Острый холецистит. Клиника, диагностика, лечение. Холецистит – клиника, особенности течения, основы лечения Холецистит клиника лечение

Холецистит (cholecystitis; греч. cholē + kystis пузырь + -itis) - воспаление желчного пузыря. Распространенное заболевание; встречается чаще у женщин, преимущественно среднего возраста.

Очевидна связь воспаления желчного пузыря и формирования камней. Уже на ранних стадиях воспалительного процесса нарушается физико-химическое равновесие пузырной желчи. Изменение холато-холестеринового индекса (отношение содержания солей желчных кислот к уровню холестерина), снижение концентрации других компонентов желчи приводят к повышению ее литогенности. Один из ведущих факторов камнеобразования - изменение при воспалении рН желчи в кислую сторону, в связи с чем нарушается ее коллоидная структура и часть ее ингредиентов, например билирубин, выпадает в осадок. Снижение концентрации желчных кислот, кроме того, приводит к ослаблению бактерицидного действия желчи, что, в свою очередь, способствует развитию микрофлоры. Камни являются дополнительным фактором нарушения эвакуации желчи и расстройства моторной функции желчных путей. Они травмируют слизистую оболочку желчного пузыря и становятся резервуаром инфекционного агента, поддерживающего хроническое воспаление и способствующего обострениям процесса.

Различают острый и хронический холецистит, при этом и тот, и другой могут быть калькулезным и некалькулезным.

Острый холецистит. Выделяют катаральную и деструктивные (гнойные) формы острого Х. К деструктивным формам относят флегмонозный, флегмонозно-язвенный, дифтеритический и гангренозный X. При остром катаральном Х. желчный пузырь увеличен, напряжен, заполнен водянистой желчью (вследствие примеси серозного экссудата). Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, покрыта мутной слизью. Микроскопически в ней и в подслизистой основе на фоне полнокровия и отека выявляются инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, и пласты спущенного эпителия. Обычно острое катаральное воспаление заканчивается полным восстановлением структуры желчного пузыря.

Острый гнойный Х. чаще развивается при наличии в желчном пузыре камней. Желчный пузырь увеличен, напряжен, его серозная оболочка тусклая, покрыта налетом фибрина. В просвете желчного пузыря содержится гнойный экссудат, окрашенный желчью, иногда с примесью крови. Острый гнойный Х. чаще протекает по типу флегмонозного воспаления, при котором в утолщенной стенке желчного пузыря обнаруживаются участки некроза и расплавления ткани. Слизистая оболочка полнокровная, набухшая, с кровоизлияниями, эрозиями или изъязвлениями. При массивном кровоизлиянии в стенку желчного пузыря воспаление принимает гнойно-геморрагический характер. Нередко при гнойном Х. в стенке образуются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться в просвет пузыря с образованием язв или в брюшную полость, что приводит к перитониту . Некротизированные участки слизистой оболочки иногда пропитываются фибрином и приобретают вид грязно-зеленых пленок, что характерно для дифтеритического X. При отторжении детрита на месте некроза слизистой оболочки образуются глубокие язвы. Если некротический процесс распространяется на всю толщу стенки желчного пузыря, развивается гангренозный Х., при этом стенка приобретает грязно-бурую окраску, становится тусклой, дряблой. Развитие гангренозного Х. обусловлено нарушением гемодинамики в результате воспалительных и некротических изменений в стенках сосудов, гнойных васкулитов и тромбоваскулитов, а также фибриноидного некроза. Гангренозный Х. может возникать также в результате первичного поражения кровеносных сосудов, например при гипертонической болезни, узелковом периартериите.

Острый Х. обычно начинается с приступа сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую поясничную область, правые плечо и лопатку. Приступ болей может быть спровоцирован погрешностью в пище (употребление жирных или острых блюд, копченостей, алкоголя и др.), реже физическим или эмоциональным перенапряжением. Причиной приступа, как правило, является нарушение оттока желчи, что чаще наблюдается при наличии конкрементов в желчном пузыре. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Может повышаться температура тела. Сильные боли могут длиться несколько дней (до 1-2 нед.). Со временем интенсивность болей снижается; они приобретают постоянный характер, становятся тупыми, периодически усиливаются. При прогрессировании воспаления температура тела поднимается до 38-39°, появляются признаки интоксикации (слабость, утомляемость, озноб, тахикардия, отсутствие аппетита и др.). При калькулезном Х., если камень проходит через пузырный в общий желчный проток или перемещается в сторону дна желчного пузыря, боли могут самостоятельно прекратиться, однако через некоторое время возобновляются. В случае обтурации камнем общего желчного протока может развиться желтуха .

Острый катаральный Х. может остановиться в своем развитии: боли проходят, нормализуется температура тела, уменьшаются и исчезают явления интоксикации. При прогрессировании процесса и возникновении флегмонозного Х. ухудшается общее состояние, сохраняется высокая температура, продолжаются боли. Наиболее тяжело протекают гангренозная и ферментативная формы острого X. При гангренозном Х. локальные боли могут быть нерезко выражены, однако отмечаются симптомы общей тяжелой интоксикации и перитонеальные явления. Для ферментативного Х. характерно быстрое прогрессирование симптомов с развитием сначала местного, а затем разлитого перитонита. Острый Х. может сопровождаться явлениями панкреатита (холецистопанкреатит) и реактивного гепатита (холецистогепатит), что клинически проявляется более выраженной интоксикацией, опоясывающими болями или печеночной (паренхиматозной) желтухой и значительно ухудшает состояние больного. В результате полной обтурации пузырного протока может развиться водянка, а затем эмпиема желчного пузыря. Последняя характеризуется скоплением в его просвете гнойного содержимого и проявляется тупыми болями в области правого подреберья, лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии. Возможно развитие холангита . Часто острый Х., особенно калькулезный, переходит в хронический.

