ОСНОВНЫЕ ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ
ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
К естественным переносчикам газов крови относятся: эритроцитная масса, эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, эритроцитная взвесь, эритроцитная взвесь размороженная и отмытая, эритроконцентрат и другие препараты.
Показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови (переносчиков газов крови) при критических состояниях являются:
Поддержание кислородотранспортной функции крови при анемии.
Восполнение объёма циркулирующих эритроцитов.
Повышение уровня гемоглобина.
Однако, чрезмерное стремление к нормализации уровня гемоглобина может способствовать повышению тромбогенности.
Недостатки переливания эритроцитсодержащих компонентов крови:
Возможность инфицирования (ВИЧ, гепатит, цитомегаловирусная инфекция).
Развитие аллоиммунизации у женщин детородного возраста.
Возможность перегрузки железом при многократных трансфузиях.
Аллосенсибилизация при многократных трансфузиях.
Эритроцитарная масса – основной компонент, выделенный из консервированной крови, состоящий главным образом из эритроцитов (65-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Имеет повышенную вязкость и склонность к образованию агрегатов клеток, Ht не выше 80%.
Получают эритроцитарную массу из консервированной крови путём отделения плазмы. По сравнению с цельной кровью эритроцитарная масса в меньшем объёме содержит большее количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител.
Волемический коэффициент эритроцитарной массы равен единице (ВК 1), поэтому эффективное переливание 250 мл эритроцитарной массы спустя час после его окончания приводит к увеличению ОЦК на эту же величину 72. Длительность ВЭ до суток. Через 24 часа ОЦК возвращается к первоначальному уровню, у больных с ХПН, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и ЗСН возвращение к предтрансфузионному объёму происходит более медленно.
Негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитарной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови.
Для предотвращения попадания микроагрегатов (менее 170 мкм), которые не задерживаются стандартными фильтрами систем для переливания компонентов крови, в микроциркуляторную систему легких реципиента следует применять донорские эритроциты, обедненные микроагрегатами или использовать микроагрегатные или лейкоцитарные фильтры.
Эритроцитарная масса назначается из расчета 5-10 мл/кг/сут и более, с учетом групповой, Rh- и индивидуальных совместимостей и биологической пробы. Скорость переливания эритроцитарной массы детям составляет 4-5 мл/кг/час, новорождённым 2-5 мл/кг/час, под контролем показателей гемодинамики и дыхания.
При анемии и кровотечении, сопровождающих гиповолемический и септический шоки, вводят 20 мл/кг цельной крови или её отдельных компонентов .
1,5 мл/кг - доза эритроцитарной массы, повышающая уровень Ht на 1% (соответствующая доза для цельной крови 2,5 мл/кг).
4 мл/кг - доза эритроцитарной массы, повышающая уровень Hb на 1 г/л (доза цельной крови соответственно 6 мл/кг) .
У взрослых пациентов при отсутствии продолжающегося активного кровотечения трансфузия 1 дозы донорских эритроцитов увеличивает Hb на 10 г/л и Ht на 3-4%.
Прирост гемоглобина ниже ожидаемого может наблюдаться при длительной гипертермии, иммунологической несовместимости, внутрисосудистом гемолизе, продолжающемся кровотечении, а также при выраженной спленомегалии.
Стандартная эритроцитарная масса хранится при температуре + 2-4 о С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора (от 21 до 41 дня).
По прошествии 1/3 максимального срока годности затрудняется передача донорскими эритроцитами кислорода тканям.
Приживаемость перелитой эритроцитарной массы 21-го дня хранения через сутки после трансфузии здоровому человеку составляет не менее 70% от числа перелитых эритроцитов .
Эритроцитарная масса, обеднённая лейкоцитами и тромбоцитами – это эритроцитарная масса, прошедшая фильтрацию через специальные лейкоцитарные фильтры, обеспечивающие удаление 99% и более лейкоцитов. Существующие в настоящее время лейкоцитарные фильтры позволяют эффективно удалять из неё белки плазмы, микроагреганты, тромбоциты и лейкоциты. Рекомендуется к применению у лиц с отягощённым трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или тромбоцитам. Её применение снижает риск развития посттрансфузионных фебрильных негемолитических реакций, снижает риск передачи вирусных инфекций (ВИЧ, цитомегаловирус). Не подлежит хранению и должна быть использована в течение первых часов, но не позднее 24 часов.
Эритроцитарная взвесь – производная эритроцитарной массы, практически представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Получают её из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитарной массы путём трёхкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагреганты клеток и разрушенных клеточных компонентов в результате добавления после первичного фракционирования крови специального ресуспендирующего консервирующего раствора. Соотношение эритроцитов и раствора определяют её гематокрит. Обеспечиваются лучшие условия для сохранения функции эритроцита, поддержания его осмотической резистентности, снижение вязкости трансфузионной среды, снижена склонность к образованию микросгустков .
Показаниями к переливанию эритроцитарной взвеси (отмытых эритроцитов) являются посттрансфузионные реакции негемолитического типа в анамнезе реципиента, а также сенсибилизация пациента к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, белкам плазмы.
Переливание эритроцитарной взвеси также показано лицам с тяжёлой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций.
Срок хранения эритроцитарной взвеси в физиологическом растворе с момента заготовки 24 часа при температуре + 4 о С.
Эритроцитарная взвесь, размороженная и отмытая содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Это идеальная форма для длительного хранения (годами) компонентов крови с целью аутоинфузии. Должна быть использована в течение 24 часов после размораживания. Показана у лиц с отягощённым трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.
Эритроцитарная масса размороженная и отмытая является оптимальной эритроцитсодержащей трансфузионной средой для переливания компонентов крови новорождённым.
Эритроконцентрат
– эритроцитарная масса, с полным удалением плазмы и лейкотромбоцитарного слоя (Ht 90-95%). Перед трансфузией необходимо добавление 50-100 мл 0,9% хлорида натрия или специального консерванта.
ПРЕПАРАТЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ
Плазма - жидкая часть крови, лишённая клеточных элементов, осуществляющая в организме транспорт питательных и жизненно важных веществ к тканям и органам. Содержит биологически активные компоненты: белки, липиды, липопротеиды, гликопротеиды, углеводы, ферменты, витамины, гомоны и др., которые являются основными факторами, определяющими лечебное применение плазмы.
Нормальный объём циркулирующей плазмы составляет около 4-5% МТ (40-45 мл/кг).
Белки плазмы определяют её КОД и баланс с гидростатическим давлением, поддерживают в равновесном состоянии системы свёртывания крови. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и КОС крови.
Препарат получают путем центрифугирования и фильтрации донорской крови.
При критических сотояниях может возникнуть необходимость в использовании различных видов плазмы: свежезамороженной, замороженной, нативной, а также и некоторых специфических видов плазмы (антименингококковая, антистафилококковая и др.), в редких случаях криопреципитат.
Характеристика используемых трансфузионных сред
Свежезамороженная плазма крови (СЗП
)
производится в течение 4-6 часов после эксфузии крови путем отделения от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещения в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры – 30 о С в течение часа.
Плазмакрови представляет собой изоосмолярный белковый раствор, содержащий смесь трёх главных белков: альбумина, глобулина и фибриногена и все основные электролиты. Концентрация альбумина в 2 раза больше концентрации глобулина и в 15 раз больше концентрации фибриногена . Альбумин содержится в концентрации соответствующей 5% раствору альбумина, не менее 50 г/л, общее количество белка должно быть не менее 60 г/л. Допустимые содержания гемоглобина менее 0,05 г/л, калия менее 5 ммоль/л . КОД плазмы крови колеблется от 16,7–24,2 мм рт. ст. (в среднем ~ 20 мм рт. ст.). 70 - 80% КОД плазмы обеспечивает альбумин, оставшаяся часть определяется глобулиновой фракцией.
Осмоляльность плазмы в среднем – 290 мосм/кг. Плазма содержит весь основной набор электролитов и микроэлементов. Основные электролиты: Na + 135-145 ммоль/л, Cl - 95-110 ммоль/л, К + не должен превышать 5,0 ммоль/л, Са 2+ 2,25–2,63 ммоль/л, Mg 2+ 0,6-1,1ммоль/л, Cl - 95-110 ммоль/л, HCO - 3 20-25 ммоль/л., уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы, результаты анализов на маркёры сифилиса, гепатитов В и С – отрицательные.
Основные эффекты СЗП обусловлены присутствием альбумина и факторов свертывания.
