Лихорадка у детей: Дифференциальная диагностика, терапевтическая тактика. Причины и лечение белой лихорадки у ребенка Белая лихорадка от чего бывает у детей

MamaNaya 26/05/2010 в 11:15:18

"Белая" лихорадка. Чем спасаться?

Недавно пережили это явление. Это жуть.
Скажу, что раньше у нас повышение температуры было с потоотделением и проходило довольно легко. Жаропонижающим средством у нас была вода - помогало. А тут внезапный скачок до 39,6, руки-ноги ледяные, губы синеют. Ребенок в полубессознательном состоянии. С таким столкнулась впервые. Только успела поставить свечу с парацетамолом, вызываю скорую, они отказываются:"Если ребенок дышит, то вызывайте детскую неотложку. И вообще, чем Вы раньше думали? Надо было не допускать такого повышения!". Ребенку, к счастью, стало чуть лучше. Открыли окно, дали горячей воды, растирали конечности. Неотложка приехала далеко не сразу. Врач довольно спокойно сказал, что ОРВИ. Сказал с парацетамолом и ибупрофеном давать но-шпу, уксусные обертывания, прохладные клизмы...
2 дня мы еще боролись с повышением температуры до 39,5. И все время холодные конечности. От но-шпы рвало, клизма не помогала, а уксусные обертывания я не стала делать, т.к. очень многие говорят, что вреда от уксуса (даже разбавленного) больше, чем пользы. Но кое-как все-таки пережили этот кризис.
Потом оказалось, что у нас не ОРВИ. Пошла сыпь, а ни соплей, ни кашля не было. Это розеола или ещё какая-то вирусная инфекция.
Кто сталкивался с "белой" лихорадкой, делитесь опытом. Отчего она возникает? Что делать, если но-шпа не подходит? Я прочитала, что свечи с папаверином эффективны. Кто-то их использовал?
Такая лихорадка - это очень страшно. Никому не пожелаю такого. Но если вдруг это произошло, надо быть готовым быстро спасать ребенка, не рассчитывая на скорую.

• katskin 29/05/2010 в 14:27:32

  Мы пережили

  только наш вариант покруче - температура 40,6, дочка стучала зубами и орала что ей холодно, все остальные симптомы те же, правда она была полносью адекватна. Неотложка прискакала спустя 20 мин., я чётко описала ситуацию. тем более что это был повторный вызов, а направления они нам не оставили в больницу. Делали укол(но шпа+димедрол+анальгин), - дочке не помог, нас отвезли в больницу,укол повторили, добавили цефтриаксон и дексаметозон, тоже не помогло - 40,2 в итоге обтирали уксусом, сбили до 39,9 - сразу же сделали клизму с прохладной водой- только это помогло и температура была 38,5. Диагноз нм поставили только на третьи сутки по рентгену - воспаление лёгких(кашля не было, хрипов не слышали врачи), сказали что вирусная природа
  Все эти процедуры делать дома нельзя - есть риск судорог, даже от обтирания, не говоря уже о клизме - кстати при 40 она категорически противопоказана.
  Вывод - при белой лихорадке вызываем неотложку и пулей в больницу.
  Дома надо иметь укол скорой(см. выше) и быть готовыми колоть если что, а так же деньги на частную скорую - это быстрее.
  Папаверин можно пробовать - если нет аллергии, но он менее эффективен.
  Надо помнить одно - свечи действуют медленее укола, а в такой ситуации - счёт идёт на минуты,если вы поставили свечу, то колоть ребёнку этот препарат уже нельзя некоторое время.
  

  geny 26/05/2010 в 22:49:51

  когда то пользовалась но-шпой в свечах, но-хша по-моему называлась +

  более точно не скажу, это было пару лет назад, я думаю в аптеке должны знать.Нам очень помогает при "несбиваемой" температуре мефенаминовая кислота, реально лучше любых других препаратов.

  • kaktus1 27/05/2010 в 09:28:25

    розеола

    и у нас была розеола в 1,5 года...давала парацетамол,но только когда температура переваливала за 39,врач неотложки сказала розтирать холодные ножки водкой и одевать шерстяные носки,а когда становятся горячими носки снимать.Кроме того,для маленького ребенка при высокой температуре желательно отказаться от памперсов.

Стрелк 26/05/2010 в 12:46:16

Но-шпу можно уколоть, можно свечки всяческие ставить. Выздоравливайте!(-)

Я - не некоторый!
(с)Колян, 4г.

Фантазия 27/05/2010 в 18:17:19

мне кажется, что рвало ребенка не от но-шпы, а от высокой температуры.+

У моего сына на температуру выше 39 всегда рвота. Температура у нас сбивается очень плохо. Свечи "парацетамол", "анальдим" практически не снижают ее.
Меряем тепературу каждые 30 минут, как только температура ползет за 38,5 даю жаропонижающее в сиропе (если хоть что-то съел, конечно). Пару раз делала обтирания теплой водой без водки/спирта/уксуса. Вода должна быть теплой.

JULIA_29 26/05/2010 в 11:43:31

да, мы пережили розеолу

Большинство медиков советуют при лихорадке у детей не использовать жаропонижающие средства, пока повышение температуры тела не достигло критических отметок (чаще всего называется цифра 39°С). Но эта клиническая рекомендации касается только потенциально здоровых малышей, чей анамнез не осложнен побочными заболеваниями. В остальных случаях прибегать к использованию антипиретиков допустимо и при меньших значениях медицинского термометра.

Лихорадка - это терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или повреждение. Лихорадка представляет собой защитно-приспособительную реакцию организма, возникающую в ответ на воздействие патогенных раздражителей (пирогенов) и характеризующуюся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

Классификация лихорадки у детей

Классификация лихорадки у детей проводится по следующим признакам:

• По этиологии: инфекционная (наблюдается при инфекционных заболеваниях); неинфекционная (наблюдается при асептическом воспалении, различных тканевых повреждениях и нарушении функции ЦНС).
• По наличию воспаления: воспалительной природы; невоспалительной природы.
• По длительности: эфемерная (от нескольких часов до нескольких дней); острая (до 2 недель); подострая (до 6 недель); хроническая (свыше 6 недель).
• По степени повышения температуры: субфебрильная (до 38°С); умеренная (до 39°С); высокая (до 41°С); гипертермическая (свыше 41°С).
• По типу температурной кривой: постоянная (суточные колебания температуры до 1°С); послабляющая (суточные колебания до 2°С); неправильная, или атипичная (суточные колебания различны и незакономерны); изнуряющая (сочетание послабляющей и неправильной, с суточными размахами более 2-3°С); перемежающаяся (периоды высокой температуры сочетаются с периодами апирексии); возвратная (чередование лихорадочных приступов от 2 до 7 дней с периодами апирексии); извращенная (извращение суточного температурного ритма с более высокой температурой в утренние часы); истощающая (подъемы температуры до высоких цифр с очень быстрым ее снижением).

Как проявляется лихорадка у детей: причины и основные признаки (с фото)

Причинами лихорадки у детей являются респираторные заболевания, вызываемые вирусами, микробами, простейшими и их ассоциациями; инфекционнотоксические состояния, тяжелые метаболические расстройства, перегревание, аллергические реакции, посттрансфузионные состояния, эндокринные расстройства, применение миорелаксантов у предрасположенных детей.

Гипертермический синдром - это патологический вариант длительной лихорадки у ребенка, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

У детей различают два вида лихорадки: «красную» («розовую») и «белую» («бледную»).

