Лапароскопия - это малоинвазивная, без послойного разреза передней брюшной стенки, операция, которая проводится посредством специального оптического (эндоскопического) оборудования в целях осмотра органов брюшной полости. Внедрение ее в практику существенно расширило возможности врачей общехирургического, гинекологического и урологического профилей. Накопленный к настоящему времени огромный опыт показал, что реабилитация после лапароскопии, по сравнению с традиционным лапаротомическим доступом, протекает значительно легче и короче по длительности.

Применение метода в гинекологической области

Лапароскопия в гинекологии приобрела особенно большое значение. Она используется как для диагностики многих патологических состояний, так и в целях хирургического лечения. По разным данным во многих отделениях гинекологического профиля около 90% всех операций осуществляются лапароскопическим доступом.

Показания и противопоказания

Диагностическая лапароскопия может быть плановой или экстренной.

Показания

К плановой диагностике относятся:

1. Образования опухолевидного характера неясного происхождения в области яичников (более подробно о лапароскопии яичников можно прочесть в нашей ).
2. Необходимость проведения дифференциальной диагностики опухолевидного образования внутренних половых органов с таковым кишечника.
3. Необходимость проведения биопсии при синдроме или других опухолях.
4. Подозрение на ненарушенную эктопическую беременность.
5. Диагностика проходимости маточных труб, совершаемая в целях установления причины бесплодия (в случаях невозможности ее проведения посредством более щадящих методик).
6. Уточнение наличия и характера аномалий развития внутренних половых органов.
7. Необходимость определения стадии злокачественного процесса для решения вопроса о возможности и объеме оперативного лечения.
8. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей при с другими болями неясной этиологии.
9. Динамический контроль эффективности лечения воспалительных процессов в органах малого таза.
10. Необходимость контроля над сохранением целостности маточной стенки при проведении гистерорезектоскопических операций.

Экстренная лапароскопическая диагностика проводится в случаях:

1. Предположения о возможной перфорации стенки матки кюреткой при проведении диагностического выскабливания или инструментального аборта.
2. Подозрения на:

— апоплексию яичника или разрыв его кисты;

— прогрессирующую трубную беременность или нарушенную эктопическую беременность по типу трубного аборта;

— воспалительное тубоовариальное образование, пиосальпинкс, особенно с деструкцией маточной трубы и развитием пельвиоперитонита;

— некроз миоматозного узла.

1. Нарастания симптоматики на протяжении 12 часов или отсутствия в течение 2-х суток положительной динамики при лечении острого воспалительного процесса в придатках матки.
2. Острого болевого синдрома в нижних отделах живота неясной этиологии и необходимости проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, перфорацией дивертикула подвздошной кишки, с терминальным илеитом, острым некрозом жировой подвески.

После уточнения диагноза, диагностическая лапароскопия нередко переходит в лечебную, то есть осуществляется , яичника, наложение швов на матку при ее перфорации, экстренная при некрозе миоматозного узла, рассечение спаек брюшной полости, восстановление проходимости фаллопиевых труб и т. д.

Плановые операции, кроме некоторых из уже названных - это пластика или перевязка маточных труб, плановая миомэктомия, лечение эндометриоза и поликистозных яичников (об особенностях лечения и удаления кист яичника найдёте в статье ), гистерэктомия и некоторые другие.

Противопоказания

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными.

Основные абсолютные противопоказания:

1. Наличие геморрагического шока, который часто встречается при разрыве маточной трубы или, значительно реже, при апоплексии яичника, и другой патологии.
2. Некорригируемые нарушения свертываемости крови.
3. Хронические заболевания сердечнососудистой или дыхательной систем в стадии декомпенсации.
4. Недопустимость придания пациентке положения Тренделенбурга, которое заключается в наклоне (во время проведения процедуры) операционного стола таким образом, чтобы его головной конец был ниже ножного. Этого нельзя делать при наличии у женщины патологии, связанной с сосудами головного мозга, остаточных последствий травмы последнего, скользящей грыжи диафрагмы или пищеводного отверстия и некоторых других заболеваний.
5. Установленная злокачественная опухоль яичника и фаллопиевой трубы, за исключением случаев необходимости контроля эффективности проводимой лучевой или химиотерапии.
6. Острая почечно-печеночная недостаточность.

Относительные противопоказания:

1. Повышенная чувствительность одновременно к нескольким видам аллергенов (поливалентная аллергия).
2. Предположение о наличии злокачественной опухоли придатков матки.
3. Разлитой перитонит.
4. Значительный , который развился в результате воспалительных процессов или предыдущих хирургических вмешательств.
5. Опухоль яичника, диаметр которой больше 14 см.
6. Беременность, срок которой превышает 16-18 недель.
7. размером свыше 16 недель.

Подготовка к лапароскопии и принцип ее выполнения

Операция проводится под общим наркозом, поэтому в подготовительном периоде пациент осматривается оперирующим гинекологом и анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний или сомнительных вопросов в плане диагностики основной патологии (хирургом, урологом, терапевтом и т. д.).

Кроме того, дополнительно назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Обязательные анализы перед лапароскопией те же, что и при любых операционных вмешательствах - общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, включающее содержание в крови глюкозы, электролитов, протромбина и некоторых других показателей, коагулограмма, определение группы и резус-фактора, гепатиты и ВИЧ.

Проводится флюорография грудной клетки, электрокардиография и органов малого таза повторно (при необходимости). Вечером накануне операции не разрешается прием пищи, а утром в день операции - пищи и жидкости. Кроме того, вечером и утром назначается очистительная клизма.

Если лапароскопия осуществляется по экстренным показаниям, число обследований ограничивается общими анализами крови и мочи, коагулограммой, определением группы крови и резус-фактора, электрокардиограммой. Остальные анализы (содержание глюкозы и электролитов) проводятся только при необходимости.

Запрещается за 2 часа до экстренной операции прием пищи и жидкости, назначается очистительная клизма и, по возможности, проводится промывание желудка через зонд в целях предотвращения рвоты и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути во время вводного наркоза.

На какой день цикла делают лапароскопию? В период менструации кровоточивость тканей повышена. В связи с этим плановая операция, как правило, назначается на любой день после 5 – 7-го дня от начала последней менструации. Если же лапароскопия проводится в экстренном порядке, то наличие менструации не служит для нее противопоказанием, но учитывается хирургом и анестезиологом.

Непосредственная подготовка

Общий наркоз при лапароскопии может быть внутривенным, но, как правило - это эндотрахеальный наркоз, который может комбинироваться с внутривенным.

Дальнейшая подготовка к операции проводится поэтапно.

• За час до перевода пациентки в операционную, еще в палате, по назначению анестезиолога проводится премедикация - введение необходимых препаратов, способствующих предотвращению некоторых осложнений в момент введения в наркоз и улучшающих его течение.
• В операционной, женщине устанавливаются капельница для внутривенного введения необходимых препаратов, и электроды монитора, в целях постоянного контроля функции сердечной деятельности и насыщения крови гемоглобином в ходе наркоза и оперативного вмешательства.
• Проведение внутривенного наркоза с последующим внутривенным введением релаксантов для тотального расслабления всей мускулатуры, что создает возможность введения в трахею интубационной трубки и повышает возможность обзора брюшной полости во время лапароскопии.
• Введение интубационной трубки и подсоединение ее к наркозному аппарату, с помощью которого осуществляются искусственная вентиляция легких и подача ингаляционных анестетиков для поддержания наркоза. Последний может проводиться в сочетании с внутривенными препаратами для наркоза или без них.

На этом подготовка к операции завершается.

Как делают лапароскопию в гинекологии

Сам принцип методики заключается в следующем:

1. Наложении пневмоперитонеума - нагнетание газа в брюшную полость. Это позволяет увеличить объем последней путем создания в животе свободного пространства, что обеспечивает обзор и дает возможность беспрепятственно манипулировать инструментами без значительного риска повреждения соседних органов.
2. Введении в брюшную полость тубусов - полых трубок, предназначенных для проведения через них эндоскопических инструментов.

Наложение пневмоперитонеума

В области пупка производится кожный разрез длиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от диаметра тубуса), за кожную складку приподнимается передняя брюшная стенка и в брюшную полость под небольшим наклоном в сторону малого таза вводится специальная игла (игла Вереша). Через нее нагнетается около 3 – 4-х литров углекислого газа под контролем давления, которое не должно превышать 12-14 мм ртутного столба.

Более высокое давление в полости живота сдавливает венозные сосуды и нарушает возврат венозной крови, повышает уровень стояния диафрагмы, которая «поджимает» легкие. Уменьшение объема легких создает значительные трудности для анестезиолога в плане адекватного проведения их искусственной вентиляции и поддержания сердечной функции.

Введение тубусов

Игла Вереша удаляется после достижения необходимого давления, и через этот же кожный разрез в брюшную полость под углом до 60 о вводится главный тубус с помощью помещенного в него троакара (инструмент для прокола брюшной стенки с сохранением герметичности последней). Троакар извлекается, а через тубус в полость живота проводится лапароскоп с подсоединенным к нему световодом (для освещения) и видеокамерой, посредством которой через оптико-волоконное соединение увеличенное изображение передается на экран монитора. Затем в еще двух соответствующих точках делаются кожные размеры такой же длины и таким же образом вводятся дополнительные тубусы, предназначенные для манипуляционных инструментов.

Различные манипуляционные инструменты для лапароскопии

После этого осуществляется ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости, позволяющая выявить наличие в животе гнойного, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаечного процесса, наслоений фибрина, состояние кишечника и печени.

Затем пациентке наклоном операционного стола придается положение Фовлера (на боку) или Тренделенбурга. Это способствует смещению кишечника и облегчению манипулирования при проведении детального целевого диагностического осмотра органов малого таза.

После проведения диагностического осмотра решается вопрос о выборе дальнейшей тактики, которая может заключаться в:

• осуществлении лапароскопического или лапаротомического оперативного лечения;
• проведении биопсии;
• дренировании брюшной полости;
• завершении лапароскопической диагностики удалением газа и тубусов из полости живота.

На три коротких разреза накладываются косметические швы, которые впоследствии рассасываются самостоятельно. Если наложены не рассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Сформировавшиеся на месте разрезов рубчики со временем становятся практически незаметными.

В случае необходимости диагностическая лапароскопия переводится в лечебную, то есть, проводится хирургическое лечение лапароскопическим методом.

Возможные осложнения

Осложнения при проведении диагностической лапароскопии встречаются крайне редко. Наиболее опасные из них возникают при введении троакаров и введении углекислого газа. К ним относятся:

• массивное кровотечение в результате ранения крупного сосуда передней брюшной стенки, брыжеечных сосудов, аорты или нижней полой вены, внутренней подвздошной артерии или вены;
• газовая эмболия в результате попадания газа в поврежденный сосуд;
• десерозирование (повреждение наружной оболочки) кишечника или его перфорация (прободение стенки);
• пневмоторакс;
• распространенная подкожная эмфизема со смещением средостения или сдавлением его органов.

Послеоперационный период

Шрамы после лапароскопической операции

Отдаленные негативные последствия

Наиболее частые негативные последствия лапароскопии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах - это спайки, которые могут стать причиной , нарушения функции кишечника и спаечной кишечной непроходимости. Их формирование может происходить в результате травматично проведенных манипуляций при недостаточном опыте хирурга или уже имеющейся патологии в полости живота. Но чаще это зависит от индивидуальных особенностей самого организма женщины.