У детей острый Х., преимущественно некалькулезный, связанный обычно с пороками развития пузырного протока и шейки желчного пузыря, а также с нарушениями нервной регуляции сократительной функции желчных путей, встречается довольно часто. Клиническая картина характеризуется явлениями острого живота: вздутие, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины, рвота и др. Нередко пальпируется увеличенная болезненная печень (реактивный гепатит). У детей раннего возраста заболевание проявляется общей интоксикацией.

У лиц пожилого и старческого возраста преобладает калькулезный острый X. Особенностью течения заболевания является часто стертая клиническая картина, не соответствующая глубине морфологических изменений и тяжести процесса. Отмечается сочетание острого Х. с заболеваниями других органов пищеварения, а также сердечно-сосудистой системы. Нередко острый Х. в этом возрасте провоцирует приступ стенокардии .

Диагноз острого Х. устанавливают на основании данных анамнеза (характерные жалобы, предрасполагающие к заболеванию условия труда и быта, нарушение питания, сопутствующие заболевания других органов пищеварения, наследственная отягощенность), клинической картины и осмотра, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований. При пальпации отмечается болезненность в области желчного пузыря, иногда - мышечное напряжение. У больных с водянкой или эмпиемой желчного пузыря пальпируется округлое болезненное образование с ровными контурами, смещающееся при изменении положения тела. В более поздние сроки в этом месте можно обнаружить инфильтрат, неподвижный, резко болезненный, с неровной поверхностью. У большинства больных выявляются положительные симптомы Ортнера (боль при легком поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа), Кера (усиление болезненности при пальпации в области проекции желчного пузыря во время вдоха), Мерфи (невозможность сделать глубокий вдох из-за боли, возникающей при погружении пальцев исследующего в правое подреберье), френикус-симптом (болезненность при надавливании в области прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа) и др. При деструктивных процессах и ферментативном Х. появляются симптомы раздражения брюшины. Отмечаются лейкоцитоз различной степени, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При биохимических исследованиях можно обнаружить диспротеинемию, повышение активности a-амилазы (в крови и моче), аминотрансфераз, уровня билирубина.

Среди инструментальных методов наибольшее распространение получило ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика ), при котором можно выявить воспалительное утолщение стенки, деформацию желчного пузыря, конкременты. Обзорная неконтрастная рентгенография позволяет обнаружить тени конкрементов. В наиболее сложных случаях используют компьютерную томографию , лапароскопию .

Дифференциальный диагноз острого Х. проводят с острым аппендицитом , при котором боли чаще локализуются в правой подвздошной области, отсутствуют указанные симптомы (не следует забывать о возможности атипичного расположения червеобразного отростка); прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (см. Язвенная болезнь ), для которой характерны внезапная сильная («кинжальная») боль и наличие газа под диафрагмой на обзорной рентгенограмме брюшной полости; с правосторонней пневмонией , плевритом и др. Печеночную колику необходимо отличать от почечной колики, при которой отмечаются расстройства мочеиспускания, иррадиация болей в паховую область и бедро, беспокойное поведение больного. У пожилых людей острый Х. часто приходится дифференцировать с инфарктом миокарда (особенно при локализации очаговых изменений на задней стенке левого желудочка), который может протекать с симптоматикой острого холецистопанкреатита. Об инфаркте миокарда следует помнить всегда, т.к. он часто сочетается с заболеваниями желчных путей.

Больные с острым Х. подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение. Наличие признаков деструктивного Х. служит показанием к оперативному вмешательству с предварительным проведением дезинтоксикационной терапии. При отсутствии перитонеальных симптомов можно ограничиться консервативными мероприятиями: постельный режим, голод, холод на правое подреберье, спазмолитические средства и антибиотики широкого спектра действия. В случае неэффективности консервативной терапии в первые часы заболевания (5-12 ч ) может возникнуть необходимость в холецистэктомии (ослабленным больным пожилого возраста, а также лицам, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания, показана лапароскопическая холецистостомия). Если удается купировать приступ печеночной колики в первые часы (иногда дни), назначают щадящую диету с исключением жирных, жареных и острых блюд, копченостей и грубой клетчатки, спазмолитические средства за 10-15 мин до приема пищи. Антибактериальную терапию продолжают до полного исчезновения болей и нормализации лабораторных показателей. Желчегонные средства при остром приступе не рекомендуются, т.к. они могут усилить тяжесть состояния.

Прогноз при остром Х. зависит от своевременности лечения и наличия осложнений; как правило, он благоприятный. У лиц пожилого возраста, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и при развитии осложнений прогноз серьезный.

Профилактика заключается в правильном питании и режиме, борьбе с адинамией, ожирением, заболеваниями органов брюшной полости.

65. Осложнения острого холецистита. Классификация, диагностика, лечение [-]

Не знаем такого…

Острый холецистит является одной из наиболее частых причин хирургического вмешательства и распространенное осложнение желчнокаменной болезни. Что это такое? Острый холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, которое происходит в результате развития инфекции в полости пузыря.

