Методы гипосенсибилизации при бронхиальной астме у детей. Гипосенсибилизирующая терапия. Противопоказания для специфической иммунотерапии

Десенсибилизация (гипосенсибилизация) при аллергии является эффективным методом борьбы с этим распространенным заболеванием.

С каждым годом в мире растет число людей, страдающих аллергией. По разным оценкам, те или иные формы этого заболевания наблюдаются у 20-40% населения планеты. Среди причин распространения числа аллергиков называют ухудшение экологической ситуации, увеличение потребления продуктов, богатых «химией» и даже чрезмерную гигиену.

Чтобы не страдать от неприятных симптомов заболевания, . К сожалению, это не всегда удается. Потенциальные источники аллергенов окружают нас повсюду: дома (домашняя пыль, шерсть животных), на природе (пыльца растений, насекомые), в лекарствах, в продуктах питания.

На сегодняшний день не существует лечения аллергии раз и навсегда. Одни препараты помогают быстро устранить симптомы, другие - работают, пока человек продолжает их использовать.

Одним из действенных методов лечения аллергии является специфическая иммунотерапия. Она направлена на снижение чувствительности организма к аллергену. Сейчас существует несколько терминов, которые обозначают этот метод лечения - десенсибилизация, гипосенсибилизация, аллерговакцинация. Пациенты часто называют его « ».

Вопросы читателей

Добрый день. Подскажите пожалуйста, можно ли сейчас заводить собаку если у ребенка(3года) пищевая аллергия (аллергический дерматит) 18 October 2013, 17:25 Добрый день. Подскажите пожалуйста, можно ли сейчас заводить собаку если у ребенка(3года) пищевая аллергия (аллергический дерматит). С рождения и до 2,6 лет у нас была собака с кошкой, а у бабушки есть животные и сейчас (в гости ездим 2-3 раза в месяц) при этом не каких аллергических реакций не было. Сейчас проходим обследование. После того как сыпь пройдет, будем делать тесты на аллерген. Спасибо за консультацию.

Суть иммунотерапии

Напомним, аллергия представляет собой сверхчувствительность иммунной системы, которая возникает при повторных воздействиях аллергена на организм. Таким образом, изменив реактивность иммунной системы, можно избавиться от болезни.

Иммунотерапия (десенсибилизация, гипосенсибилизация при аллергии) уменьшает или устраняет симптомы заболевания путем исправления нарушений в иммунной системе. Этот длительный способ лечения может применяться, когда другие средства оказались неэффективными, при этом причина аллергии точно установлена.

В процессе терапии в организм вводят инъекции аллергена с постепенным увеличением дозы. Таким образом, иммунную систему «приучают» к присутствию аллергена, и она прекращает бурно реагировать на него.

Состояние пониженной чувствительности организма к аллергену, а также комплекс мер, направленных на снижение чувствительности, называют гипосенсибилизацией. Термин «десенсибилизация», означающий «уничтожение чувствительности» не является точным, так как практически невозможно добиться полной нечувствительности организма к аллергену .

Выделяют специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию.

Специфическая гипосенсибилизация

Этот метод основан на введении пациенту аллергена, который спровоцировал у него заболевание, в постепенно повышающихся дозах. Это изменяет реактивность организма, нормализует функции нейроэндокринной системы и обмен веществ. В результате чувствительность организма к аллергену снижается - развивается гипосенсибилизация.

Аллергены могут вводиться путем подкожных инъекций, приемом через рот, под язык, закапыванием в глаза или в нос. Ежедневно или через день пациенту вводят 0,1-0,2 мл — 0,4 мл-0,8 мл аллергена. Постепенно используют дозы аллергена в более высоких концентрациях. Курс лечения зависит от вида аллергии. Так, при поллинозе лечение нужно начинать за 4-5 месяцев, а заканчивать - за 2-3 недели до цветения растений. При пылевой аллергии показано получать поддерживающие дозы аллергены 1 раз в 2 недели в течение 3-5 лет.

Неспецифическая гипосенсибилизация

Эта разновидность гипосенсибилизации основана на снижении чувствительности к аллергену с помощью любых факторов, кроме применения специфического аллергена.

С этой целью применяются препараты салициловой кислоты и кальция, аскорбиновая кислота, введение гистаглобулина, плазмы, физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение, электрофорез, УВЧ, диатермия и др.), санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура.

Кому поможет гипосенсибилизация

Этот метод лечения показан, когда невозможно избежать контакта с аллергеном (например, при поллинозе, аллергии на домашнюю пыль). При аллергии на укусы насекомых это единственный метод профилактики и лечения анафилактического шока.
Пациентам с пищевой или лекарственной аллергией этот метод рекомендуют в случаях, когда невозможно исключить продукт-провокатор из питания (например, молоко из детского рациона), а прием лекарства является жизненно необходимым.

