей – это проникновение в окружающие ткани возникших и растущих опухолевых клеток. Этот процесс является результатом взаимодействия опухоли и организма.

Метастазирование протекает в 3 этапа:

Отделение опухолевых клеток от первичной опухоли и проникновение в лимфатические и кровеносные сосуды
Передвижение опухолевых клеток и их эмболов по сосудам
Задержка, приживление и рост в лимфатических узлах и отдаленных органах

Пути метастазирования разделяются на:

Лимфогенный
Гематогенный
Имплантационный

Для эпителиальных опухолей (рака) характерны лимфогенный, лимфогематогенный и лимфоимплантационный пути метастазирования.

Для неэпителиальных опухолей (сарком) характерен гематогенный путь.

Название доброкачественных опухолей состоит из двух частей:

В первой части указывается источник опухоли (клетки, ткань, орган),

Второй частью является суффикс “ома” (опухоль).

липома – опухоль из жировой ткани,
миома – из мышечной ткани,
остеома – из костной ткани,
хондрома – из хрящевой ткани.

Указывается связь с органом или анатомической областью

аденома бронха,
аденома щитовидной железы,
миома предплечья.

Врожденные опухоли называют тератомами или тератобластомами.

Злокачественные опухоли распределяют по основным видам тканей:

эпителиальные,
соединительно-тканные,
мышечные
нейрогенные.

Злокачественные опухоли, исходящие из эпителия называют карциномами , а из соединительной ткани, мышц и нервной системы – саркомами или бластомами .

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

На основании многочисленных клинических наблюдений возникло учение о пребластоматозе (В. Дюбрейль, 1986; P. Menetrier, 1908; И. Орт, 1911), различные аспекты которого обсуждались на многочисленных конгрессах. Постулатами этого учения являются

“рак никогда не возникает в до того здоровом органе”(Borrmann R, 1926)
“всякий рак имеет свой предрак” (Шабад Л. М. , 1967)

В онкологии существует понятие об облигатном (обязательном) и факультативном (необязательном) предраках. Правомерность этих терминов постоянно обсуждается специалистами.

В настоящее время к предраку причисляют различные изменения в органах и тканях. К облигатным ракам кожи относят пигментную ксеродерму, болезнь Боуэна, старческий кератоз и кожный рог. Выделяют фоновые(или факультативные) предраки: туберкулез, сифилис, варикозные вены, свищи при остеомиелите, рубцы после ожогов или механические травмы). Пигментные невусы имеют значение в происхождении злокачественных меланом. К предракам слизистой оболочки полости рта относят лейкоплакии, хронические язвы, трещины, склерозирующий глоссит, отполированный и бородавчатый язык, папиллит, папилломы, эритроплазию, хронические воспалительные процессы, кисты, волчанку, сифилис, плоский лишай, болезнь Боуэна, различные доброкачественные опухоли, зубные гранулемы и кисты, рубцы и свищи.

Раку нижней губы предшествуют длительные атрофические, дистрофические и гипертрофические изменения красной каймы. Рак щитовидной железы может возникать из ранее существовавших аденом, тиреоидитов, струмы Хашимото. Раку молочной железы предшествуют мастопатии, различные формы фиброаденоматоза, интрадуктальные папилломы и цистаденопапилломы. Хронический бронхит курильщиков, хроническая пневмония, хронические нагноительные процессы, пневмосклероз, рубцы туберкулезной этиологии могут способствовать возникновению рака легких .

Способствуют возникновению рака пищевода эзофагиты, рубцовые стриктуры, пептические язвы, папилломы, доброкачественные опухоли, дивертикулы, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия, диафрагмы и врожденный короткий пищевод. К предраковым заболеваниям желудка относят хронический атрофический гастрит, хроническую язву, полипы, пернициозную анемию, кишечную метаплазию, болезнь Менетрие, состояние после резекции желудка. Рак ободочной и прямой кишки может возникать на фоне хронического язвенного колита, аноректального свища, дивертикулов и полипоза.

Больные с вышеперечисленными заболеваниями должны находиться под диспансерным наблюдением. При подозрении на развитие злокачественной опухоли показана биопсия патологически измененных тканей. Профилактикой злокачественной опухоли в данных случаях является своевременное лечение с включением хирургической операции.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПО СТАДИЯМ В СИСТЕМЕ TNM
Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в однородные группы по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике.

Клинический опыт показал, что наиболее важным фактором, влияющим на течение и исход заболевания является степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза.

В настоящее время принята разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Федерацией гинекологов и акушеров система TNM . Эта классификация применима к опухолям разных локализаций независимо от планируемого лечения и может быть дополнена, полученными при хирургическом вмешательстве и патогистологическом исследовании.

В классификации используются три символа:

Т – распространение первичной опухоли,

N – состояние регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов,

М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Цифры, добавляемые к каждому из символов (Т 0 , Т 1 , Т 2 , Т 3 , Т 4 ; N 0 , N 1 , N 2 , N 3 , M 0 , M 1), обозначают для Т – размеры и (или) местное распространение первичной опухоли, для N различную степень поражения регионарных или юкстарегионарных лимфатических узлов (N 4).

Символ Х означает невозможность определения размеров и местного распространения опухоли (Т Х ), состояние регионарных лимфатических узлов (N Х ), наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М Х ).

Для каждой локализации предусмотрены две параллельные классификации: клиническая TNM и постхирургическая или патогистологическая pTNM.

Клиническая классификация базируется на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, радионуклидного, ультразвукового и других видов исследований, проведенных до начала лечения.

Постхирургическая или патогистологическая pTNM учитывает результаты изучения послеоперационного препарата. Предусмотрено использование морфологических данных, степени дифференцировки опухоли, инвазии лимфатических сосудов и вен, лимфатических узлов.

Символ “С ” несет информацию о степени надежности классификации:

С 1 – только клиническое исследование,

С 2 – специальные диагностические процедуры,

С 3 – пробное хирургическое вмешательство,

С 4 – данные, полученные исследованием операционного препарата, полученного после радикальной операции,

С 5 – данные секционного исследования.

Символ надежности ставится последним в каждой категории (T 2 C 2 N 2 C 2 M 0 C 1)

Степень распространенности опухоли к моменту установления диагноза разделена на 4 стадии

I стадия

Опухоль не более 3 см в исходной ткани
Регионарных метастазов нет
Отдаленных метастазов нет

II стадия

Опухоль от 3 до 5 см без выхода за пределы органа
Наличие одиночных смещаемых регионарных метастазов
Отдаленных метастазов нет

III стадия

Опухоль более 5 см, выходящая за пределы органа
Множественные смещаемые регионарные метастазы
Отдаленных метастазов нет

IY стадия

Опухоль распространяется на соседние органы
Наличие отдаленных лимфогенных или гематогенных метастазов

КЛИНИЧЕСКИЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ,

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Только раннее выявление злокачественной опухоли может привести к успешному лечению больного. Огромное значение имеет “онкологическая настороженность ” врача, обследующего больного. Это понятие сформулировали основоположники онкологии П. А. Герцен, Н. Н. Петров, А. И. Савицкий, Б. Е. Петерсон.