Заболевание классифицируется на 2 вида (с учетом имеющегося фона развития): калькулезный и некалькулезный. Наиболее часто острым холециститом страдают женщины.

Причины возникновения и развитие болезни

Обычно желчь не стерильна и в нее постоянно попадают микроорганизмы из 12-перстной кишки, но только при возникновении застоя внутри желчного пузыря формируются благоприятные условия для размножения инфекционных агентов и развития воспаления.

Причинами застоя желчи в 90% случаев являются камни в желчном пузыре, которые перекрывают желчевыводящий проток и создают механическое препятствие для оттока желчи. При развитии воспаления в этом случае формируется острый калькулезный холецистит.

«Калькулезный» буквально означает – «каменный». выявляются у 10-20% лиц, причем их возраст старше 40 лет. В западных странах, где наблюдается преобладание жиров в пище (национальные особенности кухни), наиболее частыми по химическому составу являются холестериновые камни.

В африканских странах и в Азии выявляют пигментные камни, что связано с распространенными в этих регионах инфекционными заболеваниями желчевыводящих путей (особенно актуальна в данном контексте ).

Гораздо реже возникает острый холецистит, обусловленный застоем желчи вследствие других причин. В этих случаях острый холецистит будет акалькулезным, то есть бескаменным:

сгущение желчи и формированием желчной пробки, перекрывающей желчевыводящий проток;
дискинезии желчевыводящих путей - снижение способности стенок пузыря и протоков к сокращению, создающие условия для застоя;
анатомическая особенность строения желчного пузыря и протока, затрудняющая отток желчи (аномалии развития);
сдавливание протока опухолью, травма;
деформация и смещение протока, вследствие воспалительных изменений в соседних органах;
механическое давление извне, например, при ношении неудобной сковывающей одежды (например, корсетов).

Виды холецистита

В зависимости от глубины воспаления стенки желчного пузыря различают:

Катаральный – негнойное поверхностное воспаление;
Флегмонозный – гнойное воспаление с поражением всех слоев желчного пузыря;
Гангренозный неосложненный – стенка пузыря частично или вся подвергается отмиранию (некрозу);
Гангренозный осложненный – прорыв истонченной воспалением и некрозом стенки желчного пузыря с попаданием желчи в брюшную полость, что приводит к развитию осложнений.

По степени тяжести острый холецистит разделяется на 3 вида:

1 . Легкая степень характеризуется длительностью заболевания менее 72 часов и отсутствием признаков, наблюдаемые при более тяжелом течении, нет нарушений в работе других органов.

2. Средняя степень тяжести характеризуется наличием минимум одного из ниже перечисленных признаков:

срок заболевания больше 72 часов;
высокий уровень лейкоцитов в крови – выше 18*109/л;
желчный пузырь можно прощупать (в норме пальпации он недоступен из-за незначительных размеров);
присутствие признаков локального (нераспространенного) , некроза и вздутия желчного пузыря, околопузырного абсцесса, а также абсцесса печени.

3. Тяжелая степень характеризуется наличием хотя бы одного признака нарушения работы органов:

низкое артериальное давление (менее 80/50 мм рт.ст.);
нарушение сознания;
угнетение дыхания;
дисфункция почек, которая выражается олигурией – резким снижением количества мочи, и повышением уровня креатинина более 176,8 мкмоль/л, что говорит о почечной недостаточности;
изменение лабораторных показателей работы печени (увеличение протромбинового времени, снижение белка и других веществ, метаболизируемых в этом органе);
снижение уровня тромбоцитов менее 100*109/л

Появление симптомов зачастую связано с погрешностями в диете, в виде употребления жирных блюд, алкоголя, а также наблюдается после эмоционального потрясения. Выраженность симптоматики зависит от стадии заболевания и активности воспалительного процесса.

Симптомы катарального холецистита следующие:

острая боль. При холецистите она сначала может быть приступообразной, затем становится постоянной. Часто отдает в лопатку, плечо и шею справа;
тошнота, рвота, которая не приносит облегчения;
температура тела умеренно-повышена – 37,5-38° С;
умеренное учащение пульса до 80-90 ударов в минуту, незначительно повышено артериальное давление;
незначительное напряжение мышц пресса, но оно может и отсутствовать.

Симптомы флегмонозного холецистита:

интенсивная боль в правом подреберье, которая усиливается при смене положения тела, кашле, дыхании;
тошнота при этой форме холецистита наблюдается более выраженная и чаще, чем при катаральной форме, рвота многократная;
температура тела выше 38° С;
возрастает до 100 ударов в минуту;
язык влажный, живот вздут;
при дыхании больной старается сознательно не вовлекать правую половину живота в движение, чтобы не увеличить болевые ощущения;
при прощупывании живота справа, под ребрами, возникает резкая боль, там же выражено защитное напряжение мышц;
иногда увеличенный желчный пузырь можно прощупать в правом подреберье.

Развитие гангренозной формы холецистита происходит, если ослабленные защитные силы организма не могут сдержать дальнейшее развитие инфекции.