Однако для коррекции КОД использование СЗП нецелесообразно, лучше воспользоваться синтетическими коллоидами с более высокими показателями КОД или концентрированными растворами альбумина.
СЗП содержит большинство факторов свёртываемости: фибриноген (фактор I), протромбин (фактор II), проакцелерин (фактор V), проконвертин (фактор VII), антигемофильный глобулин А (фактор VIII), фактор Кристмаса (IX), фактор Стюарт-Прауэра (X), плазменный предшественник тромбопластина (фактор XI), фактор Хагемана (XII), фибриностабилизирующий фактор (фактор XIII). Не содержит тромбоцитов, III, IV и VI факторов свёртываемости.
Если лабильные факторы свёртывания фактор V, фактор VII, фактор VIII хранящиеся в цельной консервированной крови или выделенной из неё плазмы теряют свою активность достаточно быстро в течение 12-24 часов, то в СЗП активность этих факторов сохраняется полностью в течение 12 и более месяцев хранения при температуре – 20–30 о С, а активность стабильных факторов ещё более длительно. При повышении температуры хранения до – 18-20 о С срок сохранности лабильных факторов свёртывания сокращается до 3-х месяцев .
СЗП обладает дезинтоксикационным и иммуномодулирующим действием.
В настоящее время, несмотря на тщательный контроль, при трансфузии СЗП имеется определённый риск передачи инфекции: например, гепатит С – 1 случай на 3.300 переливаемых доз, гепатит В - 1 случай на 200.000 доз, и ВИЧ – инфекции – 1 случай на 225.000 доз .
Состояние пациента при трансфузии СЗП может осложниться за счёт ухудшения респираторной функции системы дыхания. Вероятность возникновения трансфузионного альвеолярного отёка лёгких составляет 1 случай на 5.000 трансфузий. Причиной этого является реакция лейкоагглютинации антител, поступающих с плазмой донора, так как СЗП содержит донорские лейкоциты. В одной дозе могут присутствовать лейкоциты в количестве от 0,1 до 1 х 10 8 . Есть мнения, что у больных, находящихся в критическом состоянии, чужеродные лейкоциты, содержащиеся в СЗП, наряду со своими являются мощным фактором в развитии системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия, прежде всего сосудов малого круга кровообращения . При развитии ОЛ проводиться терапия лазиксом (1 мг/кг), глюкокортикоидами, респираторная поддержка.
Достоинства препарата СЗП:
Содержит большинство факторов свертывания и антитромбин - III.
Содержит факторы иммунной защиты.
Содержит вазоактивные вещества, регулирующие сосудистый тонус и проницаемость капилляров.
Содержит комплекс антиоксидантов.
Имеет высокий эффект при токсико-септических состояниях и эндогенных интоксикациях.
Может храниться в герметичной упаковке при температуре – 30 о С до года.
Возможна сенсибилизация организма с последующим развитием иммунных реакций, поэтому нежелательна к применению у девочек и женщин детородного возраста.
Высокая стоимость.
Возможность парентерального инфекционного заражения.
Риск развития анафилактических реакций и альвеолярного отёка лёгких.
Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), развивающийся при инфекционно-токсическом шоке, гиповолемическом шоке, токсикозах, сепсисе и других состояниях. Трансфузия показана в комплексе лечения ДВС-синдрома с целью замещения прокоагулянтов и антикоагулянтов.
Болезни печени , сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания и их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени).
Переливаемая СЗП должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус-фактора не носит обязательного характера, так как СЗП представляет собой бесклеточную среду. Однако при переливаниях более 1 литра проведение резус-совместимости обязательно.
Перед переливанием СЗП следует согреть на водяной бане при температуре 37 о С. СЗП должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета без мути, хлопьев и нитей фибрина. Наличие хлопьев фибрина в оттаянной плазме не препятствует её использованию с помощью стандартных устройств для переливания с фильтром. После размораживания СЗП должна быть использована в течение часа. Повторное замораживанию не допускается.
В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы групп АВ(IV) реципиенту с любой группой крови 72.
Скорость введения СЗП может быть различной от капельной до струйной. При остром ДВС – синдроме с выраженной кровоточивостью она вводится струйно.
Плазма должна быть одногруппной. Обязательно проведение биологической пробы: после струйного вливания 10-15 мл необходимо наблюдение в течение 3 минут, при отсутствии реакции – повторное струйное вливание того же количества и наблюдение в течение 3 минут, при отсутствии изменений состояния пробу проводят в третий раз.
Замороженная плазма не содержит термолабильных факторов свертывания из-за использования другой технологии замораживания. Это ограничивает её применение при ДВС синдроме.
Нативная плазма в настоящее время, несмотря на показания, практически не применяется из-за малых сроков ее хранения (до суток) и риска передачи вирусов гепатита, ВИЧ и некоторых других инфекций.
Концентрированная нативная плазма - плазма после выделения фракции криопреципитата. Имеет сниженный антигемофильный глобулин А, сниженную концентрацию фибриногена и сниженный фибриностабилизирующий фактор .
Может применяться при умеренных кровотечениях.
Антистафилококковая, антименингококковая и другие виды плазм, содержащие высокую концентрацию специфических антител,используются для лечения токсико-септических состояний, обусловленных соответствующей патогенной флорой.
Криопреципитат - фракция плазмы крови содержащая фибриноген, фактор Виллебранда (фактор VIII) и фактор ХIII. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл СЗП. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, содержит как минимум 100 ЕД фактора VIII. Время полужизни перелитого фактора составляет 8-12 часов, поэтому, как правило, требуются повторные переливания для поддержания терапевтического уровня.
Большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию с последующими тромботическими осложнениями.
Объём каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими осложнениями. Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0.
Показания
для использования криопреципитата:
Коррекция гипофибриногенемии.
Коррекция фактора Виллебранда. Для поддержания гемостаза у больных гемофилией и болезнью Виллебранда необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 30 %.
Лечение гемофилии А.
Эритроцитарная масса – основной компонент, выделенный из консервированной крови, состоящий главным образом из эритроцитов (65-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Имеет повышенную вязкость и склонность к образованию агрегатов клеток, Ht не выше 80%.
Получают эритроцитарную массу из консервированной крови путём отделения плазмы. По сравнению с цельной кровью эритроцитарная масса в меньшем объёме содержит большее количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител.
Волемический коэффициент эритроцитарной массы равен единице (ВК 1), поэтому эффективное переливание 250 мл эритроцитарной массы спустя час после его окончания приводит к увеличению ОЦК на эту же величину . Длительность ВЭ до суток. Через 24 часа ОЦК возвращается к первоначальному уровню, у больных с ХПН, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и ЗСН возвращение к предтрансфузионному объёму происходит более медленно.
Негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитарной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови.
Для предотвращения попадания микроагрегатов (менее 170 мкм), которые не задерживаются стандартными фильтрами систем для переливания компонентов крови, в микроциркуляторную систему легких реципиента следует применять донорские эритроциты, обедненные микроагрегатами или использовать микроагрегатные или лейкоцитарные фильтры.
Эритроцитарная масса назначается из расчета 5-10 мл/кг/сут и более, с учетом групповой, Rh- и индивидуальных совместимостей и биологической пробы. Скорость переливания эритроцитарной массы детям составляет 4-5 мл/кг/час, новорождённым 2-5 мл/кг/час, под контролем показателей гемодинамики и дыхания.
При анемии и кровотечении, сопровождающих гиповолемический и септический шоки, вводят 20 мл/кг цельной крови или её отдельных компонентов .
1,5 мл/кг - доза эритроцитарной массы, повышающая уровень Ht на 1% (соответствующая доза для цельной крови 2,5 мл/кг).
4 мл/кг - доза эритроцитарной массы, повышающая уровень Hb на 1 г/л (доза цельной крови соответственно 6 мл/кг) .
У взрослых пациентов при отсутствии продолжающегося активного кровотечения трансфузия 1 дозы донорских эритроцитов увеличивает Hb на 10 г/л и Ht на 3-4%.
Прирост гемоглобина ниже ожидаемого может наблюдаться при длительной гипертермии, иммунологической несовместимости, внутрисосудистом гемолизе, продолжающемся кровотечении, а также при выраженной спленомегалии.
Стандартная эритроцитарная масса хранится при температуре + 2-4 о С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора (от 21 до 41 дня).
По прошествии 1/3 максимального срока годности затрудняется передача донорскими эритроцитами кислорода тканям.
