Микроскопическое и бактериологическое исследование желчи. Билирубиновые камни в желчном пузыре. Смешанные камни в желчном пузыре

Микроскопическое исследование многих (5-8) -порций полученного дуоденального содержимого необходимо проводить сразу же после их получения. Это обусловлено резко выраженными литическими свойствами желчи: эпителий и лейкоциты, окутанные рыхлой слизью, разрушаются желчью уже спустя 5-10 мин, нарушается коллоидная стабильность полученной желчи, в осадок выпадают желчные кислоты и даже холестерин.

Желчь из пробирки выливают в чашку Петри и рассматривают на белом и черном фоне. Пастеровской пипеткой с грушей вылавливают хлопья слизи, переносят их на предметное стекло, накрывают покровным и изучают под микроскопами (окуляр 10Х, объективы 20X и 40Х).

Материал для микроскопического исследования можно сохранять в течение 1 - 2 ч, добавив к полученной желчи, 1/3 объема 10 % нейтрального формалина. Консервирование эффективнее при добавлении к 10-20 мл полученной желчи 2 мл 10 % ЭДТА или 1 мл (1000 ЕД) контрикала (тзалола, или трасилола,).

Желчь, полученная даже через спиральный двухканальный зонд, представляет собой сложную, гетерогенную систему, состоящую из желудочного сока, дуоденального содержимого и непосредственно желчи. Хлопья слизи, обнаруженные в желчи, могут происходить из полости рта, носовой части глотки, легких, желудка и пищевода. Под влиянием ферментов клеточные элементы желчи быстро деформируются и разрушаются. На дно пробирки под влиянием соляной кислоты, секрета поджелудочной железы, бактерий из желчи могут выпадать кристаллические образования (желчные кислоты, жирные кислоты, холестерин), затрудняющие интерпретацию липолитических (липогенных) свойств исследуемой желчи.

Лейкоциты.

Лейкоцитарные клетки проглоченных экскретов дыхательных путей имеют более выраженную зернистость, рядом с ними находятся альвеолярные макрофаги и компактная слизь. Лейкоциты полости рта обычно располагаются на фоне неороговевающего многослойного плоского эпителия. Лейкоциты желудочного происхождения могут сочетаться с железистым эпителием. Желудочный сок у такого больного обычно соляной кислоты не содержит. Лейкоциты и. железистый эпителий, попавшие в желчь из кислого желудка, представлены голыми ядрами, лежащими на нежно-волокнистой слизи.

Возможно попадание в желчь лейкоцитов из пораженных воспалительным процессом протоков поджелудочной железы (каналикулярный панкреатит). При каналикулярном пакреатите протоки поджелудочной железы заполнены экссудатом и лейкоцитами. С учетом всей клинической картины при обнаружении в хлопьях слизи в дуоденальном содержимом лейкоцитов и цилиндрического эпителия можно предположить, что они попали в желчь из протоков поджелудочной железы.

Лейкоциты, обнаруженные в порции А (дуоденальная желчь), а также после введения магнезии сульфата в сочетании с высоким цилиндрическим кутикулярным эпителием указывают на наличие дуоденита.

Эпителий.

Цилиндрический (призматический) эпителий, выстилающий всю поверхность двенадцатиперстной кишки, имеет в зоне, обращенной в полость кишки, довольно толстую кутикулу (кожицу), хорошо различимую в нативном препарате. Кутикула состоит из сети тонких перекладин, между которыми расположены узкие канальцы, обусловливающие всасывание. Ядра эпителия двенадцатиперстной кишки большие, овальной формы, выдавливающие нижнюю часть клетки.

Начальным элементом желчевыделительной системы являются желчные капилляры, стенкн которых образуют мембраны печеночных клеток. Желчные капилляры в месте их соединения с печеночными пластинками (желчными ходами портальных полей) называются холангиолами. Они выстланы клетками кубического эпителия высотой 10-12 мкм с крупными круглыми ядрами.

Междольковые желчные проточки выстланы клетками цилиндрического эпителия высотой 15-18 мкм с круглыми ядрами, расположенными близко к основанию. Такие эпителиальные клетки различной величины часто обнаруживаются в сочетании с лейкоцитами в дуоденальной (А) и печеночной (С) желчи у больных холангитом.

При цитологическом исследовании, пузырной желчи иногда удается обнаружить клетки цилиндрического эпителия высотой 20-50 мкм. В нативных препаратах обычно хорошо выделяются большие круглые или овальные ядра, расположенные близко к основанию клеток; цитоплазма нередко вакуолизнрованная, у основания клеток заканчивается острым хвостовидным выростом - эпителий желчного пузыря.

Клетки слизистых желез желчного пузыря (бокаловидные) встречаются очень редко, но могут быть обнаружены в желчи, полученной во время операции из воспаленного желчного пузыря. Эти клетки особенно быстро подвергаются распаду.

Общий желчный проток выстлан высоким цилиндрическим эпителием, клетки которого резко отличаются от других подобных эпителиальных клеток. Это довольно длинные (до 37 мкм), очень узкие клетки со сжатыми и вытянутыми ядрами («спичечные клетки»). Наличие этих клеток в дуоденальной желчи в свободном виде и в сочетании с лейкоцитами указывает на воспаление общего желчного протока (холедохит).

Лейкоцитоиды

Лейкоцитоиды - круглые крупные клетки, больше лейкоцитов на 1/3. Представляют собой округлившиеся в результате дистрофии клетки цилиндрического эпителия двенадцатиперстной кишки. Появляются лейкоцитоиды при усиленном выделении пузырной желчи в двенадцатиперстную кишку. Большое количество лейкоцитов можно обнаружить в бесцветном дуоденальном содержимом при механической желтухе. Большое количество лейкоцитоидов отмечается у молодых людей с повышенной нейрогуморальной раздражимостью. В сочетании с цилиндрическим эпителием двенадцатиперстной кишки лейкоцитоиды могут наблюдаться при дуодените или язвенной болезни. Обычно для таких больных характерна высокая кислотность желудочного содержимого.

Элементы осадка

Обнаружение в дуоденальном содержимом кристаллических и аморфных осадочных образований желчи указывает на то, что она потеряла свою коллоидную стабильность. Причиной появления их может быть воспалительный процесс в желчных путях, нарушение коллоидной стабильности в результате длительного стояния или попадания в желчь желудочного содержимого.

Диагностическое значение имеют следующие кристаллические образования, обнаруживаемые в желчи: микролиты, кристаллы холестерина, желчные и жирные кислоты, билирубинат кальция и коричневые пленки желчного пузыря.