Вначале может наступить период «мнимого благополучия», который проявляется уменьшением интенсивности болей. Это связано с отмиранием чувствительных нервных клеток желчного пузыря. Но затем все симптомы усиливаются, а при прорыве стенки желчного пузыря (перфорации) появляются клинические признаки воспаления брюшины – перитонита:

сильная боль, исходящая из правого подреберья распространяется на большую часть живота;
температура высокая 39-40° С;
пульс 120 ударов в минуту и выше;
дыхание учащено, становится поверхностным;
появляется заторможенность и вялость пациента;
язык сухой, живот вздут, выражено напряжение мышц живота;
живот не участвует в дыхании.

Гангренозный холецистит часто встречается у пожилых людей. Связано это со сжижением способности тканей к восстановлению, нарушением кровообращения по причине атеросклероза и общим замедлением обмена веществ.

Поэтому у пожилых людей часто наблюдается стертое течение, слабая выраженность симптомов: нет сильной боли и напряжения мышц живота, отсутствует увеличение лейкоцитов в крови, что существенно затрудняет своевременную диагностику.

Диагностика острого холецистита основана на клинических и дополнительных данных:

1. Наличие жалоб следующего характера – более 30 минут, тошнота, рвота, изменение температуры тела. Ранее у 50% больных могла наблюдаться печеночная колика.

2. Врачебный осмотр выявляет характерный симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания в результате резкой боли при надавливании в область правого подреберья; также выявляют напряжение мышц живота, может прощупываться увеличенный желчный пузырь у 30-40% больных; у 10% пациентов имеется желтуха;

3. Лабораторная и инструментальная диагностика:

анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов – лейкоцитоз, величина которого будет зависеть от выраженности воспаления;
биохимия крови выявит увеличение С-реактивного белка, билирубина при развитии желтухи, щелочной фосфатазы, АСТ, АЛТ (специфические печеночные ферменты);
анализ мочи изменяется только ухудшении процесса – при развитии желтухи в моче появляется билирубин, при развитии некроза и тяжелой интоксикации обнаруживается и цилиндры;
УЗИ желчного пузыря – наиболее доступный и информативный метод, который позволяет выявить камни, воспалительное утолщение стенки пузыря. При проведении исследования в 90% случаев наблюдается симптом Мерфи, что является диагностическим признаком острого холецистита;
сцинтиграфия не всегда может быть проведена практически, но является наиболее достоверным методом доказательства перекрытия пузырного протока;
проводится для выявления острого холецистита у беременных, при возникновении болей в животе;
рентгенография информативна в 10-15% случаев, когда камни содержат кальций и видны при просвечивании. Также рентгеновские лучи выявляют наличие газа в стенке пузыря, что бывает при остром эмфизематозном холецистите у пожилых и больных сахарным диабетом.

Лечение острого холецистита, первая помощь

Доврачебную первую помощь при остром холецистите нужно оказывать грамотно, чтобы не вызвать усугубление воспаления и не «смазать» клиническую картину - иначе врачу будет сложно быстро поставить правильный диагноз.

При появлении острой боли нужно уложить больного и вызвать скорую помощь. Чтобы уменьшить боль, на область печени приложить холод. Применение тепловых процедур крайне опасно усугублением воспаления, так как увеличивается кровенаполнение желчного пузыря и возрастает риск гнойных осложнений.

Принимать какие-либо препараты до осмотра врача не рекомендуется. Особенно это касается обезболивающих средств – они могут замаскировать момент прободения стенки желчного пузыря, а это состояние требует срочного хирургического лечения.

По этой же причине нужно воздержаться от еды и питья, так как при оперативном лечении понадобится наркоз. Выполнять его при переполненном желудке – это значит подвергать пациента риску аспирации рвотными массами, что приводит к тяжелейшей аспирационной пневмонии (летальность при этом осложнении со стороны легких очень высока).

Все дальнейшие мероприятия при остром холецистите, выявление симптомов и лечение должно осуществляться врачами скорой помощи, а затем хирургами в стационаре.

на фото выделен желчный пузырь при остром холецистите

Экстренная операция при остром холецистите поводится всегда при развитии перитонита, причиной которого становится разлитие желчи при прорыве желчного пузыря. То есть хирургическое лечение является основным при осложненном гангренозном остром холецистите. В остальных случаях способ лечения зависит от степени тяжести острого холецистита.

После установления диагноза сразу начинают инфузионную, антибактериальную и обезболивающую терапию, устанавливают подачу кислорода через носовой катетер, если нарушено дыхание. Проводят мониторирование АД, пульса, адекватности мочеиспускания.

Что такое калькулезный холецистит или воспаление стенок органа с последующим сбоем в работе всей пищеварительной системы и как с этим жить:

Тактика лечения в зависимости от степени тяжести выглядит следующим образом.

1. Легкая степень.

Назначаются антибиотики в таблетках, нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. Обычно применения медикаментозной терапии бывает достаточным для улучшения состояния, после которого решают вопрос о проведении холецистэктомии – удалении желчного пузыря.

Большинству пациентов может быть выполнена лапароскопическая операция – лапароскопическая холецистэктомия.

Если отсутствует эффект от лечения, а проведение операции связано с рисками, то рекомендуется проведение чрезкожной холецистостомии. При этой операции происходит пунктирование желчного пузыря через кожу и эвакуация воспалительной жидкости и гноя, что позволяет уменьшить риск разрыва пузыря и попадания желчи в брюшную полость.

Заканчивают операцию установкой катетера, через который затем удаляют лишнюю воспалительную жидкость и вводят антибиотики. После улучшения состояния проводят холецистэктомию.

