Невралгии и невриты - поражение отдельных периферических нервов, обусловленное сдавлением, травмой, нарушением кровоснабжения, инфекцией, интоксикацией, обменными нарушениями. Невралгия зависит от раздражения чувствительных волокон нерва и выражается в субъективных ощущениях боли и парестезии в иннервационной зоне пораженного нерва и особенно при давлении на этот нерв. Симптомов выпадения нет. Может иметь место гиперемия или побледнение кожных покровов в соответствующих отделах. При неврите наблюдаются морфологические изменения в нерве в виде изменений миелиновой оболочки или самого осевого цилиндра, вплоть до полного перерождения всего ствола нерва. Клинически это выражается парезами и параличами, выпадением чувствительности, вазомоторными и трофическими нарушениями.

В последние годы доказано, что в большинстве случаев развитие мононевритов обусловлено компрессионными или ишемическими механизмами, а нередко комбинацией этих факторов. Непосредственное же воспаление отдельных стволов нервов имеет место лишь при очень ограниченном круге инфекций (проказа, сифилис).

Неврит обонятельного нерва

Односторонняя аносмия, если исключено поражение самой слизистой оболочки носа, чаще всего обусловлена сдавленней обонятельного нерва на основании лобной доли опухолью.

Неврит зрительного нерва

Проявляется снижением зрения, вплоть до амавроза при наличии воспалительных изменений на дне глаза.

При ретробульбарном неврите, несмотря на полную слепоту, на глазном дне может не быть никаких изменений.

На слепом глазу нет прямой реакции на свет, при сохранении содружественной реакции зрачка, т. е. при освещении зрячего глаза неврит зрительного нерва может входить в картину нейроинфекционных и демиелинизирующих поражений нервной системы.

Неврит глазодвигательного, блокового и отводящего нервов

Поражение всех глазодвигательных нервов приводит к полной неподвижности глазного яблока, расширенным нереагирующим зрачкам и птозу век. Вследствие того что волокна III нерва, идущие к внутренней прямой и нижней косой мышцам, частично перекрещиваются, волокна же, иннервирующие нижнюю прямую мышцу (от самой каудальной части ядра), перекрещиваются целиком, а (волокна к мышце, поднимающей веко, и верхней прямой не перекрещиваются-имеется своеобразное отличие неврита глазодвигательного нерва от поражения крупноклеточного ядра этого нерва. В этом последнем случае паралич верхней прямой мышцы и птоз века будет на стороне поражения, неполный паралич внутренней прямой и нижней косой той же стороны и паралич нижней прямой мышцы противоположной стороны. При неврите же имеется паралич всех мышц глаза, иннервируемых III нервом, а расходящееся косоглазие будет особенно резким. При неврите отводящего нерва будет сходящееся косоглазие, в отличие от поражения ядра VI пары в мосту, которое ведет к параличу взора той же стороны (глаза отведены влево и не двигаются вправо при поражении ядра правого VI нерва). При неврите IV нерва отмечается двоение при взгляде вниз. Помимо перечисленных причин невритов, следует помнить о возможной слабости глазодвигателей при миастении и офтальмоплегической форме миопатии.

Невралгия тройничного нерва

Встречается чаще всех других невралгий. Она может быть вызвана разными причинами: малярией, гриппом и другими инфекциями; порой возникает в результате заболевания придаточных полостей носа, зубов. Имеет значение конституциональная узость костных каналов и отверстий, через которые проходят ветви тройничного нерва; в этих условиях различные воздействия (простуда и др.) могут провоцировать возникновение невралгии. Особенно упорна тригеминальная невралгия у пожилых людей. Причины возникновения первичной невралгии тройничного нерва неясны. Основным в клинике является кратковременный приступ интенсивной боли в половине лица, длящийся от нескольких минут и вызывающий гримасу боли. Боль распространяется по одной из ветвей или иррадиирует по другим ветвям. При исследовании отмечают болезненность точек выхода ветвей V нерва - супра- и инфраорбитальной и ментальной. Иногда легкое прикосновение к болезненной (или «курковой») зоне вызывает приступ невралгии, прекращение которого больной вызывает сильным давлением на эту область. Провоцировать приступ может прием пищи, разговор, ознобление. Светлые промежутки между приступами могут быть столь короткими, что больной лишается покоя и все время находится начеку. В особенно тяжелых случаях даже ночь не приносит покоя и сна. Особенно тягостна тригеминальная невралгия при одновременно возникающем на лице опоясывающем лишае, что может вести к кератиту и слепоте.

Невралгию V нерва приходится дифференцировать с симптоматической затяжной болью в лице: с воспалением придаточных пазух носа, синдромом Костена, Слюдера, Шарлена, с лицевыми симпаталгиями.

Лечение . Тегретол (финлепсин) по 0,2 г 3-4 раза в день; внедрение и практику этого препарата радикально изменило судьбу очень многих больных и резко уменьшило число нейрохирургических вмешательств по поводу невралгии V нерва. Следует, однако, учитывать, что тегретол помогает только при первичной (идиопатической) тригеминальной невралгии и не приносит обычно облегчения при симптоматических формах. Показаны также антиневралгические средства, физиотерапия (сухое тепло, парафин, озокерит, УВЧ, токи Бернара, электрофорез с 0,25% раствором новокаина или с 2% раствором аконитина), иглоукалывание. В упорных случаях прибегают к алкоголизации ветвей нерва 80% спиртом. При отсутствии длительного эффекта от указанных процедур показаны оперативные вмешательства - перерезка нерва за гассеровым узлом или трактотомия, т. е. перерезка «всходящего корешка тройничного нерва в пределах продолговатого мозга.

Неврит лицевого нерва

Неврит лицевого нерва - прозоплегия, чаще всего связан с переохлаждением; в этих случаях в результате спазма снабжающих нерв сосудов возникает его ишемия с последующим отеком и ущемлением нерва в фаллопиевом канале. Подобные идиопатические параличи обычно развиваются остро и носят название паралича Белла. Более редкие причины поражения VII нерва: перелом основания черепа, воспаление внутреннего уха, ишемия и отек нерва во время гипертонического криза, опухоль или арахноидит в области мосто-мозжечкового угла, краниальный полиневрит. Клиническая картина складывается из пареза или паралича всех мимических мышц половины лица (при поражении кортиконуклеарных связей паралич лишь нижней половины лица), поражения заднего брюшка m. digastricus, m. stylohyoideus, m. stapedius et m. platysma myoideus.

вины лица), поражения заднего брюшка m. digastricus, m. stylohyoideus, m. stapedius et m. platysma myoideus. Кожа лба на одной стороне не собирается в складки, глаз не закрывается - лагофтальм (от греч. lagos - заяц), угол рта опущен, носо-губная складка сглажена; больной не может оскалить зубы, надуть щеки, стиснуть, нахмурить брови; при попытке зажмурить незакрывающийся глаз происходит нормальное синергичное вращение глазного яблока кверху, отчего радужка уходит под верхнее веко и между несомкнувшимися веками видна склера (симптом Белла). Если поражение нерва произошло до входа в фаллопиев канал или в канале выше отхождения большого каменистого нерва, наряду с мимическим параличом отмечаются сухость глаза, расстройство вкуса на передних 2/з языка, гиперакузия и расстройство слюноотделения (последнее не очень заметно, так как околоушная железа, иннервируемая IX нервом, не страдает). При поражении VII нерва ниже отхождения каменистого нерва вместо сухости глаза будет отмечаться усиленное слезотечение (слезопродукция нормальна, но в результате плохого прижатия нижнего века слеза вытекает, не попадая в слезный мешок). При поражении ниже отхождения нерва к m. staipedius гиперакузии не будет. И, наконец, при поражении в нижних отделах фаллопиева канала, т. е. ниже отошедшей барабанной струны, или уже по выходе VII нерва через шило-сосцевидное отверстие будет отмечаться мимический паралич без изменений слуха и вкуса. Заболевание VII нерва часто сопровождается болями у сосцевидного отростка или впереди ушной раковины, что, по-видимому, связано с наличием в нем некоторого количества чувствительных волокон.

Как сравнительно редкий синдром должен быть упомянут синдромом Ханта - сочетание неврита лицевого нерва с высыпанием пузырьков по передней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной полости, задней части неба и передней половины языка и с болевыми ощущениями в этих отделах. Возникает этот синдром при вирусном поражении коленчатого ганглия (herpes zoster oticum).

