Если ответственный и такой волнующий период беременности вдруг омрачается непредвиденной угрозой самочувствию матери и, значит, плода, при бесполезности прочих методов лечения врачи часто прибегают к акушерским операциям. Решение акушерами о хирургическом устранении возникших проблем принимается на основании скрупулезного обследования состояния матери и плода.
Классификация акушерских операций
По срочности хирургические вмешательства на женских органах делятся на плановые и экстренные; по степени сложности – на большие и малые. Операцию , ампутации подлежащих удалению органов, кист и узлов определяют как большие операции. Остальные принято считать малыми.
Относительно сроков беременности гинекологические операции условно распределяются на три группы:
- операции, проводимые во время беременности ради её сохранения;
- операции, проводимые уже во время родов;
- операции, проводимые в раннем послеродовом периоде.
Акушерские операции во время беременности
В наше время акушеры стараются избегать оперативных вмешательств в «святая святых» беременных женщин, однако случаются форс-мажорные ситуации, не допускающие промедления. К таким относятся, например, перекрут, разрыв или разрастание кисты яичника, некроз в миоматозном узле, требующие срочного их удаления. Выявленное состояние требует срочного наложения швов. Современные методы позволяют устранить в большинстве случаев гинекологические проблемы в максимально щадящем режиме, обычно с помощью лапароскопии. В качестве обезболивания используется хорошо зарекомендовавшая себя эпидуральная анестезия.
Акушерские операции - оперативные вмешательства на половых органах женщины, плодных оболочках или плоде, производимые во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Выполняются с помощью инструментов (см. Акушерско-гинекологический инструментарий ) или ручных приемов (см. Акушерские ручные приемы ).
Выделяют несколько групп А. о. 1. Операции, сохраняющие беременность при истмико-цервикальной недостаточности ,- наложение циркулярного шва в области внутреннего зева шейки матки, ушивание наружного зева шейки матки и др. 2. Операции искусственного прерывания беременности: в ранние сроки беременности (до 12 нед.)- выскабливание и вакуум-экскохлеация , в более поздние сроки- влагалищное и малое кесарево сечение . 3. Операции, выполняемые для оценки состояния плода и выявления генетических нарушений (аномалий развития) во время беременности,- амниоскопия, амниоцентез, фетоскопия и др. (см. Плод ). 4. Операции, исправляющие неправильные положения (поперечное, косое) и тазовое предлежание плода во время беременности,- различные виды наружного акушерского поворота. 5. Операции при осложнениях в I и II периодах родов, в т.ч. операции, подготавливающие родовые пути- разрыв плодного пузыря или амниотомия (см. Роды ), эпизио- и перинеотомия (см. Перинеотомия ), пальцевое расширение канала шейки матки (применяется крайне редко); операции, изменяющие положение или предлежание плода,- наружно-внутренний классический поворот плода на ножку, поворот плода по Брекстону Гиксу (см. Акушерский поворот ); родоразрешающие операции- кесарево сечение, акушерские щипцы , вакуум-экстракция плода , извлечение плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания плода ), наложение кожно-головных шипцов (применяются крайне редко, при мертвом плоде),
плодоразрушающие операции (главным образом при мертвом плоде). 6. Операции при осложнениях в III периоде родов (последовом) и раннем послеродовом периоде: ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное или инструментальное обследование стенок матки, перевязка внутренней подвздошной артерии, эмболизация сосудов малого таза, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки, ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности, восстановление целости промежности после ее рассечения. 7. Операции при осложнениях в позднем послеродовом периоде: выскабливание стенок матки, промывание полости матки дезинфицирующими растворами, наложение вторичных швов на промежность и др.Многие А. о. проводятся в неотложном порядке, например родоразрешающие операции при гипоксии плода, операции, направленные на остановку маточного кровотечения. При А. о. во время родов необходимо сохранять жизнь и здоровье не только матери, но и ребенка (за исключением случаев, когда плод мертв). Большинство А. о. выполняется влагалищным путем без визуального контроля. В связи с невозможностью обеспечения асептичности родовых путей (из-за анатомических особенностей, близости прямой кишки) при А. о. высок риск развития инфекционных осложнений. Большое значение для благоприятного исхода А. о. имеют правильная оценка показаний к операции и условий,
позволяющих ее выполнить (степени открытия маточного зева, положения и состояния плода, размеров таза и др.), учет противопоказаний, своевременность проведения операции, тщательное соблюдение ее техники, правил асептики и антисептики.Для проведения А. о необходимо согласие беременной (роженицы, родильницы). Операции, как правило, выполняет врач. В экстренных случаях при невозможности своевременного приезда врача или доставки женщины в стационар некоторые А. о. может проводить акушерка (например, поворот плода на ножку, ручное отделение плаценты и выделение последа).