Микролиты

Микролиты - темноватые, округлые или многогранные компактные образования, иногда имеющие концентрическую исчерченность; состоят из извести, слизи и небольшого количества холестерина. Для обнаружения в желчи микролитов используется реакция Сальковского.

Методика. К покровному стеклу, под которым находятся исследуемые кристаллы или микролиты, подносят каплю концентрированной серной кислоты и опускают ее таким образом, чтобы она коснулась покровного стекла. С другой стороны покровного стекла прикладывают фильтровальную бумагу. При этом кислота достигает исследуемых кристаллов. При наличии в составе микролитов холестерина они, расплавляясь, дают розовое или красноватое окрашивание. Чистый холестерин, плавясь под действием серной кислоты, окрашивается в ярко-красный цвет. Микролиты чаще всего обнаруживаются в последней порции желчи (В) и порции остаточного сокращения желчного пузыря (ВС).

Холестерин.

Тонкие бесцветные четырехугольные пластинки, иногда с «обломанным» углом, которые, накладываясь друг на друга, как бы образуют ступеньки (рис. 87). Обнаружение их в желчи обычно связано с нарушением ее коллоидной стабильности вследствие несвоевременного исследования. В норме кристаллы холестерина встречаются в скудном количестве. При патологии желчных путей процент обнаружения кристаллов холестерина значительно выше, а количество их больше.

Билирубинат кальция

Билирубинат кальция представляет собой аморфные крупинки бурого, черного, коричневого или золотисто-желтого пигмента. Часто встречается в сочетании с кристаллами холестерина в порции желчи А, при задержке ее в общем желчном протоке - и в порции ВС. Кристаллы билирубината кальция у здоровых людей не выявляются, они обнаруживаются лишь в желчи пожилых людей, страдающих продолжительным, неполным застоем желчи и ее инфицированием.

Кристаллы жирных кислот.

Нежные тонкие бесцветные иглы, превращающиеся при подогревании нативного препарата на пламени спиртовки в капли, имеют диагностическое значение только при исключении попадания в желчь желудочного содержимого. Указывают на снижение pH желчи вследствие воспалительного процесса, бактериохолии, дискринии и на понижение растворимости жирных кислот. Обнаруживаются в тех же порциях желчи и при той же патологии желчных путей, что и кристаллы холестерина и билирубината кальция.

Желчные кислоты.

Мелкие блестящие коричневато-желтые или серые зернышки. Чаще всего выпадают в осадок в большом количестве при попадании в желчь кислого желудочного содержимого. Крупинки желчных кислот иногда обнаруживаются в пузырной желчи, собранной перед холецистэктомией. Соли желчных кислот могут входить в состав желчных камней. Обнаружение в чистых порциях дуоденальной желчи кристаллов желчных кислот в виде осадка или в слизи указывает на дискринию.

Коричневые пленки.

Представляют собой отложение слизи и желчи на внутренней поверхности желчного пузыря. Под микроскопом напоминают мелкие осколки разбитого фарфорового сосуда. Встречаются в пузырной желчи у больных с патологией желчного пузыря.

Артефакты.

К артефактам, обнаруживаемым в желчи, относятся частички дуоденального зонда, кристаллы магнезии сульфата, осколки покровных стекол.

Простейшие, гельминты, грибы.

При исследовании желчи можно обнаружить яйца печеночной, кошачьей, ланцетовидной, китайской двуустки, а также особи стронгилид и трихостронгилид, вегетативную форму лямблий и грибы рода Candida. Диагностическое значение подвижных и неподвижных форм гельминтов и простейших одинаково.

Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике / Под ред. проф. М.А. Базарновой, проф. В.Т. Морозовой.- К.: Выща школа, 1988.- 318 с., 212 ил.

Для приготовления препаратов желчь выливают в чашки Петри, иглой и шпателем отбирают комки слизи, помещают на предметные стекла, накрывают их покровными стеклами и исследуют под малым и большим увеличением. При отсутствии комков препараты готовят из осадка желчи после ее центрифугирования.

Слизь в виде мелких комков обнаруживается при катаральном воспалении желчных путей и дуодените.

Лейкоциты могут попадать в содержимое двенадцатиперстной кишки из полости рта, органов дыхания (с мокротой), желудка, желчного пузыря и желчных путей. Независимо от места их происхождения при попадании в желчь они быстро окрашиваются и под влиянием желчных кислот и мыл разрушаются.

Чаще всего причиной появления в содержимом двенадцатиперстной кишки лейкоцитов бывает дуоденит. В таких случаях они нередко окружены клетками цилиндрического реснитчатого эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Диагностическое значение при воспалительном процессе в желчном пузыре имеет лишь наличие лейкоцитов, обнаруживаемых в комках слизи в порции B вместе с высоким призматическим реснитчатым эпителием желчного пузыря (слизь частично предохраняет лейкоциты от разрушающего действия желчи). При холангите в слизи можно выявить лейкоциты и эпителий желчных путей.

Эозинофильные гранулоциты в содержимом двенадцатиперстной кишки обнаруживаются при аллергическом холецистите, холангите и гельминтозах. Они более стойкие по отношению к разрушающему действию желчи, чем лейкоциты.

Помимо указанных элементов в содержимом двенадцатиперстной кишки можно выявить слущенные клетки эпителия слизистой оболочки желчного пузыря и желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, полости рта, дыхательных путей.

Для холецистита характерно наличие призматических реснитчатых эпителиоцитов , для холангита - мелких призматических и напоминающих запятую эпителиоцитов печеночных ходов или высоких призматических эпителиоцитов общего желчного протока, расположенных отдельно и в комках слизи (нередко в сочетании с лейкоцитами). Обнаружение крупных цилиндрических эпителиоцитов с кутикулой указывает на патологический процесс в двенадцатиперстной кишке.

В содержимом двенадцатиперстной кишки можно выявить лейкоцитоподобные образования - лейкоцитоиды, которые отличаются от лейкоцитов крупными размерами и отрицательной реакцией на пероксидазу.

Предполагают, что они представляют собой измененные цилиндрические эпителиоциты двенадцатиперстной кишки. Диагностическое значение их не выяснено. Не имеют диагностического значения выявляемые клетки плоского эпителия и макрофаги. Иногда в содержимом двенадцатиперстной кишки можно выявить злокачественно измененные клетки, что позволяет диагностировать злокачественные новообразования двенадцатиперстной кишки, желудка, желчных путей и желчного пузыря.

