Описать принцип измерения давления методом звуков короткова. Аускультативный метод измерения давления. Что означают цифры АД

Артериальное давление.

Артериальное давление (АД) является важнейшим параметром состояния здоровья человека. Различают систолическое (максимальное) давление, диастолическое (минимальное) давление, среднее давление и пульсовое давление.

АД прямо пропорционально зависит от величины сердечного выброса, объема циркулирующей крови и сосудистого сопротивления, причем взаимоотношение сердечного выброса и сопротивления в крупных артериях определяет в основном систолическое давление, а взаимоотношение сердечного выброса с периферическим сопротивлением в артериолах – диастолическое давление. Пульсовым давлением является разность между систолическим и диастолическим давлением.

Так как артериальное давление изменчиво и зависит от многих факторов, выделяют основное (базальное) и случайное артериальное давление. Основным является давление, измеренное у человека при условиях основного обмена, практически утром в постели сразу же после пробуждения от сна. Давление, измеренное во всех других условиях, является случайным. Давление, измеренное через 2 часа после приема пищи и 5-минутного покоя называется случайным стандартизированным давлением. Такое давление рекомендовано определять экспертами ВОЗ.

Массовое определение артериального давления и его изучение стало возможным после разработки методики бескровного определения АД. Современная методика определения артериального давления связана с работами в основном двух ученых: бразильского врача Рива-Роччи и российского врача Н.С. Короткова.

Рива-Роччи (Riva-Rocci) в 1896 году изобрел прибор для бескровного определения АД, который состоял из ртутного манометра, резиновой манжеты и баллона для накачивания в манжету воздуха.

Манжета накладывалась на нижнюю треть плеча, в нее нагнетался воздух до момента исчезновения пульса, а затем воздух из манжеты медленно выпускался. Методика Рива-Рочи позволяла достаточно точно определить систолическое давление, но не выявляла диастолическое. Вернее, предложение автора определять диастолическое давление по особой вибрации плечевой артерии у манжеты, на практике было не выполнимо.

8 ноября 1905 года адъюнкт Санкт Петербургской военной академии Николай Сергеевич Коротков представил, разработанный им, новый метод бескровного определения артериального давления у человека, который с тех пор известен во всем мире как аускультативный метод измерения артериального давления по Короткову.

На научном семинаре С.Н. Коротков сообщил, что, изучая возможности восстановления кровотока при ранениях магистральных сосудов, он заметил, что при их сдавливании появляются звуки, по которым можно определить характер кровотока в сосудах. Это дало возможность, используя аппарат Рива-Роччи, четко определить как систолическое, так и диастолическое давление. На следующий год С.Н. Коротков совместно с профессором М.В. Яновским опубликовали первые результаты применения аускультативной методики измерения давления.

Коротков выделил следующие 5 фаз звуков при постепенном уменьшении давления в сдавливающей плечо манжете:

1 фаза. Как только давление в манжете приближается к систолическому, появляются тоны, которые постепенно нарастают в громкости.

2 фаза. При дальнейшем сдувании манжеты появляются «шуршащие» звуки.

3 фаза. Вновь появляются тоны которые возрастают в интенсивности.

4 фаза. Громкие тоны внезапно переходят в тихие тоны.

5 фаза. Тихие тоны полностью исчезают.

Н.С. Коротков и М.В. Яновский предложили фиксировать систолическое давление при постепенном стравливании давления в манжете в момент появления первого тона (1 фаза), а диастолическое - в момент перехода громких тонов в тихие (4 фаза) или в момент исчезновения тихих тонов (5 фаза). Причем, при первом варианте определения диастолического давления оно на 5 мм рт.ст. выше давления, определенного прямым путем в артерии, а при втором варианте – на 5 мм рт.ст. ниже истинного.

Метод Короткова, несмотря на то, что в дальнейшем были разработаны другие методы бескровного измерения АД, например, электронные процессорные тонометры, основанные на анализе осцилляторных колебаний артерий, является единственным методом измерения артериального давления, который утвержден Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и рекомендован для применения врачам всего мира.

Учитывая значимость квалифицированного определения артериального давления у человека, приводим методику измерения артериального давления, утвержденную ВОЗ (1999 г).

Методика измерения артериального давления аускультативным методом Короткова
(рекомендации экспертов ВОЗ)

1. Измерение артериального давления.
1. Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз человека, проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт.ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД - выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.
Измерение давления должно производится в тихой, спокойной и удобной обстановке.

2. Подготовка к измерению АД и продолжительность отдыха. АД следует измерять через 1-2 ч после приема пищи. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, нескрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и предупредите, что на все вопросы вы ответите после измерения. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на уровень АД. Измерение АД должно производиться после не менее 5-минутного отдыха.

В течении часа до измерения артериального давления больной не должен курить и употреблять кофе. Рука, на которой будет производиться измерение давления, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, несрещенными ногами. Измерение АД должно проводиться после не менее 5 минутного отдыха.

3. Размер манжетки. Ширина манжетки должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на левой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой пациента, как правило, более низкое АД регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД.

Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД, как правило измеряют на левой руке, а при неодинаковом наполнении и напряжении пульса (pulsus differens) на обеих руках.

4. Положение манжетки. Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.
Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить указательный палец.

5. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, избежания "аускультативного провала".

1) Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина систолического АД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение.
2) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжетку до 60 мм рт.ст., затем нагнетать по 10 мм рт.ст. до исчезновения пульсации.
3) Сдувать воздух из манжетки следует со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. Регистрируется уровень АД, при котором вновь появляется пульс.
4) Полностью выпустить воздух из манжетки.
Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжетку величину систолического АД, определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт.ст.

6. Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

7. Накачивание и сдувание манжетки. Нагнетание воздуха в манжетку до максимального уровня (см. п. 5) производится быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжетку приводит к нарушению венозного оттока крови, усилению болевых ощущений и “смазыванию” звука. Воздух из манжетки выпускают со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт.ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжетки, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД по началу фаз тонов Короткова. Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

8. Систолическое АД. Значение систолического АД определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД.

9. Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до 0 регистрируется уровень АД, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у детей, во время беременности, при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.
Если диастолическое АД выше 90 мм рт.ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт.ст., в других случаях - на протяжении 10-20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

10. Запись результатов измерения АД. Рекомендуется записать, на какой руке проводилось измерение, размер манжетки и положение пациента. Результаты измерения записываются в виде КI/KV. Если определена IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV. Если полного исчезновения тонов не наблюдается, V фаза тонов считается равной 0.

11. Повторные измерения АД. Повторные измерения АД производятся через 1-2 мин после полного выпускания воздуха из манжетки.
Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

12. Измерение АД в других положениях. Во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные изменения АД регистрируются после 1-3 мин пребывания пациента в положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД выше.
Различие в уровне АД между руками может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД.
Особые ситуации при измерении АД
Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Наблюдается при высоком систолическом АД.
Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен "бесконечного тона"). Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД принимается начало IV фазы тонов Короткова и АД записывается в виде KI/KIV/K0.
Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдаются утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен "псевдогипертонии"). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжетке, превышающем систолическое АД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определенным пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст. только прямое инвазивное измерение позволяет определить истинный уровень АД у пациента. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем.
Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжетки, точное измерение АД может быть невозможным. В таких случаях, используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт.ст. АД, определенное пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное АД.
Нормативы артериального давления.
В целом, нормальным артериальное давление считается от 100/60 до 140/90. АД 140/90 и выше – артериальная гипертония, ниже 100/60 – артериальная гипотония.
Так как артериальная гипертония формируется в популяции людей с нормальным АД, в последние годы дифференцируют несколько вариантов нормального артериального давления, что облегчает выделение контингентов риска.