Еще одним серьезным осложнением в послеоперационном периоде является медленное кровотечение в полость живота из поврежденных мелких сосудов или в результате даже незначительного разрыва капсулы печени, который может возникнуть во время панорамной ревизии брюшной полости. Такое осложнение возникает только в случаях, если повреждения не были замечены и не устранены врачом в процессе операции, что встречается в исключительных случаях.

К другим последствиям, не представляющим собой опасности, относятся гематомы и незначительное количество газа в подкожных тканях в области введения троакаров, которые рассасываются самостоятельно, развитие гнойного воспаления (очень редко) в области ран, формирование послеоперационной грыжи.

Период восстановления

Восстановление после лапароскопии происходит, как правило, быстро и протекает гладко. Активные движения в постели рекомендуются уже в первые часы, а ходьба - через несколько (5-7) часов, в зависимости от самочувствия. Это способствует профилактике развития пареза кишечника (отсутствие перистальтики). Как правило, через 7 часов или на следующий день пациентку выписывают из отделения.

Относительно интенсивная болезненность в животе и поясничной области сохраняется только первые несколько часов после операции и обычно не требует применения обезболивающих средств. К вечеру того же дня и на следующий день возможны субфебрильная (до 37,5 о) температура и сукровичные, а впоследствии слизистые без примеси крови выделения из половых путей. Последние могут сохраняться в среднем до одной, максимум 2-х недель.

Когда и что можно есть после операции?

Как результат последствий наркоза, раздражения брюшины и органов брюшной полости, особенно кишечника, газом и лапароскопическими инструментами у некоторых женщин в первые часы после процедуры, а иногда и на протяжении всего дня могут возникать тошнота, однократная, реже повторная рвота. Возможен также парез кишечника, который иногда сохраняется и на следующий день.

В связи с этим через 2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты разрешается прием только 2 – 3-х глотков негазированной воды, постепенно добавляя ее прием до необходимого объема к вечеру. На следующий день при отсутствии тошноты и вздутия живота и при наличии активной перистальтики кишечника, что определяется лечащим врачом, можно употреблять обычную негазированную минеральную воду в неограниченном количестве и легко перевариваемые продукты питания.

Если описанные выше симптомы сохраняются на следующий день, пациентке продолжается лечение в условиях стационара. Оно заключается в голодной диете, стимуляции функции кишечника и внутривенном капельном введении растворов с электролитами.

Когда восстановиться цикл?

Очередные месячные после лапароскопии, если она была сделана в первые дни после менструации, как правило, появляются в обычный срок, но при этом кровянистые выделения могут быть значительно обильнее, чем обычно. В некоторых случаях возможна задержка менструации до 7-14 дней. Если же операция проведена позже, то этот день считается первым днем последней менструации.

Можно ли загорать ?

Пребывание под прямыми солнечными лучами не рекомендуется на протяжении 2-3 недель.

Когда можно забеременеть ?

Сроки возможной беременности и попытки ее осуществления ничем не ограничены, но только в том случае, если операция носила исключительно диагностический характер.

Попытки осуществить беременность после лапароскопии, которая проводилась по поводу бесплодия и сопровождалась удалением спаек, рекомендованы через 1 месяц (после очередной менструации) на протяжении всего года. Если же было произведено удаление миомы - не ранее, чем через полгода.

Лапараскопия является малотравматичным, относительно безопасным и с низким риском осложнений, косметически приемлемым и экономически выгодным методом оперативного вмешательства.

Длительное время не была широко распространена: не было достаточно хорошей специальной аппаратуры, использовались для этой цели лишь цисто и торакоскопы. Несовершенство методики приводило к многочисленным ошибкам, осложнениям и нередко к дискредитации самого метода. Быстрое развитие физики, оптической промышленности способствовало усовершенствованию лапароскопов. Лапароскопия стала широко применяться только с 60-х годов.

Лапароскопию в настоящее время с успехом применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки. Лапароскопия при закрытой травме живота способствует раннему выявлению этой сложной в диагностическом отношении патологии и своевременному оказанию оперативного пособия, что отмечают учёные.

Показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно установить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, алкогольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия - менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия. Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источник кровотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума минимальное количество газа.

Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для установления правильного диагноза и выбора метода лечения. Естественно, ее не нужно применять, если диагноз внутрибрюшной катастрофы клинически очевиден, и при положительных результатах лапароцентеза. В сомнительных случаях лапароскопия, наоборот, крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции. Лапароскопия - более сложный, требующий известных навыков, но более достоверный диагностический метод, чем лапароцентез.

Лапароскопию должны осуществлять в лечебных учреждениях специально подготовленные лица. Для хирурга, который осваивает технику лапароскопии, основные трудности заключены не только в ее выполнении, но и в правильной оценке лапароскопической картины. При определенном навыке и при условии постоянной готовности инструментов к работе исследование занимает не более 10- 20 мин. Лапароскопия противопоказана при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного.

Успешному проведению лапароскопии больным с сочетанной травмой способствует выбор вида оптимального обезболивания. Лапароскопию при закрытой травме живота производят как под местной анестезией, так и под наркозом. Достижения современной анестезиологии позволили в целом улучшить ее результаты. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при сочетанной травме использование одной лишь местной анестезии с потенцированием ее анальгетиками и препаратами фенотиазинового ряда не всегда эффективно (болезненность, плохая релаксация, стресс) и затрудняет исследование. В связи с этим по возможности необходимо применять наркоз. Однако следует помнить, что больные с сочетанной закрытой травмой живота поступают в основном с явлениями гипоксии и гемодинами- ческими нарушениями, которые становятся более выраженными, иногда угрожающими, после введения газа в брюшную полость (ограничение подвижности диафрагмы, уменьшение объема грудной полости). В связи с этим при выборе оптимального вида обезболивания рекомендуется подходить в каждом случае индивидуально, учитывая тяжесть состояния больного.

Приступая к инструментальным методам исследования, целесообразно начинать с лапароцентеза, проводимого всегда под местной анестезией, и только после получения недостаточно точных результатов осуществлять лапароскопию.

Техника лапароскопии несложна и состоит из следующих основных моментов:

1. наложение пневмоперитонеума;
2. введение троакара, а затем оптической трубки в брюшную полость;
3. осмотр органов брюшной полости.

Наложение пневмоперитонеума перед лапароскопией - ответственный момент, поскольку этим в брюшной полости создается своеобразный «воздушный пузырь». При изменении положения тела больного изменяется и местоположение «воздушного пузыря».

Для наложения пневмоперитонеума учёный предложил специальную иглу с тупым концом и боковым отверстием.

Иглу обычно вводят слева в точку на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ось подвздошной кости.

При этом необходимо помнить о наиболее частом осложнении лапароскопии - эмфиземе сальника, встречающейся у 4,1%. Не влияя существенно на состояние больного, она значительно затрудняет исследование. Поэтому многие современные лапароскопы имеют дополнительный канал в троакаре для добавочного введения газа в брюшную полость во время исследования. Используя лапароскопические троакары для лапароцентеза, целесообразно накладывать пневмоперитонеум через упомянутый канал троакара. За счет большего, чем у иглы, диаметра троакар отталкивает сальник, кишку, не нарушая их целости.

Что касается других осложнений, то, по данным учёных лапароскопия в 0,43% случаев осложняется предбрюшинной и в 0,57% подкожной эмфиземой. Предбрюшинная эмфизема возникает при неполном проколе брюшной стенки и инсуффляции газа через кожух троакара. Подкожная эмфизема может возникать в результате «ретроградного» поступления остатков воздуха из брюшной полости в подкожную жировую клетчатку. Мы подобных осложнений не наблюдали, их можно избежать при тщательном проведении операции.

До настоящего времени нет единого мнения относительно того, какой газ и в каком количестве необходимо вводить в брюшную полость, какую аппаратуру лучше всего использовать для наложения пневмоперитонеума. В принципе большинство авторов полагают, что чем больше газа введено в брюшную полость, тем лучше условия для осмотра внутренних органов. Вопрос об определении объема введенного в брюшную полость газа, по мнению учёных, практического значения не имеет, так как во время процедуры неизбежна постоянная утечка и резорбция газа, поэтому необходимо в процессе исследования периодически инсуффлировать газ.

Применяются различные газы, в том числе и обычный воздух, профильтрованный через вату, который вводится шприцем Жане.

Для пневмоперитонеума мы употребляли кислород, закись азота, углекислый газ, однако никаких преимуществ по сравнению с введением воздуха не наблюдали. В связи с этим в последние годы с помощью баллона Ричардсона мы нагнетаем воздух, фильтруемый через раствор фурацилина.

Вопрос о количестве вводимого газа следует решать индивидуально в зависимости от выбора метода обезболивания, субъективных ощущений пострадавшего, внешней формы и степени упругости живота.

До инсуффляции основной массы газа в брюшную полость надо ввести пробную порцию - до 500 мл. Если указанная доза не вызывает симптомов нарушения дыхания или резкого ухудшения состояния больного, то вводят необходимое (2-5 л) количество газа для проведения лапароскопии. При появлении указанных выше угрожающих симптомов следует отказаться от дальнейшего введения газа в брюшную полость и лапароскопии вообще, так как резкое ухудшение состояния больного может быть связано с поступлением газа в грудную клетку через разрыв диафрагмы.

Введение троакара и оптической трубки. Выбор места введения троакара на передней брюшной стенке зависит от цели исследования, необходимости осмотра того или иного органа, наличия послеоперационных рубцов.

Однако в связи с необходимостью осмотра всех органов брюшной полости выбирают наиболее удобное место - вблизи пупка.

После прокола брюшной стенки, удаления стилета троакара и наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через кожух вводят оптическую трубку лапароскопа. Кожух троакара и конец оптической трубки лапароскопа ориентируют параллельно брюшной стенке, продвигая трубку в направлении мечевидного отростка.

После введения оптической трубки лапароскопа в брюшную полость в связи с запотеванием оптических систем из-за разницы между комнатной температурой и температурой тела изображение органов бывает нечетким, размытым. Через 1-2 мин оптическая система нагревается и появляется отчетливое изображение.

Осмотр органов брюшной полости важно выполнять в определенной последовательности. Сначала мы осматриваем печень и продолжаем осмотр по ходу часовой стрелки.

Встречаются такие повреждения внутренних органов, которые по локализации не могут быть обнаружены при лапароскопии, так как в брюшной полости существуют так называемые слепые зоны - места, не доступные для осмотра через лапароскоп.

Для того чтобы расширить границы обзора брюшной полости, можно использовать лапароскопический манипулятор, который вводят в брюшную полость через манипуляционный троакар.

Манипулятор помогает осмотреть через лапароскоп «слепые» зоны в брюшной полости, приподнять край печени, убрать большой сальник, покрывающий петли тонкого кишечника, печень, желчный пузырь, селезенку, желудок, сместить или придавить петли тонкого кишечника, матку, придатки, а также различные патологические образования. Кроме расширения зоны осмотра, манипулятор можно применять для выявления нарушения целости паренхиматозных органов и временного сдавления кровоточащих мест.

