Особенности лапароскопической герниопластики — сфера применения, методика проведения и реабилитация. Лапароскопическая герниопластика Противопоказания к лапароскопической герниопластике

Которая являет­ся ядром общей хирургии. Ежегодно для лечения прямых и косых паховых грыж проводят более 750 000 таких операций. Техника пластики паховой грыжи раз­вивалась в течение двух последних веков [ме­тоды Бассини, Мак-Вэя, Шоулдайса, основанные на использовании собственных тканей]. Позднее была внедрена методика ненатяжной пластики с использованием сетки в качестве попытки уменьшить послеоперационные боли и количество рецидивов. Лапароскопическая пластика была разра­ботана в начале 1990-х гг., и в настоящее вре­мя 14% таких операций выполняют лапароскопически. Используется несколько методик.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Аневризма или псевдоаневризма бедренной артерии

Паховая аденопатия

Гематома (серома) после ранее проведенной операции

Эпидидимит

Эпидермальная киста

Гнойный гидроаденит

Периректальный абсцесс

Гастроэнтерит

Дивертикулит

Абсцесс брюшной полости

Трубная беременность

Воспалительное заболевание органов таза

Абсцесс в области поясничной мышцы

Гематома влагалища прямой мышцы живота

Перекрутяичника

Неопущение яичка

Сперматоцеле

В отдельных случаях оперативное лечение может быть проведено и при отсутствии признаков заболевания при осмотре, если данные анамнеза с большой вероят­ностью позволяют предположить диагноз грыжи.

ЭКСКУРС В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ГЕРНИОПЛАСТИКУ

В конце 1980-х гг. была предложена методика ненатяжной открытой герниопластики с использованием сетки. Це­лью этой методики было снизить количество рецидивов и частоту хронического болевого синдрома, которые были характерны для открытых пластик грыжи на основе соб­ственных тканей по Бассини, Мак-Вэю и Шоулдайсу. В результате использования сетки частота развития рецидивов снизилась с 15 до 5%. была предложе­на для дальнейшего улучшения результатов.

Лапароскопическая герниорафия завоевала популяр­ность, так как, по данным многих исследований, паци­енты после лапароскопии отмечают менее выраженный болевой синдром, более быстрое выздоровление, луч­шие косметические результаты и более короткий вос­становительный период. Однако исследования также показали, что лапароскопическая герниопластика имеет более высокую стоимость, большую длительность операции и большее количество серьезных осложнений, связанных с лапароскопией. В результате проведения проспективного исследования в госпитале администра­ции ветеранов, включившего 1700 пациентов, было обнаружено, что лапароскопические пластики сопрово­ждались меньшей послеоперационной болезненностью и более быстрым выздоровлением. Исследование также выявило более высокий уровень рецидивов (10 про­тив 5% через два года после операции) и более высо­кий уровень послеоперационных осложнений (39 про­тив 33% для открытого доступа) после лапароскопии, чем при открытом доступе.

Приверженцы лапароскопической герниорафии от­мечают, что многие ранние сравнительные исследова­ния были проведены в тот период, когда эта методика еще находилась на стадии разработки и использовались сетки меньшего размера. Именно поэтому, как они по­лагают, количество осложнений было таким высоким. Количе­ство рецидивов в госпитале ветеранов было намного ниже у наиболее опытных , и предполагают, что высокий уровень рецидивов в этом исследовании объяснялся тем, что сложные операции проводили не­опытные резиденты. Кроме того, многие исследования, подтвердившие преимущества лапароскопического грыжесечения, проводили в специализированных цен­трах по лечению грыж, и их результаты трудно сопоста­вить с результатами среднего хирурга, занимающегося пластиками грыж.

В то же время лапароскопическое грыжесечение аб­солютно показано при рецидивирующих и двусторон­них грыжах, так как в этом случае пластику проводят на ранее не поврежденных тканях предбрюшинного слоя, и ее возможно осуществить сразу с обеих сто­рон, что не требует двух паховых разрезов. Лапа­роскопия противопоказана при инфекциях брюшной полости, некорригируемой коагулопатии и невозмож­ности общей анестезии. Относительным противопока­занием являются перенесенные ранее операции, такие как простатэктомия или открытая гистерэктомия.

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ПРЕДБРЮШИННЫЙ ИЛИ ПОЛНОСТЬЮ ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУПЫ

В настоящее время широко распространены два варианта лапароскопической герниопластики: транс­абдоминальная предбрюшинная (ТАРР) и полностью экстраперитонеальная (ТЕР). Обе методики - вари­анты одного и того же вмешательства, каждая из них преследует одну цель - проведение пластики дефек­та через предбрюшинное пространство. При исполь­зовании ТАРР-методики хирург создает доступ через брюшную полость, но укладывает сетку между брюши­ной и брюшной стенкой, закрывая грыжевой дефект. При применении ТЕР-методики доступ - внебрюшинный, и для того чтобы войти в преперитонеальное пространство, где будет установлена сетка, проводят диссекцию между прямой мышцей живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота.