Гипосенсибилизация приходит на помощь людям, которые имеют профессиональную аллергию к шерсти и коже животных , но не хотят или не могут поменять место работы (например, ветеринары, зоотехники).

Метод эффективен и при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы.

Специфическую гипосенсибилизацию проводят только в специальных кабинетах под наблюдением врачей-аллергологов.
Введение аллергенов иногда может сопровождаться местными или системными осложнениями вплоть до анафилактического шока. В таких случаях обострение купируют и либо снижают дозу вводимого аллергена, либо прерывают лечение.

Противопоказания

Специфическая гипосенсибилизация противопоказана при обострении основного заболевания, продолжительном лечении глюкокортикоидами, при органических изменениях в легких при бронхиальной астме, при осложнение основного заболевания ринитом, бронхитом, синуситом, бронхоэктазой. Кроме того, этот метод нельзя использовать пациентам с ревматизмом и туберкулезом в активной фазе, при злокачественных новообразованиях, недостаточности кровообращения II и III степени, при язве желудка и 12-перстной кишки, в период беременности.

Сегодня одним из наиболее распространенных заболеваний являются различного рода аллергии. Для примера, аллергическим ринитом страдает примерно 10-25% населения, а с аллергическими заболевания глаз сталкивается 22% населения.

Сложность этой проблемы значительна, так людям, страдающим аллергией , нередко приходится мириться со значительным уменьшением комфорта жизни. На помощь пришла иммунотерапия, благодаря которой борьба с аллергией стала более эффективной .

Эпидемиология аллергических заболеваний

Согласно недавно опубликованным данных, более 35% населения европейских стран имеют симптомы аллергических заболеваний. Результаты эпидемиологических исследований показали, что аллергические болезни различных клинических проявлений возникают у 30-40% населения России.

Аллергический ринит , в настоящее время, принадлежит к числу самых распространенных групп заболеваний среди указанных в исследовании (около 24% населения в возрасте от 6 до 44 лет).

Большинство аллергических заболеваний имеют хронический характер, что требует систематичности и последовательности в лечении.

Как работает иммунная система

Иммунная система, в первую очередь, нужна для сохранения целостности организма путем его защиты от негативного воздействия внешней среды, т.е. от бактерий, вирусов, грибов, токсинов и многих других факторов.

Несмотря на то, что путей проникновения чужеродных элементов в организм много, основное значение имеют: оральные, дыхание и кожа, потому что здесь имеет место наибольшее взаимодействие с различными патогенами.

Первая линия обороны - это элементы неспецифического иммунного ответа, такие как ферменты желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, желудочная кислота, кислые выделения из влагалища, комменсал бактерий желудочно-кишечного тракта и другие.

Среди механизмов неспецифического иммунитета активностью отличается фагоцитоз. Клетки фагоциты (макрофаги и нейтрофилы) в качестве первого примитивного удара поглощают проникающих внутрь организма бактерий и вирусов.

Вторую, основную часть иммунной системы , составляют элементы, ответственные за специфический ответ, направленный конкретно против данного антигена. Клетки фагоциты передают накопленную информацию о структуре антигена Т-лимфоцитам , которые имеют способность распознавать и различать собственные антигены и чужие.

Затем идет передача информации об антигене в В-лимфоциты . Эти клетки ответственны за гуморальный и клеточный иммунитет, способность к выработке антител, направленных против распознанного антигена. Произведенные антитела обладают способностью связывать чужеродный антиген и выводить его из кровообращения.

Индивидуальная непереносимость и аллергия

Гиперчувствительность является понятием более широким, чем аллергия, это означает, что теоретически у здоровых людей с повышенной чувствительностью могут возникнуть клинические проявления.

Повышенная чувствительность может иметь аллергический и неаллергический характер. Аллергией называется альтернативная, неправильная реакция, в результате которой происходит выработка антител класса IgE.

Это полигенное явление обусловленное генетическим дефектом. По наследству передается склонность к чрезмерной выработке IgE. Наследуется, прежде всего, предрасположенность к аллергии, а воздействия окружающей среды имеют решающее значение в запуске развития болезни.

К IgE-зависимой аллергии относят: нейродермит , (астма , аллергический ринит и конъюнктивит, атопический дерматит , некоторые крапивницы и отек Квинке) и обобщенная анафилактическая реакция при укусе насекомого и после инъекции пенициллина.

Как происходит развитие аллергии

Первый контакт с аллергеном, которым может быть практически любое вещество (например, пыльца растений, пылевых клещей, шерсть домашних животных, плесень) приводит к выработке антител класса IgE, которые производят тучные клетки (мастоциты). Таким образом, развивается аллергия организма на определенный аллерген, что при повторной с ним встрече приведет каскадной реакции.