Кристаллические образования в желчи

Кристаллы холестерина встречаются в нормальной желчи очень редко, в небольшом количестве. Обилие кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидальной стабильности желчи. Наряду с другими кристаллическими образованиями кристаллы холестерина наблюдаются в желчи при желчнокаменной болезни. Чаще всего они располагаются в виде глыбок.

Микролиты представляют собой темные компактные образования округлой и многогранной формы, состоящие из солей кальция, слизи и холестерина (для их выявления готовят препараты из слизи и осадка желчи).

В норме микролиты в желчи не встречаются. Их можно обнаружить при желчнокаменной болезни, часто вместе с кристаллами холестерина, жирных кислот и кальция билирубина.

Жирные кислоты имеют вид игольчатых кристаллов, иногда глыбок, выявляются нередко вместе с холестерином, микролитами, мылами и кальция билирубинатом при изменении коллоидальной стабильности желчи и понижении растворимости жирных кислот в результате снижения pH желчи ори воспалительных процессах в желчном пузыре.

Кальция билирубинат имеет вид мелких крупинок золотисто-желтого и коричневатого цвета, выпадающих в осадок, иногда видимых макроскопически; выявляется в препаратах, приготовленных из осадка желчи или комках желчи.

При изменении коллоидальной стабильности желчи кальция билирубинат может обнаруживаться вместе с кристаллами холестерина и микролитами.

Вегетативные формы лямблий выявляются иногда во всех порциях желчи. В свежей желчи они подвижны, но при стоянии ее становятся неподвижными. Цисты лямблий обнаруживаются в кале. Значение лямблиоза в возникновении холецистита спорное. Принято считать, что он поддерживает воспалительный процесс в желчных путях и желчном пузыре.

Яйца гельминтов можно выявить в желчи при гельминтозах печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки (описторхозе, фасциолезе, клонорхозе, дикроцелиозе, стронгилоидозе, трихостронгилидозах).

Для выявления бактерий желчь, собранную в стерильные пробирки, направляют на бактериологическое исследование (нормальная желчь микроорганизмов не содержит). В этих случаях ее берут специальным зондом, в который на расстоянии 0,2- 0,25 м от ротового конца вставлена стеклянная трубка. Во время взятия той или иной порции желчи резиновый зонд снимают со стеклянной трубки, конец ее обжигают, а желчь собирают в стерильную пробирку.

Проведение лабораторного исследования содержимого двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря является важным этапом инструментальной диагностики. Анализ всех фракций желчи необходим для верной постановки диагноза.

Любой секрет, который выделяют те или иные железы организма, имеет важное диагностическое значение при определении заболевания и тактики его лечения. Анализ желчи - один из самых распространенных, информативных, но одновременно и трудоемких тестов. Исследовать в лаборатории дуоденальное содержимое, желчные составляющие на сегодняшний день можно практически в каждом медицинском учреждении, где есть клиническая, биохимическая и бактериологическая лаборатория.

При подозрении на заболевания гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки провести забор желчи рекомендуют как можно скорее. Расшифровка результатов важна для установления диагноза.

Необходимо получить результаты микроскопии, биохимического исследования и микробиологического посева параллельно с клиническим осмотром и другими обследованиями пациента.

Изучают желчь и содержимое двенадцатиперстной кишки по следующим показателям:

физические параметры;
микроскопическое исследование желчи;
биохимические свойства;
бактериологическое исследование.

Для того чтобы получить максимально точные результаты, анализы необходимо проводить правильно - важно соблюдать методику от момента забора материала до этапа расшифровки. Отбирается желчь в условиях амбулатории или стационара. Пациента необходимо правильно подготовить. На этапе отбора материала работают только профессионально подготовленные медсестры или лаборанты.

Подготовка пациента состоит из инструктажа о правилах питания накануне и в день исследования, рассказе о поведении во время забора материала. Последний прием пищи рекомендуется не позднее 18–20 часов накануне вечером. Утром есть нельзя, желчный пузырь должен быть расслаблен. Поведение пациента остается спокойным, доверительным по отношению к персоналу, поскольку процесс довольно длительный и требует перемены положения тела, что зависит от фазы исследования.

Первый этап

Пациент начинает сдавать анализ дуоденального содержимого в положении сидя. Он должен активно помогать медицинскому персоналу. Лаборант или медсестра продвигает зонд внутри пищевода, одновременно пациент делает глотательные движения. На конце зонда находится специальная насадка, по форме напоминающая оливу. По мере погружения она должна достичь желудка. Одновременно с этим пациента необходимо уложить на кушетку, на правый бок. Область правого подреберья приподнимают при помощи валика. должен как бы лежать на этом валике. Одновременно зонд заглатывается до второй отметки, и олива теперь располагается на уровне главного желчного протока.

Этот этап имеет продолжительность примерно полтора часа. За это время зонд продвигается при помощи активных глотательных движений, перистальтических сокращений желудка и попадает в двенадцатипёрстную кишку. Контроль над правильностью расположения оливы проводят при помощи рентгенологического исследования. Если все сделано на этом этапе правильно, то в емкость через зонд начинает поступать желчь. Она считается первой порцией и обозначается буквой «А». Эта фракция характеризует .

Второй этап

Через дуоденальный зонд пациенту вводят стимуляторы выделения жёлчи. Это может быть оливковое масло, сорбит или магнезия (магния сульфат). Количество этих веществ небольшое, где-то от 30 до 50 мл. Не исключено внутривенное введение фармакологических стимуляторов жёлчеотделения: холецистокинина или секретина. Больной отдыхает на протяжении 20–25 минут. За это время происходит стимуляция сокращений желчного пузыря и в лабораторную посуду через зонд поступает порция «В» - желчь, находящаяся в пузыре.

Затем еще через некоторое время происходит выделение последней, третьей порции желчи - из внутрипеченочных протоков, и это уже будет порция «С».

Каждая из трех порций желчи собирается в отдельную стерильную посуду для проведения изолированного исследования и получения максимально объективных и информативных результатов.

Направления исследования

Во время анализа полученной желчи определяют следующие свойства:

Физические свойства - крайне важная характеристика выделенного материала. При определении состояния печени, желчных протоков, исследуя двенадцатипëрстную кишку, оценивают следующие параметры желчи:

прозрачность;
цвет;
включения;
осадок.

Помутнение клинического образца может быть вызвано примесью желудочного сока, слизью. Наличие выраженного хлопьеобразного осадка и его количество говорит о заболевании дуоденитом.

Цвет и посторонние включения – важный диагностический параметр. По характеру окрашивания всех трех порций можно судить о локализации воспалительного или патологического процесса. Примесь крови свидетельствует об эрозивном или язвенном происхождении проблемы с желчным пузырем.