В легких случаях неврит лицевого нерва (при параличе Белла) может подвергнуться обратному развитию в течению 2-3 нед и даже быстрее, при тяжелых формах остаются иногда стойкие параличи с развитием атрофии мышц. В среднем полностью поправляются 6 человек из 10, у 2 имеется неполное восстановление и у 2 остается грубый паралич мимических мышц. В ряде случаев, по неизвестным еще причинам, развивается контрактура парализованных мышц лица с перетягиванием угла рта и углублением носо-губной складки, в результате на первый взгляд парализованной кажется здоровая сторона лица.

Лечение . При параличе Белла - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, кортикостероидные гормоны, диуретики.

В течение первых 10-12 дней рекомендуется легкое тепло (синий свет, теплая повязка) на пораженную половину лица. Затем нужно начать на фоне специальной лечебной гимнастики лейкопластырное лечение (для сближения точек прикрепления паретичных мышц) и массаж лица. Одновременно проводится физиотерапия, например по такой схеме: 1-й день - парафино-озокеритные аппликации 48-50°, 20-25 мин с последующим йод-электрофорезом (полумаска Бергонье), 15-20 мин; 2-й день - парафино-озокеритные аппликации с последующей электростимуляцией паретичных мышц по точкам (по 10 сокращений на точке). Такое лечение физическими факторами проводится в течение 1-1/2 мес. Кроме указанного лечения, могут быть использованы грязевые аппликации 40-42°, 10-12 мин, № 12-18 через день; ультразвук, иглотерапия.

Однако нужно быть осторожным в отношении передозировки процедур, чтобы не способствовать развитию контрактуры. При первых признаках начинающейся контрактуры электролечение, массаж, иглотерапия прекращаются. Нужно искать лечение, направленное на борьбу с контрактурой: специальная гимнастика, лейкопластырное лечение, при котором сближаются точки прикрепления мышц на здоровой стороне и тем самым растягиваются паретичные, тепловые процедуры (парафин, озокерит). В упорных случаях может идти речь о хирургическом лечении - сшивании лицевого нерва с добавочным.

Неврит слухового нерва

В большинстве случаев подлежит наблюдению и лечению у отиатра. Медленно нарастающая односторонняя глухота с предшествующим шумом, звоном в ухе наблюдается при невриноме VIII пары. Это предположение становится убедительным, если попутно поражается лицевой нерв и отмечаются мозжечковые симптомы (опухоль в области мосто-мозжечкового угла).

Невралгия языкоглоточного нерва

Неврит языкоглоточного нерва изолированно встречается редко, чаще входит в картину бульбарного паралича. Отмечаются гипестезия глотки и задней части языка, расстройство вкуса - агейзия (греч. geuo-вкушаю) на задней трети языка, нарушение слюноотделения из околоушной железы, затруднение глотания.

Неврит блуждающего нерва

Неврит блуждающего нерва входит обычно в картину бульбарного паралича. Его поражение приводит к нарушению глотания, охриплости голоса, носовому оттенку речи. Мягкое небо на стороне поражения опущено, язычок отклоняется в здоровую сторону, отмечается парез голосовой связки. Двустороннее поражение двигательной порции вагуса ведет к резкому расстройству глотания, афонии, отсутствует глоточный рефлекс. При поражении вегетативной порции нерва выявляется резкая патология со стороны внутренних органов: нарушение дыхания, явления асфиксии, отек легких, изменение сердечной деятельности, паралич пищевода, нарушение функции пищеварительных желез, моторики кишечника. Может встретиться и невралгия X пары, что выражается в приступах болей в подложечной и подчелюстной областях, глотке, покраснении лица, повышенной потливости, брадикардии, учащений дыхания, усиленной саливации, приглушенности голоса.

Невралгия верхнего гортанного нерва проявляется приступообразными болями, возникающими во время еды или глотания, иррадиирующими в ухо. Начинается обычно с болей в гортани. Неврит приводит к выпадению чувствительности в области надгортанника, исчезновению глоточного рефлекса. Иногда наблюдаются приступы ларингоспазма.

Неврит добавочного нерва

Неврит добавочного нерва вызывается травмой, опухолью при локализации их в области яремного отверстия, чаще с одновременным поражением здесь IX и X нервов. Проявляется поражением грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц с их последующей атрофией. Голова слегка повернута в больную сторону, имеется опущение лопатки. В некоторых случаях поражаются имеющиеся здесь анастомозы с подъязычным, блуждающим и диафрагмальным нервами.

Неврит подъязычного нерва

Неврит подъязычного нерва как изолированное поражение встречается крайне редко, чаще его поражение вторичное - при различных процессах на основании мозга, в костях основания черепа, в телах 1-2 шейного позвонка, при шейных лимфаденитах, при краниоспинальной опухоли. Неврит этот характеризуется похуданием пораженной половины языка (мышцы языка заходят с одной стороны на другую, так что поражение в какой-то мере отмечается и на другой половине), фибриллярными подергиваниями; при высовывании язык отклоняется в сторону паралича. При двустороннем поражении - глоссоплегия и анартрия.

Неврит позвоночного нерва (см. Задний шейный симпатический синдром ).

Невралгия затылочного нерв

Невралгия затылочного нерва - частый спутник шейного остеохондроза, туберкулезного спондилита и метастатического кариеса верхних шейных позвонков, травмы. Отмечаются приступообразные боли в области затылка, иррадиирующие в ухо, шею, нижнюю челюсть. При исследовании - болезненность точки выхода большого затылочного нерва (на середине расстояния между сосцевидным отростком и остистым отростком верхнего шейного позвонка). Для установления диагноза необходимо рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника и затылочной кости.

Неврит диафрагмального нерва

Неврит диафрагмального нерва может изолированно встречаться при дифтерии, туберкулезе, а также ори опухолях средостения, лимфаденитах. При одностороннем неврите наступает паралич соответствующей половины диафрагмы: при вдохе происходит опускание подреберья, при выдохе - его выбухание. Напряжение стенок живота асимметрично. При рентгеноскопии определяется высокое стояние нижнего края легкого в результате пареза диафрагмы. Могут наблюдаться боли в правом подреберье с иррадиацией в шею, иногда в руку и плечо.

Неврит подкрыльцового нерва

Неврит подкрыльцового нерва возникает вследствие сдавления при пользовании костылем, при вывихе плечевой кости. Больные жалуются на боли в области плечевого сустава, затруднено поднимание руки до горизонтального уровня. Отмечаются атрофия и парез дельтовидной мышцы, снижение чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча и над плечевым суставом.

Неврит длинного грудного нерва

Неврит длинного грудного нерва чаще всего возникает в результате ношения тяжелого заплечного рюкзака. Функция конечности нарушается главным образом из-за того, что лопатка не удерживается парализованной передней зубчатой мышцей - при поднимании руки перед собой (особенно если этому оказывается сопротивление), внутренний край лопатки отходит от грудной клетки, так что вся лопатка оказывается стоящей почти перпендикулярно к туловищу.

Неврит срединного нерва

Неврит срединного нерва чаще всего развивается в результате ранения плеча, реже предплечья. Нарушается пронация и ослабляется ладонное сгибание кисти, затрудняется сгибание I, II и меньше III пальцев. Характерно положение большого пальца, который не может быть согнут и противопоставлен («обезьянья лапа»). При сгибании кисти в кулак I и II пальцы остаются разогнутыми. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладони и на соответствующих трех с половиной пальцах, а на тыле - в концах трех средних пальцев. Часто, особенно при неполном поражении нерва, отмечаются вазомоторно-секреторно-трофические расстройства на кисти: кожа приобретает синюшную или бледную окраску, становится атрофичной, пальцы заостряются, ногти делаются тусклыми, ломкими и исчерченными, нарушается потоотделение, наблюдаются гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления. Нередко наступают каузальгии. Поражение нерва в дистальных его отделах закономерно возникает при запястного канала синдроме.

Неврит локтевого нерва

Неврит локтевого нерва может возникнуть при артрите локтевого сустава, приводящего к сужению кубитального канала, но чаще бывает травматического характера: вследствие резкого ушиба локтя либо в результате ранения нижней трети предплечья. В результате возникающей атрофии глубоких межкостных мышц кисти начинает развиваться «когтистая кисть», при сжатии кисти в кулак IV, V, отчасти III пальцы не сгибаются, они не могут быть отведены (особенно IV и V), невозможно сгибание концевой фаланги V пальца. На внутренней тыльной и ладонной поверхности кисти и на коже IV пальца понижены все виды чувствительности, а на мизинце и в области гипотенара отмечается полная анестезия. Болевые ощущения при надавливании на нервный ствол. В дифференциальной диагностике нужно помнить о сирингомиелии, боковом амиотрофическом склерозе, полиомиелите, опухоли спинного мозга.