В качестве манипулятора используют полый металлический стержень с пуговчатым рабочим концом, заканчивающимся канюлей или ручкой. Диаметр манипулятора составляет 3,5 мм, длина - 450 мм. Такая длина позволяет детально обследовать внутренние органы из любой точки на брюшной стенке.

Применение манипулятора при лапароскопии у больных с закрытой травмой живота особенно необходимо при сочетанных повреждениях, когда любое изменение положения тела для расширения границ осмотра брюшной полости чревато тяжелыми последствиями (шок, нарушение гемодинамики).

Учёные в экспериментах на трупах получены следующие данные видимости различных органов при лапароскопии: париетальная брюшина - 100%, печень - 94%, большой сальник - 93%, диафрагма - 90%, тонкая кишка - 82%, сигмовидная ободочная кишка - 81%, слепая кишка - 80%, восходящая ободочная кишка - 72%, дно мочевого пузыря - 67%, нисходящая толстая кишка - 56%, желчный пузырь - 55%, селезенка - 11%, червеобразный отросток - 5%.

Наиболее частый и достоверный признак повреждения органов живота, выявляемый при лапароскопии, - гемоперитонеум.

При массивном кровотечении (750 мл - 3 л) кровь распространяется по всей брюшной полости, при меньшем (500-750 мл) она собирается в отлогих местах живота (боковые каналы, малый таз).

Кровь в брюшной полости (менее 500 мл) скапливается преимущественно в полости малого таза или в одном из межкишечных пространств. Иногда следы крови обнаруживаются на петлях кишечника, диафрагмальной поверхности печени, париетальной брюшине. Даже минимальное скопление крови в отлогих местах живота указывает на кровотечение в брюшную полость. К сожалению, иногда при скоплении большого количества крови в брюшной полости выявить источник кровотечения не удается.

При разрывах полых органов к крови примешивается содержимое поврежденного органа, которое влияет на цвет и запах крови. Так, при повреждении тонкой кишки кровь часто приобретает желтоватый оттенок и характерный запах кишечного содержимого.

Во время лапароскопии у больных с подозрением на повреждение мочевого пузыря, когда уже использованы другие диагностические методы, введение через катетер в мочевой пузырь метиленового синего позволяет диагностировать не только повреждение пузыря, но и локализацию. Появление метиленового синего в свободной брюшной полости указывает на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря, а прокрашивание около - пузырной и предбрюшинной клетчатки - на внебрюшинное.

Подобная методика возможна и при подозрении на повреждение желудка, в который вводят метиленовый синий, одновременно проводя и лапароскопию. Появление метиленового синего в свободной брюшной полости позволяет установить разрыв желудка.

При различных повреждениях почек задняя париетальная брюшина в области боковых каналов на значительном протяжении отслаивается кровью, при этом выявляются четкие границы темно-красного цвета в центре гематомы и алого по периферии. Если гематома содержит жидкую кровь, то при изменении положения тела больного через оптическую трубку отчетливо видно ее перемещение.

При обнаружении забрюшинной гематомы методом лапароскопии можно определить уровень ее распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза.

Небольшие, расположенные под капсулой гематомы печени определяют по более темному цвету (вплоть до аспидного).

Лапароскопия позволяет диагностировать интрамуральные гематомы на стенке кишки, которые клинически определить невозможно в связи со скудной симптоматикой в первые часы после травмы.

Обнаружив при лапароскопии признаки, указывающие на повреждение органов брюшной полости и диктующие необходимость экстренной операции, не следует обязательно устанавливать топический диагноз, так как это увеличивает время исследования и не оказывает существенного влияния на тактику лечения.

Если при лапароскопии не обнаруживается признаков повреждения органов брюшной полости (при соответствующей клинической картине), можно сделать вывод об отсутствии патологии и отказаться от диагностической лапаротомии.

Холецисэктомия

Точки введения троакаров :

· Манипуляционный троакар 10 мм.

· Троакар 5 мм. среднеключичная линия.

· Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия

· Видеотроакар

Этапы операции :

· Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после предварительного наложения СО 2 перитонеума до 8 мм.рт. ст.

· Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболеваний

· Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно холецистэктомии

· Выделение пузырной артерии и пузырного протока

· Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии

· Выделение желчного протока

· Удаление желчного пузыря из брюшной полости

· Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенки

На 2-3 сутки после операции контроль УЗИ о наличии жидкостных образований в области произведенной операции удаляются дренажи.

· Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуляции.

Лапароскопия

Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора - лапароскопа.

В 1901 году русский акушер - гинеколог Д.О. Отт впервые применил эндоскопический осмотр брюшной полости при помощи лобного рефлектора, электрической лампы и зеркала, введенного в разрез свода при влагалищном чревосечении. Этот метод был назван вентроскопией. В 1910 году стокгольмский доцент Якобеус опубликовал статью, в которой излагаются возможности эндоскопического осмотра трех больших серозных полостей: брюшной, плевральной и перикардиальной. Первый метод Якобеус назвал лапароскопией.

Аппаратура с помощью которой производится лапароскопия :

· Аппаратура для наложения пневмоперитонеума

· Лапароскоп

· Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств

Аппаратура для наложения пневмоперитонеума :

Для прокола брюшной стенки и введения воздуха в брюшную полость необходимы:

· Игла для наложения пневмоперитонеума

· Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над

Давлением

Правила :

· Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженной клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полость

· Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызвать образование эмфиземы

Для наложения пневмоперитонеума используется игла Вереша. Принцип иглы Вереша заключается в том, что при прохождении иглой передней брюшной стенки острая часть ее меняется на тупой цилиндр. Это происходит при помощи пружины, которая срабатывает в момент прекращения сопротивления тканей.

Лапароскоп:

Лапароскоп состоит из трех частей:

· Троакар

· Футляр троакара

· Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновременно носителем освещения

Методика лапароскопии :

· Наложение пневмоперитонеума

· Введение троакара в брюшную полость

· Осмотр брюшной полости.

Прокол брюшной стенки можно производить в различных точках. Ранее чаще всего для прокола избиралось место на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок и верхнюю ость подвздошной кости. Наиболее удобная точка введения иглы по средней линии выше пупка на 0,5 - 1,0 см.

При введении в брюшную полость иглы для наложения пневмоперитонеума в точке, опасность ранения органов брюшной полости наименьшая. При проколе могут быть осложнения, особенно если имеет место раздутие кишечника или находится патологически увеличенный орган, или петля тонкой кишки подпаяна к париетальной брюшине.

Введение троакара эндоскопа :

Конструктор классического лапароскопа Калька предложил 4 точки введения троакара эндоскопа:

· На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

· На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

· На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

· На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

Иное место для введения иглы и троакара эндоскопа используется для осмотра брюшной полости больного, перенесшего когда-либо оперативное вмешательство на органах брюшной полости со срединной лапаротомией. В таком случае используется место в мезогастрии слева на уровне пупка по среднеключичной линии. В случае если производится осмотр брюшной полости больного со срединным рубцом и сигмостомией, точка введения лапароскопа располагается на линии левее срединного рубца или раны на 2,0 - 3,0 см. и выше пупка на 5,0 - 7,0 см. После выбора места для введения троакара р-ом новокаина инфильтрируют последовательно все слои брюшной стенки от кожи до брюшины. Производят инфильтрацию слоев брюшной стенки, ощущается прохождение иглы через брюшину и тогда производится отсасывание шприцом. Если игла действительно прошла, через брюшину, то шприц аспирирует воздух. Это означает, что место для введения эндоскопа выбрано правильно. Если воздух в шприц не поступает, то значит, игла при введении не прошла в брюшную полость и находится в кровеносном сосуде и необходимо ввести иглу в другом месте. После контроля иглой в рану, сделанную копьевидным скальпелем размером 0,7 см., вводят троакар эндоскопа и просят сократить брюшной пресс. Троакар с острым концом легко проходит мышечную ткань и брюшину. По ощущаемому *провалу* можно определить, когда троакар прошел через слои брюшной стенки. После прокола брюшной стенки троакар удаляют из эндоскопа и в брюшную полость, вводится оптика эндоскопа. Оптику предварительно необходимо нагреть. Одновременно автоматически инсуфлятором поддерживается давление газа в брюшной полости. После введения оптики производится осмотр брюшной полости.

Лапароскоп может двигаться в трех направлениях :

· Оптику в брюшной полости можно вращать по окружности основания воображаемого конуса, вершина которого находится в стенки живота

· Оптику можно двигать вперед и назад

· Оптику можно вращать вокруг своей оси

Врач, имеющий достаточный опыт, может совмещать и комбинировать все три движения и легко осмотреть всю брюшную полость. Для расширения границ осмотра брюшной полости необходимо менять положение больного на столе, поворачивая больного влево и вправо, поднимая ножной конец и головной конец стола. Меняя положение тела больного, тем самым достигаются в осмотре глубоко расположенные патологически измененные органы, такие как червеобразный отросток.

Осмотр брюшной полости :

Во время осмотра целесообразно разделить брюшную полость на шесть секторов и тщательно обследовать эти сектора.

Описание секторов :

· Правый верхний квадрат живота. Здесь можно смотреть правую долю печени, желчный пузырь, правую половину диафрагмы, часть большого сальника. Эта область ограничена слева серповидной и круглой связками печени.

· Левый верхний квадрат живота. Здесь обследуется левая доля печени, передняя поверхность желудка, левая половина нижней поверхности диафрагмы, часть большого сальника, селезенка.

· Брюшина левой половины живота.

· Малый таз и его органы. Исследования производятся в положении Тределебурга. Осмотр женских половых органов облегчается путем приподнимания матки вверх через влагалище. Это производят пальцем или инструментом. У мужчин осматривая мочевой пузырь, достаточно поднять на валик таз.

· Брюшина правой половины живота

· Основание брюшной полости. Эта часть брюшной полости расположена между нижнем краем печени и малым тазом. Здесь можно осмотреть большой сальник, основную массу тонкого и толстого кишечника, слепую кишку и червеобразный отросток.

После методического осмотра брюшной полости тщательно провести обследование приборов, использованных во время исследования, промыть их, произвести предстерилизационную обработку и заложить на стерилизацию. Сразу после окончания исследования необходимо описать лапароскопические данные. Нельзя откладывать описание увиденного, ибо даже самым способным людям память может изменить, и не все нужное будет зафиксировано.

Показания к лапароскопии :

Они подразделяются на общие и местные. В общем виде показания к лапароскопии можно сформулировать следующим образом: на лапароскопические исследования направляется тот больной, у которого не удалось установить диагноз на основании данных клинико - лабораторных исследований и у которых с помощью лапароскопии имеется возможность исследовать пораженный орган. Кроме того, должна быть уверенность в том, что исследование не принесет вреда больному.

Лапароскопия показана не только в тех случаях, когда клинические, рентгенологические, лабораторные исследования не устанавливают диагноза заболевания, но и в случаях, когда требуется разрешить проблему дифференциального диагноза двух - трех заболеваний. Тогда лапароскопические исследования будут решающими.