“Онкологическая настороженность ” включает:

знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
знание предраковых заболеваний и их лечения;
знание организации онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению;

тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности с целью выявления возможного онкологического заболевания;
привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.

До настоящего времени не утратило силу старое суждение “хорошо собранный анамнез – половина диагноза” .

Опрос больного следует вести систематически, по определенному плану, переходя от органа к органу. Выявление патологических симптомов заставляет врача изменить и углубить опрос в сторону пораженных органов.

Выявленные симптомы могут быть проявлениями рецидива или метастазов ранее удаленной опухоли, что необходимо учитывать при сборе анамнеза.

При наличии видимой опухоли необходимо выяснить особенности ее роста. Злокачественным опухолям свойственен быстрый рост, прогрессивное увеличение размеров, иногда скачкообразного характера. Отсутствие изменений размеров опухоли на протяжении длительного периода не исключает злокачественный характер.

Подозрение о возможном наличии злокачественной опухоли может возникнуть при изменении характера имевшихся на протяжении длительного периода ощущений. В большинстве случаев скрупулезный анализ симптомов позволяет обнаружить неинтенсивные боли в проекции пораженного органа, носящие постоянный или периодический характер.

Отсутствие болей в начальном периоде развития опухоли значительно увеличивает период до обращения больного к врачу. Выраженный болевой синдром в большинстве случаев является свидетельством далеко зашедшей опухоли с прорастанием нервных стволов.

Рост опухолей в просвет полых и трубчатых органов сопровождается воспалительной реакцией, которая в свою очередь приводит к усиленной выработке секрета или экскрета. У больных появляются патологические выделения

саливация,
кашель с мокротой
слизь в каловых массах.

При распаде опухоли наблюдается кровь в мокроте, носовой слизи, каловых массах, моче, маточных выделениях. Появление крови в секретах является всегда свидетельством смертельного заболевания.

Многие врачи считают, что злокачественная опухоль обязательно сопровождается кахексией. На самом деле значительная потеря веса характерна лишь для опухолей пищеварительной системы. При саркомах и опухолях других локализаций больные по внешнему виду долго не отличаются от здоровых.

Сопутствующий многим опухолям воспалительный процесс, сочетающийся с распадом опухолевой ткани, довольно часто вызывает лихорадку. Температурная кривая может быть постоянной, перемежающейся, субфебрильной или неопределенной.

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на паранеопластические синдромы, разделяющиеся на:

кожные,
неврологические,
сосудистые,
костные,
почечные
гомологические.

К кожным проявлениям относятся пароксизмы приливов (карциноидный синдром), кольцевидная, внезапно возникающая эритема Гаммела, чернеющий акантоз, акрокератоз, некролитическая эритема, гиперкератоз, акронекроз, ихтиоз, гипертрихоз, кожная порфирия, артропатии, дерматомиозит, кожный зуд, приобретенный ладонный кератоз.

Неврологические симптомы могут возникать при паранеопластической гиперкальциемии. У больных возникает мионейропатия, полиневриты, симптомы миастении, парезы.

Объективное исследование больного состоит из осмотра, пальпации, аускультации и эндоскопии.

При осмотре обращают внимание на общий вид пациента, цвет кожных покровов, одутловатость шеи и лица, асимметрию лица, походку, положение отдельных частей тела, дефекты лица и конечностей.

Врач должен произвести осмотр всей площади кожных покровов пациента и слизистой полости рта. Одновременно проводится пальпация зон опухолей визуальных локализаций: шеи, щитовидной железы, молочных желез. При осмотре туловища встречаются западение грудной клетки, выпячивание в проекции почки, видимая перистальтика желудка или кишечника.

Огромное значение в диагностике опухолей имеют пальцевое исследование прямой кишки, предстательной железы и женских гениталий (параллельный осмотр гинекологом).

Для опухолей характерен “синдром плюс ткань ”. Размеры новообразования определяются в миллиметрах и сантиметрах. При описании опухоли необходимо указывать форму, консистенцию, подвижность.

Все зоны доступных пальпации лимфатических узлов должны быть исследованы. Метастатические узлы обычно увеличены, плотные, чаще бугристые, спаяны с окружающими тканями и безболезненны .

Необходимо помнить о возможности обнаружения поражения регионарных или отдаленных лимфатических узлов без определяемой первичной опухоли.

Перкуссия и аускультация дополняют вышеперечисленные методы исследования.

В диагностике опухолей необходимо получить ответ на следующие вопросы:

Локализация первичной опухоли

определение пораженного органа
локализация и границы опухоли

Анатомический тип роста опухоли

экзофитный
эндофитный
смешанный

Гистологическое строение опухоли

гистологическая принадлежность опухоли
степень дифференцировки клеточных элементов

Стадия заболевания

размеры первичной опухоли
характеристика регионарных лимфатических узлов
характеристика отдаленных лимфатических узлов и органов (исключение отдаленных метастазов).

Выполнению вышеперечисленных задач помогает специальные методы исследования:

Рентгенологические исследования (маммография, париетография, томография, латерография, ангиография, ирригоскопия, пневмопельвиография, гистеросальпингография, лимфография, инфузионная и ретроградная пиелография, цистография, пневмоэнцефалография, миелография, флебография, пневмомиография, КТ, ЯМР и др.).

Радионуклидная диагностика (статическая и динамическая сцинтиография;

Ультразвуковая диагностика
Эндоскопические исследования (эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, фиброларингобронхоскопия, кальпоскопия, гистероскопия, цистоскопия, медиастиноскопия, торакоскопия, лапароскопия)
Диагностические операции
Биопсия опухоли

Биопсия (греч. bios жизнь + opsis зрение) – исследование тканей и органов при хирургических операциях. Позволяет с большой точностью диагностировать патологический процесс и клинически неясные заболевания. Впервые применил биопсию известный немецкий патолог Рудольф Вирхов (Virchow Rudolf ) в 50-х годах XIX века.

Биопсия позволяет определить:

Характер патологического процесса
Гистологическую принадлежность опухоли и степень ее дифференцировки
Доброкачественность или злокачественность опухоли
Границы распространения опухолевого процесса (радикальность проведенного противоопухолевого лечения)

Различают инцизионную, эксцизионную и аспирационную биопсии.

Инцизионная биопсия является наиболее распространенной. Выполняется с помощью скальпеля или специального пробойника. Материал получают на границе нормальной и патологической ткани.

Эксцизионная биопсия выполняется при наличии мелких опухолей, путем полного их удаления в едином блоке в пределах здоровых тканей.