Неврит лучевого нерва

Неврит лучевого нерва чаще всего встречается в результате его сдавления во время длительного сна, особенно в состоянии опьянения. Иногда он развивается после длительного наркоза, когда рука больного была привязана к операционному столу. Причиной поражения нерва может явиться инъекция в наружную поверхность плеча («инъекционный неврит»). Неврит лучевого нерва наблюдается регулярно при свинцовой интоксикации («свинцовый паралич»).

Клинически отмечается «висячая» кисть вследствие паралича разгибателей кисти. Чувствительность чаще всего выпадает на лучевой половине тыла кисти.

Невралгия межреберных нервов

Невралгия межреберных нервов обычно представляет собой корешковые боли при опухолях спинного мозга, поражениях позвоночника, при заболеваниях внутренних органов, при herpes zoster. Отмечается боль по межреберьям, где может выявляться и гиперестезия.

Неврит запирательного нерва

Неврит запирательного нерва вызывается патологическими процессами в малом тазу, травмой. Характеризуется болями по внутренней поверхности бедра, снижением чувствительности в этой же зоне. Боли обостряются при пальпации приводящих мышц бедра II при отведении бедра кнаружи. Может наблюдаться гипотония и атрофия приводящих мышц бедра, приведение и наружная ротация бедра затруднены.

Неврит бедренного нерва

Неврит бедренного нерва встречается при травме, сахарном диабете, при туберкулезном натечнике в области большой поясничной мышцы. Клинически неврит бедренного нерва выражается в невозможности разгибания голени в коленном суставе, резком ослаблении сгибания бедра, атрофии четырехглавой мышцы бедра, выпадении коленного рефлекса, болезненности при давлении на нерв под паховой складкой. Чувствительность выпадает на нижних двух третях передней поверхности бедра и на передне-внутренней поверхности голени. Нужно помнить, что при заболеваниях внутренних органов (камни мочеточника, хронический аппендицит) возможна иррадиация болей в зону бедренного нерва. При длительных нарастающих болях по ходу бедренного нерва симптомы выпадения должны навести на мысль о возможной невриноме корешка, входящего в состав бедренного нерва. Сходную клиническую картину дает латеральная грыжа поясничного диска, сдавливающая L4 корешок.

Невралгия наружного кожного бедренного нерва

Невралгия наружного кожного бедренного нерва, или болезнь Рота-Вернгардта, maralgia paraesthetica (от греч. meros - бедро). Болеют значительно чаще мужчины. Причиной чаще всего является, по-видимому, сдавление нерва под паховой складкой; роль эндотелиальных интоксикаций и сосудистого фактора менее очевидна. Иногда meralgia paraesthefiea возникает во время беременности, исчезая после родов. Симптомы парестезии - онемение, покалывание, жжение в коже наружной поверхности бедра. Парестезии усиливаются при стоянии, ходьбе и отсутствуют в положении лежа. В верхней трети боковой поверхности бедра - гипестезия. Течение довольно упорное, невралгия усиливается при охлаждении, сырости и при неблагоприятных условиях, сугубо индивидуальных. Нередки ремиссии и спонтанное самоизлечение. В тяжелых случаях возникает показание к пересечению паховой складки. Неврит седалищного нерва см. Ишиас .

Неврит большеберцового нерва

Неврит большеберцового нерва чаще всего встречается при травмах, выражается в параличе мышц, сгибающих стопу и пальцы и поворачивающих стопу внутрь. Выпадает ахиллов рефлекс, ходьба на пальцах невозможна. Атрофия наступает в задней группе мышц голени и в мышцах подошвы. Стопа приобретает когтистый вид, а вследствие контрактуры разгибателей принимает форму «полой стопы» (pes calcaneus). Чувствительность выпадает на задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг.

Неврит малоберцового нерва

Неврит малоберцового нерва - самый частый вид невропатий нижних конечностей. Нерв может ущемляться у головки малоберцовой кости, может наблюдаться как остаточные явления после полиневрита. Выпадает функция мышц, разгибающих стопу (и пальцы), и мышцы, поворачивающей стопу наружу. Стопа отвисает вниз и внутрь, при ходьбе больной, чтобы не цеплять носком за землю, высоко приподнимает стопу над землей, т. е. по ровному месту идет как бы взбираясь по лестнице. Походка эта получила название «петушиной» или «стеллаж» (англ. steppere - трудовая лошадь). Вследствие постоянного перевеса сгибательной мускулатуры стопы развиваются контрактуры, стопа приобретает форму лошадиной и одновременно супинированной (pes eguinovartis). Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

Неврит и невралгия срамного нерва

Неврит и невралгия срамного нерва возникают при процессах в органах малого таза, травмах, интоксикациях. Клинически проявляется в первую очередь поражением функции мочевого пузыря и прямой кишки. Наиболее частый симптом - зуд наружных половых органов и приступообразные боли в зоне иннервации нерва.

Обязательно учитывается этиологический фактор и проводится причинная терапия. Во всех случаях показано применение витаминов группы В. При наличии болевого синдрома анальгетики. Для борьбы с двигательными расстройствами - инъекции 0,1% раствора стрихнина по 0,5-1 мл, 0,2% раствора секуринина по 1 мл, прозерин внутрь по 0,015 г 3 раза в день и в инъекциях по 1 мл 0,05% раствора. Алоэ, ФиБС и другие биостимуляторы.

Важнейшее значение имеют лечебная гимнастика и массаж, дополняемые физиотерапевтическими процедурами.

Наверное, каждый человек когда-нибудь слышал эти понятия, неврит и невралгия и наблюдал мучения больных людей. Ранее их даже объединяли в одно неврологическое заболевание из-за схожести симптомов и внешних признаков.

С развитием медицины стало понятно, что неврит и невралгия имеют существенные различия, и далеко не означают одну и ту же болезнь. Впрочем, невралгия может быть симптоматическим проявлением неврита, но об этом ниже. Что же такое неврит и невралгия? Чем они отличаются?

Симптомы неврита и невралгии, их отличие и сходство.

Существует классическое понятие, что неврит - то заболевание воспалительного характера. При неврите воспалительный процесс происходит в периферическом нерве, приводя к функциональным нарушениям. Поражаться могут разные функции нерва: вегетативная, чувствительная, двигательная и их сочетание. Неврит по своей этиологии может быть следствием самых разных процессов в организме, о которых ниже. Но можно выделить неврит и как самостоятельную болезнь.
В отличие от неврита, невралгия - это вторичный воспалительный процесс в нервных окончаниях, не являющийся отдельным заболеванием, а лишь симптомом и проявлением другой болезни. Симптоматически невралгия сопровождается болевым синдромом, который может характеризоваться острыми, притупленными, ноющими болями, и при этом варьироваться от постоянных болевых ощущений до приступов и схваток.

Внешние признаки и симптомы неврита в острой фазе мало отличаются от невралгии и выражаются в таких же болях по ходу и окончанию нерва. Часто невриты различают и называют по месту их локализации. На слуху такие распространенные неврологические заболевания, связанные с воспалением нервов: межреберная невралгия, остеохондроз, люмбаго, невралгия тройничного нерва, парезы лицевых нервов, ишиас, или по другому, воспаление седалищного нерва.

Причины неврита и невралгии

Среди распространенных причин неврита и невралгии воспалительные процессы, вызванные патологическими процессами в организме. К патологиям, становящимися причинами невралгии и неврита относятся: различные инфекции, токсикозы в результате отравлений, аутоиммунные процессы и системные заболевания. Причиной воспалений нервов, приводящей к симптомам неврита и к невралгии может быть физическая нагрузка, когда нерв защемляется, например между позвонков и от того воспаляется. Пониженные иммунные функции организма в результате переохлаждения, тоже могут не защитить организм от воспалений и стать причиной неврита с невралгией. Поэтому для устранения этого неврологического заболевания в первую очередь требуется выявить и устранить причины, его вызывающие, и одновременно приступить к комплексному лечению. Комплексное лечение невритов и невралгий, кроме устранения причин вызвавших воспаление нервов и их окончаний, требует противовоспалительной терапии нестероидными препаратами, поддержания организма нейровитаминами группы "B" , лечебную физкультуру и физиотерапические процедуры. Показано также применение мазей с содержанием нестероидных противовоспалительных препаратов и народных разогревающих средств.
О лечении невралгии и неврита читайте другую нашу статью в разделе "Медицина для женщин/Медицинские секреты" или наберите: "Неврит и невралгия. Методы лечения" в форме поиска в верхнем левом углу этой странцы.

Периферические нервы

Доброго времени суток, дорогие читатели и гости . В этой статье речь пойдет о такой проблеме, как неврит и невралгия . Разберем с Вами что это вообще такое и в чем их отличие. Разберем какие у них симптомы и расскажем о лечении невралгии и неврита.