Предоперационная подготовка включает опорожнение кишечники с помощью очистительной клизмы (при отсутствии противопоказаний и неэкстренной операции), катетеризацию мочевого пузыря, сбривание волос в области лобка и больших половых губ. Кожу живота, вульвы, промежности и внутренней поверхности бедер тщательно обмывают теплой водой с мылом и дезинфицируют этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода. При А. о., сопровождающейся введением инструментов или руки в половые пути женщины, руки оперирующего обрабатывают как для полостной операции (например, по методу Спасокукоцкого - Кочергина или раствором диоцида).
Каждую А. о., даже кратковременную и легко выполнимую, следует проводить с обезболиванием. В зависимости от характера А. о. используют местную инфильтрационную анестезию новокаином, пудендальную анестезию новокаином,
масочный закисно-кислородный наркоз, эндотрахеальный наркоз, перидуральную анестезию, внутривенный наркоз (например, сомбревином), аналгезирующие средства. Операционная должна быть подготовлена не только для проведения намеченной А. о., но и для тех операций, которые могут оказаться необходимыми в случае возникновения осложнений. Влагалищные А. о. проводят обычно на рахмановской кровати с ногодержателями, реже на гинекологическом кресле. А. о., сопровождающиеся лапаротомией, осуществляют на операционном столе. Все А. о. заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в том, что в моче нет примеси крови (мочевой пузырь не поврежден).Если в процессе А. о в полость матки вводили инструмент или руку, в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекционных заболеваний, особенно у ослабленных женщин (например, после кровопотери), назначают антибиотики широкого спектра действия; при необходимости препараты, стимулирующие мускулатуру матки, сердечные средства и др. Женщины, перенесшие А. о., должны находиться под наблюдением врача женской консультации (см.
ТЕМА: « АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ».
Для исключения травмы матки после удаления плода и детского места необходимо контрольное ручное обследование стенок полости матки.
При начавшемся и совершившемся разрыве матки – лапаротомия, целью которой является устранение источника кровотечения, восстановление анатомии органов малого таза, предупреждение распространения инфекции. Чем меньше времени пройдёт от начала разрыва до операции, тем лучше её непосредственные результаты.
Показания к операции диктуются интересами матери и плода.
Общие показания со стороны матери:
1.Общие заболевания – ССЗ, заболевания почек, лёгких, тяжёлые гестозы беременных;
2.Кровотечения во время беременности, в родах и п/р периоде;
4.Угроза родовой травмы или наличие последствий (ущемление мягких тканей родового канала, разрыв матки …);
5.Неправильное положение плода и аномалии вставления головки в таз;
6.Инфицирование родового канала или окружающих тканей (эндометрит, воспаление брюшины и клетчатки таза).
Показания со стороны плода:
1.Угрожающая или развившаяся гипоксия плода;
2.Внутричерепная травма;
3.Кровопотеря от разрыва пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении.
ОБЩИЕ УСЛОВИЯ:
1.Согласие роженицы.
2.Надлежащая обстановка в операционной, допускающая производство не только намеченной операции, но и при необходимости тех, которые потребуются в связи с присоединившимися осложнениями.
3.Владение врачом в достаточной мере техникой акушерских операций.