Происходит передача сигнала внутрь мастоцитов и высвобождение медиаторов аллергии, прежде всего, гистамина, лейкотриенов и простагландинов, которые стимулируют сокращение гладких мышц бронхов, приводят к набуханию слизистой оболочки и повышению проницаемости клеток сосудов.

К месту аллергической реакции начинают поступать эозинофилы, которые представляют собой основу хронического аллергического воспаления. Именно они обуславливают тяжесть течения заболевания и появление осложнений.

Жизнь с аллергией

Постановка врачом диагноза аллергия всегда должно повлечь за собой соответствующие последствия. Прежде всего, речь идет о необходимости изменения стиля жизни, а также применение терапевтической процедуры.

Первой и основной стратегией поведения является, по мере возможности, избегание контакта с аллергеном. Это, конечно, не всегда возможно. В этом случае медикаментозное лечение, заключающееся в облегчении боли, связанной, например, с ринитом, воспалением конъюнктивы или бронхиальной астмой .

Существует также и третий вариант, но его использование возможно не в каждом случае аллергии. Это специфическая иммунотерапия, то есть десенсибилизация.

Специфическая иммунотерапия

Специфическая иммунотерапия, называемая в просторечии десенсибилизацией аллергии , - это метод, заключающийся в многократном приеме постепенно увеличивающихся доз вакцины для стимуляции иммунной толерантности и облегчения симптомов, связанных с естественной экспозицией к аллергенам. Чтобы понять это явление, нужно ознакомиться с основами иммунологии и механизмами возникновения аллергии.

Основы иммунотерапии и десенсибилизации были созданы на основании работ британских ученых: Леонардо Ноона (1877-1913) и Джона Фримана (1877-1962) в 1911-1914 годах.

Считается, что первые попытки иммунотерапии были проведены в 1911 году и касались аллергического ринита. Они состояли из инъекций небольших, постепенно возрастающих объемов вещества, на которые у пациента была аллергия. Предложенные тогда методы актуальны и применяются до сих пор.

Механизм специфической иммунотерапии

Механизм десенсибилизации до сих пор до конца не понятен. Факт состоит в том, что при иммунотерапии происходит уменьшение концентрации специфических антител IgE, ответственных за аллергическую реакцию.

Это подтверждается путем проведения кожных тестов. Особенно важны регуляторные изменения, T-лимфоциты (CD4+ CD25+), которые уменьшают распространение и производство цитокинов, изменяют функцию клеток, производящих антиген и специфически подавляют выработку IgE.

Кроме того, возникает изменение профиля цитокинов. Результатом является снижение активности эффекторных клеток и уменьшение воспаления. Подводя итоги, можно сказать, что десенсибилизация моделирует аллергическое воспаление, вынуждая организм адаптироваться, результатом этого является улучшение клинического состояния больного.

Виды специфической иммунотерапии

При десенсибилизации вакцину могут вводить разными путями: внутрикожные инъекции, пероральный прием, подъязычный и в форме ингаляций.

Было показано, что эффективность вакцины варьируется в зависимости от пути введения. Предпочтительна подача вакцины в виде инъекций, но и другие пути введения, особенно в педиатрии, где преобладает пероральная форма, также широко используется.

Безопасность специфической иммунотерапии

Несмотря на то, что метод специфической иммунотерапии имеет много преимуществ, он связан с рисками, поэтому его выполнению должно предшествовать тщательный анализ клинической ситуации, изучение медицинской документации и проведение кожных тестов.

Безопасность десенсибилизации зависит от правильного подбора вакцины и ее правильного использования. Ввод аллергена происходит в условиях, позволяющих получить срочную медицинскую помощь в случае возникновения анафилактической реакции.

Проведение десенсибилизации при астме возможно не у всех пациентов, особенно если одновременно существуют определенные заболевания или одновременно принимаются некоторые лекарства. У больных с повышенным риском, т. е. с сугубо положительный кожными тестами, подтвержденных высоким содержанием IgE, необходимо соблюдать особую осторожность.

В таких случаях вы должны также принимать во внимание отказ от проведения иммунотерапии. Кроме того, повышенный риск развития системной реакции происходит в случае ввода слишком большой дозы аллергена или слишком короткого периода времени между дозами, использования ускоренной схемы иммунотерапии, введения вакцины из новой упаковки и слишком часто во время периода пыльцеобразования растений .

Побочные эффекты иммунотерапии

В случае подкожного введения, аллерген может привести к местной реакции: отек, покраснение, боль и зуд в месте введения. Такие симптомы, не требуют конкретного поведения, кроме, чтобы рассмотреть уменьшение дозы аллергена.

Осложнение, которого больше всего боятся врачи - системная реакция на указанный аллерген. Ее форма характеризуется появлением следующих заболеваний: ринит, крапивница, отек Квинке, обострение симптомов астмы . В половине случаев эта реакция происходит в течение первых 30 минут, в остальных случаях - в течение суток после введения. Осуществляется медикаментозное лечение, специфическое для такого типа реакции.