Аспирационная биопсия разделяется на два метода. При первом используются тонкие иглы и из аспирированного материала готовят мазки для цитологического исследования. При втором методе используют иглы большого диаметра и получают столбик ткани для обычной биопсии.
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ
В онкологии различают следующие виды лечения: радикальное, паллиативное и симптоматическое.

Радикальное лечение направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста.

Паллиативное лечение заключается в прямом или косвенном воздействии на очаги опухолевого роста для изменения их массы и задержки роста.

Симптоматическая терапия направлена на устранение или ослабление тягостных для больного проявлений основного заболевания и его осложнений (или осложнений противоопухолевого лечения).

В настоящее время для лечения злокачественных опухолей применяется как правило, сочетание методов последовательно или одновременно. Для обозначения вариантов лечения используются специальные термины – комбинированное, комплексное и сочетанное лечение.

Комбинированное лечение предусматривает применение двух или более различных методов имеющих одинаковую направленность (оперативное лечение, лучевая терапия, криодеструкция, лазеротерапия, локальная химиотерапия, регионарная химиотерапия, локальная СВЧ-терапия).

Комплексное лече ние включает методы местно-регионарного и общего типа воздействия (системная химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, общая гипертермия).

Сочетанное лечение – это применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использования различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (полихимиотерапия, дистанционная Y-терапия, внутритканевая терапия и т.д.).

Разработка лечебной тактики и ее практическое осуществление у больных требует объединения специалистов по различным видам противоопухолевого лечения – хирургов, радиологов, химиотерапевтов, морфологов, гинекологов и др.

Хирургический метод является основным методом лечения онкологических больных.

Наличие у пациента опухоли является показанием для оперативного лечения.

Доброкачественные опухоли удаляются в пределах здоровых тканей.

При хирургическом лечении злокачественных опухолей следует придерживаться выработанных на протяжении многих лет правил.

При выполнении оперативных вмешательств необходимо строго соблюдать абластику и антибластику.

Абластика – это удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности. Анатомическая зона в онкологии – это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящийся к нему регионарными лимфатическими узлами и анатомическими структурами, располагающихся на пути распространения опухолевого процесса.

Футляр ограничивается местами соединений брюшины и фасциальных листков, слоями жировой клетчатки.

Удаление опухоли производят единым блоком в пределах анатомической зоны в целостном футляре с перевязкой входящих и выходящих сосудов за пределами футляра.

Антибластика – это комплекс мероприятий , препятствующий расслаиванию и оставлению в ране жизнеспособных опухолевых элементов.

К антибластике относятся:

Предоперационная лучевая терапия.
Перевязка магистральных сосудов до начала мобилизации органа.
Применение электрохирургии для рассечения тканей и гемостаза.
Перевязка трубчатых органов дистальнее и проксимальнее опухоли.
Многократное мытье рук по ходу операции.
Многократная смена белья.
Одноразовое использование зажимов, салфеток и шариков
Криогенные воздействия – разрушение опухолевого очага замораживанием.
Использование лазерных скальпелей.

Показания к оперативному лечению злокачественных опухолей разделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания :

Отсутствие прорастания опухоли в не подлежащие резекции органы и отсутствие метастазов за пределами регионарного лимфатического барьера.
Наличие осложнений, угрожающих жизни пациента:
- кровотечения
- асфиксия.
- непроходимость.
- другие осложнения, ликвидация которых позволяет облегчить состояние больного и продлить его жизнь

Относительные показания ставят тогда, когда излечение может быть достигнуто лучевыми или лекарственными методами.

До операции устанавливается операбельность – возможность оперировать данного больного.

Резектабельность – это возможность удаления опухоли, которая устанавливается во время операции.

Оперативные вмешательства в онкологии разделяются на диагностические и лечебные .

Диагностическая операция может перейти в лечебную после установления диагноза или его уточнения.

Лечебные операции могут быть радикальными, условно-радикальными и паллиативными.

Радикальная операция с биологических позиций может быть оценена через 5-10 лет. С клинических позиций радикальность определяется удалением первичной опухоли в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами. Эти операции чаще выполняют при I-II стадии опухолевого заболевания.

Условно-радикальные операции выполняют при III стадии заболевания, когда, при значительном распространении опухоли создается впечатление, что все обнаруженные опухолевые очаги удалены.

Радикальные и условно-радикальные операции разделены на типовые, расширенные и комбинированные.

Типовые операции – предусматривают удаление пораженного органа или его части в блоке с регионарными лимфатическими узлами.

Расширенные операции – предусматривают дополнительное к типовой операции удаление внерегионарных этапов лимфогенного метастазирования.

Паллиативные операции выполняют при наличии отдаленных метастазов. Эти оперативные вмешательства разделяют на два типа:

операции, устраняющие осложнения, но не предусматривающие удаление опухоли (гастростомия, гастроэнтеростомия, колостомия и др.)
паллиативные резекции предусматривают объем типового вмешательства при наличии отдаленных метастазов и возможности проведения в последующем эффективной химиотерапии.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
Онкологическая служба – государственная систему учреждений, деятельность которых направлена на своевременное выявление, профилактику и лечение онкологических заболеваний.

В основу организации деятельности онкологической службы положен диспансерный принцип.

Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер, который обеспечивает:

квалифицированную специализированную помощь,
диспансерное наблюдение онкологических больных в регионе,
организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии,
специализацию и повышение квалификации врачей и среднего медперсонала по диагностике и лечению больных злокачественными опухолями.

В состав онкологического диспансера входят хирургическое, гинекологическое, радиологическое, рентгенологическое и поликлиническое отделения. Могут быть развернуты урологическое, детское и химиотерапевтическое отделения.

Онкологические отделения и кабинеты организуются в составе поликлиник и поликлинических отделений городских и центральных районных больниц. Задачами этих структурных подразделений являются:

организация противораковых мероприятий,
обеспечение своевременного лечения, учета и диспансерного наблюдения онкологических больных.

В настоящее время в республике функционируют 5 областных онкологических диспансеров (Брестский, Витебский, Гомельский, Гродненский, Могилевский), 7 городских и межрайонных диспансеров (Барановичский, Бобруйский, Вилейский, Минский, Мозырский, Пинский, Полоцкий) с фондом 2624 койки. Всего в Беларуси в системе оказания онкологической помощи функционирует 3470 коек. В центральных и городских больницах функционируют онкологические кабинеты. Возглавляет и координирует организацинно-методическую, лечебную и научную работу онкологической службы Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

Практически не существует злокачественных опухолей, прогрессирование которых не могло бы начаться через много лет после окончания противоопухолевого лечения. Однако, практическим врачам необходимо придерживаться каких – либо периодов времени для оценки результатов проведенного лечения.

Наиболее распространенным сроком считается 5 лет. Для медленно протекающих опухолей (рак молочной железы, рак шейки и тела матки) период может быть увеличен до 10 лет, а для быстротекущих (рак поджелудочной железы, рак пищевода) наоборот уменьшен до 3 лет.
КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ.