Невралгия и неврит- что это такое и в чем между ними разница?

Невралгия – это симптом, который означает боль в нерве или боль по ходу нерва. Невралгия , как я упомянул, это симптом и заболеванием она не является. Хотя, невралгия и является только лишь симптомом какого-то другого патологического процесса, частенько кроме этого термина в диагнозе не значится основное заболевание, следствием которого явилась эта боль. Итак, как мы уже сказали, невралгия- это боль по ходу нерва и эта боль бывает самой разнообразной по своему характеру, например:

• острой
• тупой
• схваткобразной
• постоянной
• жгучей
• ноющей
• “грызущей”

Это основные характеристики боли, которые встречаются при невралгиях, хотя, могут быть и их вариации.

Неврит – это воспаление или воспалительное заболевание периферического нерва. Воспаление, которое приведет к нарушению функций этого нерва. Сами нервы бывают разными и выполняют свои функции (чувствительный, двигательный, вегетативный- тот который участвует в автономной регуляции работы сосудов, внутренних органов и проч., смешанный- выполняет 2 и более функции) о строении нерва можете подробнее . Следствием неврита может являться:

• снижение (отсутствие) чувствительности
• снижение силы (парез) или её полное отсутствие (паралич) мышц, которые иннервирует этот нерв
• нарушение трофики мышц- мышцы могут становиться дряблыми, в особо тяжелых случаях атрофироваться
• боли по ходу нерва

Неврит может быть как самостоятельным заболеванием, так и быть следствием другого процесса в организме, например: инфекционное заболевание, аутоиммунное заболевание, токсическое отравление и т.д. Таким образом, мы определили разницу между невритом и невралгией.

Невралгия- это симптом, неврит- это заболевание.

Как и чем лечить невралгию?

Теперь, непосредственно к лечению невралгии.

Самой большой группой фармацевтических препаратов, применяемых при болевом синдроме, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС, НПВП). Редко кто не пользовался хотя бы раз в жизни этими лекарствами, представителями этой группы являются: диклофенак, ибупрофен, кетонал, кеторол, ортофен, мовалис, нимесулид и другие- разновидностей и всевозможных торговых названий очень много.

Основным методом лечения невралгии является медикаментозный.

Из физиотерапии стоит выделить:

• магнитотерапия
• амплипульс-терапия
• электро-, ультра-фонофорез
• лезеротерапия

Обычно полностью пройденных курсов этих видов лечения бывает вполне достаточно, чтобы снять болевой синдром и вылечить невралгию . Однако, иногда применяют и другие методы терапии, такие как иглорефлексотерапия, мануальная терапия и остеопатия- в зависимости от конкретной ситуации. Всем подряд эти методы не назначишь, невралгии бывают разные. Именно поэтому первым правилом такого лечения является устранение причины невралгии. Без точного диагноза и квалифицированного осмотра врача Вам не обойтись.

Как и чем лечить неврит?

Как уже было сказано, неврит – это воспалительный процесс и первое, на что должна быть направления терапия- это на снятие воспаления. Помимо тех противовоспалительных препаратов, что указаны при лечении невралгии (а здесь они тоже используются), применяются в особых случаях стероидные противовоспалительные препараты (глюкокортикостероиды), особенно в случае аутоиммунной природы неврита.

Правило лечения причины заболевания действует железно и здесь, поэтому первое, с чего начинают лечение- установление диагноза и причины воспаления нерва. Неврит в большинстве своем- это острое состояние и тактика лечения заключается в острой фазы болезни, после чего подключают физиотерапию и . Сегодняшний разговор на тему: как и чем лечить неврит и невралгию подходит к концу, надеюсь, написанное будет Вам полезно и внесен ясность в озвученную тему. Не болейте и будьте здоровы, удачи!

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРОЙНИЧНОГО И ЛИЦЕВОГО НЕРВОВ

Из многообразия заболевания нервной системы в стоматологической практике особое значение приобретают невралгия и неврит ветвей тройничного нерва. Жестокие, мучительные боли, доводящие иногда больных до отчаяния, лишают их трудоспособности, сна и возможности нормально питаться. В определенных условиях (отсутствие невропатолога и стоматолога) при этих заболеваниях требуется помощь врача, не имеющего специальной стоматологической подготовки. Кроме того, невралгия тройничного нерва может быть проявлением общего заболевания, симптомом основного недуга. В таких случаях знание клиники невралгии тройничного нерва, умение провести дифференциальную диагностику необходимы для распознавания истинного страдания.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва характеризуется приступообразными болями в зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва, а иногда всех его ветвей. Невралгия тройничного нерва встречается довольно часто. Изучение причин ее возникновения ведется с давних пор. Однако до последнего времени не всегда удается установить истинную причину этого страдания. Несомненно, что невралгия тройничного нерва полиэтиологична, а иногда может быть симптомом другого заболевания. К числу факторов, которые могут быть причиной возникновения невралгии тройничного нерва, относятся острые и хронические инфекционные заболевания (грипп, ангина, малярия, туберкулез, сифилис и др.), острые и хронические интоксикации различными ядами, желудочно-кишечные заболевания, опухоли и сосудистые изменения головного мозга (склеротические, аномалийные, приобретенные), арахноидиты, стоматогенные факторы (хронические периодонтиты, кисты, ретенированные зубы, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, патология прикуса, гайморит). В последнее время большое внимание уделяется изучению значения поражения симпатического шейного ствола, межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника. Ряд авторов считают, что при невралгии тройничного нерва в патологический процесс вовлечены как соматическая, так и вегетативная нервная система. Нарушение Их нормальной взаимосвязи приводит к развитию невралгии.

В клинике различают истинную (идиопатическую) и вторичную (симптоматическую) невралгию.

Истинная невралгия тройничного нерва протекает как самостоятельное заболевание, при котором часто нельзя установить его причину. Вторичная невралгия возникает как результат Развития основного заболевания (инфекция, интоксикация, опухоль, заболевание головного мозга, стоматогенные процессы).

Клиника невралгии тройничного нерва достаточно характерна: приступы резкой, дергающей, режущей, жгучей боли локализуются в определенном участке лица, полости рта или челюстей. Боли бывают настолько интенсивны, что больные перестают говорить, принимать пищу, умываться из-за боязни спровоцировать новый болевой приступ. У некоторых больных не только какой-либо физический фактор, но даже определенная зрительная ассоциация (например, вид человека в белом халате), способна вызвать жестокий приступ боли. Обычно приступы возникают внезапно и через несколько секунд редко более 1-2 мин) так же неожиданно прекращаются. В наступающий вслед за приступом короткий рефрактерный период боли не могут быть вызваны никакими раздражителями.

Резкие приступообразные боли и кратковременность их - основной характерный признак невралгии тройничного нерва. При длительных приступообразных болях, когда приступ продолжается несколько минут (до 10), ставить диагноз невралгии нужно крайне осторожно.

Только в редких случаях быстро следующие друг за другом болевые приступы могут восприниматься больным как один длительный приступ болей, продолжающийся часами, а иногда и многими днями. Нередко болевые приступы сопровождаются вегетативными нарушениями: гиперемией кожи в зоне иннервации пораженной ветви тройничного нерва, расширением зрачка, увеличением количества носового секрета, повышением слюно- и слезотечения.

Часто приступ болей при невралгии тройничного нерва сопровождается судорожными сокращениями мимической мускулатуры, причем возникающая при этом гримаса сохраняется у больного в течение всего приступа. Возникающие во время приступов искажения выражения лица являются характерным признаком невралгии тройничного нерва (рис. 70).

Наиболее часто при невралгии тройничного нерва поражается одна из трех его ветвей. Встречаются больные с поражением двух и трех ветвей как с одной стороны, так и с обеих в различном сочетании.

При невралгии первой ветви тройничного нерва боли локализуются в области надбровной дуги, лба, в переднем отделе височной области.

Для невралгии второй ветви характерна локализация болей в области верхней губы, крыла носа, нижнего века, скуловой области, носогубной борозды, верхних зубов, мягкого и твердого неба соответствующей стороны.

При невралгии третьей ветви болевые приступы локализуются в области нижней губы, подбородка, нижних зубов, языка, щеки соответствующей стороны.

Чаще в страдание вовлекаются вторая и третья ветви, реже первая ветвь тройничного нерва. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Наибольшее число больных, страдающих невралгией тройничного нерва, встречается в возрасте после 40 лет.

При пальпации зоны лица, иннервируемой пораженной ветвью тройничного нерва, может определяться гиперестезия кожи, а наиболее болезненные точки (аллогенные зоны) соответствуют месту выхода ветви нерва (область надбровья, область подглазничного и подбородочного отверстий). Усиление давления на болевые точки вызывает типичный болевой приступ. Характерной особенностью невралгий тройничного нерва является также отсутствие болей во время сна.

