Операции по освобождению нерва от рубцов. Операции при защемлении нерва. Есть ли противопоказания

Заговор, читаемый при расшатанных нервах Из письма:«Может быть, Вы знаете заговоры, помогающие подлечить нервную систему? Мне самой тяжело, да и другие мучаются, общаясь со мной. Я все прекрасно понимаю, но ничего с собой поделать не могу». В ясную, звездную ночь прочитайте

Заболевания периферических кровеносных сосудов Показания Облитерирующие атеросклероз и эндартериит, варикозный симптомокомплекс, посттромбофлебитический синдром (в зависимости от стадии заболевания), флебит, тромбофлебит без склонности к рецидивам и рожистому

Другие виды операций на позвоночнике Вопрос: Какие другие виды операций проводятся на органах спины?Ответ: Есть особые операции, проводимые при таких заболеваниях, как стеноз позвоночного канала (СПК), анкилозирующий спондилит, опухоли и инфекции. Наконец, бывают еще

Невролиз это хирургическая операция, которая используется для лечения повреждений (включая температурные) нервных узлов. Процедура сопряжена с определенными рисками: в редких случаях возможно еще большее повреждение нерва.

Операцию делают только в условиях стационара, так как технически она трудновыполнима. После процедуры назначается реабилитация для ускорения и правильного восстановления нервного узла.

1 Что такое невролиз: общее описание

Процедура проводится при растяжениях или травмах нервных узлов, а также при их компрессии (сдавливании). Операция делается под местным обезболиванием или наркозом.

Во время операции производится восстановление проводимости поврежденных нервов. Устраняются мешающие факторы – спайки, рубцы, тканевые структуры, которые могли привести к сдавлению нерва (костные остеофиты, новообразования).

Ход операции контролируется с помощью микроскопа и нескольких микрохирургических инструментов. После окончания декомпрессии поврежденного нерва обязательно проводится его тестирование на электровозбудимость: чтобы проверить, что теперь он реагирует и будет работать нормально. Если с работоспособностью нерва порядок – рану ушивают.

В послеоперационный период обязательно назначается реабилитация, включая лечебную физкультуру и физиотерапевтические методики.

1.1 Показания для проведения

Невролиз назначается пациентам с поражениями периферических отдельных нервов и нервных сплетений воспалительной или травматической природы (в том числе компрессионной).

Показания к проведению:

1. Карпальный (компьютерный) синдром с поражением локтевого нерва.
2. Повреждения срединного или лучевого нервов.
3. Растяжения нервных стволов из-за травм.
4. Глубокое расположение ветви нервного узла локтя.
5. Аневризмы с причастными нервными узлами.
6. Повреждения нерва и кости (так называемые совмещенные травмы).

Невролиз также эффективен для восстановления работоспособности периферических нервов при таких патологиях:

• травма малоберцового нервного узла с параличом разгибателей стопы;
• компрессия седалищного нерва с развитием сильной боли;
• травма подколенного срединного нерва с развитием онемения.

1.2 Декомпрессия срединного нерва методом невролиза (видео)

1.3 Есть ли противопоказания?

Существует сравнительно небольшое количество противопоказаний к проведению невролиза нервных узлов.

Список противопоказаний:

• тяжелое общее состояние больного;
• опухолевые заболевания в месте проведения операции;
• тяжелые системные инфекции и аутоиммунные патологии в острой стадии;
• в некоторых случаях противопоказанием является пожилой возраст пациента (старше 65 лет);
• отложить проведение процедуры следует при острых инфекционных патологиях вроде гриппа или ОРВИ.

2 Виды операции

Существует 2 разновидности невролиза – внешняя (экстернальная) и внутренняя (интернальная) методики.

Чаще всего используется методика внешнего невролиза – скальпелем проводится иссечение соединительных структур, которые вызывают компрессию нервного узла. Методика хороша при появлении рубца в окружающих нерв тканях. В редких случаях, при расположении соединительных образований между пучками с проходом по стволу нервного узла, проводят внутренний невролиз. Как именно сделать операцию (каким способом) – врачи решают после осмотра и диагностики.

Помимо невролиза для лечения нервных стволов применяется также невротомия, резекция невромы, пластика (если имеется диастаз) и нейрорафия.