Симптомы опасные для жизни , это: отек гортани, тяжелый приступ астмы не реагирующей на лечение и анафилактический шок. Такие состояния случаются примерно один сразу на 3000 инъекций и почти всегда проявляются в течение 30 минут после введения аллергена. Разработан подробный алгоритм проведения терапии в таких случаях. Риск смерти при иммунотерапии является крайне низким и составляет примерно 1 на 2,5 миллиона инъекций.

Правильное применение специфической иммунотерапии и соблюдение правил её проведения, несомненно, защитит от большинства угроз десенсибилизации.

Эффективность специфической иммунотерапии

Десенсибилизация астмы является наиболее отработанной процедурой лечения аллергических заболеваний. Эта терапия направлена на выработку толерантности в отношении наиболее распространенных аллергенов, ответственных за возникновение симптомов.

Кроме того, происходит восстановление нормального отношения между лимфоцитами Th1, которые работают провоспалительно, и Th2 работающих проаллергично. Благодаря этим механизмам не только происходит облегчения симптомов, но также замедляется прогрессирование заболевания. Специфическая иммунотерапия, таким образом, является эффективным способ лечения аллергии .

Эффективность специфической иммунотерапии зависит от выполнения условий, квалификации, соответствующего подбора вакцины, а также правильного применения схемы в ходе всей иммунотерапии.

Имейте в виду, что проведение десенсибилизации возможно не у всех пациентов, особенно если одновременно у них существуют определенные заболевания или они принимают некоторые лекарства.

Патогенетическое обоснование принципов гипосенсибилизации свидетельствует о целесообразности использования селективных методов медикаментозной и немедикаментозной коррекции, адаптированных к стадии развития аллергического процесса, т.е. к периоду обострения или ремиссии. Если организм сенсибилизирован, то встает вопрос о снятии гиперчувствительности. ГНТ и ГЗТ снимаются за счет подавления выработки иммуноглобулинов (антител) и активности сенсибилизированных лимфоцитов.

Гипосенсибилизация проводится в стадии ремиссии (латентный период сенсибилизации, который относится к иммунологической стадии). Под гипосенсибилизацией подразумевают комплекс мероприятий, направленных на снижение чувствительности к аллергену. Различают специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию. Специфическая гипосенсибилизация (СГ) – это снятие гиперчувствительности к определенному антигену. Неспецифическая гипосенсибилизация – это снижение чувствительности к различны антигенам-аллергенам. СГ возможна при аллергических реакциях немедленного типа, неспецифическая гипосенсибилизация проводится как при ГНТ, так и при ГЗТ. Термином гипосенсибилизация называют также состояния сниженной чувствительности организма к аллергену.

Принципы гипосенсибилизации при ГНТ . СГ возможна при устранении контакта с определенным аллергеном, так как АТ к нему постепенно элиминируются из организма. Она может также осуществляться путем преднамеренного введения экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность (синонимы: «иммунотерапия аллергенами», «специфическая вакцинация аллергии», «специфическая аллерговакцинация»). Существуют круглогодичные, предсезонные и сезонные варианты гипосенсибилизации.

Наилучшие результаты СГ достигаются при лечении ГНТ, в основе которых лежит IgE-опосредованная аллергическая реакция (поллиноз, крапивница, атопическая бронхиальная астма, риносинусит и др.). Механизм лечебного эффекта изучен недостаточно – его связывают с образованием блокирующих антител (IgG), которые воссоединяются с поступающим в организм аллергеном и предупреждают его контакт с IgE. Вполне вероятно также, что в результате проведения СГ изменяется характер иммунологической стадии аллергической реакции первого типа, что выражается в переключении иммунного ответа с Th 2 -зависимого типа на Th 1 зависимый (уменьшается образование IgE и увеличивается синтез IgG). СГ проводится в тех случаях, когда невозможно устранить контакт больного с аллергеном (пыльца растений, домашняя пыль, бактерии, грибы), когда нельзя прервать лечение (инсулином при сахарном диабете), если нельзя исключить из рациона питания тот или иной продукт (коровье молоко у детей), если нет возможности сменить работу (ветеринары и зоотехники при аллергии к шерсти, компонентам эпидермиса животных). При инсектной аллергии – это единственный эффективный способ лечения и профилактики анафилактического шока. Возможно появление осложнений СГ в виде местных аллергических реакций в шоковом органе, или системных реакций (т.е. анафилактического шока). В таких случаях необходимо прервать СГ, затем начать с меньшей дозы аллергена и использовать щадящую (пролонгированную) схему СГ.