Решающее значение в распознавании невралгии тройничного нерва приобретает правильное проведение дифференциальной диагностики. При этом следует помнить о возможности вегетативного происхождения некоторых болезней в челюстно-лицевой области. Болевой симптом при таких ранних формах поражения вегетативных образований, как ганглионит крылонебного узла и симпаталгия поверхностной височной артерии, может имитировать невралгию тройничного нерва. Боли при этих видах заболеваний часто расцениваются как атипичная форма невралгии тройничного нерва. Вместе с тем ганглионит крылонебного узла почти всегда бывает односторонним и вторичным. Он развивается обычно в связи с общими инфекционными заболеваниями, но чаще с местными воспалительными процессами в придаточных пазухах носа, миндалинах, зубах, челюстях и среднем ухе.

Клиника ганглионита крылонебного узла характеризуется внезапно возникающим приступом боли в глубине лица и головы, иррадиирующей на высоте приступа в область глазного яблока, зубы, твердое небо, ухо, в область надплечья и в руку с пораженной стороны. Приступы обычно продолжаются часами, реже сутками. В дальнейшем такие приступы повторяются с разной частотой, возникая преимущественно в ночное время и в утренние часы. В период между приступами постоянно остается ноющая боль в глубине верхней челюсти и виска.

Верхний шейный симпатический узел поражается чаще воспалительным процессом (общая инфекция, воспалительное заболевание мягких тканей, шеи, позвоночника, средостения, плевры). Для этого заболевания характерны болевые приступы, иррадиирующие в различные отделы челюстно-лицевой области, вазомоторные и трофические нарушения в зоне иннервации нерва, а также расстройства двигательной иннервации некоторых гладких мышц орбиты.

При симпаталгии поверхностной височной артерии наблюдаются жестокие приступообразные боли в области глазных яблок, лба и темени, связанные с поражением нервного аппарата поверхностной височной артерии и часто смешиваемые с невралгией первой ветви тройничного нерва.

Для дифференциальной диагностики используют новокаиновую блокаду, создавая депо новокаина (3-5 мл раствора) у места выхода ветви тройничного нерва.

Характерной особенностью острого пульпита является усиление болей в ночное время, а также под влиянием горячего или холодного раздражителя.

При воспалительных процессах одонтогенной этиологии (периодонтит, периостит, остеомиелит), помимо длительных нарастающих болей, имеются локальные признаки воспалительных явлений.

Гайморит, развивающаяся злокачественная опухоль челюсти могут обусловливать болевые ощущения. Однако при этом боли носят постоянный характер и периодически усиливаются.

Неврит характеризуется болевыми ощущениями, причем интенсивность их долгое время держится на одном уровне, что существенно отличает характер болей при неврите от приступообразных болей при невралгии.

Для лечения невралгии тройничного нерва предложено множество как консервативных медикаментозных, так и хирургических Методов. Для проведения целенаправленного лечения необходимо скрупулезно выяснить у больного возможные причины заболевания (простуда, грипп, охлаждение, одонтогенный фактор и т. д.).

Если приступы невралгии возникли после перенесенного гриппа, применяют противовоспалительную терапию. Наблюдались случаи влечения больных после удаления одонтогенной кисты, восстановления правильного прикуса. Однако чаще встречаются больные, у которых невралгия тройничного нерва развивается без видимой причины.

В этих случаях используют широкий арсенал средств.

Начальные формы невралгии пытаются лечить консервативными методами, главным образом медикаментозными средствами, физиотерапией. С этой целью назначают курс лечения салициловыми препаратами, антибиотиками, болеутоляющими средствами. Положительные результаты иногда наблюдаются после курса лечения нейтротропными витаминами группы В (B1, B6, B12). В ряде случаев достигается положительный эффект при лечении прозерином. Имеются наблюдения, позволяющие рекомендовать в сочетании с другими методами лечения финлепсин (при отсутствии противопоказаний к нему), тегретол (по схеме). Иногда дает эффект применение пчелиного яда.

Большое место в арсенале методов лечения занимают физиотерапевтические процедуры, электрофорез новокаина, полумаска Берганье, соллюкс, парафинотерапия. Определенную роль в лечений невралгии тройничного нерва играет новокаиновая блокада пораженной ветви. Целесообразность проведения курса новокаиновых блокад основывается на свойстве новокаина прерывать возникший патологический рефлекс на уровне периферического отдела нервного ствола, чем достигается предупреждение поступления патологических импульсов с периферии в центральную нервную систему. Обычно курс новокаиновых блокад состоит из 20-25 инъекций по 3-5 мл 1% раствора. Блокаду проводят ежедневно. Депо раствора новокаина создается у места выхода той или иной ветви тройничного нерва из толщи кости. Для более длительного действия к раствору новокаина добавляют одну каплю 0,1% раствора адреналина.

Однако перечисленные методы лечения невралгии тройничного нерва не всегда дают длительный и существенный лечебный эффект. В таких случаях используют метод алкоголизации, невротомию и невроэкзерез, рассчитанные на перерыв проводимости ветви тройничного нерва. Если при невротомии и невроэкзерезе связь центрального отдела нервного волокна с периферической частью его осуществляется перерезкой и разрывом нерва, то при алкоголизации, обусловливающей дегенеративные изменения в нервном стволе, происходит «химическая перерезка» нерва. Перед указанными операциями производится проводниковая или инфильтрационная анестезия оперируемого нервного ствола 2% раствором новокаина (2-5 мл).

Операция невротомии сводится к обнажению места выхода второй или третьей ветви тройничного нерва из костного канала и пересечению нервного ствола. При невроэкзерезе после отсечения периферического отдела нерва центральный конец его захватывают кровоостанавливающим зажимом и выкручивают до отрыва в глубине костного канала от остальной части ветви.

При алкоголизации, помимо обычной анестезии, интраневрально вводят 0,3-0,5 мл 2% раствора новокаина в костный канал. Резкая боль при попадании иглы в нерв является критериев нахождения иглы в толще нерва, что позволяет, не извлекая иглы, набрать в шприц 0,5-1 мл 80% винного спирта и инфильтрировать им нервный ствол. Возникающие в результате действия спирта дегенеративные процессы прерывают проводимость нервного волокна, избавляя больных от страданий. Предварительное введение 0,3-0,5 мл новокаина, не снижая концентрации спирта, смягчает остроту боли при проведении алкоголизации нерва. Однако всеми указанными хирургическими методами лечения невралгии тройничного нерва окончательное излечение не достигается. Возникающие регенеративные процессы восстанавливают нервную связь периферии с центром. В результате этого невротомия, невроэкзерез и алкоголизация дают лечебный эффект на срок от 3-6 до 12-13 мес. После этого боли возникают с прежней интенсивностью, вынуждая производить операции повторно. Описанные хирургические методы лечения неприемлемы при невралгии первой ветви тройничного нерва, так как она выходит из толщи лобной кости в области внутренней части надбровья в виде нескольких мелких веточек, что делает невозможным проведение этих вмешательств.

При невралгии тройничного нерва, когда применены без эффекта все консервативные и хирургические методы лечения, нейрохирурги производят рассечение чувствительного корешка тройничного узла со стороны средней черепной ямки. В последние годы разработан метод лечения невралгии тройничного нерва, основанный на введении на уровне тройничного узла в основание той или иной ветви 1-3 мл воды температуры 100°С. Однако внутричерепные операции также не всегда избавляют больных от рецидивов заболевания. Кроме того, технически эти операции сопряжены с определенным риском.

Иногда с успехом проводится лечение невралгии тройничного нерва тригеминосимпатическими новокаиновыми блокадами. Лечебное действие основано на благотворном влиянии, которое оказывает новокаин на функциональное состояние симпатических нервов и периартериальные симпатические сплетения. Показанием к применению тригеми-носимпатических блокад является неэффективность ранее проводимого лечения, отказ от алкоголизации, острые случаи заболевания, постгриппозные невралгии, ганглиониты крылонебного узла.

Методика тригеминосимпатических блокад сводится к созданию путем пункции депо новокаина (5 мл 2% раствора) у места выхода второй или третьей ветви тройничного нерва из полости черепа. Курс лечения состоит из 20-25 блокад. К концу курса лечения болевые ощущения исчезают, причем у большинства больных рецидив возникает не ранее чем через 1-1,5 года. Преимущества данного метода заключаются в его физиологичности и исключении тягостных неприятных ощущений после лечения (потеря тактильной чувствительности области иннервации после невротомии, невроэкзереза и алкоголизации).

