Большой центральный отдел грудной полости называется средостение. Он отделяет две расположенные в поперечном направлении плевральные полости и примыкает с каждой стороны средостенной плеврой. Это целый комплекс, в состав которого входят многочисленные структуры начиная от сердца и больших сосудов (аорта, верхняя и нижняя вены) до лимфатических узлов и нервов.
Что такое опухоли средостения
Аномальный рост новых тканей всегда приводит к созданию новообразований. Они встречаются практически в любой части тела. Новообразования происходят из зародышевых клеток, а также развитие их возможно в нейрогенной (тимусной) и лимфатической тканях. В медицине их называют опухолями, они часто связаны с раком.
Средостение находится в центре тела человека, в него входят такие органы, как сердце, пищевод, трахея, аорта и тимус. Эта область окружена грудной костью спереди, спиной сзади и легкими по бокам. Органы средостения разделяют на два этажа: верхний и нижний, в них имеются отделы: передний, средний и задний.
Состав переднего отдела:
- рыхлая соединительная ткань;
- жировая ткань;
- лимфатические узлы;
- внутренние грудные сосуды.
Средняя часть является самой широкой, расположенной непосредственно в грудной полости. В ней содержатся:
- перикард;
- сердце;
- трахея;
- плечеголовные сосуды;
- глубокая часть сердечного сплетения;
- трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Задний отдел находится позади околосердечной сумки и впереди грудной клеткой. В этой части расположены следующие органы:
- пищевод;
- грудной лимфатический проток;
- блуждающие нервы;
- задние лимфатические узлы.
Поскольку многие жизненно важные органы располагаются в этой части, то и поражающие заболевания чаще возникают здесь.
Рак средостения может развиваться во всех трех отделах. Местоположение опухоли зависит от возраста человека.
У детей с большой вероятностью они появляются в задней части. Детские опухоли почти всегда доброкачественные.
У взрослых людей от 30 до 50 лет большинство новообразований появляются в передней части, они бывают как доброкачественные, так и злокачественные.
Классификация опухолей
Существуют различные типы опухолей средостения. Причины, вызывающие их образование, зависят от того, в каком органе срединной части они образуются.
В передней части образуются новые ткани:
- лимфомы;
- тимомы, или опухоль вилочковой железы;
- тиреоидная масса, которая чаще бывает доброкачественной, но в некоторых случаях может быть злокачественной.
В середине средостения появление опухолей может быть вызвано следующими процессами и патологиями:
- бронхогенная киста (чаще с доброкачественными признаками);
- киста перикарда (нераковый вид ткани на подкладке сердца);
- сосудистые осложнения, такими как отек аорты;
- доброкачественные наросты в трахее.
В задней части средостения возникают следующие виды новообразований:
- нейрогенные образования средостения, 70% которых являются нераковыми;
- увеличенные лимфатические узлы, указывающие на то, что в организме больного развивается либо злокачественный, инфекционный, или системный воспалительный процесс;
- редкие виды опухолей, которые создаются из расширения костного мозга и связаны с тяжелой анемией.
Рак средостения классифицировать сложно, потому что существует описание свыше 100 разновидностей первичных и вторичных новообразований.
Симптомы опухолей
Более 40% людей, имеющих опухоль средостения, симптомов, которые указывают на их возникновение, не имеют. Большинство новообразований выявляются при прохождении рентгена грудной клетки, который проводится часто по другим причинам.
Если симптомы появляются, то это чаще происходит вследствие того, что разросшаяся ткань давит на близлежащие органы, такие как спинной мозг, сердце, перикард.
Сигналами могут служить следующие признаки:
- кашель;
- сбивчивое дыхание;
- грудная боль;
- лихорадка, озноб;
- обильное потоотделение в ночное время;
- кашель с кровью;
- необъяснимая потеря веса;
- увеличение лимфатических узлов;
- охриплость голоса.
