Особенности строения слизистой оболочки тонкой кишки. Тонкая кишка, ее функции и отделы. Строение тонкой кишки. Артериальное кровоснабжение тонкой кишки

В структуре кишечника тонкая кишка – это самый продолжительный отдел тракта пищеварения. Этот полый трубчатый орган располагается между пилорическим отделом желудка вверху и внизу и составляет участок около 5-7 метров длиной. Отграничивают тонкую кишку от других органов ЖКТ два мышечных сфинктера, привратник желудка и илеоцекальный клапан, образованный самой подвздошной кишкой при переходе в слепую кишку.

Общностью выполняемой функции в тонкую кишку объединены три отдела:

• двенадцатиперстная кишка;
• тощая кишка;
• подвздошная кишка.

Двенадцатиперстная кишка

Начинается сразу за привратником желудка на уровне 12 грудного или первого поясничного позвонков справа и является самым коротким отделом тонкой кишки (20-25 см длиной). По внешнему виду она напоминает букву «С», подкову или незаконченное кольцо и таким ходом огибает головку поджелудочной железы, заканчиваясь на уровне тел 1-2 поясничных позвонков.

Кишка включает два сегмента – луковицу и постбульбарный («залуковичный») отдел. Луковица двенадцатиперстной кишки представляет собой округлой формы расширение в начале кишечника. Постбульбарный отдел имеет четыре части – верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую.

В нисходящей ветви по поверхности, прилежащей к поджелудочной железе, располагается . Это место выхода панкреатического секрета и желчи из протоков печени, снабжено специальным . Вариабельно расположение и наличие малого дуоденального сосочка (дополнительного места вывода сока).

Двенадцатиперстная кишка практически вся (кроме луковицы) находится за пределами брюшной полости, в забрюшинном пространстве, а переход ее в следующий отдел закреплен специальной связкой (Трейца).

Тощая кишка

Составляет в среднем 2-2,5 метра от всего кишечника и занимает пространство верхнего этажа брюшной полости (больше слева). Второй и третий отделы тонкой кишки имеют брыжеечную часть – это внутренний участок стенки, который фиксируется дубликатурой брюшины (брыжейки) к задней поверхности брюшной полости, благодаря чему петли практически всей тонкой кишки достаточно подвижны.

Подвздошная кишка

Расположена преимущественно в правом нижнем отделе брюшной полости, малом тазу и имеет протяженность до 3-3,5 м. Этот отдел тонкой кишки заканчивается подвздошно-слепокишечным переходом () в правой подвздошной области, граничит с органами мочеполовой системы, прямой кишкой, маткой и придатками у женщин.

Диаметр тонкой кишки на всем протяжении варьирует от 3 до 5 см, в верхних – ближе к максимальному размеру, в нижних – до 3 см.

Структура тонкокишечной стенки

На срезе стенка кишки состоит из 4 различных по гистологическому строению оболочек (из просвета наружу):

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка тонкой кишки имеет циркулярно расположенные складки, выступающие в просвет кишечной трубки, с ворсинками и кишечными железами. Функциональной единицей кишки является ворсинка, которая представляет собой пальцевидный вырост слизистой оболочки с небольшим участком подслизистой. Количество и размеры их различны на разных сегментах кишки: в 12 ПК – до 40 единиц на 1 миллиметр квадратный и высотой до 0,2 мм. А в подвздошной кишке количество ворсин уменьшается до 20-30 на 1 квадратный миллиметр, а высота возрастает до 1,5 мм.

В слизистой оболочке под микроскопом можно различить ряд клеточных структур: каемчатые, стволовые, бокаловидные, энтероэндокринные клетки, клетки Панета и другие макрофагальные клеточные элементы. Каемчатые клетки (энтероциты) имеют щеточную каемку (микроворсинки), на уровне которой происходит пристеночное пищеварение и за счет количества ворсинок которой в 20 раз увеличивается поверхность контакта пищи с площадью внутренней оболочки кишки. Также увеличению в 600 раз в целом всасывающей поверхности способствует наличие складок и ворсинок. Итого рабочая площадь кишки составляет до 17 квадратных метров у взрослого человека.

На уровне каемчатых клеток идет расщепление белков, жиров и углеводов на простейшие составляющие. Бокаловидные клетки вырабатывают слизистый секрет для облегчения продвижения пищевого химуса по кишке и предотвращения «самопереваривания». Клетки Панета выделяют защитный фактор – лизоцим. Макрофаги участвуют в защите клеток и организма от проникновения бактерий и вирусов с пищевыми массами в ткани.

Подслизистая оболочка

В подслизистом слое обильно располагаются нервные окончания, кровеносные, лимфатические сосуды, Пейеровы бляшки (лимфатические узлы).

Тонкая кишка (intestinum tenue) - следующий за желудком отдел пищеварительной системы длиной от 2,8 до 4 м, заканчивается илеоцекальным клапаном в правой подвздошной ямке. На трупе тонкая кишка достигает длины до 8 м. Тонкая кишка подразделяется без особо четких границ на три отдела: двенадцатиперстную кишку (duodenum), тощую (jejunum), подвздошную (ileum).

По своему функциональному значению тонкая кишка занимает в пищеварительной системе центральное место. В ее просвете под действием кишечного сока (объем 2 л), сока поджелудочной железы (объем 1-2 л) и желчи печени (объем 1 л) происходит окончательное расщепление всех питательных веществ на составные части: белки расщепляются до аминокислот, углеводороды - до глюкозы, жиры - до глицерина и мыла. Продукты пищеварения всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды. Характерным является то, что все расщепленные вещества должны растворяться в воде, образуя изотонические растворы. Только в таком виде возможна их резорбция через эпителий кишки. В толще стенки кишки, в крови, лимфе и печени происходит синтез белка, жира и гликогена из поступающих питательных веществ.

Все части тонкой кишки имеют общее строение. Стенка кишки состоит из оболочек: слизистой, подслизистой основы, мышечной и серозной.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) покрыта однослойным призматическим каемчатым эпителием. Каждая клетка на стороне, обращенной в полость кишки, имеет до 3000 микроворсинок, которые в световом микроскопе имеют вид каемки. За счет микроворсинок всасывающая поверхность клеток возрастает в 30 раз. Наряду с призматическими клетками имеются одиночные бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь. Под эпителием располагается нежная соединительнотканная базальная пластинка, отделенная от подслизистой основы lamina muscularis. Поверхность слизистой оболочки содержит круговые складки (plicae circulares), числом около 600, и 30 млн. ворсинок (villi intestinales) высотой 0,3-1,2 мм. Ворсинка представляет собой пальцеобразное выпячивание слизистой оболочки (рис. 238). В ворсинке имеются рыхлая соединительная ткань, гладкие мышечные волокна, артерии и вены. В центральной части залегает слепой вырост лимфатического капилляра, названный млечным синусом (рис. 239). Между ворсинками видны углубления - крипты слизистой оболочки числом около 150 млн.; крипты возникают в результате впячивания базальной мембраны в сторону протоков кишечных желез (gll. intestinales). Благодаря присутствию микроворсинок, круговых складок, ворсинок и крипт всасывательная поверхность слизистой оболочки в сравнении с ровной поверхностью на равнозначном отрезке кишки увеличивается в 1000 раз. Этот факт является исключительно важным приспособительным моментом, обеспечившим развитие у человека сравнительно короткой кишки, но успевающей вследствие большой площади слизистой оболочки резорбировать практически все питательные вещества из желудочно-кишечного тракта.