The Cochrane Collaboration Review провело метаана- лиз для сравнения вариантов ТАРР и ТЕР. Для анализа использовали только одно рандомизированное кон­тролируемое исследование и восемь - нерандомизи­рованных. Анализ рандомизированного контролируе­мого исследования, охватившего 52 пациента, показал, что между ТАРР- и ТЕР-методикой нет статистически значимых отличий в длительности операции, образо­вании гематом, продолжительности госпитализации, времени возврата к повседневной активности и рецидивировании. По данным восьми нерандомизирован­ных исследований, для ТАРР-методики характерны по­вышенный риск грыжеобразования через троакарные отверстия (0-3,7 против 0-0,1% для ТЕР) и большее количество висцеральных повреждений (0-0,9 про­тив 0-0,23% для ТЕР), хотя при применении ТЕР чаще отмечали необходимость конверсии в открытую опе­рацию (0-7 против 0-5% для ТАРР). Период обу­чения ТЕР также был длиннее (100 случаев против 50 для ТАРР).

Хотя для точного сравнения методик ТАРР и ТЕР нужно провести еще много рандомизированных ис­следований, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что обе методики надежны.

При лапароскопической герниопластике отмечаются скорейшее выздоровление и меньшая послеопераци­онная болезненность. Однако эта операция дороже, за­нимает больше времени, имеет более длительный срок обучения и сопровождается хотя и редкими, но тяже­лыми осложнениями. Тем не менее в руках опытного хирурга лапароскопическая пластика имеет преиму­щества для отдельных пациентов. ТАРР и ТЕР - на­дежные методики, которые могут проводить опытные хирурги.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Герниопластика - хирургический метод устранения грыжи, то есть операция, известная как грыжесечение. В медицинской истории существует не менее 400 методов устранения различных видов грыж, многие из которых давно не используются по различным причинам. Один из современных методов, пришедших на смену классических хирургических вмешательств, - лапароскопическая герниопластика, в ходе которой врачу удается закрыть дефект, не изменяя анатомии мышечной системы передней брюшной стенки и других тканей.

В ходе герниопластики применяют специальную сетку, которую устанавливают по площади грыжевых ворот и фиксируют классическим швом или скобами, а затем восстанавливают мышечный слой и подкожную клетчатку. Натяжение тканей, которое имело место после классического грыжесечения, не возникает, поэтому риск рецидива составляет менее 1%. Тем не менее использовать герниопластику целесообразно лишь при некоторых разновидностях патологии.

Целесообразно ли будет проведение герниопластики, напрямую зависит от вида и локализации грыжи. При некоторых разновидностях патологии метод оказывается неэффективным, поэтому его заменяют классической операцией, в ходе которой прибегают к устаревшим способам фиксации краев грыжевых ворот методом их стягивания.

Пупочная грыжа

Дефект передней брюшной стенки в области пупочного кольца является достаточно частым явлением у детей. В большинстве случаев она устраняется самостоятельно до 5 летнего возраста, в противном случае проводится лапароскопия грыжи. В отличие от классического грыжесечения герниопластика позволяет сохранить эстетичный вид живота и пупка.

Показаниями к проведению такой операции является ранняя и средняя стадия формирования патологии, когда она свободно вправляется в брюшную полость, а размер выпячивания не превышает 5-7 см в диаметре. Не проводят герниопластику в случае, если в области пупка присутствуют спайки, образовавшиеся вследствие проведенной ранее операции.

Паховая грыжа

Паховыми выпячиваниями страдают преимущественно мужчины. Дефект брюшной стенки обнаруживается в области пахового канала и в некоторых случаях достигает половых органов. Выпячивание может увеличиваться в размерах постепенно или «выпадать» при физических нагрузках.

Важно! Паховая грыжа опасна тем, что ее мешок всегда заполнен петлями кишечника, которые могут быть ущемлены при резком сокращении брюшины: при кашле, чихании, поднятии тяжестей и так далее.

Лапароскопическое оперативное лечение паховых грыж имеет массу преимуществ перед классическим вмешательством. Например, оно позволяет избавиться от двухстороннего дефекта передней брюшной стенки в рамках одной процедуры.

Грыжа пищевода

Заболевание представляет собой дефект отверстия перегородки, отделяющей брюшную полость от грудной. В норме оно точно соответствует диаметру нижней части пищевода и удерживает желудок. При формировании грыжи часть желудка входит в полость груди. Пациент предъявляет жалобы на сильную изжогу, боли в эпигастрии и другие неприятные симптомы.

Использование лапароскопии при грыже пищевода оправдано только при приобретенной аномалии, развившейся на фоне возрастных изменений, резкого похудения или набора избыточной массы, атрофии печени.

Важно! В случае, если дефект возник из-за слишком короткого пищевода и относится к врожденным, операция грыжи пищевода с использованием лапароскопии противопоказана.

Грыжа белой линии

Дефект на средней линии живота от подложечной области до пупка носит название грыжа белой линии. В этом случае наблюдается разрыв соединительной ткани. Причина возникновения патологии чаще всего состоит в повышенной нагрузке на переднюю брюшную стенку в результате поднятия тяжестей, чрезмерных натуживаний и избыточного внутрибрюшного давления. В новообразовании могут обнаруживаться как жировые ткани, так и петли кишечника.

Классическое удаление грыжи белой линии живота методом стягивания и фиксации краев отверстия часто приводит к рецидивам: соединительная ткань склонна к грубому рубцеванию, поэтому по краю послеоперационного шва возникают новые разрывы и выпячивания. Проведение лапароскопии грыжи белой линии живота с применением метода герниопластики более эффективно.

Развитие грыжи как результат проведения лапароскопии

Возникает грыжа после лапароскопии редко - частота осложнения составляет около 5%. Это связано с тем, что на передней брюшной стенке отсутствуют значительные повреждения мышечного слоя брюшины. Вероятность ее формирования наиболее высока после удаления желчного пузыря, операции по поводу аппендицита или классического грыжесечения. Также возникновение выпячиваний возможно после удаления кисты яичника.