Группа 1а – больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование. Эти пациенты подлежат углубленному исследованию и по мере установления диагноза – снятию с учета или переводу в другую группу.

Группа 1б – больные с предопухолевыми заболеваниями.

Группа II – больные со злокачественными новообразованиями, имеющие в результате применения современных методов лечения реальные перспективы полного излечения или длительной ремиссии. Выделяется подгруппа.

II а – подлежащие радикальному лечению, направленному на полное излечение.

Группа III – практически здоровые в результате радикального лечения (хирургического, лучевого, комбинированного, комплексного) злокачественной опухоли при отсутствии рецидивов и метастазов.

Группа IV – больные с распространенными формами злокачественного новообразования, которым невозможно провести радикальное лечение, но вместе с тем показано или намечено хирургическое комбинированное, комплексное, химиогормональное и другое паллиативное или симптоматическое лечение.

ЛЕКЦИЯ 37

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ВВЕДЕНИЕ
В медицине существуют ситуации, когда пораженные патологическим процессом или поврежденные органы и ткани теряют свою функцию. В таком случае единственным способом лечения пациента является замена пораженных органов или тканей на здоровые .

Реконструктивная или пластическая хирургия – раздел хирургии, занимающийся исправлением и восстановлением формы и функции тканей и органов при врожденных или приобретенных дефектах.

Основным методом пластической хирургии являются пластические операции, которые предусматривают перемещение (пересадку, трансплантацию) органов и тканей или имплантацию замещающих их материалов.

ЛЕКЦИЙ

МАТЕРИАЛЫ

УЧЕБНИКА

Тема №1:

^ Патогенез клинических симптомов.

симптомов. Организация онкологической помощи в РФ.

Предмет онкологии.

Заболеваемость в РФ, Волгоградской области.

Пять самых распространённых злокачественных новообразований

(ЗНО) в РФ, половые различия. Демографические показатели.

Региональные особенности распространения ЗНО. Возрастно-половые особенности.

Смертность в РФ, Волгоградской области от ЗНО. Структура смертности.

Пятилетняя выживаемость онкологических больных в РФ.

Первичная, вторичная профилактика рака . Понятие о третичной профилактике  .

Факторы, способствующие возникновению опухолей (наследственность, эндокринные нарушения, значение тобакокурения, УФО, радиоактивные излучения, вирусный канцерогенез, химические соединения, алиментарный фактор). Характеристика химических канцерогенов (механизм, группы, стадии канцерогенеза). Профессиональные вредности.

Динамика показателей излечения окологических больных в РФ.

Структура онкологической службы в РФ. Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской, межрайонный). Онкологические кабинеты и онкологические отделения. Задачи онкологического кабинета. Основные задачи онкологического диспансера и онкологической службы в РФ.

Клинические группы онкологических больных ( Ia , Ib , II , III , IV ). Сроки диспансеризации больных с III клинической группой. Учетная документация.

Причины запущенности рака в РФ. Показатель запущенности.

Паллиативная помощь с запущенными формами ЗНО. Хосписы.

Понятие о предраке. 4 фазы морфогенеза рака: факультативный (предраковые состояния) и облигатный предрак (предраковые условия). Примеры предраковых состояний, рак in situ или ранний (прединвазивный) рак, инвазивный рак (микрокарцинома). Триада дисплазии эпителия. Неоангиогенез в опухоли как этап роста и метастазирования ЗНО. Отличие ДНО от ЗНО макро- и микроскопически. Формы роста злокачественных опухолей (экзо-, эндофитный, смешанные типы роста).

Принципы классификации по системе TNM на примере рака желудка. Дополнительные дискрипторы: G , C, P, R 

Доклинический и клинический периоды развития рака. Основные клинические феномены рака: обтурации (сужение или сдавление просвета органа), деструкции (распад опухоли и изъязвление опухоли, кровотечение), компрессии (сдавление нервных стволов, боль), интоксикация (нарушение обмена веществ, синдром «малых признаков» Савицкого), наличие пальпируемого опухолевого образования и увеличенных периферических лимфоузлов. Дополнительные феномены ЗНО: неспецифические симптомы (иммунодепрессия, лихорадка, анемия, астения, кахексия). Нарушение специфических функций органа, паранеопластические синдромы (примеры). Роль инфекции и предшествующих заболеваний в клинической картине.

Лекция №1 . Биологические особенности опухолевых клеток (автономность клеточного роста, анаплазия, инвазивный рост, метастазирование: лимфогенное, гематогенное, смешанное, имплантационное).

^ Лекция №2. Течение рака . Темпы роста опухолей, их связь с гистологической структурой. Понятие о ростковой фракции опухоли и гетерогенности опухоли. Связь с чувствительностью к химио-, лучевой терапии, гормонотерапии.

План-конспект и тестовый контроль на практических занятиях по курсу онкологии

МАТЕРИАЛЫ

УЧЕБНИКА

МАТЕРИАЛЫ

ЛЕКЦИЙ

Тема №2:

Современные проблемы онкологии.

^ Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Лекция №1. Мировая статистика заболеваемости ЗНО (абсолютные показатели). Ранговое место смертности от ЗНО в общей структуре смертности. Темпы роста онкозаболеваемости и основные её тенденции.

Проблемы диагностики : “золотой стандарт” диагностики в онкологии. Процент активно выявленных больных и одногодичная летальность в РФ. Выявление рака в доклиническом периоде (активный скрининг на примере профилактической флюорографии, фиброгастроскопии в Японии, группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям).

Основные принципы и этапы обследования. Жалобы и анамнез.

Объективный осмотр. Плановое обследование больных

С подозрением на ЗНО (клинический, базово-диагностический, эндоскопический, морфологический, дифференциально-тактический (аналитический) этапы.

Применение современных методов визуализации внутренних органов и тканей.

Лучевая диагностика. Основные виды: рентгенодиагностика

(базовая рентгенодиагностика: флюорография ОГК, полипозиционная

рентгеноскопия, рентгеноэндоскопические манипуляции, ирригоскопия, рентгенография, линейная томография, специальные методы рентгенографии (ЭРПХГ, фистулография, маммография, цисто- и дуктография, холецистография) , рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), ультразвуковая (доплеровская сонография, сонно-КТ), радионуклидная диагностика (сцинтиграфия печени и скелета, оценка функционального компонента патологических изменений) и позитронно-эмисионная томография (ПЭТ).

Эндоскопическая диагностика: Фибробронхоскопия. ЭФГДС. Ректороманоскопия. Фиброларинкоскопия. Фиброколоноскопия. Торакоскопия. Медиастиноскопия. Лапароскопия. Холецистохолангиоскопия. Цистоскопия. Щипцевая и браш-биопсия.