Вышеперечисленные характеристики состояния образца могут уже свидетельствовать о том, какие заболевания могут быть у пациента: язвенная болезнь желудка или двенадцатипёрстной кишки, опухоль фатерова соска, воспаления начальных отделов тонкого кишечника, геморрагический диатез.

Определение химического состава желчи требует проведения сложных исследований, выполняемых при помощи реактивов и специальных лабораторных приборов. Важными показателями состояния системы желчевыделения являются содержание и соотношение между собой в исследуемом материале таких соединений:

Увеличение содержания белка по сравнению с нормой сообщает о наличии воспаления и поступлении продуктов распада в физиологические секреты. Снижение уровня билирубина поможет установить застой желчи - холестаз - или такое грозное заболевание, как цирроз печени. Повышение содержания желчных кислот или снижение их уровня прямо пропорционально характеризует продуктивность гепатоцитов. Желчнокаменная болезнь будет отражена в полученном материале, а вот нарушение оттока желчи в дуоденальный просвет можно заподозрить по сниженному уровню холестерина.

Бактериологическое исследование проводится в бактериологической лаборатории. Материал, отобранный в стерильную лабораторную посуду, доставляется для посева не позднее 2 часов с момента забора. Это необходимое условие для получения максимального количества живых микроорганизмов и их дальнейшей идентификации.

Бактерий, которые способны выживать, размножаться в желчном содержимом, не так много. Эти представители принадлежат к патогенным микроорганизмам: сальмонеллы, листерии, некоторые виды кампилобактеров, иерсинии - именно такие микробы могут вызывать такие заболевания, как брюшной тиф, паратифозные болезни, иерсиниозы. Эти кишечные инфекции протекают в тяжелой форме при острых формах патологических процессов.

Сальмонеллы брюшного тифа способны долго сохраняться в желчном содержимом, что означает постоянное выделение в окружающую среду, распространение инфекции, хроническое заболевание самого пациента.

При посеве материала важно учитывать стерильность, правильность отбора желчи. Иначе можно неверно истолковать результаты, приняв за причину заболевания микроорганизмы, которые попали в желчь из нестерильной посуды или полости рта.

Желчнокаменная болезнь является распространенной патологией ЖКТ. Вначале образуется взвесь в желчном пузыре: что это, мало кто знает из людей, столкнувшихся с этим недугом. Но именно компоненты желчи, входящие в состав этой взвеси, впоследствии кристаллизуются, образуя камни.

Что представляет собой сладж-синдром?

Осадок в желчном пузыре представляет собой небольшие песчинки желчи, которые образуются из-за нарушения работы желчевыделительной системы. Застой желчи, сопровождающийся образованием взвеси, называется сладж-синдромом. Такое состояние может развиться у человека в любом возрасте (в том числе и у ребенка), но чаще всего хлопья в желчном пузыре появляются у женщин старше 40 лет.

Взвесь состоит преимущественно из кристаллов холестерина, белка и солей кальция, которые у разных пациентов могут образовываться в различных пропорциях по отношению друг к другу. Обнаружить осадок можно при УЗИ желчного пузыря. Образование взвеси считается первой стадией желчнокаменной болезни, так как к появлению камней приводит склеивание взвешенных частиц друг с другом.

Билиарный (желчный) сладж может быть первичным, развивающимся как самостоятельная патология и не сопровождающимся сопутствующими болезнями, и вторичным, который возникает на фоне патологий ЖКТ (например, панкреатита).

Характер состава взвеси в желчном пузыре может различаться. Так, при проведении УЗИ у некоторых пациентов выявляются сгустки желчи замазкообразного характера или микролитиаз, то есть небольшие включения, которые можно заметить при изменении положения тела больного. У определенной части пациентов обнаруживается сочетание густой желчи и микролитиаза.

Причины развития патологии и диагностика заболевания

Главные причины развития болезни:

нарушение холестеринового обмена, которое возникает вследствие малоподвижного образа жизни и употребления вредной еды (жареных, жирных и соленых продуктов, фастфуда);
беременность, способствующая повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, развитию застоя желчи;
прием контрацептивов, влияющих на состав желчи.

Прогрессированию болезни способствуют сахарный диабет, ожирение, атеросклероз и цирроз печени.

На начальном этапе развития недуга, когда образуются первые сгустки в желчном пузыре, больной зачастую не испытывает дискомфорта.

При прогрессировании патологического состояния появляются такие симптомы, как:

боль в области правого подреберья (проявленность болевых ощущений может быть различной, их характер приступообразный или постоянный, который становится более интенсивным после приема пищи);
утрата аппетита;
тошнота и рвота (иногда с примесью желчи);
изжога;
нарушения стула (запоры, поносы или их чередование).

Постановка диагноза осуществляется на основании нескольких факторов. Прежде всего, врач-гастроэнтеролог собирает анамнез: спрашивает у больного о том, когда появились первые симптомы, каков их характер и где локализуются болевые ощущения. Обязательно принимаются во внимание имеющиеся у пациента патологии ЖКТ и факты приема лекарственных средств или регулярного употребления алкоголя.

После этого доктор проводит осмотр больного и назначает ему анализ мочи и крови. Лабораторные исследования позволяют определить содержание ферментов печени, билирубина, холестерина и общего белка в крови, оценить скорость процессов обмена веществ. К наиболее популярным исследовательским методам относятся:

УЗИ органов брюшной полости, позволяющее обнаружить хлопья и определить их количество, а также оценить состояние стенок желчного пузыря;
магнитно-резонансная томография, которая дает возможность выявить различные изменения в желчном пузыре и печеночных тканях;
дуоденальное зондирование, предусматривающее получение желчи и исследование ее состава.

Методы лечения болезни

В зависимости от состояния желчных путей лечение может проводиться по одной из трех схем:

Больным с минимальными нарушениями показана корректирующая диета № 5, а медикаментозная терапия предусматривает устранение причин, приведших к развитию патологии.
Второй (основной) группе пациентов показано консервативное лечение, которое предусматривает прием средств, устраняющих застой желчи, защищающих ткани печени и купирующих болевой синдром. Больному также назначается диета, которая исключает жирные и жареные продукты, мучные изделия, яйца, майонез и соусы.
Если подобное лечение оказывается неэффективным, то больному назначается оперативное вмешательство.

Если эхогенные примеси в желчи не устраняются своевременно, то у пациента могут развиться желчные колики, панкреатит, холангит или холецистит.

Борьба с недугом предусматривает нормализацию массы тела и устранение заболеваний, способствующих развитию патологий желчного пузыря.