Полезно знать! По словам врачей, в большинстве случаев причиной возникновения повторных дефектов после проведенной лапароскопии становится несоблюдение режима во время реабилитации.

Повысить риск рецидива после лапароскопии может и менее тщательная подготовка пациента к проведению операции. Такое нередко случается при проведении экстренных вмешательств. Устранить рецидив малоинвазивными способами удается не всегда. Если у пациента в месте расположения выпячивания обнаруживаются спайки или воспалительные процессы, предпочтение отдается открытой операции.

Показания и противопоказания к проведению лапароскопического иссечения грыжи

Для удаления грыжи лапароскопия считается оптимальным вариантом, особенно если патология диагностирована впервые, то есть не является следствием проведенного ранее грыжесечения или другой операции на передней брюшной стенке.

Безусловными показаниями к герниопластике врачи называют:

• отсутствие эффективности консервативной терапии;
• рецидивирующие выпячивания;
• невправляемые новообразования;
• высокий риск ущемления;
• высокий риск разрыва мешка;
• частое беспокойство пациента из-за неприятных симптомов - болей, изжоги, нарушений функций кишечника.

Удаление грыжи лапароскопией не проводится, если размер выпячивания слишком большой. Воздержаться от использования метода рекомендуется при рецидивирующих патологиях, сопровождающихся спаечным процессом, нагноением и некрозом содержимого грыжевого мешка. Абсолютными противопоказаниями к проведению герниопластики считаются состояния, при которых использование лапароскопа будет сопряжено с определенными рисками. Например, этим методом не устраняют дефект пищевода при его варикозе, а беременным женщинам не оперируют пупочную и паховую грыжу на поздних сроках.

Особенности проведения лапароскопической герниопластики

Главная особенность герниопластики с использованием лапароскопа состоит в том, что пациенту не делают обширный разрез кожи и подкожной клетчатки, чтобы добраться до дефекта передней брюшной стенки. Все манипуляции, включая вправление выпячивания и пластику дефекта, выполняются изнутри брюшной полости. Для этого на животе в трех местах (зависит от локализации грыжи) делаются небольшие проколы, в которые вводится специальный инструмент:

• трубка с источником света и камерой с высоким разрешением;
• хирургические манипуляторы и инструменты для удаления тканей, сшивания краев ран и другие;
• трубка для нагнетания углекислого газа в брюшную полость.

После ревизии операционного поля брюшная полость нагнетается углекислым газом, что позволяет врачу действовать более свободно. После обнаружения дефекта хирург извлекает из него содержимое (петли кишечника, жировую клетчатку), иссекает при возможности стенки мешка. Затем врач приступает непосредственно к герниопластике. Если размер грыжевых ворот небольшой, их края сшиваются скобами или обычным швом. Если же натяжение мышц несет риски травмирования стенки или изменения ее анатомических функций, на отверстие накладывают имплант - полимерную сетку. Ее края фиксируют скобами или швом.

После окончания герниопластики инструменты извлекаются, хирург проводит ревизию брюшной полости и накладывает швы на проколы.

Реабилитация и восстановление после проведения удаления грыжи лапароскопией

В отличие от классического грыжесечения, лапароскопическая герниопластика не требует длительной госпитализации пациента. Уже на вторые сутки после вмешательства он может покинуть стены клиники. Тем не менее послеоперационный период должен проходить с соблюдением определенных ограничений. Больному рекомендуется:

• в первые сутки питаться легкими, преимущественно жидкими блюдами;
• соблюдать половой покой в течение 4-6 недель;
• отказаться от тяжелого физического труда, занятий спортом и поднятия тяжестей в течение 4-6 недель после проведения оперативного вмешательства.

Особое внимание следует уделить уходу за ранками на животе. Несмотря на небольшой размер, они могут вызвать некоторые осложнения после проведения лапароскопической герниопластики: при отсутствии асептики в них могут попасть патогенные микроорганизмы. Чтобы этого избежать, достаточно дважды в день обрабатывать швы антисептиками и спиртовым раствором. Пока не завершится рубцевание, их лучше прикрывать марлевой салфеткой.

В 1-3% случаев в послеоперационном периоде могут возникать другие проблемы: скопление инфильтрата в брюшной полости или рецидив грыжи из-за неправильной установки сетчатого импланта. Для устранения этих осложнений подбираются индивидуальные методики лечения. В некоторых случаях удается обойтись консервативными мерами, а иногда пациенту проводят повторную операцию.

Грыжа – это заболевание, которое ухудшает жизнь человека. Но медицина имеет решение этой проблемы – лапароскопическая герниопластика. Операция, которая позволит улучшить состояние здоровья и избавит от грыжи в любом ее проявлении.

Определение

К наиболее распространенным видам грыж относится:

• паховая и бедренная грыжи, возникающие после 45 лет;
• пупочная, распространенная у детей дошкольного возраста.

Статистика свидетельствует, что 30% проведенных детских операций припадают на ликвидацию грыжи живота. Что касается риска рецидивов после хирургического вмешательства, то происходит это в 8 случаях из 10. Все вышеизложенное указывает насколько проблема лечения грыжи актуальна.