Опухоли средостения почти всегда классифицируются как первичные опухоли. Иногда они развиваются из-за метастазов, которые распространяются из других заболевших органов. Такие образования называются вторичными опухолями.
Причины возникновения вторичного вида часто неизвестны. Иногда их развитие связывают с побочными заболеваниями, такими как миастения, красная волчанка, ревматоидный артрит, тиреоидит.
Диагностика опухолей
Наиболее востребованными тестами для оценки риска заболевания средостения, являются современные виды диагностирования.
- Компьютерная томография грудной клетки.
- КТ-ассистированная кор-биопсия (процедура получения гистологического материала с помощью тонкой иглы под контролем компьютерной томографии).
- МРТ грудной клетки.
- Медиастиноскопия с биопсией.
- Рентген грудной клетки.
При проведении медиастиноскопии производят сбор клеток из средостения под наркозом. Эта процедура позволяет врачу точно определить тип новообразования. Анализ крови тоже нужен для уточнения диагноза.
Лечение опухолей
Как доброкачественные, так и злокачественные новообразовавшиеся ткани нуждаются в агрессивной терапии. Лечение опухоли средостения зависит от ее расположения и определяется врачом. Доброкачественные могут оказывать давление на прилегающие органы и нарушать их функции. Раковые новообразования могут продвигаться в другие области, давать метастазы, что в дальнейшем приводит к различным осложнениям.
Лучшим лечением является операция по удалению образования.
Тимомы и тимические карциномы требуют обязательного хирургического вмешательства. Послеоперационное лечение включает химиотерапию. Виды хирургии, которые используются при лечении:
- тораскопия (минимально инвазивный метод);
- медиастиноскопия (инвазивный метод);
- торакотомия (процедура проводится через разрез в грудной клетке).
Нейрогенные образования, обнаруженные в задней средостении, обрабатываются хирургическим путем.
По сравнению с традиционной хирургией, пациенты, которые подвергаются минимально инвазивной хирургии, имеют некоторые преимущества. Послеоперационные боли в таких случаях незначительны, срок пребывания в больнице сокращается. После таких операций происходит быстрое восстановление и возвращение на работу. Другие возможные преимущества включают снижение риска заражения и уменьшение кровотечения.
15487 0
Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды средостение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Срединное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе.
Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатические узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артериями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.
Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка развита неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем средостении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.
Органы переднего средостения
Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и назад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верхняя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение.Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответствует II межреберному промежутку слева.
Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально.
Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие.
Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии.
Сердце большей частью располагается в левой половине грудной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную.
Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непарно-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухожильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сердечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.
Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологические особенности вилочковой железы
Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпителиальный орган, так как находится в связи с глоточными щелями. В настоящее время установлено, что вилочковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные железы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверхности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется.Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и особенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и более — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек.
В постпубертатном периоде наступает физиологическая инволюция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости.
Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции.
Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зависят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредственно под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.
Грудная часть железы примыкает к задней поверхности грудины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- латеральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и медиастинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располагается в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей.
Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, величины ее и в целом от функционального состояния.
Источником артериального кровоснабжения служит а. rааt-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты.
Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены.
Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилочковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу железы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951).
Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оставался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образуются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными овально вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда. Первые составляют мякотное вещество железы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достигают более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфоэпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элементами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация).
Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочисленные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физиологической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты.
Изучение физиологии вилочковой железы за последнее десятилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях иммунитета (С. С. Мутин и Я. А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов является thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Burnet, 1964).
Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, служит центром образования «девственных» лимфоцитов, прародители которых не имеют иммунологического опыта, в других же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей «иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль носителей иммунологической информации. Таким образом, физиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако значение ее для организма трудно переоценить, что особенно очевидно при патологических процессах.
К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Средостение представляет собой анатомическое пространство, срединную область грудной клетки. Спереди средостение ограничено грудиной, а сзади – позвоночником. По бокам от данного органа находятся плевральные полости.
