Механизм и ведение родов при затылочных предлежаниях. Биомеханизм при головном предлежании

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Знание клиники родов необходимо для выбора тактики ведения родов, оценки возможности проведения родов через естественные родовые пути, правильного оказания акушерского пособия и своевременной диагностики возможных осложнений в родах.

4. Цели обучения:

4.1. Общая цель: Научить студентов обосновывать диагноз в родах, составлять план ведения родов, обосновывая роль врача в каждом из периодов родов. Правильно и своевременно диагностировать отклонения от нормального течения родов.

4.2. Учебная цель: Обучающийся должен знать современные механизмы и причины наступления родов, биомеханизмы родов при затылочных предлежаниях. Четко объяснить клиническое течение первого периода родов, роль врача в этом периоде. Четко объяснить клиническое течение второго периода родов; клиническое течение третьего периода родов, роль врача в этом периоде. Правильно обосновывать диагноз в родах. Обучающийся должен уметь использовать приемы внутреннего акушерского исследования и исследования в зеркалах; оказывать акушерское пособие в родах. Отработать навыки самостоятельной курации рожениц в первом, втором и третьем периодах родов.

4.3. Психолого-педагогическая цель: Знание клиники родов необходимо для составления плана ведения родов, своевременной диагностики осложнений и правильного оказания акушерского пособия. Отклонения от нормального клинического течения родов могут приводить к осложнениям со стороны матери и плода, которые врач должен своевременно диагностировать и устранять.

Студент должен знать:

· что такое биомеханизм родов;

· моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

Студент должен уметь:

· продемонстрировать на тазе и кукле все моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания;

· определить с помощью приемов Леопольда положение, позицию, вид и предлежание плода;

· определить на фантоме, в какой плоскости таза находится головка плода.

5. Место проведения практического занятия: родовое отделение, учебная комната, методический кабинет.

6. Оснащение занятия:

1. Таблицы, акушерский тренажер с куклой.

2. Набор билетов для контроля исходного уровня знаний студентов.

3. Набор билетов для контроля итоговых знаний студентов.

4. Видеофильм

7. Структура содержания темы (хронокарта, план занятия)

Этапы	Продол-житель-ность (мин)	Оснащенность
Организация занятия		Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
Формулировка темы и цели		Преподавателем объявляется тема, ее актуальность, цель занятия
Контроль исходного уровня знаний, умений		Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос
Раскрытие учебно-целевых вопросов		Инструктаж обучающихся преподавателем
Самостоятельная работа студентов		Курация рожениц (проводится в родовом блоке); Работа на фантоме
Заключение по занятию		Тестовый контроль, ситуационные задачи
Задание на дом		Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания

8. Аннотация темы (краткое содержание)

Биомеханизмом родов – совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении по родовому каналу. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) – на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса – синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания состоит из четырех моментов.

Первый момент – сгибание головки. Во входе в малый таз головка стоит в таком положении, что стреловидный шов ее совпадает с поперечным размером входа в таз. При сгибании головки подбородок приближается к груди, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к проводной линии таза и становится наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой .

Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим размером – малым косым (9,5 см).

Второй момент – внутренний поворот головки затылком кпереди (правильная ротация). Головка при своем поступательном движении одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного размера переходит в прямой, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент – разгибание головки начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью разгибается и рождается.

Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа. Вслед за головкой плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу. Своим поперечным размером они переходят из поперечного размера плоскости входа в малый таз в косой (в полости таза), а затем в прямой размер в плоскости выхода. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводной точкой является малый родничок.

Второй момент – внутренний поворот головки затылком кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.

Третий момент – дополнительное сгибание головки – происходит в плоскости выхода таза. Образуется точка фиксации, головка плода упирается в нижний край симфиза областью переднего края большого родничка.

Четвертый момент – разгибание головки. Образуется точка фиксации между подзатылочной ямкой и верхушкой копчика. Головка рождается лицом кпереди. Головка прорезывается окружностью среднего косого размера.