Каждую операцию, даже кратковременную и легко выполняемую, надо обязательно обезболивать. Обезболивание может быть местным и общим.
При любом методе общего обезболивания надо проводить премедикацию. Обязательным компонентом является атропин или метацин, которые должны быть введены подкожно за 40мин или в/м за 15мин до операции. Действие их –ваголитическое, противорвотное, уменьшение слюноотделение, снижение реактивности дыхательных путей.
Атропина сульфат 1%-0,5мл.
Промедол 2%-1мл.
Седуксен 5-10мл медленно с глюкозой 40%-20мл.
Дроперидол 15-20мл в/в при КС.
ЦЕЛИ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ:
1.Прерывание и сохранение беременности;
2.Исправление положения и предлежания плода;
3.Подготовка родовых путей;
4.Оперативное родоразрешение – КС, щипцы;
5. Плодоразрушающие операции;
6. Восстановление родовых путей;
7. Остановка кровотечения.
1.АМНИОТОМИЯ – операция вскрытия плодного пузыря.
Показания во время беременности:
· Для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности.
· Антенатальная гибель плода и наличие ЭГЗ (СД, хронические заболевания лёгких и почек)
Показания во время родов:
· отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6см и более;
· многоводие;
· маловодие, «плоский плодный пузырь»;
· многоплодная беременность (через 10-15минут после рождения первого плода);
· переношенная беременность;
· гестозы.
2.ПЕРИНЕОТОМИЯ (СРЕДИННАЯ ЭПИЗИОТОМИЯ).
Проводятся во конце 2 периода родов.
Желательно под пудендальной анестезией.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
Перинеотомия – срединное рассечение промежности, рассечение промежности от задней спайки по направлению к анусу, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний.
Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности производится под углом 30-40градусов от задней спайки в сторону седалищного бугра. ЧАЩЕ ВСЕГО!
Латеральная эпизиотомия - боковое рассечение промежности, рассечение промежности от нижней трети большой половой губы (на 2-3см выше задней спайки)по направлению к седалищному бугру через все ткани на 2см.
Показания:
· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной и рубцово-изменённой промежности, родоразрешающих влагалищных операциях;
· необходимость укорочения 2 периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях ССС, почек, органов дыхания и др.;
· гипоксия плода;
· преждевременные роды - рассечение промежности уменьшает силу давления на головку плода мышцами таза и ускоряет рождение плода.
· тазовое предлежание.
Условие: прорезывание головки.
Инструменты: корнцанг, тупоконечные ножницы.
Обезболивание – или пудендальная анестезия, или инфильтрационная анестезия.
Техника операции.
Операционное поле обработать р-ром иодоната калия. Вне потуги за вульварное кольцо ввести указательный и средний палец левой руки, между ними ввести плашмя браншу ножниц. На высоте потуги развернуть ножницы и произвести разрез длиной до 3см в зависимости от назначения операции.
После родов произвести ушивание разреза перинеоррафия. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил. Сначала швы накладываются на повреждённую слизистую задней спайки влагалища. Затем погружными отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности, края лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом.
Особенности ведения послеоперационного периода.
Применяют сухую обработку швов – область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают растворов калия перманганата или другими антисептиками. Туалет промежности после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На 3-ие сутки родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами).
3.РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - РОП И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА.
РОП – операция, при которой рукой, введённой в полость матки, производят насильственное отделение плаценты от стенки матки с последующим выделением последа.
ПОКАЗАНИЯ:
1. кровотечения в 3-ем периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты;
2. отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30мин после рождения плода;
3. задержка последа или его частей в матке.
Техника операции: левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки. Внутренняя рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от её площадки до полного отделения. Эту манипуляцию делают вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные – к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируют наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производят отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению.
После удаления последа внутренней рукой, оставшейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят только после осмотра последа.
4.РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ.
Это операция, при которой рукой, введённой в полость матки, проверяют состояние стенок полости матки (чистота, целость) и удаляют содержимое полости матки (сгустки, дольки плаценты, околоплодные оболочки).