Артеральная гипертония.
Артериальная гипертония – увеличение артериального давления до 140/90 и выше при неоднократном (не менее 2-х раз) измерении в разных условиях по методике ВОЗ.
Артериальная гипертония может быть первичной (ессенциальной) и вторичной (симптоматической). Первичная гипертония наблюдается в 95-97% случаев, вторичная – в 3-5% случаев.
В России первичную артериальную гипертонию принято называть гипертонической болезнью.
Первичная артериальная гипертония – одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека, встречается у 15-40% взрослого населения. В возрасте до 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – у женщин.
В сложных случаях, особенно у людей с лабильным артериальным давлением, рекомендуется измерять давление в домашних условиях и применять суточное мониторирование артериального давления.
Артериальное давление в домашних условиях у людей с лабильным давлением обычно ниже, чем в условиях поликлиники, так как устраняется «эффект белого халата».
Для суточного мониторирования АД применяется специальная аппаратура, позволяющая при обычных условиях жизни человека измерять давление каждые 15 минут днем и каждые 30 минут в перид сна.
Нормальное среднее значение АД в период бодрствования составляет 135/85, в период сна – 120/70.
Артериальную гипертонию при применении мониторирования диагностируют при среднесуточном давлении 135/85 и выше, давлении в период бодрствования- 140/90 и более, в период сна – 125/75 и выше.
Все больные с впервые выявленной артериальной гипертонией подвергаются обследованию.
Задачами первичного обследования является следующее:

• подтвердить стабильность повышения АД;
• Исключить вторичный характер АГ;
• Установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
• Оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.
• Оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Особенности физического обследование больных с впервые выявленной артериальной гипертонией:

• 2-3 кратное измерение АД по стандарту ВОЗ;
• измерение роста, веса, окружности талии и бедер, вычисление индекса массы тела и отношения талия/бедра;
• исследование сердечно-сосудистой системы: определение размеров сердца, тонов и шумов сердца, пульса на височных, сонных, плечевых, бедренных артериях, артериях стопы. При изменении пульсации аорты, бедренных артерий - измерение артериального давления на ногах для исключения коарктации аорты. Поиски признаков сердечной недостаточности;
• исследование легких: поиски признаков застоя, бронхоспазма;
• исследование брюшной полости: поиск сосудистых шумов, патологической пульсации аорты, увеличения почек;
• исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии;
• исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии.

Обязательные исследования, проводимые до начала лечения, с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

• анализ мочи;
• общий анализ крови;
• биохимическое исследование крови: определение калия, натрия, креатинина, глюкозы, холестерина общего и липопротеидов высокой плотности;
• ЭКГ в 12 отведениях.

Если выявляются признаки вторичной артериальной гипертонии, признаки поражения других органов, осложнения, то проводится соответствующее специальное обследование.

Синдром артериальной гипертонии
1. Артериальное давление 140/90 и выше при неоднократном (не менее 2-х) измерений в разных условиях. Это патогномоничный признак заболевания.
2. Увеличение напряжения пульса на лучевых артериях (напряженный, твердый пульс: pulsus durus), связанное с увеличением артериального давления. Большой симптом синдрома АГ.
3. 3. Усиленный, как правило, неразлитой и смещенный влево верхушечный толчок. Такие изменения связаны с длительной АГ и гипертрофией левого желудочка. Это большой, но поздний признак.
4. Увеличение левой границы сердца, длинника и левой части поперечника сердца в связи артериальной гипертонией, увеличением сосудистого сопротивления на выходе и гипертрофией левого желудочка. Это большой, но поздний симтом синдрома АГ.
5. Акцент 2 тона на аорте в связи с повышением давления в аорте и увеличением силы захлопывания створок полулунного клапана аорты. Большой и сравнительно ранний признак АГ.
6. Головные боли чаще постоянные в затылочной области, а также приступообразные, иногда сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Это большой, но необязательный признак артериальной гипертонии, так как головные боли наблюдаются лишь у 60% больных.
7. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, основные из которых следующие:
- индекс Соколова- Лайона (SV1 +RV5 или RV6 > 35 мм).
- Корнельский вольтажный индекс (RaVL + SV3 > 28мм у мужчин и > 20 мм у женщин).
- RaVL > 11 мм.
8. Эхокардиографические признаки увеличения массы левого желудочка.
9. Признаки гипертонической ретинопатии.

Первичная артериальная гипертония (гипертоническая болезнь).

Первичная артериальная гипертония (ПАГ) составляет 95-97% от всех артериальных гипертоний. Этиология ПАГ неизвестна. Большую роль в ее развитии имеют социальные факторы. В какой то мере сохраняется определение ПАГ, сформулированное Г.Ф. Лангом еще в сороковые годы прошлого столетия: гипертоническая болезнь является неврозом высших сосудодвигательных центров.

Клиническая картина ПАГ во многом определяется поражением органов-мишеней, к которым относится головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаз.

Более чем в половине случаев симптомов болезни больные могут не ощущать и считать себя здоровыми. Иногда первыми проявлениями болезни могут быть такие грозные осложнения как инсульт, инфаркт миокарда.

Вот почему ключом к своевременной диагностике ПАГ является регулярное измерение артериального давления у всего населения.
У других ПАГ проявляется головными болями, головокружением, нарушениями зрения («мелькание мушек перед глазами»), болями в области сердца, сердцебиением.

Головные боли чаще локализуются в затылочной области, реже в теменной, лобной части головы, усиливаются по утрам, после физического и умственного напряжения. Очень сильные приступообразные головные боли с тошнотой и рвотой могут быть при гипертоническом кризе.

Боли в области сердца могут быть 3 типов. Первый тип – стенокардитические боли (приступообразные, загрудинные, сжимающие или давящие, длящиеся менее 10 минут и быстро проходящие после приема нитроглицерина), связанные с поражением коронарных артерий сердца. Второй тип – неинтенсивные колющие или давящие боли в области верхушки сердца, связанные с повышением давления и перегрузкой левого желудочка. Такие боли обычно проходят после нормализации АД. Третий тип – эмоционально ярко окрашенные кратковременные или длительные, чаще колющие, реже ноющие боли в области сердца, «прострелы». Этот тип болей связан с невротическими нарушениями.

Сердцебиение, чувство перебоев сердца часто вызвано нарушениями ритма - экстрасистолией, мерцательной аритмией, но иногда невротическими нарушениями.

При объективном обследовании выявляется частично или в полном объеме синдром артериальной гипертонии.

Для некоторых вариантов артериальной гипертонии характерны гипертонические кризы – приступообразное, сильное повышение артериального давления, чреватые жизнеопасными осложнениями: острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт), инфарктом миокарда, острой левожелудочковой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легкого). Такое состояние требует неотложной терапии.

По классификации ВОЗ (1999 г.) выделяются степени артериальной гипертонии (первая, вторая, третья), преимущественное поражение органов-мишеней и степени риска развития осложнений.

Степень артериальной гипертонии можно уверенно выделить только у лиц с впервые диагностированной гипертонией и в случае отсутствия употребления антигипертонических средств.

Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.

Классификация по преимущественному поражению органов-мишеней:

ПАГ с преимущественным поражением мозга;

ПАГ с преимущественным поражением сердца;

ПАГ с преимущественным поражением почек.

Классификация по степени риска развития заболеваний органов кровообращения:

Первая степень: группа низкого риска
Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. У таких людей риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Вторая степень: группа среднего риска
Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составит 15-20%.

Третья степень: группа высокого риска
К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных – более 20%.

Четвертая степень: группа очень высокого риска
К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III–IV ст.) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

Основные принципы лечения первичной артериальной гипертонии.

Целью лечения больных ПАГ является максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Эта цель должна достигаться, прежде всего, путем целевого снижения артериального давления. Таким целевым давлением для людей молодых и среднего возраста является давление 130/85 мм рт. ст, для пожилых людей – 140/90 мм рт.ст.
Используется как нелекарственная (отказ от курения, снижение массы тела у людей с избыточным питанием, уменьшение потребления поваренной соли, увеличение физической активности людей с гиподинамией), так и лекарственная терапия. Применение лекарственной терапии требует специальных знаний и умения.

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертонии.

Несмотря на то, что вторичные артериальные гипертонии составляют всего 3-5% в общей структуре артериальных гипертоний, диагностика их крайне важна, так как в большинстве своем они требуют специального, иногда хирургического лечения.
Выделяют 3 группы вторичных гипертоний:

Первая группа. Почечные гипертонии, которые составляют 70% от всех вторичных гипертоний. К ним относятся реноваскулярные гипертонии (атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, артерииты почечных артерий и др.) и нефриты.

Вторая группа. Эндокринные гипертонии (синдром Кона, феохромоцитома, болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз).

Третья группа. Гемодинамические гипертонии (коарктация дуги аорты, атеросклероз аорты, аортальная недостаточность).

По статье: проф. В.А. Добрых, проф. И.З. Баткина "Артериальные гипертонии: семиотика и диагностика."
Основная литература.
1. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии.
РМЖ, 2000, 8:3-19.
2. 1999 World Health Organization-International Sociaty of Hypertension, Guidelines for the Management of Hypertensional. J. Hypertens, 1999,17,151-183.

Приборы для измерения давления:

Артериальное давление – важнейший показатель состояния здоровья человека. В современной медицине для определения систолических, диастолических и пульсовых показателей используют разработки врачей Рива-Роччи и Н. С. Короткова. Как происходит измерение артериального давления по методу Короткова?

Методы измерения

Для определения показателей давления используют 3 основных методов измерения.