Лапароскопическая герниопластика – это хирургическое вмешательство, проводимое через небольшие надрезы в коже с использованием специального видео устройства и прокалывающего оборудования. Это направление высокопопулярно и заняло свою нишу медицины в лечении грыж, желчнокаменных болезней, гинекологических отклонений.

Виды герниопластики

Классическое лечение грыжи предусматривает сшивание места, где происходит выпячивание с использованием только собственных тканей больного. Называют такие операции – натяжной способ лечения. Герниопластика значительно отличается от классического подхода и является более высокоэффективной. Разделяют это направление на два вида:

1 Открытая герниопластика предусматривает вскрытие кожных покровов и «усиление» места выпячивания специальной сеткой из полимерных инертных материалов. Благодаря этому отсутствует натяжение тканей, сокращается реабилитационный период, снижается риск рецидивов.

2 Лапароскопическая герниопластика, которая предусматривает ликвидацию патологии с помощью всего трех небольших проколов. Этот способ наименее травматичный, практически не имеет осложнений.

Как проводится лапароскопическая герниопластика

При проведении хирургического вмешательства прокол кожных покровов брюшной стенки делается в трех местах тонкой трубкой (троакар). После по трубке, введенной в районе пупка, опускают в брюшную полость лапароскоп. Это приспособление оснащено маленькой видеокамерой, благодаря которой хирург видит все манипуляции на экране. Также на лапароскопе размещен источник света.

Через оставшиеся два прокола вводятся необходимые инструменты для операции:

• граспер, то есть зажим, которым хирург закрывает синтетической «заплаткой» ослабленные ткани;
• инструмент для закрепления «заплатки».

Для восстановления после операции достаточно 2–3 дня и пациент возвращается к нормальной жизнедеятельности, но без физических нагрузок. Через 2 недели – 3 месяца (в зависимости от вида грыжи) можно полноценно заниматься спортом и поднимать тяжести.

Техника проведения

Принцип проведения лапароскопической герниопластики идентичен для любого вида патологий.

1 На коже производится три надреза 1–2 см. Хирург отслаивает брюшину и вводит в полость троакар. 2 В брюшную полость нагнетается углекислый газ. В дальнейшем это позволяет хирургу работать с внутренними органами.

3 В три надреза вводятся инструменты-манипуляторы и лапароскоп (микрокамера), благодаря которому все происходящее внутри выводится на экран. 4 Хирург проводит все необходимые манипуляции, ориентируясь на экран. После окончания оперативных действий инструменты достаются, а надрезы ушиваются.

Операции проводятся исключительно под общим наркозом. Связано это с тем, что во время оперативного вмешательства в подкожные полости нагнетается углекислый газ.

Подготовка к операции

Перед проведением операции врач консультирует больного и направляет на обязательное прохождение таких исследований:

• лабораторный анализ крови и мочи;
• флюорография или рентген легких;
• проводиться ЭКГ.

На основании полученных исследований, вносятся корректировки в запланированную операцию. На кануне дня операции, начиная с 18.00 больной не принимает пищу. Непосредственно перед хирургическим вмешательством нужно принять гигиенический душ, а в некоторых случаях, провести очистительную клизму.

Герниопластика паховой грыжи

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи направлена на устранение причины появления грыжи путем сшивания места выпячивания или имплантацией синтетической «заплатки».

Обратите внимание!

Особенностью операции при удалении паховой грыжи является тот факт, что часто во время операции обнаруживается грыжа и с другой стороны.

Оперативное вмешательство проходит через три надреза:

• для введения лапароскопа;
• для выполнения манипуляций (два надреза) немного выше паховой области.

Первоначально хирург визуально устанавливает причину образования грыжевого кармана. После удаляется или возвращается в нормальное положение часть тонкой кишки (петля кишки), которая спровоцировала выпячивание и накладывается «заплатка». Закрепляется она на мышцах брюшины специальными титановыми скрепками.

Длительность операции не превышает часа. Через 2–3 дня болевые ощущения исчезают, а возвращается человек к полноценной жизни в течение месяца. В большинстве случаев после лапароскопии грыжа не дает рецидивов и устраняется безвозвратно.

Видео

На видео приведена операция в режиме реального времени и можно пронаблюдать этапы операции изнутри.

Лапароскопическая герниопластика пупочной грыжи

Основным методом лечения пупочной грыжи является герниопластика. Если нет противопоказаний, то большинство пациентов склоняются к проведению операции лапароскопическим (закрытым) способом.

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи проводится стандартным способом с тремя проколами:

• первый для визуализации процесса. Трокар производится в супра- или инфраумбиликальном районе;
• два дополнительных по обеим краям прямых мышц на уровне трокара для визуализации.

В сравнении с другими способами лечения такая операция характеризуется минимальной вероятностью осложнений, а реабилитационный период составляет 5–7 дней.

Ели рассматривать способ проведения операции с косметической точки зрения, то лапароскопия значительно предпочтительней других способов вмешательства.

Ноцицептивный синдром и осложнения

После герниопластики, даже лапароскопической, появляется болевой синдром, который называют ноцицептивным. Если операция прошла успешно, то через 3 дня болевые ощущения уменьшаются. Но в некоторых случаях могут присутствовать осложнения в виде нагноения, растяжения нитей, смещения импланта и др.

Выявляются осложнения уже на 2–3 день после операции. Чаще всего выражается оно в виде серомы, когда составляющие лимфы скапливаются возле имплантированной ткани. О таком скоплении жидкости может свидетельствовать припухлость в месте вмешательства. Для ликвидации таких последствий назначают соответствующую терапию.