238. Гистологическое строение ворсинок.
1 - эпителий; 2 - млечный синус; 3 - крипты; 4 - железы; 5 - мышечный слой слизистой оболочки.

239. Ворсинки подвздошной кишки (схема) (по Р. Д. Синельникову).
1 - артерии (красные); 2 - вены (синие); 3 - лимфатические капилляры (желтые).

Подслизистая основа (tela submucosa) почти на всем протяжении тонкой кишки рыхлая, весьма подвижная. В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки залегают концевые отделы gll. duodenales. Их секрет изливается в кишечник. Секрет желез крипт содержит энтерокиназу, активизирующую трипсиноген панкреатического сока. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки еще имеются железы, вырабатывающие пепсин и дипептидазу для расщепления белков. В подслизистой основе встречается скопление лимфатической ткани в виде фолликулов.

Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из гладких мышц, формирующих внутренний, круговой и наружный продольный слои. Их толщина значительно меньше, чем в стенке желудка. Начиная от луковицы двенадцатиперстной кишки по направлению к конечной части тонкой кишки мышечная оболочка утолщается. Круговые волокна, образующие крутую спираль, способны уменьшать просвет кишки. Продольные мышечные волокна охватывают кишку пологой спиралью с оборотом витка 20-30 см, вызывают укорочение кишечной трубки и формирование маятникообразных движений.

Серозная оболочка - брюшина (tunica serosa), за исключением двенадцатиперстной кишки, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формируя брыжейку кишечника. Брюшина покрыта мезотелием и имеет соединительнотканную основу.

(лат. jejunum ) и подвздошную кишку (лат. ileum ). Тощая и подвздошная кишки не имеют между собой чёткой границы. Обычно на долю тощей кишки отводят первые 2/5 общей длины, а на долю подвздошной - остальные 3/5. При этом подвздошная кишка имеет больший диаметр, стенка её толще, она богаче снабжена сосудами. в отношении срединной линии петли тощей кишки лежат главным образом слева, петли подвздошной кишки - справа.

Тонкая кишка отделяется от более верхних отделов пищеварительного тракта выполняющим роль клапана привратником желудка и от толстой кишки илеоцекальным клапаном .

Толщина стенки тонкой кишки - 2–3 мм, при сокращении - 4–5 мм. Диаметр тонкой кишки не равномерен. В проксимальном отделе тонкой кишки он равен 4–6 см, в дистальном - 2,5–3 см. Тонкая кишка является самым длинным отделом пищеварительного тракта, её длина - 5–6 м. Масса тонкой кишки «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме - 640 г.

Тонкая кишка занимает почти весь нижний этаж брюшной полости и частично полость малого таза. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости. Остальная брыжейка обеспечивает ее подвижность и положение в виде петель. С трех сторон их окаймляет ободочной кишка . Сверху - поперечная ободочная кишка , справа - восходящая ободочная , слева - нисходящая ободочная . Кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев, поверхностный слой соприкасается с большим сальником и передней брюшной стенкой, глубокий прилегает к задней стенке. Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной.

Стенка тонкой кишки состоит из четырёх оболочек (часто подслизистую основу относят к слизистой оболочке и тогда говорят, что тонкая кишка имеет три оболочки):

• слизистой оболочки, подразделяющейся на три слоя:
• эпителиальный
• собственную пластинку, имеющую углубления - либеркюновы железы (кишечные крипты)
  
• мышечную пластинку
• подслизистой основы, образованной соединительной тканью, кровеносными сосудами и нервами; в подслизистой оболочке, со стороны мышечного слоя, находится мейсснерово нервное сплетение
• мышечной оболочки, состоящей из внутреннего циркулярного (в котором, несмотря на название, мышечные волокна идут косо) и внешнего продольного слоёв гладких мышц; между циркулярным и продольным слоями располагается нервное ауэрбахово сплетение
• серозной оболочки, представляющей собой висцеральный листок брюшины, состоящий из плотной соединительной ткани и покрытой с внешней стороны плоским эпителием.

Слизистая оболочка тонкой кишки имеет большое число круговых складок, наиболее хорошо наблюдаемых у двенадцатиперстной кишки. Складки увеличивают всасывательную поверхность тонкой кишки примерно в три раза. В слизистой оболочке располагаются лимфоидные образования в виде лимфоидных узелков. Если в двенадцатиперстной и тощей кишке они встречаются только в одиночном виде, то в подвздошной могут образовывать групповые лимфоидные узелки - фолликулы. Общее число таких фолликулов - примерно 20–30.

Функции тонкой кишки

В тонкой кишке происходят важнейшие этапы пищеварения. В слизистой оболочке тонкой кишки продуцируется большое число пищеварительных ферментов. Поступающая из желудка частично переваренная пища, химус , в тонкой кишке подвергается в воздействию кишечных и панкреатических ферментов, а также других компонентов кишечного и панкреатического соков , желчи . В тонкой кишке происходит основное всасывание продуктов переваривания пищи в кровеносные и лимфатические капилляры.

В тонкой кишке также всасывается большинство перорально введённых лекарственных веществ, ядов и токсинов.

Время пребывания содержимого (химуса) в тонкой кишке в норме - около 4 часов.

Функции различных отделов тонкой кишки (Саблин О.А. и др .):

Эндокринные клетки и содержание горомонов в тонкой кишке

Тонкая кишка - важнейшая часть гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы . В ней продуцируется целый ряд регулирующих пищеварительную и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта гормонов. В проксимальных отделах тонкой кишки представлен самый большой среди других органов желудочно-кишечного тракта набор эндокринных клеток: I-клетки , продуцирующие холецистокинин , S-клетки - секретин , K-клетки - глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП), M-клетки - мотилин , D-клетк и - соматостатин , G-клетки - гастрин и другие. В либеркюновых железах двенадцатиперстной и тощей кишках находится абсолютное большинство из всех I-клеток, S-клеток и K-клеток организма. Некоторая часть перечисленных эндокринных клеток располагается также в проксимальной части тощей кишки и ещё меньшая в дистальной части тощей кишки и в подвздошной кишке. В дистальной части подвздошной кишки имеются, кроме того, L-клетки , продуцирующие пептидные гормоны энтероглюкагон (глюкагоноподобный пептид-1) и пептид YY .