Камни в желчном пузыре – опасная патология: по мере развития эти образования способны наносить вред здоровью, травмируя стенки и провоцируя воспалительный процесс, переходящий на другие органы. Возникая при нарушениях процессов обмена компонентов желчи, желчнокаменная болезнь долго не проявляется в специфических симптомах. Поэтому ее нередко обнаруживают, когда образования уже проникают в протоки либо даже закупоривают их.

Состояние, характеризующееся присутствием камней в желчном пузыре, называют холелитиазом. У женщин его диагностируют в два-три раза чаще, чем у представителей противоположного пола. Подобному явлению медики не нашли достаточного обоснования.

Болезнь поддается лечению, содержание которого зависит от размеров конкрементов и их расположения.

Характеристика заболевания. Предпосылки его развития

Чтобы понять, что такое желчекаменная болезнь, следует рассмотреть анатомические особенности желчного пузыря и выполняемые им функции. Это небольшой орган, напоминающий мешочек. Здесь накапливается выработанная желчь - комплексное вещество, содержащее билирубин и холестерин в значительных количествах. Камни, образующиеся здесь - результат застоя желчи в пузыре и ее выпадение в осадок.

В этом осадке содержатся микроскопические камни. Его называют песком. Если вовремя не принять должные меры, эти элементы срастаются и образовывают камни. Формируются они на протяжении длительного времени и занимают от 5 до 20 лет. С годами камни увеличиваются в размерах, примерно на 2–5 мм в год. Растет и число конкрементов.

Располагаются они не только в желчном пузыре: их обнаруживают в протоках и их стволах, в самой печени. Они провоцируют воспаление желчного пузыря – холецистит.

Основную роль в формировании конкрементов играют такие факторы, как высокая концентрация соли в желчи, что характерно для нарушения обменных процессов в организме, и застойные явления в желчном пузыре.

Причины желчекаменной болезни состоят в следующем:

Наследственно обусловленная расположенность к формированию конкрементов.
Употребление еды, в избытке содержащей холестерин.
Ожирение.
Регулярный прием пероральных контрацептивов, содержащих гормоны.
Снижение выработки кислот печенью.
Наличие у пациента сахарного диабета, цирроза печени.
Аномалии врожденного характера: кисты основного желчного протока, выпячивание стенок двенадцатиперстной кишки.
Опухоли и отеки стен желчного пузыря, занесение в орган инфекции через кровь или лимфу.
Гиподинамия.
Ранее произведенные вмешательства в желудочно-кишечном тракте пациента.
Голодание, неверно построенный рацион.
Злоупотребление алкоголем.
Резкое снижение веса.
Беременность.
Период менопаузы.
Пожилой возраст.

Перечисленные причины желчекаменной болезни способствуют изменению свойств желчи, что и приводит к формированию конкрементов.

Проявление патологии

При желчекаменной болезни на протяжении долгого времени могут отсутствовать какие-либо симптомы. За 5–10 лет, в течение которых пациент не находит поводов для обращения к специалисту, камни значительно увеличиваются и только тогда подают сигналы. Обычно, если у больного один крупный камень в желчном пузыре, то болезнь никак не проявляется.

Эта патология характеризуется разнообразием клинических признаков, зависящих от количества, размеров, локализации конкрементов.

Заболеванию свойственны следующие проявления:

Боль. Это наиболее явный симптом при желчекаменной болезни. Пациент внезапно испытывает тупую или ноющую боль средней интенсивности. Неприятные ощущения локализуются в правом подреберье и отдают в шею, руку, под лопатку. Боль сопровождается тяжестью в животе и продолжается не более 3 часов. Если же ее длительность превышает 4 часа, то это указывает на распространение воспалительного процесса за пределы желчного пузыря. При холецистите боли могут сохраняться несколько дней и даже недель.
Горький привкус во рту, чувство тошноты, рвота с выделением желчных масс. Эти признаки связаны с реакцией организма на проникновение желчных масс в желудок.
Вздутие живота.
Проблемы со стулом – запор или, наоборот, диарея со зловонными жидкими массами.
Развитие обтурационной желтухи. Проявляется при попадании камня в просвет желчного протока и последующем закупоривании. Симптомы: приобретение кожными покровами и склерами глаз желтой окраски, липкость кала и его обесцвечивание, повышенное потоотделение, лихорадка, озноб, иногда – судороги.
Температура, без причин повышающаяся до 37,5 °C.
Головные боли, снижение аппетита, постоянное ощущение усталости.
Появление боли в суставах.

Выраженный характер симптомов патологии приобретает только на последней из трех стадий ее развития – клинической.

Этапы развития болезни

В развитии желчекаменного заболевания выделяют три стадии.

Химическая

На первом этапе болезнь остается длительное время. Внешние клинические признаки отсутствуют. Химическая стадия характеризуется выделением печенью желчи, в избытке содержащей холестерин. При этом количество кислот и фосфолипидов в ней уменьшается. Результат этого – образование кристаллов и холестериновых хлопьев в желчи. При первой стадии невозможно определить камни в ходе проведения холецистографии.

Латентная

Желчь имеет такие же свойства, как и на предыдущей стадии. Формирование конкрементов появляется из-за застоя желчи, вследствие травм слизистых оболочек и воспалений стенок пузыря. Характерные симптомы патологии не проявляются и приобретают выраженный характер только через 5–10 лет после формирования камней. На латентной стадии образования можно выявить с помощью ультразвукового исследования: этот метод определяет размеры камней в желчном пузыре, их форму, количество.

Клиническая

На указанном этапе характерные признаки патологии появляются при попадании конкремента в проток желчного пузыря. Впоследствии камень может возвращаться обратно либо продвигаясь по протоку, проходить в общий желчный проток и даже в двенадцатиперстную кишку. Диагностировать патологию на данном этапе можно на основе лапароскопического исследования.

При желчекаменной болезни обнаруживают патологические тела различных составов и размеров, что зависит от наличия у пациента сопутствующих заболеваний и анатомических особенностей в целом.

Разновидности камней

Исходя из химического состава, выделяют такие разновидности камней в желчном пузыре.

Холестериновые

Такой тип встречается наиболее часто и поэтому изучен более подробно, чем остальные виды камней в желчном пузыре. Основной их компонент – микрокристаллы холестерина, поэтому они имеют однородную структуру. Холестериновые камни в желчном пузыре достигают значительных размеров - до 2 см. Имеют белый или желтоватый цвет, овальную или круглую форму. Локализуются эти конкременты именно в желчном пузыре, а не в его протоках. Холестериновые камни нельзя обнаружить при проведении рентгенограммы.