Наиболее частыми показаниями к лапароскопии является необходимость уточнения диагноза острого аппендицита, нарушенной или ненарушенной трубной беременности. Очень важным заболеванием в плане показаний к лапароскопии и решении вопроса об оперативном вмешательстве является острый панкреатит с панкреанекрозом. При дифференциации острого панкреатита с панкреанекрозом и перитонита появляется возможность консервативного ведения больных с панкреанекрозом, а последнее время эндоскопических операций - и оперативного лечения с лапаротомией при различного рода перитонитах. Количество лапароскопий при диагностике панкреанекроза варьируется от 100 до 200 в среднем за год.

Часто, производятся исследования в связи с воспалительным процессом желчного пузыря, и особых сложностей в данном случае нет.

Очень сложным и довольно редким является контингент больных преклонного возраста с хроническим заболеванием сердца, приведшим к аритмиям. Эти больные поступают с сильными болями в животе и лапароскопическое исследование призвано дифференцировать грозное осложнение мерцательной аритмии - тромбоз мезентеральных сосудов, сопровождающийся некрозом кишечника, от острого инфаркта миокарда или других заболеваний.

При заболеваниях желудка и кишечника можно получить ценные лапароскопические данные только в том случае, если патологические изменения расположены непосредственно под брюшной стенкой. Злокачественные образования этих органов можно определить другими методами. Метастазы в печени определяются легко лапароскопически, чем можно предотвратить ненужное оперативное вмешательство.

На диафрагме и брюшной стенке определяются внутренние отверстия грыжи. Иногда на наружной брюшной стенки грыжи еще определяется, а на лапароскопии можно увидеть внутреннее кольцо грыжевых ворот.

Лапароскопия производится с целью разрешения следующих проблем :

· Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости

· Обследование брюшной полости на предмет повреждения ее органов при проникающих ранениях брюшной стенки с установлением наличия ранений брюшины и органов, при тупых травмах живота с установлением ранений органов и их осложнений - кровотечения и излияния в просвет брюшной полости содержимого.

Если лапароскопия производится с целью выявления какого-либо заболевания, что облегчает лечения больного, и с последующим эндоскопическим лечебным мероприятием, что облегчает жизнь больному, то такая лапароскопия является обоснованной.

Противопоказания к лапароскопии:

Противопоказаниями будут все те случаи, когда лапароскопия опасна для больного, и когда орган, нуждающийся в осмотре, недоступен для лапароскопического исследования.

К первой группе противопоказаний - относительной - относятся следующие заболевания:

· Все тяжелые заболевания

· Перитонит

· Осумкованный абсцесс брюшной полости

· Нарушение свертываемости крови

· Грыжи, в том числе и диафрагмальных

Ко второй группе - абсолютной - относятся:

Послеоперационная спаечная болезнь брюшной полости с явлениями кишечной непроходимости и возможной фиксацией петель тонкого кишечника и передней брюшной стенке.

Опасности и осложнения при лапароскопии :

· Осложнения пневмоперитонеума

· Пункционные осложнения

· Осложнения, связанные с дополнительными манипуляторами

· Общие осложнения

Осложнение пневмоперитонеума :

В настоящее время пневмоперитонеум или оксигенопневмоперитонеум при лапароскопиях и СО 2 - перитонеум при операциях на органах брюшной полости производится специальным аппаратом - инсуфлятором, который регулирует скорость подачи газа в брюшную полость, объем газа и давления в брюшной полости. В том случае, если давление газа в брюшной полости будет превышать 12 - 16 мм. рт. столба, у больного может развиться такое грозное осложнение, как * синдром нижней полой вены * или, как его еще называют, * синдром сдавления нижней полой вены *. При инсуфляции газа в брюшную полость выше указанных параметров происходит компрессия систем высокого и низкого давления. В основном страдают венозные сплетения и стволы особенно нижняя полая вена. Приток крови к правым отделениям сердца резко сокращается, а в нижних конечностях она депонируется. Это способствует образованию агрегатов с возможным развитием тромбов, и может привести к тромбоэмболии легочной артерии или к остановке сердца. Профилактикой этого осложнения является строжайший контроль над нагнетанием газа в брюшную полость и за давлением этого газа в брюшной полости.

Не таким серьезным, но тоже неприятным, является осложнение наложения пневмоперитонеума - подкожная эмфизема. Эмфизема появляется в том случае, если игла для наложения пневмоперитонеума не доходит до брюшной полости или при движении больного вышла из брюшной полости. Профилактикой этих осложнений, с одной стороны, является контроль за введением иглы, различные пробы, в том числе и шариковая с раствором, с другой - контроль ассистента за положением иглы.

Пункционные осложнения :

Они могут быть, как при введении иглы для наложения пневмоперитонеума, так и при введении троакара. Разница в том, что троакар значительно больше в диаметре, чем игла. Троакар эндоскопа причиняет значительно больше повреждений, но троакаром повреждения происходят значительно реже, чем иглой. Объясняется этот феномен тем, что троакар эндоскопа, каким бы острым он не был, из-за своей толщины проходит брюшную стенку с меньшим ускорением и, как правило, отодвигает препятствие.

При движении эндоскопа в брюшной полости могут быть повреждения при непосредственном соприкосновение оптики или вспомогательных инструментов с органами. Наиболее часто бывает такое осложнение, как кровотечение при взятии биопсии из различных органов, особенно из печени. Но бывают и такие казуистические осложнения, как перфорации оптикой некротизированной тонкой кишки при мезентеритромбозе.

Общие осложнения :

Они могут быть у любого больного в состоянии сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности. Наблюдались случаи внезапной смерти у больных с почечной недостаточностью и большим содержанием Са в крови при введении им гастроскопа. Имели место также случаи развития острого инфаркта миокарда у больных, которым проводилась лапароскопия. Исследования в таких случаях моментально прекращается, больным делают обезболивающие препараты и переводят реанимационное отделение больницы.

Специальная часть

Нормальная брюшная полость:

После введения эндоскопа в брюшную полость осматривается правая доля печени, ее размеры. При нормальной величине печеночный конец серповидной связки едва достигает ее края в месте прикрепления. Для определения величины печени с краем реберной дуги. В норме цвет постоянный: он может быть кирпично-красным, красно-коричневым. Поверхность печени гладкая. Капсула печени глянцевая, прозрачная. Края печени - тупой и округлый.

Желчный пузырь определяется либо полностью, либо часть его одна. Пузырь различного наполнения и напряжения. Стенка его гладкая, поверхность блестящая. Серповидная связка по форме и расположению может быть различной. Обычно цвет ее желто-белый. Нижняя поверхность диафрагмы покрывает сектор 1.

2 сектор.

За серповидной связкой слева начинается второй сектор. Здесь осматривают следующие органы: левую долю печени, желудочную диафрагму, часть большого сальника и самый верхний отдел пристеночной брюшины. Малая кривизна видна тогда, когда печень не покрывает ее. Стенка желудка покрыта серозной оболочкой желтовато-белого цвета. Селезенка видна только, когда увеличена. Ниже желудка видна часть сальника. Она оставляет всю или часть поперечноободочной кишки.

3 сектор.

Осматриваются: пристеночная брюшина, выстилающая изнутри левую стенку живота. Париетальная брюшина - гладкая, глянцевая. Брюшина пронизана тонкой сетью капилляров. В области пупка видны наружная и внутренняя - боковые пупочные складки.

Малый таз можно осмотреть только в положении Тренденленбурга. Благодаря этому сальник, тонкий и толстый кишечник перемещаются в направлении диафрагмы и освобождают вход в малый таз. У женщин осматриваются: матка, трубы, яичники. У мужчин - мочевой пузырь и толстый кишечник. У женщин с помощью лапароскопа можно исследовать проходимость маточных труб.

5 сектор.

Лапароскоп вновь направляется вверх. Горизонтальный стол поворачивается влево. Осмотр производится правой пристеночной брюшины. Лапароскопическая картина этого сектора полностью совпадает с картиной сектора 3. В этом секторе обычно исследуют место крепления серповидной связки.

Осмотр основания брюшиной полости от края печени до входа в малый таз. Здесь видны: большой сальник, тонкая и толстая кишка, червеобразный отросток, иногда часть брыжейки. Очень сложно вывести для осмотра червеобразный отросток. Для этого используется методика «кантования», предложенная эндоскопистами городской больницы №67 г. Москвы.

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

Под тромботическими осложнениями лапароскопических операций понимает­ся прежде всего развитие флеботромбозов и тром­бофлебитов в нижних конечностях и малом тазу с угрозой последующей тромбоэмболии легочной ар­терии. Помимо самой операционной агрессии, при лапароскопических операциях в патогенез включаются дополни­тельные факторы.

К ним относятся:

– повышенное внутрибрюшное давление из-за пневмоперитонеума,

– положение больного на столе с приподнятым головным концом,

Видео: Возможны ли осложнения после операции по лапароскопической урологии

– большая длительность операции.

Несмотря на то, что наш опыт и данные литерату­ры не позволяют говорить о достоверно чаще встречающейся тромбоэмболии после лапароско­пических операций, имеющиеся предпосылки к ве­нозному стазу в нижних конечностях заставляют с повышенным вниманием относиться к профилакти­ке тромботических осложнений лапароскопических операций.

С этой целью мы считаем необходимым:

Эластическое бинтование нижних конечностей перед операцией и в течение всего послеопе­рационного периода независимо от наличия варикозной болезни у пациента.
Применение, по возможности, пневматической компрессии нижних конечностей во время опе­рации.
Применение антикоагулянтов в ма­лых дозах перед и после операции. В настоя­щее время известно, что назначение гепарина по 5000 ЕД перед и каждые 12ч после опера­ции (или фраксипарина - каждые 24 ч) не уве­личивает риск кровотечений, но снижает риск тромбообразования.

Такую профилактику можно и следует проводить при всех лапароскопических вмешательствах. Соот­ветствующие назначения делает врач-хирург перед операцией.

ЛЕГОЧНЫЕ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Основные причины этой группы осложнений при эндовидеохирургических операциях следующие:

ограничение экскурсий легких из-за сдавления их диафрагмой при пневмоперитонеуме.
рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде из- за перерастяжения ее во время лапароскопиче­ского вмешательства.
отрицательное влияние абсорбируемой угле­кислоты на сократительную функцию миокарда, депрессия центральной нервной системы, в ча­стности, дыхательного центра, особенно при длительно существующем карбоксипневмоперитонеуме.
снижение сердечного выброса из-за уменьше­ния венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах таза и нижних конечностей.
дополнительное отрицательное влияние поло­жения тела больного - Тренделенбурга или Фа­улера.
ишемические нарушения в микроциркуляторном русле органов брюшной полости из-за ком­прессии при пневмоперитонеуме, а также из-за рефлекторного спазма в ответ на развивающу­юся гипотонию гиперкапнию.
смещения средостения и снижения легочных объемов при торакоскопических вмешательст­вах вследствие пневмоторакса и бокового по­ложения больного.

Указанные причины - ведущие в развитии интра- или послеоперационных сердечно-легочных нару­шений, развитие которых может стать основанием для перехода на «открытое» вмешательство, вызвать остановку дыхания или развитие пневмонии, ин­фаркта миокарда или других серьезных осложнений после операции. Их предупреждение в большей сте­пени задача анестезиологического и реаниматоло­гического обеспечения. Хирург должен насторожен­но относиться к данной группе осложнений и при не­обходимости расширять комплекс предоперацион­ных функциональных обследований больного.