Пальпаторный – ручной метод измерения давления, которое происходит путем сдавливания конечности при помощи манжеты. Стетоскоп не используют, артериальный пульс прощупывают вручную чуть ниже уровня окончания манжеты. При появлении пульса фиксируют значение систолического давления, при исчезновении – диастолического.

Осциллометрический – наиболее простой метод измерения давления, его часто используют в домашних условиях. Для проведения процедуры не нужны специальные знания и опыт.

Аускультативный (звуковой) – используют врачи. Измерение проводят обязательно со стетоскопом при помощи ручного тонометра с грушей для нагнетания воздуха. Метод аускультации позволяет зафиксировать звуковые явления, которые связаны с деятельностью определенных внутренних органов.

Хирург Н. С. Коротков открыл определенное звучание артерии при воздействии на нее давлением извне. При различной силе воздействия возникают различные звуки – шумы, тоны.

При измерении давления прослушивают плечевую артерию в месте сгибания локтя, фиксируют моменты появления и исчезновения шумов.

Коротков выделил 5 фаз в процессе измерения:

1. Появление первых тонов характерно для начальной фазы. На этом этапе фиксируют систолические показатели, появляются шумы, характерные для феномена первого тона.
2. Во второй фазе по мере уменьшения объема манжеты появляются компрессионные шумы, напоминающие легкое шуршание.
3. В третьей фазе появляются интенсивно возрастающие тоны. Сосуд наполняется кровью, происходит колебание сосудистых стенок.
4. На четвертой фазе тоны, достигнув максимальной громкости, начинают затихать.
5. Полное исчезновение звуков. На этом этапе фиксируют диастолические показатели.

На результаты измерения влияет пол, возраст, масса тела человека, вид деятельности и время суток. Повышенные показатели могут наблюдаться на фоне сильных нагрузок разного рода, после еды, употребления чая и кофе. Колебания такого рода затрагивают систолические значения, на диастолические практически не влияют.

Эталоном давления считают результаты, которые зафиксированы утром сразу после пробуждения. Такие показатели называют основными (базальными).

Достоинства и недостатки

Аускультативный метод повсеместно признан эталоном точности. Измерения можно проводить при нарушениях сердечного ритма – аритмия не искажает результатов.

Необязательна четкая фиксация руки – даже если она дрожит или вибрирует, результаты все равно будут достаточно корректными.

Минусы метода Короткова:

• измерять давление сложно, необходимы специальные навыки;
• результаты измерения зависят от человеческого фактора, что влияет на их достоверность;
• метод не подходит для людей с плохим зрением и слухом;
• во время процедуры манжета и фонендоскоп могут сдвинуться, что отразится на результатах измерения;
• восприимчивость к помехам и шуму.

При слабых тонах правильно измерять давление при помощи этого метода сложно. Сфигмоманометр необходимо поверять и калибровать каждые полгода.

Важно! Суточные колебания систолических показателей у здорового человека составляют 30 единиц, диастолических – в пределах 10 единиц.

Алгоритм измерения

За 2 часа до процедуры нужно исключить еду, за 1 час – перестать курить и пить напитки, которые содержат кофеин. Измерения производят на обнаженной руке.

Процедуру проводят в тихом помещении при комфортной температуре, не должно быть внешних раздражителей, которые могут повлиять на показатели и помешать четкому прослушиванию тонов. Человеку должно быть удобно, сидеть нужно возле стола на стуле с прямой спинкой, спина должна быть ровной, ноги скрещивать нельзя.

Манжетку накладывают на плечо, ее середину совмещают с линией сердца. Неправильный выбор манжетки значительно искажает достоверность результатов. Правильно подобранная камера должна обхватывает более 45% окружности плеча, и составляет не менее 80% по длине. Нижний край фиксируют на 2–3 см выше локтевой впадины. Между манжеткой и конечностью оставляют зазор размером с палец.

Замер производят на левой руке, или на руке с более высокими показателями. При болезнях, для которых характерна большая разница показателей на руках, замеры делают на обеих конечностях.

Как измерять давление:

• определяют пальпаторным методом систолические показатели;
• вычисляют уровень максимального нагнетания воздуха – к полученному предварительному результату систолического давления добавляют 30 единиц;
• продолжая пальпацию, быстро накачивают воздух в манжетку до отметки 60 мм рт. ст.;

От нормы считаются патологическими и требующими немедленного лечения.

Как правило, кровяное давление может быть как высоким, так и низким. Определить его уровень можно при помощи привычного всем аппарата – тонометра.

Но, помимо этого, более традиционного, существуют и другие. Еще одним способом, который отличается высокой точностью, является измерение давления по Короткову. Метод представляет собой так называемый звуковой (аускультативный) метод определения уровня АД, который более ста лет назад был предложен простым хирургом русского происхождения – Николаем Коротковым.

На данный момент он является единственным официальным способом не инвазивного измерения давления, который был официально утвержден Всемирной организацией здравоохранения в середине прошлого века. Так что же собой представляет измерение давления по методу Короткова?

Как правило, точное измерение АД проводится при использовании специального аппарата, который предназначен для этого. Как говорилось ранее, он называется тонометром. Прослушивание тонов Короткова осуществляется от пульсирующей перетянутой артерии – с использованием стетоскопа.

Стетоскоп

Кровяное давление считается главным показателем состояния здоровья. На данный момент различают и , а также и пульсовое. Причем его уровень напрямую зависит от объема сердечного выброса, циркулирующей крови и так называемого сосудистого сопротивления.

Как говорилось ранее, на научном собрании Коротков представил лично разработанный им специальный метод бескровного определения уровня АД. Именно с того самого момента он стал известен людям, как аускультативный метод измерения артериального давления по Короткову.

На семинаре ученых, доктор сообщил о том, что в ходе изучения возможностей восстановления кровоснабжения при повреждениях сосудов, он обратил внимание, что при их передавливании появляются звуки, благодаря которым можно определить характер кровообращения в артериях, венах и капиллярах.

Соответственно, это подарило определенную возможность при задействовании устройства Рива-Роччи определять верхнее и нижнее АД.

Рива-Роччи в конце девятнадцатого столетия создал прибор для бескровного выявления уровня кровяного давления, который состоял из ртутного манометра, манжеты и полой емкости для накачивания в нее порций воздуха.

Позднее Коротков выделил пять основных фаз звуков при медленном опускании давления в передавливающей плечо манжете:

1. фаза номер один . После того, как показатель в манжете приблизился к систолическому, прослушиваются определенные тоны, которые медленно начинают нарастать в интенсивности;
2. фаза номер два . Если манжета и дальше продолжает сдавливать сосуды, возникают так называемые “шуршащие” звуки;
3. фаза номер три. Далее снова прослушиваются определенные тоны, которые постепенно возрастают в слышимости;
4. фаза номер четыре . Чересчур громкие тоны медленно перетекают в тихие;
5. фаза номер пять . Тихие тоны самоустраняются.

Доктор Коротков в сотрудничестве с Яновским предложили фиксировать систолическое давление при медленном его стравливании в манжете в момент возникновения первого тона (первая фаза), а диастолическое – в период перехода чересчур громких тонов в более умеренные (четвертая фаза) или при полном исчезновении тихих (пятая фаза).

Важно заметить, что при первом варианте выявления диастолического давления оно примерно на 6 мм рт. ст. больше того давления, которое было определено прямым путем в сосуде. А вот при втором – примерно на 6 мм рт. ст. ниже истинного.

Немногие знают о том, что метод Короткова для измерения давления крови, невзирая на то, что в последующем были разработаны и иные методы бескровного измерения АД считается единственным в своем роде методом, который был утвержден ведущими специалистами и рекомендован для применения докторами всего мира.

Беря во внимание существенность профессионального определения уровня АД у человека, следует обратить внимание на методику Короткова.

Метод Короткова отличается высокой точностью, поэтому он рекомендован многими специалистами по всему миру. Для правильного определения уровня кровяного давления нужно соблюдать основные требования, касающиеся его проведения.

Методика измерения АД

Чтобы получить максимально точные показатели, необходимо соблюдать такие моменты:

В первый раз желательно, чтобы измерение кровяного давления по Короткову проводилось специалистом. Это нужно для того, чтобы наглядно увидеть все нюансы, которые нужно соблюдать в процессе измерения.

Видео по теме

Алгоритм измерения АД, для получения максимально точных данных:

Данная статья рассказывает о том, что собой представляет этот метод и как его правильно использовать для получения точных показателей АД. При соблюдении всех правил, касательно измерения, можно получать достоверные показатели, показывающие состояние здоровья организма. Для подтверждения полученных результатов, нужно повторить эту процедуру еще несколько раз в разных положениях тела.

Ученый рассказал об основах методики измерения артериального давления, об истории ее изобретения, о том, что влияет на точность измерения и как выбрать идеальный тонометр.