		Отделы тонкой кишки
Гормон		двенадцатиперстная	тощая	подвздошная
гастрин	содержание гастрина	1397±192	190±17	62±15
	число клеток-продуцентов	11–30	1–10	0
секретин	содержание секретина	73±7	32±0,4	5±0,5
	число клеток-продуцентов	11–30	1–10	0
холецисто- кинин	содержание холецистокинина	26,5±8	26±5	3±0,7
	число клеток-продуцентов	11–30	1–10	0
панкреатический полипептид (ПП)	содержание ПП	71±8	0,8±0,5	0,6±0,4
	число клеток-продуцентов	11–30	0	0
ГИП	содержание ГИП	2,1±0,3	62±7	24±3
	число клеток-продуцентов	1–10	11–30	0
мотилин	содержание мотилина	165,7±15,9	37,5±2,8	0,1
	число клеток-продуцентов	11–30	11–30	0
энтероглюкагон (ГПП-1)	содержание ГПП-1	10±75	45,7±9	220±23
	число клеток-продуцентов	11–30	1–10	31
соматостатин	содержание соматостатина	210	11	40
	число клеток-продуцентов	1–10	1–10	0
ВИП	содержание ВИП	106±26	61±17	78±22
	число клеток-продуцентов	11–30	1–17	1–10
нейротензин	содержание нейротензина	0,2±0,1	20	16±0,4
	число клеток-продуцентов	0	1–10	31

Тонкая кишка у детей

Тонкая кишка у детей занимает непостоянное положение, что зависит от степени его наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц брюшины. По сравнению со взрослыми он имеет относительно большую длину, а кишечные петли лежат более компактно за счет относительно большой печени и недоразвития малого таза. После первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкой кишки становится более постоянным. В тонкой кишке грудного ребенка содержится сравнительно много газов, которые постепенно уменьшаются в объеме и исчезают к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет). К другим особенностям тонкой кишки у детей грудного и раннего возраста относятся: большая проницаемость кишечного эпителия; слабое развитие мышечного слоя и эластических волокон кишечной стенки; нежность слизистой оболочки и большое содержание в ней кровеносных сосудов; хорошее развитие ворсинок и складчатости слизистой оболочки при недостаточности секреторного аппарата и незаконченности развития нервных путей. Это способствует легкому возникновению функциональных нарушений и благоприятствует проникновению в кровь нерасщепленных составных частей пищи, токсико-аллергических веществ и микроорганизмов. После 5–7 лет гистологическое строение слизистой оболочки уже не отличается от ее строения у взрослых (

Рис. 1.Схема расположения органов брюшной полости

1- hepar, 2- vesiсa fellea, 3- ductus choledochus, 4- pars cardiaca ven­triculi, 5- fundus ventriculi, 6- curvatura venlriculi minor, 7- corpus ventriculi, 8- lien, 9- curvatura ventriculi major, 10- colon transversurn, 11- jejunum, 12- colon descendens, 13- colon sigmoideum, 14- rectum, 15- appendix vermiformis, 16- caecum, 17- ileum, 18- colon ascendens, 19- duodenum, 20- pars pylorica ventriculi

Традиционно выделяют три отдела тонкой кишки: двенадцатиперстная кишка (ДПК), тощая кишка и подвздошная кишка. Большая часть тонкой кишки, кроме начального отдела двенадцатиперстной кишки, располагается в нижнем этаже брюшной полости (ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки) до входа в малый таз, проецируясь на переднюю брюшную стенку в мезогастрии и, частично, в гипогастрии. Длина тонкой кишки составляет около 6-7 метров, средний поперечный размер в дистальном направлении от 47 до 27 мм. В тонкой кишке завершается процесс переваривание пищи, поступающей из желудка, а так же происхо­дит всасывание продуктов пе­реваривания и воды в кровеносное и лимфатическое сосудистое русло через капилляры кишечной стенки.

Представленное методическое пособие направлено на описание строения и хирургической патологии тощей и подвздошной кишок, как наиболее схожих между собой частей тонкой кишки, в то время как двенадцатиперстная кишка имеет значительные особенности и рассматривать ее целесообразно отдельно. Поэтому под термином «тонкая кишка» далее следует понимать только тощую и подвздошную кишки.

Тощая и подвздошная кишки представляют собой переходящие друг в друга части единой кишечной трубки от дуодено-еюнального изгиба до илеоцекального отверстия – место перехода в толстую кишку (рис. 2). Граница между тощей и подвздошной кишками условна, т.е. они похожи в анатомическом, гистологическом и физиологическом отношениях. При общей длине около 6-6,5 м соотношение длины тощей и подвздошной кишки составляет 2:3. Диаметр кишки уменьшается с 4 см до 2,5-3 см. Тощая и подвздошная кишки расположены в нижнем этаже брюшной полости, лежат интраперитонеально, поэтому являются хорошо подвижной частью кишечника. Относительно позвоночного столба петли тощей кишки преимущественно располагаются в левой половине брюшной полости, а подвздошной кишки в правой.

Начальный отдел тонкой кишки (тощая кишка) начинается от дуодено-еюнального изгиба (flexura duodenojejunalis), располагающегося на левой передне-боковой поверхности II поясничного позвонка (рис. 2,5). Дуодено-еюнальный изгиб фиксирован к диафрагме подвешивающей связ­кой двенадцатиперстной кишки (lig. suspensorium duodeni, связка Трейтца), в составе которой есть мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку (m. suspensorium duodeni).

Рис. 2. Тонкая кишка и брыжеечные сосуды

(брыжейка тонкой кишки откинута влево)

1- подвздошная кишка, 2- червеобразный отросток, 3- слепая кишка, 4- артерия и вена червеобразного отростка, 5- подвздошнокишечные артерии и вены, 6- восходящая ободочная кишка, 7- подвздошно-ободочные артерия и вена, 8- двенадцатиперстная кишка, 9- правая ободочная артрия, 10- поджелу­дочная железа, 11- средняя ободочная артерия, 12- верхняя брыжеечная вена, 13- верхняя брыжеечная артерия, 14- поперечная ободочная кишка, 15- тощая кишка, 16- тощекишечные артерии и вены, 17- дуодено-еюнальный изгиб

Связка является важным хирургическим ориентиром, формируется складками брюшины слева от изгиба: верхняя дуоденальная складка (plica duodenalis superior), в которой проходит ниж­няя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) и нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior). Между ними находятся карманы: верхний дуоденальный карман (recessus duodenalis superior), располагающийся позади верх­ней дуоденальной складки; парадуоденальный карман (recessus paraduodenalis) – между верхней и нижней дуоденальными складками; нижний дуоденальный карман (recessus duodenalis inferior) – за нижней дуо­денальной складкой. Данные карманы являются предрасполагающими факторами образования внутренних грыж (грыжи Трейтца).

Синтопически дуодено-еюнального изгиб сверху и спереди прилежит к брыжейке поперечной ободочной кишки; справа – к верхним брыжеечным сосудам и средней толстокишечной артерии (a. colica media), начинающейся от верхней брыжеечной артерии после ее выхода из-под поджелудочной железы и идущей в брыжейку поперечной ободочной кишки; слева в верхней дуоденальной складке лежит нижняя брыжеечная вена; снизу располагается начало корня брыжейки тощей кишки. При операциях для нахождения двенадцатиперстно-тощего изгиба и начальной части тощей кишки используют приём Губарева . При этом большой сальник (omentum majus) с поперечной ободочной кишкой захватывается левой рукой хирурга и откидывается вверх, натягивается брыжейка поперечной ободочной кишки. Правую руку сразу ниже корня брыжейки этой кишки кладут на позвоночник, как правило, на II поясничный позвонок.

На левой поверхности тела позвонка пальцами находят петлю кишки. Если она фиксирована к задней стенке живота, то это двенадцатиперстно-тощий изгиб, дистальнее которого начинается то­щая кишка.

Тощая и подвздошная кишки имеют общую брыжейку (mesenterium), образованную двумя листками брюшины, между которыми заключены сосудисто-нервныеобразования, лимфоузлы и жировая клетчатка. Различа­ют брыжеечный, где прикрепляется брыжейка, и свободный края (margo mesentericus et margo liber) кишки. На брыжеечном крае между листками брюшины есть полоска кишечной стенки, которая лишена брюшины (pars nuda) (рис. 3).