В организационном плане, во время эндовидеохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, следует обеспечить мониторирование показателей газов крови, пульса, артериального давления и, по показаниям, электрокардиограммы.

Видео: Непроходимость труб

Кроме того, необходимо помнить о возможности развития пневмо- или гидроторакса после лапаро­скопических операций. Причиной может являться проникновение газа или жидкости (при массивных промываниях брюшной полости во время операции) через физиологические или патологические дефекты диафрагмы. Эти осложнения могут быть двух- и одно­сторонними, сочетаться с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой. Лечение их не представляет больших сложностей - следует произвести пункцию или, в некоторых случаях, дренирование грудной по­лости. Более сложной может быть своевременная ди­агностика. В связи с этим некоторые хирурги предла­гают рутинное рентгенологическое исследование легких на операционном столе при длительных (более 1 ч) лапароскопических операциях.

НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЗДАНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА

Создание пневмоперитонеума потенциально один из наиболее опасных этапов любой лапаро­скопической операции. Большое количество ослож­нений лапароскопических операций может быть связано непосредственно с тех­никой выполнения манипуляции. Они обусловлены прежде всего отсутствием визуального контроля при пункции брюшной полости иглой Вереша и вве­дении первого троакара.

Осложнения лапароскопических операций, возникающие при наложении пнев­моперитонеума, можно разделить на следующие группы:

Связанные с экстраперитонеальным нагнета­нием газа.
Связанные с непосредственным механическим повреждением различных анатомических структур.

Наиболее часто встречаются ситуации, когда в силу различных причин (ошибок при проведении те­стов или пренебрежения ими) производится инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинно, в ткань большого сальника или круглой связки печени.

Пневматизацию клетчаточных пространств следует относить к неудачам, а не к ос­ложнениям операции, так как они достаточно легко могут быть распознаны при возникновении визуаль­но, а также по показаниям инсуффлятора, и даже при достаточной выраженности практически не вли­яют на течение послеоперационного периода.

Большую опасность представляют случаи попа­дания газа в венозную систему при случайной пунк­ции венозного сосуда или его ранении при наличии пневмоперитонеума. И если при инсуффляции в клетчатку, лечение, как правило, не обязательно, то газовая эмболия требует немедленных активных действий.

Необходимо:

Снять пневмоперитонеум.
Перевести пациента в положение Дюранта - на левом боку с приподнятым ножным концом стола.
Произвести аспирацию газа из правого пред­сердия через центральную вену.
Наладить вентиляцию чистым кислородом.
Проводить реанимационную терапию.

Механические повреждения сосудов и кишечника встречаются в 0,14-2% наблюдений.

Повреждения сосудов передней брюшной стен­ки, как правило, не представляют непосредствен­ной угрозы жизни больного, но приводят к образо­ванию гематом с риском последующего нагноения.

Травмы крупных сосудов забрюшинного прост­ранства - аорты, полой вены, подвздошных арте­рий и вен более опасны и требуют немедленных ак­тивных действий по устранению повреждений. Ле­тальность в этих случаях достигает 40%.

Наиболее часто такие осложнения лапароскопических операций возникают при введении первого троакара - в 66-100% наблюде­ний, реже - при введении иглы Вереша. К. Бетт (1996) и некоторые другие авторы указывают на ве­роятность повреждения крупных сосудов при про­ведении околопупочного разреза скальпелем.

Кроме того, в литературе можно найти примеры неудач выполнения пневмоперитонеума, проявляю­щихся через значительное время после операции. Так, например, существует описание случая ущемления трансмезосигмовидной грыжи через 5 мес после повреждения брыжейки сигмовидной кишки во время лапароскопического вмешательства.

Большое количество различных осложнений при наложении пневмоперитонеума, представляющего непосредственную угрозу жизни больного, диктуют необходимость обязательного соблюдения ряда правил проведения этой процедуры. Строгое выполнение каждого из них позволяет максимально обезопасить пациента и хирурга.

С целью снижения риска от вероятных нераспознанных повреждений внутренних органов и сосудов при создании пневмоперитонеума, необходимо в начале каждой лапароскопической операции в обязательном порядке проводить осмотр брюшной полости. Во всех трудных и сомнительных случаях предпочтение следует отдавать методике открытой лапароскопии. При возникновении какого-либо осложнения, в случае недостаточ­ного контроля над ситуацией, следует перейти к от­крытой операции с привлечением, при необходимо­сти и возможности, специалистов соответствующе­го профиля (например, сосудистых хирургов).

ТЕРМИЧЕСКИЕ И КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Использование аппаратуры, особенно монополярной коагу­ляции, имеет свою специфику в условиях эндовиде­охирургических операций.

Последняя определяется следующим:

ограничением визуального контроля-
наличием в зоне операции нескольких инстру­ментов, рабочая часть почти каждого из кото­рых может являться проводником электричес­кого тока.
большей длинной инструмента, наличием по­стоянного дополнительного контакта через тро­акар с брюшной стенкой-
использованием ирригации во время операции, что может привести к появлению электрической проводимости вдоль диэлектрических поверх­ностей инструментов или появлению аномаль­ных путей тока через жидкость.

Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений:

прямое повреждающее воздействие рабочей частью инструмента при несвоевременном на­жатии на педаль или при неправильной ориен­тировке в тканях, или при коагуляции «всле­пую»-
прямое повреждающее воздействие инструмен­та с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции-
прямое повреждающее воздействие из-за на­рушения изоляции или ее емкостного пробоя-
опосредованное (через касание другого инст­румента, в том числе лапароскопа) поврежде­ние-
прямое повреждение из-за касания инструмен­том какого-либо органа сразу после проведе­ния коагуляции, когда рабочая часть еще сохра­няет повышенную температуру-
коагуляция вблизи клипс или механического шва- при этом скрепки становятся электрическими проводниками, что вызывает некроз тка­ней-
длительная коагуляция тонких структур, вызы­вающая аномальное движение тока, например, при электрокоауляции маточной трубы - через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы-
длительное использование коагуляции в усло­виях недостаточной видимости вблизи трубча­тых структур (холедоха) - приводит к развитию их отсроченных стиктур-
ожоговое поражение внутренних органов лапа­роскопом, оставленным в брюшной полости без пневмоперитонеума во время каких-либо мани­пуляций (например, удалении органа из полос­ти живота)-
ожоги в области пластины (пассивного электро­да) из-за уменьшения площади контакта ее с поверхностью тела.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Инфекции троакарных ран достаточно редкое в эндовидеохирургии- по многочисленным литера­турным данным, частота этого осложнения не превы­шает 1%. Правила предотвращения инфекции об­щеизвестны: бережное обращение с тканями, уда­ление органа в контейнере через разрез в области наименьшей толщины брюшной стенки, антибиотикопрофилактика.

При этом мы бы хотели обратить внимание на возможные сложности своевременного распознавания инфекционных осложнений лапароско­пических операций. В своей практике мы наблюда­ли подапоневротический гнойник области эпигаст­рального прокола после холецистэктомии. Возник­ший на 3 сутки после операции болевой синдром в эпигастрии был вначале ошибочно расценен как проявление послеоперационного панкреатита. Пра­вильный диагноз был поставлен только в момент перфорации гнойника в брюшную полость. Причи­нами позднего диагноза были: отсутствие внешних проявлений из-за малых размеров кожного разре­за, отсутствие настороженности. Последняя явля­ется основным условием своевременной профи­лактики и лечения любых осложнений.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Встречаются достаточно редко. Мера профилак­тики - ушивание всех троакарных дефектов в апоне­врозе диаметром более 1 см, что может быть легко проконтролировано пальпаторно в конце операции.

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Эффектив­ные действия по ликвидации осложнения лапароскопической операции начинают­ся со своевременности его распознавания. Поэто­му любая эндовидеохирургическая операция долж­на начинаться с обзорной лапароскопии, одна из задач которой - своевременная диагностика ос­ложнений начального этапа операции.

При обнаружении ранения какого-либо органа (например, кишки), необходимо выполнить его уши­вание. При этом мы считаем, что при повреждении кишки иглой Вереша безопаснее сразу наложить погружной серо-серозный шов, чем отдавать пред­почтение выжидательной тактике, как рекомендуют некоторые хирурги. Если использование при этом лапароскопической техники невозможно, следует перейти на микролапаротомию или полноценную , что обеспечит максимальную надеж­ность манипуляций.

Ранения сосудов во время операции представля­ют непосредственную опасность как для нормаль­ного хода операции, так и, иногда, для жизни боль­ного. Хирургическая тактика зависит при этом от ха­рактера повреждения сосуда и интенсивности кро­вотечения.

При незначительном кровотечении можно из­брать выжидательную тактику - при самопроиз­вольном уменьшении интенсивности кровотечения каких-либо дополнительных действий не требуется. При увеличении интенсивности или изначально уме­ренно выраженном кровотечении необходимо до­стичь временного гемостаза, например тампонадой предлежащим органом (желчным пузырем, кишкой), Мы часто пользуемся для этого марлевым разверну­тым тампоном, вводимым через 10 мм троакар. Ино­гда временный гемостаз удается достигнуть захва­том сосуда диссектором или атравматичным зажи­мом. После оценки ситуации, сосуды до одного, иногда - 2 мм в диаметре могут быть скоагулированы, если при этом есть уверенность в отсутствии уг­розы повреждения окружающих органов, или клиппированы. Клиппирование так же должно произво­диться под визуальным контролем

Для безопасного выполнения указанных манипу­ляций считаем необходимым уверенное владение бимануальной техникой оперирования. Оптималь­ным при этом считаем работу диссектором или атравматическим зажимом - в левой руке и электроотсасывателем - в правой. Техника остановки кро­вотечения следующая: при постоянной ирригации и аспирации жидкости и крови, отводя при необходи­мости окружающие ткани диссектором, четко визу­ализируется сосуд. Достигается ситуация, когда из­ливающаяся кровь аспирируется непосредственно из сосуда. Последний захватывается атравматич­ным инструментом, выводится наконечник электроотсасывателя, через этот троакар вводят клипаппликатор, и сосуд пережимают клипсами под четким визуальным контролем.

При сильном кровотечении, при неудачных по­пытках остановки кровотечения, при невозможно­сти достижения 100% визуализации и опасности, вследствие этого, дополнительных повреждений, необходимо произвести адекватную лапаротомию.

Тактика хирурга при ранении сосудов забрюшинного пространства имеет свою специфику. При обоснованном подозрении на ранение аорты, ниж­ней полой вены или их ветвей, необходимо произ­вести немедленную лапаротомию и ушивание де­фекта сосуда.

При ранении мелких сосудов этой области воз­можна выжидательная тактика. Мы считаем, что об­наружение, после наложения пневмоперитонеума, забрюшинной гематомы без явных признаков увели­чения, позволяет придерживаться следующего алго­ритма действий: снять пневмоперитонеум на 1-5 мин, затем, после повторного его создания, оце­нить размеры-гематомы. Если они не увеличились - выполнить операцию. По окончании ее оценить раз­меры гематомы после снятия и повторного наложе­ния пневмоперитонеума. При отсутствии признаков увеличения дополнительных хирургических действий не требуется. Целесообразно провести антибиотико- терапию в послеоперационном периоде.