Лапароскопическая герниопластика — лучшее решение проблемы брюшной и паховой грыжи. После закрытого хирургического вмешательства пациент быстро восстанавливается. Непродолжительный послеоперационный период и уже через 2–4 дня человек может возвращаться к обычной жизни.

(Всего 2 195, сегодня 1)

Грыжа брюшной стенки и паховой области - распространенные виды патологий, которые возникают в силу различных причин, в том числе в качестве осложнения после полостных операций. Особенность грыжи - расхождение мышц (грыжевых ворот), через которые в подкожное пространство беспрепятственно выходят внутренние органы. Единственным надежным и действенным способом избавиться от этого состояния на сегодняшний день остается операция, которая получила название герниопластика.

от 33 300 р

Грыжа брюшной стенки и паховой области – распространенные виды патологий, которые возникают в силу различных причин, в том числе в качестве осложнения после полостных операций. Особенность грыжи - расхождение мышц (грыжевых ворот), через которые в подкожное пространство беспрепятственно выходят внутренние органы. Единственным надежным и действенным способом избавиться от этого состояния на сегодняшний день остается операция, которая получила название герниопластика.

Следуя тенденциям мировой медицины, центр здоровья и красоты Бест Клиник предлагает провести малоинвазивную и безопасную герниопластику методом лапароскопии. Хирурги отзываются об этой методике только положительно, что отражено в статистических данных - 80% операций герниопластики в Европе производят по лапароскопической технике. Отвечая на популярные вопросы пациентов, разберемся, в чем же заключается суть лапароскопической герниопластики и имеет ли данная процедура преимущества перед классической методикой операции при грыже брюшной стенки.

"После многочисленных операций по-женски у меня образовалась околопупочная грыжа, которая явно просматривается под пупком. Врач после осмотра сказал, что без операции не обойтись. Однако она меня не беспокоит, а внешний вид для меня уже давно не на первом месте. Можно ли мне избежать операции? И еще я боюсь повторной грыжи: моя подружка после первого вмешательства уже несколько раз ложилась под нож, так как грыжа появлялась снова". Ольга М., 54 года

Первое, что должен запомнить пациент, столкнувшийся с образованием грыжи,- лечение требует обязательного проведения операции. Обойтись чудодейственными лекарствами, мазями и гимнастикой не удастся. При этом отказываться от лечения категорически не стоит, так как грыжа несет риск серьезных осложнений, главное среди которых - ущемление внутренних органов открытыми грыжевыми воротами. Это может произойти спонтанно, даже если грыжа не тревожила пациента до этого момента.

Что же касается беспокойства Ольги по поводу возможного рецидива - этот страх имеет основания, если герниопластика выполняется классическим способом. В прошлом операцию по коррекции грыжи проводили, просто вправляя внутренние органы и сшивая вместе разошедшиеся мышцы. Грыжа возвращалась на прежнее место из-за расхождения швов под действием существенной нагрузки на эту область, так как их прочность ничем более не поддерживалась.

Новая методика герниопластики предполагает совершенно иной подход к решению проблемы - установку сетчатого импланта, заменяющего мышцы. Имплант представляет собой своеобразную заплатку из биосовместимого материла в виде тонкой сетки. Сетка подшивается к краям мышц, препятствуя повторному выпадению внутренних органов и снижая нагрузку на ушиваемые ткани. Это минимизирует риск повторного формирования грыжи.

"Мне предстоит операция по вправлению и ушиванию грыжи. Врач рекомендует выбрать лапароскопическую герниопластику. Теща говорит, что врачи так настойчиво продвигают эту методику только потому, что стоит такая операция дороже простой полостной. Подскажите, стоит прислушиваться к совету врача или поверить теще? Может, в моей ситуации более эффективной будет обычная операция?" Андрей, 43 года

Ответ на этот вопрос однозначный. Лапароскопическая герниопластика - это современный метод, который безопаснее и эффективнее простого ушивания. Причин такой категоричности несколько. В первую очередь, в отличие от классической методики, лапароскопия не требует обширного рассечения тканей. Все процедуры проводятся через 3-4 прокола в передней брюшной стенке, диаметр которых не превышает 5-10 мм. Проколы делаются при помощи специального малотравматичного инструмента - троакара.

Также в отверстия вводят миниатюрный комплекс инструментов, а вместе с ними - осветительный прибор и видеокамеру. Это позволяет вывести визуальную картинку на монитор компьютера, где хирург контролирует ход операции и каждое свое движение, что в классической хирургии невозможно. Возможность визуального контроля при лапароскопической герниопластике сводит к минимуму вероятность ошибок врача и осложнений, а вживление сетчатого импланта исключает риск того, что органы выпадут повторно.

Отдать предпочтение лапароскопической методике следует в связи с ее низкой травматичностью и быстрым послеоперационным восстановлением. Вся процедура при этом проводится под общим наркозом, однако в редких случаях допускается использование местного обезболивания.