Лабораторные методы обследования. Опухолевые маркеры (СА 125, 15,3, 19-9; ПСА, альфа-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген).

Понятие о радикальном, паллиативном и симптоматическом лечении в онкологии.

Комбинированное и комплексное лечение в онкологии.

Хирургическое лечение :

Принципы радикальных оперативных вмешательств (принцип радикализма, абластика, антибластика, операбельность, резектабельность).

Радикальные операции: расширенные, комбинированные, сочетанные, симультантные, экономные. Примеры.

Нерадикальные операции: паллиативные и симптоматические Примеры.

^ Лекция №2. Лучевая терапия (ЛТ) : задачи ЛТ. Показания и противопоказания к ЛТ. Понятие об основной радиологической реакции, кислородном эффекте. Чувствительность опухолевых клеток к ЛТ в зависимости от фазы клеточного цикла. Интерфазная и митотическая гибель опухолевых клеток.

Тканевая чувствительность к лучевой терапии (высокая, относительно высокая, средняя, относительно низкая, низкая). Понятие о репарации, реоксигенации, репопуляции опухолевых клеток.

Методы ЛТ по способу распределения дозы во времени (классическое, крупное, мультифракционирование, гиперфракционирование, динамическое фракционирование, непрерывный режим облучения, одномоментная ЛТ). Примеры. Цель лучевой терапии. Методы ЛТ по способу подведения доз к опухоли: дистанционные методы ЛТ (короткофокусная, длиннофокусная, линейным ускорителем  ) статическая и подвижная; контактные методы ЛТ (аппликационная, близкофокусная рентгентерапия, метод избирательного накопления изотопов в тканях, внутритканевая (радиохирургический), внутриполостная  . Сочетанные и комбинированные методы ЛТ. Источники излучения при этих методах.

Дозы и режимы облучения: единицы измерения, мелкое, среднее, крупное фракционирование.

Способы повышения радиочувствительности: оксибарорадиотерапия (ГБО), гипоксирадиотерапия, синхронизация клеточного цикла (электрон-акцепторные соединения (ЭАС), полирадиомодификация, 5-фторурацил, платидиам, винкристин), гипергликемия, терморадиотерапия (гипертермия - идеальный радиосенсибилизатор), использование неионизирующих излучений (лазерное излучение, ультразвук, магнитные и электрические поля).

Лучевая терапия линейным ускорителем, её преимущества. Понятие о предоперациононной, послеоперационной и интраоперационной лучевой терапии, преимущества, недостатки.

Понятие о толерантной дозе: ТД 5/5, ТД 50/5 , дозолимитирующих органах (костный мозг, почки).

Понятие о лучевых реакциях, повреждениях, генетических последствиях ЛТ. Фотодинамическая терапия в онкологии (ФДТ).

Химиотерапия. Понятие о тканевой чувствительности к химиотерапии. Причины низкой чувствительности (малый объём ростковой фракции, большой объём опухоли, плохая васкуляризация).

Понятие о моно-, полихимиотерапии. Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия.

Задачи лекарственной терапии в онкологии. Показания и противопоказания к химиотерапии. Методы введения химиопрепаратов (системная, региональная, локальная).

Общие принципы ХТ. Клиническая классификация осложнений ХТ опухолевых заболеваний. По срокам возникновения (непосредственные, ближайшие, отсроченные и отдаленные осложнения).

Классификация противоопухолевых препаратов, механизм их действия.

^ Тестовый контроль по разделу:

Закономерности развития злокачественных опухолей.

Патогенез клинических симптомов. Современные проблемы онкологии. Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей. (1 и 2 тема)

^ 1. УКАЖИТЕ, КАК НАЗЫВАЮТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ, НА ФОНЕ КОТОРЫХ ОЧЕНЬ ВЫСОКА ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ:

облигатный предрак
факультативный предрак
дисплазия
дистрофия

2. КАКАЯ ФОРМА РОСТА БУДЕТ У ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ, ЕСЛИ ОПУХОЛЬ ИМЕЕТ ВИД УЗЛА, КОТОРЫЙ ВЫСТУПАЕТ В ПРОСВЕТ ПОЛОГО ОРГАНА, ИЛИ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ В ТОЛЩЕ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО:

эндофитный рак
экзофитный рак
язвенно-инфильтративный рак
рак in situ

^ 3. КАКИМ ИНДЕКСОМ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ TNM ОПРЕДЕЛЯЮТ ПОРАЖЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ К ОПУХОЛИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ: ^ 4. ВЫБЕРИТЕ СИМВОЛ ДЛЯ ОБОЗНАЧЕНИЯ СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ИЛИ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ОПУХОЛИ: 5. ОСНОВНЫМИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ РАКА ЯВЛЯЮТСЯ:

тень опухоли или дефект наполнения
обрыв складок слизистой
деформация контуров органа
все ответы правильные

^ 6. РЕАКЦИЯ ТАТАРИНОВА-АБЕЛЕВА ПОЗВОЛЯЕТ ДИАГНОСТИРОВАТЬ:

гепатоцеллюлярный рак печени
мелкоклеточный рак легкого
переходно-клеточный рак мочевого пузыря
перстневидно-клеточный рак желудка

^ 7. К МЕТОДАМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОНКОЛОГИИ НЕ ОТНОСЯТСЯ:

радиоизотопная диагностика
рентгеновская компьютерная томография
эндоскопическая диагностика
рентгенологическая диагностика

^ 8. МЕТОДОМ ВЫБОРА ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ ЯВЛЯЕТСЯ:

рентгенологическое исследование всех костей в двух проекциях
сцинтиграфия костей скелета с РФП технецием
термография с использованием тепловизора
ультразвуковое исследование

^ 9. МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИМ НЕ ТОЛЬКО ОЦЕНИТЬ СОСТОЯНИЕ ПОЛОГО ОРГАНА ИЛИ ПОЛОСТИ, НО И ПОЛУЧИТЬ МАТЕРИАЛ ДЛЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

эндоскопическое исследование
радиоизотопное исследование
рентгенологическое исследование
иммуногистохимическое исследование

10. "ОТНОШЕНИЕ ЧИСЛА БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЙ ИЛИ ИНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ПОДВЕРГНУТЫХ ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ, К ОБЩЕМУ ЧИСЛУ БОЛЬНЫХ ЭТОЙ ЖЕ ОПУХОЛЬЮ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ" – ЭТО:

заболеваемость
резектабельность
операбельность
выявляемость

^ 11. КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ – ЭТО:

сочетание всех методов специфического противоопухолевого лечения
сочетание двух методов специфического противоопухолевого лечения
сочетание двух методов лучевой терапии
сочетание химиотерапии и гормонотерапии

12. ПРИНЦИПОМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩИЙ ПРОФИЛАКТИКУ РЕЦИДИВА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ПУТЕМ УДАЛЕНИЯ ЕЁ В ПРЕДЕЛАХ ЗДОРОВЫХ ТКАНЕЙ ЕДИНЫМ БЛОКОМ С ПУТЯМИ ЛИМФООТТОКА ЯВЛЯЕТСЯ:

асептика
антисептика
абластика
антибластика

13. СОЧЕТАНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ, ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ, ПРОВОДИМОГО ПО ОТНОШЕНИЮ К КАКОМУ-ЛИБО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМУ НОВООБРАЗОВАНИЮ СОСТАВЛЯЕТ:

комбинированное лечение
комплексное лечение
сочетанное лечение
симптоматическое лечение

^ 14. РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА, ПРОРАСТАЮЩЕГО В ПОПЕРЕЧНУЮ ОБОДОЧНУЮ КИШКУ – ГАСТРЭКТОМИЮ С РЕЗЕКЦИЕЙ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ НАЗЫВАЕТСЯ:

расширенная операция
комбинированная операция
симультантная операция
сочетанная операция

^ 15. ОПЕРАЦИЯ, ВЫПОЛНЯЕМАЯ ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ ОСЛОЖНЕННОМ РАКЕ НАЗЫВАЕТСЯ:

радикальной
паллиативной
симптоматической
диагностической

^ 16. РАДИОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОПУХОЛИ ОПРЕДЕЛЯЕТ:

гистологическое строение опухоли
форма роста и размеры опухоли
фаза клеточного цикла
всё вышеперечисленное

^ 17. СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ – ЭТО:

сочетание лучевой терапии и операции
сочетание лучевой терапии и лекарственного лечения
пред- и послеоперационное применение лучевой терапии
применение двух видов излучений или двух методов – дистанционного и контактного

^ 18. ПЕРВОЕ МЕСТО В МИРЕ У МУЖЧИН ПО ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА КАКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЗАНИМАЕТ:

рак легкого
рак предстательной железы
рак желудка
рак толстой кишки

^ 19. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ФОРМОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ У ЖЕНЩИН ЯВЛЯЕТСЯ:

рак шейки матки
рак тела матки
рак молочной железы
рак яичников

^ 20. КЛЕТКИ НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К ВОЗДЕЙСТВИЮ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В ФАЗЕ:

начальный период роста клетки – (G1)
период метаболической консолидации клетки – (G2)
фаза синтеза – (S)
митоз – (М)

^ 21. АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ – ЭТО:

вспомогательная, профилактическая химиотерапия, используемая после локального лечения с целью профилактики возникновения рецидивов и метастазов опухоли
вспомогательный вид лечения, используемый до локального противоопухолевого воздействия
используется для лечения местно-распространенного рака
используется для лечения рецидивов и метастазов, возникших после локального лечения

^ 22. К СИСТЕМНОМУ СПОСОБУ ВВЕДЕНИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ОТНОСЯТ:

внутриартериальное введение
внутривенное введение
внутриплевральное или внутрибрюшное введение
использование химиопрепаратов на основе мазей

^ 23. БОЛЬНЫЕ С ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ОТНОСЯТСЯ К КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ: ^ 24. БОЛЬНЫМ, НАХОДЯЩИМСЯ НА УЧЕТЕ В IV КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ, ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ:

симптоматическая терапия
комплексное противоопухолевая терапия
физиотерапевтическое лечение
комбинированное противоопухолевое лечение

^ 25. БОЛЬНЫМ III КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ ПОКАЗАНО:

лучевая терапия
химиотерапия
хирургическое лечение
противоопухолевое лечение не показано

^ 26. К II КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ОТНОСЯТСЯ ПАЦИЕНТЫ:

с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями
со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению
излеченные от злокачественных новообразований
с инкурабельными формами рака

^ 27. В ТЕЧЕНИЕ КАКОГО СРОКА ВЫ МОЖЕТЕ ОБСЛЕДОВАТЬ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НАЛИЧИЕ РАКА ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ:

не более 10 дней
не более 1 месяца
не более 1 года
сроки не имеют значения

Онкология ОНКОЛОГИЯ - наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация и разработка методов ранней и своевременной диагностики, совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, комбинированных и комплексных методов лечения и реабилитации.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ А. Доброкачественные - благоприятное течение, состоят из зрелых клеток, растут медленно, имеют капсулу, четкие границы, раздвигают ткани не разрушая, не рецидивируют, не метастазируют. Но … могут озлокачествляться! Б. Злокачественные - неблагоприятное течение, опухолевые клетки имеют ряд особенностей, отличающих их от нормальных клеток.

Особенности злокачественных опухолей 1. Автономность - бесконтрольность роста, относительная независимость от регулирующих механизмов. Гормонозависимые опухоли подчиняются контрольному влиянию гормонов. 2. Анаплазия (точнее катаплазия) или стойкая дедифференцировка опухолевых клеток - утрата способности образовывать специфические структуры и вырабатывать специфические вещества.

Анаплазия опухолевых клеток С анаплазией связан А) Атипизм клетки: вариабельность размеров и форм клеток, размеров и числа органоидов, ядер, содержание ДНК, хромасом - формы и числа. Б) Атипизм структур - тканевой атипизм. В) Функциональная анаплазия - полная или частичная утрата опухолевыми клетками способности вырабатывать специфические продукты (например: гормоны, секреты, волокна). С функциональной анаплазией связаны а) Биохимическая анаплазия - утрата биохимических компонентов. б) Иммунологическая анаплазия - утрата антигенных компонентов. У разных опухолей степень анаплазии различная.

Особенности злокачественных опухолей 3. Инфильтративный, или инвазивный, рост - способность опухолевых клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани. а) опухоли с преимущественно инфильтративным типом роста (эндофитные), б) опухоли с минимальной инфильтрацией экспансивным ростом (экзофитные) и в) со смешанным типом роста.

Особенности злокачественных опухолей 4. Метастазирование - способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага и переноса по кровеносным, лимфатическим путям, а также механическим путем. Причина: утрата способности раковых клеток к адгезии(слипанию). 5. Рецидивирование. 6. Прогрессия опухолей - по мере роста признаки опухолей (инвазивность, метастазирование и т. д.) - нарастают!

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Эмбриональная теория Конгейма – Рибберта. Теория раздражения Вирхова. Теория "организаторов" Шпемана. Теория биологического уклонения. "Мутация и трансформация клеток". Теория Фишер-Вазельса. «Развитие опухоли на предуготованном месте» . Теория химического канцерогенеза. Вирусогенетическая теория происхождения опухолей. Полиэтиологическая теория.

Полиэтиологическая теория Н. А. Вельяминов, Н. Н. Петров - возникновение злокачественных опухолей может быть вызвано несколькими этиологическими факторами: химическими агентами, физическими факторами (радиация, УФО) и вирусами. Н. Н. Петров: "Опухоль - дистрофическая пролиферативная реакция организма на различные вредные факторы, внешние и внутренние, стойко нарушившие состав и строение тканей и клеток и изменившие их обмен".