У ребенка с «красной» лихорадкой кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37° С ЧД становится больше на 4 дыхания в минуту - одышка, ЧСС - на 20 ударов в минуту - тахикардия).

У ребенка с «белой» лихорадкой кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ. При «белой» лихорадке у детей фиксируется положительный симптом «белого пятна». Конечности у больного холодные, отмечается тахикардия, одышка.

Также к основным симптомам такой лихорадки у детей относится нарушение поведения - вялость, безучастность, возможны возбуждение, бред, судороги.

Для дифференцированного подхода к лечению лихорадки у детей целесообразно в зависимости от клинико-анамнестических особенностей выделить две группы - группу исходно здоровых и группу риска по развитию осложнений.

В группу риска по развитию осложнений при «красной» и «белой» лихорадке должны быть включены дети в возрасте до двух месяцев жизни при наличии температуры выше 38°С; с фебрильными судорогами в анамнезе; с заболеваниями ЦНС; с хронической патологией органов кровообращения; с наследственными метаболическими заболеваниями.

На этих фото показаны основные признаки лихорадки у детей:

Что нужно делать при высокой температуре у ребенка: лечение лихорадки

Сформировавшись в процессе эволюции, лихорадка по своей сути является ауторегуляторной реакцией организма, направленной на поддержание гомеостаза. При повышении температуры тела активируются ферменты, угнетающие репродукцию вирусов, увеличивается выработка интерферона, замедляется размножение бактерий, снижается резистентность ряда микроорганизмов к лекарственным средствам. Возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, стимулируется трансформация лимфоцитов, т.е. выработка антител, и, как следствие, усиливается иммунный ответ. Поэтому, прежде чем начать лечение, необходимо в каждом конкретном случае определить, что выгоднее для больного.

Согласно клиническим рекомендациям специалистов ВОЗ, при лихорадке у детей жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела не ниже 39-39,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки независимо от степени выраженности гипертермии отмечаются ухудшение состояния, озноб, миалгия, нарушенное самочувствие, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Особенностью лечения лихорадки у детей из группы риска по развитию осложнений является то, что им назначают жаропонижающие лекарственные средства даже при субфебрильной температуре.

Таблица «Критерии назначения жаропонижающих лекарственных средств при лихорадке у детей»:

А что нужно делать при лихорадке у ребенка, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии? В этих случаях необходимо руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, назначая эффективные и безопасные лекарственные средства.

Таблица «Жаропонижающие лекарственные средства, разрешенные для использования у детей»:

Общепризнано, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39°С и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от использования лекарственных средств следует воздержаться. Что делать при лихорадке у ребенка с такой температурой? В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения. Для усиления теплоотдачи ребенка необходимо раздеть, обтереть водой комнатной температуры.

Лечение острой лихорадки у ребенка: первая неотложная помощь

Антипиретическая терапия в качестве первой неотложной помощи ребенку при лихорадке показана при нарушениях периферического кровотока, ранних клинических признаках поражения ЦНС, температуре тела выше 39°С. Жаропонижающие препараты назначают только в случаях инфекционно-воспалительной лихорадки, при подъемах температуры выше указанного уровня; их не должны применять для регулярного «курсового» приема.

Парацетамол (панадол) наиболее безопасный препарат, его дают в дозе 10-15 мг/кг на прием, до 60 мг/(кг сут).

У детей удобно использовать панадол «Беби», «Инфант» и «Джуниор» в возрастных дозах. Хороший эффект дает ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг на прием. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) ввиду ее связи с развитием синдрома Рейе у больных гриппом и другими вирусными инфекциями для снижения температуры у детей не применяется.

Оказывая помощь ребенку при лихорадке, для быстрого снижения температуры тела можно ввести внутримышечно 50% раствор метамизола натрия по 0,1-0,5 мл. Одновременно с целью нормализации тонуса периферических сосудов назначают сосудорасширяющие средства (2% раствор папаверина по 0,1-0,2 мл/год жизни или 0,5 % раствор дибазола внутримышечно в дозе 1-2 мг/год жизни).

Можно использовать внутривенно 2,4% раствор эуфиллина по 1-3 мг/кг. Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, то введение антипиретиков повторяют, но уже в сочетании с нейролептиками: с 2,5 % раствором пипольфена из расчета 1-2 мг/(кг сут). В дальнейшем антипиретики вводят при необходимости 4-6 раз в сутки, так как их терапевтическое действие продолжается 4-6 ч.

Физические методы охлаждения во время лихорадки у ребенка при высокой температуре можно использовать только после применения средств, воздействующих на центр терморегуляции (антипиретики), и сосудорасширяющих, иначе охлаждение усилит теплопродукцию с появлением озноба и мышечной дрожи. Необходимо раздеть ребенка, обтереть водой комнатной температуры. На крупные сосуды прикладывать холод (в паховые, подмышечные области, на сосуды шеи). Можно проводить охлаждение больного с помощью вентилятора. Обтирать кожу спиртом, ледяной водой не следует, так как это может привести к спазму сосудов и снижению теплоотдачи.

При недостаточной эффективности лечения острой лихорадки у детей терапию усиливают применением дроперидола, ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), внутривенным введением новокаина (0,25 % раствор - 2 мл/кг):

Дроперидол вводят внутривенно, внутримышечно в виде 0,25 % раствора из расчета 0,3-0,5 мг/кг, но не более 15 мг, так как возможны значительное снижение АД и угнетение дыхания. При тяжелой интоксикации, стойкой гипертермии можно использовать глюкокортикоиды, оказывающие мощное антигипертермическое действие: преднизолон по 1-2 мг/(кг сут), гидрокортизон по 3-5-8 мг/(кг сут), а также гемодиализ, гемосорбцию.

Борьбу с гипертермией необходимо проводить на фоне оксигенотерапии. Снижать температуру тела ниже 37,5°С не следует, так как после прекращения использования антипиретических средств и физических методов охлаждения температура тела продолжает снижаться самостоятельно.

Коррекция нарушений жизненно важных функций включает дегидратационную терапию, мероприятия по устранению дыхательных нарушений и сердечно-сосудистой недостаточности, ацидоза и др. Проводят также лечение основного заболевания.

Препараты при длительной лихорадке у ребенка: клинические рекомендации

Жаропонижающим свойством обладают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Основное действие этих препаратов - блокирование активности циклоксигеназ, участвующих в превращении арахидоновой кислоты. Жаропонижающий эффект НПВС заключается в снижении лихорадочной, но не нормальной, температуры тела. Этим они отличаются от гипотермических средств (аминазин, дроперидол), снижающих и лихорадочную, и нормальную температуру тела.

Жаропонижающие средства, тормозя активность циклоксигеназ, при лихорадке снижают чрезмерное образование ПГЕ, что и устраняет его воздействие на центры терморегуляции. Снижение температуры тела происходит в основном за счет увеличения теплоотдачи путем излучения тепла с поверхности кожи, потоотделения.

Диклофенак (вольтарен) оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие. Назначают внутрь и в виде ректальных свечей в дозе 1-2 мг/(кг сут).

Побочные явления и противопоказания аналогичны таковым индометацина.

Формы выпуска: таблетки по 0,025 г; свечи по 0,05 г.