Противопоказаниями к проведению СГ являются обострение основного заболевания, длительное лечение глюкокортикоидами, органические изменения в легких при бронхиальной астме, осложнение основного заболевания инфекционным процессом с гнойным воспалением (ринит, бронхит, синусит, бронхоэктазы), ревматизм и туберкулез в активной фазе, злокачественные новообразования, недостаточность кровообращения II-III стадии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Снижение чувствительности к БАВ можно достичь введением гистамина в малых дозах или либераторов гистамина.

Частным примером СГ является дробное введение антитоксических сывороток (по Безредке) того аллергена, который вызвал сенсибилизацию. Оно рассчитано на постепенное снижение титра иммуноглобулинов или выработку блокирующих антител, когда используется дробное введение установленного аллергена, начиная с минимальных доз (например, 0,01 мл, через 2 часа 0,02 мл и т.д.).

Неспецифическая гипосенсибилизация – это снижение чувствительности к различным аллергенам, вызываемое изменением условий жизни индивидуума, действием некоторых лекарственных препаратов, отдельных видов физиотерапевтического и курортного лечения. Ее применение основано на принципах, предотвращающих развитие аллергической реакции на разных ее стадиях. Она применяется в тех случаях, когда СГ невозможна, либо тогда, когда не удается выявить природу аллергена. Неспецифическую гипосенсибилизацию часто применяют в сочетании с СГ.

Иногда можно добиться угнетения активности ИКС применением глюкокортикоидов и рентгеновского облучения по ходу развития иммунологической стадии. Глюкокортикоиды блокируют макрофагальную реакцию, образование суперантигена и синтез интерлейкинов и реакцию кооперации. В случаях формирования иммунокомплексной патологии применяют гемосорбцию, а при анафилаксии – препаратов Fc-фрагментов Ig E. Перспективным направлением в неспецифической гипосенсибилизации является использование принципов регуляция соотношения ИЛ-4 и -ИНФ, определяющие синтез в организме Ig E-класса.

Неспецифическая гипосенсибилизация направлена на изменение реактивности организма, нормализацию нарушенного равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системой, что, в свою очередь, оказывает влияние на развитие всех трех стадий аллергического процесса. Соответствующие условия труда, отдыха и питания (гипоаллергенная диета), а также закаливание нормализуют функцию нейроэндокринной системы.

Подавление патохимической и патофизиологической стадий ГНТ достигается использованием комплекса лекарственных средств с различной направленностью действия. Выбор препаратов определяется типом реакции и присущим им характером образующихся медиаторов и метаболитов. В целях купирования симптомов атопических проявлений применяют стабилизаторы мембран клеток-мишеней I и II порядков – источников медиаторов ГНТ I типа, блокаторов их медиаторных рецепторов, а также инактиваторы медиаторов или ингибиторы их биосинтеза. К стабилизаторам мембран клеток-мишеней относятся хромогликан натрия, кетотифен, недокромил натрия. Хромогликан (интал) угнетает активность фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению в тучных клетках цАМФ и поступлению в цитоплазму Ca 2+ , и, стало быть, блокируется высвобождение медиаторов и их вазоконстрикторное действие. Кетотифен (задитен) имеет сходное с инталом действие. Кроме того, кетотифен неконкурентно блокирует H 1 -гистаминовые рецепторы. Недокромил (тайлед) подавляет активность эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов/моноцитов, тромбоцитов, тучных клеток и блокирует высвобождение из них предсуществующих и заново синтезируемых медиаторов воспаления.

Блокаторами рецепторов медиаторов на клетках-мишенях являются антигистаминовые препараты. Антигистаминовые препараты, блокирующие H 1 -гистаминовые рецепторы, широко используются в лечении ГНТ I типа. К настоящему времени известны препараты I и II поколения. К препаратам I поколения относятся димедрол, супрастин, диазолин, дипразин, фенкарон, бикарфен, которые являются конкурентными блокаторами H 1 -гистаминовых рецепторов, поэтому их связывание с рецепторами быстрое, обратимое и кратковременное. Препараты I поколения обладают ограниченной избирательностью действия на рецепторы, так как блокируют также холинергические мускариновые рецепторы. Препаратами II поколения являются акривастин, астемизол, левокабастин, лоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин. Это неконкурентные блокаторы H 1 -гистаминовых рецепторов, причем с рецептором связывается не сам вводимый препарат, а образующийся из него метаболит, за исключением акривастина и цетиризина, поскольку они сами являются метаболитами. Образующиеся продукты-метаболиты избирательно и прочно связываются с H 1 -гистаминовыми рецепторами.