Текст лекции

Андрей Цатурян : В первую очередь я бы хотел поблагодарить организаторов за приглашение выступить здесь. Не каждый раз мне удается выбраться, но почти все, что здесь происходит, я слушаю потом в записи. Что замечательно в этом цикле - что здесь в одной аудитории происходят самые разные вещи: и гуманитарные науки, и какие-то естественные науки. Мне бы хотелось рассказать историю, которая имеет кроме естественнонаучного и медицинского аспекта еще и гуманитарный, потому что вся история жизни Николая Сергеевича Короткова, история его открытия, история того, как это открытие распространилось в мире, - это очень интересно. Сейчас популярны разговоры про Россию, которую мы потеряли, про это еще можно поговорить, и популярные сравнения российской науки 100 лет назад и сейчас. История открытия тонов Короткова и в эту копилку кладет несколько монет. Ну к тому же, он был потрясающий человек, про него интересно поговорить.

Начну я с истории, потом расскажу о том, что же слушает он - слушает он тоны или звуки, ну и расскажу, что современная наука думает, откуда они берутся, и под конец некие практические рекомендации, как награда за то, что люди стали слушать вещи, которые их непосредственно не касаются. Чтобы было ясно, о чем идет речь, - я показываю первый слайд, и все должны понять, что это явление, с которым все вы сталкивались - процедура измерения артериального давления с помощью манжетки, груши для накачивания воздуха, манометра, который показывает давление, и фонендоскоп.

Прежде, 100 лет назад, это было более простое устройство под названием стетоскоп. Этот метод открыл Николай Сергеевич Коротков. Он родился в 1874 году в купеческой семье, окончил гимназию, поступил сначала в Краковский университет, потом перевелся в Московский университет, с отличием окончил медицинский факультет.

И тут у него начались всякие проблемы, неприятности, которые преследовали его всю жизнь. Представьте себе: человек заканчивает медицинский факультет с красным дипломом - и не находится для него платная работа, поэтому он остается там работать волонтером врачом-интерном бесплатно. Работает там, подрабатывает переводами книжек. И все, что происходит, всякие оказии, которые позволяют заработать деньги, он использует - и оказывается в самых неожиданных местах.

Будучи совсем молодым врачом, 26 лет, он отправляется в Китай, потому что там происходит боксерское восстание. Говорят, что русский бунт бессмысленный и беспощадный, а вот китайский бунт не менее бессмысленный и, может быть, более беспощадный. Китайцы, которых со всех сторон европейцы эксплуатировали, подняли восстание в надежде избавиться от угнетателей, на что конкурирующие между собой государства-колонизаторы объединились и перебили и перестреляли китайцев. Вот, он работает там почти год в госпитале Красного Креста, и всех этих недобитых с обеих сторон там лечит. Потом он возвращается в Москву, и через некоторое время в его жизни случается удачная перемена - его научный руководитель получил место профессора в Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии, и, более того, пробил еще и для него ставочку. И он вместе с профессором Федоровым переезжает туда, работает там в клинике. Происходит это все недолго, потому что начинается Русско-японская война. И тогда военный врач Коротков отправляется в Харбин, в госпиталь - почти что полевой.

Там же он женился на медсестре, которая работала в том же госпитале, там у них - по-моему, уже по возвращению - родился сын, который прожил довольно долго, и некоторые биографы, которые писали о Николае Сергеевиче, делали это со слов его сына Сергея. Вот так выглядело это здание - это госпиталь, гигантское количество пациентов, это персонал, как видите, здесь врачи, священники, сестры, охрана, казачий офицер. И это Николай Сергеевич Коротков, его портрет отсюда, немноного увеличен, а вот это женщина, которая стала его женой.

Надо сказать, что за 8 лет до того, как он туда отправился, в 1896 году, Рива-Роччи изобрел аппарат, который всем нам знаком, - этот аппарат, состоящий из манжетки, манометра и груши. Тогда это был ртутный манометр. Как он мерил давление? Он пережимал манжетой руку, пережимал сосуд, потом отпускал давление и пальцем щупал, когда ниже манжеты появится пульс. Соответственно, появление пульса воспринималось как верхнее систолическое давление. Давление подскакивает с каждым ударом пульса. 120 - это верхнее, максимальное давление, когда сердце выбрасывает кровь, потом к началу следующего сокращения оно падает до 80, это нижнее, диастолическое давление. И так повторяется с каждым ударом пульса. Так вот, Рива-Роччи изобрел этот аппарат. В 1896 году выходит его публикация, в в 1904 году эти приборы уже не просто изготовляются серийно в России, но и используются не только в элитных клиниках, но и условиях фронтового госпиталя. Этот аппарат Рива-Роччи оказался в руках у Николая Сергеевича. Кроме того, в соответствии с русской традицией, у него был стетоскоп, потому что русская медицинская традиция велела все, что можно, выслушивать, выстукивать. Это то, чему их учили. Собственно говоря, поскольку там было довольно много больных с тяжелыми ранениями конечностей, в частности, с поражениями артерий, которые надо было ушивать, зашивать, и хотелось сохранить конечности, поэтому он и стал изучать, что творится с давлением в конечностях: у него была задача сберечь солдатам руки и ноги. Он стал мерить давление, а по привычке слушать, он, вместо того, чтобы просто трогать пальцем, он еще слушал стетоскопом, что там происходит. И вот этот метод он там и придумал. По возвращении в Санкт-Петербург, он на научной местной конференции сделал сообщение, и по результатам этого сообщения в «Известиях» в декабре была опубликована вот такая заметочка

Я даже прочту ее вслух, потому что она достойна этого.

«Доклад доктора Николая Короткова к вопросу о методах исследования кровяного давления из клиники профессора Федорова». На основании своих наблюдений докладчик пришел к тому заключению, что вполне сжатая артерия при нормальных условиях не дает никаких звуков. Воспользовавшись этим явлением, он предлагает звуковой метод определения кровяного давления на людях. Рукав Рива-Роччи накладывается на среднюю часть плеча, давление в рукаве быстро повышается до полного приостановления кровообращения ниже рукава. Затем, предоставив ртути падать, детским стетоскопом выслушивают артерию ниже рукава. Сперва не слышно никаких звуков. При падении ртути до известной величины, появляются первые короткие тоны, появление которых указывает на прохождение части пульсовой волны под рукавом. Следовательно, цифры манометра, при которых появляются первые тоны, соответствуют максимальному давлению. При дальнейшем падении ртути слышатся систолические компрессионные шумы, которые снова переходят в тоны. Наконец, все тоны исчезают. Время исчезновения звуков указывает на свободную проходимость пульсовой волны. Другими словами, в момент исчезания звуков минимальное кровяное давление в артерии превысило давление в рукаве. Следовательно, цифры давления в этот момент соответствуют минимальному кровяному давлению. Опыты на животных дали положительные результаты. Первые звуки, тоны определяются на 10-12 миллиметров раньше, нежели пульс, для ощущения которого в артерии радиалис требуется прорыв большей части пульсовой волны.

Вот эта заметка, 280 слов, в которой этот метод был описан, причем описан в деталях. К вопросу о тонах и шумах - в звуках Короткова обязательно есть первый тон, к которому в некоторых фазах примешиваются еще и более сложные шумы, поэтому есть и то, и другое. Вот это его собственный рисунок, который пояснял тот метод, который он предложил, с немецкими надписями, но более или менее все понятно.

Несколько слов про его дальнейшую жизнь после этого открытия. Там же, во время этого доклада, кто-то из слушателей задал ему вопрос, уверен ли он, что происхождение этих звуков именно артериальное. Не может ли быть, что это звуки, которые возникают в сердце и дальше распространяются по артериям. Он тут же провел опыт на животных, всю систему кровообращения собак, он перфузировал от искусственного насоса, обнаружил, что звуки на месте, сердце тут ни при чем. Это была вторая публикация, которая доказывала артериальное происхождение звуков, он проделал эту работу в начале 1906 года, судя по тому, что первое сообщение было в декабре 1905.