Ибупрофен обладает жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Быстро всасывается из ЖКТ. Легко проходит гистогематические барьеры и проникает в ткани и органы. Период полувыведения - 2 ч, 90% препарата выводится в виде метаболитов (70% - с мочой, 20% - с калом), остальные 10% в неизменном виде - с мочой. Полностью выводится из организма в течение 24 ч.

Показания к применению: лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях, боль (головная, зубная и др.), артралгия, острая ревматическая лихорадка и др.

Противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, «аспириновой триаде», нарушении кроветворения, заболеваниях зрительного нерва, нарушениях функции почек и/или печени, повышении чувствительности к этому препарату.

Побочные явления при длительном приеме: тошнота, анорексия, рвота, диарея, эрозивно-язвенные поражения, нарушения функции печени, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, головокружение, головная боль, расстройство сна, возбуждение, нарушение зрения. Согласно рекомендациям ВОЗ, при лихорадке такие препараты назначают детям старше 12 лет по 5-10 мг/кг в 3-4 приема. Для снижения температуры тела от 39,2°С и выше - из расчета 10 мг/кг, если температура ниже 39,2°С - 5 мг/кг массы тела.

Форма выпуска: таблетки по 0,2 г.

Индометацин является одним из наиболее активных НПВС. Препарат хорошо, но сравнительно медленно всасывается из ЖКТ. Обладает высокой анальгезирующей активностью. Назначают внутрь и в виде ректальных свечей.

Побочные явления: головная боль, головокружение, сонливость, тошнота, рвота, боль в подложечной области. Препарат может оказывать ульцерогенное действие (возможны изъязвления слизистой оболочки желудка).

Противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, БА.

Формы выпуска: капсулы и драже по 0,025 г; свечи по 0,05 г.

Метамизол натрия также эффективен при длительной лихорадке у ребенка: он обладает противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим свойствами.

Показания к применению: лихорадочный синдром при острых инфекционных, гнойных заболеваниях, укусах насекомых (комары, пчелы, оводы и др.), артралгии, ревматизм, хорея, боли (боль головная, зубная, при менструации, невралгия, ишиалгия, миалгия), колики (почечная, печеночная, кишечная), воспалительные процессы (плеврит, пневмония, люмбаго, миокардит), травмы, ожоги, панкреатит и др.

Противопоказания: гиперчувствительность, угнетение кроветворения (агранулоцитоз, цитостатическая или инфекционная нейтропения), тяжелые нарушения функции печени или почек, простагландиновая БА, наследственная гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Побочные явления: гранулоцитопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, геморрагия, гипотензия, интерстициальный нефрит, аллергические реакции (в том числе синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла, бронхоспазм, анафилактический шок).

Назначают внутривенно или внутримышечно (по 0,1-0,5 мл), внутрь или ректально. Детям 2-3 лет по 50-100 мг, 4-5 лет по 100-200 мг, 6-7 лет по 200 мг, 8-14 лет по 250-300 мг 2-3 раза в день.

Формы выпуска: 50% раствор в ампулах по 2 мл; таблетки по 0,5 г.

Парацетамол - обладает жаропонижающим, анальгетическим и слабым противовоспалительным свойствами; быстро всасывается из ЖКТ, метаболизируется в печени с образованием глюкуронида и сульфата парацетамола. Выводится почками в виде продуктов конъюгации, менее 5 % экскретируется в неизменном виде. Лечебный эффект наступает через 30 мин, продолжается 4 ч.

Показания к применению:

Перед тем как разобраться, что такое белая лихорадка у детей и устанавливать диагноз, следует определиться с возможными причинами и симптомами болезни.

В первую очередь, лихорадка связана с подниманием и перепадами температуры тела человека.

Любые родители испытывают серьезное беспокойство, если у ребенка вдруг повышается температура тела.

Давайте разберемся, какое же повышение следует считать патологическим.

Нормальная температура тела составляет от 36 до 36,9 градусов, следует знать, что в разное время суток эти показатели колеблются.

Самые низкие цифры наблюдаются в утренние часы – с 5.00 до 6.00, самой высокой температура бывает с 17 до 19 часов. Поэтому целесообразно будет измерять температуру именно в это время.

Если температура достигает отметки на градуснике 37 и выше, значит, в его организме идет какой-то воспалительный процесс.

Советую всем без исключения мамам при повышении, обращаться к врачу – ведь кроме банальной простуды, повышение температуры тела может быть обусловлено другим острым заболеванием, способным перейти в хроническое.

У маленьких детей до 3 месяцев еще недостаточно хорошо налажены процессы терморегуляции, поэтому следует всегда одевать ребенка по погоде, не укутывая лишний раз.

Укутывание малышей тоже может спровоцировать повышение температуры.

Часто у детей до года наблюдаются одномоментные подъемы температуры тела.

Это может быть связано с прорезыванием зубов, иногда после проведения профилактических прививок.

В таких случаях температурная реакция организма носит кратковременный характер, но оставлять ее без внимания не следует.

Также повышенная температура может наблюдаться при каких – либо поражениях нервной системы, в таком случае говорят о температуре центрального характера.

Только врач на основании осмотра и лабораторных данных может точно установить причину возникновения гипертермии.

По высоте температуру можно различать следующим образом:

• пониженная (ниже 36),
• нормальная (36-36,9),
• субфебрильная (до 38),
• фебрильная (до 39),
• высокая (выше 39),
• чрезмерно высокая (выше 40).

По типу суточных колебаний белая лихорадка у детей делится на следующие виды:

• Постоянная. Температура держится постоянно высокая, колебания между вечером и утром не превышает 1 градуса, такая лихорадка характерна для крупозной пневмонии , брюшного тифа.
• Перемежающая. Суточные колебания температуры более 1 градуса, но минимальный ее порог держится в пределах нормы.
• Послабляющая. Колебания составляют более 1 градуса, в утренние часы более 37 градусов. Наблюдается при туберкулезе , различных гнойных заболеваниях.
• Гектическая. Повышение до очень высоких цифр чередуется с нормальными показателями. Может наблюдаться при сепсисе, тяжелом туберкулезе.
• Обратная (извращенная). Утренняя температура при такой лихорадке выше вечерней.
• Неправильная. Колебания в течение суток разнообразные, неправильные.

В любом случае, если высокая температура у ребенка держится более трех дней, назначают противовоспалительное лечение, а также обследуют малыша. Поэтому при любом подъеме проконсультируйтесь со специалистом и не применяйте без назначения жаропонижающие средства.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Лихорадка – это повышение температуры тела. У детей многие заболевания и состояния протекают с гипертермией. Однако не всегда целесообразно применение жаропонижающих средств. Родители должны уметь различать виды гипертермии и уметь оказать помощь.

Виды лихорадки у детей

Существует несколько классификаций лихорадки. Рассмотрим 2 основные. В зависимости от показателей температуры тела различают 4 вида гипертермии :

• Субфебрильная – температура от 37,1 — 37,8°;
• Фебрильная – от 37,9 — 38,9°;
• Пиретическая – от 39 — 40, 9°;
• Гиперергическая – 41° и выше.

В зависимости от клинических проявлений различают 2 типа лихорадки:

• Розовая (красная). Имеет доброкачественное течение, легче переносится детьми;
• Бледная (белая). Характеризуется злокачественным, тяжелым течением.

Симптомы белой лихорадки у ребенка

При белой лихорадке происходит нарушение кровообращения. В данном случае общее состояние ребенка и его самочувствие резко ухудшаются. Даже при субфебрильных значениях (37,1 — 37,8°) температуры тела у ребенка появляется яркая клиническая картина лихорадки.