"Врач убедил меня вправить грыжу и провести лапароскопическую герниопластику, но ничего не рассказал по поводу того, сколько времени мне придется провести в больнице. Моя работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, а знакомый сказал, что после удаления грыжи более 4 месяцев нельзя напрягаться. Правда ли это? Неужели мне придется потерять работу?" Виктор, 34 года

Герниопластика через лапароскопию - самый безопасный и малоинвазивный способ коррекции грыжи. Именно этот факт дает возможность избежать госпитализации - уже через несколько часов после операции пациент может покинуть клинику. При этом на протяжении первых двух недель после операции необходимо ограничивать физические нагрузки. Если после контрольного осмотра врач отмечает нормальное заживление и быстрое формирование послеоперационных рубцов, пациент может вернуться к нормальной физической активности. Что же касается распространенного убеждения о четырех месяцах ограничений - эти меры оправданы при классических полостных операциях по вправлению и ушиванию грыжи. Такой срок требуется для формирования устойчивого послеоперационного рубца, который уже не разойдется.

Лапароскопическая операция - современный стандарт лечения грыжи. Провести безопасную герниопластику при помощи инновационного лапароскопического оборудования предлагает медицинский центр современности - Бест Клиник.

Ярославский государственный медицинский университет
Лапароскопическая
герниопластика
Ярославль, 2017 год

Актуальность:

Современные статистические данные свидетельствуют, что количество выполняемых ежегодно
паховых герниопластик колеблется на уровне 10-15% от всех операций, что обусловлено частотой
распространения и выявления паховых грыж (Саенко В.Ф., 2003; Carol E.H., 2006).
В герниологии существует более 200 различных способов и методик герниопластик, что значительно
затрудняет выбор хирургом эффективного и безопасного для каждого пациента способа операции.
В настоящее время, закономерным и обоснованным является снижение частоты выполнения
герниопластик с использованием собственных тканей пациентов – аутопластические способы
паховых герниопластик не обеспечивают высокой
эффективности хирургического лечения паховых грыж.
Частота рецидивирования заболевания при
использовании данных способов хирургической
коррекции паховых грыж в среднем достигает 12-15% .
Наибольшей эффективностью обладают способы
паховой герниопластики с использованием
синтетических имплантатов (аллогерниопластики,
ненатяжные герниопластики), применение которых
предотвращает основную причину формирования
рецидивов – натяжение тканей в зоне операции и
позволяет снизить частоту рецидивирования паховых
грыж в среднем до 1-5%.

Показания:

Прямые и косые паховые грыжи;
Бедренные грыжи;
Вентральные послеоперационные грыжи;
Билатеральные грыжи;
Рецидивирующие грыжи;
Желание больного.

Противопоказания:

ОБЩИЕ:
тяжелая сердечно-легочная патология,
нарушение свертываемости крови,
перитонит,
воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки,
поздние сроки беременности.
МЕСТНЫЕ:
ущемленные грыжи,
грыжевая кишечная непроходимость,
невправимые грыжи,
гигантские пахово-мошоночные грыжи,
рецидив после лапароскопической пластики грыжи.

Подготовка к операции:

Подготовка к операции
заключается в ограничении
приема пищи вечером после 18
часов, очищении кишечника и
бритье операционного поля, то
есть пердней брюшной стенки.
Больным показано общее
клиническое обследование,
включающее общий анализ
крови с лейкоформулой, мочи,
коагулограмму, ЭКГ.

Анестезиологическое пособие:

Методом выбора обезболивания при
выполнении лапароскопической
герниопластики является общий наркоз с
применением нейролептаналгезии и
миорелаксантов.
У соматически ослабленных больных может
быть использована перидуральная
анестезия.

Оборудование и инструменты:

Троакары диаметром 5, 10 и 12 мм, игла Вереша, диатермический нож или эндоскопические
ножницы, диссектор;
Троакар с лапароскопом, к которому подключаются маленькая видеокамера и источник
света;
Два троакара: один из них вводится зажим для захвата ткани (граспер), с помощью которого
дефект мышечной стенки закрывается сетчатой “заплаткой” из синтетического материала;
другой троакар вводятся инструменты для закрепления сетки скобками или швами;
Видеомонитор
Герниостеплер
Скобки для герниопластики
Сетку (эндопротез сетчатый)

Игла Вереша

Троакар

Лапароскоп

Диссектор

Ножницы

Граспер

Методы лапароскопической герниопластики: Фактическое применение имеют на сегодняшний день только шесть способов лапароскопической герн

Методы лапароскопической
герниопластики:
Фактическое применение имеют на сегодняшний день только шесть
способов лапароскопической герниопластики (В.В. Жебровский):
1. Трансабдоминальная высокая перевязка грыжевого мешка и шовное закрытие
внутреннего пахового кольца (R. Ger, 1982);
2. Трансперитонеальные шовные методики закрытия грыжевых ворот (M.M. Gazayerli,
1992);
3. Пломбирование грыжевых ворот или пломба в сочетании с сеткой-заплатой – «Plug and Patch» –
техника (S. Bogojavlensky, 1989; L. Schultz, 1990; J. Corbitt, 1991);
4. Интраабдоминальное закрытие грыжевых ворот внутрибрюшной сеткой – «Onlay mech» – техника (L. Popp,
1990);

Два последних способа получили наибольшую популярность, являются
универсальными и пригодны для хирургического лечения большинства
грыж.
5. Трансабдоминальная предбрюшинная протезирующая
герниопластика (ТАРР) – «Patch» – техника (L. Popp, 1991; M.E. Arregui,
1992);
6. Тотальная экстраперитонеальная протезирующая герниопластика
(ТЕР) «Patch» – техника (J. Dulucq, 1991; E.H. Phillips, 1993).