Высокий операционный риск наблюдается у пациентов в возрасте старше 70 лет, при наличии сахарного диабета, уровне лейкоцитов выше 15*109/л, наличии перерастянутого желчного пузыря при УЗИ, при высоком риске развития осложнений, периоде воспаления длительностью более 7 дней.

2. Средняя степень тяжести.

Пациенты этой группы плохо реагируют на медикаментозное лечение, поэтому в течение недели от начала заболевания принимают решение об оперативном вмешательстве.

Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, при возникновении технических трудностей выполняют открытую холецистэктомию. При наличии высокого операционного риска, проводят чрезкожное дренирование желчного пузыря, как временное воздействие для улучшения ситуации.

3. Тяжелая степень.

Ввиду тяжести общего состояния назначается интенсивная терапия для восстановления работы страдающих органов и систем. Экстренно проводят чрезкожную пункционную холецистостомию. Стабилизация и улучшение состояния делает возможным проведение удаления желчного пузыря. Однако при наличии признаков желчного перитонита, проводят экстренную холецистэктомию с дренированием брюшной полости.

Общие принципы лечения острого холецистита заключаются в следующих мероприятиях:

1. Постельный режим, голод первые 3 дня, так называемая водно-чайная пауза, затем щадящая диета с постепенным введением твердой пищи, исключающая жиры, сахар, алкоголь.

2 . Установка зонда при рвоте или для опорожнения желудка перед операцией.

3 . Медикаментозная терапия:

Антибиотики внутримышечно и внутрь. Применяют препараты: Цефазолин, Цефуроксим, Эртапенем, Ампициллин, Сульбактама натриевая соль в комбинации с гентамицином; при аллергии к ним назначаются фторхинолоны в комбинации с Метронидазолом;
Спазмолитики: атропин, но-шпа, баралгин, платифиллин;
Нестероидные противовоспалительные препараты;
Раствор глюкозы, солевые растворы для внутривенных вливаний.

После нескольких случаев острой формы заболевания иногда возможно развитие хронического холецистита. Симптомы заболевания, лечение обострений и диета:

Осложнения

Осложнения при остром холецистите часто наблюдаются и усугубляют течение заболевания у пожилых людей с ослабленной реакцией организма, делая острый холецистит смертельно опасным. Могут развиваться следующие осложнения:

Эмпиема желчного пузыря (скопление гноя в его полости);
Перфорация желчного пузыря, которая приводит к развитию абсцесса самого пузыря, воспалению брюшины (перитониту), воспалению смежных органов (12-перстной кишки, желудка, поджелудочной железы);
Присоединение анаэробной инфекции приводит к развитию эмфизематозной формы острого холецистита: стенка пузыря раздувается от газов. Часто бывает у больных сахарным диабетом;
Механическая желтуха, вызванная полным перекрытием оттока желчи из пузыря;
Холангит – воспаление желчного протока;
Желчные свищи.

Профилактика острого холецистита

Первичная профилактика заключается в первоначальном предотвращении образования камней в желчном пузыре посредством диеты с пониженным содержанием жиров и увеличением объема овощей и грубоволокнистой клетчатки, которая способствует нормальному оттоку желчи.

Важно вести активный образ жизни, заниматься гимнастикой, физкультурой.

При имеющейся желчнокаменной болезни профилактической мерой является избегание быстрого снижения веса и длительного голодания, что может спровоцировать движение камней и нарушение моторной функции желчного пузыря.

Из медикаментов возможно применение урсодезоксихолевой кислоты, что снижает риск желчной колики и острого холецистита. Проведение планового оперативного лечения желчнокаменной болезни является основным и надежным мероприятием, которое исключит развитие острого холецистита. Но операция осуществляется только при наличии показаний.

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапным началом, быстрым нарастанием и выраженностью симптоматики. Это заболевание, возникшее у пациента впервые и при адекватном лечении заканчивающееся выздоровлением. В том же случае, если проявления острого холецистита повторяются неоднократно, это расценивается как обострение хронического холецистита , для которого характерно волнообразное течение.

У женщин острый холецистит диагностируется чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболеваемости увеличивается. В связи с этим специалисты высказывают предположение о возможном влиянии на развитие острого холецистита изменений гормонального фона. В зоне повышенного риска находятся люди, страдающие ожирением , принимающие гормональные препараты и беременные женщины.

Острый холецистит – острое, быстро развивающееся воспаление желчного пузыря

Причины и факторы риска

Основной причиной острого холецистита служит нарушение оттока желчи из желчного пузыря и инфицирование ее патогенной микробной флорой (кишечная палочка, сальмонеллы, стрептококки, стафилококки). При сохраненной дренажной функции, т. е. при ненарушенном оттоке, инфицирование желчи не приводит к развитию заболевания.

К факторам, повышающим риск заболеваемости острым холециститом, относятся:

возраст старше 40 лет;
малоподвижный образ жизни;
неправильное питание с высоким содержанием жирной пищи в рационе;
женский пол;
европейская раса;
беременность;
гормональная контрацепция;
ожирение;
длительное голодание;
сальмонеллез;
серповидноклеточная анемия;
сепсис;
нарушение реологических свойств крови.

Формы заболевания

В зависимости от того, что послужило причиной блокирования желчного протока, выделяют калькулезный (каменный) и некалькулезный (бескаменный) острый холецистит.