Полиэтиологическая теория Н. Н. Блохин: " Итак, злокачественный рост - многоступенчатый процесс, включающий, по крайней мере, три этапа инициацию, промоцию и прогрессию. В основе - одна клетка, обладающая экзогенными вирусными или клеточными онкогенами. Канцерогенные влияния ведут к большой экспрессии различных генов, наступает вторая фаза - промоция, вслед за которой уже последует прогрессия опухолевого роста.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ 1. Доброкачественные опухоли. 2. Злокачественные опухоли. 3. Опухолеподобные заболевания (дисгормональные гиперплазии (мастопатии) и очаги избыточной регенерации, пороки развития; кисты полости, имеющие стенку и жидкостное содержимое, гиперрегенераторные полипы, кондиломы.

Эпителиальные опухоли Доброкачественные Папиллома Аденома Местно-деструирующие Базалиомы Злокачественные (рак) 1. Дифференцированные Плоскоклеточный рак Аденокарцинома Дифференцировка по образованным структурам: альвеолярный, тубулярный, криброзный, солидный и т. д. По соотношению паренхимы и стромы: медуллярный рак, простой, скирр. 2. Недифференцированные Овсяноклеточный, круглоклеточный, крупноклеточный, полиморфноклеточный и т. д.

II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные Местнодеструирующие а) десмоид б) дерматофиброма в) некоторые виды липом Фиброма Миксома Липома Хондрома Остеома Лейомиома Рабдомиома Злокачественные (саркомы) фибросаркома, липо-, хондроостео-лейомиосаркома, саркома Юинга

Ш. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ Доброкачественные Гемангиома Лимфангиома Локализованная мезотелиома Злокачественные Гемангиосаркома (гемангиоэндотелиома) Лимфоангиосаркома Синовиома (синовиальная саркома) Диффузная мезотелиома

1 У. ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ) Системные заболевания Лейкозы Опухоли а) острые б) хронические Гематосаркомы Лимфогранулематоз, лимфосаркома, плазмоцитома Неклассифицируемые злокачественные лимфомы

У. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Доброкачественные Нейрофиброма Неврилеммиома (невринома) Ганглионеврома Олигодендроглиома Астроцитома Менингеома

У. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Злокачественные Нейрофибросаркома Неврилеммммома Ганглионейробластома Симпатогониома Астробластома Медуллобластома Мультиформная глиобластома, (спонгиобластома) Эпиндимобластома Менингеальная саркома

У 1. ОПУХОЛИ ИЗ АРИDСИСТЕМЫ (АПУДОМЫ) 1. Аденомы эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы - инсулома). 2. Карциноиды: а) гормональноактивные, б) гормональнонеактивные. 3. Параганглиомы: а) хромафинные (феохромацитома) б) нехромафинные (хемодектома). 4. Мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы. 5. Тимома. 6. Меланома.

УП. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТАТКОВ. Доброкачественные Тератома Дермоидная киста Злокачественные Тератобластома Нефробластома (опухоль Вильмса)

Опухоли УШ. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные Пузырный занос Злокачественые Хорионэпителиома 1 Х. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ Х. ГАМАРТОМЫ (условные опухоли) Избыточная ткань, свойственная пораженному органу.

Эпидемиология злокачественных заболеваний Изучает особенности распространения и причины заболеваний у человека злокачественными опухолями, географические и минералогические особенности среды обитания, бытовые традиции, вредные привычки, профессиональные факторы, гигиенические условия жизни человека. Отмечена тенденция к нарастанию удельного веса смертности от злокачественнных опухолей. Увеличение заболеваемости и смертности от злокачественнных опухолей зависит: - от увеличения средней продолжительности жизни; - чаще производят вскрытия; - истинное увеличение заболеваемости - рак легкого, толстой кишки, молочной железы, лейкозы.

Эпидемиология злокачественных заболеваний Заболеваемость раком легкого повсеместно растет. Рак желудка часто встречается в Японии, Китае, России, Исландии, Чили; значительно реже - в США, Прибалтике, Индонезии, Тайланде. Рак пищевода - повышена заболеваемость на побережье Северного ледовитого океана, в республиках Средней Азии и Казахстана, Бурятии. Рак полости рта - в Азии, Индии. Рак кожи - в южных странах. Рак молочной железы - снижен в Японии, повышен в Европейских странах.

Предопухолевые состояния (предраковые). 1. Предопухолевые состояния, или заболевания, факультативный предрак (хронические воспалительные заболевания). 2. Предопухолевые изменения - облигатный предрак, это морфологическое понятие - дисплазии, предраки как заболевания. Облигатный предрак: семейный полипоз кишечника, пигментная ксеродерма кожи, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка, некоторые виды мастопатии. Предраковые заболевания желудка - полипоз, язва, атрофически-гиперпластические гастриты; пищевода - эзофагиты, полипы, лейкоплакии; матки - эрозии шейки матки, эктропион.

Профилактика онкозаболеваний Первичная профилактика - предупреждение возникновения предраковых изменений. Проведение оздоровительных мероприятий: а) общегосударственного масштаба: борьба с загрязнением почвы, воздуха, воды, проведение гигиенических мероприятий по ликвидации загрязнений; б) соблюдение личной гигиены, режима питания, качества пищи, нормального образа жизни, отказ от вредных привычек.

Профилактика онкозаболеваний Вторичная профилактика Предупреждение возникновения рака при наличии предраковых измененийлечение хронических, предопухолевых, доброкачественных заболеваний. Третичная профилактика Предупреждение роста и распространения опухоли; предупреждение рецидивов и метастазирования после лечения, фитотерапия, химио-, лучевое лечение, хирургическое и т. д.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОСЛУЖБЫ В РОССИИ Управление Минздрава, онкоинституты, онкодиспансеры, онкоотделения, онкокабинеты. ОНКОДИСПАНСЕР Оргметодкабинет (отдел), поликлиника, стационар. Рентгенологическая служба Лабораторная Эндоскопическая Хирургическое, радиологическое, химиотерапевтическое отделения. Проводится диагностика, лечение, реабилитация больных, учет, наблюдение, диспансеризация.

клинические группы онкологических больных 1 -а - с подозрением на наличие злокачественной опухоли, обследование в течение 10 дней; 1 -б - предопухолевые заболевания - подвергаются лечению в общей лечебной сети в плане вторичной профилактики; П - больные со злокачественными опухолями (1, П, Ш стадий), подлежат лечению; П-а - радикальному лечению; Ш - практически здоровые люди, излечившиеся от рака. Подлежат наблюдению через 3, 6 месяцев, ежегодно -третичная профилактика, реабилитация; 1 У - больные с запущенным заболеванием (1 У стадия). Подлежат симптоматическому и паллиативному лечению.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ Ранняя диагностика - важное условие эффективности лечения любого заболевания. Онкологическая настороженность: знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; - знание предраковых заболеваний и их лечение; - знание принципов организации онкологической помощи направить в соответствующее учреждение; - тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкозаболеваний; - в трудных случаях - постановка на подозрение онкозаболевания.