К препаратам, инактивирующим медиаторы или их биосинтез, относят:

антагонисты серотонина (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин), которые используются преимущественно при атопическом зудящем дерматите и мигренях,

ингибиторы калликреин-кининовой системы (пармедин, или продектин),

ингибиторы липооксигеназного пути окисления арахидоновой кислоты, подавляющих образование лейкотриенов (цилейтон) и селективные блокаторы рецепторов для лейкотриенов (аколат),

ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин, контрикал),

препараты, снижающие интенсивность свободнорадикального окисления – антиоксиданты (альфа-токоферол и другие),

Целесообразно применение фармакологических препаратов, обладающих широким сектором действия – стугерона, или циннаризина, обладающего антикининовым, антисеротониновым и антигистаминовым действиями; препарат является также антагонистом ионов кальция. Возможно использование гепарина как ингибитора комплемента, антагониста серотонина и гистамина, обладающего к тому же блокирующим эффектом в отношении серотонина и гистамина. Следует, правда, иметь в виду, что гепарин обладает способностью вызывать аллергическую реакцию, получившую наименование «гепарининдуцированная тромбоцитопения», о которой речь шла выше.

Целесообразно использовать также защиту клеток от действия БАВ, а также коррекцию функциональных нарушений в органах и системах органов (наркоз, спазмолитики и другие фармакологические препараты).

Механизмы неспецифической гипосенсибилизации весьма сложны. Например, иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов заключается в подавлении фагоцитоза, торможении синтеза ДНК и РНК в ИКС, атрофии лимфоидной ткани, торможении образования АТ, подавлении высвобождения гистамина из лаброцитов, уменьшении содержания компонентов комплемента С3-С5 и т.д.

II. Принципы гипосенсибилизации при ГЗТ . При развитии ГЗТ используют, в первую очередь, методы неспецифической гипосенсибилизации, направленные на подавление афферентного звена, центральной фазы и эфферентного звена ГЗТ, включающие механизмы кооперации, т.е. на взаимодействие между собой регуляторных лимфоцитов (хелперов, супрессоров и т.п.), а также их цитокинов, в частности интерлейкинов. В абсолютном большинстве случаев аллергические реакции имеют сложный патогенез, включая, наряду с доминирующими механизмами реакций ГЗТ (клеточного типа) вспомогательные механизмы реакций ГНТ (гуморального типа). В связи с этим подавление патохимической и патофизиологической фаз аллергических реакций целесообразно сочетание принципов гипосенсибилизации, используемых при аллергиях гуморального и клеточного типов.

Афферентное звено реакций клеточного типа обеспечивается тканевыми макрофагами – А-клетками. Для подавления активности А-клеток, запускающих механизмы презентации АГ лимфоцитам, используют различные ингибиторы – циклофосфамид, азотистый иприт, соли золота. Для угнетения механизмов кооперации, пролиферации и дифференцировки антиген-реактивных лимфоидных клеток применяют различные иммунодепрессанты – кортикостероиды, антиметаболиты (аналоги пуринов и пиримидинов, например меркаптопурин, азатиоприн), антагонисты фолиевой кислоты (аметоптерин), цитотоксические вещества (актиномицин C и D, колхицин, циклофосфамид).

Специфическое действие иммунодепрессантов направлено на подавление активности митотического деления, дифференцировки клеток лимфоидной ткани (Т- и В-лимфоцитов), а также моноцитов, макрофагов и остальных клеток костного мозга и других короткоживущих быстро регенерирующих и интенсивно размножающихся клеток организма. Поэтому угнетающий эффект иммунодепрессантов считается неспецифическим, а гипосенсибилизация, вызванная иммунодепрессантами, стала называться неспецифической.

В целом ряде случаев в качестве неспецифической гипосенсибилизации применяют антилимфоцитарные сыворотки (АЛС). АЛС оказывают супрессивное влияние главным образом на иммунопатологические (аллергические) реакции клеточного типа: тормозят развитие ГЗТ, замедляют первичное отторжение трансплантата, лизируют клетки тимуса. Механизм иммунодепрессивного действия АЛС заключается в снижении количества лимфоцитов в периферической крови (лимфоцитопения) и лимфоидной ткани (в лимфатических узлах и т.п.). АЛС, помимо влияния на тимусзависимые лимфоциты, проявляют свой эффект опосредованно через гипоталамо-гипофизарную систему, что приводит к угнетению выработки макрофагов и подавлению функции тимуса и лимфоцитов. Применение АЛС ограничено вследствие токсичности последней, снижения эффективности при повторном использовании, способности вызвать аллергические реакции и неопластические процессы.

Следует отметить, что большинство используемых иммунодепрессантов не вызывают селективного ингибирующего воздействия лишь на афферентную, центральную или эфферентную фазы ГЗТ. Блокируя ключевые этапы биосинтеза нуклеиновых кислот и белков, они приводят к поражению пролиферирующих клеток в центральной фазе иммуногенеза, и, соответственно, к ослаблению эфферентного звена ГЗТ.