Для различных целей (хирургического вмешательства, планирования лучевой терапии, описания локализации патологии) средостение, в соответствии со схемой, предложенной Твайнингом в 1938 году, разделяется на верхнее и нижнее, а также передний, задний и средний отделы.
Переднее, среднее, заднее средостение
Переднее средостение спереди ограничено грудиной, сзади – плечеголовными венами, перикардом и плечеголовным стволом. В данном пространстве находятся внутренние грудные вены, грудная артерия, лимфоузлы средостения и тимус – вилочковая железа.
Строение среднего средостения: сердце, полые вены, плечеголовные вены и плечеголовной ствол, дуга аорты, восходящая аорта, диафрагмальные вены, главные бронхи, трахея, легочные вены и артерии.
Заднее средостение ограничено трахеей и перикардом в передней части, в задней – позвоночником. В этой части органа располагаются пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, полунепарная и непарная вены, а также задние лимфоузлы средостения.
Верхнее и нижнее средостение
Верхнему средостению принадлежат все анатомические структуры, которые лежат выше верхнего края перикарда: его границами являются верхняя апертура грудины и линия, проведенная между углом грудной клетки и межпозвонковым диском Th4-Th5.
Нижнее средостение ограничивается верхними краями диафрагмы и перикарда и, в свою очередь, также делится на переднюю, среднюю и заднюю части.
Классификация новообразований средостения
Новообразованиями органа считаются не только истинные опухоли средостения, но и отличные по этиологии, локализации и протеканию болезни опухолевидные заболевания и кисты. Каждое из новообразований средостения происходит из тканей различного происхождения, объединяясь только анатомическими границами. Они подразделяются на:
Опухоли средостения выявляются преимущественно в молодом и среднем возрасте с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Несмотря на то, что заболевания средостения могут длительное время не проявлять себя и обнаруживаться только на профилактическом исследовании, выделяют несколько симптомов, которыми характеризуются нарушения данного анатомического пространства:
- Неинтенсивные боли, локализующиеся в месте новообразований и отдающие в шею, плечо, межлопаточную область;
- Расширение зрачка, опущение века, западение глазного яблока – могут возникать в случае произрастания опухоли в пограничный симпатический ствол;
- Осиплость голоса – берет свое начало вследствие поражения возвратного гортанного нерва;
- Тяжесть, шум в голове, одышка, боли в груди, синюшность и отечность лица, набухание вен грудной клетки и шеи;
- Нарушение прохождения пищи по пищеводу.
На поздних стадиях заболеваний средостения наблюдаются повышение температуры тела, общая слабость, артралгический синдром, нарушение сердечного ритма, отеки конечностей.
Лимфаденопатия средостения
Лимфаденопатия или увеличение лимфатических узлов данного органа наблюдаются при метастазах карциномы, лимфомах, а также некоторых неопухолевых заболеваниях (саркоидозе, туберкулезе и т.д.).
Основным симптомом заболевания является генерализованное или локализованное увеличение лимфатических узлов, однако, лимфаденопатия средостения может иметь такие дополнительные проявления как:
- Повышение температуры тела, потливость;
- Потеря массы тела;
- Частое инфицирование верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты, ангины);
- Гепатомегалия и спленомегалия.
Поражение лимфатических узлов, характерное для лимфом может быть изолированным, так и сочетать собой прорастание опухолей в другие анатомические структуры (трахею, сосуды, бронхи, плевру, пищевод, легкие).
Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней - позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.
Пищевод , oesophagus, простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Он представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольным мышечными слоями. Около 15 см занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Если 3- 4 см приходятся на шейную часть пищевода, 1-1,5 см на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см.
Синтопия пищевода . При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади к пищеводу прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos; слева - грудная часть аорты.
Атрезия пищевода - порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще сообщается с трахеей. Анатомические формы атрезии пищевода бывают как без сообщения с трахеей, так и с трахеопищеводным свищем. При втором варианте атрезии верхний отрезок пищевода находится на уровне II-III грудного позвонка, а нижний отрезок соединяется свищевым ходом с задней или боковой стенкой трахеи или бронха.