Пятый момен т – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоцефалическая.

Причины образования заднего вида могут быть обусловлены как плодом (небольшие размеры головки), так и состоянием родовых путей роженицы (аномалии формы таза и мышц тазового дна).

Особенности клинического течения родов при заднем виде затылочного предлежания:

1. Большая продолжительность родов.

2. Чрезмерно большая затрата родовых сил.

3. Высокий травматизм матери (большое растяжение тазового дна и промежности и частые разрывы).

4. Гипоксия плода, нарушения мозгового кровообращения, церебральные поражения.

9. Вопросы для самоподготовки

1. Определение биомеханизма родов.

2. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

3. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

4. Влияние биомеханизма родов на форму головки.

10. Тестовые задания по теме.

1. При переднем виде затылочного предлежания выделяется ….. моментов биомеханизма родов.

А) пять

Б) четыре

2. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является …

А) большой родничок

Б) малый родничок

В) затылочный бугор

3. При переднем виде затылочного предлежания головка рождается …… размером.

А) прямым

Б) средним косым

В) малым косым.

4. При второй позиции, заднем виде лицо плода должно повернуться к….. бедру матери

А) к правому

Б) к левому

В) кпереди.

5. Череп новорожденного, рожденного в заднем виде затылочного предлежания имеет форму …..

А) долихоцефалическая

Б) брахиоцефалическая

В) шаровидная.

6. Моментов биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания….

А) пять

Б) четыре

7. Головка при заднем виде затылочного предлежания рождается ……. размером.

А) прямым

Б) средним косым

В) малым косым.

8. Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания является ….

А) малый родничок

Б) большой родничок

В) середина между малым и большим родничками.

9. Головка располагается в полости малого таза в …. момент биомеханизма родов.

А) в первый

Б) во второй

В) в третий

10. Когда головка располагается на тазовом дне стреловидный шов находится в ……. размере таза.

А) в поперечном

Б) в прямом

В) в левом косом.

11. Ситуационные задачи по теме

Задача №1

Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – в выходе таза. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.

Задача №2

Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.

Задача №3

Расположить плод во 2-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.

Студентам предлагается выступление на конференции по теме занятия.

Примерные темы выступления:

1. Влияние формы родового канала на принципы биомеханизма родов.

2. Особенности и причины конфигурации головки в родах в зависимости от биомеханизма.

3. Особенности биомеханизма родов при аномалиях таза.

14. Список литературы по теме занятий:

Основная:

1. Савельева г.М. Акушерство: Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007

Дополнительная

1. Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр. /В. В. Абрамченко. – СПб.: Спец. лит., 2003.-664 с.

2. Акушерство и гинекология: Учебник /Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др. /Пер. с англ. – М.: Мед. лит., 2004. – 548 с.

3. Айламазян, Э. К.. – Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян. – 5-е изд., доп.. – Санкт-Петербург: Спец.лит., 2005. – 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)

4. Дуда В.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство: Учебник. – Минск: Высш. шк.; ООО «Интерпрессервис», 2002. – 463 с.

5. Жиляев, Н.И. Акушерство: Фантомный курс /Н.И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель. – Киев: Книга плюс, 2002. – 236 с.

Учебно-методические пособия

1. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Учебное пособие /ред. А. И. Давыдов и Л. Д. Белоцерковцева; Ред. А. Н. Стрижаков. – Москва: Медицина, 2004. – 621 с.

2. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Учебное пособие / Ред. Г. М. Савельева. – Москва: ООО "Мед. информ. агентство", 2006. – 720 с.

3. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 576 с. -(Учеб. лит. для студ. мед. вузов)

4. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/Ред. Ю. В. Цвелев, В.Г. Абашин. – СПб.: Фолиант, 2004. – 640 с.