Основные симптомы белой лихорадки у ребенка :

• Бледность кожных покровов, на фоне которой визуализируется мраморный рисунок;
• Симптом «гусиной кожи»
• Носогубный треугольник приобретает синюшный оттенок;
• Даже при высоких цифрах конечности малыша остаются холодными. Это связано со спазмом мелких кровеносных сосудов;
• Пульс частый (тахикардия);
• Озноб;
• Дыхание поверхностное, одышка;
• Кожа сухая;
• Малыш вялый, капризный, аппетит отсутствует. Грудные дети сонливы, но сон беспокойный;
• В тяжелых случаях наблюдаются судороги. Этот симптом часто отмечается у детей младшего возраста (до 2 лет). У детей старшего возраста может наблюдаться бред.

При белой лихорадке жаропонижающие средства неэффективны.

Признаки лихорадки розового типа

В данном случае не наблюдается нарушения общего состояния, так как процесс теплопродукции соответствует теплоотдаче. Малыш чувствует себя удовлетворительно, поведение обычное. Он активен, аппетит не нарушен или снижен незначительно.

Основными симптомами розовой лихорадки являются :

• Повышенное потоотделение, поэтому кожные покровы становятся влажными на ощупь;
• Кожа становится розовой и теплой или горячей;
• Конечности теплые на ощупь. При данном виде гипертермии не наблюдается нарушения кровообращения;
• Температура повышается постепенно;
• Незначительная одышка;
• Тахикардия умеренная и соответствует температуре тела.

При розовой лихорадке исход благоприятный. Такая лихорадка, как правило, проходит через несколько дней.

Применение жаропонижающих препаратов целесообразно при температуре тела выше 38,4°.

Если же у ребенка имеются неврологические и сердечно-сосудистые патологии, то снижение температуры начинают при показателях 38°.

Первая помощь при повышенной температуре

Если у ребенка повысилась температура, то необходимо в первую очередь определить вид лихорадки. И уже потом приступить к оказанию адекватной помощи, соответствующей виду лихорадки. Первая помощь зависит от ряда факторов:

• Возраст малыша;
• Самочувствие дитя;
• Судороги в анамнезе;
• Наличие врожденных и приобретенных патологий;
• Выраженность патологических симптомов.

При стойкой гипертермии и резком, быстром повышении температуры тела необходимо вызвать Скорую помощь.

Что делать при белой лихорадке у ребенка

При субфебрильных значениях необходимо вызвать педиатра, если температура тела выше 38° следует вызвать бригаду Скорой помощи.

Чтобы облегчить состояние маленького пациента необходимо оказать ему помощь:

• Согреть ноги и руки. Для этого можно использовать теплую грелку. Или же растереть аккуратно своими руками конечности малыша. Делать это необходимо аккуратно;
• Так как малыш мерзнет, необходимо надеть на него одежду из натурального материала, которая будет согревать. Однако сильно кутать и перегревать малыша нельзя, это приведет к повышению температуры;
• Обеспечить обильное теплое питье. Это может быть вода, травяной чай, морс;

• Дать жаропонижающий препарат в виде таблеток или сиропа (Нурофен, Ибупрофен или Парацетамол);
• Совместно с жаропонижающим дают спазмолитик (Но-шпа или Папаверин). Он поможет снять спазм сосудов;
• Врачи Скорой помощи вводят парентерально литическую смесь, в состав которой входит Анальгин, Папаверин и Супрастин;
• При судорогах и судорожной готовности показано введение внутримышечно или внутривенно Седуксен или Реланиум.

При белой (холодной) лихорадке у ребенка нельзя :

• Перегревать;
• Растирать кожу спиртом;
• Укутывать в мокрую простыню;
• Насильно кормить.

Как помочь ребенку при розовой гипертермии

С розовой лихорадкой справиться проще, чем с белой. Первая помощь при розовой (красной) гипертермии заключается в следующем :

• Препятствовать перегревания организма. Необходимо снять с дитя лишнюю одежду;
• Обеспечить приток воздуха, то есть периодически проветривать помещение, в котором находится малыш;
• Обеспечить обильное питье (чай, минеральная вода, компот, морс);
• Обеспечить покой. Дети при розовой гипертермии активны, но шумные и подвижные игры необходимо исключить. Двигательная активность спровоцирует повышение температуры;

• При высокой температуре рекомендуется прикладывать холод к голове и крупным артериям (паховые и сонные);
• Жаропонижающие средства применять при температуре выше 38,5 ° (у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной системы). Используют нестероидные противовоспалительные препараты и средства на основе Парацетамола.

В настоящее время растирания детей уксусом и спиртом не приветствуются, так как это может привести к резкому спазму сосудов.

Когда следует снижать температуру

Не любое повышение температуры требует медикаментозного снижения. Выделяют ряд ситуаций, в которых необходимо снижать повышенную температуру у детей:

• При повышении температуры тела 38° и выше у детей до 3 лет;
• При повышении температуры тела выше 38,5° при любом виде лихорадки;
• При бледной лихорадке при любых показателях на термометре;
• При температуре выше 38° у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой (врожденные и приобретенные пороки, сердечная недостаточность, патология коронарных сосудов) и нервной системы (эпилепсия, судороги в анамнезе).

Следует отметить, что далеко не все жаропонижающие средства можно давать детям. Препараты, которые нельзя давать детям:

• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Это препарат может вызвать синдром Рея, а также обладает выраженным гепатотоксическим действием;
• Нимесулид токсичен для детского организма, разрушительно воздействует на печень;
• Анальгин в виде таблеток . Он нарушает процесс кроветворения. Анальгин разрешен в экстренных случаях в виде инъекций.

Причины белой гипертермии

Причин возникновения белой лихорадки у ребенка достаточно много, к ним относятся такие заболевания и состояния:

• Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп;
• Бактериальные инфекции (заболевания органов дыхания, мочевыделения), к которым также относятся и инфекции пищеварительного тракта;

• Профилактическая прививка. Вакцинация, которая проводится у детей первого года жизни, часто сопровождается гипертермией бледного типа;
• Интоксикации (пищевые отравления) также могут проявляться данным типом лихорадки;
• Сильное эмоциональное и психологическое перенапряжение может привести к внезапному и резкому повышению температуры;
• Обширные травмы и ожоги. У маленьких детей даже небольшие ожоги могут спровоцировать гипертермию;
• Злокачественная опухоль различной локализации;
• Интенсивная боль и период после болевого шока.

Возможные последствия

Лихорадка это опасное состояние, особенно для детского неокрепшего организма. Это патологическое состояние без должной помощи и лечения может иметь тяжелые последствия:

• Судороги. Это состояние особенно часто возникает у детей до 1 года. Также судорожная готовность может выявляться у детей до 2 – 2,5 лет;
• Обезвоживание. При яркой лихорадке симптомы обезвоживания быстро нарастают. Интенсивная теплопродукция заставляет жидкости организма быстро испаряться. При этом у малыша наблюдается сухость кожи и слизистых, вялость, потеря сознания в тяжелых случаях;
• Летальный исход тоже может быть последствием лихорадки, особенно у детей до 1 года. Это происходит при несвоевременном оказании помощи и неправильном лечении.