Внутренняя поверхность кишечной стенки имеет складчатый бархатистый вид за счет круговых (керкринговых) складок (plicae circulаris) и многочисленных кишечных ворсинок (рис. 3, 9).

Рис. 3 Стенка тонкой кишки на разрезе

1- круговые складки слизистой оболочки, 2- pars nuda брыжеечного края

Корень брыжейки (radix mesenterii) (рис. 4) – место прикрепления тонкой кишки к задней брюшной стенке – имеет косое направление, тянется от лево­го края II поясничного позвонка до право­го крестцово-подвздошного сочленения, заканчиваясь в правой подвздошной ямке. Длина корня брыжейки тонкой кишки составляет 15-23 см. Расстояние от кор­ня брыжейки до кишечной стенки возрас­тает от тощей к подвздошной кишке с 13 см до 20-25 см. Количество жировой клетчатки в брыжейке возрастает от начальной части тощей до терминальной части подвздошной киш­ки.

Справа от корня брыжейки до восходящей ободочной кишки находится углубление брюшной полости – правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter), а слева до нисходящей ободочной кишки левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister). Левая брыжеечная пазуха снизу открывается в малый таз. Пазухи сообщаются сверху узкой щелью между брыжейкой поперечной ободочной кишки и дуодено-еюнальным изгибом. В брыжеечных пазухах располагается основная часть тонкого кишечника. Клиническое значение пазух – распространение воспалительного выпота по брюшной полости и в малый таз. Синтопически тощая и подвздошная кишки спереди прилежат к большому сальнику; сзади – к задней париетальной брюшине, под которой расположены почки, нижняя половина ДПК, нижняя полая вена с брюшной аортой и их ветвями; сверху – к брыжейке поперечной ободочной кишки и самой кишке; справа – к слепой и восходящей ободочной кишкам; слева – к нисходящей ободочной и сигмовидной кишкам; снизу петли тонкой кишки спускаются в малый таз.

Рис. 4. Корень брыжейки тонкой кишки и задняя пристеночная брюшина

1- переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2- двенадцатиперстная кишка (duodenum), 3- правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum), 4- венечная связка (lig. coronarium), 5- левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum), 6- диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), 7- прикрепление брыжейки поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 8- дуодено-еюнальный изгиб (flexura duodenojejunalis), 9- переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 10- корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii), 11- прикрепление брыжейки сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum)

Подвздошная кишка переходит в толстую кишку (intestinum crassum) на границе между слепой и восходящей ободочными кишками. Анатомически считается, что подвздошная кишка впадает в слепую кишку и открывается в ней илеоцекальным отверстием (ostium ileocaecale) (рис. 6). Оно представляет собой практически горизонтальную щель, ограниченную сверху и снизу двумя складками стенки подвздошной кишки, косо вдающимися в полость слепой кишки, которые формируют илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis, баугиниева заслонка), препятствующий ретроградному движению кишечных масс.

Рис. 5. Тонкая кишка и брыжеечные сосуды

1- поперечная ободочная кишка, 2- поджелудочная железа, 3- анастомоз меж­ду средней и левой ободочными артериями (дуга Реолана), 4- нижняя брыжеечная вена, 5- нижняя брыжеечная артерия, 6- брюшная аорта, 7-сигмовидные артерии и вены, 8-левая общая подвздошная вена, 9- прямая кишка, 10- нижняя полая вена, 11- брыжейка тонкой кишки, 12- средние ободочные артерия и вена, 13- парадуоденальный карман

Внешне терминальный отдел подвздошной кишки переходит в слепую почти под прямым углом. Поэтому данную область, особенно в клинической практике, часто называют илеоцекальным углом или илеоцекальным переходом (рис. 6, 7).

Брюшина формирует здесь скла­дки и углубления: подвздошно-ободочная складка (plica ileocolica) ограничивает спереди верхнее илеоце­кальное углубление (recessus ileocaecalis superior),располагающееся между подвздошной кишкой, ее брыжейкой и восходящей ободочной кишкой; илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), ограничивает спереди нижнее илеоце­кальное углубление (recessus ileocaecalis inferior),располагающееся между подвздошной кишкой, брыжейкой и слепой кишкой. За слепой кишкой в области илеоцекального перехода находится ретроцекальный карман (recessus retrocaecalis). Клиническое значение карманов – возможность скопления патологического экссудата брюшной полости, в частности из правого брыже­ечного синуса или правого бокового канала. Кроме того, в ретроцекальном кармане может образовываться ретроцекальная грыжа, относящаяся к внутренним грыжам живота.

Рис. 6. Илеоцекальный переход

1- илеоцекальное отверстие, 2- баугиниева заслонка, 3- восходящая ободочная кишка, 4- терминальный отдел подвздошной кишки, 5- отверстие червеобразного отростка, 6- червеобразный отросток, 7- слепая кишка

Кровоснабжение тощей и подвздошной ки­шок осуществляется за счёт многочисленных ветвей верхней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка (рис. 2,5). Верхняя брыжеечная артерия, отдавая нижние панкреато-дуоденальные артерии, всту­пает в корень брыжейки тонкой кишки несколько левее одноименной вены. От верхней брыжеечной артерии к тонкой кишке отходят около 20 тоще- и подвздошно-кишечных артерий (аа. jejunales et ileales), а в области илеоцекального угла – крупная подвздошно-ободочная артерия (а. ileocolica), снабжающая дистальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный переход, слепую и начальный отдел восходящей ободочной кишок.

Каждая из тоще- и подвздошнокишечных артерий делится на ветви, которые могут анастомозировать между собой. Так формируются артериальные дуги (аркады) тонкой кишки, от которых отходят сосуды, также образующие аркады, вплоть до аркад 4-5 порядков (рис. 8).

Рис. 7. Илеоцекальный угол

1- складки слепой кишки (plicae caecalis), 2- восходящая ободочная кишка (colon ascendens), 3- илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), 4- верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior), 5- подвздошная кишка (ileum), 6- нижнее илео­цекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior), 7- брыжейка червеобразного отростка (mesoappendix), 8- червеобразный отросток (appendix vermiformis), 9- слепая кишка (caecum), 10- позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis)

Принципиально важно отметить, что от ближайшей к стенке кишки аркады (краевой ар­терии) к кишке отходят артерии, имеющие только прямое направление. Они не анастомозируют между собой и участвуют в кровоснабжении лишь определенного ограниченного участка кишечной стенки.

При операциях на кишечнике перевязка аркадных ветвей обычно не ведёт к нарушению кровоснабжения кишечной стенки. В то время как перевязка прямых артерий может привести к ишемии и некрозу уча­стка кишки. Количество аркад увеличивается от начального отдела тощей кишки (1-2) по направлению к терминальному отделу подвздошной кишки (4-5). Длина прямых сосудов имеет обратную зависимость.

Рис. 8. Сосудистые аркады тонкой кишки

1-тощая кишка, 2- прямые сосуды, 3- аркады .

При операциях важно учитывать эту особенность кровоснабжения и мобилизовывать необходимый участок кишки тем внимательнее и бережнее, чем проксимальнее он находится.

Кровоотток от тонкой кишки осуществляется по одноименным венам в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), а затем в воротную вену (v. porta) и далее в печень.