5. Трифонова, Е.В. Акушерство и гинекология: Учеб. пособ. /Е.В. Трифонова. – М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. – 175 с. – (Конспекты лекции для мед. вузов)

6. Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособ. /В.Б. Цхай. – М.: Мед. книга; Нижн. Новгород: НГМА, 2003. – 414 с. – (Учеб. лит. для мед. вузов. и последипломного образования)

7. Эталоны ответов на вопросы практических знаний и умений по акушерству и гинекологии: Учеб. пособ./ В.Б. Цхай и др. – Красноярск: КаСС, 2003. – 100 с.

Роды в переднем виде затылочного предлежания — это вариант родов, когда головка плода проходит через родовой канал в согнутом состоянии (наименьшим размером), затылком, обращенным кпереди, и эти роды считают физиологическими (нормальными).

Классификация

Роды при головном предлежании бывают:

■ в переднем и заднем виде затылочного предлежания;

■ в переднеголовном предлежании;

■ в лобном предлежании;

■ в лицевом предлежании.

Этиология и патогенез

Наиболее часто роды происходят в затылочном пред-лежании, однако однозначного объяснения этому явлению нет. Полагают, что это генетически запрограммировано. Плод в матке занимает головное предлежание, при этом головка находится в согнутом состоянии (затылочное предлежание), спинкой он обычно обращен кпереди и влево. Под действием сокращений матки и препятствий со стороны малого таза головка плода в силу пространственного соответствия продолжает сгибаться, уменьшая таким образом размер, что способствует ее прохождению через малый таз. Затем головка делает поворот затылком кпереди, что помогает ее продвижению, затем разгибается и рождается. Иногда головка поворачивается затылком кзади, и при этом роды становятся более трудными. Механизм родов при переднем и заднем виде различен.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

■ сгибание головки;

■ внутренний поворот головки затылком кпереди;

■ разгибание головки;

■ внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

На основании данных наружного акушерского обследования (приемов Леопольда) можно определить расположение спинки плода и предположительно - степень сгибания головки. При переднем виде затылочного предлежания во время влагалищного исследования можно определить, что малый родничок на головке расположен ниже других точек и обращен кпереди.

Диагноз затылочного предлежания плода может быть установлен во время родов при прижатой головке плода и открытии маточного зева на 4 см и более на основании влагалищного исследования. Можно использовать УЗИ. Окончательный диагноз можно установить, когда головка плода находится в полости таза.

При переднем виде затылочного пред-лежания ведущей точкой является малый родничок (головка согнута) и затылок обращен кпереди.

В клиническом течении родов выделяют 3 периода.

Первый период - раскрытие шейки матки. В первом периоде родов выделяют латентную фазу - время от начала регулярных схваток до открытия шейки матки на 3-4 см и активную фазу - от 4 см до полного открытия шейки матки. Продолжительность первого периода у первородящих - 7-9 ч, у повторнородящих - 5-6 ч.

Второй период - изгнание плода. Он длится у первородящих в течение 1 ч, у повторнородящих - от 5-10 мин до 1 ч.

Третий период - последовый. Продолжается от 10 до 30 мин.

Первый период родов

При ведении родов следует придерживаться активно-выжидательной тактики.

Контроль общего состояния роженицы: необходимо следить за пульсом, АД, мочеиспусканием, оценивать степень болевых ощущений. Влагалищное исследование проводят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери и плода. Возможно применение спазмолитической терапии, немедикаментозного и медикаментозного обезболивания.

Контроль сократительной деятельности матки: характер родовой деятельности определяется частотой и интенсивностью схваток, тонусом и болезненностью матки. Для наблюдения за характером сократительной деятельности матки проводят кардиотокографию (постоянно или с перерывами).

Контроль раскрытия шейки матки: для оценки течения родового процесса проводят партографию - графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки; в латентной фазе скорость раскрытия шейки составляет 0,35 см/ч, в активной фазе у первородящих - 1,5- 2 см/ч, у повторнородящих - 2- 2,5 см/ч.

Контроль характера вставления головки и ее продвижения: с этой целью применяют приемы наружного исследования и влагалищное исследование.