Свищи пищевода . Следует различать свищи с органами дыхания, средостением, плеврой и наружные. Наружные свищи в шейном отделе сообщаются с пищеводом, в грудном отделе - через плевральную полость. Свищи бывают ракового происхождения, травматические, инфекционные и послеоперационные.
Нисходящая аорта . Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную. Грудная аорта, aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales.
К внутренностным ветвям относятся:
1. Rami bronchiales - бронхиальные ветви - в числе 2-4, чаще З снабжают кровью бронхи и легкие.
2. Rami oesophageae - пищеводные артерии - в числе 4-7 снабжают кровью стенку пищевода.
З. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.
4. Rami mediastinales - средостеночные ветви - снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.
Непарная вена , v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Она пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключичную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при sinus inversus.
Полунепарная вена , v. hemiazygos - яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвонков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.
Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную вену, v. hemiazygos accessoria , которая вливается непосредственно в непарную вену. Перекрещивание полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах: на уровне VIII, IХ, Х или ХI грудных позвонков.
Грудной лимфатический проток . В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Длина грудного протока достигает обычно 35-45 см при диаметре 0,5-1,7 см. Наиболее тонок грудной проток в средней своей части, на уровне IV-VI грудных позвонков. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола - мономагистральные, парные грудные протоки - бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки или образующие одну или несколько петель на своем пути - петлистые. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли. Кровоснабжение протока осуществляется за счет ветвей межреберных артерий и артерий пищевода.
Блуждающие нервы . Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.
Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.
Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.
От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:
1. Rami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви - направляются по передней поверхности бронха к легкому и с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior.
2. Rami bronchiales posteriors – задние бронхиальные ветви - также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior.
3. Rami oesophagei - пищеводные ветви - на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение - plexus oesophageus posterior (за счет правого блуждающего нерва) - располагается на задней поверхности пищевода.
4. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки - отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку.
Симпатические стволы . Truncus sympathicus - парное образование - располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.
Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus. Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior, к клеткам ganglion vertebrale. Эти волокна называются предузловыми волокнами, fibrae praeganglionares. Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus, несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares.
Внутренностные нервы
1. N. splanchnicus major - большой внутренностный нерв - начинается пятью корешками от V до IХ грудного узла. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме и проникает в полость живота между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участвует в формировании солнечного сплетения, plexus solaris.
2. N. splanchnicus minor- малый внутренностный нерв - начинается от Х до ХI грудных симпатических узлов и проникает вместе с n. splanchnicus major в полость живота, где частично входит в состав plexus solaris, а главным образом формирует почечное сплетение, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - непарный, малый или третий внутренностный нерв - начинается от XII грудного симпатического узла и также вступает в plexus renalis.
Особенности органов средостения у детей. Сердце новорожденного ребенка округлой формы, из-за высокого стояния диафрагмы сердце расположено горизонтально, позднее оно принимает косое положение. Трахея относительно широкая, поддерживается незамкнутыми хрящевыми кольцами и широкой мышечной мембраной. Бронхи у детей узкие, угол отхождения обоих бронхов от трахеи одинаков и инородные тела могут попадать как в правый, так и в левый бронх. Затем угол меняется, и инородные тела чаще обнаруживаются в правом бронхе, так как он является как бы продолжением трахеи. Пищевод у новорожденных начинается на уровне хряща между III и IV шейными позвонками. В возрасте 2 лет верхняя граница на уровне IV - V позвонков, а к 12 годам устанавливается как у взрослого на уровне VI - VII шейных позвонков. Пищевод имеет неправильно цилиндрическую форму. Тимус у новорожденного составляет 12 г и растет до наступления половой зрелости. Он проецируется вверху на 1 - 1,5 см над рукояткой грудины, внизу достигает III, IV или V ребра.