Билирубиновые камни (или пигментные)

Они формируются при изменениях состава крови и при некоторых врожденных аномалиях. Конкременты такого вида могут находиться в желчном пузыре, а также в выводящих протоках и печени. Обладают плотной структурой, так как в их составе присутствуют соли кальция. Это мелкие камни в желчном пузыре, размер которых – сантиметр, не более. Они имеют неправильную форму и обычно их много. Билирубиновые конкременты могут быть черного и коричневого цвета, что обусловлено доминирующим компонентом. Черные камни содержат билирубинат кальция, пигмент черного цвета, в них нет холестерина. Коричневые состоят из менее полимеризованного билирубината кальция и содержат незначительное количество протеина и холестерина. Пигментные камни – рентгеноконтрастные образования, благодаря чему их несложно диагностировать.

Известковые (кальцинаты)

Встречаются достаточно редко, образуются из солей кальция и кристаллов холестерина. Желчный пузырь с такими камнями обычно имеет воспаленные стенки. Известковые конкременты принимают вид округлых образований, одиночных или множественных. Это может быть большой камень более 10 мм или мелкий (менее 10 мм в диаметре). Кальцинаты можно обнаружить с помощью рентгена.

Смешанные

Сложный состав конкрементов обусловлен нарастанием на холестериновых и пигментных камнях кальцинатов. В результате образуются формирования с выраженной слоистой структурой. Чаще смешанные камни имеют пигментированный центр и холестериновую оболочку.

В зависимости от того, какими бывают камни в желчном пузыре, симптомы патологии проявляются более или менее выражено. Отсутствие лечения при развитии этого заболевания приводит к неблагоприятным для здоровья последствиям.

Чем угрожает патология

Камни в желчном пузыре вызывают такие осложнения:

Холецистит в острой или хронической форме. Это воспалительное заболевание. Патологический процесс может распространиться на желудок, печень, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу.
Кишечная непроходимость вследствие попадания крупных конкрементов в кишечник.
Билиарный панкреатит – воспалительный процесс, протекающий в поджелудочной железе и вызывающий расстройство ее функций.
Острое гнойное воспаление желчного пузыря и гангрена этого органа.
Проницаемость желчного пузыря.
Сдавливание общего желчного протока.
Злокачественные новообразования.

Появление конкрементов в желчном пузыре не представляет особой опасности, пока они не проникнут в желчный проток и закупорят его.

Наличие хронического воспаления, вызванного застоем желчи и закупоривания каналов, влияет на женский организм: этот патологический процесс ставит под угрозу возможность забеременеть и может приводить к осложнению течения беременности, родов, а также становиться причиной формирования внутриутробных патологий плода.

Что делать, чтобы не допустить осложнений? В первую очередь пациенту необходимо пройти диагностические процедуры.

Установление диагноза

Если имеет место желчекаменная болезнь, диагностика включает следующие мероприятия:

Рентгенография. Этот метод позволит выявить наличие конкрементов, включающих кальций.
УЗИ желчного пузыря и печени. Является самым информативным способом, в 95% случаев выявляет образования. Кроме этого, обнаруживает осложнения, спровоцированные наличием конкрементов – воспаление стенок желчного пузыря и поджелудочной железы, расширение общего желчного протока.
Рентгенологическое обследование желчных протоков.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная терапия.
Анализ крови.

Обычно наличие камней в желчном пузыре связывают с необходимостью сделать операцию по устранению этого органа. Но такой радикальный метод не всегда целесообразен, возможно применение альтернативных способов лечения.

Лечение патологии

Конкременты в желчном пузыре можно устранить несколькими способами. Это медикаментозное лечение, ультразвуковое или лазерное дробление, инвазивный метод, оперативное вмешательство, удаление желчного пузыря.

Консервативный метод с использованием препаратов для растворения конкрементов применяется, если пациент не согласен на проведение операции либо если другие терапевтические способы противопоказаны ему по состоянию здоровья.

Прием медикаментов с содержанием кислот, растворяющих желчные соли, называют литолитической терапией. Наиболее выраженный эффект от этого способа проявляется на ранних этапах камнеобразования. Лечить камни таким методом показано в том случае, если их размеры не превышают одного сантиметра и они занимают не более одной второй объема желчного пузыря.

При желчнокаменной болезни принимают препараты Хенофальк и Урсосан. Такие средства способствуют снижению уровня холестерина в желчных массах и повышению содержания желчных кислот. Длительность их приема определяется лечащим врачом.

При антибактериальной терапии в ходе лечения конкрементов обязательно показан прием пробиотиков или пребиотиков, восстанавливающих кишечную микрофлору. Лечение продолжается от 1,5 до 2 месяцев.

Недостаток данного метода – частота рецидивов после окончания терапии в 70% случаев.

Еще один метод лечения конкрементов – их измельчение на основе воздействия ударной волны. Он называется «ультразвуковая экстракорпоральная литотрипсия». Под действием ультразвука происходит разрушение камней, которые распадаются на мелкие части. Последние самостоятельно выводятся по желчным протокам.

Описанный метод подходит для больных, у которых выявлено от 2 до 4 камней с холестериновым составом, имеющих значительные размеры (до 3 см) либо один большой конкремент.

Разрушение образований ультразвуком противопоказано при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, имеющих хронический характер либо при нарушениях свертываемости крови. Этот метод может спровоцировать такой побочный эффект, как развитие воспалительного процесса с последующим закупориванием желчных протоков.

Инвазивный метод терапии, к которому прибегают крайне редко – чреспеченочный холелитолиз. Суть его заключается во введении в желчный пузырь трубки, посредством чего вводят растворяющий конкременты препарат. С помощью такого способа удаляют камни любых размеров и на любой стадии развития заболевания. Однако он является невостребованным, так как является травматичным и создает угрозу повреждения печени и сосудов, развития кровотечения.

Операции при наличии конкрементов проводят, когда камень имеет большой объем, а больной постоянно испытывает приступы боли, сопровождающиеся повышением температуры.

Лечение на основе оперативного вмешательства подразумевает непосредственное проникновение в желчный пузырь. Из него устраняют имеющиеся конкременты. Если крупные образования попали в проток, они подвергаются измельчению.

Удаление конкрементов вместе с желчным пузырем практикуется при наличии холецистита. Столь радикальные меры объясняются тем, что его причина – нарушение обмена веществ, что влияет непосредственно на состав желчи. При таких условиях удаление конкрементов бесполезно, так как они вновь появятся.

Устранение органа противопоказано при ожирении второй и третьей степени, заболеваниях сердца, при слишком больших размерах камней, на поздних сроках беременности.