Контроль состояния плода: применяют аускультацию сердцебиения плода с помощью акушерского стетоскопа. При ненарушенном плодном пузыре аускультацию проводят через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 10-15 мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ± 10в минуту.

Широкое распространение получил метод кардиотокографии. В норме базальный ритм сердцебиений составляет 120-160 в минуту, амплитуда осцилляций - 6-10 в минуту, частота - до 6 в минуту, амплитуда акцелераций - 15-20 в минуту.

Обезболивающая терапия

С целью обезболивания в первом периоде родов широко используют анальгетики, спазмолитические и спазмоанальгетические средства, а также эпидуральную анестезию (бупивокаин, лидокаин и др.).

Обезболивающую и спазмолитическую терапию можно начинать при открытии шейки матки на 3-4 см:

Тримеперидин, 2% р-р, в/м 1 мл, однократно

Метамизол натрий, 50% р-р, в/в 2 мл каждые 4-5 ч, длительность терапии зависит от клинической ситуации

Метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 4 ч, длительность терапии зависит от клинической ситуации.

Спазмолитическая терапия

Гиосцина бутилбромид ректально 1 свеча каждые 4 ч, при активной родовой деятельности или

Дротаверин, 2% р-р, в/в 2 мл каждые 3-4 ч, при активной родовой деятельности или

Метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 4 ч, при активной родовой деятельности или

Метоциния йодид, 0,1% р-р, в/в 1 мл каждые 3-4 ч, при активной родовой деятельности.

Второй период родов

Контроль общего состояния роженицы:

ведут наблюдение за пульсом, АД, мочеиспусканием, степенью болевых ощущений.

Контроль сократительной способности матки: оценивают тонус матки, интенсивность схваток (потуг), интервал между схватками, поступательное движение головки плода, характер вставления головки.

Контроль состояния плода: при оценке с помощью кардиотокографии базальный ритм сердцебиений составляет 110-170 в минуту. В ответ на потуги регистрируются ранние децелерации U-образной формы до 80 уд/мин, а также V-образные децелерации до 75-85 уд/мин вне сокращений матки или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин.

В отсутствие возможности постоянного наблюдения за сердечной деятельностью плода с использованием кардиомонитора следует выслушивать сердечные тоны и определять ЧСС плода с помощью акушерского стетоскопа после каждой потуги.

Акушерское пособие при головном предлежании: при рождении плода оказывают ручное пособие, направленное на бережное выведение головки и туловища плода и защиту промежности от разрывов.

Состояние ребенка при рождении и через 5 мин оценивают по шкале Апгар. Оценка 8-10 баллов - состояние хорошее, 6-7 баллов - легкая асфиксия, 4- 5 баллов - средней тяжести, ниже 4 баллов - тяжелая.

При хорошем состоянии ребенка его прикладывают к груди матери.

В конце второго периода родов с целью профилактики кровотечения применяют утеротонические средства:

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно + Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью 12 капель/мин, однократно.

Последовый период

Принята выжидательная тактика ведения последового периода. При физиологической кровопотере (0,5% от массы тела) и в отсутствие признаков отделения плаценты при удовлетворительном состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин. В процессе наблюдения необходимо проводить контроль общего состояния роженицы, параметров гемодинамики, состояния мочевого пузыря, характера и количества кровяных выделений из матки, признаков отделения плаценты. После рождения последа необходимо убедиться в его целости.

Проводят осмотр мягких тканей родовых путей при помощи влагалищных зеркал.

За родильницей и новорожденным наблюдают в родильном блоке в течение 2 ч, затем женщину переводят в послеродовое отделение, а ребенка - в отделение новорожденных.

Оценка эффективности лечения

Использование спазмолитических и спазмоанальгетических средств считается эффективным, если хорошо идет сглаживание и раскрытие шейки матки. Обезболивание считается эффективным, если удается снизить болевые ощущения во время схватки. Введение утеротонических средств считается эффективным, если удается избежать патологической кровопотери в родах.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение тримеперидина может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.