Клетчаточные пространства средостения . Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство, нижнюю границу которого образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. В нем заключены кровеносные сосуды, лимфатические узлы, ветви блуждающего и симпатического нервов и внеорганные нервные сплетения.
В заднем средостении находится околопищеводное клетчаточное пространство. Оно ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - медиастинальными фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков.
Париетальные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки - предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales, и межреберные, nodi lymphatici intercostales; на передней стенке - окологрудные, nodi lymphatici paramammarii, и окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; на нижней стенке - верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores.
Висцеральные узлы. Различают предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; передние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores.
21.02.2017
Средостение, mediastinum,- часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночным столбом, с боков - средостенной плеврой.
Средостение, mediastinum - часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночным столбом, с боков - средостенной плеврой. В средостении располагаются жизненно важные органы и нервно-сосудистые пучки. Органы средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая сообщается с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства, а через клетчатку корней - с межуточной тканью легких. Средостение разграничивает правую и левую плевральные полости. Топографически средостение - это единое пространство, однако в практических целях его подразделяют на два отдела: переднее и заднее средостение, mediastinum anterius et posterius.
Граница между ними соответствует плоскости, близкой к фронтальной, и проходит на уровне задней поверхности трахеи и корней легких (рис. 229).
Рис. 229. Топографические соотношения в средостении (вид слева по В. Н. Шевкуненко)
1 - пищевод; 2 - блуждающий нерв; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - дуга аорты; 5 - левый возвратный нерв; 6 - левая легочная артерия; 7 - левый бронх; 8 - полунепарная вена; 9 - симпатический ствол; 10 - диафрагма; 11 - перикард; 12 - грудная аорта; 13 - легочные вены; 14 - перикардо-диафрагмальные артерии и вена; 15 - вризбергов узел; 16 - плевра; 17 - диафрагмальный нерв; 18- лев ая общая сонная артерия; 19 - левая подключичная артерия.
В переднем средостении размещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга сетями, легочный ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; трахея и бронхи; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корней; диафрагмальные нервы, лимфатические узлы; у детей в илочков ая железа,а у взрослых - замещающая ее жировая ткань.
В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полу -непарная вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов, лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нерв ные сплетения.
Лимфатические узлы переднего и заднего средостения анастомозируют между собой и с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространста.
Учитывая особенности расположения отдельных анатомических образований и патологических процессов, в частности лимфатических узлов, практической работе принято деление переднего средостения на д а отдела: передний, собственно ретростернальное пространство, и задний, именуемый средним средостением,котором располагается трахея и окружающие ее лимфатические узлы. Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи. Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уров не раздв оения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.
Лимфатические узлы. Согласно Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие группы лимфатических узлов: трахеальные, верхние и нижние трахео-бронхиальные, бронхо-легочные, легочные,передние и задние средостенные, окологрудинные, междуреберные и диафрагмальные. Однако в практических целях, учитывая различную локализацию отдельных групп лимфатических узлов соответствующих отделах средостения и особенности регионарного лимфооттока, мы считаем целесообразным пользоваться классификацией внутригрудных лимфатических узлов, предложенной Rouviere и дополненной Д. А. Ждановым.
Согласно этой классификации выделяют пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные)лимфатические узлы. Пристеночные располагаются по внутренней поверхности грудной стенки между внутренней грудной фасцией и пристеночной плеврой, внутренностные - плотную прилежат к органам средостения. Каждая из этих групп в свою очередь состоит из отдельных подгрупп узлов, название и расположение которых представлены ниже.
Пристеночные лимфатические узлы. 1. Пере д н и е, окологрудинные, лимфатическиеузлы (4-5) размещены по обеим сторонам грудины, вдоль внутренних грудных кровеносных сосудов. Они принимают лимфу от молочных желез и передней грудной стенки.
Задние, околопозвоночные, лимфатические узлы располагаются под пристеночной плеврой вдоль боковой и передней поверхности позвонков, ниже уровня VI грудного позвонка.