Показания:
сомнения в целостности плаценты, сомнения в целостности стенок матки, при рубце на матке и гипотоническом кровотечении.
Обезболивание: в/в или ингаляционный наркоз.
Техника: левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки, а затем – в полость матки.
Левая рука снаружи через переднюю брюшную стенку фиксирует матку. Внутренней рукой последовательно обследуют стенки матки и дно матки на всём протяжении. Обнаруженные обрывки плаценты и оболочек удаляют. В случае обнаружения разрыва матки, немедленно - чревосечение.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ.
При ножном предлежании плод извлекают за одну ножку или за обе. При чисто ягодичном предлежании за паховый сгиб.
Показания:
· проведение поворота плода «на ножку»;
· острая гипоксия плода;
· гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг;
· упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающиеся медикаментозной коррекции.
Условия проведения:
· тазовое предлежание плода;
· полное открытие маточного зева;
· отсутствие плодного пузыря;
· соответствие головки плода и таза матери.
Операцию проводят под наркозом.
Техника операции.
1. Большой палец правой руки располагают вдоль икроножных мышц, четыре остальных обхватывают голень спереди, (предохраняет от перелома).
2. Тракции книзу, пока родится передняя ягодица, и подвздошная кость (точка фиксации) подойдёт под нижний край симфиза.
3. После этого переднее бедро захватывают обеими руками и поднимают его кверху, рождается задняя ягодица. Врач перемещает руки на бёдра, располагая большие пальцы рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем до нижнего угла лопаток. От момента извлечения плода до нижнего угла лопаток до окончания операции должно пройти не более 5 минут, иначе плод погибнет от гипоксии. Дальше классическое ручное пособие как при тазовом предлежании, приём Морисо.
4 момента:
1. Извлечение до пупка.
2.До нижнего угла лопаток.
3. Освобождение ручек.
4. Освобождение головки.
МАЛЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
К операциям, подготавливающим родовые пути к родам, относят:
- Наложение кожно-головных щипцов
(по А. А. Иванову). Операция наложения кожно-головных щипцов заключается в захвате кожи головки специальным инструментом, к которому подвешивают груз 200-400 г. Операция в современном акушерстве показана почти исключительно на мертвом плоде, как подготовительный этап к плодоразрушающей операции.
- Метрейриз - это введение в матку специального конусообразного баллона - метрейринтера, сделанного из резины и заполняемого после введения жидкостью. Ранее эту операцию производили после заправления в матку выпавших мелких частей или петель пуповины, а также для ускорения раскрытия шейки матки и прижатия края плаценты при ее частичном предлежании.
- Кольпейриз - введение во влагалище резинового баллона овальной формы, который, так же как и метрейринтер, после введения заполняют жидкостью. Эту операцию применяли при тазовом предлежании плода для сохранения его членорасположения и стимуляции родовой деятельности за счет давления баллона на рецепторы нервного сплетения таза. В настоящее время не используют.
- Кровавое расширение (рассечение) шейки матки
применяли при ригидности шейки матки или необходимости срочного родоразрешения при не полностью раскрытой шейке матки. Операция заключалась в нанесении на шейку матки радиальных разрезов.
- Не кровавое (пальцевое) расширение шейки матки
производили, когда ригидность шейки матки проявлялась при значительном ее открытии (на 7-8 см).
- Инструментальное вскрытие плодного пузыря.
- Перинео- и эпизиотомия.
В современных условиях перечисленные операции, за исключением инструментального вскрытия плодного пузыря плода и перинео- и эпизиотомии, производят крайне редко.
ИСКУССТВЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК
(diruptio velamentorum ovi)
Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, установить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций.
ПОКАЗАНИЯ
- чрезмерная плотность плодных оболочек;
Плоский плодный пузырь;
Частичное предлежание плаценты и низкое ее прикрепление;
- многоводие;
- эклампсия.