Приживаемость перелитой эритроцитарной массы 21-го дня хранения через сутки после трансфузии здоровому человеку составляет не менее 70% от числа перелитых эритроцитов .
Эритроцитарная масса, обеднённая лейкоцитами и тромбоцитами – это эритроцитарная масса, прошедшая фильтрацию через специальные лейкоцитарные фильтры, обеспечивающие удаление 99% и более лейкоцитов. Существующие в настоящее время лейкоцитарные фильтры позволяют эффективно удалять из неё белки плазмы, микроагреганты, тромбоциты и лейкоциты. Рекомендуется к применению у лиц с отягощённым трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или тромбоцитам. Её применение снижает риск развития посттрансфузионных фебрильных негемолитических реакций, снижает риск передачи вирусных инфекций (ВИЧ, цитомегаловирус). Не подлежит хранению и должна быть использована в течение первых часов, но не позднее 24 часов.
Эритроцитарная взвесь – производная эритроцитарной массы, практически представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Получают её из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитарной массы путём трёхкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагреганты клеток и разрушенных клеточных компонентов в результате добавления после первичного фракционирования крови специального ресуспендирующего консервирующего раствора. Соотношение эритроцитов и раствора определяют её гематокрит. Обеспечиваются лучшие условия для сохранения функции эритроцита, поддержания его осмотической резистентности, снижение вязкости трансфузионной среды, снижена склонность к образованию микросгустков .
Показаниями к переливанию эритроцитарной взвеси (отмытых эритроцитов) являются посттрансфузионные реакции негемолитического типа в анамнезе реципиента, а также сенсибилизация пациента к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, белкам плазмы.
Переливание эритроцитарной взвеси также показано лицам с тяжёлой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций.
Срок хранения эритроцитарной взвеси в физиологическом растворе с момента заготовки 24 часа при температуре + 4 о С.
Эритроцитарная взвесь, размороженная и отмытая содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Это идеальная форма для длительного хранения (годами) компонентов крови с целью аутоинфузии. Должна быть использована в течение 24 часов после размораживания. Показана у лиц с отягощённым трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.
Эритроцитарная масса размороженная и отмытая является оптимальной эритроцитсодержащей трансфузионной средой для переливания компонентов крови новорождённым.
Эритроконцентрат – эритроцитарная масса, с полным удалением плазмы и лейкотромбоцитарного слоя (Ht 90-95%). Перед трансфузией необходимо добавление 50-100 мл 0,9% хлорида натрия или специального консерванта.
Трансфузионная терапия (ТТ) метод коррекции нарушений гомеостаза и управления функциями организма направленным изменением свойств, состава и объема циркулирующей крови внутрисосудистым введением трансфузионных средств, а также трансфузиологическими операциями экстракорпоральной гемокоррекции, физиогемотерапии и искусственного кровообращения.
Физиологические и патофизиологические критерии гомеостаза ü ü Важными элементами гомеостаза, являются реологические, онкотические, кислотно - основные, газотранспортные и защитные свойства крови, количество форменных элементов крови и компонентов плазмы, а также объем циркулирующей крови. Благодаря транскапиллярному обмену, изменения указанных выше составляющих циркулирующей крови вторично влияют на свойства, состав и объем внесосудистых жидких сред (интерстициальной и внутриклеточной жидкости).
Интегральным показателем реологических свойств (текучести) крови является ее вязкость Вязкость зависит от: Ø гематокрита (в норме у мужчин - 40 -48 %, у женщин - 3842 %), Ø концентрации крупномолекулярных белков - глобулинов, фибриногена и др. , Ø агрегационной способности и деформируемости эритроцитов. В норме относительная (относительно воды) вязкость крови равна 4 -5, а плазмы - около 1, 5. При ее повышении вследствие увеличения гематокрита, уровня глобулинов или появления парапротеинов (миеломных белков и др.), возрастания агрегационных свойств эритроцитов или снижения их деформируемости (при повышении жесткости мембраны), резко ухудшается микроциркуляция (тканевое кровообращение) и может развиться системная тканевая гипоксия.
Транскапиллярный обмен это перемещение воды с растворенными в ней веществами из капилляров в ткани и обратно ü Основным регулятором транскапилярного обена являются онкотические свойства крови. ü Показателем их служит онкотическое (коллоидноосмотическое) давление, т. е часть осмотического давления, создаваемая водосвязывающей способностью плазменных белков. ü Известно, что 1 г альбумина связывает 16 -18 мл воды, 1 г глобулинов - 7 мл, а 1 г плазменных белков (при нормальном А/Г коэффициенте) - 15 мл. ü При нормальном содержании плазменного белка (75 г/л) онкотического давления равно в среднем 25 мм рт. ст. (1 г/л общего белка создает около 0, 3 мм рт. ст. ОД)
ü Если уровень общего белка ниже 55 г/л, то онкотическое давление становится менее 18 мм рт. ст. , давление фильтрации возрастает до 14 мм рт. ст. , а давление реабсорбции падает практически до 0 ü Это значит, что вода задерживается во всех тканях, и возникают так называемые безбелковые отеки. ü При этом снижается ОЦК, повышается вязкость крови, нарушаются микроциркуляция и макрогемодинамика. ü Считается, что при снижении уровня общего белка ниже 65 г/л возникают относительные показания к коррекции дефицита белка, а при уровне его ниже 55 г/л - абсолютные показания
Показания к коррекции дефицита белка v v относительные (при снижении уровня общего белка ниже 65 г/л) абсолютные (при снижении уровня общего белка ниже 55 г/л) Первая помощь пациенту: введение белковых препаратов крови (альбумина, протеина). Для повышения уровня альбумина на 10 г/л требуется введение 20%-го раствора альбумина в дозе 4 мл/кг массы тела (с учетом фильтрации молекул альбумина в ткани) при их отсутствии белковых препаратов крови введение плазмы. Для повышения уровня общего белка на 10 г/л необходимо переливание плазмы в дозе 12 мл/кг.
Кислотно - основное состояние крови (КОС) - один из основных параметров гомеостаза, т. к. активность ферментов, участвующих в обменных процессах, сохраняется в узких границах р. Н (водородного показателя, отражающего концентрацию ионов водорода): 7, 35 - 7, 45 - для артериальной крови и 7, 32 - 7, 42 - для венозной крови. Это обеспечивается буферными системами крови (бикарбонатной, гемоглобиновой, белковой, фосфатной), функциями легких и почек. Следует иметь в виду, что эритроциты обеспечивают около 80% буферной емкости крови, поэтому при анемии она снижается и создаются условия для ацидоза или алкалоза (реже).
Коррекция КОС Быстро и эффективно можно корригировать буферными растворами: § при ацидозе - раствором натрия бикарбоната, препаратами - дисоль, хлосоль, трисоль, квартасоль, лактасоль), § при анемии, прежде всего, переливание эритроцитосодержащих трансфузионных сред. ü ü ü При метаболическом алкалозе вводят растворы калия хлорида, а при гипохлоремическом алкалозе - раствор натрия хлорида Дефицит эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов восполняется соответствующими гемокомпонентами: плазменных белков - белковыми препаратами крови; плазменных прокоагулянтов и первичных физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S) - соответствующими препаратами этих факторов или свежезамороженной плазмой. Только трансфузионная терапия позволяет быстро и эффективно корригировать ОЦК при гипо- и гиперволемии.
Под показаниями к трансфузионной терапии следует понимать те конкретные патофизиологические сдвиги (изменения показателей гомеостаза и функций организма), которые можно устранить или уменьшить направленным изменением свойств, состава или объема циркулирующей крови.
v v v Гиповолемия (при кровопотере, плазмопотере, дегидратации); Гиперволемия (полицитемическая - с преимущественным увеличением глобулярной массы; олигоцитемическая, гидремическая - с преимущественным увеличением объема плазмы при гиперпротеинемии или гипергидратации); Дефицит форменных элементов крови (анемия, тромбоцитопении, лейкопении); Нарушения гемостаза (дефицит тромбоцитов, плазменных прокоагулянтов, первичных физиологических антикоагулянтов, появление ингибиторов прокоагулянтов); Нарушения иммунитета (недостаточность гуморального иммунитета, аутоиммунные, иммунокомплексные, аллергические заболевания); Нарушения обменных процессов (водного, белкового, электролитного, липидного, углеводного обменов); Нарушения КОС (компенсированные и декомпенсированные ацидоз или алкалоз); Недостаточность или невозможность энтерального питания; Нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции; Эндо- и экзотоксикозы; Нарушения регенерации и трофики тканей, обусловленные анемией, гипопротеинемией; Обеспечение искусственного кровообращения (общей или региональной перфузии).