Ошибки и необоснованные назначения

Чрезмерное применение обезболивающих средств может привести к угнетению дыхания у новорожденного.

Недостаточное и несвоевременное применение спазмолитиков может привести к разрывам шейки матки.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.

Определите, какому образованию принадлежит передний, задний, нижний рога, центральная часть

Praesentatio occipitalis visus anterior.

(Первый вариант)

Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода). Биомеханизм родов – это закономерная совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Биомеханизм родов состоит из четырех моментов.

1 момент – flexio capitis – сгибание головки. При этом головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставлениеВедущая (проводная) точка – малый родничок (fontanella minor) .

Рис. 2. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в правом косом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

Рис. 3. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки закончен, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в прямом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion ), которой является подзатылочная ямка . В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.

Рис. 4. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза; образуется точка фиксации, вокруг которой происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико.

Рис. 6. Долихоцефалическая

А. Сгибательные головные предлежания:

А) передний вид затылочного предлежания

1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Ведущая (проводная) точка – малый родничок (1)

2. Нормальный внутренний поворот головки (rotatio capitis interna normalis) – начинается при переходе из широкой части в узкую часть малого таза, заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Затылок при этом обращен кпереди, лоб – кзади (2)

3. Разгибание головки (extensio capitis) – происходит вокруг точки фиксации – подзатылочной ямки. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания – малый косой размер (3).

4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (к правому бедру при 1 (левой) позиции, к левому – при 2 (правой) позиции) (4).

Б) задний вид затылочного предлежания.

1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина расстояния между большим и малым родничками (1).

2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna anormalis) – заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода из малого таза затылком, обращенным кзади (неправильная ротация) (2)

3. Дополнительное сгибание головки (flexio capitis accessorius) – происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается затылочная часть черепа (3)

4. Разгибание головки (extensio capitis) –происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – средний косой размер. Рождение головки происходит личиком кпереди (4)

5. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) –личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (5)

В. Разгибательные головные предлежания.

А) переднеголовное предлежание

1. Незначительное разгибание головки – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)

2. Внутренний поворот головки – начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу) (2)

3. Сгибание головки вокруг первой точки фиксации – переносицы, в результате прорезывается область переднего темени (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, в результате рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)

Б) лобное предлежание

1. Разгибание головки средней степени – лобный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)

2. Внутренний поворот головки – заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)

5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)

В) лицевое предлежание

1. Максимальное разгибание головки – проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (1)

2. Внутренний поворот головки затылком кзади, Подбородком к симфизу (передний вид) . Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки (3)

4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1. Опускание тазового конца: проводная точка – ягодица, обращенная кпереди и стоящая ниже задней

2. Внутренний поворот ягодиц: передняя ягодица – к симфизу, задняя – к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц: точка фиксации – область подвздошной кости плода – упирается в лонную дугу.

4. Рождение плечевого пояса

5. Рождение головки – головка упирается в лонную дугу точкой фиксации – подзатылочной ямкой.

Механизмом родов является совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал. В результате этих движений головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами.

Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.

Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу (рис. 9.8) по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна.

Рис. 9.8. Схематическое изображение родовых путей в период изгнания. 1 - проводная ось таза, по которой проходит головка малым размером

Мягкие ткани родового канала - нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность - по мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление рождающемуся плоду.

Костная основа родового канала имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода принято относить к следующим плоскостям малого таза:

Входа в таз;

Широкой части полости малого таза;

Узкой части полости малого таза;

Выхода таза.

Для механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации. Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам родового канала.

Предлежащая часть плода, которая первой следует по проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели, называется проводной точкой. В области проводной точки формируется родовая опухоль. По конфигурации головки и расположению родовой опухоли после родов можно определить вариант предлежания.

Перед родами у первородящих в результате подготовительных схваток, давления диафрагмы и брюшной стенки на плод его головка в слегка согнутом состоянии устанавливается во входе в таз стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере.