3 Подготовка к операции и предварительная диагностика

После обращения пациента к врачу больного направляют на всестороннее обследование. Заболеваний, поражающих нервы огромное количество – поэтому важно идентифицировать точную причину (диагноз).

Пациенту могут назначать такие виды диагностики:

1. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
2. Рентгенография.
3. Тестирование электровозбудимости нервных узлов.
4. Тестирование чувствительности и двигательного функционала суставов, которые связаны с поврежденным нервом.

Методика лечения подбирается с учетом следующих факторов:

• длительность заболевания;
• характер травмы;
• наличие в анамнезе травм или операций на нервных узлах;
• степень рубцевания тканей;
• степень повреждения нерва;
• наличие сопутствующих заболеваний.

4 Ход операции

Внутренний невролиз проходит чаще всего под местной анестезией. Действия такие:

1. Врач скальпелем делает продольный разрез вдоль нервного узла, для обнажения волокнистой соединительной ткани, которая соединяет нервные пучки.
2. Проводится иссечение рубцов между отдельными пучками волокон и в итоге получается доступ к нерву.
3. Нерв «приподнимают» из тканей и проводят его пальпацию с целью поиска точного расположения рубца.
4. Рубец ликвидируют.
5. После окончания процедуры на ткани накладывают 2-3 тонких шва, прооперированный нерв «кладут» в новое мышечное ложе, и рану зашивают.

Внешний невролиз по порядку действий напоминает внутренний, до момента высвобождения нервного столба из тканей. Далее процедура несколько отличается:

1. Хирург делает продольные разрезы по двум сторонам соединительной ткани.
2. С помощью трахеотомического крючка «захватываются» пучки нервов.
3. С нервов убирают рубцы. Удаление проводят либо инструментами («острая методика»), либо пальцами («тупая методика»).
4. Независимо от вида процедуры после завершения нерв укладывается на место, и рана зашивается.

После операции пациент переводится на реабилитацию.

Восстановительный период может занимать до 3 месяцев. Пациенту назначают лечебную физкультуру (обязательно, для восстановления нормальной работоспособности нерва), медикаменты (нейростимуляторы, иногда витаминные комплексы и обезболивающие в первые дни после операции), физиотерапевтическое лечение. Обязательно назначается электростимуляция прооперированных нервов, может быть назначено грязелечение, сеансы массажа.

4.1 Примерная стоимость

Сколько стоит процедура – зависит от того, для какого именно нервного узла она применяется и насколько сильно он поврежден. Также стоимость варьируется от места проживания (в Москве и Санкт-Петербурге стоимость наиболее высокая).

В Москве процедуру проводят в более чем 30 медицинских учреждениях (частных и государственных, с отделениями неврологии). Средняя стоимость составляет 50 000 рублей. При поражении нервного узла плеча – до 135000 рублей, кисти – от 7000 рублей.

Показания. Полный или частичный разрыв нервного ствола, Сдавление нерва рубцами, неврома, паралич нервов.

Операции при этом сводятся к невро-лизу, наложению шва, иссечению не­вромы.

Невролиз (neurolisis) выделение

нерва из рубцов для улучшения условий его регенерации и функционирования. В зависимости от характера поврежде­ния нерва применяют наружный или внутренний невролиз или комбинацию двух его видов. При наружном невролизе нерв освобождают только от эксгране-врального рубца, возникшего в резуль­тате повреждения соседних тканей. Внутренний невролиз заключается в ис­сечении межфасцикулярной фиброзной ткани и направлен на снятие аксональ-ной компрессии.

Техника операции. Разрез для доступа к поврежденному нерву про­водят с таким расчетом, чтобы открыть нерв выше и ниже места травмы. Лучше выполнять доступ вне проекционной ли­нии нерва на кожу, чтобы послеопера­ционные рубцы не оказывали давления на нервный ствол. Обеспечив достаточ­ный доступ, выделяют нерв из неизме­ненных тканей, пальпацией определяют участок рубцевания. При помощи элек­трофизиологических методов исследова-

ния проверяют электровозбудимость нерва. Для этого раздражают нерв выше моста повреждения - сокращение мышц, интернируемых ветвями поврежденного нерва, отходящими ниже уровня повреж­дения, свидетельствует о наличии прово­димости нерва.