При бледной лихорадке необходимо начинать беспокоиться уже при показателях на термометре 37,5°. Что делать при белой лихорадке у ребенка, советует доктор Комаровский. Мероприятия, которые необходимо провести для снижения температуры тела:

• Проконтролировать условия, в которых находится ребенок. То есть в комнате не должно быть жарко. Температура воздуха должна быть от 18 до 20 градусов. Необходимо периодически проветривать и проводить влажную уборку в помещении, где находится больной малыш;
• Смена нательного белья по необходимости;
• Частое питье, чтобы избежать обезвоживания организма;
• Использовать лекарственные препараты для снижения температуры только в крайнем случае. Можно использовать только Парацетамол или Ибупрофен в возрастной дозировке.

Доктор Комаровский и ассоциации педиатров высказываются против физических методов охлаждения.

Лихорадочные состояния - самый частый симптом болезни у детей: каждый ребенок хотя бы 1 раз в год страдает лихорадочным заболеванием. Но они также представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментов: практически все температурящие дети получают жаропонижающие даже при невысокой температуре - ниже 38°. Этому способствует все еще бытующее у родителей представление о крайней опасности высокой температуры. Как, впрочем, и желание врача облегчить неприятные ощущения, связанные с температурой, или, по крайней мере, назначить лечение, эффект которого будет очевиден.

Массовое потребление жаропонижающих накладывает особые требования на их безопасность в связи с возможным развитием осложнений у детей. Борьба с повышенной температурой - важный элемент лечения многих болезней, но ее нельзя считать самоцелью: ведь понизив температуру, мы в большинстве случаев не влияем на течение и тяжесть болезни. Поэтому не правы те врачи и родители, которые стремятся во что бы то ни стало, любыми способами снизить температуру у заболевшего ребенка и удерживать ее на нормальных значениях: такое поведение свидетельствует об их слабом знакомстве с причинами и ролью лихорадки.

Прежде всего о нормальной температуре тела ребенка. Она не составляет 36,6°, как считают многие, а колеблется в течение суток на 0,5°, у ряда детей - на 1,0°, повышаясь к вечеру. При измерении температуры в подмышечной ямке нормальным может быть признано значение 36,5–37,5°: максимум температуры (ректальной) в среднем составляет 37,6°, превышая 37,8° у половины детей. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5–0,6°, но точной формулы пересчета нет; важно помнить, что температура выше 38°, где бы ее ни измеряли, у большинства детей (в том числе первых месяцев жизни) соответствует фебрильной температуре, а разница в десятых градуса большого значения не имеет. А вот волноваться, если у ребенка температура (в отсутствие других симптомов) к вечеру «подскакивает» до 37,3–37,5°, нет никаких оснований; кстати, температура несколько снижается, если дать ребенку остыть перед измерением.

Регуляция температуры тела достигается благодаря равновесию теплопродукции и теплоотдачи. Организм образует тепло, сжигая (окисляя) в тканях углеводы и жиры, особенно при работе мышц. Тепло теряется при охлаждении кожи; его потери увеличиваются при расширении кожных сосудов и испарении пота. Все эти процессы регулируются гипоталамическим терморегуляторным центром, который определяет величину теплопродукции и теплоотдачи.

Лихорадка - следствие действия на терморегуляторный центр эндогенных пирогенов: цитокинов, участвующих и в иммунологических реакциях. Это интерлейкины ИЛ-1 и ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФНО), цилиарный нейротропный фактор (ЦНТФ) и интерферон-a (ИФ-a). Усиление синтеза цитокинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых микроорганизмами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей. Цитокины стимулируют продукцию простагландина Е2, который как бы переводит установку «центрального термостата» на более высокий уровень, так что нормальная температура тела определяется им как пониженная. Увеличение теплопродукции за счет повышения мышечной активности, дрожи сопровождается снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Дрожь и ощущение холода (озноб) мы воспринимаем как «простуду», по достижении нового уровня температуры теплоотдача повышается (ощущение жара). Простагландин Е2 может вызывать боли в мышцах и суставах, которые мы ощущаем как ломоту во время острой инфекции, а ИЛ-1 обусловливает сонливость, часто наблюдаемую у ребенка с лихорадкой.

Биологическое значение лихорадки - защита от инфекции: на животных моделях было показано повышение летальности от инфекции при подавлении лихорадки, сходный эффект описан на людях. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, ФНО, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка в крови. «Лихорадочные» цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. В целом влияние температуры стимулирует Т-хелперный иммунный ответ 1-го типа, необходимый для адекватной продукцию IgG-антител и клеток памяти. У многих микробов и вирусов снижается способность к размножению при повышении температуры.

Жаропонижающие средства понижают температуру, не влияя на вызвавшую ее причину. При инфекциях они лишь переводят установку «центрального термостата» на более низкий уровень, не сокращая общей длительности лихорадочного периода; но при этом отчетливо удлиняется период выделения вирусов, в частности при ОРЗ. Показано прямое угнетающее действие этих препаратов на продукцию ФНО-a и противоинфекционную защиту.

Эти и другие подобные данные заставляют с осторожностью относиться к подавлению лихорадки при инфекционных болезнях; следует учитывать и тот факт, что подавление продукции интерферона и ИЛ-2 снижает силу гуморального иммунного ответа. Это делает вероятным предположение о возможной связи частых ОРВИ у детей с широким применением жаропонижающих средств в наше время; возможно, этим же обусловлена тенденция к росту аллергических заболеваний.

При применении жаропонижающих возникает еще одна опасность. При большинстве ОРВИ температура держится всего 2–3 дня, тогда как при бактериальных ОРЗ (отит, пневмония) - 3–4 дня и более, что часто является единственным показанием к назначению антибиотиков. Применение жаропонижающих у таких больных, особенно «курсовое», c подавлением температуры, создает иллюзию благополучия, а к концу недели приходится принимать «героические меры», чтобы спасти ребенку жизнь в результате далеко зашедшего процесса. Поэтому для снижения температуры нужно иметь достаточные основания, и в любом случае нельзя стремиться предотвратить ее повторное повышение.

Конечно, ближе к 40,0° защитные функции лихорадки превращаются в прямо противоположные: повышается метаболизм и потребление О2, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормально развивающийся ребенок справляется с этим легко, испытывая лишь дискомфорт, но у больных с хронической патологией лихорадка может стать причиной ухудшения состояния. В частности, у детей с поражением ЦНС лихорадка способствует развитию отека мозга, судорог. Повышение температуры более опасно для детей 0–3 мес. И все же опасности, связанные с повышением температуры, во многом преувеличены, при большинстве инфекций ее максимальные значения не достигают 39,5–40,0°, угрозы развития стойких расстройств здоровья не возникает.

Изучение практики применения жаропонижающих показало, что, например, при ОРВИ их назначают 95% больных детей, даже при температуре ниже 38° (93%). Ознакомление педиатров с современными подходами к этой проблеме позволяет в 2–4 раза сократить применение этих препаратов.

Основные лихорадочные синдромы у детей связаны с инфекцией и сопровождаются, как правило, достаточно отчетливыми симптомами, позволяющими поставить хотя бы предположительный диагноз прямо у постели больного. В нижеследующем списке приведены основные симптомы, чаще всего сочетающиеся с высокой лихорадкой у детей, и наиболее распространенные причины их возникновения.