При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов по отношению к лонному сочленению и мысу может располагаться синклитически и асинклитически .

При синклитическом вставлении головка находится перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса (рис. 9.9).

Рис. 9.9. Осевое (синклитическое) вставление головки

При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода относится к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу - передний асинклитизм (рис. 9.10, а) или к лону - задний асинклитизм (рис. 9.10, б).

Рис. 9.10. Внеосевые (асинклитические) вставления головки. А - передний асинклетизм (переднетеменное вставление); Б - задний асинклитизм (заднетеменное вставление)

При переднем асинклитизме первой вставляется теменная кость, обращенная кпереди, при заднем - теменная кость, обращенная кзади. При нормальных родах наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Механизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.

Различают четыре основных момента механизма родов.

Первый момент - сгибание головки . По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику (рис. 9.11, а), головка сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. Проявление этого закона возможно потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма.

Второй момент - внутренний поворот головки (рис. 9.11, б, в). По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

Рис. 9.11. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.1. Сгибание головки (первый момент).А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в поперечном размере таза).2. Начало внутреннего поворот головки (второй момент)А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в правом косом размере таза).3. Завершение внутреннего поворота головки.А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов стоит в прямом размере таза).

4 Разгибание головки (третий момент).5. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (четвертый момент)А - рождение верхней трети плечевой кости, обращенной кпереди; Б - рождение плечика, обращенного кзади

Для поворота головки имеет значение различное сопротивление передней и задней стенок костей таза. Короткая передняя стенка (лонная кость) оказывает меньшее сопротивление, чем задняя (крестец). В результате при поступательном движении головка, плотно охваченная стенками таза, скользит по их поверхностям, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к большим размерам таза, из которых во входе в таз является поперечный, в широкой части таза - косой, узкой и в выходе из таза - прямой. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки.

Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок (рис. 9.11, г).

Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (рис. 9.11, е). Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди &Symbol (OTF) Regular_F0AE; боковое сгибание позвоночника &Symbol (OTF) Regular_F0AE; плечико, обращенное кзади &Symbol (OTF) Regular_F0AE; туловище плода.

Все перечисленные моменты механизма родов туловища и головки совершаются синхронно и связаны с поступательным движением плода (рис. 9.12).

Рис. 9.12. Продвижение головки по проводной оси таза.1 - вход в полость малого таза; 2 - внутренний поворот головки в полости таза; 3 - разгибание и рождение головки

Каждый момент механизма родов можно обнаружить при влагалищном исследовании по расположению стреловидного шва, малого и большого родничков и опознавательным пунктам полостей малого таза.

До внутреннего поворота головки при ее расположении в плоскости входа или в широкой части полости малого таза стреловидный шов располагается в одном из косых размеров (рис. 9.11, б). Малый родничок слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции) спереди, ниже большого родничка, который соответственно справа или слева, сзади и выше. Отношение малого и большого родничков определяется степенью сгибания головки. До узкой части малый родничок несколько ниже большого. В узкой части полости малого таза стреловидный шов приближается к прямому размеру, а в плоскости выхода - в прямом размере (рис. 9.10, в).

Форма головки после рождения вытянута в сторону затылка - долихоцефалическая за счет конфигурации и образования родовой опухоли (рис. 9.13, а, б).

Рис. 9.13. А - Конфигурация головки при затылочном предлежании; Б - Родовая опухоль на головке новорожденного:1 - кожа; 2 - кость; 3 - надкостница; 4 - отек клетчатки (родовая опухоль)

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде: при исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой.

Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов.

Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок (рис. 9.14, а).

Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком (рис. 9.14, б).

Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение (см. рис. 9.14, в).

Рис. 9.14. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания.А - сгибание головки (первый момент); Б - внутренний поворот головки (второй момент); В - дополнительное сгибание головки (третий момент)

Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.

Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку.

При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки.

Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания.

При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение.

Длительный второй период родов и повышенное давление родовых путей, которое испытывает головка при максимальном сгибании, могут приводить к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.