ДИАГНОСТИКА Ранняя, своевременная, поздняя Жалобы и анамнез, наследственность. Объективное обследование - лимфатическая система, паранеопластические состояния. Лабораторные методы исследования. Рентгенологические методы: Р-скопия, графия, томография, компьютерная томография, ЯМР. УЗИ-исследование. Радиоизотопная диагностика. Эндоскопические методы. Морфологические: цитология, гистология. Исследование мокроты, жидкостей; результатов биопсии пункционной, инцизионной, эксцизионной, трепан-биопсии; Исследование операционного материала. Диагностические операции. Ранняя диагностика - профосмотры.

СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА I - Небольшая, ограниченная 1 -2 слоями опухоль, без метастазов. II - Опухоль в пределах органа + метастазы в регионарных лимфатических узлах первого порядка. III - Опухоли, распространяющиеся на окружающие органы и ткани + метастазы I - П порядка. IУ - Опухоль с отдаленными метастазами.

Международная классификация Т –(T 0, Tis, T 1, T 2, T 3, T 4) - тумор, N 1, 2, 3, 4 - метастазы в регионарных лимфатических узлах, М+ - отдаленные метастазы, Р 1, 2, 3, 4 - глубина прорастания опухоли, G 1, 2, 3 - градус, степень злокачественности. Таким образом, онкологический диагноз должен звучать так: Рак тела желудка, язвенноинфильтративная форма, Ш стадия, гистологически: умеренно - дифференцированная аденокарцинома, T 3, N 1, М О, Р 4, G 2.

Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей. Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания. Показания: местные - размер и распространенность опухоли, степень анаплазии; общие - состояние организма (сопутствующие заболевания, возраст, физическое состояния организма); состояние иммунитета, особенности гормонального профиля больного, обменных процессов. Лечение может быть: радикальным, условно радикальным, паллиативным, симптоматическим. Радикальность определяется клинически - после лечения, биологически - через 5 лет.

Хирургическое лечение Хирургические заболевания: рак пищевода, желудка, почки, толстой кишки. При хирургическом лечении: электрохирургия, криохирургия, лазер. Принципы хирургической операции: абластика, антибластика, зональность, футлярность. Опухоль + метастазы удаляются единым блоком. Противопоказания к хирургическому лечению: Онкологического порядка - по распространенности процесса. Общего порядка - по сопутствующим заболеваниям. Операбельность, резектабельность. Операции по характеру: радикальная, условно радикальная, паллиативная, симптоматическая. Операции по объему: обычная (простая), комбинированная, расширенная.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 1. Дистанционные методы лучевой терапии. А) Статическая и подвижная гамма-терапия (ЛУЧ, Рокус, Агат). Б) Излучение - протонное, электронное, нейтронное; излучение на ускорителях: бетатроне, линейных ускорителях, ускорителях нейтронов. 2. Контактные методы облучения: внутриполостной, внутритканевой, радиохирургический, аппликационный, близкофокусная рентгенотерапия, метод избирательного накопления изотопа, интраоперационный. 3. Сочетанные методы 4. Рентгенотерапия: статическая, подвижная.

ДОЗИРОВКА ОБЛУЧЕНИЯ Различные методы: А) мелкими фракциями 2 Гр. - 5 раз в неделю, Б) крупными фракциями по 5 - 10 - 20 Гр. в течение 1 - 5 дней. Общая доза 50 - 70 Гр. Различная радиочувствительность опухоли. Высокая - гемопоэтические и лимфоидные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, щитовидной железы. Радиочувствительные - плоскоклеточный рак кожи, пищевода, полости рта, глотки. Средняя - сосудистые, соединительнотканные опухоли. Низкая - аденокарцинома, лимфосаркома, хондросаркома, остеосаркома. Очень низкая - рабдомиосаркома, лейомиосаркома, меланома.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Химиотерапевтическому лечению поддаются: семинома яичка, рак кожи, яичников, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, лимфосаркома. Излечение: хорионэпителиома матки, злокачественная лимфома Беркета, острый лейкоз у детей (особенно лимфобластный). При других опухолях - временный эффект, повторные курсы, в сочетании с гормонами, другими химиопрепаратами - полихимиотерапия.

Противоопухолевые препараты Применяется около 40 противоопухолевых препаратов. Хлорэтиламины и этиленимины (алкилирующие препараты): эмбихин, новэмбихин, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколизин, проспидин, тиофосфамид, бензотеф и др. (Активная СН 2 группа - алкильная соединяется с нуклеиновыми кислотами и белками клетки, поражая ее).

Противоопухолевые препараты П. Антиметаболиты: метотрексат, 5 фторурацил, фторафур, цитозинарабинозид, 6 - меркаптопурин (нарушают синтез ДНК в опухолевых клетках и приводят ее к гибели). Ш. Противоопухолевые антибиотики: аурантин, дактиномицин, брунеомицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, митамицин-С, адриамицин (вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК).

Противоопухолевые препараты 1 У. Препараты растительного происхождения: колхамин, винбластин, винкристин (митотические яды - блокируют митоз клеток). У. Прочие противоопухолевые препараты: нитрозометилмочевина, натулан, хлодитан, миэлосан; препараты платины: цисплатин, ССNU, ВСNU, платидиам и прочие. У 1. Гормональные препараты (андрогены, эстрогены, кортикостероиды, прогестины).

Лечение опухолей Комбинированное лечение: лучевое + хирургическое, хирургическое + лучевое. Комплексное: хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное, хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое, хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное. ПОКАЗАНИЯ При распространенном процессе. При высокоинвазивных опухолях. При гормонозависимых опухолях. Сочетанное лечение: 2 или 3 вида однотипной терапии: а) полихимиотерапия, б) лучевая: дистанционная + контактная - применяется до операции или после операции или во время операции.

ВТЭ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ 1 У клиническая группа – даётся 1 группа инвалидности и симптоматическое лечение: обезболивающие, сердечные и т. д. ; может проводиться паллиативная химиотерапия и фитотерапия. III клиническая группа - после лечения больничные листы на 4 - 6 -12 месяцев в зависимости от заболевания, метода лечения, объема операции и т. д. Контрольное обследование через 3 -6 -12 месяцев.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ Группа инвалидности - в зависимости от самочувствия, объема удаленного органа, наличия метастазов, характера работы. При отсутствии подозрения на метастазы – реабилитация: пластические операции, протезирование, санаторно-курортное лечение. Избегать тепловых процедур, массажа пораженных органов и т. д. Для этого служат реабилитационные отделения; к работе с данными пациентами необходимо привлекать психологов. Деонтология в онкологии