Компоненты и препараты донорской крови показаны только для заместительной терапии при дефиците форменных элементов крови и плазменных белков, в том числе прокоагулянтов, первичных физиологических антикоагулянтов и иммуноглобулинов. Переливание донорской крови оправдано лишь при массивной кровопотере (в объеме более 30 -40% ОЦК).
Основные функции Компоненты и препараты Газотранспортная Эритроциты (масса, взвесь) - с удаленным лейкотромбослоем (ЛТС) - обедненные лейкоцитами Отмытые эритроциты Замороженные эритроциты Коррекция нарушений гемостаза Свежезамороженная плазма Криопреципитат Криосупернатантная плазма Тромбоциты Аферезные тромбоциты Замороженные тромбоциты Иммунокоррекция Плазма, содержащая антимикробные антитела в лечебных титрах Иммуноглобулины Концентрат гранулоцитов Поддержание онкотического давления, транспорт фармакологически активных веществ Альбумин (5, 10, 20%) Протеин Плазма
В группе эритроцитсодержащих компонентов средством выбора является эритроцитная взвесь - компонент донорской крови, из которого удалена плазма, а эритроциты содержатся в специальном питательном растворе, например, SAGM (содержит хлорид натрия, аденин, глюкозу и маннитол, растворенные в воде). Ø Гематокрит эритроцитной взвеси не превышает 0, 70, что обеспечивает сохранность эритроцитов и хорошие реологические свойства компонента. Ø Эритроцитную взвесь переливают без предварительного разведения физиологическим раствором. Весь гемоглобин донорской крови полностью содержится в эритроцитной взвеси. Уникальный биохимический состав взвешивающего раствора обеспечивает сохранность функциональных свойств эритроцитов. Срок хранения эритроцитной взвеси - 42 суток. Ø Дополнительные преимущества имеет эритроцитная взвесь с удаленным лейкотромбослоем и обедненная лейкоцитами методом фильтрации.
Свежезамороженная плазма v Плазма является жидким компонентом крови и представляет собой сложный по составу раствор электролитов и белков. v. Под плазмой свежезамороженной понимается плазма в течение 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза (разделения) и помещенная в систему, которая позволяет осуществить полное замораживание до температуры ниже -30° С в течение 1 часа. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до двух лет) хранение. v. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V, VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания v. Среди основных неорганических электролитов плазмы (неорганические ионы, такие как натрий, калий, хлор и бикарбонат) ионы натрия и хлора значительно преобладают и, таким образом, в первую очередь обеспечивают нормальную осмолярность плазмы, составляющую около 300 мосм/л.
Белки плазы В настоящее время идентифицировано более 100 различных белков плазмы, каждый из которых выполняет преимущественно свою специфическую функцию. ü Значительное количество плазменных белков участвует в процессе свертывания крови или в иммунных (защитных) реакциях организма. üМногие другие белки выполняют важные транспортные функции по отношению к разнообразным веществам, таким как жирные кислоты, железо, медь, витамин D и определенные гормоны. üБелки плазмы играют важную осмотическую роль при транскапиллярном обмене жидкости и, таким образом, в распределении внеклеточной жидкости между кровью и интерстициальным пространством. üПлазма выполняет также транспортную роль при переносе питательных веществ и продуктов обмена, подлежащих экскреции.
Свежезамороженная плазма (СЗП) - характеризуется нормальным содержанием стабильных факторов свертывания и иммуноглобулинов. Оптимальная температура для хранения плазмы крови минус 30°С и ниже.
Показаниями для переливания СЗП являются: Острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы, обширные хирургические операции); Ø синдром массивных трансфузий; Ø острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома; Ø болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и соответственно их дефицитом в циркуляции; Ø передозировка антикоагулянтов непрямого действия; Ø коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов; Ø лечение острого промиелоцитарного лейкоза; Ø при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе; Ø
Подготовка свежезамороженной плазмы к трансфузии v v Согласно Инструкции по применению компонентов крови (от 25 ноября 2002 г.), СЗП размораживают методом теплообмена (на водяной бане) при температуре +37°С. Переливание СЗП осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от показаний - струйно или капельно. В размороженной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром. Если в размороженной плазме обнаруживают значительную мутность, массивные сгустки, что свидетельствует о ее некачественности, то такую плазму переливать запрещено. Оттаявшая плазма может сохраняться до переливания не более 1 часа.
ЦЕЛЬНАЯ КРОВЬ Цельную кровь берут в специальный пакет, где она и будет храниться. Стандартная “единица” крови содержит 450 мл цельной крови, в которую добавлено от 50 до 60 мл жидкости, предотвращающей свёртывание. Основные добавки: натрия гидроцитрат (связывает ионы кальция), глюкоза (источник энергии для эритроцитов) и фосфат (для поддержания р. Н близко к нормальному значению, что замедляет распад 2, 3 -дифосфоглицерата в эритроцитах). Цельную кровь хранят при температуре от 1 до 6 °С. Особенности: 1. Срок хранения цельной крови составляет 21 сут, но тромбоциты теряют жизнеспособность уже через 24 -48 ч. 2. При хранении калий постепенно выходит из эритроцитов, поэтому в конце срока хранения (т. е. через 21 сут) его концентрация в крови может быть крайне высока. Показания: o Сильное кровотечение с падением цифр гемоглобина ниже 60 -80 г. л. Длительное хранение цельной крови приводит к снижению активности ряда факторов свёртывания, тромбоцитов и гранулоцитов (жизнеспособность 24 -48 ч). Таким образом, переливание консервированной крови длительных сроков хранения вполне способно спровоцировать коагулопатию.
Криопреципитат это концентрированная смесь факторов свёртывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации, которую хранят в аналогичных условиях (-18 °С). Криопреципитат насыщен фибриногеном и фактором VIII. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ед. криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости препарата. Содержит следующие компонеты: Фибриноген (250 мг в 1 флаконе). Фактор VIII (фактор Виллебранда). Фибронектин. Антитромбин III. Показания: Необходимость введения факторов свёртывания крови больным с восстановленным ОЦК. Упорное кровотечение при уремии или при экстракорпоральном кровообращении.
Инфузионные среды: v Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и кровь). Основная цель их применения - быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов. v Базисные инфузионные растворы глюкозы и Базисные инфузионные электролитов. Применяют их для поддержания водноэлектролитного равновесия в течение необходимого времени. v Корригирующие инфузионные растворы, в том числе Корригирующие инфузионные молярные растворы электролитов и гидрокарбоната натрия. Они предназначены для коррекции нарушений гидроионного и ЩКБ. v Растворы диуретиков. Основная цель их применения - Растворы диуретиков восстановление диуреза и предупреждение почечной недостаточности.
Объемозамещающие растворы ü ü К этим растворам относятся искусственные плазмозамещающие растворы декстрана, желатина, крахмала. Они превосходят по гемодинамической эффективности цельную кровь. Они быстрее и надежнее восстанавливают объем циркулирующей крови, оказывают положительное влияние на ее реологические свойства, микроциркуляцию и гемодинамику в целом. Восполнение объема крови означает коррекцию основной причины гиповолемии и, связанной с ней, сердечно-сосудистой недостаточности. При восстановлении нормального венозного возврата увеличивается кровенаполнение сердечных полостей и сердечный выброс. Одновременно с АД увеличивается тканевая перфузия, улучшаются метаболические процессы в тканях.
Коллоидные объемо- и плазмозамещающие среды к ним относят: v растворы декстрана, v желатина, v крахмала. Биологическое свойство этих растворов заключается в том, что они в сосудистом русле хорошо связывают воду и увеличивают длительность пребывания коллоидных частиц. Чем выше молекулярная масса раствора, тем дольше его пребывание в крови.
Декстраны это полисахариды, состоящие из отдельных молекул глюкозы. Основу их составляют 0, 9% Nа. С 1 и 5% глюкоза. Декстраны обладают свойствами дезагрегации тромбоцитов и эритроцитов, что препятствует агглютинации и образованию сладжей. Выводятся через почки. Декстраны совместимы со всеми растворами электролитов и большинством лекарств. -
Коллоиды - достаточно крупные молекулы, которые не могут проникать через капиллярную мембрану. Выделяют на два типа: v коллоиды естественного (природного) происхождения v синтетические коллоиды. Наиболее важным коллоидом естественного происхождения является сывороточный альбумин. Моллекулярная масса альбумина составляет 69 000 Дальтон. üПреимущество коллоидных растворов в сравнении с солевыми заключается в том, что крупные молекулы коллоидов не могут проникнуть через стенки капилляров в тканевую жидкость и, соответственно, способны удерживать воду в сосудистом русле в течение длительного времени. Поэтому вызванное введением коллоидов увеличение объема циркулирующей крови более стабильно и долговременно, чем вызванное введением солевых растворов.