По степени морфологических изменений желчного пузыря холецистит бывает:

катаральный – воспалительный процесс ограничен слизистой и подслизистой оболочкой желчного пузыря;
флегмонозный – гнойное воспаление, при котором происходит инфильтрация всех слоев стенок желчного пузыря. В отсутствие лечения слизистая оболочка изъязвляется, а воспалительный экссудат проникает в околопузырное пространство;
гангренозный – происходит некроз стенки желчного пузыря (частичный или тотальный);
гангренозно-перфоративный – перфорация стенки желчного пузыря в зоне некроза с выходом желчи в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита ;
эмпиема – гнойное воспаление содержимого желчного пузыря.

У женщин острый холецистит диагностируется чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболеваемости увеличивается.

Симптомы острого холецистита

Заболевание начинается с внезапного болевого приступа (желчная, или печеночная колика). Боль локализуется в области правого подреберья или эпигастрия, может иррадиировать в правую половину шеи, правую надключичную область, в область нижнего угла правой лопатки. Болевой приступ обычно развивается после сильного эмоционального стресса , употребления жирной, острой пищи или/и алкоголя. Боль сопровождается тошнотой и рвотой, повышением температуры тела. Примерно у 20% пациентов развивается механическая желтуха , обусловленная закупоркой желчного протока отеком или конкрементом.

Специфические симптомы острого холецистита:

симптом Мерфи – пациент непроизвольно задерживает дыхание в момент надавливания в области правого подреберья;
симптом Ортнера – поколачивание по краю правой нижней реберной дуги сопровождается усилением болезненных ощущений;
симптом Кера – усиление боли на вдохе при пальпации в области правого подреберья;
френикус-симптом (симптом де Мюсси – Георгиевского) – надавливание пальцем между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа сопровождается болезненными ощущениями;
при перкуссии передней брюшной стенки выявляется тимпанит, что объясняется развитием рефлекторного пареза кишечника.

Признаком развития перитонита, т. е. вовлечения в воспалительный процесс брюшины, служит положительный симптом Щеткина – Блюмберга – резкая болезненность при отдергивании руки, надавливающей на живот.

Диагностика острого холецистита

Диагноз острого холецистита ставится на основании характерной клинической картины, подтвержденной данными лабораторно-инструментального обследования:

общий анализ крови (лейкоцитоз , сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ);
биохимический анализ крови (усиление активности печеночных ферментов, повышение щелочной фосфатазы, билирубина);
общий анализ мочи (появление билирубина при механической желтухе);
ультразвуковое сканирование желчного пузыря (наличие камней, утолщение стенок, инфильтрат околопузырного пространства);
радиоизотопное сканирование желчного пузыря;
рентгенография грудной клетки и электрокардиография с целью дифференциальной диагностики.

В зоне повышенного риска острого холецистита находятся люди, страдающие ожирением, принимающие гормональные препараты и беременные женщины.

Рентгенография брюшной полости при данном заболевании малоинформативна, т. к. в 90% случаев камни желчного пузыря рентгенонегативны.

Необходима дифференциальная диагностика острого холецистита со следующими заболеваниями:

Лечение острого холецистита проводится в условиях хирургического отделения стационара, показан строгий постельный режим. В течение первых 24-48 часов проводят эвакуацию желудочного содержимого через назогастральный зонд. Жидкость в этот период вводят внутривенно.

После стихания признаков острого воспаления зонд удаляют и пациенту на несколько суток назначают водно-чайную паузу, а затем диету №5а по Певзнеру. Через 3-4 недели после стихания всех симптомов заболевания рацион расширяется, и пациента переводят на диету №5 . Диета при остром холецистите – один из основных методов лечения. Частые приемы пищи небольшими порциями способствуют хорошему оттоку желчи. Для уменьшения нагрузки на печень и желчевыводящую систему в рационе разумно сокращают содержание животных жиров, приправ, эфирных масел.

Западные специалисты по-другому подходят к организации диеты при остром холецистите. Они также ограничивают содержание в рационе жиров, но рекомендуют принимать пищу не чаще 2-3 раз в день с обязательным 12-16-часовым перерывом в ночное время.

Консервативное лечение острого холецистита включает в себя выполнение паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому с целью снятия острого болевого синдрома, а также назначение спазмолитических и антибактериальных препаратов.

После купирования симптомов острого холецистита при наличии в желчном пузыре конкрементов рекомендована литотрипсия, т. е. растворение камней (препаратами урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот).

Хирургическое лечение острого холецистита проводится по следующим показаниям:

экстренные – развитие осложнений (перитонит и т. п.);
срочные – неэффективность консервативной терапии, проводимой в течение 1-2 суток.

Суть операции заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Она выполняется как традиционным открытым, так и лапароскопическим методом.

Возможные последствия и осложнения

Острый холецистит – это опасное заболевание, которое в отсутствие квалифицированной помощи может приводить к развитию следующих осложнений:

эмпиема (острое гнойное воспаление) желчного пузыря;
перфорация стенки желчного пузыря с формированием околопузырного абсцесса или перитонита;
желчнокаменная непроходимость кишечника (перекрытие просвета тонкой кишки мигрирующим из желчного пузыря конкрементом значительного размера);
эмфизематозный холецистит (развивается в результате инфицирования желчи газообразующими бактериями – клостридиями).