Хотелось бы подчеркнуть, что любые сомнения в устойчивости хирургического гемостаза, особенно при повреждениях крупных сосудов, должны закан­чиваться конверсией.

Остановка кровотечения из поврежденных сосу­дов передней брюшной стенки не простая задача. Опыт показывает, что чрезкожное прошивание эпи­гастральных артерий или их крупных ветвей, как правило, малоэффективно и приводит к ухудшению косметических результатов. При возникновении та­ких осложнений мы считаем оптимальным исполь­зование скорняжной иглы, позволяющей практичес­ки из одного наружного вкола захватить нитью до­статочный массив глубокорасположенных тканей брюшной стенки. Это позволяет гарантированно прошить сосуд, не нарушая косметики.

Небольшие кровотечения из троакарных вколов нередко останавливаются самопроизвольно к концу операции. Если этого не происходит, или изливаю­щаяся кровь создает трудности для проведения ос­новного этапа операции, такое кровотечение может быть остановлено электрокоагуляцией. Один из та­ких успешно применяемых способов: в конце опе­рации через троакар вводят коагуляционный инст­румент (например, диссектор), троакар выдвигают из брюшной полости, а инструмент устанавливают таким образом, что его рабочая часть оказывается в толще брюшной стенки. Производится коагуляция стенок раневого троакарного канала.

Для до­стижения надежного гемостаза, всегда в конце операции необходимо произвести осмотр возмож­ных мест кровоточивости на пониженным до 7-8 мм рт. ст. внутрибрюшном давлении. Это поз­воляет исключить тампонирующий эффект пневмо­перитонеума.

Эндови­деохирургия не может быть абсолютно безопасной и не иметь неудач и осложнений. Мы считаем, что каждый хирург, выполняющий эндоскопические вмешательства, не должен пренебрегать любыми мелочами в дооперационном обследовании и под­готовке пациента к операции, а также подготовке и настройке аппаратуры. Кроме того, оперирующий хирург должен иметь четкий алгоритм действий в случаях тех или иных осложнений. Все это осново­полагающий момент, позволяющий предупредить или, при необходимости, быстро и безопасно лик­видировать возникшее осложнение лапароскопической операции.

World J.Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Пневмоперитонеум: Что Мы Знаем и Что Мы Должны о Нем Знать

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: What We Know and What We Need to Know. World J.Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H.Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

2-я Хирургическая клиника Кёльнского Университета
Кёльн, Германия.

Реферат

Внедрение лапароскопической технологии в хирургию было столь ошеломляющим, что научная оценка не поспевала шагать в ногу с практикой. Пока исследователи продолжали обсуждать влияние пневмоперитонеума на здоровый организм, лапароскопию уже стали применять у больных острым животом, развившимся вследствие абдоминальной травмы или острого заболевания. Поэтому срочно оказались необходимыми дальнейшие эксперименты и клинические исследования с четко обозначенными конечными целями для получения доказательных данных о пользе диагностической лапароскопии у больных, находящихся в критическом состоянии.

В экспериментах на свиньях авторы показали, что, даже в здоровом организме, пневмоперитонеум с инсуффляцией в брюшную полость CO 2 вызывает угнетение перфузии и энергетического метаболизма тонкой кишки. В условиях синдрома системного воспалительного ответа, вызванного инфузией эндотоксина, негативные патофизиологические эффекты CO 2 -пневмоперитонеума были значительно усилены.

Также было установлено, что повышенное внутричерепное давление при травме головы усугубляется созданием пневмоперитонеума, тогда как при альтернативном (механическом) расширении брюшной полости этого не происходит. Современная литература, касающаяся влияния пневмоперитонеума на состояние критических больных, весьма противоречива. Данные, полученные авторами статьи, считающими, что наложение пневмоперитонеума у больных и пострадавших с острыми заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости представляет собой дополнительный отягощающий фактор, который в отдельных случаях может вести к терминальному состоянию (в английском тексте - «may lead to disaster») . Ввиду отсутствия доказательных данных, современное расширение лапароскопической практики в неотложной хирургии все еще остается экспериментом на человеке , который должен выполняться с максимальной ответственностью, сопровождаться мониторингом многочисленных физиологических параметров и проводиться в соответствии с требованиями, предъявляемыми к клиническим исследованиям.

Со времен, когда Georg Kelling в 1901 году осуществил первое эндоскопическое обследование брюшной полости собаки , название и методика проведения этой процедуры менялись много раз, но основные принципы осталиь неизменными и вполне отвечающими основополагающим принципам современной видео-лапапароскопии. Вторым "прорывом" в истории развития этого метода стало создание автоматического прибора для инсуффляции газа в брюшную полость, сконструированного в 60-х годах ХХ века гинекологом Kurt Semm.

Тогда как гинекологи давно и успешно применяли диагностическую и лечебную лапароскопию, десятилетиями накапливая опыт различных вмешательств, общие хирурги практически игнорировали эту методику до конца 80-х годов прошлого столетия. К тому времени их сопротивление новому методу сменилось избыточным энтузиазмом и перечень показаний к его применению расширялся каждые 2-3 недели. Ранее признанные противопоказания к проведению лапароскопии при некоторых заболеваниях или в определенных группах больных были отменены в беспрецедентно сжатые сроки. Но даже сегодня, скептически настроенные, более знающие и шире мыслящие хирурги предупреждают своих коллег не применять лапароскопию в таких особых состояниях как беременность, злокачественные опухоли, перитонит или сепсис .

Хотя полезность лапароскопии - «хирургической технологии, максимально дружественной пациенту» документирована в бесчисленных публикациях, накопление доказательных данных о патофизиологических сдвигах, вызываемых карбокси-пневмоперитонеумом и повышенным внутрибрюшным давлением, отстает от «сажень-их шагов» этого лечебного и/или диагностического метода. Оценка новой технологии с позицией доказательной медицины, основанная на получении доказательных данных, необходимых для принятия клинических решений в отношении конкретных больных является не проявлением «научного активизма» (Thomas Kuhn), а этической необходимостью. Доказательность, как ее определяет Sackett, означает исследование, ориентированное на решение практических проблем клинической практики, касающееся как фундаментальных, так и прикладных задач .

Экспериментальные исследования
патофизиологических аспектов пневмоперитонеума.
(Методика)

В то время как многочисленные публикации сообщают о минимально-инва­зивном характере лапароскопической хирургии, основываясь на утверждениях о меньшей травме, сравнительной безопасности и эффективности, другие сообщения описывают негативные эффекты (даже терминальные состояния с летальным исходом) интраабдоминальной инсуффляции углекислого газа на сердечно-сосудистую систему или повышенного внутрибрюшного давления на кровообращение в тонкой кишке или на повышение внутричерепного давления .

С целью получения надежных данных о патофизиологических сдвигах, происходящих во время или сразу после прекращения пневмоперитонеума авторы провели несколько экспериментов одного типа. Сравнивали влияние карбоксипневмоперитонеума с эффектами гелий-пневмоперитонеумома, а также сопоставляли эти методики с безгазовой лапароскопией, при которой расширение операционного поля достигалось методом лапаролифтинга.

Экспериментальных животных (лабораторных свиней) рандомизировали на группы (серии экспериментов), анестезировали, интубировали, вентилировали и подключали к измерительной аппаратуре, позволявшей осуществлять мониторинг физиологических параметров в соответствии с протоколом эксперимента. Особое внимание уделялось оценке системной гемодинамики, кислотно-щелочного баланса, медиаторов воспаления, кровообращения тонкой кишки, а также - целостности (состоятельности) гемато-толстокишечного барьера или внутричерепного давления.

В процессе эксперимента после периода адаптации на фоне стабильного состояния важнейших физиологических параметров осуществлялся карбоксипневмоперитонеум с внутрибрюшным давление 15 mm Hg, или лифтинг брюшной стенки продолжительностью 3 часа, после которого следовал еще один период мониторинга в течение 2 часов.

В ходе экспериментов проверялась гипотеза, что пневмоперитонеум оказывает влияние на системную и интраабдоминальную гемодинамику, системное и кишечное кислотно-щелочное равновесие, высвобождение медиаторов, а также на энергетический метаболизм в стенке тонкой кишки здорового организма. Кроме того, авторы стремились дифференцировать физиологические последствия пневмоперитонеума в зависимости от характера использованного газа (СО 2 или гелия).

Карбоксипневмоперитонеум вызывал значительное увеличение среднего артериального и портального давления, наряду с увеличением давления в полых венах и в малом круге кровообращения (в частности, pulmonary arterial wedge pressure). Оценивалось также парциальное давление СО 2 в крови. Сердечный выброс, сердечный индекс, и pH артериальной крови достоверно уменьшались. Гелий-пневмоперитонеум вызывал аналогичные, но менее выраженные, гемодинамические сдвиги, которые быстрее возвращались к исходному состоянию после десуффляции брюшной полости. Кроме того, гелий не вызывал системного ацидоза, который характерен для карбоксипневмоперитонеума.

Независимо от химических свойств инсуффлированного газа, пневмоперитонеум вызывал снижение рН слизистой оболочки тонкой кишки, что указывало на ее ухудшение траспорта кислорода тканям этого органа, т.е. на циркуляторную гипоксию. Параметры обмена веществ (активность ферментов печени, содержание лактата в сыворотке крови) и концентрация в крови различных медиаторов воспаления (гистамина, TNF-a , IL-I и IL-6 ) в результате эксперимента существенно не изменялись.

В конце наблюдения за животными в пробах тканей тонкой кишки исследовали содержание аденозинтрифосфата (АТФ), как интегрирующего показателя состояния энергетического метаболизма этого органа. Установлено, что инсуффляция углекислого газа в брюшную полость ведет к достоверному снижению содержания АТФ, в отличие от введения в брюшную полость инертного гелия. Эти данные еще раз подтверждают развитие гипоксии тонкой кишки, чреватого нарушением целостности ее слизистой оболочки и состоятельности физиологических механизмов, препятствующих транслокации кишечной флоры в кровяное русло.

Суммируя результаты этих экспериментов, авторы пришли к выводу, что пневмоперитонеум вызывает у здоровых животных отчетливые изменения кровообращения и ацидоз, наиболее выраженные при использовании углекислого газа. Более щадящий вариант пневмоперитонеума с применением гелия, чреват более значительным риском газовой эмболии.

Клиническое значение этих результатов применительно к здоровым субъектам можно было бы считать незначительным, тогда как у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, предсуществующими нарушениями кровообращения и, особенно, при ишемии в спланхническом бассейне, эти данные могут рассматриваться в качестве противопоказания к эндоскопической операции.

у животных с моделью черепно-мозговой травмы:
СО 2 -пневмоперитонеум или лифтинг брюшной стенки

Лапароскопия рекомендована для оценки состояния органов брюшной полости у пострадавших , хотя безопасность этой рекомендации еще не доказана (исследование выполнено в 1966-1999 г., а статья опубликована в 1999 г) . До 40% пострадавших с множественной травмой имеют внутрибрюшные и интракраниальные повреждения . В последние годы в нескольких описанных клинических наблюдениях, а также в экспериментальных исследованиях на животных была показана связь между повышением внутрибрюшного давления с увеличением внутричерепного давления . Цель этого фрагмента экспериментального исследования на свиньях состояла в сопоставлении влияния СО 2 -пневмоперитонеума и ретракции брюшной стенки, как альтернативного метода проведения лапароскопии, на животных с моделью интракраниальной гипертензии (20 mm Hg), создававшейся путем раздувания баллона, введенного в эпидуральное пространство, до введения углекислого газа в брюшную полость или начала тракции брюшной стенки.