Полиглюкин - 6% коллоидный раствор декстрана. Максимум действия 5 -7 ч. В клетках РЭС расщепление до глюкозы, однако препарат не является источником углеводного питания. Основа 0. 9%Na. Cl Показания: Профилактика и лечение гиповолемии. Шок: кровопотеря, плазмопотеря, дегидратация, несоответствие ОЦК сосудистой емкости – травма, ожоги, хирургическое вмешательство, сепсис, сосудистая гипотония, циркуляторная недостаточность. Противопоказания: Осторожность при работе с больными Противопоказания ССС (сердечная слабость), инфаркт миокарда, гипертония. В каждом случае дозировка индивидуальна. При шоке – струйное введение, после стабилизации АД капельное введение. Контроль ЦВД.
Реополиглюкин - 10% р-р декстрана на 0. 9%Na. Cl или 5% глюкозе. Гиперосмотичный 10% коллоидный р-р вызывает перемещение интерстециальной жидкости в сосудистое русло. Выраженные реологические свойства, восстанавливает кровоток в сосудистом русле. Показания. Патологические состояния сопровождающиеся Показания гиповолемией и микроциркуляторными нарушениями: различные виды шока, тромбоэмболия, шоковое легкое, перитонит, панкреатит и др. Противопоказия: геморрагические диатезы, тромбопения, Противопоказия тяжелые заболевания печени с удлинением времени свертывания, заболевания почек (анурия), сердечная недостаточность когда нельзя вводить много жидкости. При передозировании декстранов возможность развития кровотечений.
Рефортан гидроксиэтилкрахмал с массой 200 тыс. Da Коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилированного крахмала - высокомолекулярного соединения, состоящего из полимеризованных остатков декстрозы. Показания. Профилактика и лечение гиповолемии (шок Показания вследствие острой кровопотери, в т. ч. интраоперационной, травмы, ожогов, сепсиса). Профилактика артериальной гипотензии при введении в общую анестезию, при проведении спинальной и эпидуральной анестезии. Нарушение микроциркуляции и терапевтическая гемодилюция, в т. ч. изоволемическая. Противопоказания: олиго-, анурия, гиперчувствительность, : выраженные нарушения свертывающей системы крови. Вводят капельно или струйно смотря по показаниям.
Стабизол -гидроксиэтилкрахмал. Коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилированного крахмала - высокомолекулярного соединения, состоящего из полимеризованных остатков декстрозы. Показания: Профилактика и лечение гиповолемии (шок Показания вследствие острой кровопотери, в т. ч. интраоперационной, травмы, ожогов, сепсиса). Профилактика артериальной гипотензии при введении в общую анестезию, при проведении спинальной и эпидуральной анестезии. Нарушение микроциркуляции и терапевтическая гемодилюция, в т. ч. изоволемическая. Противопоказания: олиго-, анурия, гиперчувствительность, : выраженные нарушения свертывающей системы крови. Вводят капельно или струйно смотря по показаниям.
Базисные растворы ü Для обеспечения дневной потребности в воде и поддержания электролитного баланса следует использовать электролитные инфузионные растворы, содержащие меньше по сравнению с плазмой количество натрия и хлора или добавлять растворы с глюкозой. ü Надо помнить, что изотонические растворы сахаров являются главным источником свободной воды (безэлектролитной) при проведении инфузионной терапии! Растворы сахаров применяют как при проведении поддерживающей гидратационной терапии, так и для коррекции возникающих нарушений водного баланса. При избыточном введении растворов сахаров существует опасность развития гипергидратации. Преимущественное использование растворов сахаров при сниженной концентрации натрия в плазме может привести к гипоосмолярному синдрому.
Раствор Рингера -Изотонический электролитный раствор содержит избыток ионов хлора, кислой реакции. Мало калия и воды. Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Натрия хлорид] Показания. Изотоническая и гипотоническая Показания дегидратация, дефицит натрия и хлора, гипохлоремический алкалоз. Противопоказания: Гиперхлоремия, гипернатриемия, Противопоказания изотоническая и гипертоническая гипергидратация, метаболический ацидоз. Вводят по показаниям. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Раствор Рингера-Локка Изотонический электролитный раствор содержит избыток ионов хлора. Мало калия и воды. Содержит глюкозу, натрия хлорида 9 г, натрия гидрокарбоната, кальция хлорида и калия хлорида по 0, 2 г. Показания: Дегидратация с дефицитом натрия и хлора, Показания гипохлоремия в сочетании с алкалозом. Противопоказания: Гипертоническая и Противопоказания изотоническая гипергидратация, гиперхлоремия, метаболитический ацидоз. Нельзя применять как универсальный раствор. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Раствор Хартмана Натрия лактата- раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия лактат] Показания: Гиповолемия, изотоническая дегидратация, Показания метаболический ацидоз. Противопоказания: Гиперчувствительность, Противопоказания гиперволемия, гипертоническая дегидратация, гиперкалиемия, гипернатриемия, артериальная гипертензия, сердечная и/или почечная недостаточность, гиперхлоремия, алкалоз, печеночная недостаточность (снижение образования гидрокарбоната из лактата), гиперлактацидемия. C осторожностью при дыхательной недостаточности, острой дегидратации. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
5% раствор глюкозы Изотонический безэлектролитный р-р. Метаболизируется с образованием H 2 O и CO 2 Показания: Гипертоническая дегидратация, Показания обезвоживание с дефицитом свободной воды. Основа для добавления других растворов. Противопоказания: Гипотоническая дегидратация и Противопоказания гипергидратация, гипергликемия, непереносимость, отравление метанолом. Доза определяется конкретной ситуацией. Опасность отравления водой! Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
10% растворр глюкозы Гипертонический безэлектролитный р-р с большим количеством свободной воды. Показания: Гипертоническая дегидратация, Показания дефицит свободной воды. Основа для добавления других растворов. Противопоказания: Гипотоническая дегидратация и Противопоказания гипергидратация, гипергликемия, непереносимость, отравление метанолом. Скорость введения 2, 5 мл/кг МТ в зависимости от показаний. Опасность отравления водой!
0, 9% хлорида натрия Р-р изотоничен плазме, содержит мало воды и много ионов хлора. Нельзя использовать как раствор для обеспечения организма водой. Назначать нужно с учетом баланса электролитов чтобы не привести к гиперхлоремии и метаболическому ацидозу. Показания: Гипохлоремия, особенно в сочетании с Показания метаболическим алкалозом, гипонатриемия. Олигоурия в связи с дегидратацией и гипонатриемией. Противопоказания: Метаболический ацидоз, Противопоказания гиперхлоремия, гипонатриемия. Введение 0, 9% р-р Na. Cl усиливает гипокалиемию. Доза определяется конкретной клинической ситуацией. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Дисоль -натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г. Солевой раствор. Оказывает гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания: гирернатриемия. Противопоказания Доза определяется конкретной клинической ситуацией. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Трисоль натрия хлорида 5 г, калия хлорида 1 г и натрия гидрокарбоната 4 г. Солевой раствор. Оказывает гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания: Гиперчувствительность, Противопоказания гиперкалиемия. Доза определяется конкретной клинической ситуацией. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Ацесоль натрия хлорида 5 г, калия хлорида 1 г, натрия ацетата 2 г. Солевой раствор. Оказывает гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания: Гиперкалиемия. Противопоказания Доза определяется конкретной клинической ситуацией. Скорость введения 4 -8 мл/кг×ч
Корригирующие растворы v. Гидрокарбонат натрия применяют для лечения декомпенсированного Гидрокарбонат натрия метаболического ацидоза. Противопоказан при дыхательной недостаточности, если при этом нет респираторной поддержки. При избыточном введении гидрокарбоната натрия возникает опасность возникновения декомпенсированного алкалоза. Струйное введение гидрокарбоната ведет к тетаническим судорогам. Для инфузии используют 3 -5% р-ры. v Хлорид калия вводят разведенным на р-ре глюкозы с добавлением Хлорид калия соответствующей дозы инсулина. Применяют при дефиците калия, гипокалиемический метаболический алкалоз, угроза передозировки гликозидами. Калий противопоказан при: почечной недостаточности, олигурии и гиперкалиемии. При необходимости увеличения дозы калия это надо делать осторожно под мониторингом ЭКГ. v Сульфат магния 25% применяют для профилактики и коррекции Сульфат магния 25 дефицита магния. v Хлорид кальция 10% применяют для профилактики и коррекции Хлорид кальция 10 дефицита кальция. Вводить дробно 3 -4 раза в день. Следует вводить осторожно при гипокалиемии.