Отток лимфы от тонкой кишки происходит в многочисленные брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici) – узлы первого порядка. Они находятся в бры­жейке тонкой кишки в несколько рядов, а наиболее крупные – в ее корне. Отмечается, что центральными лимфоузлами для тощей и подвздошной кишок являются несколько узлов, лежащих около верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. От брыжеечных узлов лимфа оттекает в поясничные, от терминального отдела подвздошной кишки – в подвздошно-ободочные, а далее по ки­шечному стволу (truncus intestinalis) –в левый поясничный ствол (truncus lumbalis sinister) и в грудной проток (ductus thoracicus).

В иннервации тощей и подвздошной кишок участвует блуждающий нерв (n. vagus), имеющий связи с чревным сплетением, и верхнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus superior). Ветви блуждающего нерва проходят в брыжейке по ходу сосудов, обеспечивая парасимпатическую и чувствительную иннервацию. Верхнее брыжеечное сплетение располагается на стволе и ветвях соответствующей артерии. В его образовании участвуют малые внут­ренностные нервы (nn. splanchnici minores),несущие симпатические и чув­ствительные волокна от нижних грудных сегментов спинного мозга.

1.2. Физиология тонкой кишки

Физиологические функции тонкой кишки тесно связаны с ее гистологическим строением. Стенка тонкой кишкисостоит из 4 слоев: сли­зистой оболочки, подслизистого слоя, мышечного слоя и серозной оболочки (рис. 9).

Слизистая оболочка и подслизистый слой стенки кишки образуют круговые (керкринговы) складки (рис. 3,9), увеличивающие площадь ее поверх­ности более чем в 3 раза, что важно для процессов пищеварения. Слизистая оболочка имеет огромное количество (около 4-5 млн.) выростов – кишечных ворсинок (villi intestinales) (рис. 9,10). Ворсинки образованы рыхлой соединительной тканью, покрытой кишечным эпителием (рис. 10). В центре ворсинок находится лимфатичес­кий капилляр (млечный синус), вокруг которого располагаются кровеносные капилляры.

Рис. 9. Строение стенки тонкой кишки

1- круговые складки, 2- кишечные ворсинки, 3- слизистая оболочка, 4- подслизистая оболочка, 5- круговой слой мышечной оболочки, 6- продоль­ный слой мышечной оболочки, 7- серозная оболочка.

Энтероциты представлены однослойным высоким цилиндрическим эпителием, находящимся на базальной мембране. Основную массу эпителиоцитов составля­ют столбчатые эпителиоциты с исчерченной щеточной каемкой, которая образована микроворсинками – выростамиапикальной плазматичес­кой мембраны энтероцитов. На поверхности микроворсинок находится особый слой – гликокаликс, состоящий из липопротеидов и гликозаминогликанов.

Главной функцией столбчатых эпителиоцитов является всасывание. В состав кишечного эпи­телия входит много бо­каловидных клеток – одноклеточных желез, секретирующих слизь. Помимо этого кишечный эпителий содержит эндокринные клетки – эндокриноциты (клетки Кульчицкого), формирующие гормональную систему кишечника – APUD-систему (amine content precursor uptake decarboxilation).

Рис. 10. Схема строения кишечной ворсинки

1- кишечный эпителий, 2- центральный млечный синус, 3- артерия, 4- вена, 5- кровеносные капилляры.

В просветах между ворсинками на поверх­ность эпителия всей тон­кой кишки открываются крипты – кишечные (либеркюновы) железы (glandulae intestinales), образованные однослойным эпителием, обеспечивающим выработку кишечного сока. В собственной пластинке слизистой оболочки образуются скопления лимфоидных узелков – пейеровых бляшек (noduli lymfoidei aggregati), являющихся органами иммунной системы.

Подслизистый слой является каркасом кишечной стенки и образо­ван рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ее толще проходит сеть кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Нервы подслизистого слоя формируют нервно-ганглионарное сплетение Мейсснера, которое совместно с Ауэрбаховым сплетением мышечного слоя образуют так называемую нервную систему тонкой кишки . Данные образования обеспечивают иннервацию тонкой кишки, связь с ЦНС (центральной нервной системой), правильную моторику и секреторную функцию кишечника.

Мышечная оболочка состо­ит из двух слоев. Внутренний слой (циркулярный) толще наруж­ного (продольного) слоя. Между мышечными слоями в рыхлой соединительной ткани расположены нервное (ауэрбахово) сплетение и сосуды.

Серозная оболочка представлена однослойным эпителием – мезотелием, расположенным на соединительнотканной субсероз­ной основе. Сероза покрывает тонкую кишку со всех сторон и является частью висцеральной брюшины.

Функции тонкой кишки кишки разделяют на пищеварительные и непищеварительные.

Пищеварительные функции являются основными для тонкой кишки и обеспечивают процессы тонкокишечного пищеварения: секреторная деятельность, моторная деятельность и всасывание.

Непищеварительные функции: экскреторная активность, участие в иммунных процессах, гемостатическая, эндокринная.

Гармональная APUD-система тонкой кишки обеспечивает инкреторную (эндокринную) функцию , участвующую в регуляции процессов пищеварения, так и других систем целостного организма.

Пищеварение – это сложный физиологический процесс, в ходе которого пища, поступившая в пищеварительный тракт, подвергается механическим и химическим превращениям, а содержащиеся в ней питательные вещества после деполимеризации всасываются в кровь и лимфу.

В тонкой кишке осуществляется полостное и пристеночное (мембранное) пищеварение. В ходе полостного пищеварения происходит гидролиз (ферментативный распад) поступивших в тонкую кишку полимерных пищевых субстратов до олигомеров ферментами сока поджелудочной железы и кишечного сока при участии желчи. Затем олигомеры адсорбируются на апикальной мембране энтероцитов, где в слое гликокаликса и на мембране микроворсинок осуществляется пристеночное пищеварение – гидролиз олигомеров до мономеров ферментами кишечника и поджелудочной железы. Мономерные субстраты всасываются в кровь и лимфу через энтероциты кишечных ворсинок. Процессы полостного и пристеночного гидролиза интенсивнее происходят в проксимальной части тонкой кишки. Значительно способствует гидролизу огромная площадь внутренней поверхности тонкой кишки, что обеспечивается наличием складок и ворсинок.

Все процессы кишечного пищеварения регулируются сложными нейро-гуморальными системами, включающими центральную и автономную кишечную, гормоны APUD-системы и другие биологически активные вещества. Интенсивность пищеварения зависит от активности пищеварительных желез, моторики кишечника, характера пищи, биологического состояния мембран энтероцитов и т.д.

Секреция – это внутриклеточный процесс образования специфического продукта определенного функционального назначения (секрета) и выделения его из железистой клетки в пищеварительный тракт. Секреторная деятельность тонкой кишки обеспечивает поступление кишечного сока, участвующего в пищеварении. Кишечный сок – это мутноватая, достаточно вязкая жидкость щелочной реакции (рН 7,2-8,6), богатая ферментами и слизью, эпителиальными клетками, кристаллами холестерина, солями. Суточный клиренс кишечного сока составляет около 2 литров. Слизь образует защитный слой от избыточного механического и химического воздействия кишечного химуса. В кишечном соке содержится более 20 пищеварительных ферментов: энтерокиназа, пептидазы (эрепсин и др.), липаза, фосфолипаза, амилаза, лактаза, щелочная фосфотаза, нуклеаза и др. Усиливает интенсивность кишечной секреции, прежде всего, местное механическое и химическое раздражение пищевыми массами, продуктами гидролиза питательных веществ, пищеварительными соками.