1. Лихорадка + сыпь в ранние сроки: скарлатина, краснуха, менингококцемия, аллергическая сыпь на жаропонижающее средство.
2. Лихорадка + катаральный синдром со стороны органов дыхания: ОРВИ - ринит, фарингит, бронхит, возможно также бактериальное воспаление среднего уха, синусит, пневмония.
3. Лихорадка + острый тонзиллит (ангина): вирусный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз (инфекция вирусом Эпштейна - Барра), стрептококковый тонзиллит или скарлатина.
4. Лихорадка + затруднение дыхания: ларингит, круп (инспираторная одышка), бронхиолит, обструктивный бронхит, приступ астмы на фоне ОРВИ (экспираторная одышка), тяжелая, осложненная пневмония (кряхтящее, стонущее дыхание, боли при дыхании).
5. Лихорадка + мозговая симптоматика: фебрильные судороги (судорожный синдром), менингит (головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц), энцефалит (расстройства сознания, очаговые симптомы).
6. Лихорадка + понос: острая кишечная инфекция (чаще ротавирусная).
7. Лихорадка на фоне болей в животе и рвоты: аппендицит, инфекция мочевых путей.
8. Лихорадка + дизурические явления: инфекция мочевых путей (чаще цистит).
9. Лихорадка + поражение суставов: ревматизм, артрит, крапивница.
10. Лихорадка + симптомы очень тяжелого заболевания («токсические» или «септические»); состояние требует немедленной госпитализации и неотложной интенсивной терапии, наряду с расшифровкой диагноза. К указанным симптомам относятся:

• резкое нарушение общего состояния;
• сонливость (сон длительнее обычного или в необычное время);
• раздражительность (крик даже при прикосновении);
• нарушение сознания;
• нежелание принимать жидкость;
• гипо- или гипервентиляция;
• периферический цианоз.

При синдромах 1–9 могут, конечно, встретиться диагностические затруднения, но важнее всего сделать предположение о наиболее вероятной этиологии процесса. Лихорадка у ребенка 0–3 мес жизни может быть проявлением тяжелой инфекции, в этих случаях, как правило, показано наблюдение в стационаре. Длительная (более 2 нед) лихорадка неясной причины требует обследования по поводу длительно текущей инфекции (сепсис, йерсиниоз), болезни соединительной ткани, иммунодефицит, злокачественной патологии.

При подозрении на бактериальное заболевание необходимо назначить антибиотик, по возможности без жаропонижающих, поскольку они могут замаскировать отсутствие эффекта от антибактериального лечения.

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ) . Практически каждый ребенок в первые 3 года жизни проходит обследование по поводу лихорадочного заболевания. Из их числа у каждого пятого при осмотре не выявляются признаки конкретного заболевания. В настоящее время такая лихорадка рассматривается в качестве отдельной диагностической категории. При этом имеется в виду острое заболевание, проявляющееся только фебрильной температурой при отсутствии симптомов, которые указывали бы на конкретное заболевание или очаг инфекции. Критерии ЛБОИ - температура выше 39° у ребенка в возрасте от 3 мес до 3 лет и выше 38° у ребенка 0–2 мес жизни при отсутствии в момент первого осмотра указанных выше «токсических» или «септических» симптомов очень тяжелого заболевания.

Таким образом, к группе ЛБОИ относят детей, у которых фебрильная лихорадка выявляется на фоне несильно нарушенного общего состояния. Смысл выделения группы ЛБОИ заключается в том, что в нее, наряду с неопасными для жизни инфекциями (энтеровирусные, герпетическая 6-го и 7-го типа и др.), входят многие случаи гриппа, а также скрытой (оккультной) бактериемии, т. е. начальной фазы тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) - пневмонии, менингита, пиелонефрита, остеомиелита, сепсиса, при которых может не возникать на ранней стадии клиническая симптоматика, дающая реальную возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.

Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже - H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей 0–2 мес преобладает кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота оккультной бактериемии у детей 3–36 мес с ЛБОИ составляет 3–8%, при температуре выше 40° - 11,6%. У детей 0–3 мес с ЛБОИ вероятность бактериемии или ТБИ составляет 5,4– 22%.

ТБИ развивается не во всех случаях оккультной бактериемии, ее частота варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит встречается в 3–6% случаев при пневмококковой бактериемии, но в 12 раз чаще при гемофилюсной. Инфекция мочевых путей выявляется у 6–8% детей, у девочек - до 16%.

Ни тяжесть клинической симптоматики, ни высокие значения температуры (выше 40,0°), ни отсутствие реакции на антипиретики не позволяют надежно диагностировать бактериемию, хотя и могут указывать на ее повышенную вероятность. Напротив, при наличии лейкоцитоза выше 15х10 9 /л, как и абсолютного числа нейтрофилов выше 10х10 9 /л возрастает риск бактериемии до 10–16%; менее значимо повышение доли нейтрофилов выше 60%. Но отсутствие этих признаков не исключает наличия бактериемии, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15х10 9 /л .

Более информативен уровень С-реактивного белка (СРБ) - 79% детей с бактериемией имеют цифры выше 70 мг/л, тогда как при вирусных инфекциях только 9%, однако в 1–2-й день инфекции СРБ может еще оставаться низким. Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в стационаре, для получения его результатов требуется около суток, так что влияние этого метода на выбор лечебной тактики невелико. Напротив, с учетом высокой частоты инфекции мочевых путей посевы мочи крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи часто бывают отрицательными.

У детей без респираторных симптомов бактериальная пневмония диагностируется редко, однако при лейкоцитозе выше 15х10 9 /л, наличии одышки (>60 в 1 мин у детей 0–2 мес, >50 у детей 3–12 мес и >40 у детей старше 1 года) и лихорадки свыше 3 дней рентгенограмма грудной клетки часто выявляет пневмонию.

Фебрильные судороги - наблюдаются у 2–4% детей, чаще всего между 12 и 18 мес, обычно при быстром подъеме температуры до 38° и выше, но могут возникать и при ее снижении. Их критериями являются:

• возраст до 6 лет;
• отсутствие заболевания ЦНС, острого метаболического расстройства, способных вызвать судороги;
• отсутствие в анамнезе афебрильных судорог.

Простые (доброкачественные) фебрильные судороги по длительности не превышают 15 мин (если они серийные - то 30 мин), не имеют очаговости. Сложные судороги длятся более 15 мин (серийные - более 30 мин - фебрильный эпилептический статус), либо характеризуются очаговостью, или заканчиваются парезом.

Судороги развиваются чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции, наиболее распространенной причиной их развития является герпесвирус 6-го типа, на долю которого приходится 13–33% первых эпизодов. Риск развития фебрильных судорог после введения АКДС (в 1-й день) и вирусных вакцин (корь–краснуха–паротит - на 8–15-й день) повышен, однако прогноз у детей с этими судорогами не отличался от такового для детей с фебрильными судорогами во время инфекции.

Склонность к фебрильным судорогам связывают с несколькими локусами (8q13-21, 19p, 2q23-24, 5q14-15), характер наследственности - аутосомно-доминантный. Чаще всего наблюдаются простые - генерализованные тонические и клонико-тонические судороги длительностью 2 - 5 мин, но могут быть и атонические, и тонические приступы. Обычно вовлекаются лицевая и дыхательная мускулатура. Длительные судороги наблюдаются у 10% детей, фокальные - менее чем у 5%; хотя сложные судороги могут следовать за простыми, но у большинства детей со сложными судорогами они появляются при первом эпизоде. Чаще всего судороги появляются в самом начале болезни при температуре 38–39°, однако повторные судороги могут развиться и при других значениях температуры.