Лапарроскопическая предбрюшинная (преперитонеальная) протезирующая герниопластика (TAPP)

Исходное положение больного: лежа на спине с
приведенными ногами, руки располагаются вдоль
туловища;
Обезболивание: общее с ИВЛ;
Подготовка больного:
- рекомендуется проводить катетеризацию мочевого
пузыря при помощи катетера Фолея (чтобы
переполненный мочевой пузырь не мешал обзору при
диссекции брюшины),
- производят декомпрессию желудка при помощи
желудочного зонда, введенного через рот,
- обрабатывают операционное поле, включая кожу
живота и паховой области;

Доступы:
- первый доступ осуществляется
параумбиликальным (чаще выше пупка)
разрезом кожи длинной не более 10 мм;
- далее через этот разрез накладывают
пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша до
уровня 10 мм рт. ст. (используется чаще) и вводят
первый троакар (Т1) диаметром 10-мм, через
который в брюшную полость вводят лапароскоп с
торцевой оптикой;
- брюшную полость и паховую область тщательно
осматривают и определяют наличие грыжевого
выпячивания брюшины (обычно при этом
одновременно надавливают на переднюю брюшную
стенку рукой снаружи);

- после диагностики грыжевых выпячиваний, вводят 2
рабочих троакара: троакар (Т3) диаметром 5 мм
вводят несколько латеральнее наружного края
прямой мышцы живота (на стороне грыжи) на
уровне пупка или несколько ниже; симметрично,
вводят троакар (Т2) диаметром 12 мм;
- через троакар диаметром 5 мм вводят
лапароскопический зажим, через троакар
диаметром 12 мм – диатермический крючок или
ножницы;
Т1
Т2
Т3
- далее пациента переводят в положение
Тренделенбурга для того, чтобы кишечник не
мешал осмотру и манипуляциям в паховой
области;

Положение оперирующей
бригады:
хирург стоит на стороне
локализации грыжи у пациента.
Ассистент с лапароскопом и
второй ассистент располагается
напротив. Хирург работает двумя
или одной рукой. Монитор
находится у ног больного;

Техника операции:
1. Ножницами или электрохирургическим крючком рассекают париетальную брюшину П-образно,
дугообразно или Г-образно, на 1-2 см выше пупартовой связки (над грыжевым выпячиванием)
параллельно ей, начиная от plica umbilicalis media до наружного края внутреннего пахового кольца с
продолжением разреза в медиальном и латеральном направлениях. Разрез брюшины должен быть
продлен в медиальную сторону (к средней линии) для того, чтобы можно было тщательно выделить
лобковый симфиз и отпрепарировать верхнюю лобковую связку. При этом важно не повредить нижние
эпигастральные сосуды.

2. Тупым способом выделяют грыжевой мешок путём инвагинации его в брюшную полость. Следует
учитывать, что на верхушке грыжевого мешка нередко расположена предбрюшинная липома,
которую необходимо удалить. Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не
перестанет уходить в паховый канал.

3. Элементы семенного канатика отделяют от брюшины грыжевого мешка. Расширяют образовавшийся
дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все три возможные зоны возникновения грыж:
бедренной и паховых. Тщательно выделяют анатомические структуры, предназначенные для фиксации
защитной сетки. Для этого подходят: медиальная и краниальная полулунные складки, ограничивающие
вн. паховое кольцо; межъямковая связка Гессельбаха; гребешковая связка; паховый серп; подвздошнолобковый тракт, укрепляющий поперечную фасцию вдоль паховой связки. Так же надо выделить верхний
край брюшины для того, чтобы сетка свободно помещалась в предбрюшинное пространство.

4. Затем идет подготовка транспантата, если это необходимо. После подготовки прямоугольный
сетчатый протез шириной 12-14 см и высотой 8-10 см закругляют на углах, сворачивают на зажиме
в трубочку и в специальной гильзе через троакар Т2 проводят в брюшную полость. Здесь он при
помощи тупферов, введенных через троакары Т2 и Т3, разворачивается и размещается таким
образом, чтобы прикрыть все опасные в плане грыжеобразования места.

Если крой не производился, то после отделения лоскута брюшины вся
паховая область покрывается полипропиленовой сеткой, без
протаскивания её под элементами семенного канатика (это часто
рекомендуют делать при прямых паховых грыжах). Важно первоначально
зафиксировать сетку подшив её к Куперовой связке, поперечной фасции,
подвздошно-лонному тяжу и заднему листку влагалища прямой мышцы
живота.

Если крой производился, то протез в свернутом виде проводится под семенным
канатиком и укладывается на брюшную стенку так, чтобы он внахлест укрывал
весь паховый треугольник от средней линии и симфиза до предне-верхней ости
подвздошной кости. При этом не менее чем на 2 см перекрываются
медиальная, латеральная паховые ямки и начало бедренного канала. Нижняя
рассеченная часть стенки протаскивается под семявыносящим протоком и
сосудистым сплетением семенного канатика.

5. После расправления сетку фиксируют с помощью специального инструмента – герниостаплера
вначале медиально к верхней лобковой связке и краниальной полулунной складке поперечной
фасции тремя-четырьмя скобками, затем, накладывая скобки через 2 см – к прямым и косым
мышцам живота. Учитывая локализацию надчревных сосудов, элементов семенного канатика,
подвздошно-пахового и бедренного нервов (в проекции «рокового» треугольника и треугольника боли),
скобки не следует накладывать ниже паховой складки. При наложении данных швов надавливают
степлером на сетку, а пальцем напротив, со стороны кожи, оказывают противодействие.