Моторная деятельность тонкой кишки заключается в перемещении пищевой кашицы (химуса) к толстой кишке, механической обработке пищевых масс, их перемешивании с пище­варительными соками, поддержании внутрикишечного давления. Движение тонкой кишки осуществляется в результате координирован­ных сокращений кольцевого и продольного слоев гладкой мускулатуры кишечной стенки. Типы сокращений тонкой кишки: маятникообразные, перистальтические (очень медлен­ные, медленные, быстрые, стреми­тельные), антиперистальтические и тонические, ритмическая сегментация. Перистальтические движения перемещают химус к толстой кишке. Среднее время продвижения пищевого химуса по тонкой кишке составляет 3-4 часа. Обычно волны перистальтики передвигаются со скоростью 0,1-3,0 см/с, а при стремительных сокращениях достигают 7-21 см/с. В проксимальном отделе тонкой кишки перистальтика быстрее, чем в дистальном. При антиперистальтических движениях химус движется в обратном направлении, однако в норме данный тип моторики не наблюдается.

Моторная деятельность кишечника обеспечивается нейро-гуморальной регуляцией с весомым значением кишечной автоматии , т.е. способности кишки к самостоятельным сокращениям. Со стороны ЦНС в регуляции участвуют гипоталямус, лимбическая система, продолговатый мозг, спинной мозг и кора больших полушарий. Непосредственное влияние на тонкую кишку ЦНС оказывает через рефлекторные дуги вегетативных нервов, которые замыкаются в подслизистом и межмышечном интрамуральных нервных сплетениях.

Как правило, парасимпатическая иннервация (блуждающий нерв) обеспечивает усиление моторики тонкой кишки, а симпатическая (внутренностный нерв) ее угнетение. Состояния, вызывающие преобладание или депрессию симпатической или парасимпатической иннервации приводят к нарушению нейро-вегетативной регуляции моторики тонкой кишки и развитию динамической тонкокишечной непроходимости. Известно, что возбуждение, страх, гнев, боль, шоковые состояния (травмы, кровопотеря, операция), повреждения кишки, некоторые токсические воздействия и др. причины, связанные с активацией симпатической системы, преимущественно вызывают парез кишечника. А активация вагуса (вегетативная дистония, механические и химические раздражения кишки и т.д.) усиливают перистальтику вплоть до спазма.

Моторная активность тонкой кишки зависит от физических и химических свойств кишечного химуса. Грубая пища, растительная клетчатка (овощи), соли, щелочи, неконцентрированные кислоты, продукты гидролиза пищевых веществ усиливают перистальтику кишечника.

На моторику кишечника влияют гуморальные вещества, действующие не­посредственно на мышечные во­локна и через рецепторы на ней­роны интрамуральной нервной сис­темы. Активируют моторику серотонин, гистамин, гастрин, ацетилхолин и др. Тормозят перистальтику катехоламины – адреналин и норадреналин.

Всасывание – процесс транспор­та переваренных компонентов пищи из полости желудочно-кишечного тракта в кровеносные и лимфатические сосуды организма. Благодаря этому процессу организм получает необходимые питательные вещества. Всасывание является конечным этапом кишечного пищеварения. Осуществляется всасывание через лимфатические и кровеносные капилляры энтероцитов кишечных ворсинок. Из полости кишечника транспортируются преимущественно микромолекулы (мономеры пищевых субстратов, вода, ионы) пассивным способом (диффузия, фильтрация, осмос) или активным энергозависимым механизмом. В тонкой кишке всасывается основная часть питательных веществ. Активность всасывания в разных отделах тонкой кишки избирательна в зависимости от типа субстрата, в целом же более интенсивна в проксимальном отделе тонкой кишки.

Процессы всасывания контролируются нейро-гуморальными механизмами по аналогии с другими пищеварительными функциями тонкой кишки. Деятельность парасимпатической нервной системы усиливает всасывание, в частности воды, углеводов и жиров, а симпатической тормозит. Нарушение всасывания (мальабсорбция) приводит к дефициту пластических и энергетических веществ, витаминов и микроэлементов, водно-электролитному дисбалансу.

Тон кий кишечник условно подразделяется на 3 отдела: 12-перстную, тощую и подвздошную кишку. Длина тонкого кишечника составляет 6 метров, а у лиц, употребляющих в основном растительную пищу, может достигать 12 метров.

Стенка тонкого кишечника состоит из 4 оболочек: слизистой, подслизистой, мышечной и серозной.

Слизистая оболочка тонкого кишечника обладает собственным рельефом , включающим в себя кишечные складки, кишечные ворсинки и кишечные крипты.

Кишечные складки образованы слизистой и подслизистой оболочками и носят циркулярный характер. Циркулярные складки наиболее высокие в 12-перстной кишке. По ходу тонкого кишечника высота циркулярных складок уменьшается.

Кишечные ворсинки представляют собой пальцевидные выросты слизистой оболочки. В 12-перстной кишке кишечные ворсинки короткие и широкие, а затем по ходу тонкого кишечника они становятся высокими и тонкими. Высота ворсинок в разных отделах кишечника достигает 0,2 – 1,5мм. Между ворсинками открываются 3-4 кишечные крипты.

Кишечные крипты представляют собойвдавления эпителия в собственный слой слизистой оболочки, которые по ходу тонкого кишечника увеличиваются.

Наиболее характерными образованиями тонкого кишечника являются кишечные ворсинки и кишечные крипты, которые во много раз увеличивают поверхность.

С поверхности слизистая оболочка тонкого кишечника (в том числе поверхность ворсинок и крипт) покрыта однослойным призматическим эпителием. Продолжительность жизнедеятельности кишечного эпителия составляет от 24 до 72 часов. Твердая пища ускоряет гибель клеток, вырабатывающих кейлоны, что обусловливает усиление пролиферативной активности эпителиальных клеток крипт. Согласно современным представлениям, генеративной зоной кишечного эпителия является дно крипт, где 12-14 % всех эпителиоцитов находится в синтетическом периоде. В процессе жизнедеятельности эпителиоциты постепенно продвигаются из глубины крипты до вершины ворсинки и, при этом, совершает многочисленные функции: размножаются, всасывают переваренные в кишечнике вещества, выделяют в просвет кишки слизь и ферменты. Отделение ферментов в кишечнике происходит, в основном, вместе с гибелью железистых клеток. Клетки, поднимаясь к верхушке ворсинки, отторгаются и распадаются в просвете кишечника, где и отдают свои ферменты в пищеварительный химус.

Среди кишечных энтероцитов всегда присутствуют интраэпителиальные лимфоциты, которые проникают сюда из собственной пластинки и относятся к Т-лимфоцитам (цитотоксические, Т-клетки- памяти и натуральные киллеры). Содержание интраэпителиальных лимфоцитов увеличивается при различных заболеваниях и иммунных нарушениях. Кишечный эпителий включает в себя несколько видов клеточных элементов (энтероцитов): каемчатые, бокаловидные, безкаемчатые, хохолковые, эндокринные, М-клетки, клетки Панета.