Удаление экстраневрального рубца де­лают тонким скальпелем, слегка натяги­вая рубец. Нерв, сдавленный костными отломками, осторожно освобождают от костной мозоли, удаляя ее долотом. Да лее следует этап внутреннего невролиза. Выявление локализации внутреннего рубца облегчается инъекцией 0,25 % раствора новокаина под наружную обо­лочку нерва. Анестезирующий раствор свободно проникает под нормальную оболочку нерва и останавливается, когда входит в иптраневральный рубец. По­следующие этапы операции производят с использованием операционного микро­скопа и микрохирургического инстру­ментария. После рассечения эпиневрия в направлении от здоровых участков нерва к пораженному прослеживают каждый пучок, иссекая избыточную ин терфасцикулярную ткань.

В случаях полного отсутствия элек­тропроводимости производят резекцию пораженного участка нерва и наклады­вают шов.

Шов нерва (neurorraphia) - соедине­ние швом концов разорванного или пере­резанного нерва. Операция заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов поврежденного нервного ствола.

Различают первичный, ранний отсро­ченный и вторичный шов нерва. Кроме того, шов нерва может быть эниневраль-ным либо нериневрально-интерфасцику-лярным. Последний чаше применяют при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные трансплантаты из отрезков нерва больного (рис. 260).

Первичный шов нерва накладывают в первые 6-8 ч после повреждения нер­ва во время первичной хирургической обработки раны. Он состоит в сшива­нии иссеченных до нормальной структу­ры концов поврежденного нерва. Концы отсекают острым скальпелем или лезви-

ем безопасной бритвы одним движением строго поперечно. При этом на срезах должны быть видны поперечно перере­занные в одной плоскости пучки, неиз­мененная внутристволовая клетчатка и сосуды. После этого нерв мобилизуют кверху и книзу от уровня повреждения с целью устранения натяжения и готовят ложе иссечением поврежденных тканей. Перемещение нерва в новое ложе пред­принимают в основном в отношении лок­тевого нерва.

Наложение эпиневральных швов, осо­бенно на тонкие нервы, выполняют под контролем увеличивающей оптики и при усиленном освещении операционного по­ля. Сначала атравматическими иглами с тонким шовным материалом с латераль­ной и медиальной стороны нерва, отсту­пив на 2- -4 мм от конца его, наклады­вают два эпиневральных шва-держалки. Этим предупреждают скручивание от­резков нерва вокруг продольной оси. За­тем хирург и его помощник, одновремен­но потягивая нити, сближают концы нер­ва, оставляют между ними расстояние 1-2 мм и завязывают узлы. При необхо­димости можно наложить еще 1-2 та­ких же шва. Если швы прорезываются, накладывают не продольные, а П-образ-ные эпиневральные швы Нажотта. После наложения швов, по мнению В. В. Кова-нова, можно произвести тубаж нерва, т. е. окутать место шва фибриновой пленкой или консервированной амниоти-ческой оболочкой, что предупреждает

повторное вовлечение нерва в рубцовую ткань. Напротив, К. А. Григорович и И. Н. Шевелев считают, что такая мани­пуляция может вызвать нарушение кро­воснабжения нерва и привести к скле­розу сшитого участка нерва.

Шов нерва накладывают в таком поло­жении конечности, при котором повреж­денный нерв испытывает наименьшее натяжение. В этом положении конеч­ность удерживают гипсовой лонгетой на протяжении 3-4 недель после операции.

Первичный шов нерва должен накла­дывать хирург, обладающий опытом в данной области, после, предварительной диагностики повреждения нерва, при на­личии специального оборудования, ин­струментария и опытной ассистенции.

Ранний отсроченный шов нерва накла­дывают через 3-4 недели после повреж­дения, при рваных, ушибленных и за­грязненных ранах, а также при огне­стрельных ранениях, так как в первые дни трудно определить границы необхо­димой резекции необратимо поврежден­ных участков нерва. Кроме того, в пер­вые дни после огнестрельного ранения нарушение проводимости нерва может быть обусловлено его сотрясением; позд­нее проводимость может самопроизволь­но восстановиться.

Вторичный шов нерва применяют че­рез различные сроки после ранения (от 4-6 недель до нескольких лет}. Он за­ключается в иссечении рубца нерва и сшивании его освеженных концов. При вторичном шве нерва приходится делать большие разрезы и находить в пределах здоровых тканей ствол нерва, который затем прослеживают до места поврежде­ния.