Препаратами выбора в патофизиологической стадии ГЗТ являются глюкокортикоиды. Механизм их действия до сих пор не выяснен. Известно, что глюкокортикоидные гормоны могут оказывать влияние на развитие всех трех стадий аллергических реакций. В иммунологическую стадию они подавляют макрофагальную реакцию и изменяют пролиферацию лимфоцитов – малые дозы стимулируют пролиферацию лимфоцитов и антителообразование, а большие дозы – угнетают. Глюкокортикоиды обладают также лимфолитическим действием – способны инициировать апоптоз. Их влияние на патохимическую стадию связано с ограничением высвобождения гистамина, ИЛ-1, ИЛ-2, а также с увеличением продукции липокортина (липомодулина), угнетающего активность фосфолипаз и, соответственно, образование продуктов липооксигеназного и циклооксигеназного путей превращения арахидоновой кислоты. Липокортин угнетает также эфферентные функции NK-клеток и других киллерных клеток. Однако наибольший эффект липокортина имеет место в патофизиологической стадии в виде воспаления. Глюкокортикоиды не применяют при атопических формах аллергии, когда обострение можно купировать применением других препаратов. Гораздо шире глюкокортикоиды применяются при аллергических реакциях III и IV типов.

Для подавления эфферентного звена ГЗТ, включающего повреждающее действие на клетки-мишени сенсибилизированных Т-лимфоцитов, а также медиаторов аллергии замедленного типа (лимфокинов), используют противовоспалительные средства – антибиотики цитостатического действия (актиномицин С, рубомицин), салицилаты, гормональные препараты (глюкокортикоиды, прогестерон) и биологически активные вещества (простагландины, антисыворотки).

В редких случаях в качестве средств неспецифической гипосенсибилизации используют гемосорбцию, плазмаферез (последовательную замену 75-95 % плазмы), циклоспорин А – низкомолекулярный пептид, подавляющий активность Т-хелперов. В исключительных случаях применяют ионизирующее излучение.

Отрицательные последствия использования ряда средств неспецифической гипосенсибилизации. В связи с отсутствием селективного воздействия иммунодепрессантов (цитостатиков, антиметаболитов, глюкокортикоидов АЛС) на определенный клон лимфоцитов при той или иной форме аллергии клеточного типа возникает универсальный лизис лимфоидной ткани, развитие вторичного иммунодефицита и инфекционных заболеваний. Цитостатики вызывают аплазию костного мозга и развитие гипопластической анемии, тромбоцитопении и лейкопении, подавляют процессы пролиферации эпителия слизистой желудочно-кишечного тракта, и, следовательно, ее репарации, что ведет к развитию язвенного поражения стенки желудка и кишечника и кровотечения. Подавление Т-системы лимфоцитов под действием иммунодепрессантов создает опасность онкологических заболеваний в связи с угнетением иммунологического надзора за генетическим постоянством соматических клеток. Наконец, в целом ряде случаев химические и физические иммунордепрессивные воздействия приводят к нарушениям репродуктивных возможностей организма, появлению тератогенных эффектов, а некоторые депрессанты сами обладают выраженной аллергенностью.

В заключении следует еще раз обратить внимание на то, что практически во всех случаях аллергических реакций их патогенез намного сложнее, чем представлено выше. В любой форме аллергии можно распознать участие механизмов и ГНТ (гуморального, В-опосредованного типа), и ГЗТ (клеточного, опосредуемого Т-лимфоцитами). Отсюда понятно, что для подавления цитохимической и патофизиологической стадий аллергической реакции целесообразно сочетание принципов гипосенсибилизации, используемых при ГНТ и ГЗТ. Например, при инфекционно-аллергической бронхиальной астме необходимы не только вышеперечисленные способы неспецифической гипосенсибилизации, но и антибактериальные препараты в сочетании с бронхолитиками – β 2 -адреномиметиками, теофиллинами, холинолитиками, антигистаминными и антипротеазными препаратами, антагонистами серотонина, ингибиторами калликреин-кининовой системы.

Так, механизм действия β 2 -адреномиметиков включает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, улучшение мукоцилиарного клиренса, стабилизации проницаемости сосудов, различная степень угнетения высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов. К этой же группе препаратов относятся сальбутамол, тербуталин, формотерол, сальметерол, сальметер, беротек, астмопент и их аналоги. Теофиллин и родственные метилксантины используются как препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов, что связано с блокадой аденозиновых рецепторов А 1 и А 2 . Кроме того, теофиллин является мощным ингибитором фосфодиэстеразы, которая катализирует гидролиз цАМФ. Накопление в клетке цАМФ тормозит соединение актина и миозина, и тем самым угнетает сократительную способность гладкомышечных клеток, а также блокирует кальциевые каналы мембран. К числу холинолитиков, оказывающих выраженное периферическое холинолитическое действие, относятся атровент, вагос, вентилат, тровентол. Однако, учитывая, что холинергический бронхоспазм локализуется главным образом в крупных бронхах, а при бронхиальной астме он выявляется и в мелких бронхах, желательно применять комбинированные препараты, объединяющие – β 2 -стимуляторы и холинолитики (например, беродуал) или сочетанное применение двух препаратов из указанных групп.