Каемчатые клетки (столбчатые) составляют основную популяцию клеток кишечного эпителия. Эти клетки призматической формы, на апикальной поверхности располагаются многочисленные микроворсинки, которые обладают способностью медленного сокращения. Дело в том, что в микроворсинках имеются тонкие филаменты и микротрубочки. В каждой микроворсинке в центре располагается пучок актиновых микрофиламентов, которые соединены с одной стороны с плазмолеммой верхушки ворсинки, а в основании они соединяются с терминальной сетью- горизонтально ориентированными микрофиламентами. Этот комплекс обеспечивает сокращение микроворсинок в процессе всасывания. На поверхности каемчатых клеток ворсинок насчитывается от 800 до 1800 микроворсинок, а на поверхности каемчатых клеток крипт всего 225 микроворсинок. Эти микроворсинки образуют исчерченную каемку. С поверхности микроворсинки покрыты мощным слоем гликокаликса. Для каемчатых клеток характерно полярное расположение органоидов. Ядро лежит в базальной части, над ним располагается аппарат \Гольджи. Митохондрии также локализуются на апикальном полюсе. В них хорошо развита гранулярная и агранулярная эндоплазматическая сеть. Между клетками лежат замыкательные пластинки, закрывающие межклеточное пространство. В апикальной части клетки располагается хорошо выраженный терминальный слой, который состоит из сети филаментов, расположенных параллельно поверхности клетки. Терминальная сеть содержит актиновые и миозиновые микрофиламенты и соединена с межклеточными контактами на боковых поверхностях апикальных частей энтероцитов. При участии микрофиламентов в терминальной сети обеспечивается закрытие межклеточных щелей между энтероцитами, что предотвращает поступление в них различных веществ в процессе пищеварения. Наличие микроворсинок увеличивает поверхность клеток в 40 раз, благодаря чему общая поверхность тонкого кишечника увеличивается и достигает 500м. На поверхности микроворсинок располагаются многочисленные ферменты, обеспечивающие гидролитическое расщепление молекул, не разрушенных ферментами желудочного и кишечного сока (фосфатазы, нуклеозиддифосфатазы,. аминопептидазы и др.). Этот механизм носит название мембранного или пристеночного пищеварения.

Мембранное пищеварение не только очень эффективный механизм расщепления мелких молекул, но и наиболее совершенный механизм, сочетающий процессы гидролиза и транспорта. Ферменты, расположенные на мембранах микроворсинок имеют двоякое происхождение: частично они адсорбируются из химуса, частично они синтезируются в гранулярной эндоплазматической сети каемчатых клеток. При мембранном пищеварении происходит расщепление 80-90% пептидных и глюкозидных связей, 55-60% триглицеридов. Наличие микроворсинок превращает поверхность кишки в своеобразный пористый катализатор. Считают, что микроворсинки способны сокращаться и расслабляться, что отражается на процессах мембранного пищеварения. Наличие гликокаликса и очень небольшие пространства между микроворсинками (15-20 мкм) обеспечивает стерильность пищеварения.

После расщепления продукты гидролиза проникают через мембрану микроворсинок, которая обладает способностью активного и пассивного транспорта.

При всасывании жиров сначала происходит их расщепление до низкомолекулярных соединений, а затем внутри аппарата Гольджи и в канальцах гранулярной эндоплазматической сети происходит ресинтез жиров. Весь этот комплекс транспортируется к боковой поверхности клетки. Путем экзоцитоза происходит выведение жиров в межклеточное пространство.

Расщепление полипептидных и полисахаридных цепей происходит под действием гидролитических ферментов, локализованных в плазматической мембране микроворсинок. Аминокислоты и углеводы проникают в клетку с помощью механизмов активного транспорта, то есть с использованием энергии. Затем они выводятся в межклеточное пространство.

Таким образом, основными функциями каемчатых клеток, которые располагаются на ворсинках и криптах, являются пристеночное пищеварение, которое протекает в несколько раз интенсивнее, чем внутриполостное, и сопровождается расщеплением органических соединений до конечных продуктов и всасывание продуктов гидролиза.

Бокаловидные клетки располагаются поодиночке между каемчатыми энтероцитами. Содержание их увеличивается по направлению от 12-перстной кишки к толстому кишечнику. В эпителии крипт бокаловидных клеток несколько больше, чем в эпителии ворсинок. Это типичные слизистые клетки. В них наблюдаются циклические изменения, связанные с накоплением и выделением слизи. В фазе накопления слизи ядра этих клеток располагаются в основании клеток, имеют неправильную или даже треугольную форму. Органоиды (аппарат Гольджи, митохондрии) располагаются около ядра и развиты хорошо. При этом, цитоплазма заполнена каплями слизи. После выделения секрета клетка уменьшается в размерах, ядро уменьшается, цитоплазма освобождается от слизи. Эти клетки вырабатывают слизь, необходимую для увлажнения поверхности слизистой оболочки, что, с одной стороны, защищает слизистую оболочку от механических повреждений, а с другой, - способствует продвижению пищевых частиц. Кроме того, слизь защищает от инфекционных повреждений и регулирует бактериальную флору кишечника.

М-клетки располагаются в эпителии в области локализации лимфоидных фолликулов (как групповых, так и одиночных).Эти клетки имеют уплощенную форму, небольшое число микроворсинок. На апикальном конце этих клеток имеются многочисленные микроскладки, поэтому они получили название «клетки с микроскладками». С помощью микроскладок они способны захватывать макромолекулы из просвета кишки и формировать эндоцитозные пузырьки, которые транспортируются к плазмолемме и выделяются в межклеточное пространство, а затем в собственную пластинку слизистой оболочки. После чего, лимфоциты t. propria , стимулированные антигеном, мигрируют в лимфатические узлы, где пролиферируют и попадают в кровь. После циркуляции в периферической крови они вновь заселяют собственную пластинку слизистой оболочки, где в-лимфоциты превращаются в плазмоциты, секретирующие IgA. Таким образом, антигены поступающие из полости кишечника привлекают лимфоциты, что стимулирует иммунный ответ в лимфоидной ткани кишечника. В М-клетках очень плохо развит цитоскелет, поэтому они легко деформируются под влиянием межэпителиальных лимфоцитов. В этих клетках нет лизосом, поэтому они транспортируют различные антигены с помощью везикул без изменения. Они лишены гликокаликса. В карманах, образованных складками, находятся лимфоциты.

Хохолковые клетки на своей поверхности имеют длинные, выступающие в просвет кишки микроворсинки. В цитоплазме этих клеток содержится много митохондрий и канальцев гладкой эндоплазматической сети. Их апикальная часть очень узкая. Предполагают, что эти клетки выполняют функцию хеморецепторов и, возможно, осуществляют избирательное всасывание.

Клетки Панета (экзокриноциты с ацидофильной зернистостью) лежат на дне крипт группами или поодиночке. В их апикальной части располагаются плотные оксифильно окрашивающиеся гранулы. Эти гранулы легко окрашиваются эозином в ярко-красный цвет, растворяются в кислотах, но устойчивы к щелочам В этих клетках содержится большое количество цинка, а также ферментов (кислой фосфатазы, дегидрогеназ и дипептидаз. Органоиды развиты умеренно (лучше всего развит аппарат Гольджи). Клетки Панета осуществляют антибактериальную функцию, что связано с выработкой этими клетками лизоцима, который разрушает клеточные стенки бактерий и простейших. Эти клетки способны к активному фагоцитозу микроорганизмов. Благодаря этим свойствам, клетки Панета регулируют микрофлору кишечника. При ряде заболеваний число этих клеток уменьшается. В последние годы в этих клетках выявлены IgA и IgG. Кроме того, эти клетки продуцируют дипептидазы, расщепляющие дипептиды до аминокислот. Предполагают, что их секрет нейтрализует соляную кислоту, содержащуюся в химусе.