Междуреберные лимфатические узлы размещены по ходу борозд II - X ребер, в каждой из них находится от одного до шести узлов.
Задние междуреберные узлы постоянные, боковые - менее постоянные.
Окологрудинные, околонозвоночные и междуреберные лимфатические узлы принимают лимфу из грудной стенки и анастомозируют с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространства.
Внутренностные лимфатические узлы. В переднем средостении различают несколько групп лимфатических узлов.
Верхние преваскулярные лимфатические узлы располагаются в в иде трех цепей:
а) превенозные - вдоль верхней полой вены и правой плечеголовной вены (2-5 узлов);
б) преаортокаротидные (3-5 узлов) начинаются узлом артериальной связки, пересекают дугу аорты и продолжаются к верху, долевой сонной артерии;
в) поперечная цепь (1-2 узла) располагается по ходу левой плечеголовной вены.
Преаскулярные лимфатические узлы принимают лимфу из шеи, частично из легких, илочковой железы
и сердца.
Нижние диафрагмальные - состоят из двух групп узлов:
а) преперикардиальные (2-3 узла) находятся позади тела грудины и мечеввидного отростка в месте прикрепления диафрагмы к седьмому реберному хрящу;
б) латероперикардиальные (1-3 узла) с каждой стороны группируются над диафрагмой, по боковым поверхностям перикарда; правые узлы более постоянные и располагаются рядом с нижней полой веной.
Нижние диафрагмальные узлы принимают лимфу от передних отделов диафрагмы и частично от печени.
В среднем средостении расположены следующие группы лимфатических узлов.
Перитрахеальные лимфатические узлы (правые и левые) лежат вдоль правой и левой стенок трахеи, непостоянные (задние) - кзади от нее. Прав ая цепочка перитрахеальных лимфатических узлов находится позади верхней полой и плечеголовных вен (3-6 узлов). Самый нижний узел этой цепи расположен непосредственно над слиянием непарной вены с верхней полой и носит название узла непарной вены. Слева перитрахеальная группа состоит из 4-5 мелких узлов и близко прилежит к левому в озвратному нерву. Лимфатические узлы левой и правой перитрахеальной цепи анастомозируют.
Т р а х е о - бронхиальные (1-2 узла) размещены в наружных углах, образуемых трахеей и главными бронхами. Правые и лев ые трахео-бронхиальные лимфатические узлы прилежат в основ ном к переднебоковым поверхностям трахеи и главных бронхов.
Бифуркационные (3-5 узлов) расположены в промежутке между раздвоением трахеи и легочными венами, преимущественно походу нижней стенки прав ого главного бронха.
Бронхо - легочные лежат в области корней легких, в углах деления главных, долевых и сегментарных бронхо. По отношению к долевым бронхам различают верхние, нижние, передние и задние бронхолегочные узлы.
Узлы легочных связок непостоянные, находятся между листками легочной связки.
Внутрилегочные узлы расположены по ходу сегментарных бронхов, артерий, в углах ветвления их на субсегментарные ветви.
Лимфатические узлы среднего средостения принимают лимфу от легких, трахеи, гортани, глотки, пищевода, щитовидной железы, сердца.
В заднем средостении выделяют две группы лимфатических узлов.
1.0 колопищеводные (2-5 узло в) размещены вдоль нижнего отдела пищевода.
2. Межаортопищеводные (1-2 узла) вдоль нисходящей аорты на уровне нижних легочных вен.
Лимфатические узлы заднего средостения принимают лимфу от пище ода и частично от органов брюшной полости.
Лимфа из легких и средостения собирается ыносящие сосуды, которые падают грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), вливающийся в левую плечеголовную вену.
В норме лимфатические узлы небольшие (0,3-1,5 см). Бифуркационные лимфатические узлы достигают 1,5-2 см.
Теги: средостение
Начало активности (дата): 21.02.2017 11:14:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: средостение, плевра, межуточная ткань