При вторичных (симптоматических) невралгиях тройничного нерва проводят активное лечение основного заболевания - интоксикаций, инфекций. Обязательна тщательная санация зубов и полости рта с удалением всех возможных причин невралгии.

Прогноз для вторичной невралгии зависит от течения основного заболевания (опухоль, заболевания головного мозга, и др.).

Истинная невралгия не угрожает жизни больных, но прогноз является серьезным, так как длительные болевые приступы нарушают нормальный образ жизни, режим питания, приводят к истощению и психическим расстройствам.

Диагностика заболевания и его лечение должны проводиться при обязательном участии врача-невропатолога.

Неврит тройничного нерва

Неврит - воспалительное заболевание периферического нерва с выраженным морфологическим изменением в нервном стволе (нарушение целостности миелиновых оболочек и осевых цилиндров). Причинами неврита могут быть травма, воспалительный процесс, сдавление нервного ствола.

Неврит тройничного нерва сопровождается явлениями выпадения или понижения чувствительности и рефлексов в зоне иннервации его ветвей, нарушением проводимости возбуждения. Боль характерна как для неврита, так и для невралгии тройничного нерва. Однако при неврите боль (в отличие от боли при невралгии) обычно разлитая, глубоко расположенная, тупая и ноющая, часто характеризующаяся как ощущение болезненности всей вовлеченной в процесс области. Боль носит продолжительный характер, варьирует в своей интенсивности, усиливается при давлении по ходу нерва.

Лечение. Устранение основных причин заболевания. Витаминотерапия (B1, B12), тригеминосимпатические новокаиновые блокады, физиотерапия.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоМинздравсоцразвития России

Кафедра-клиника челюстно-лицевой хирургии методические рекомендации для обучающихся

по дисциплине « Хирургическая стоматология, ВЧЛХ, ЛФК, реабилитология»

для специальности 060105 – Стоматология

К практическому занятию № 7

ТЕМА: « Неврит (прозалгия) и невралгия тройничного нерва. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Неврит и травматические повреждения лицевого нерва. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения и восстановительные операции при параличе мимических мышц»

Утверждено на кафедральном заседании кафедры-клиники челюстно-лицевой хирургии протокол № 1 от « 31 » августа 2013г.

Заведующий кафедрой-клиникой челюстно-лицевой хирургии

к.м.н., доц. Чучунов А.А.

Составители:

к.м.н., доц. Чучунов А.А.

д.м.н., проф. Левенец А.А.

Красноярск

1. Тема занятия (региональный компонент): « Неврит (прозалгия) и невралгия тройничного нерва. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Неврит и травматические повреждения лицевого нерва. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения и восстановительные операции при параличе мимических мышц»

2.Актуальность изучаемой темы: определяется высокой частотой изучаемых заболеваний, сложностью диагностики в ранних стадиях и сложностью лечения.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

Знать клинику неврита и невралгии тройничного нерва.

Знать клинику неврита и травматического повреждения лицевого нерва.

Знать дифференциальную диагностику неврита и невралгии тройничного нерва.

Знать дифференциальную диагностику неврита и травматического повреждения лицевого нерва.

Знать методы лечения неврита и невралгии тройничного нерва.

Знать методы лечения неврита и травматического повреждения лицевого нерва.

Знать хирургические методы лечения невралгии тройничного нерва и травматического повреждения лицевого нерва.

Уметь диагностировать и проводить дифференциальную диагностику неврита и невралгии тройничного нерва.

Уметь диагностировать и проводить дифференциальную диагностику неврита и травматического повреждения лицевого нерва.

Уметь проводить лечение невритов, невралгий тройничного нерва и травматических повреждений лицевого нерва.

Иметь представление о возможных осложнениях оперативного лечения невритов, невралгий тройничного нерва и травматических повреждений лицевого нерва.

4. План изучения темы:

4.1. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.2. Самостоятельная работа:

- курация больных (110 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения, больных с невритом, невралгией тройничного нерва и травматическим повреждением лицевого нерва, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельнаякурация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Стоматологам часто приходится иметь дело с теми или ины­ми проявлениями поражений нервной системы в области лица и челюстей.

К ним относятся невралгия, невриты и повреждения нервов (потеря проводимости), приводящие к парезам и парали­чам мимической мускулатуры. Эти поражения лечат различными способами, в том числе и хирургическими.

Лицевые боли, обусловленные поражением нервов лица и челюстей, получили название прозопалгии. Если они являются результатом поражения чувствительных нервов, то их называют соматалгиями, если вегетативным, то симпаталгиями. Однако следует иметь в виду наличие в составе любого соматического нерва вегетативных волокон.

Наиболее часто встречаются поражения тройничного нерва. Тройничный нерв - смешанный. Его двигательная часть обеспе­чивает иннервацией всю жевательную мускулатуру, чувствитель­ная - чувствительность лица и полости рта. Периферические ветви этих двух частей складываются в три основных ствола или ветви. Первая и вторая ветви содержат в себе только чувстви­тельные волокна. В состав третьей ветви входит вся двигатель­ная часть.

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Под невралгией следует понимать расстройство чувствитель­ности, выражающееся в приступообразных болях в зоне иннерва­ции соответствующего нерва.

Сущностью невралгии тройничного нерва является нарушение афферентных анимальных и вегетативных волокон. Возникаю­щая при этом ирритация в каком-либо звене тригеминальной системы порождает болевые импульсы. Поток этих импульсов распространяется как в диэнцефальную область (гипоталамус), так и в чувствительные ядра коры головного мозга.

Формирование болевого ощущения происходит в коре голов­ного мозга. В ответ на болевое раздражение в центральной нерв­ной системе возникают определенные изменения. Вначале боле­вое раздражение, пока оно не стало длительным, вызывает в организме малозаметные сдвиги. Не прекращаясь и становясь длительным (хроническим), как при невралгии тройничного нер­ва, болевой синдром создает в коре головного мозга стойкий очаг возбуждения, оживляющийся при любых добавочных раз­дражениях.

Этиология и патогенез. Единой точки зрения на природу невралгии тройничного нерва нет. Различают две формы тригеминальной невралгии: идиопатическую (эссенциальную), или первичную, невралгию, при которой с помощью современных ме­тодов исследования не удается обнаружить каких-либо анатоми­ческих и функциональных нарушений, могущих быть причиной этих болей, и симптоматическую, или вторичную, невралгию, при которой боли являются лишь симптомом патологических процес­сов, протекающих в самом нерве или близлежащих тканях и органах. Разницы между формами невралгии тройничного нерва

В настоящее время невралгия тройничного нерва считается заболеванием полиэтиологическим. Среди ее причин выделяют: сужение костных отверстий, через которые проходит нерв (например чаще встречается правостороннее поражение); сращение твердой мозговой оболочки в области тройничного узла; нарушение циркуляции желудочковой жидкости головного мозга в результате арахноидита: молекулярные и коллоидные изменения в нервном волокне, изменения жевательного аппарата, приводя­щие к нарушению прикуса. Причиной невралгии может также быть аллергически-воспалительная реакция в ветвях нерва в результате инфекции или переохлаждения лица. В пожилом воз­расте невралгия возникает в результате изменений сосудов, питающих как экстракраниальный, так и интракраниальный от­делы тройничного нерва.

Клиническая картина. Невралгия тройничного нер­ва является хроническим заболеванием, сопровождающимся резкими приступообразными болями длительностью от нескольких секунд до 1 мин. Они обычно ограничены зоной иннервации од­ной из пораженных ветвей нерва. Интенсивность болей различна. Со временем они становятся сверлящими, режущими, жгущими, бьющими как электрическим током. Без лечения боли становятся все более частыми и жестокими. В начале заболевания или под влиянием лечения ремиссии между болевыми приступами бывают продолжительными. Приступ боли возникает как спон­танно, так и в результате каких-либо раздражений: движения, изменения температуры окружающей среды, прикосновения к алгогенным или триггерным («курковым») зонам. Эти зоны пред­ставляют собой небольшие участки слизистой оболочки или кожи, как правило, в зоне иннервации соответствующей пора­женной ветви нерва.

При сильном надавливании на пораженную ветвь нерва прис­туп стихает, а иногда обрывается. Обычно имеется точная лока­лизация болей, но иногда боль может не соответствовать то­пографии нерва, становится разлитой, распространяясь в самые различные участки лица и головы.

Весьма часто боль иррадиирует в интактные зубы, из-за чего стоматолог иногда принимает неверное решение и необоснован­но удаляет здоровые зубы.

Приступы болей в некоторых случаях сопровождаются вегетивными симптомами: на больной стороне лица выступает пот, наблюдаются покраснение (реже побледнение) кожи, расшире­ние зрачка, отечность, слезотечение, увеличивается выделение слюны, и носового секрета.