Эндокринные клетки относятся к диффузной эндокринной системе. Для всех эндокринных клеток характерн

о наличие в базальной части под ядром секреторных гранул, поэтому их называют базально-зернистыми. На апикальной поверхности имеются микроворсинки, которые, по-видимому, содержат рецепторы, реагирующие на изменение рh или на отсутствие в химусе желудка аминокислот. Эндокринные клетки, в первую очередь, являются паракринными. Свой секрет они выделяют через базальную и базально-латеральную поверхность клеток в межклеточное пространство, оказывая непосредственное влияние на соседние клетки, нервные окончания, гладкомышечные клетки, стенки сосудов. Частично гормоны этих клеток выделяются в кровь.

В тонком кишечнике наиболее распространенными являются следующие эндокринные клетки: ЕС-клетки (секретирующие серотонин, мотилин и вещество Р), А-клетки (продуцирующие энтероглюкагон), S-клетки (вырабатывающие секретин), I-клетки (продуцирующие холецистокинин), G-клетки (продуцирующие гастрин), D-клетки (продуцирующие соматостатин), D1-клетки (секретирующие вазоактивный интестинальный полипептид). Клетки диффузной эндокринной системы распределены в тонком кишечнике неравномерно: наибольшее их количество содержится в стенке 12-перстной кишки. Так, в 12-перстной кишке на 100 крипт приходится 150 эндокринных клеток, а в тощей и подвздошной – всего 60 клеток.

Безкаемчатые или клетки лишенные каемки лежат в нижних отделах крипт. В них часто обнаруживаются митозы. Согласно современным представлениям, безкаемчатые клетки являются малодифференцированными клетками и выполняют роль стволовых клеток для кишечного эпителия.

Собственный слой слизистой оболочки построен из рыхлой неоформленной соединительной ткани. Этот слой составляет основную массу ворсинок, между криптами лежит в виде тонких прослоек. Соединительная ткань здесь содержит много ретикулярных волокон и ретикулярных клеток и отличается большой рыхлостью. В этом слое в ворсинках под эпителием лежит сплетение кровеносных сосудов, а в центре ворсинок располагается лимфатический капилляр. В эти сосуды происходит поступление веществ, которые всасываются в кишечнике и транспортируются через эпителий и соединительную ткань t.propria и через стенку капилляров. Продукты гидролиза белков и углеводов всасываются в кровеносные капилляры, а жиров- в лимфатические капилляры.

В собственном слое слизистой оболочки располагаются многочисленные лимфоциты, которые лежат либо одиночно, либо образуют скопления в виде одиночных солитарных или сгруппированных лимфоидных фолликулов. Крупные лимфоидные скопления получили название Пейровых бляшек. Лимфоидные фолликулы могут проникать даже в подслизистую оболочку. Пейровы бляшки в основном располагаются в подвздошной кишке, реже в других отделах тонкого кишечника. Наибольшее содержание Пейровых бляшек обнаруживается в период полового созревания (около 250), у взрослых людей их число стабилизируется и резко снижается в период старости (50-100). Все лимфоциты, лежащие в t.propria (одиночно и сгруппировано) образуют кишечно-ассоциированную лимфоидную систему, содержащую до 40% иммунных клеток (эффекторов). Кроме того, в настоящее время лимфоидную ткань стенки тонкого кишечника приравнивают к сумке Фабрициуса. В собственной пластинке постоянно встречаются эозинофилы, нейтрофилы, плазмоциты и другие клеточные элементы.

Мышечная пластинка (мышечный слой) слизистой оболочки состоит из двух слоев гладкомышечных клеток: внутреннего циркулярного и наружного продольного. От внутреннего слоя единичные мышечные клетки проникают в толщу ворсинки и способствуют сокращению ворсинок и выдавливанию крови и лимфы, богатыми всосавшимися продуктами из кишки. Такие сокращения происходят несколько раз в минуту.

Подслизистая оболочка построена из рыхлой неоформленной соединительной ткани, содержащей большое количество эластических волокон. Здесь располагается мощное сосудистое (венозное) сплетение и нервное сплетение (подслизистое или Мейснеровское). В 12-перстной кишке в подслизистой оболочке лежат многочисленныедуоденальные (Бруннеровы) железы . Эти железы по строению являются сложными, разветвленными и альвеолярно-трубчатыми. Их концевые отделы выстланы клетками кубической или цилиндрической формы с уплощенным базально лежащим ядром, развитым секреторным аппаратом и секреторными гранулами на апикальном конце. Их выводные протоки открываются в крипты, либо у основания ворсинок непосредственно в полость кишки. В составе мукоцитов лежат эндокринные клетки, относящиеся к диффузной эндокринной системе: Ес, G, D, S – клетки. Камбиальные клетки лежат в устье протоков, поэтому обновление клеток желез происходит от протоков в направлении концевых отделов. Секрет дуоденальных желез содержит слизь, обладающую щелочной реакцией и тем самым защищающей слизистую оболочку от механических и химических повреждений. Секрет этих желез содержит лизоцим, обладающий бактерицидным действием, урогастрон, обеспечивающий стимуляцию пролиферации эпителиальных клеток и угнетает секрецию соляной кислоты в желудке, и ферменты (дипептидазы, амилазу, энтерокиназу, превращающую трипсиноген в трипсин). В целом, секрет дуоденальных желез выполняет пищеварительную функцию, участвуя в процессах гидролиза и всасывания.

Мышечная оболочка построена из гладкой мышечной ткани, образующей два слоя: внутренний циркулярный и наружный продольный. Эти слои разделены тонкой прослойкой рыхлой неоформленной соединительной ткани, где лежит межмышечное (Ауэрбаховское) нервное сплетение. За счет мышечной оболочки осуществляются местные и перистальтические сокращения стенки тонкого кишечника по длине.

Серозная оболочка представляет собой висцеральный листок брюшины и состоит из тонкой прослойки рыхлой неоформленной соединительной ткани, сверху покрытой мезотелием. В серозной оболочке всегда присутствует большое количество эластических волокон.

Особенности структурной организации тонкого кишечника в детском возрасте . Слизистая оболочка новорожденного ребенка истончена, а рельеф сглажен (количество ворсинок и крипт мало). К периоду полового созревания число ворсинок и складок увеличивается и достигает максимальной величины. Крипты более глубокие, чем у взрослого человека. Слизистая оболочка с поверхности покрыта эпителием, отличительной особенностью которого является высокое содержание клеток с ацидофильной зернистостью, лежащих не только на дне крипт, но и на поверхности ворсинок. Слизистая оболочка характеризуется обильной васкуляризацией и высокой проницаемостью, что создает благоприятные условия для всасывания токсинов и микроорганизмов в кровь и развития интоксикации. Лимфоидные фолликулы с реактивными центрами формируются только к концу периода новорожденности. Подслизистое нервное сплетение является незрелым и содержит нейробласты. В 12-перстной кишке железы малочисленны, мелкие и неразветвленные. Мышечная оболочка у новорожденного истончена. Окончательное структурное становление тонкого кишечника происходит только к 4-5 годам.