Тогда же, к моменту этого доклада, у него обнаружилась чахотка. Он прожил пару лет у родителей в Курске. Тогда лечили чахотку либо за границей, либо в Крыму. На это у него денег не было, и он отправился, наоборот, на восток, в Якутию, потому что там сухой климат. Это считалось полезным для чахотки. Там он работал на золотых приисках врачом. Оттуда он уехал ненадолго, поскольку закончил диссертацию про хирургическое лечение артериальных ранений, точнее про развитие коллетеральных сосудов, и приехал в Петербург, где ее успешно защитил. Тут же выяснилось, что на Кавказе холера, и он был такой человек, что никуда не мог деться, кроме как отправиться туда бороться с этой холерой. Потом вернулся снова в Якутию, а надо сказать, что это были за прииски. Это тоже интересное явление - это было что-то вроде нынешних госкорпораций. Это было частное предприятие, среди акционеров которого были члены российской правящей династии и члены британской королевской семьи. Соответственно, когда там забастовали рабочие и стали требовать улучшения условий труда, местному начальству ничего не стоило вызвать роту солдат - и командир просто перестрелял мирно бастующих рабочих. Там было чудовищное количество убитых, точные цифры я нигде не нашел. По одним цифрам 150 убитых и более 100 раненых - нечто странное, т.к. обычное соотношение в этой ситуации: раненых гораздо больше, чем убитых. И в этом кошмаре он был единственным врачом. Вся эта мясорубка досталась ему. Это произвело на него страшное впечатление, он оттуда выбрался, вернулся в Петербург в 1913 году - и тут же началась 1-ая мировая война.

Куда же он делся? Он был старшим врачом в госпитале «Благотворительный дом для раненых солдат в Царском селе», провел там всю войну. В 1917 году стал главным врачом Мариинской больницы и умер там голодной зимой 1920-го года в возрасте 46 лет от легочного кровотечения. Вот такая вот короткая жизнь. Все, что он в жизни опубликовал, - это были 2 маленькие заметки, тезисы первого доклада, второго доклада, его диссертация, и, собственно, когда он работал без зарплаты, для заработка он перевел с немецкого монографию. Вот это его диссертация.

Тогда диссертация представляла собой книжку, которая издавалась высокой печатью тиражом несколько сот экземпляров. Прямо скажем, по нынешней наукометрии, ни индексов Хирша, ни индексов цитирования, с этим у него было не густо. Удивительно, что при этом человек уехал сначала в Курск, потом в Якутию, но первая иностранная публикация про метод Короткова вышла в 1907 году, 2 года спустя. Представьте себе, молодой человек, никому не известный, незащищенный, издает пару тезисов местной конференции - и через 2 года появляется первая иностранная публикация, полновесное исследование. Дело в том, что его коллеги, которые оставались в науке, они, во-первых, ездили, были достаточно авторитетными учёными, рассказывали это на конференциях, это очень быстро распространилось. Надо сказать, во всей англоязычной и франкоязычной литературе это называется методом Короткова, а в русской это называется аускультативный метод. Короче говоря, само его открытие мгновенно распространилось и очень быстро получило признание во всем мире.

Теперь поговорим о некоторых фактах. Первое, что было сказано в его первой публикации, что звуки возникают в систолической фазе сердечного цикла, когда сердце выбрасывает кровь, в этот момент они возникают. Во-вторых, это фазы звуков, о которых было написано в его тексте, имеется первая фаза тонов - это несколько колебаний, а дальше уже в середине, когда тоны становятся громкими, к ним примешиваются еще и шумы, это более широкополосной шум, более длительный, менее структурированный, который ближе к концу, когда уже давление приближается к диасталическому, исчезает.

Во-вторых, - это уже было обнаружено позже, но некоторые важные факты были известны еще и в 20-е годы, - когда генерируются звуки Короткова, восходящая фаза пульсовой волны становится очень резкой, это было обнаружено очень давно.

Наконец, уже позже - понадобилась более серьезная аппаратура - было выяснено, что этот момент появления звуков опережает момент достижения скорости кровотока, то есть опережает появление собственно струи крови, появление этих звуков.

И тогда же, буквально сразу после открытия Короткова, один из сотрудников, работавший в той же клинике, Крылов, первый описал это явление, показавшее, что у этого метода есть некие проблемы. Есть некие аномалии, про которые всё надо хорошо понимать, потому что это может оказаться источником ошибки. Одна из них - это открытый Крыловым аускультаторный провал.

Он состоит в том, что нагнетается давление в манжетку, прекращается пульс, давление медленно понижается, звуки появляются, потом исчезают, через некоторое время появляются снова, и, наконец, совсем исчезают. Если вы возьмете первый интервал, подумаете, что это оно, то вы завысите давление. Если возьмете второй интервал, вы занизите давление. Нужно внимательно слушать, чтобы не пропустить этот провал, потому что первое появление первого звука - это верхнее давление, и исчезновение второго во второй фазе - это нижнее давление. Это бывает у разных пациентов, нельзя сказать, что с чем-то это достоверно коррелирует, почему это случается. В рекомендации ВОЗ по измерению давления сказано, что если у вас есть подозрение в аускультаторном провале, заставьте пациента несколько минут посидеть с поднятой рукой - глядишь, при повторном измерении станет лучше. Никакой науки нет, только немножко знахарства.

Другая история куда более воспроизводимая. Это явление называется бесконечный тон Короткова, это когда тон Короткова слышен безо всяких манжеток, ничего не надо пережимать, вы ставите стетоскоп - и слышно. Это можно получить воздействием адреналина, а можно, причём в 9 случаев из 10 у тренерованных спортсменов. Это работа Савицкого, он брал сборную Советского Союза гребцов, людей, сердце которых способно совершенно невероятное количество крови выбрасывать за единицу времени. Он их сажал под максимальную нагрузку, и когда они эту нагрузку прекращали, после этого у 9 из 10 членов этой сборной появлялся бесконечный тон на ровном месте. С другой стороны, это бывает у больных с некоторыми сосудистыми поражениями. Понятно, что если у вас есть бесконечный тон, то вы не можете определить нижнее давление, оно абсолютно неправильно определяется, оно ноль, манжетки никакой нет. Ну, стало понятно, что источник тонов - это именно пережатый участок артерии, что амплитуда тонов максимальна у нижнего по течению края манжеты. Давно было известно, что при короткой манжетке звуки определить трудно, это, в частности, проблема измерения давления у детей. Детская манжетка, далеко не всегда удается что-нибудь услышать. Если заменить эластичную манжету жестким штампом, просто сдавить руку, то никаких звуков тоже не будет.

То, что мы как-то включились в эту проблему, началось с того, что мой учитель, Самвел Самвелович Григорян, пришел как-то на работу страшно возбужденный, тогда он еще не был ни академиком, ни даже членкором, со словами «мне тут в поликлинике померили давление, я попросил врача дать послушать, что же там такое. И там происходят удивительные звуки, кто-нибудь знает, откуда они берутся?». А я был молодой и наглый, и сказал: «Ну что Вы, Самвел Самвелович, только что под редакцией Сергея Аркадьевича Регирера, который тоже работал в нашем институте, один из отцов-основателей нашей науки), вышла книжка. Там есть статья Энлайкера и Рамана про тоны Короткова, где все описано, что это потеря устойчивости типа флаттера в системе жидкость - упругая оболочка». Григорян взял эту книжку с собой, пришел на следующий день страшно злой, и спросил, действительно ли читал я эту статью. «Там полная ерунда. Если подставить цифры в их формулу, получаются совсем не те частоты. Для того чтобы эти колебания развились, нужно время, а настоящие звуки Короткова возникают не в тот момент, когда давление снаружи и внутри примерно одинаковое, а когда все открывается. Эти звуки похожи на то, когда мы стучим по твердому телу. Все полная ерунда, нужно делать новую теорию этого дела!» И тут появился еще один человек, Юра Саакян.

Это сейчас он, Юрий Завенович, директор Института проблем естественных монополий. Если у естественной монополии возникают проблемы, они приходят к Юрику и он их решает. Тогда он был студентом-третьекурсником мехмата, и пришел, чтобы ему дали какую-нибудь тему курсовой работы. Вместо того, чтобы дать ему какие-нибудь уравнения, ему сказали, чтобы он пошел, куда хочет и померил объективно, приборами, частоту и амплитуду этих колебаний и посмотрел, как изменятся характеристики звуков, если под манжетой напрячь руку, то есть изменить механические свойства окружающей ткани. У Юрика уже тогда появились те задатки, которые позволяют ему решать проблемы естественных монополий, - он нашел каких-то знакомых людей в Институте сердечно-сосудистой хирургии, где была нужная аппаратура, он был юн и обаятелен, и он провел этот эксперимент. Оказалось, что действительно частота звуков и амплитуда возрастают. Окружающая ткань существенно влияет на то, что творится с этими звуками. Это было интересно, и мы стали этим заниматься. Добавляю к тем фактам, что уже были, что напряжение мышц плеча повышает частоту тонов, снижает их длительность, они становятся короткие, громкие и более высокочастотные. Вот еще один факт, мы много всего переоткрывали, мы думали, что это мы установили, что если пережимать руку ниже манжеты, то звуки тоже меняются. Потом оказалось, что за 20 лет до нас это было сделано другими людьми.