Осмодиуретики 10 -20% р-ры маннитола Гиперосмолярные р-ры 6 -ти атомного спирта маннита, вызывающие диурез. В организме не метаболизируется и выделяется почками. Вызывает переходящую гиперволемию. Показания: Профилактика острой почечной Показания недостаточности. Лечение острой анурии после ликвидации шока. Отек мозга. Токсический отек легких. Осмотерапия. Противопоказания: Острая сердечная недостаточность, Противопоказания гиперволемия, опасность перегрузки сердца. Следует соблюдать осторожность при анурии (маннитоловая проба). Вводить при контроле ЦВД. 250 мл 20% вводить 30 мин.
Плазмазамещающий р-р+осмодиуретик Реоглюман -Декстран [ср. мол. масса 3000050000]+Маннитол+Натрия хлорид Показания: Нарушения микроциркуляции (травматический, Показания операционный, кардиогенный, ожоговый шок), нарушения артериального и венозного кровообращения (флеботромбоз, тромбофлебит, эндартериит, болезнь Рейно), профилактика тромбозов в трансплантате (в сосудистой и пластической хирургии), почечная и почечно-печеночная недостаточность с сохраненной фильтрационной функцией почек, посттрансфузионные осложнения, дезинтоксикация при ожогах, перитонитах, панкреатите. Противопоказания: Гиперчувствительность, гемодилюция Противопоказания (гематокрит ниже 25 ЕД), геморрагический диатез (тромбоцитопения), ХСН (анасарка), ХПН (анурия), дегидратация, аллергические реакции (неясной этиологии). Вводят капельно или струйно смотря по показаниям
Дефицит объема циркулирующей в кровяном русле и в органах организма жидкости - одно из наиболее часто встречающихся состояний у пациентов отделения интенсивной терапии. При выраженной гиповолемии происходит нарушение тканевой оксигенации и возникают клинические и метаболические признаки циркуляторного шока. Это состояние может осложниться кровотечением, сепсисом, панкреатитом, анафилактическими реакциями и диабетическим кетоацидозом. В первую очередь основные лечебные мероприятия направлены на восполнение объема плазмы. Однако до сих пор вопросы тактики инфузионной терапии остаются дискутабельными.
Не каждая клиника может позволить себе иметь в своем арсенале весь набор трансфузиологического пособия. Как правило, в этом нет необходимости, да и трудновыполнимо. Содержание трансфузиологического пособия клиники формируется и наполняется в зависимости от конкретных клинических задач, коечного фонда, аппаратного оснащения, квалификации персонала, наличия профильных отделений, хирургической активности и пр.
В настоящем разделе сайта сведения о трансфузионно-инфузионных средствах представлены в виде лекарственного формуляра, который определяется как список лекарственных средств, обязательных для применения в данном учреждении, регионе и т. д. При составлении формуляра авторы ориентировались на многопрофильную клинику, где имеются все основные лечебные отделения - хирургические, гинекологические, терапевтические и др. Очевидно, что в зависимости от задач лечебного учреждения, коечного фонда, клинических отделений и пр. состав лекарственного формуляра трансфузиологического пособия может быть изменен.
Трансфузионно-инфузионное пособие
можно разделить на две взаимодополняющие части:
а) донорская (и/или ауто-) кровь и ее компоненты;
б) лекарственные препараты (кровезаменители, препараты парентерального питания, препараты из донорской крови и пр.).
Компоненты крови - клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазма крови и ее производные с сохраненными индивидуальными особенностями донора (ABO, RhO (D), HLA, HPA, KELL, MNS и др.). При применении компонентов донорской крови нельзя полностью исключить риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями (например, при кроводаче в серонегативный период после заражения).
Препараты крови - трансфузионные среды, приготовленные из компонентов крови донора путем более сложной и многоэтапной переработки, в результате используемых технологий лишенные индивидуальных особенностей донора. В препаратах крови полностью исключена возможность наличия возбудителей гемотрансмиссивных инфекций.
Задачи отделения трансфузиологии стационара
Комплекс мероприятий , связанных с реализацией трансфузиологического пособия в лечебном учреждении, наиболее целесообразно осуществлять через специализированное отделение. На наш взгляд, наиболее оптимально использовать для этих целей потенциальные возможности отделения переливания крови (или кабинеты переливания крови) лечебных учреждений, которые могут явиться прототипом современного отделения трансфузиологии. Отделение трансфузиологии может стать базой для организации всего комплекса мер по реализации трансфузиологического пособия в ЛПУ. Необходимо уточнить, что реорганизация этих подразделений в отделения трансфузиологии должна затронуть не только название, уже не отражающее существо дела (более 20-30 лет цельная консервированная кровь практически не применяется, а используются ее компоненты), а главным образом функциональные обязанности. В новых условиях, с расширением поля организационного, диагностического и клинического действия отделение трансфузиологии должно стать организационно-методическим центром трансфузиологической службы всего лечебного учреждения. Эффективная организация лечебной помощи в значительной степени определяется работой отделения трансфузиологии.
Современное отделение трансфузиологии - это многопрофильное специализированное подразделение, позволяющее обеспечить в полном объеме практически все потребности в трансфузиологическом пособии лечебного учреждения.
Основные задачи отделения трансфузиологии
:
агитация и пропоганда донорства (совместно с общественными организациями: Красный Крест и др.), аугодонорства, кровесберегающих технологий;
забор крови доноров в стационарных и выездных условиях;
переработка крови на компоненты (эритроцитарную массу, тромбоконцентрат, свежезамороженную плазму и др.);
хранение и распределение компонентов крови и кровезаменителей;
проведение экстракорпоральных методов гемокоррекции: гемафереза, ультрафиолетового облучения крови, иммуносорбции и др.;
проведение лабораторных исследований по изосерологической и инфекционной сертификации крови доноров и больных;
организация и выполнение работ по аутодонорству, проведение периоперационной реинфузии крови;
консультация и контроль за транфузионно-инфузионным лечением в стационаре.
Задачи отделения трансфузиологии определяют профиль работ
:
организационная работа (комплектование доноров крови, агитация и пропаганда донорства крови и плазмы);
производственная деятельность (заготовка и переработка крови на компоненты, их хранение);
клиническая работа (процедуры экстракорпорального воздействия на кровь: гемаферез, гемоквантовые методы - фотомодификация крови и др., парентерально-энтеральное питание, определение тактики и обеспечение безопасности и эффективности инфузионно-трансфузионной терапии, аутодонорство и аутогемотрансфузии др.);
распределение компонентов и препаратов крови, кровезаменителей и др. препаратов для внутривенного введения, планирование и реализация трансфузиологического и инфузионно-трансфузионного пособия и др.;
лабораторные исследования - сертификация крови доноров и больных (определение групп крови: ABO, Rh и др., тканевое ти-пирование: антигены системы HLA и др., определение гемо-трансмиссивных инфекций ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С и др.);
научно-педагогическая деятельность (в НИИ и вузах отделения выполняют исследования по научным программ и темам).
В трансфузиологической практике используют следующие виды транс-фузионных средств.
▲ Цельная кровь: консервированная кровь донора (изогенная, аллоген-ная), свежецитратная, кровь донора для прямого переливания, холодо-
устойчивая, гепаринизированная, конвертированная (обменная) кровь, аутокровь, катионитная, сорбентная, разбавленная кровь, утильная, иммунная и облученная кровь.
Клеточные компоненты крови: эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса.
Неклеточные компоненты крови (или компоненты плазмы): плазма нативная, концентрат нативной плазмы, плазма свежезамороженная, плазма антигемофильная, плазма сухая (лиофилизированная), тромбо-плазма (плазма, обогащенная тромбоцитами), иммунная плазма, сыворотка, альбумин, протеин, криопреципитат, антигемофильный глобулин, протромбиновый комплекс (PPSB), иммуноглобулины, фибриноген, фиб-ринолизин.