6. Для предупреждения спаек тонкого кишечника с имплантатом выполненный вначале
операции разрез париетальной брюшины тщательно ушивают. Для этого снижают давление
углекислого газа в брюшной полости на 6-8 мм рт. ст. Края раны рассеченной брюшины
соединяют при помощи степлера или используют интракорпоральный шов. Троакарные раны
5 мм заклеивают пластырем, 10 и 12 мм - ушивают рассасывающимися нитями, швы не
снимают.

Лапароскопическая внебрюшинная (экстраперитонеальная) протезирующая герниопластика (ТАР)

Положение больного: позиция Тренделенбурга;
Обезболивание: общий наркоз, возможно использование
спинномозговой или перидуральной анестезии;
Подготовка больного: такая же как при ТАРР;
Положение оперирующей бригады: оперирующий
хирург должен находиться на стороне, противоположной
имеющейся у пациента грыже. При двухсторонних
грыжах хирург вначале стоит слева от больного, а после
завершения вмешательства в правой паховой области
переходит на правую сторону. Ассистент может
располагаться напротив хирурга или позади него и
обычно управляет троакаром с микровидеокамерой. У
ног пациента располагают монитор.

Доступы: при ТАР используют также 3 точки введения
троакаров.
Троакар для лапароскопа Т1 диаметром 12 мм с тупым
мандреном вводят парамедиально под пупком, между
прямой мышцей живота и задним листком её влагалища. Для
этого после рассечения кожи (10-12мм), подкожной жировой
клетчатки, фасций и передней стенки влагалища прямой
мышцы живота отодвигают край последней кнаружи и
проникают в предбрюшинное пространство, вставляют в
образовавшуюся щель вначале мизинец, движениями
которого формируют начало тоннеля. Затем сюда вводят
троакар с мандреном и специальной резиновой муфтой,
которая герметизирует рану. Тупо прокладыавют путь в
предбрюшинную клетчатку до грыжевого мешка.

Значительно сокращает время
операции и облегчает
препаровку введение в
предбрюшинное пространство
троакара с баллономдиссектором. Растяжение
баллона отслаивают брюшину,
создавая тем самым
необходимое пространство.
Баллон извлекают,
образовавшуюся полость
поддерживают, инсуффлируя в
неё углекислый газ под
давлением 8-14мм рт. ст.

Первый рабочий троакар Т2 с острым
трехгранным мандреном вводят в
предбрюшинное пространство рядом с
белой линией живота на стороне грыжи,
на середине расстояния между пупком и
лонным сочленением. В данный троакар
вставляют диссектор, зажимы, гильзу с
защитной полипропиленовой сеткой,
степлер
Второй рабочий троакар Т3 с острым
трехгранным мандреном вводят
справа или слева, в зависимости от
локализации грыжи, на уровне пупка по
передней подмышечной линии.
Предназначен для вставки ножниц и
препаровочного тупфера.

Техника операции:
1. Препаровку предбрюшинной клетчатки осуществляют тупо под контролем зрения
маятникообразными движениями диссектора с продвижением каудально до лонной кости и
гребешковой связки, латерально – до наружных подвздошных и нижних эпигастральных
сосудов. Брюшину в процессе препаровки отжимают дорзально.
2. Далее при помощи атравматического зажима и ножниц выделяют грыжевой мешок.
Осторожно изолируют от него семявыносящий проток и тестикулярные сосуды. Маленький
грыжевой мешок после выделения оставляют и позже распластывают на перитонеальной
стороне сетчатого протеза. Большой мешок перевязывают и резицируют. При фиксированных
пахово-мошоночных грыжах мешок выделяют в дистальной части, вскрывают во избежание
образования гидроцеле и оставляют на месте.

3. Полипропеленовую сетку размером 12*17 см развертывается с зажима,
введенного через троакар Т2. Её укладывают кнутри от белой линии живота,
накрывая все имеющиеся и потенциальные грыжевые ворота. При
двусторонних грыжах аналогичные действия осуществляются и с
противоположной стороны.
4. Защитную сетку фиксируют 1-2
клипсами к гребешковой связке кнутри от
подвздошных сосудов при помощи
грыжевого степлера. Иногда также
укрепляют верхние углы имплантата.
Некоторые хирурги фиксируют сетчатый
протез, прижимая его брюшинным
мешком после удаления углекислого
газа.

5. Проверка операционной области на
гемостаз и корректное расположение
сетки.
6. Установка дренажа через прокол
бокового троакара Т3.
7. Выведение рабочих троакаров под
визуальным контролем и выпуск
углекислого газа из подбрюшинного
пространства.
8. Троакарные раны 5 мм заклеивают
пластырем, 10 и 12 мм - ушивают
рассасывающимися нитями, швы не
снимают.

Использованная литература:

Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир, «Хирургия грыж живота
и эвентраций». – Симферополь: Бизнес-Информ, 2002, 440 с., ил.
182, табл. 24, библ. 308;
Егиев В. Н., Лядов К. В., Воскресенский П. К., «Атлас оперативной
хирургии грыж». – М.: Медпрактика, 2003, 129 с., ил. 415;
Константин Франтзаидее, «Лапароскопическая и
торакоскопическая хирургия/Пер. с англ. - М. - СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000. - 320 с, ил.
Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндоскопическая
хирургия паховых и бедренных грыж // www.laparoscopy.ru/hernia/
Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков А.Л.,
Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. //
Российский симпозиум осложнений эндоскопической хирургии.1996.- С.159-160.