Теперь - в чем же состояли теории, откуда образование этих звуков Короткова? Николай Сергеевич написал все просто и понятно. При проскальзывании пульсовой волны сосуд разлипается и дает короткий хлюпающий тон.

Это объяснение из его диссертации. Эрлангер, один из первых исследователей, говорил, что это гидравлический удар. Еще более умные люди говорили, что это опрокидывание пульсовой волны, мы тогда не знали про их работы и открыли это сами. Но я все же расскажу сначала, что такое пульсовая волна, а потом про того, кто это действительно открыл, и как. Итак, сердце выбрасывает кровь в артерии, там повышается давление, это повышенное давление растягивает сосуд, здесь давление больше, чем впереди по потоку, и кровь с большей скоростью начинает двигаться в сторону более низкого давления.
Соответственно, этот горб начинает перемещаться с некоторой скоростью, эту скорость можно померить, это скорость пульсовой волны. Сейчас больным в клинике меряют скорость пульсовой волны. Это метод диагностики, способ узнать про эластичность артерии. Так вот, первый важный шаг был сделан этим удивительным человеком, которого звали Арчибальд Вивиан Хилл. Когда я рассказываю про него студентам, я называю это «Дорога из «качков» в «ботаны»».

Он поступил в Кембридж учиться на физика, но больше всего интересовался легкой атлетикой. Хилл он был замечательный спортсмен, и однажды с огорчением обнаружил, что после года упорных тренировок - никакого улучшения результата. Тогда он решил сделать небольшой перерыв и разобраться, как работает мышца. Про его результат на стометровке я не знаю, но знаю, что в 32 года он был избран академиком, членом Royal Society, а в 36 получил Нобелевскую премию. В этом же 1922 году в Бристоль, где он работал, приехал из Америки человек по фамилии Брамвель, который интересовался звуками Короткова, выяснением их происхождения. Хилл был гениальный экспериментатор и придумал, как измерять скорость распространения пульсовой волны в артерии. Он взял кусочек артерии, надел ее на медную трубку.

Вот здесь медная трубка была срезана, и на нее была помещена тоненькая резиновая мембрана. Из тонких бамбуковых палочек Хилл умел делать стрелочки, которые царапали закопченную бумажку на кимографе. Вот такой был прибор был использован вместо осциллографа для записи событий, но самая главная идея состояла в том, что вместо крови или воды он налил в это устройство ртуть, чтобы увеличить плотность в 13,6 раз, а тем самым в корень из 13, т.е. почти в четыре раза замедлить скорость пульсовой волны. Так что с весьма убогими средствами он сумел измерять скорость пульсовой волны, а потом пересчитывать, что было бы, если бы это была не ртуть, а кровь. Оказалось, что скорость пульсовой волны сильно меняется: от полутора метров в секунду при нулевой разницы давления снаружи и внутри до 5 метров в секунду, когда внутреннее давление на 70 миллиметров ртути больше, чем наружное. Короче говоря, в зависимости от давления скорость пульсовой волны сильно меняется.

Тогда, как сказал Хилл, со звуками Короткова все очень просто. Если бы скорость пульсовой волны была постоянна, то форма давления или растяжения сосудистой стенки, через какое-то время переместилась бы, сохраняя свою форму, как это делает морская волна вдалеке от берега. А вот если верхушка движется быстрее, чем подошва, то волна начинает по дороге опрокидываться: верхушка опережает подошву, это мы знаем опять же из морских волн.

В морских волнах здесь получается прибой, «барашки», но ясно, что такой «барашки» в сосудистой стенке образоваться не может, здесь должен быть какой-то скачок, что-то вроде ударной волны. Это все Хилл понял в 1923 году, а потом все это было благополучно забыто. Мы раскопали эту работу уже после того, как все сделали сами. А забыта она была потому что в ней не было ответа на вопрос о том, откуда берутся звуки, откуда берутся эти стогерцовые колебания, которые мы слышим как тон. Поскольку на этот вопрос Хилл не ответил, это все было забыто. Здесь некоторые формулы, что скорость пульсовой волны определяется жесткостью, растяжимостью артерии, или если перепад давления есть такая функция от площади сечения, то вот производная этой функции. Скажите, есть в аудитории люди с физико-математическим образованием? Ужасно, целых 4 человека. Я попрошу на секунду всех остальных закрыть глаза и подумать о чём-нибудь приятном. Поскольку речь идет о раскрытии артерий, пережатых внешним давлением, то мы должны понять, как она растягивается, когда эта разность давления внутри и снаружи близка к нулю.

Мы руками Володи Касьянова и Димы Мунгалова из Риги сделали эксперименты на людях, погибших в автомобильных авариях. Это были молодые здоровые люди. Оказалось, что зависимость перепада давлений от площади сечения сосуда очень сложная.

Из этой кривой можно вычислять эту самую скорость пульсовой волны. При нулевом перепаде давлений она чуть меньше метра в секунду, 75 см/с. Когда мы сжимаем артерию, но еще не полностью её передавили, она примерно равна полметра в секунду, и очень быстро увеличивается до 2 метров в секунду при перепаде давления в 6 миллиметров, ну а при наших 120 на 80 мм. рт. ст. скорость этой волны 5-10 метров в секунду, в зависимости от растяжимости артерии. Совершенно понятно, что действительно имеется сильная разность скоростей волны в пережатой артерии и в артерии не пережатой, а растянутой. Можно оценить из этого рисунка,

на каком расстоянии и кто кого догонит, т.е. оценить, насколько быстро, на каком расстоянии опрокинется эта волна. Здесь некие простые формулы: здесь оценка времени, что если манжетки нет, то есть давление примерно 100 миллиметров ртутного столба, то для этого нужно 100 сантиметров, это больше, чем расстояние от сердца до кончиков пальцев руки. Если речь идет о пережатой манжете, то это происходит очень быстро, на расстоянии менее сантиметра.

Это еще один момент, когда всем, кроме физико-математических «зануд», нужно закрыть глаза: уравнения здесь очень похоже на уравнение одномерной газовой динамики.

Эта наука про то, как опрокидываются волны, давно существует. Нужно просто вместо формулы для связи давления и плотности воздуха подставить более сложную кривую для сжатия артерий. А на этой картинке - Драга Пихлер (Draga Pihler) она сама из Сербии, была моей дипломницей на мех.-мате МГУ, потом уехала в Кембридж и защитила там диссертацию.

Это ее дипломная работа, расчеты того, что происходит, когда вот здесь давление повышается, и под манжеткой начинается расправление сосуда. Вначале систолическое давление чуть выше давления в манжете, и видно, как начинает расправляться артерия под манжетой, но волна не успевает дойти до края, потому что скорость пульсовой волны под манжетой такая маленькая, меньше метра в секунду, что эти 13 сантиметров под манжеткой она не успевает пройти до того момента, когда давление на входе начинает падать. Получается, что она пытается приоткрыться, но не может. При этом ударная волна возникает, тоны будут слышны, но никакой струи крови, пульса ниже по течению нет. И это ответ на вопрос, почему метод Рива-Роччи, который измерял появление пульса ниже, когда струя прорывается из-под манжеты, дает ошибку в 10-12 миллиметров ртути, почему коротковский метод дает более точную оценку верхнего систолического давления.

Следующая картинка - это расчет Драги, которая показывает, как прорывается пульсовая волна из-под манжеты, - тут разность давлений крови и воздуха в манжетке больше, чем для предыдущего видео.

Сейчас будет видно, как она прорывается, и какие здесь происходят вещи... Она улетает туда, отскакивает, происходит целая революция играющих волн. Теперь следующий вопрос: вот эти крутые «ударные» волны - это хорошо, но откуда звуки? Это опять же рассмотрим сначала «на пальцах», а потом для «зануд» формулы. Если у нас образовалась вот такая скачком меняющаяся волна, если мы резко изменим давление, скорость и площадь сечения артерии, то нельзя считать, что перепад давления однозначно связан с площадью. Имеется масса и стенки сосудистой, и, главное, - окружающей ткани, которую нужно привести в движение.

Сама стенка сопротивляется изгибам, она не дает ломать себе под 90 градусов. Если все это учесть, то понятно, что на фронте такой волны, распространяющейся по артерии, система ведет себя как грузик на пружинке - в ней будут возникать колебания. Вот уравнение, которое устроено так, что к тому, что было прежде, добавляется еще уравнение, которое учитывает изгибную жесткость и инерцию окружающей ткани.

Тогда можно использовать метод разных масштабов и посмотреть, как выглядит структура этих скачков. Оказывается, что структура этих скачков с учетом более тонких эффектов дает нам такие высокочастотные затухающие колебания, которые движутся вместе с фронтом волны и воспринимаются на поверхности как тоны.