На фоне карбоксипневмоперитонеума внутричерепное давление значительно увеличивалось, а во время наблюдения после десуффляции - постепенно возвращалось к исходному уровню, но оставалось несколько повышенным. Ретракция брюшной стенки не вызывала достоверного увеличения внутричерепного давления. Однако, после прекращения лифтинга оно вновь повышалось до уровня значительно превышавшего свое значение до начала безгазовой лапароскопии. Это могло быть вызвано черепно-мозговой травмой, лечение которой не проводилось, и гипергидратацией животных во время эксперимента.

Результаты исследования показали, что пневмоперитонеум потенцирует интракраниальную гипертензию в результате уменьшения венозного возврата и замедления церебрального кровообращения. Увеличение парциального давления СО 2 в крови нормовентилированных животных могло вызывать дальнейшее повышение интракраниального давления вследствие повышенного церебрального кровотока во время пневмоперитонеума.

Дискуссия о ценности диагностической лапароскопии при тупой травме живота продолжается. Инсуффляция газа в брюшную полость должна проводиться лишь в условиях тщательного мониторинга многочисленных показателей у пострадавших с подозрением на внутричерепное повреждение. В этих случаях лапароскопию лучше проводить безгазовым методом.

Влияние пневмоперитонеума
на гемодинамику и состояние тонкой кишки при эндотоксемии:
CO 2 или гелий.

Перечень показаний к газовой лапароскопии в 90-х годах постоянно расширялся. Ранее сформулированные противопоказания к ней рушилиссь под напором клинической реальности. Эта методика все шире применялась при острых заболеваниях органов брюшной полости у больных с септическими состояниями, несмотря на то, что доказательная база была представлена всего лишь единичными публикациями . Развитие внутрибрюшного септического очага у больных в критическом состоянии, находящихся в отделении реанимации или интенсивной терапии отнюдь не редкое явление. Недостаточная надежность различных диагностических методов часто приводила к позднему проведению неотложного хирургического вмешательства. С другой стороны, необоснованная лапаротомия в таком контингенте больных чревата значительным увеличением частоты осложнений и летальности. Применение лапароскопии в этой особой группе больных может быть отличным диагностическим и лечебным методом. Целью этого фрагмента экспериментального исследования была оценка патофизиологических эффектов пневмоперитонеума кглекислым газом или гелием на гемодинамику и целостность тонкокишечного барьера (в оригинале - "intestinal integrity") у животных с моделью сепсиса.

Контролем служила группа здоровых лабораторных свиней, которым не накладывали пневмоперитонеум, но в течение всего периода наблюдения исследовали различные параметры их состояния. Животным второй группы осуществляли постоянную внутривенную инфузию эндотоксина (2.0 µg эндотоксина/kg массы тела/час) с целью моделирования синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Еще двум группам животных аналогичным образом моделировали SIRS, после чего создавали пнемоперитонеум углекислым газом (группа 3) или гелием (группа 4). Инфузию эндотоксина начинали за 30 мин до инсуффляции. Как и в ранее описанных сериях экспериментов, после 3-часового пневмоперитонеума и десуффляции следовал 2-часовой период физиологического мониторинга.

Методика моделирования SIRS путем инфузии эндотоксина была подобрана с расчетом на инициацию проявлений этого синдрома, наличие которого констатировали по заранее определенным критериям:

1. снижению среднего артериального давления на 20% от исходного
2. увеличение среднего давления в легочной артерии на 20%
3. уменьшение pH крови и слизистой тонкой кишки соответственно на 1% и 1,5%
4. снижение числа лейкоцитов на 30%

У всех животных второй группы (эндотоксин и пневмоперитонеум) были выявлены критерии этого состояния. Пневмоперитонеум (особенно при использовании углекислого газа), потенцировал снижение давления крови в аорте и легочно й артерии, а также снижал концентрацию ионов водорода в артериальной крови, которая уменьшалась ниже 7,2 при использовании СО 2 . Снижение числа лейкоцитов было более выраженным после пневмоперитонеума на фоне SIRS.

Во время карбоксипневмоперитонеума развивался и углублялся ацидоз слизистой оболочки тонкой кишки, что свидетельствовало об ухудшении параметров кровообращения в стенке кишки. В конце эксперимента содержание АТФ в ткани тонкой кишки было на треть меньше, чем в других группах, свидетельствуя об ухудшении метаболизма энергетических субстратов. Более того, в этой группе через 2 ч после десуффляции концентрация эндотоксина в крови была значительно более высокой, чем в прочих группах с моделью SIRS.

Авторы пришли к выводу, что пневмоперитонеум в условиях эндотоксемии вызывает ухудшение системной гемодинамики и кислотно-щелочного баланса. Некоторые из отмеченных эффектов были весьма опасными (в оригинале - "some of the effects threaten vital stability") . Независимо от выбора газа, пневмоперитонеум вызывал ухудшение кислородного режима кишечной стенки. Побочным эффектом инсуффляции СО 2 было ухудшение синтеза АТФ и ухудшение энергетического метаболизма слизистой кишечника, выполняющей жизненно-важную функцию барьера для транслокации патогенной микрофлоры. Сниженное энергообеспечение барьерной функции кишечника проявлялось более высоким уровнем концентрации эндотоксина в крови, чего не было отмечено при использовании гелия. Результаты этого эксперимента требуют, как минимум, более тщательного мониторинга в случаях проведения лапароскопии септическим и крайне тяжелым больным.

Обзор литературы:
Патологические Аспекты пневмоперитонеума -
Что Мы Знаем?

В норме среднее внутрибрюшное давление является нулевым или еще меньшим, поэтому значительное повышение этого физиологического параметра тщательно изучалось применительно к различным клиническим задачам. В дополнение к тяжелому внутрибрюшному кровотечению и некоторым случаям травмы живота, наложение пневмоперитонеума с целью выполнения лапароскопии стало еще одной клинической ситуацией, при которой давление в брюшной полости остро нарастает . Более того, химическая природа инсуффлированного газа для создания пневмоперитонеума также оказывает многоаспектное влияние на течение важнейших физиологических процессов. Исследования патологических изменений в организме во время пневмоперитонеума выполнялись задолго до того, как хирурги стали ежедневно применять этот метод в своей практике при различных заболеваниях, но научный "активизм" в последние годы привел к бесчисленному числу публикаций, благодаря растущей популярности лапароскопической хирургии. В последующих разделах статьи сделана попытка ответить на вопрос, что же мы знаем о физиологических аберрациях, вызванных пневмоперитонеумом.

Изменения системной гемодинамики
и кислотно-щелочного баланса

Патофизиологические последствия пневмоперитонеума - нарушения гемодинамики, и кислотно-щелочного баланса и дыхания, а также влияние химических свойств газа и давления в брюшной полости изучались в условиях клиники и в эксперименте. В обсервационных и в контролируемых рандомизированных исследованиях оценивалось влияние положение телабольного на операционном столе и последствия газовой лапароскопии в группах больных с различными сочетаниями факторов риска. Эти изыскания были весьма разнообразными, различаясь задачами, конечными целями и методами исследования. Результаты их не позволяют охарактеризовать влияние лапароскопии в целом, представляя собой лишь отдельные кирпичики, добавленные в фундамент медицинских знаний.

Гемодинамические изменения у молодых и не отягощенных сопутствующими заболеваниями, оцениваемых по шкале ASA (Шкала оценки тяжести состояния больных Американского Общества Анестезиологов) одним или двумя баллами (ASA-1 и ASA-2), заключались в снижении фракции сердечного выброса, увеличении среднего артериального давления и общего периферического сопротивления . Лишь в незначительном числе исследований анализировались патофизиологические последствия лапароскопии у больных с большей тяжестью по классификации ASA. Stuttmann c соавторами обобщили результаты мониторинга 20 больных ASA 3-4 в ходе лапароскопической холецистэктомии. Они пришли к выводу, что эта операция может вызывать преходящую недостаточность коронарного кровообращения вследствие гемодинамических изменений. Однако, эти авторы считали операцию допустимой при условии хорошей осведомленности об особенностях этих больных, надлежащего мониторинга и своевременной коррекции нежелательных патофизиологических аффектов . Другая группа авторов провела сравнительный анализ этого контингента больных .

Карбоксипневмоперитонеум вызывает изменения кислотно-щелочного равновесия, таких как снижение pH, содержания бикарбоната и BE (щелочного резерва), увеличения парциального давления углекислого газа вне связи с продолжительностью операции и пневмоперитонеума, а также без учета объемы инсуффлированного газа. Дополнительно к абсорбции CO 2 , это могло быть следствием гипоперфузии тканей . У неотягощенных больных изменения, отмеченные этими авторами, не повлекли к очевидным клиническим последствиям.

Различные группы исследователей испытывали альтернативные газы для создания пневмоперитонеума с целью снижения побочных эффектов, вызываемых инсуффляцией двуокиси углерода. Некоторые из них проводили испытания пневмоперитонеума гелием в клинических условиях. Ими было установлено, что, в отличие от CO 2 , этот газ не вызывал респираторного ацидоза и был потенциально предпочтительным у больных с заболеваниями дыхательной системы. Более того, в этих наблюдениях отмечались минимальные изменения со стороны сердца, что являлось дополнительным преимуществом у больных с заболеваниями сердца . Клиницисты озабочены тем, что применение гелия чревато повышенным риском газовой эмболии во время лапароскопии, что ограничивает возможность его применения в клинических условиях. Онако, эти аспекты не находят отражения в публикациях авторов, тестировавших гелий в "экспериментах на человеке": их опыт слишком невелик для каких-либо заключений.

Изменения внутрибрюшной макро- и микроциркуляции

Изменения со стороны внутрибрюшного кровообращения во время пневмоперитонеума, чаще всего индуцируемые применением углекислого газа, были продемонстрированы во многочисленных экспериментальных и клинических испытаниях. Кровообращение органов брюшной полости (и забрюшинного пространства - анатомическое уточнение, сделанное Переводчиком и Составителем материалов Панкреошколы - д.м.н. Краснороговым В.Б. ): печени, почек, и полых органов желудочно-кишечного тракта измерялось непрямыми методами (например, с помощью тонометрии) или путем непосредственных измерений (например, путем лазерной Допплеровской флоуметрии). Оценивая результаты таких исследований, следует всегда иметь в виду ограничения, накладываемые методологическими аспектами физиологических измерений. Тем не менее, опубликованные наблюдения, например, фатальной ишемии кишечника после лапароскопической холецистэктомии, требуют дальнейшего экстенсивного изучения .

В клиническом исследовании отмечено, что внутрибрюшное повышение давления снижает объем органного кровотока в желудке, печени, в тощей и толстой кишках, в ависимое от продолжительности вмешательства. Резюмируя эти данные, авторы отмечают, что в условиях предсуществующей патологии сосудов кишечника пневмоперитонеум с высоким давлением может способствовать развитию ишемических нарушений в полых органах пищеварительного тракта и может вызывать терминальные состояния.