После удаления желчного пузыря у незначительной части пациентов развивается постхолецистэктомический синдром, проявляющийся частым жидким стулом. Быстро добиться нормализации в этом случае помогает соблюдение диеты. Только у 1% прооперированных больных диарея носит стойкий характер и требует медикаментозного лечения.

Прогноз

Прогноз при неосложненных формах острого холецистита при условии оказания своевременной медицинской помощи в целом благоприятный. Острый некалькулезный холецистит обычно заканчивается полным выздоровлением и лишь в небольшом проценте случаев переходит в хроническую форму, вероятность хронизации острого калькулезного холецистита значительно выше.

Прогноз резко ухудшается при развитии осложнений (перитонит, околопузырный абсцесс, эмпиема). Вероятность летального исхода в этом случае составляет, по разным данным, 25–50%.

Профилактика

Профилактика острого холецистита включает следующие меры:

соблюдение правил здорового питания (ограничение жиров и специй, прием пищи небольшими порциями, ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна);
отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
достаточная физическая активность в течение дня;
соблюдение водного режима (в течение суток следует выпивать не менее 1,5 л жидкости);
избегание психоэмоциональных стрессов и физических перегрузок;
нормализация массы тела;
своевременная диагностика и лечение глистных инвазий (лямблиоза , аскаридоза).

Видео с YouTube по теме статьи:

Острый холецистит – это интенсивно развивающееся воспаление желчного пузыря, которое носит инфекционный характер. Клиника (симптомы) и патогенез заболевания у взрослых зависит от стадии патологического процесса, вида инфекции, наличия или отсутствия камней. Если холецистит не лечить, он может привести к летальному исходу, поэтому на тяжёлых стадиях болезни показано хирургическое вмешательство. Такое часто случается среди лиц старше 60 лет, поэтому очень важна своевременная дифференциальная диагностика заболевания и грамотная терапия.

Воспаление желчного пузыря характеризуется покраснением, отёком и уплотнением стенки органа. При отсутствии терапевтического воздействия в полости желчного пузыря скапливается гной, ткани отмирают и образуется гангрена. Воспаление инициируют бактерии: стрептококки, кишечные палочки, клостридии. Благоприятные условия для развития инфекции – застой желчи, поэтому чаще всего признаки острой формы обнаруживают у больных желчнокаменной болезнью.

Вероятность острого холецистита увеличивается при содействии следующих факторов:

ожирение;
малоподвижный образ жизни;
женский пол;
преклонный возраст (усложняет лечение острого холецистита из-за слабости организма, иммунной системы, его способности переносить лекарства);
(плод оказывает давление на желчевыводящие протоки, тем самым нарушая отток желчи);
наличие полиорганной инфекции (поражающей сразу несколько органов брюшной полости);
функциональные нарушения желчного пузыря и органов желудочно-кишечного тракта (застой желчи, низкий тонус билиарной системы);
сахарный диабет;
наличие очагов инфекции, носящих хронический характер;
хронический холецистит.

Холецистит – заболевание, которое поражает обширную область пищеварительной системы. Его клиника не ограничивается билиарной системой. Инфекция легко переходит от органа к органу, ухудшая общее состояние больного, усугубляя негативную симптоматику, присоединяя к болезни новые патологии.
Существуют следующие осложнения острого холецистита: перитонит, холедохолитиаз, холецисто-панкреатит, холангит, обтурационный холецистит.

Единственное осложнение, не выходящее за пределы холецистиса – это обтурационный холецистит. Происходит он из-за закупорки шейки желчного пузыря желчным камнем. Обтурационный холецистит может привести к – скоплению большого количества гнойного содержимого внутри органа. Обтурационный холецистит, если его не лечить, приводит к разрыву тканей с дальнейшим излиянием гноя в брюшную полость.

Механизм развития

Патогенез болезни отличается от случая к случаю. Холецистит как осложнение желчнокаменной болезни формируется из-за скопления застойной желчи, которая является идеальной средой для размножения патогенной микрофлоры. Травмирование желчного пузыря острыми краями камней и закупорка ими желчевыводящих протоков – ещё две причины развития воспалительного процесса.

Выделяют следующие внешние причины развития болезни:

Бескаменное воспаление желчного пузыря возникает на фоне заражения бактериями рода сальмонелл, сепсиса. Большое влияние на патогенез оказывает перенесённое недавно хирургическое вмешательство. Гипоацидный гастрит приводит к активному размножению патогенных микроорганизмов, которые впоследствии могут попасть в полость желчного пузыря.

Как заболевание проявляет себя?

Наиболее явные признаки холецистита у взрослых: тупые боли и желчная колика, носящая схваткообразный характер. Локализация болей примерно одинакова – правое подреберье. Иногда боли могут отдавать в правую руку или спину.

В клинической практике отмечают следующие симптомы острого холецистита:

боли, носящие приступообразный характер;
озноб;
повышение температуры, сигнализирующее о наличии инфекции;
желтуха, вызванная застойной желчью;
рвота не приносит облегчения;
боли иррадиируют в лопатку, шею, эпигастральную область.