Таким образом, тоны Короткова - это высокочастотные колебания стенки артерии и окружающих тканей, которые возникают на фоне волны резкого расправления пережатого внешним давлением сосуда.

Это - теория, а вот эксперимент, прямое измерение давления с помощью высокочастотного датчика в артерии. А вот это УЗИ-кино показывает, что это не только теория, но и правд.

Вот здесь была пережата артерия, покажу еще раз. Она начинает пережиматься, а сразу в момент расправление вы видите красные, зеленые, синие пятна - это доплеровский ультразвук. Мы просто сделали манжетку с окошком и засунули туда обычный датчик УЗИ прибора. Когда отражающая масса движется на вас, вы видите это красным, когда улетает от вас, - синим. Вы видите чередование синего и красного, это значит, что там есть короткие волны с большой частотой. Эти эксперименты сделала недавно Марина Сидоренко, аспирантка Бауманского института. Таким образом удалось показать, что это все не выдумки, а так оно и есть. Теперь о том, насколько эта теория способна все объяснить.

Частота тонов определяется инерцией и изгибной жесткостью стенки окружающих тканей, и поэтому она возрастает при напряжении мышц плеча. Бесконечный тон - это опрокидывание пульсовой волны, и для этого нужно выполнение одного из двух условий: либо очень крутой фронт волны давления, либо должна быть очень крутая зависимость скорости от перепада давления, что бывает при некоторых патологиях.

Хуже всего с аускультаторным провалом. Понятно, что это связано с игрой прямых и отраженных волн, а внятной теории, которая бы все объясняла, когда мы могли бы сказать, у кого и когда ждать аускультаторный провал, до этого дело не доведено до сих пор. Ну и на всякий случай скажу, что разные другие люди говорили о природе звуков Короткова.

Сначала о причине шумов, следующих за тонами. Тут очень много может быть факторов: во-первых, затопленная струя может пульсировать, когда она уже прорывается за манжетку, может быть неустойчивость типа флаттерных колебаний. И были еще совершенно безумные теории, на слайде перечислены это еще далеко не все, Придумывать тории тонов Короткова почти так же популярно, как доказывать теорему Ферма. Кавитация, активный сосудистый тонус, и т.д. Масса всяких глупостей была на эту тему.

Теперь то, что я обещал, чтобы слушатели могли вынести какой-то полезный сухой остаток. Часто спрашивают, что делать со всем этим добром, с этими автоматическими измерителями давления, которыми забиты аптеки.

Мой настоятельный совет - не покупать всего этого.

Причина очень простая. Если метод Короткова был в 20-30-40-ые годы верифицирован прямыми кровавыми экспериментами, под словом «кровавыми» я имею в виду, что засовывали датчик в артерию и прямо мерили давление, то сейчас ни у кого нет ни финансовых, ни организационных, ни этических возможностей все эти приборы проверять по настоящему давлению. Как они работают? Они не слушают звуков Короткова. Они измеряют давление в манжете, когда там начинается колебания, что-то начинают осциллировать, то они выделяют эти осцилляции.

Дальше придумывают какой-то алгоритм, как эти осцилляции анализировать, в какой момент «уже началось», а в какой, наоборот, - «все закончилось». Эти алгоритмы - это ноу-хау компании, они спрятаны внутри прибора, этого вам никогда не расскажут. Вся калибровка, которая происходит, устроена так: мы берем много пациентов, сравниваем измерения с коротковскими, и настраиваем эти алгоритмы там внутри так, чтобы все было в среднем как у Короткова. Но это в среднем! А это картинка из работы нашего коллеги, Анатолия Рогозы, который заведует диагностикой во Всероссийском кардиоцентре, анализ одного конкретного неплохого прибора.

Вот здесь результаты измерений -разница показаний прибора и коротковского метода. Если вы попали в эту кучу, разброс 10 миллиметров, что немало, но все-таки некритично. Но если, не дай Бог, вы или ваш близкий родственник попал сюда или сюда, где ошибка уже составляет 20-25 миллиметров ртутного столба, то это катастрофа: так вы можете пропустить инсульт, так вы можете организовать всякие неприятности мозгового кровообращения, и никто никогда не гарантирует, что вы не из этой группы. Лучше всего мерить коротковским методом. А если пожилые люди, которые плохо слышат, или некому им мерить, то этот прибор нужно на них лично тарировать. Нужно параллельно провести измерение, когда у них высокое и низкое давление, проверить насколько он дает ошибку по сравнению с коротковским методом. Если вы понимаете, что у этого человека в разных ситуациях прибор дает правильные значения, то этим прибором можно пользоваться. Если вы заметили, ни один нормальный кардиолог не пользуется автоматом без крайней надобности и даже в этом случае проверяет его фонендоскопом, вот именно по этой простой причине.

Обсуждение лекции

Борис Долгин : Спасибо, Андрей Кимович. Тут была историческая часть. Кажется ли вам, что возможны какие-то перспективы усовершенствования этого?

Андрей Цатурян : Знаете, что бы хотелось? Для этого нужен какой-то энергичный молодой человек или девушка, но разобраться с аускультаторным провалом - это серьезная задача. У кого, когда он может быть, это интересный вопрос.

Борис Долгин : Какую-то более сложную машинерию поверх измерения звуков Короткова, которая бы помогала понять что-то еще, можно себе представить?

Андрей Цатурян : Сейчас довольно популярны попытки делать приборы, которые более тонко анализируют структуру пульсовой волны. Не могу сказать, возможно, тут есть некие перспективы. Хотя инструментальные возможности сейчас такие есть. Метод Короткова замечателен тем, что вы ничего плохого больному не делаете, он абсолютно безопасный.

Борис Долгин : Нет ли попыток некоторым аналогичным образом сделать какие-то модели и приборы поверх других звуков, которые меряют врачи? С помощью того же самого стетоскопа.

Андрей Цатурян : Есть, конечно. Во-первых, это всякие шумы в легких при разных режимах дыхания. Есть такие методы, достаточно серьезные. Если захотите, есть у нас в стране специалисты, которые про это довольно хорошо знают. Там совершенно отдельная наука с совершенно другой физикой.

Вопрос из зала : А можно ли где-то в Москве принести купленный в аптеке прибор и сделать его под своего родственника?

Андрей Цатурян : Очень просто! Они бывают разных классов. Класс прибора - это процент пациентов, у которых была ошибка. Меньше 5 миллиметров - чуть больше половины. Меньше 15 - 95%. Из 15-миллиметровой ошибки выпали только 5%. Это на хорошем приборе. А на плохом - меньше 5% дает меньше половины, и целых 15% дают ошибку. Короче говоря, первое - надо смотреть на класс прибора и читать литературу не только ту, которую написала сама фирма, но и статью типа той, которая здесь была приведена. Чтобы прибор был проверен, верифицирован независимыми исследователями. Но дальше нужно взять этот прибор, обычный коротковский прибор, и мерить этому человеку давление регулярно, причем на разных уровнях, когда у него низкое и высокое давление, высокий и низкий пульс. Чтобы Вы понимали, насколько лично этому конкретному пациенту врет прибор. Здесь просто разные люди в этой куче. Вот, есть 2 фактора - класс прибора и индивидуальность. Все равно, больше 15 мм. - это много. Не хотелось бы, чтобы ваш близкий родственник оказался в тех 5%, которые выпали из 15-миллиметровой полосы. Я просто не помню классификацию в этой Толиной статье, он именно он приборы классифицировал.

Вопрос из зала : Может быть, вопрос не очень профессиональный. Как сказывается на результатах измерения давления состав крови: вязкость, содержание сахара и прочее.

Андрей Цатурян : Знаете, очень слабо. Менять человеку вязкость крови сколько-нибудь заметным образом трудно. Но, судя по тому, что дает теория, очень слабо. Мы считали просто, начиная с совсем невязкой жидкости до реальной вязкости крови - почти нет разницы. Речь же идет о течении в крупном сосуде, где кровь ведет себя как вязкая, но нормальная жидкость. Это в мелких сосудах она начинает проявлять всякие чудеса, а тут течение со скоростью десятки сантиметров в секунду, это большая артерия.

Вопрос из зала : Тарасов Олег, аспирант МГТУ им. Баумана. Вот эти приборы дают погрешность постоянную? Или она все-таки каждый раз меняется? Если мы померяем 6 раз на одном и том же человеке, не выйдем ли мы на те 95%?

Андрей Цатурян : Думаю, что разную. Если один и тот же человек, в покое, или во время нагрузки, или сразу после нагрузки, я думаю, что цифры будут разными.