Такие способы вмешательства влияют на организм пациента и могут спровоцировать такие последствия:

Разжижение желчи.
Дисбаланс микрофлоры.
Расширение или сужение главного желчного канала.
Отклонения в работе пищеварительной функции, развитие диареи и метеоризма.
Систематические болезненные ощущения в животе.
Регулярное раздражение слизистых оболочек кишечника.

После операции назначают прием препаратов, которые помогают пищеварительной системе адаптироваться к работе без желчного пузыря, и других медикаментов при необходимости.

Удаленный желчный пузырь потребует от больного ведения здорового образа жизни и соблюдения диеты.

Конкременты в желчном пузыре – нередкое явление, с которым медицина успешно справляется. Сложность вызывает скрытое, бессимптомное протекание этого заболевания. Если пациент знает о наличии предрасполагающих к развитию патологий факторов, ему следует регулярно проходить обследования, чтобы не допустить серьезных осложнений.

Микроскопическому исследованию должны быть подвергнуты все порции желчи, содержащие взвешенные хлопья слизи и/или осадок на дне пробирок. При этом необходимо учитывать, что протеолитический фермент поджелудочной железы трипсин находится в активном состоянии и быстро расщепляет клеточные элементы. Микроскопическое исследование желчи необходимо проводить немедленно, по мере получения очередной пробирки (фракции), так как уже через несколько минут клеточные элементы двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы, заключенные в рыхлую слизь, будут частично или полностью лизированы. Долго сохраняются в дуоденальном содержимом клеточные элементы дыхательных путей (носовая слизь, мокрота), заключенные в густую и плотную слизь. При длительном стоянии in vitro нарушается коллоидная стабильность полученной желчи, из раствора выпадают кристаллы желчных кислот или холестерина, а билирубин окисляется до биливердина, что сопровождается позеленением желчи.

Методика приготовления препаратов
Содержимое пробирки выливают в чашку Петри, поставленную на черный лист бумаги.

Пипеткой последовательно извлекают взвешенные хлопья слизи, составляют из них нативный препарат и накрывают покровным стеклом. Из осадка, образовавшегося на дне пробирки, нужно приготовить отдельный препарат.

Слизь, обнаруженная в той или иной фракции дуоденального содержимого, может относиться не только к пораженной воспалительным процессом желчевыводящей системе (внутри- и внепеченочным желчным протокам, желчному пузырю, общему желчному проходу). Во время дуоденального зондирования одноканальным тонким зондом в двенадцатиперстную кишку попадают слюна, носовая слизь, мокрота, желудочная слизь. Следовательно, лейкоциты, обнаруженные в слизи дуоденального содержимого, могут не свидетельствовать о воспалении двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы. Происхождение лейкоцитов помогают установить обнаруженные клетки эпителия и другие элементы.

Слизь из дыхательных путей пропитана пузырьками воздуха, поэтому она всегда находится на поверхности пробирки с дуоденальным содержимым.

Эту слизь перед микроскопией необходимо удалить с помощью пипетки.

Если элементы слизи попали в приготовленные для микроскопии препараты, следует учитывать следующие признаки:
лейкоциты слюны и носовой слизи расположены на фоне плоского эпителия и большого количества бактерий;
лейкоциты мокроты расположены на фоне реснитчатого эпителия, альвеолярных макрофагов и миелина;
лейкоциты желудочной слизи представлены голыми сегментированными ядрами на фоне эпителия в виде одинаковых по размеру мелких овальных голых ядер (не относящиеся к желчевыводящей системе и двенадцатиперстной кишке лейкоциты в бланк-ответ не вносить!);
окрашенные желчью свободно лежащие лейкоциты диагностического значения не имеют;
мертвые лейкоциты из любого очага воспаления, попавшие в желчь, сразу окрашиваются желчью в желтый или темно-желтый цвет;
лейкоциты, находящиеся в состоянии парабиоза, не окрашиваются.

Патология
При воспалении внутрипеченочных ходов (холангите, холангиогепатите) лейкоциты сочетаются с низким призматигеским эпителием, выстилающим внутрипеченочные ходы.

Этот эпителий имеет высоту 15-18 мкм, ядра расположены близко к основанию клеток. Однако если в слизи данной порции обнаруживают в большом количестве только низкий цилиндрический эпителий, диагноз холангита или холангиогепатита не исключается, так как лейкоциты обычно разрушаются непосредственно во внутрипеченочных желчных ходах.

Низкий призматигеский эпителий обнаруживают при холангите или холангио-гепатите в хлопьях слизи пегеногной желги (порции желчь «С»). При холедохите (воспалении общего желчного протока) лейкоциты сочетаются со «спигегным» эпителием, выстилающим общий желчный проток (длинным и узким цилиндрическим эпителием высотой до 40-50 и шириной 5-6 мкм). При холедохите лейкоциты со «спигегным» эпителием обнаруживают в хлопьях слизи во всех фракциях порций желчи «А», «В» и «С» или представлены мелкозернистой массой в результате их распада. Большое количество этого эпителия, покрывающее все поле зрения, даже без сочетания с лейкоцитами позволяет поставить или подтвердить диагноз холедохита.

При холецистите цилиндригеский эпителий, выстилающий желчный пузырь, в порции желчи «В» обнаружить практически не удается, так как отторгнутый при воспалении цилиндрический эпителий желчного пузыря и лейкоциты разрушаются in vivo непосредственно в желчном пузыре и в порции желчи «В».

При холецистите во время операции лейкоциты обнаруживают не в просвете, а непосредственно в воспаленной стенке желчного пузыря, что подтверждается при микроскопии желчи, полученной при пункции желчного пузыря перед его удалением. О холецистите при дуоденальном зондировании можно судить по темно-зеленой или зеленоватой окраске только что полученной пузырной порции желчи.

Лейкоциты при воспалении двенадцатиперстной кишки, дуодените расположены на фоне цилиндригеского кутикулярного эпителия. На свободной, обращен¬ной в полость двенадцатиперстной кишки поверхности этого эпителия имеется довольно толстая кутикула, образующая исчерченную кайму, хорошо различимую в нативных препаратах. Кутикула состоит из сети тонких перекладин, между которыми находятся узкие канальцы. Через эти канальцы происходит всасывание. Цилиндрический кутикулярный эпителий имеет высоту 45-52 мкм, ширину в апикальной части 12-16 мкм, крупные ядра овальной формы, веретенообразно выдавливающие нижнюю часть клеток.