От стадии заболевания зависит клиника, применяемые меры лечения. Классификация острого холецистита включает в себя три стадии по тяжести течения болезни. Холецистит бывает: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Катаральный . Самая безобидная форма воспаления. Локализация болей в эпигастральной области и правом подреберье. Тошнота, рвота, не приносящие облегчения. Желчные колики, носящие схваткообразный характер. Клиника стёртая, что затрудняет раннюю диф. диагностику, требуются дополнительные исследования. Катаральный холецистит вылечить проще всего.
Флегмонозный . Клиника становится более выраженной – боли усиливаются, характер ощущений острый. Явные признаки болезни упрощают диф. диагностику. В полости органа скапливается гной вперемешку с желчью, повышается температура. Флегмонозный холецистит легко может стать хроническим, так как изменения в тканях желчного пузыря на этой стадии носят необратимый характер.
Гангренозный. Наиболее опасная форма холецистита, так как на этой стадии начинается отмирание тканей, гангрена. Есть риск с последующим заражением всей брюшной полости. Клиника каухудшается очень быстро. Гнойное содержимое желчного пузыря, выплеснутое в полость тела, может привести к смерти, это критическое состояние организма, больному требуется неотложная помощь и хирургическое вмешательство.

Диагностические методы

Прежде чем лечить холецистит, врач назначит диф. диагностику заболевания. Дифференциальная диагностика нужна, чтобы не спутать одно заболевание с другим, у которого похожие внешние признаки. Это особенно важно, если есть подозрения на необходимость проведения операции. Хирургия может быть вовсе не нужна, если сходная клиника наблюдается у другого, более лёгкого в терапии заболевания. Тогда назначается консервативное лечение.

Для определения холецистита применяются следующие методы диф. диагностики:

биохимия крови;
ультразвуковое исследование (билиарная система проверяется на наличие камней, гноя);
холецистохолангиография – специфическая диагностика острого холецистита.

Обращаться следует к врачу гастроэнтерологу для получения направлений. Он также соберёт анамнез холецистита. Врача интересует полная клиника болезни: симптомы, дата первого приступа боли, особенности вашего рациона и образа жизни. Характер симптомов важен для определения стадии: иногда львиную долю обследований пропускают ввиду угрозы жизни, сразу же назначается хирургическое вмешательство, удаление желчного пузыря.

Как вылечить болезнь?

Перед приездом скорой помощи недопустимо использовать какие-либо дополнительные медикаментозные средства, лечить заболевание самостоятельно. Болезнь очень серьёзна, любые препараты могут вызвать осложнения острого холецистита.
Дождитесь врача, госпитализации. Неотложная помощь при остром холецистите носит пассивный характер – это покой для больного, ограничение его подвижности. При интенсивности болей можно приложить лёд к правому подреберью, .

Характер терапии определяется стадией болезни, наличием или отсутствием осложнений. Существует два основных метода лечения холецистита: хирургическое вмешательство и медикаментозная терапия.

Если клиника мягкая, то возможно консервативное лечение – применение спазмолитических, желчегонных и антибиотических препаратов. Обязательно проводятся меры по дезинтоксикации организма. Огромное значение имеет диета: исключаются жирные блюда, солёное, жареное. Любая пища, способная химически или механически раздражать желудок, запрещена. Если боли становятся слабее, это говорит об эффективности проводимой терапии.

Консервативное лечение острого холецистита возможно лишь на начальных стадиях заболевания! Если начал образовываться гной, а инфекция распространилась на другие органы, показано хирургическое вмешательство – холецистэктомия.

Быстро развивающаяся клиника, острые боли, скопление большого количества гноя внутри желчного пузыря – основания для того, чтобы произвести хирургическое удаление органа. Операцию проводят срочно, если симптомы не получается хотя бы немного снять консервативными методами. Если хирургия невозможна (ввиду возраста или иных причин), проводится иной вид операции: холецистотомия – вывод заражённой желчи через специальную трубку, продетую в желчный пузырь, форма дренажа.

– различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.

Общие сведения

Холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы. Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит . Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Причины холецистита

Желчнокаменная болезнь . Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
Дискинезия желчевыводящих путей . Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз .
Врожденные аномалии . Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
Другие заболевания желчевыводящей системы . На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи), гормональную перестройку в период беременности, менопаузы. Развитию ферментативного холецистита способствует регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс). Холецистит часто возникает на фоне неправильного питания, злоупотребления алкоголем, табакокурения, адинамии, сидячей работы, наследственной дислипидемии.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Классификация

Диагностика

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова. Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

УЗИ желчного пузыря . Является основным диагностическим методом, позволяет установить размер и форму органа, толщину его стенки, сократительную функцию, наличие конкрементов. У пациентов с хроническим холециститом визуализируются утолщенные склерозированные стенки деформированного желчного пузыря.
Фракционное дуоденальное зондирование . В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования. С помощью данного метода можно оценить моторику, цвет и консистенцию желчи. С целью обнаружения возбудителя, вызвавшего бактериальное воспаление, определяют чувствительность флоры к антибиотикам.
Холецистохолангиография . Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. При помощи рентгеноконтрастного метода обнаруживают нарушение двигательной функции желчевыводящей системы, конкременты и деформацию органа.
Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию,

Диетотерапия . Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 часов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты. При выявлении патогенных бактерий в желчи применяют антибактериальные средства, исходя из вида возбудителя. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
Физиотерапия . Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию , УВЧ , электрофорез .

Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия . Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении . Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии .

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис). Для профилактики обострений следует придерживаться основ рационального питания, исключить алкогольные напитки, вести активный образ жизни, осуществлять санацию очагов воспаления (гайморит, тонзиллит). Больным хроническим холециститом рекомендовано ежегодно проходить УЗИ гепатобилиарной системы.