8.4.1. Цельная кровь
Консервированная кровь донора является эффективной трансфузионной средой, применяемой при массивной кровопотере. Цельную кровь берут в специальный пакет, где она и хранится. Стандартная «единица» крови содержит 450 мл цельной крови, в которую добавлено от 50 до 60 мл жидкости, предотвращающей свертывание. Основные добавки: натрия гидроцитрат (связывает ионы кальция), глюкоза (источник энергии для эритроцитов) и фосфат (для поддержания рН, близкого к нормальному значению, что замедляет распад 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах). При хранении функциональная полноценность консервированной крови снижается: тромбоциты теряют свои свойства через 6-8 ч, гранулоциты неспособны к фагоцитозу через 24-48 ч, активность факторов свертывания крови (VIII и V) исчезает в течение 24 ч. Сроки хранения зависят от состава консерванта и составляют 21-45 сут.
Свежецитратную кровь заготавливают непосредственно перед переливанием на одном из стабилизирующих растворов.
Кровь донора для прямого переливания - свежая кровь без стабилизирующего раствора, полностью сохраняет все биологические субстраты, в частности клеточные и белковые элементы. Недостатком ее является быстрое свертывание в системах и аппаратах для прямого переливания, а также возможность возникновения тромбоэмболии.
Холодоустойчивую кровь готовят на гемоконсерванте, содержащем этиловый спирт, в соотношении с кровью 1:1. Она не замерзает при температуре -8-14 °С. Срок ее хранения 45-70 сут.
Гепаринизированную кровь готовят на стабилизирующем растворе, содержащем гепарин, глюкозу и хлорид натрия. Для стабилизации 1 л крови требуется 50-60 мг гепарина. Ее можно применять для аппаратов искусственного кровообращения (АИК). Срок хранения этой крови не более 24 ч при температуре 4 °С.
Аутокровь - собственная кровь больного, заготовленная заблаговременно на консервирующих растворах с целью обратного ее переливания при оперативном вмешательстве. Аутокровь можно собрать и во время операции из серозной полости (грудной и брюшной) и реинфузировать больному. Такая кровь содержит меньше факторов свертывания, поэтому ее можно заготавливать без добавления стабилизатора (цитрата натрия, гепарина).
Плацентарную кровь заготавливают только от здоровых рожениц и при нормальных родах. После рождения ребенка и перерезки пуповины, соблюдая меры асептики, пунктируют иглой плацентарную часть пупочной вены и собирают кровь во флакон с консервантом, который при этом необходимо встряхивать. Плацентарная кровь имеет повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов. Показатели осмотической резистентности эритроцитов плацентарной и донорской крови равны, свертываемость плацентарной крови повышена. По антигенам системы АВО и Rh-фактору она может отличаться от материнской крови. Плацентарная кровь богата микроэлементами натрия и кальция, неорганического фосфора, магния и меди; количество калия в ней снижено. В плацентарной крови содержатся половые гормоны, ферменты и другие биологически активные вещества.
Иммунная кровь содержит в высоком титре антитела к определенным возбудителям инфекционных болезней или токсинам. Получают иммунную кровь от реконвалесцентов после инфекционных болезней или ожогов, а также от специально иммунизированных доноров.
Переливание крови стоит несколько особняком от основных лечебных мероприятий, проводимых в клинике. Необходимо обозначить основные показания для гемотрансфузии. Это особенно важно в свете последних данных об иммунодепрес-сивных состояниях, обусловленных гемотрансфузиями.
Механизм лечебного действия переливания крови весьма сложен и многообразен. Многое еще остается неясным и требует дальнейшего глубокого изучения.
В настоящее время клинически различают заместительное, стимулирующее, гемостатическое, обезвреживающее, иммунобиологическое, питательное действие гемотрансфузии.
По такому же принципу рассматривают и механизм лечебного действия применяемых в последнее время многочисленных кровезаменителей: отдельных фракций крови (плазма и сыворотка крови, эритроцитная, лейкоцитарная, тромбоцитарная масса), солевых кровезамещающих растворов, коллоидных кровезаменителей и белковых гидролизатов.
Заместительное действие заключается в возмещении утраченной организмом части крови, так как срок жизни перелитых эритроцитов достигает 130 сут с сохранением своих функций.
Стимулирующее действие переливания крови клинически проявляется в повышении сосудистого тонуса, усилении регенерации крови и тканей, росте фагоцитарной активности лейкоцитов и продукции антител, мобилизации крови из депо (селезенка, печень, кожа) и тем самым увеличении оцк.
Гемостатическое (кровоостанавливающее) действие переливания крови проявляется в уменьшении или остановке кровотечения. Механизм гемоста-тического действия следует рассматривать как повышение сократительной способности нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки и изменение в свертывающей системе крови, что способствует остановке кровотечения. В некоторой степени гемостатический эффект переливания крови может быть отнесен за счет доставки в организм реципиента вместе с переливаемой кровью тромбопластических веществ (тромбокиназа, тромбин).
Под обезвреживающим (дезинтоксикационным) действием подразумевают устранение или уменьшение интоксикации организма.
Иммунобиологическое действие основано на возрастании фагоцитарной активности лейкоцитов, усилении образования антител, увеличении опсо-нического показателя сыворотки, агглютинационного титра.
Питательное действие перелитой крови заключается во введении в организм вместе с плазмой значительного количества белков.
8.4.1.1. Показания и противопоказания к переливанию крови
Прежде чем приступить к переливанию крови, каждый лечащий врач должен учесть, что само по себе переливание крови не является безразличным вмешательством и иногда представляет серьезную опасность для реципиента, если кровь переливают без должных показаний.
Показания к переливанию крови разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся случаи, когда трансфузия безусловно необходима, т. е. она спасает жизнь больным или значительно ускоряет выздоровление. Все остальные показания к трансфузиям, когда переливание крови имеет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными. Однако часто провести границы между абсолютными и относительными показаниями трудно. Одни и те же показания к переливанию крови возникают при различных патологических состояниях. Показания к переливанию крови ставят не по установленному диагнозу, а по течению заболевания и осложнениям.
При определении показаний к переливанию крови врач решает ряд вопросов:
Какую трансфузионную среду наиболее целесообразно применить для трансфузии данному больному?
Какие количества трансфузионных сред должны быть использованы?
Какой должна быть скорость переливания?
Куда необходимо производить трансфузию данному больному (внутривенно, внутриартериально, внутрикостно)?
Когда необходимо произвести трансфузию (немедленно, в плановом порядке, во время операции)?
Нет ли противопоказаний к трансфузии у данного больного?
Последний вопрос в настоящее время разрешается наиболее просто. Когда налицо абсолютные показания к переливанию крови, т. е. имеются основания полагать, что только трансфузия может спасти жизнь погибающего больного, все противопоказания могут быть сняты. Их необходимо учитывать при относительных показаниях к переливанию, когда сохранение жизни и выздоровление больного могут быть обеспечены другими безопасными способами лечения.
Противопоказания к переливанию крови:
абсолютные: острый септический эндокардит; свежие тромбозы и эмболии; отек легких; тяжелые расстройства мозгового кровообращения; пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз различного вида с нарушением общего кровообращения Пб-III степени; гипертоническая болезнь III степени с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, нефросклерозом;
относительные: подострый септический эндокардит без прогрессирующего развития диффузного гломерулонефрита и расстройств общего кровообращения; пороки сердца с недостаточностью кровообращения Пб степени; выраженный амилоидоз; остротекущий туберкулез.
8.4.2. Клеточные компоненты крови
Основной компонент крови, остающийся после отделения плазмы (в виде концентрата), называется эритроцитной массой. Эритроцитную массу готовят центрифугированием цельной крови, в результате чего отделяется 2 /з плазмы. Стандартная упаковка содержит 200 мл форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты) и 100 мл плазмы. Показатель гематокрита колеблется от 60 до 90 %, а уровень гемоглобина - от 230 до 270 г/л. Вязкость эритроцитной массы увеличивается экспоненциально после того, как содержание гемоглобина в крови станет выше 200 г/л.
Показания к переливанию - анемия. Введение эритроцитной массы происходит с низкой скоростью. Последнюю можно повысить путем переливания эритроцитной массы одновременно с изотоническим раствором натрия хлорида.