Изменения внутричерепного давления

Лапароскопическое обследование брюшной полости пострадавших с травматическими повреждениями было предложено давно - в конце 70-х годов прошлого столетия . Ввиду того, что абдоминальная травма часто сочетается с черепно-мозговой , исследование зависимости между повышенным внутрибрюшным давлением во время лапароскопии и внутричерепной гипертензией было вполне обоснованным. Некоторые исследователи сообщали о клинических и экспериментальных наблюдениях, в которых повышенное давление в брюшной полости вызывало увеличение внутричерепного давления, а также - давления в сосудах мозга. Полученные ими данные касались пострадавших как с предсуществавшими повреждениями мозга, так и без подобных анамнестических указаний . Патогенетические связи между внутрибрюшной и внутричерепной гипертензией до конца не ясны, хотя в ее происхождении предполагается роль нарушения оттока венозной крови от головного мозга и, связанного с этим с этим снижения эффективной перфузии мозговой ткани. Инсуффляция гелия или закиси азота в брюшую полость также значительно увеличивало внутричерепное давление, правда, в значительно меньшей степени, чем при карбоксипневмоперитонеуме . Эти данные должны учитываться хирургами, занимающимися лечением острых травматических повреждений, повышать их настороженность и способствовать адекватному мониторингу во время диагностической или лечебной лапароскопии у пострадавших с возможным повреждением головного мозга.

Эффекты пневмоперитонеума
при острой гиповолемии

Ho H . S . c c оавторами были одними из первых исследователей гемодинамических эффектов карбопневмоперитонеума у животных с моделью геморрагического шока. Эти авторы стремились оценить степень безопасности диагностической лапароскопии в контингенте пострадавших в остром периоде тяжелой механической травмы . Они установили, что в условиях шока, несмотря на массивную волемическую терапию, происходит резкое снижение ударного объема, а ацидемия или гиперкапния в случае создания пневмоперитонеума неизбежны и необратимы. Эти исследователи показали, что инсуффляция CO 2 в брюшную полость больных, находящихся в состоянии выраженной гиповолемии, может быть фатальной . Напротив, в некоторых клинических испытаниях, проводившихся в сходных условиях, полученные результаты были прямо противоположными. Лечение внематочной беременности в условиях гиповолемического шока было целью исследования группы авторов из Израиля. Авторы пришли к выводу, что безопасное выполнение лапароскопического вмешательства могут обеспечить оптимальная анестезия и информативный мониторинг параметров сердечно-сосудистой системы . Основываясь на доступных данных, было бы несвоевременным провозглашать гемодинамическую нестабильность абсолютным противопоказванием к лапароскопии, но доказательные данные, свидетельствующие об обратном, еще недостаточны и каждый подобный случай должен рассматриваться на оптимальном уровне клинической экспертизы.

Патофизиологические изменения
при перитоните и септических состояниях.

Посколько лапароскопия все шире применяется в случаях, осложненных перитонитом и септическими состояниями, сохраняется теоретическая озабоченность в связи с тем, что карбоксипневмоперитонеум увеличивает бактериемию. Демонстрация технической выполнимости таких вмешательств как устранение прободных пептических язв, не дает окончательного доказательства безопасности этого метода, несмотря на устранение септицемии. Небольшие серии наблюдений не могут обеспечить достаточных доказательств того уменьшения опасности лапароскопических вмешательств в условиях септицемии (низкое качество исследований) .

Eleftheriadis E . с соавторами в экспериментах на крысах показали, что пневмоперитонеум вызывает ишемию кишечник, образование свободных кислородных радикалов и транслокацию бактерий засчет механического действия газа на стенку кишки и микробные тела . Другие группы исследователей в различных экспериментальных моделях на животных исследовали вопрос, увеличивает ли пневмоперитонеум распространенность или тяжесть перитонита и бактериемии . Экспериментальный перитонит воспроизводился разными методами: перфорацией язвы, перевязкой и пункцией слепой кишки, интраперитонеальной инокуляцией бактерий или каловых масс, перфорацией или окклюзией тонкой кишки. Результаты этих исследований были высьма противоречивыми. Тогда как одни авторы сообщали об отсутствии феномена увеличения бактериемии, формирования внутрибрюшных абсцессов и коррелятов сепсиса, другие ученые сообщали результаты об увеличении бактериальной транслокации, тяжести перитонита и сепсиса, совпадающие с выводами авторов настоящей статьи, полученными на модели эндотоксемии.

В клиническом испытании, проведенном во Франции, было установлено отсутствие бактериемии и увеличения частоты осложнений у больных с септическими процессами в брюшной полости, подвергнутых лапароскопическому лечению [ 39 ]. Более того, лапароскопия применялась больным, находившимся в критическом состоянии, имевшим внутрибрюшной очаг инфекции и была рекомендована авторами как безопасный и вполне подходящий метод лечения [ 11, 40 ]. В этом случае мы вновь сталкиваемся с несоответствием результатов экспериментов, указывающих на необходимость взвешенного и осторожного подхода к лапароскопии в ряде клинических ситуаций, с одной стороны, и с реляциями об отличных результатах применения этого метода - с другой.

Патологические Аспекты пневмоперитонеума:
Что Мы Должны о Них Знать?

Лапароскопические операции открыли новое направление в хирургической практике и бессчетное количество экспериментальных и клинических исследований противоречат нашим выводам (как относительно безопасности, экономической рентабильности и доступности, так и о сопутствующих лапароскопии патофизиологических феноменах). Наши знания о патофизиологических аспектах пневмоперитонеума не текущий момент представляют собой далеко не полную картину физиологических нарушений, вызванных инсуффляцией газа в брюшную полость. Удивительно, что результаты исследования влияния инсуффляции газа в брюшную полость, полученные на экспериментальных моделях на животных нередко создают устрашающую картину, тогда как клинические испытания, которые можно назвать "экспериментами на человеке", игнорирующие тревожные данные, полученные на животных, как правило, сообщают о хороших исходах лапароскопической хирургии, что отражает степень несоответствия меж миром научных сообщений и миром реальности.

Что действительно необходимо знать о патофизиологических аспектах карбокстпневмоперитонеума? По нашему мнению, мы еще не накопили данных об изменениях в организме на молекулярном уровне. Но, прежде всего, мы должны собрать клиническую информацию, которая необходима для предотвращения неблагоприятных исходов у наших больных, как в ближайшие, так и в более отдаленные сроки после лапароскопии. Мы должны выявить полезные прогностические критерии, позволяющие оценить возможность выполнения лапароскопии в особых ситуациях и в некоторых группах больных. Кому угрожает фатальная ишемия кишечника? При какой степени гемодинамической нестабильности нельзя выполнять лапароскопию? У какого пострадавшего от травмы разовьется критическая внутричерепная гипертензия? Какая беременная женщина потеряет своего ребенка после лапароскопического вмешательства? На эти вопросы исследователям надо найти доказательные ответы, чтобы обеспечить наивысшее качество лечебной помощи.

References

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie und Koelioskopie. Munch. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Gray, I.A.M., Haynes, R.B., Ri­chardson, W.S. : Evidence based medicine: what it is and what it isn"t. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H.S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M .: The effects of CO2 pneumoperitoneum on hemodynamics in hemorrhaged animals. Sur­gery 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Ide­zuki, Y .: Changes in splanchnic blood flow and cardiovascular effects following peritoneal insufflation of carbon dioxide. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R .: Fatal intestinal isch­aemia following laparoscopic cholecystectomy. Br. I. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L.G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F .: Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure. I. Trauma -16: 815,1994

7. Berci, G., Sackier, I.M., Paz-Parlow, M .: Emergency laparoscopy. Am. I. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M .: Mortality of patients with head injury and extracranial injury treated in trauma centers. I. Trauma 29: 1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Changes in intracranial pressure during carbon dioxide pneumoperitoneum in normovolemic and hypovolemic animals. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Elective intraoperativc intracra­nial pressure monitoring during laparoscopic cholecystectomy. Arch. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M .: Diagnostic laparoscopy in the intensive care patient. Surg. Endosc. 7: 168, 1993

12. Gill, T.H.I .: The use of randomly bred and genetically defined animals in biomedical research. Am. I. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: How to choose a rele­vant endpoint. In: Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practicc, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, editors. Berlin, Springer, 1998, p. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Critical appraisal of published research. In: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, editors. Berlin, Springer, 1991, p. 81

15. Iohannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B .: The effect of general anesthe­sia on the hacmodynamic events during laparoscopy with CO2-insuf­fiation. Acta Anaesthesiol. Scand. 33:132, 1989

16. Cunningham, A.I., Turner, I., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Transoe­sophageal echocardiographic assessment of haemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy. Br. I. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T .: Haemodynamic changes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: mea­surement by transthoracic electrical bioimpedance. Br. I. Anaesth. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M .: Haemodynamic changes during laparoscopie cholecystcctomy in the high-risk paticnt. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H .: Sind Risikopatienten zur minimal-invasiven Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurg 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G .: Acid-base balance alterations in laparoscopic cholecystcctomy. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Helium insufflation for laparo­scopic operation. Surg. Gynecol. Obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W .: Thc safcty of helium for abdominal insufflation. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. Dwerryhouse, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Acute intestinal ischaemia after laparoscopic cholecystectomy. Br. I. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W .: Splanchnic microcirculatory changes during CO2 laparoscopy. I. Am. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen. Am. I. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G.L., Dalton, I.M., Sugerman, H.I., Ridings, P.C., De­Maria, E.I., Bullock, R .: Treatment of increasing intracranial pressure secondary to the acute abdominal compartment syndrome in a patient with combined abdominal and head trauma. I. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: A comparison of the pathophysiolog­ical effects of carbon dioxide, nitrous oxide, and helium pneumoperito­neum on intracranial pressure. Am. I. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock. I. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H .: Laparoscopic and conventional closure of perforated peptic ulcer. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P .: Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a prospective multicenter clinical trial. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Gut ischemia, oxidative stress, and bacterial translocation in ele­vated abdominal pressure in rats. World J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on bacterae­mia andendotoxaemia in an animal model of peritonitis. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E .: Effect of a pneumoperitoneum on the extent and severity of peritonitis induced by gastric ulcer perforation in the rat. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L .: Does pneumoperitoneum during laparoscopy increase bacterial trans­location? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E .: Effect of CO2 pneumoperitoneum on bacteremia in experimental peritonitis. Eur. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M .: Does laparoscopy increasc hac­tcrcmia and cndotoxcmia in a pcritonitis model? Surg. Endosc. 11: 235,1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C .: Laparoscopic cecal ligation and puncture in the rat. Surg. Endosc. 11: 1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gober­nado, M., Canton, E .: Laparoscopy and scptic disscmination caused by perioperative perforation of the occluded small bowel: an experimen­tal study. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G .: Does laparoscopic treatment of abdominal infcctions gcncratc hactcrc­mias? Prospective study: 75 cases. J. Chit. (Paris) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoscopy in the critically ill. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando,R., Crowell, K.L .: Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc. 11:1072, 1997.