При дуодените в слизи всех фракций дуоденального содержимого обнаруживают скопления и большие пласты кутикулярного эпителия в виде палисада или пчели¬ных сот. Эпителий двенадцатиперстной кишки постоянно травмируется кислым содержимым желудка, поэтому в норме он полностью обновляется в течение 2 сут.

Главные критерии принадлежности лейкоцитов желчи - условия и фон их обнаружения. Лейкоциты из желчных протоков и двенадцатиперстной кишки обнаруживают в слизи на фоне цилиндрического эпителия соответствующего участка. Они обычно бесцветные или слегка желтоватые, зернистые, быстро под-вергаются протеолизу. У больных с явной патологией желчевыводящей системы приходится долго и упорно искать лейкоциты на фоне эпителия общего желчного протока и эпителия мелких внутрипеченочных желчных протоков. Чаще обнаруживают только слизь, содержащую мелкозернистую массу, расположенную в виде мелких зернистых пятен, отдаленно напоминающих контуры цилиндрического эпителия и лейкоцитов. Такие препараты получают из фракций, несвоевременно подготовленных для микроскопии. При холангите и холецистите септического характера и застое желчи лейкоциты и эпителий общего желчного протока и желчного пузыря могут покрывать в нативных препаратах все поля зрения.

В слизи дуоденального содержимого (порции желчи «А» и/или «С») обнаружи-вают круглые, достаточно крупные (до 18-22 мкм) клетки, получившие название лейкоцитоидов, представляющие собой округлившийся цилиндрический эпителий двенадцатиперстной кишки. В препаратах, окрашенных азур Н-эозином, в этих клетках хорошо определяются 3-4 фрагмента ядра, потерявшего специфическую структуру хроматина (кариорексис). Среди лейкоцитоидов можно обнаружить эозинофилы и лимфоциты. Если микроскопист принимает лейкоцитоиды за лейкоциты, это приводит к гипердиагностике воспалительных процессов в желчевыводящей системе и двенадцатиперстной кишке.

Часть лейкоцитоидов в быстрооттекающих порциях желчи «В» и «С» может быть пузырного происхождения. Выделение хлопьев слизи с лейкоцитоидами наблюдается как в норме, так и при патологии. Особенно большое количество лейкоцитоидов в дуоденальном содержимом наблюдается у молодых людей с повышенной нейрогуморальной раздражимостью.

Осадочные образования желчи
Содержание в желчи кристаллических и аморфных осадочных образований указывает на потерю ее коллоидной стабильности и позволяет заподозрить дискринию или наличие камней в желчных протоках.

Диагностическое значение имеют следующие осадочные образования:
микролиты;
билирубинат кальция;
кристаллы холестерина;
кристаллы жирных кислот;
кристаллы желчных кислот.

При большом количестве осадочных образований на дне пробирки образуется осадок, из которого необходимо приготовить нативный препарат. Для этого каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом.

Микролиты - темноватые, преломляющие свет округлые или многогранные образования, их обнаруживают чаще в порции желчи «ВС», т. е. в желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку в конце пузырного рефлекса, но иногда и в порции желчи «А» у больных с клинически выраженной патологией желчевыводящих путей. В микролитах округлой формы (сферомикролитах) определяется концентрическая структура. В состав сферомикролитов входят слизь, известь и небольшое количество холестерина.

Кристаллы холестерина - бесцветные, прозрачные, прямоугольной формы пластинки, обычно с выемками в виде ступенек. Кристаллы холестерина раство-ряются в концентрированной серной кислоте с образованием соединений красного цвета. Кристаллы холестерина иногда встречаются в норме у практически здоровых людей, женщин - за 3-4 дня до начала менструального цикла, лихорадящих больных. Иногда холестерин выпадает в осадок в чистых порциях желчи при их длительном хранении.

При патологии желчевыводящих путей кристаллы холестерина в порции желчи «А» встречаются часто в большом количестве в виде осадка на дне пробирок или в хлопьях слизи, что объясняется временной потерей коллоидной стабильности желчи. Именно поэтому содержание большого количества кристаллов холесте¬рина в желчи не является прямым доказательством наличия желчных камней и свидетельствует только о высоком риске их образования. При этом целесообразно проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение образования камней в желчевыводящих путях.

Билирубинат кальция - бурые, желтые или черные комочки, глыбки пигмента, встречаются в большом количестве в порции желчи «А» у пожилых людей, стра-дающих заболеваниями печени, продолжительным неполным застоем желчи и ее инфицированием (бактериохолией). Билирубинат кальция в отдельных хлопьях слизи, часто в сочетании с кристаллами холестерина и крупинками желчных кислот, служит основой для образования камней. Билирубинат кальция в норме не встречается.

Кристаллы желгных кислот - мелкие, блестящие, коричневатые, ярко-желтые или серые зернышки, часто покрывающие все поля зрения в слизи нативного пре-парата. Большое количество аморфных кристаллов свободных желчных кислот наблюдается в дуоденальной желчи (порции желчи «А») при примеси кислого желудочного сока. При этом дуоденальная желчь становится равномерно мутной, а на дне пробирки скапливается обильный осадок. Результаты исследования загрязненной желудочным соком желчи в бланк-ответ не вносятся.
Соли желчных кислот входят в состав желчных камней, поэтому обнаружение в незагрязненных фракциях порции желчи «А» при pH 7,0-7,5 и относительной плотности 1,010 г/л обильного осадка, состоящего из желчных кислот, свидетельствует о дискринии.

Кристаллы жирных кислот - длинные нежные иглы, часто сгруппированные в пучки. Если кристаллы жирных кислот обнаружены только в порции желчи «В», то, вероятно, это связано со снижением pH пузырной желчи за счет воспалительного процесса, а также уменьшением их растворимости в желчи. Жирные кислоты в больших количествах отщепляются от лецитина желчи под влиянием фермента - лецитиназы, активность которой увеличивается в присутствии солей дезоксихолевой кислоты, глутаминовой кислоты и бактерий. В анацидном желудочном соке содержится много жирных кислот, их в процессе дуоденального зондирования одноканальным зондом обнаруживают в порциях желчи «А», «В» и «С».

Исследование слизи играет важную роль при микроскопии дуоденального содержимого. В нативном препарате она может быть обнаружена в виде белой или желтой массы, комков, пленок или обрывков пленок. О происхождении слизи можно судить по обнаруженным в ней эпителиальным клеткам, относящимся к тому или иному отделу желчевыводящей системы или двенадцатиперстной кишки, а также кристаллам, микролитам и другим клеточным и неклеточным элементам, не относящимся к желчевыводящей системе.