У ребенка с фебрильными судорогами в первую очередь следует исключить менингит, люмбальная пункция показана при наличии соответствующих признаков. Исследование кальция показано у грудных детей с признаками рахита для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных (>15 мин), повторных или фокальных судорогах, при которых иногда выявляются характерные для эпилепсии признаки.

Правила снижения температуры

Лихорадка сама по себе не является абсолютным показанием для снижения температуры, при большинстве инфекций максимальные значения температуры редко превышают 39,5°, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. В тех случаях, когда снижение температуры необходимо, не обязательно добиваться нормальных ее показателей, обычно бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Ребенку с высокой температурой следует давать достаточно жидкости, его необходимо раскрыть, обтереть водой комнатной температуры, что часто бывает достаточным для снижения температуры.

Согласованными показаниями к снижению температуры с помощью жаропонижающих средств являются:

• У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес: - температура >39,0°, и/или - мышечная ломота, головная боль, - шок.
• У детей с фебрильными судорогами в анамнезе - >38–38,5°.
• У детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС - >38,5°.
• У детей первых 3 мес жизни - >38°.

Жаропонижающие обязательны, наряду с другими мерами (растирание кожи, введение дезагрегантов в вену), при развитии злокачественной гипертермии, связанной с нарушением микроциркуляции.

Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного «курсового» приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры, поскольку это резко изменяет температурную кривую, что может затруднить диагностику бактериальной инфекции. Очередную дозу жаропонижающего следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню.

Выбор жаропонижающих

Жаропонижающие - наиболее широко использующиеся у детей средства, и выбирать их следует прежде всего исходя из соображений безопасности, а не эффективности воздействия. В многочисленных публикациях, имеющих рекламный характер, подчеркивается более выраженный жаропонижающий эффект того или иного средства по сравнению с парацетамолом. Такая постановка вопроса неправомерна - речь должна идти об эквивалентности доз и соотношении эффективности и безопасности средства, а быстро снизить температуру с помощью современных средств до любого уровня труда не составляет. Важно помнить, что обладающие сильным эффектом средства более токсичны, к тому же они нередко вызывают гипотермию с температурой ниже 34,5–35,5° и близкое к коллаптоидному состояние.

При выборе жаропонижающего препарата для ребенка следует, наряду с безопасностью лекарственного средства, учитывать удобство его применения, т. е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп. Немаловажную роль играет и стоимость препарата.

Средством первого выбора является парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в разовой дозе 10–15 мг/кг (до 60 мг/кг/сут). Он обладает лишь центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, не влияет на систему гемокоагуляции и, в отличие от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не вызывает нежелательных реакций со стороны желудка. С учетом возможного недостаточного снижения температуры при дозе 10 мг/кг (что может привести к передозировке при введении повторных доз), рекомендуется при приеме внутрь использовать разовую дозу 15 мг/кг. Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительны растворы - сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 30 - 60 мин и продолжается 2–4 ч. Более продолжительный эффект оказывает парацетамол в свечах, но действие его наступает позже. Разовая доза парацетамола в свечах может составлять до 20 мг/кг, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона. Его действие наступает примерно через 3 ч. Парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в детских формах выпускается многими производителями, он входит в состав свечей цефекон-П. Все эти формы, причем в дозировках для детей любого возраста, имеются у препарата эффералган UPSA; они не содержат аллергизирующих добавок, а растворы могут добавляться в детские смеси и соки. Эффералган-сироп снабжен мерной ложечкой для точного дозирования и предназначен для детей 1 мес–12 лет с весом 4–32 кг (дозировка указывается с учетом различий в 2 кг).

Ибупрофен - препарат из группы НПВС, обладает, помимо центрального, также периферическим противовоспалительным действием; его используют в дозе 6 - 10 мг/кг (суточная доза по разным данным - 20–40 мг/кг), которая сопоставима по действию с указанными выше дозами парацетамола. С учетом этого факта ВОЗ не включил ибупрофен в список жизненно важных средств. Более того, ибупрофен дает больше побочных явлений (диспептических, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.), чем парацетамол - 20% против 6% в больших сериях наблюдений. Ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен как жаропонижающее второго выбора в следующих ситуациях:

• при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом;
• в случаях, когда температура у детей сопровождается болевыми реакциями.

Ибупрофен также выпускается для детей (ибуфен, нурофен для детей - сироп 100 мг в 5 мл); таблетированная форма препарата (200–600 мг) не подходит для этой цели.

У детей первых 3 мес жизни оба препарата используют в меньших дозах и с меньшей кратностью введения.

Обтирание водой комнатной температуры обеспечивает жаропонижающий эффект при лихорадочных состояниях, хотя и менее выраженный, чем при тепловом шоке (перегревании). Оно особенно показано чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние.

Средства, которые не рекомендуется использовать у детей в качестве жаропонижающих

Из списка жаропонижающих исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Однако в России, к сожалению, продолжают применять у детей свечи цефекон с фенацетином и цефекон М с амидопирином.

Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея - тяжелейшую энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью выше 50%. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми заболеваниями в большинстве стран мира (этот запрет действует с начала 80-х годов), а также для обязательной соответствующей маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов. К сожалению, эти правила не соблюдаются в России. А свечи цефекон М и цефекон, содержащие салициламид (производное ацетилсалициловой кислоты), в Москве были включены в список препаратов, отпускаемых по рецептам бесплатно.

Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический шок, он вызывает также агранулоцитоз (с частотой 1:500 000) со смертельным исходом. Еще одна неприятная реакция на этот препарат - длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0°), которую мы наблюдали неоднократно. Все это послужило причиной его запрета или строгого ограничения применения во многих странах мира, он не рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г. Анальгин используется только в неотложных ситуациях парентерально (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни).

Недопустимо использование у детей в качестве жаропонижающего нимесулида - НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2. К сожалению, в России в перечень показаний к его применению, наряду с ревматоидными заболеваниями, болями и воспалительными процессами (травма, дисменорея и др.), внесен пункт «лихорадка разного генеза (в том числе при инфекционно-воспалительных заболеваниях)» без ограничения возраста. Из всех НПВС нимесулид является самым токсичным: согласно данным швейцарских исследователей, установлена причинно-следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха - 90%). В Италии описаны случаи почечной недостаточности у новорожденных, матери которых принимали нимесулид. Литература изобилует сообщениями о токсичности этого препарата.

Нимесулид никогда не был зарегистрирован в США (где он был синтезирован), а также в Австралии, Канаде и большинстве стран Европы. В Италии и Швейцарии препарат лицензирован для взрослых и применяется по строго очерченным показаниям. Испания, Финляндия и Турция, зарегистрировавшие ранее нимесулид, отозвали лицензии. В тех немногих странах, где нимесулид зарегистрирован (их менее 40, более чем в 150 странах препарат не зарегистрирован), его применение разрешено с 12 лет, лишь в Бразилии его разрешено назначать с 3 лет.

Шри Ланка и Бангладеш отозвали лицензию на применение нимесулида у детей, в Индии массированная кампания за запрет этого препарата у детей в связи со случаями гепатотоксичности с летальным исходом закончилась победой: запрет был наложен верховным судом страны.

К сожалению, и родители, и педиатры еще недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с применением «наиболее ходовых» жаропонижающих, в связи с чем использование анальгина, ацетилсалициловой кислоты, свечей цефекон у детей в нашей стране вовсе не редкость. «Гуманитарная акция» фирм-производителей по раздаче бесплатного нимесулида, обращенная к родителям реклама этого строго рецептурного препарата повышают его популярность, хотя уже известен, по крайней мере, один летальный исход фульминантного гепатита у ребенка, получавшего нимесулид.