Условия
для производства операции разрыва плодных оболочек зависят от особенностей каждых отдельных родов и не поддаются обобщению.
Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого, обычно, и производят амниотомию, со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Техника операции.
Во влагалище вводят указательный и средний пальцы или конусообразно сложенную кисть руки. Плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов вне схватки. При многоводии выведение околоплодных вод производят по игле, медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения - выпадение петли пуповины, самопроизвольную отслойку детского места.
Осложнений
при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает.
Исход
для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложнений родов, которые потребовали этого вмешательства.
ПЕРИНЕОТОМИЯ (ЭПИЗИОТОМИЯ)
Операцией
перинеотомией
называют рассечение промежности в родах, которое производят по направлению от задней спайки промежности к анусу. При таком разрезе разделяют между собой правые и левые ножки леватора.
При
эпизиотомии
разрез производят с одной стороны, через большую половую губу. При таком разрезе ножки леватора пересекают с одной стороны.
Показания:
угроза разрыва промежности в родах; оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.) при преждевременных родах; при высокой и ригидной промежности.
АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ - оперативные вмешательства на половых органах женщины, на плодном яйце или плоде, производимые в связи с беременностью, осложнениями ее, осложнениями родов и послеродового периода.
Отдельные акушерские операции были известны за много веков до новой эры. Так,согласно древнейшему памятнику индийской медицины «Аюрведа» (9-3 века до нашей эры), индусы знали поворот плода на ножку и на головку при неправильном его положении, операцию эмбриотомии, применяли кесарево сечение (см.) при внезапной смерти матери в конце беременности. Об операции кесарева сечения упоминается в греческой мифологии и у древних египтян, в талмуде, в древнейших скандинавских сагах. В Риме (8 век до нашей эры) существовал закон о применении кесарева сечения для извлечения плода в случае внезапной смерти матери в конце беременности. В 1 и 2 века нашей эры врачи Авл Корнелий Цельс (см.), Соран Эфесский упоминают в своих трудах об операции акушерского поворота. В дальнейшем эта операция была забыта и вновь произведена лишь в 16 веке французским хирургом Амбруазом Паре (см.).
Для большинства акушерских операций характерна неотложность показаний (например, операции по поводу акушерского кровотечения, разрыва матки, гипоксии плода). Они имеют особенности, отличающие их от других хирургических операций: 1) проведение большинства из них без контроля зрения; 2) необходимость (при жизнеспособном плоде) бережного родоразрешения; 3) невозможность сделать асептичными родовые пути в связи с близостью прямой кишки - постоянного резервуара бактерий, в том числе и патогенных.
Для каждой акушерской операции необходимо определить показания, условия, учесть противопоказания. Все акушерские операции требуют обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит от индивидуальных особенностей беременной (роженицы) и состояния плода.
Акушерские операции делятся на ряд групп.
- Операции, сохраняющие беременность [наложение циркулярного шва в области внутреннего зева шейки матки по методу Широдкара (V. N. Shirodkar), зашивание наружного зева шейки матки по методу Сенди (В. Szendi)].
- Операции искусственного прерывания беременности: в ранние сроки (до 12 недель) - выскабливание беременной матки кюреткой, вакуум-экскохлеация и в более поздние сроки - влагалищное кесарево сечение, малое кесарево сечение.
- Операции наружного акушерского поворота, исправляющие неправильные положения плода.
- Операции во время родов: а) подготавливающие родовые пути - эпизно- и перинеотомии, разрыв плодного пузыря, кольпейриз, метрейриз, рассечение шейки матки; б) операции, имеющие целью исправить положение или предлежание плода - акушерский поворот; в) родоразрешающие операции - кожно-головные щипцы по Уилету-Иванову, бинт Вербова, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, брюшностеночное кесарево сечение; г) плодоразрушающие операции.
- Операции, применяемые в последовом и раннем послеродовом периодах (ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное, инструментальное обследование стенок полости матки, перевязка магистральных сосудов матки, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки).
Описание различных акушерских операций - см.