Диагноз. Для диагностики поражения той или иной ветви тройничного нерва определяют «курковые» зоны и зоны извраще­ния или нарушения чувствительности на коже или слизистой оболочке рта. Особое значение для диагностики поражений име­ет контрольное выключение чувствительности соответствующей ветви нерва путем периневрального введения анестетика, обыч­но 1 % раствора новокаина или тримекаина. После этого боли прекращаются на период действия анестетика.

Лечение. Способы лечения подразделяются на консерва­тивные и хирургические. К консервативным методам относятся:

1)физические: дарсонвализация, токи Бернара (диадинамическая терапия), флюктуоризация, электрофорез и др.;

2)лекарственные: витаминотерапия (В 1 , B 12 , никотиновая, кислота), седативные средства (седуксен, мепробамат, триоксазин, бромисто-мединаловая микстура). Внутривенные инъекции раствора бромида натрия по методу Несвижского (10 мл, ежед­невно, на курс лечения до 25 инъекций.Концентрацию раствора постепенно повышают с 0,5 до 10%).

В настоящее время получили распространение противоэпи-лептические средства и, в частности, тегретол. Дилантин и финлепсин можно применять в комбинации с пипольфеном (1 мл 2,5% раствора), однако тегретол и финлепсин не дают терапев­тического эффекта, если ранее применялись деструктивные ме­тоды лечения невралгии (операции на нерве, алкоголизация).

Хороший лечебный эффект дают местные новокаиновые или тримекаиновые блокады, а также внутривенное введение этих веществ. Лечение заключается в подведении к местам выхода нервов 0,5% или 1% раствора анестетика в количестве 5 мл 2-3 раза в неделю.

Курс лечения состоит из 15-20 инъекций. При этом положительный эффект может наступить не сразу, а спустя 2 недели после окончания лечения. В ряде случаев положи­тельный эффект оказывает иглорефлексотерапия.

При неэффективности консервативных методов лечения при­меняют методы, направленные на разрушение пораженной ветви тройничного нерва. Одним из таких методов является алкоголи­зация. Вводят 2-4 % раствора новокаина или тримекаина на 80% этиловом спирте эндоневрально в пораженную ветвь трой­ничного нерва. Наступающая дегенерация нерва нарушает его проводимость. Эндоневрально следует вводить не более 0,5 мл спирта, так как большие количества вызывают значительный отёк окружающих тканей и даже некроз. Периневральное, введе­ние спирта обычно не вызывает дегенерации нерва, а болезнен­ное состояние усугубляется присоединением неврита. Эффект от алкоголизации уменьшается с каждой последующей процедурой и становится короче период

ремиссии.

Кроме того, частная алко­голизация вызывает возбуждение близлежащих вегетативных узлов и может возникнуть ганглионит. Разрушение чувствительного корешка тройничного нерва про­изводят методом гидротермической деструкции бидистиллированной водой температуры 95-100°С (Л. Я. Лившиц).

Хирургическое лечение в виде перерезки периферических ветвей на лице или у основания мозга при невралгии тройничного нерва проводится как крайняя мера.

В настоящее время применяются декомпрессионные операции, но освобождению периферических ветвей тройничного нерва из костных каналов при выходе их на поверхность лица.

НЕВРИТ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

В стоматологической клинике нередко встречаются воспали­тельные поражения тройничного нерва. Неврит может быть выз­ван многими причинами, но главные из них - травма, воспали­тельный процесс в окружающих тканях, в том числе одонтогенный, различные инфекционные заболевания и токсикоз.

Невриты тройничного нерва встречаются при опоясывающем лишае. Болевой синдром обычно сочетается с герпетическими высыпаниями в зоне разветвлений первой и второй ветвей трой­ничного нерва и картиной гиперестезии.

В последнее время клиницисты стали чаще отмечать случаи неврита тройничного нерва в результате токсических и аллерги­ческих состояний.

Такие невриты могут возникнуть в результате зубного протезирования материалами, небезразличными для ор­ганизма.

Клиническая картина. Клинический неврит трой­ничного нерва проявляется постоянными болями в зоне иннерва­ции пораженной ветви, чувством онемения в зубах, дёснах и на коже верхней и нижней губы и подбородка, иногда парестезией типа «ползания мурашек», покалывания и другими неприятными ощущениями.

При обследовании устанавливают симптомы расстройства всех видов чувствительности в виде стойкого повышения (ги­перестезии), стойкого снижения (гипестезии), выпадения (анес­тезии) или извращения (парестезии) чувствительности кожи ли­ца, слизистой оболочки рта и зубов.

Ведущим симптомом при неврите тройничного нерва являет­ся боль, самопроизвольная, постоянная, ноющая, усиливающаяся при надавливании на пораженный нерв. Она может периодически усиливаться и ослабляться, но остается длительно. При неврите нет пароксизмов и алгогенных (триггерных) зон.

Выраженность клинических проявлений различна. Она зави­сит от степени и формы поражения. Так, при легкой форме и хроническом течении неврит тройничного нерва не вызывает у больных серьезных нарушений. При тяжелых формах от нестер­пимых болей больной приходит в исступление и может возник­нуть болевой шок.

Диагноз. Диагностика степени нарушений чувствитель­ности при невритах тройничного нерва, а также контроль за ле­чением проводятся разработанным Л. Р. Рубиным методом электроодонтодиагностики, а также исследованием нарушений чувствительности методом регистрации корковых соматосенсорных потенциалов, вызванных с коры головного мозга.

Лечение. Терапия неврита зависит от этиологических факторов и заключается прежде всего в противовоспалительной терапии.

При травматических невритах, связанных с переломами кос­тей, необходимо определить, не ущемлен ли нерв. При необходи­мости производят невролиз, т.е. освобождение поврежденного нерва от сдавливающих его костных отломков и инородных тел. При разрыве нерва целесообразен эпиневральный шов.

При неврите инфекционной природы прежде всего лечат ос­новное заболевание. При неврите аллергического или токсичес­кого происхождения сначала устраняют факторы, вызвавшие заболевание. Неврит, вызванный потерей зубов и нерациональ­ным протезированием (как правило, занижен прикус), лечат в ос­новном ортопедическим путем.

При неврите тройничного нерва применяют физические ме­тоды лечения: флюктуоризацию, электрофорез лидазой, витами­ном В, новокаином и т. д.

Основным методом терапии хронических невритов тройнич­ного нерва является продольная гальванизация нерва.

В комплексном лечении из лекарственных средств для ле­чения неврита применяют салицилаты, уротропин, дибазол, прозерин, галантамин.

ПАРАЛИЧ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

В практике стоматолога нередко встречаются различные по­ражения лицевого нерва. Чаще наблюдаются невриты различной этиологии без нарушения целости нерва и травматические по­ражения с повреждением его. В результате возникают двигатель­ные расстройства в виде пареза или паралича мимической мус­кулатуры.

Первичный неврит лицевого нерва (паралич Белля) обыч­но возникает в результате таких заболеваний, как ангина, грипп 1 др. Чаще всего прогноз при этом благоприятный, через 1 - 3 нед все явления исчезают. Дисфункция нерва может разви­ваться в результате арахноидита в начале рассеянного склероза, гнойного воспаления среднего уха.

Клиническая картина. На соответствующей полови­не лица обездвижены все мимические мышцы. Губощечная складка сглажена, угол рта опущен и из него вытекает слюна, исчезают естественные борозды лица - морщины, глазная щель расширена, иногда зияет. К этим явлениям иногда присоединя­ются расстройства вкуса, повышенное слезоотделение или сухость глаза. Иногда парезу предшествует болевой синдром. Заболева­ние часто сопровождается нарушением чувствительности.

Лечение. Усилия прежде всего направляют на ликвида­цию основного заболевания, вызвавшего неврит лицевого нерва. Впервые дни заболевания назначают жаропонижающие и обез­боливающие (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кисло­та), антибиотики и другие противовоспалительные лекарственные средства. Рекомендуются витамины группы В, антихолинэстеразные препараты: прозерин внутрь по 0,015 г 3 раза в день и в инъекциях под кожу ежедневно по 1 мл 0,05 % раствора, нивалин по 1 мл 0,25-0,5% раствора, галантамин по 1 мл 1 % рас­твора, всего на курс 20-30 инъекций. Назначают и биогенные стимуляторы.

Впервые дни заболевания местно применяют сухое тепло, парафин. Спустя 5-6 дней показана гальванизация с хлоридом кальция и салицилатами, коротковолновая диатермия. Рекомендуют лёгкий массаж, лечебную физкультуру и элёктростимуляцию пораженной мимической мускулатуры.