Токсичность парацетамола связана в основном с передозировкой препарата при «курсовом» методе его применении в суточных дозах от 120 до 420 мг/кг/сут, причем более половины детей получали препараты в дозировке для взрослых. Указанные разовые и суточные дозы парацетамола не токсичны. Опасность проявления этого побочного эффекта парацетамола возрастает при болезнях печени, приеме активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых - алкоголя. При длительном применении описаны случаи нефротоксичности. Парацетамол, принимаемый беременными женщинами, не влияет на развитие ребенка, тогда как для ацетилсалициловой кислоты отмечено подобное влияние на уровень внимания и IQ детей в возрасте 4 лет.

Тактика лечения больного с лихорадкой предусматривает прежде всего оценку вероятности наличия бактериального заболевания. При сочетании лихорадки с четкими симптомами последнего назначаются антибиотики, причем одновременное применение жаропонижающих менее желательно. Тем не менее при превышении указанных выше уровней температуры, мышечных и головных болях и тем более при наличии судорог жаропонижающие вводятся, причем целесообразно их разовое назначение с тем, чтобы по возможности не маскировать отсутствие эффекта от антибиотиков, о чем будет свидетельствовать новое повышение температуры через несколько часов. Но и при наличии у больного с лихорадкой симптомов только вирусной инфекции курсовое применение жаропонижающих нецелесообразно.

У детей с ЛБОИ основной целью лечения является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто, например, введением цефтриаксона (роцефин, терцеф, лендацин) (50 мг/кг внутримышечно). Оральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита. Точку зрения, согласно которой антибиотики необходимо назначать всем детям с ЛБОИ, многие авторы не разделяют, полагая, что в случаях, когда возможно осуществлять наблюдение за ребенком, следует применять антибиотикотерапию лишь у тех детей, у которых более вероятно развитие ТБИ:

• детям 3 мес–3 лет с температурой выше 40°, детям 0–3 мес - выше 39°;
• при лейкоцитозе выше 15х109/л и нейтрофилезе (абсолютное число нейтрофилов выше 10х10 9 /л);
• с повышенным СРБ - более 70 г/л;
• при наличии изменений в анализе или посеве мочи;
• при наличии изменений на рентгенограмме грудной клетки - ее следует произвести при наличии одышки (>60 в 1 мин у детей 0–2 мес, >50 у детей 3–12 мес и >40 у детей старше 1 года) и/или стойкой лихорадки свыше 3 дней;
• при получении положительных данных посева крови или мочи (проверка адекватности выбранного стартового антибиотика).

Тактика лечения фебрильных судорог

Врач редко присутствует при простых фебрильных судорогах, обычно медики успевают застать лишь длительные или повторные судороги. Для большинства родителей судороги представляются катастрофой, поэтому задача врача - убедить родителей в доброкачественном их характере.

Ребенка с генерализованным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад для облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов, при необходимости освобождают дыхательные пути. При сохранении температуры вводят жаропонижающее: парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол, эффералган UPSA) (15 мг/кг, при невозможности ввести его внутрь - внутримышечно литическую смесь (по 0,5–1,0 мл 2,5% растворов аминазина и дипразина) или метамизол (баралгин М, спаздользин) (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни). Помогает и обтирание водой комнатной температуры. При продолжающихся судорогах последовательно вводят:

• Диазепам (реланиум, седуксен) 0,5% раствор внутримышечно или внутривенно по 0,2–0,4 мг/кг на одно введение (не быстрее 2 мг/мин) или ректально - 0,5 мг/кг, но не более 10 мг; или лоразепам (мерлит, лорафен) внутривенно 0,05 - 0,1 мг/кг (за 2 - 5 мин); или мидазолам (фулсед, дормикум) 0,2 мг/кг внутривенно или в виде капель в нос.
• Детям до 2 лет рекомендуется ввести затем 100 мг пиридоксина. В случае продолжения судорог через 5 мин вводят: повторную дозу диазепама внутривенно или ректально (максимум 0,6 мг/кг за 8 ч); или фенитоин внутривенно (в физрастворе, так как он преципитирует в растворе глюкозы) в дозе насыщения 20 мг/кг не быстрее чем 25 мг/мин.
• При отсутствии эффекта можно ввести: вальпроат натрия внутривенно (апилепсин, депакин) (2 мг/кг сразу, затем капельно по 6 мг/кг/ч; растворяют каждые 400 мг в 500 мл физраствора или 5 - 30% раствора глюкозы); или клоназепам (клонотрил, ривотрил) внутривенно (0,25–0,5 мг/кг; эту дозу можно повторить до 4 раз).
• При неэффективности этих мер вводят внутривенно натрия оксибутират (ГОМК) 20% раствор (на 5% растворе глюкозы) 100 мг/кг или дают наркоз.

Профилактическая противосудорожная терапия (диазепамом, фенобарбиталом или вальпроевой кислотой) хотя и уменьшает риск повторных фебрильных судорог, но из-за побочных действий этих препаратов не оправдана и не рекомендуется. Однократные повторные судороги развиваются у 17%, два повтора у 9% и три повтора - у 6%; частота повторов выше (50–65%) у детей с первым эпизодом в возрасте до 1 года, с фебрильными судорогами в семейном анамнезе, с судорогами при невысокой температуре и с коротким интервалом между началом лихорадки и судорогами. 50 - 75% повторных судорог возникают в течение 1 года и все - в течение 2 лет.

Фебрильные судороги крайне редко имеют неврологические последствия, в том числе в отношении психомоторного развития, успеваемости и поведения детей. Прогноз развития детей, перенесших фебрильные судороги, по крайней мере, в возрасте 1–3 лет, вопреки прежде бытовавшему мнению, даже лучше, чем у других детей, за счет лучшей памяти. У детей с простыми фебрильными судорогами риск развития эпилепсии в возрасте 7 лет лишь ненамного выше (1,1%), чем у детей без фебрильных судорог (0,5%), однако он резко повышается (9,2%) при наличии нарушений развития ребенка при сложных, особенно длительных судорогах и эпилепсии у членов семьи.

Обучение родителей

Приведенные выше данные о рациональном применении жаропонижающих очень важно довести до родителей. Рекомендации родителям можно кратко суммировать следующим образом:

• температура - защитная реакция, ее снижать следует только по показаниям, указанным выше;
• в отношении жаропонижающих средств важны не «сила», а безопасность, для улучшения состояния больного достаточно снизить температуру на 1–1,5°;
• парацетамол - наиболее безопасный препарат, однако важно строго придерживаться рекомендованных разовой и суточной его дозировок;
• парацетамол и другие жаропонижающие не должны назначаться «курсом» с целью предотвращения подъема температуры: прием жаропонижающего 3–4 раза в день недопустим из-за опасности просмотреть развитие бактериальной инфекции;
• по этой же причине не следует применять жаропонижающие без консультации с врачом более 3 дней;
• следует по возможности отказаться от применения жаропонижающего лекарственного средства у ребенка, получающего антибиотик, так как это затрудняет оценку эффективности последнего;
• при развитии злокачественной гипертермии со спазмом кожных сосудов введение жаропонижающего средства следует сочетать с энергичным растиранием кожи ребенка до ее покраснения; необходимо срочно вызвать врача.