Тарасов Олег : Нет, я имею в виду, что вот сидит человек, мы 5 раз подряд померили давление. Можем ли мы взять среднее, и будет ли это верно?

Андрей Цатурян : Если в одинаковых условиях, то да. Если условия меняются, то давление будет разным.

Тарасов Олег : И еще вопрос: врач, когда меряет давление, лично мой опыт, когда в поликлинике сидишь, там настолько быстро давление сбрасывает, что не точнее 15 миллиметров.

Андрей Цатурян : Да, это неизбежная ошибка. Если сбрасываешь давление очень быстро, то просто за период между пульсами, если между ударами пульса проскакивает 5 миллиметров, то 5 миллиметров - это ошибка, лучше которой ты ничего не сделаешь. Да, есть некий стандарт, с какой скоростью нужно снижать давление. Опять же, есть ВОЗовские рекомендации, там это все регламентировано. Нельзя слишком долго, потому что тогда начинается венозный застой. Но нельзя и слишком быстро именно по той причине, о которой Вы сказали.

Вопрос из зала : Владимир. Скажите, пожалуйста, если на этих приборах мерить неоднократно - 3, 5, 6 раз, то довольно большой разброс. Есть тенденция к уменьшению - допустим, это я успокоился, посидел, это понятно. А вот иногда, оно то больше, то меньше скачет. С чем это связано?

Андрей Цатурян : Я вам не отвечу по той причине, которую я уже назвал. Что и как они делают с этой кривой пульсаций, которые были маленькие, потом выросли, потом стали снижаться, где они объявляют начало, и где конец, каковы критерии, что там за алгоритм спрятан, это вам никто и никогда не говорит. Вообще, в отличие от лекарств, иметь сертифицированный медицинский прибор - ничего не стоит. Это как БАДы - лишь бы крысы не умирали. Вы не должны доказывать, что БАДы работают, точно так же и здесь. Вы не должны доказывать, что этот прибор действительно меряет артериальное давление. Никто никогда не найдет добровольцев, чтобы засунуть катетер и посмотреть, что там на самом деле творится.

Вопрос из зала : Виктор, программист. Скажите, в какой мере то, что вы рассказывали, применимо к приборам, которые меряют давление на запястье?

Давайте поговорим об эталонном методе измерения артериального давления – методе Короткова. Во всех наших больницах на постсоветском пространстве он признан как единственно верный. Почему?

Пройдемся по основным его правилам. Это нам поможет понять, сможем ли мы самостоятельно, в домашних условиях, воспользоваться этим методом не привлекая специалистов.

Общие правила те же:

Комфортная, спокойная обстановка (тут сразу ремарка: в больнице Вам спокойно и комфортно?), комнатная температура, после того как Вы 5-10 минут посидите в кабинете. Это важно, ведь Вы должны адаптироваться к окружающим условиям для получения достоверного результата (вспомните Ваш последний прием у врача. Сколько времени прошло перед измерением?). За час не есть, около 2х часов не курить, не принимать алкоголь и прочее. Это общие правила, которые касаются измерения артериального давления любым методом – будь то метод Короткова (механические тонометры), или осциллометрический способ – электронные тонометры.

Спросите себя, все ли эти правила соблюдаете Вы и Ваш лечащий врач?

Следующий пункт:

Положение пациента:

Самое удобное и распространенное положение при измерении – сидя. Суть тут в том, что так удобнее всего расположить манжету тонометра на уровне сердца. Не возбраняется проводить измерение лежа и стоя. Стоит учитывать, что если поднять или опустить руку с наложенной манжетой на 5 см вверх или вниз относительно сердца, это приведет к увеличению\уменьшению результата измерения на четыре миллиметра ртутного столба.

Так же не стоит злоупотреблять глубоким дыханием – это может привести к повышенной изменчивости уровня давления.

Напомним на данном этапе, зачем мы все это пишем. Когда все вокруг говорят о неверных результатах электронных тонометров, по сравнению с механическими, задумайтесь, все ли Вы делаете, как написано здесь, в правилах измерения давления методом Короткова? Подумали? Продолжим!

Расположите руку, на которую наложена манжета неподвижно до конца измерения. Не на «весу». Если рука находится не на урне сердца – используйте специальную подставку. Если Вы проводите измерение стоя, Вам так же будет необходима подставка под локоть.

Что из себя представляет прибор для измерения артериального давления методом Короткова?

Это: манометр (ртутный либо стрелочный), груша с клапаном, стетоскоп. Деления округляются до кратного 2м числа.

Чем часто «грешат» люди при измерении механическим тонометром? Округлением результата до 5 или до 0. Например, сомневаемся, что Вы видите результат как 133/81. Вы скажете 135/80. Или как 130/80. Это недопустимо. Также необходимо учитывать то т факт, что манометры у механического тонометра должны проходить регулярную поверку (проверку) согласно паспорту, но не реже чем раз в год. ЭЭлектронные тонометры от такой необходимости избавлены – они проходят единоразовую поверку на заводе-изготовителе. Это связано с конструктивными особенностями. У электронных тонометров за точность отвечает электроника, которая меньше подвержена воздействию внешних факторов, таких как удары, падения и прочее.

Так же важен размер манжеты. Она должна полностью охватывать руку. Недопустимо использование манжеты большего или меньшего размера – это ведет к искажению результата.

Как проводится измерение:

Манжета должна располагаться на 2 – 2,5 см выше сгиба локтя своим центром приходясь над артерией. Считается, что под манжетой к тонометру должен проходить палец, но на практике это ведет к преждевременному выходу камеры манжеты из строя. Недопустимо закатывание рукава и не рекомендуется наложение манжеты на ткань. При измерении артериального давления методом Короткова, ткань одежы может помешать прослушиванию тонов, что приведет к неверным результатам. Головка стетоскопа должна находиться над артерией. Для более точных результатов, рекомендуетсяопределить положение артерии пальпаторно и именно так расположить головку стетоскопа.

Когда давление измеряется впервые, необходимо дополнительное измерение давления пальпаторно – нагнетается воздух в манжету до тех пор, пока не перестанут прослушиваться тоны и еще на 30 мм выше этого уровня.

Скорость сброса давления не должна превышать 4мм ртутного столба в секунду. (опять же заметим. Вспомните последнее измерение давления на приеме или самостоятельно. Как быстро Вы спускаете воздух из манжеты?)

Коротков выделил 5 фаз тонов (Вы знали об этом?). Первая фаза – это начало тонов, т.е. когда Вы слышите первый «стук». Это и соответствует «верхнему» или систолическому давлению. Последний «стук» — это пятая фаза, или «нижнее» диастолическое давление. Однако стоит учесть, что в ряде случаев следует определять «нижнее» давление не по 5й фазе, а по 4й – когда тоны не исчезают, а резко затихают. Вы знали об этом? Например это касается детей, беременных женщин и людей, с повышенным объемом сердца ввиду болезней или прочих особенностей организма. А какие особенности есть у Вас?

Несколько измерений подряд:

Измерения на одной и той же руке должны проводиться с интервалом как минимум в 2 минуты. Практика показывает, что лучше – 5 минут с ослаблением манжеты.

Следует измерить давление на обеих руках и при наличии разницы более 10мм проводить последующие измерения на руке, где значение артериального давления выше.

Если, при соблюдении всех правил измерения, значения измерений артериального давления колеблются разнонаправлено более чем на 10мм, следует производить три замера с интервалом 2 (а лучше 5) минут и вычислять среднее значение.

Возможные трудности (кроме вышеописанных) при измерении «классическим способом»

Аускультативный провал – бывает такое явление, когда после нескольких отчетливых тонов, наступает тишина, которая прерывается после падения давления на 10 и больше мм, затем снова начинается прослушивание тонов Короткова. Это опасно тем, что можно, попав в этот промежуток, не учесть «верхнюю» границу артериального давления.

Аритмия – нарушение ритма сердца. При наличии такой проблемы, следует делать несколько измерений (3-6) и ориентироваться на среднее значение.

Поражение артерий – при стенозирующем поражении артерий, рекомендуется проводить измерение на здоровой руке. При поражении артерий обеих рук – на бедре.

Основные ошибки при измерении методом Короткова:

— Неправильный размер манжеты

— Неправильное положение головки стетоскопа

— Слишком быстрая (более 4-6мм ртутного столба) скорость сброса

— Неповеренный манометр (касается механических тонометров в первую очередь)

— Отсутствие паузы перед измерением

Подведем итог. Если Вы — специалист с идеальным слухом и зрением, и Вы все сделаете как описано выше, то Вы сможете сами точно измерить себе давление механическим тонометром (методом Короткова).

В любом случае, мы ремонтируем все типы тонометров в Донецке.