Указанные лекарственные средства могут быть использованы в качестве вспомогательных средств гипосенсибилизации и для преодоления трансплантационного иммунитета (например, при аллогенной пересадке органов и тканей).

Специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) – метод лечения аллергии, основанный на снижении чувствительности организма к одному или нескольким аллергенам. С позиции практической аллергологии все методы лечения аллергических заболеваний сведены к двум основным группам: специфическим и неспецифическим. В первую группу входят методы, основанные на выявлении причинных факторов и направленные на полное или частичное прекращение контакта с ними. Удаление факторов, вызывающих болезнь, возможно лишь в легких случаях повышенной чувствительности. Например, удаление цветов, находящихся вокруг дома (при аллергии к насекомоопыляемым растениям), приводит к исчезновению симптомов.

В случае аллергии к ветроопыляемым растениям эта процедура не дает успеха. Воздух, частично свободный от пыльцы, в летнее время бывает только после дождя. Высоко в горах или на морском побережье концентрация пыльцы тоже довольно низкая. Пребывание на морском берегу, перемена места жительства облегчают симптомы ингаляционной аллергии. Однако это не всегда возможно.

Поэтому понижение специфической чувствительности больного к аллергену достигается другим путем - введением «виновного» аллергена или специфической иммунотерапией. Данный метод применяют при , поллиноза, в ситуации, когда невозможно оградить больного от действия аллергена.

Механизм действия

Врачи обнаружили, что кровь, страдающих аллергией, после специфической гипосенсибилизации обладает лечебным действием. При этом выяснилось, что в крови в процессе специфического лечения проявляется фактор, который способен оказать защитное действие. Таким образом ученые открыли блокирующие антитела, которые нейтрализуют аллергены и, следовательно, предупреждают реакцию «антиген-антитело».

Блокирующие антитела отличаются от агрессивных аллергических антител не только по физико-химическим свойствам, но и по биологическому действию. Предполагают, что, обладая большим сродством к аллергену, блокирующие антитела не дают В-лимфоцитам возможности реагиро вать на «виновные» аллергены.

Осложнения

Риск возникновения местных и общих анафилактических реакций остаётся главной проблемой иммунотерапии (также как ). Больным приходится первоначально давать небольшие дозы аллергенов, постепенно повышая дозу. В результате курс специфической гипосенсибилизации чрезвычайно растягивается во времени.

Противопоказания для специфической иммунотерапии:

• обострение аллергического заболевания;
• туберкулез в активной фазе;
• ревматизм в активной фазе;
• ишемическая болезнь в фазе обострения;
• недостаточность кровообращения любой этиологии;
• гепатит, нефрит в фазе обострения с признаками нарушения функции этих органов;
• системные заболевания крови;
• заболевания щитовидной железы;
• наличие несанированных очагов инфекции;
• психические заболевания;
• онкологические заболевания (включая фибриому, полипы и т. п).

Методы специфической гипосенсибилизации:

1. Классический метод . Это лечение вне сезона обострения - предсезонная гипосенсибилизация. Аллерген в разведении 1:1 000000-1:1000 вводится ежедневно или через день. Затем следует разведение 1: 100 и разведение 1:10 с такими же интервалами. Поддерживающая доза индивидуальна.

2. Круглогодичная гипосенсибилизация. Первые подкожные инъекции специфического аллергена проводятся 1 раз в неделю, далее 1 раз в две недели, далее 1 раз в месяц.

3. Метод ускорения гипосенсибилизации. Используется классическая схема, но инъекции делают 2-3 раза в день в стационаре.

4. Пероральные методы. Аллергены в желудочно-кишечном гранте не подвергаются расщеплению, особенно пыльцевые. Для детей препараты аллергенов для перорального применения могут быть приготовлены в виде сладкого сиропа. Используются пилюли и таблетки, принимают 3 раза в неделю.

5. Молниеносный метод. Вся доза аллергена с адреналином вводится в три дня подкожно в равных дозах через 3 ч.

6. Сок-метод . Доза аллергена с адреналином вводится в течение суток подкожно через 2 ч, (равные дозы всей курсовой дозы)

7. Метод «кожных квадратов» по Бламуатье сезонный, основан на истощении кожно-сенсибилизирующих антител. Технически осуществляется следующим образом: скарификатором наносятся 10 вертикальных и 20 горизонтальных полос через 5 мм на поверхность предплечья. На эту поверхность наносится одна капля аллергена в высоком разведении (1:1000000 или 1:10 000), возникает «вафля» в месте нанесения аллергена, где собираются антитела, количество их в крови снижается. При отсутствии волдырей реакции можно повторить на другой руке при более низком разведении. Если вновь нет «вафли», то метод этот, наверное, неэффективен из-за фиксации антител не в коже, а в слизистых.