▲ Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами (очищенная от лейкоцитов), необходима для трансфузии больным, имеющим антилейкоцитарные антитела; гемотрансфузионные реакции фебрильного или негемолитического характера в анамнезе. Лейкоциты можно сепарировать центрифугированием и(или) фильтрацией. Содержит только 10- 30 % лейкоцитов, присутствующих в эритроцитной массе. Показатель гематокрита на 10-30 % ниже, чем в эритроцитной массе.
Отмытые эритроциты получают после отмывания эритроцитной массы изотоническим раствором натрия хлорида с последующим центрифугированием, затем удаляют лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реакций при трансфузиях. Отсутствуют белки плазмы и большинство лейкоцитов, показатель гематокрита ниже, чем у эритроцитной массы (приблизительно соответствует гематокритной величине эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами). Срок хранения не превышает 24 ч. Используют для переливания больным с аллергическими гемо-трансфузионными реакциями в анамнезе, а также переливают больным с дефицитом иммуноглобулина А.
Размороженные эритроциты заготавливают из криоконсервированных эритроцитов, хранившихся длительное время в специальных холодильных камерах (криобанки).
В эритроцитах, заготовленных любым способом, при хранении снижается содержание 2,3-ДФГ, т. е. кислородно-транспортная функция. Для ее восстановления рекомендуют добавлять к эритроцитам раствор, содержащий аденин, инозин, пируват, фосфаты. Обработанные таким образом эритроциты получили название «омоложенные».
Тромбоцитную массу (концентрат кровяных пластинок) готовят из цельной крови центрифугированием и ресуспендированием осадка тромбоцитов в небольшом объеме плазмы. В полученном концентрате содержится около 5,5 10 9 кровяных пластинок, поэтому обычно кон центраты от нескольких доноров (как правило, 8-10) смешивают и ресуспендируют в 50-70 мл плазмы. Тромбоцитную массу можно хра нить 3 сут, так как жизнеспособность кровяных пластинок снижается. Тромбоцитарная трансфузия показана при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50 10 9 /л; снижении функциональной активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышаю щей верхний предел нормы более чем в 2 раза; а также любом увели-
чении времени кровотечения. С целью предотвращения спонтанного кровотечения принято начинать инфузию тромбоцитной массы тогда, когда в крови содержится тромбоцитов менее 20 10 9 /л. Лейкоцитная масса - концентрат гранулоцитов и лимфоцитов с примесью тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов, полученный центрифугированием или при спонтанном (ускоренном) осаждении клеток крови, а также методом лейкофереза и методом обратимой адгезии на специальных нейлоновых фильтрах. Срок хранения лейкоцитной массы до 1 сут при температуре 4-6 °С. В связи с наличием в лейкоцитной массе значительной примеси тромбоцитов ее иногда называют тромболейкоцитной массой. Перед переливанием концентрата обязательным является установление групповой и гистолейкоцитарной совместимости, а также совместимости по Rh-фактору. Переливание лейкоцитной массы осуществляют со скоростью не более 40 капель в 1 мин по строгим следующим показаниям: при септических осложнениях, не поддающихся интенсивной антибактериальной терапии и экстракорпоральным методам очищения крови. Общая доза трансфузии лейкоконцентрата составляет в среднем 20-30 млн клеток на 1 л.
8.4.3. Плазма крови и ее препараты
Плазма нативная - жидкая часть крови, которую отделяют от эритроцитов при спонтанном отстаивании крови или центрифугированием. Срок хранения нативной плазмы не более 3-4 сут после заготовки.
Концентрат нативной плазмы получают после отделения из свежей плазмы фактора VIII свертывания крови и воды. Оставшиеся компоненты плазмы сгущены примерно в 2 раза по сравнению с нативной плазмой. Концентрат нативной плазмы хранят при температуре ниже -20 °С до 2 лет.
Свежезамороженную плазму получают после отделения эритроцитной массы и заморозки; хранят при температуре -18 °С в течение 2 лет. Одна упаковка свежезамороженной плазмы содержит от 200 до 250 мл плазмы. После размораживания следует использовать немедленно. Применяют для пополнения недостающих факторов свертывания крови у некоторых больных с заболеваниями печени, с целью нивелирования действия антикоагулянтов.
Свежезамороженная плазма может быть контаминирована вирусами гепатита, а также быть причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Вследствие возможности развития столь серьезных осложнений ее не используют с целью восполнения утраченного ОЦК, если есть коллоидные или кристаллоидные растворы.
Плазму антигемофильную получают при центрифугировании крови сразу после взятия ее от донора или методом ускоренного осаждения эритроцитов (с помощью желатины). Хранению не подлежит.
Плазму сухую готовят из нативной плазмы методом лиофилизации. Срок хранения до 5 лет.
Тромбоплазма - нативная плазма, обогащенная тромбоцитами. Получают при центрифугировании крови и методом тромбоцитоплазмафереза. Срок хранения при температуре 4 °С до 24 ч.
Иммунную плазму получают из крови доноров, иммунизированных против какой-либо инфекции. Срок ее хранения при температуре -25 °С до 2 лет.
Сыворотка - дефибринированная нативная плазма, не содержащая фибриногена-I, фактора VIII свертывания крови. Срок хранения до 3 сут.
Альбумин производят из донорской плазмы в виде 5 %, 10 % и 20 % растворов, лишенных изоагглютининов и поэтому применяемых независимо от группы крови реципиента. Срок хранения 3-5 лет при температуре 4-8 °С. Поскольку альбумин дефицитный и наиболее дорогой продукт крови, для его применения разрабатывают строгие показания. Основное из них - снижение уровня общего белка ниже критической границы (50 г/л) и коллоидно-осмотического давления ниже 20 мм рт. ст. Нельзя вводить альбумин, не зная значений коллоидно-осмотического давления (КОД): при низких показателях 10 % раствор альбумина вводят из расчета 5 мл на 1 кг массы тела.
Протеин готовят из плазмы утильной крови, в том числе гемолизиро-ванной. Препарат представляет собой 6 % раствор плазменных белков, из которых до 80 % составляет альбумин, остальные 20 % - глобулины. Препарат может быть плацентарным, не содержит плазменных факторов и изоагглютининов. По эффективности поддержания КОД не уступает плазме, что обусловливает его выраженное гемодинамическое действие и способность удерживаться в сосудистом русле. Средняя доза введения составляет 1200 мл. Срок хранения 3 года при температуре 4 °С.
Криопреципитат - концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации, которую хранят в аналогичных условиях (-18 °С). Криопреципитат насыщен фибриногеном, фактором VIII и фибронектином. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ЕД криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости препарата. Необходимость введения факторов свертывания возникает при упорном кровотечении при уремии или при экстракорпоральном кровообращении, так как фактор Виллебранда (VIII ), присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов. Фибронектин опсонизирует инкапсулированные грамположительные бактерии, что способствует их дальнейшему поглощению нейтрофилами.
Аутогемофильный глобулин - препарат, содержащий, кроме антигемо-фильного глобулина, фибриноген и другие факторы. Получают методом этанолового фракционирования свежей донорской плазмы. Выпускают в лиофилизированном виде. Перед употреблением растворяют 0,9 % раствором хлорида натрия. Срок хранения 2 года. При хранении активность фактора VIII свертывания крови постоянно снижается.
Протромбиновый комплекс - белковый препарат плазмы, содержащий в концентрированном виде факторы II, VII, IX, X свертывания крови.
Иммуноглобулин неспецифический готовят из донорской крови методом этанолового фракционирования. Препарат содержит антитела, выработанные донором в результате заболевания или контакта с антигенами. Выпускается в ампулах по 1,5 и 3 мл. Вводят внутримышечно. Хранится при температуре 4 °С до 3 лет.
Иммуноглобулины специфические готовят из сыворотки крови иммунизированных доноров. Содержат антитела против того антигена (возбудителя), которым привили донора. Специфические направленные иммуноглобулины могут быть противостафилококковыми, противостолбнячными, противогриппозными, противооспенными, противококлюшными и др.
Фибринолизин (плазмин) получают из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Выпускают препарат в виде порошка во флаконах вместимостью 250 и 500 мл. В одной дозе может быть от 10 000
до 30 000 ЕД специфической активности. Перед употреблением препарат растворяют 0,9 % раствором хлорида натрия. Вводят внутривенно капельно одновременно с гепарином (10 000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибриноли-зина). Основная функция фибринолизина - лизис фибрина и фибриногена, а также расщепление факторов V, VIII, XII свертывания крови. В связи с этим его используют в качестве тромболитического средства при тромбоэмболии легочной артерии, сосудов головного мозга, а также при инфаркте миокарда и тромбофлебитах.