В тех случаях, когда не удается сбли­зить центральный и.периферический концы поврежденного нерва, даже изме­нив положение конечности, приходится прибегать к пластике с применением интерфасцикулярного шва нерва. Для этого атравматическими иглами с шов­ным материалом № 8-00-10-00 на­кладывают шов - на отдельные, соответ­ствующие друг, другу пучки аксонов, устраняя при этом натяжение между сшиваемыми концами нервов.

Показания к операции на нервах - полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами, наличие болезненной невромы.

Операции могут сводиться к невролизу, иссечению невромы, шву нерва.

Различают операции первичные, которые проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и вторичные, выполняемые в различные сроки после ранения нерва, уже после заживления раны. Первичный шов нерва выгоднее накладывать в первые 6-8 часов после повреждения. При применении антибиотиков этот срок может быть увеличен до 12-18 часов и в редких случаях - даже до 24-48 часов (В. М. Угрюмов). Наилучшими сроками для наложения вторичного шва нерва признаны первые 3-4 недели после травмы (К. А. Григорович), пока не происходят значительные изменения в тканях иннервируемой зоны.

Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина, наркоз. Перед манипуляциями на самом нерве необходимо под эпиневрий через тонкую иглу ввести 0,5-1 мл 2% раствора новокаина. Вводить иглу и раствор новокаина в толщу нервного ствола не следует, так как возможны разрывы нервных волокон и появление вцутриствольных гематом.

Невролиз - это операция с целью освобождения нерва из рубцов. Разрез для подхода к поврежденному нерву проводят с таким расчетом, чтобы нерв открылся выше и ниже места травмы (рис. 179). Выгоднее следовать вне проекции нервного ствола на кожу, т. е. подходить к нему ступенеобразно (Г. А. Рихтер), чтобы послеоперационные рубцы образовывались в различных плоскостях и не оказывали губительного давления на нервный ствол. Обнажают нерв, вовлеченный в рубцовую ткань. Острым скальпелем иссекают рубцы по всей окружности нерва до пределов здоровой ткани. Необходимо сохранять эпиневрий и сосуды, сопровождающие нервный ствол. При резком изменении структуры выделенного нерва проверяют его электровозбудимость. В случае полной ее утраты показана резекция пораженного участка нерва и наложение шва. Если электровозбудимость нерва сохранена, его после освобождения от рубцов укладывают среди неизмененных тканей и рану послойно зашивают (Г. Е. Островерхой, К. А. Григорович и др.).

Рис. 179. Шов нерва.
А - внепроекционный или ступенеобразный подход к нервным стволам: 1 - к n. medianus; II - к n. ulnaris; III - к n. radialis; 1 - m. biceps brachii; 2 - m. brachialis;. 3 - m. triceps brachii; Б - невролиз: выделение нервного ствола; В - иссечение невромы лезвием бритвы; Г - схема выполнения нервного шва при частичном его повреждении: 1 - сохранившаяся часть нерва; 2 - поврежденная часть нерва; концы нерва сшиты после иссечения поврежденной части; Д - схема выполнения субэпиневральных швов.

Шов нерва. Послойным разрезом обнажают нервный ствол и каждый конец нерва экономно освежают лезвием безопасной бритвы. Круглой иглой, лучше атравматической, прокалывают наружную оболочку нерва, отступая 2-4 мм от его концов. Концы нитей захватывают зажимом, не завязывая их. Таким же образом проводят нить с другой стороны нерва. На крупные нервы накладывают 3-4 шва. Стараются соединить соответствующие части нерва, что распознается по рисунку сосудов, сопровождающих нервный ствол. Завязывая швы, одновременно потягивают за нити и тем самым сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние 1-2 мм. Тесное сближение концов нерва может вызвать, сдавление и сгибание пучков, что помешает прорастанию аксонов в периферический отрезок (К. А. Григорович). Во избежание прорезывания швов можно наложить П-образный эпиневральный шов. Тщательно останавливают кровотечение. Нерв укладывают в здоровые мышцы, рану зашивают. Конечности придают такое положение, при котором не создается натяжение концов нерва и уменьшается опасность расхождения шва.

При иссечении боковой невромы делают частичный шов нерва.