В случаях стойкого необратимого паралича мимической муску­латуры показано хирургическое лечение.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИЧЕ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Деформации лица, наступающие в результате нарушения проводи­мости лицевого нерва, вследствие различных его заболеваний или по­вреждений, имеют весьма сложную клиническую картину. Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы лица, мышцы век, за ис­ключением мышцы, поднимающей верхнее веко, которую иннерви­рует глазодвигательный нерв (п. oculomotorius).

До развития атрофических изменений в парализованных мышцах следует применять пластические операции на лицевом нерве, которы­ми обычно занимаются нейрохирурги. При развитии в мышцах не­обратимых дегенеративных изменений целесообразно производить миопластику и коррегирующие операции. Таким образом, при реше­нии вопроса о выборе метода лечения при параличе лицевых мышц челюстно-лицевому хирургу необходимо работать в содружестве с нейрохирургом.

В. И. Гребенюк считает, что лучшим начальным сро­ком для нейропластики при травматических параличах лицевых мышц являются первые 2-3 месяца с момента травмы, а при невритах ин­фекционной этиологии – 3-6 месяцев.

Предельным сроком нейро­пластики В. И. Гребенюк считает трехлетнюю давность. Таким обра­зом, в тех случаях, когда нельзя ожидать эффекта от нейропластики, следует производить паллиативные операции -миопластику и кор­ригирующие операции.

К таким операциям относятся:

1)динамическое подвешивание парализованных тканей лица (мы­шечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы);

2)статическое подвешивание парализованных тканей лица (плас­тика фасцией бедра, проволокой, нитями и т. п.);

3)кинетическое подвешивание (подвешивание парализованных тканей к венечному отростку нижней челюсти, позволяющее получить некоторую подвижность угла рта);

4)корригирующие операции (миотомия на здоровой стороне, ис­сечение избытка тканей на больной стороне - пластика местными тканями, операции на веках).

Можно рекомендовать следующую последовательность перечис­ленных операций. В первую очередь следует произвести резекцию ми­мических мышц на здоровой стороне, так как нормальная функция этих мышц, во-первых, увеличивает асимметрию лица, перетягивая губы и угол рта на здоровую сторону; во-вторых, растягивая мимические мышцы на больной стороне, маскируют остаточные, незначи­тельные сокращения мышц на больной стороне. Часто приходится на­блюдать, как после резекции мимических мышц на здоровой стороне philtrum на верхней губе становится в более правильное положение и выявляются небольшие сокращения мимических мышц на больной стороне. Иногда, при нерезко выраженной асимметрии лица, такой операцией исчерпывается хирургическое вмешательство, особенно, если в послеоперационном периоде применить стимулирующую фи­зиотерапию.

Резекцию мимических мышц на здоровой стороне выполняют со стороны преддверья рта под местной анестезией. Разрез слизистой оболочки щеки проводят от переходной складки в области клыка вниз, отступя от угла рта на 1 см, и заканчивают его ниже угла рта на 0,5 см. Чтобы удобнее было делать разрез, предварительно в местах начала и конца разреза слизистую оболочку прошивают толстым кет­гутом и нитями пользуются в качестве держалок. После рассечения слизистой оболочки в ране виден край круговой мышцы рта. Осторож­но «москитом» отслаивая мышцу, находят идущие от нее вверх т. zygomaticusmajoretminor и вниз т. risoriusdepressorangulioris. Вы­делив эти очень нежные мышцы, поднимают их иглой Дешана и каж­дую мышцу резецируют на протяжении 1 см (рис. 9).

Рис. 9. Схема миорезекции

Иногда пос­ле резекции из концов мышц бывает кровотечение. Кровоточащий сосуд захватывают «москитом» и перевязывают кетгутом. Не следует прошивать сосуд вместе с мышцей, так как шов будет удерживать кон­цы мышц от расхождения. На рану слизистой оболочки накладыва­ют редкие швы тонким кетгутом.

В тех случаях, когда у больного имеются жалобы, обусловленные расширением глазной щели (слезотечение, частое попадание в глаз пыли и т. п.), можно произвести сужение щели путем сшивания ресничного края век. Одни хирурги сшивают веки в области латерального угла глазничной щели, другие - в области медиального угла. Мы предпочитаем производить канторафию (блефарорафию) в области медиального угла глаз­ной щели, так как при лагофтальме ча­сто наблюдается выворот слезной точ­ки на нижнем веке и латеральная канторафия не устраняет слезотече­ния. Под местной инфильтрационной анестезией новокаином производят разрез по ресничному краю на верхнем и нижнем веке длиной 6-8 мм между слезными точками и ресницами на глу­бину 2 мм. Швы тонким кетгутом или жилкой накладывают только на рес­ничные края раны. Таким образом, слезные точки вворачиваются кнутри. При такой операции не нару­шается отток слезы через слезные каналы и прекращается слезотече­ние, бывшее у больного до операции.

Для придания лицу симметрии с целью появления некоторых дви­жений на больной стороне лица производят мышечную пластику из височной или собственно жевательной мышцы. Предложено очень большое количество методов таких операций. Мышечную пластику из височной мышцы производят в тех случаях, когда все ветви лицево­го нерва не функционируют. Миопластику из собственно жевательной мышцы делают, когда верхняя, а иногда и средняя ветви лицевого нер­ва функционируют. Прежде всего, перед операцией обязательно сле­дует исследовать электровозбудимость мимических мышц на больной стороне, так как может оказаться, что мимические мышцы на боль­ной стороне не полностью парализованы, но при обычном осмотре не выявляется их слабая функция из-за растянутости мышцами здоро­вой стороны. Миорезекция двух-трех мимических мышц здоровой стороны всегда оказывает благотворное влияние, даже при незначи­тельной остаточной способности мышц к сокращению.

Миопластика лоскутом из височной мышцы

Операцию целесообразно производить под общей анестезией, при этом интубационная трубка в трахею может быть проведена как че­рез нос, так и через рот: ее любое положение не мешает хирургу. Пе­ред операцией волосы в височной области на стороне паралича сбри­вают. После обработки кожи бензином, спиртом и 2% раствором йода делают вертикальный разрез кожи, который начинают от верхнего края височной мышцы вниз и оканчивают ниже нижнего края скуло­вой дуги на 0,5 см, отступив от козелка уха на 2 см. Мягкие ткани рас­секают до фасции височной мышцы и куперовскими ножницами тупо отслаивают до подлежащей фасции, обнажая на всем протяжении ску­ловую дугу и дистальный отдел скуловой кости. В нижнем углу раны вдоль верхнего края скуловой дуги скальпелем рассекают оба листка фасции височной мышцы на протяжении 3-3,5 см. В среднюю часть разреза фасции вводят желобоватый зонд, который затем проводят под фасцию вертикально вверх вдоль мышечного брюшка с таким рас­четом, чтобы конец желобоватого зонда не доходил до края мышцы на 1,5-2 см. Фасцию рассекают послойно по зонду: вначале поверх­ностный, а затем глубокий ее листок. В верхнем отделе раны из вер­тикального разреза острым скальпелем рассекают фасцию в горизон­тальном направлении на протяжении 3-3,5 см (рис. 10).

Таким образом, получаются два прямоугольных лоскута фасции, углы которых захватывают кровоостанавливающими зажимами (Ко­кера), после чего лоскуты фасции тупо отслаивают от подлежащей мышцы. После того как фасциальные прямоугольные лоскуты отведены в виде створок в сторону, обнажен средний отдел височной мыш­цы и верхний край скуловой дуги, обнажают нижний отдел височной мышцы. На обнаженную височную мышцу укладывают салфетки, обильно смоченные теплым физиологическим раствором.

Рис. 10. Этапы миопластики: а - обнажена височная мышца; б - лоскут височной мышцы через подкожный туннель подведен к углу рта

Затем рас­патором рассекают надкостницу скуловой дуги и обнажают кость со всех сторон на протяжении 2,5-3 см. Костными кусачками резеци­руют скуловую дугу на протяжении 2-2,5 см и часть скуловой кости. При этом дефект кости следует делать в косом направлении с тем, что­бы в дальнейшем мышечный лоскут не травмировался краем костной раны. Жировую клетчатку над сухожильным прикреплением височ­ной мышцы отодвигают вниз, после чего становится хорошо видимым веерообразный ход мышечных волокон. Теперь приступают к подго­товке туннеля для мышечного лоскута. Начинают с иссечения серпо­видного лоскута в области носогубной борозды, который выкраива­ют в соответствии с измерениями смещения угла рта на больной сто­роне. Эти измерения проводят до операции следующим образом (схема Ю. В. Чуприны, (рис.11). Проводят горизонтальную линию от угла рта со здоровой стороны на больную и здесь находят точку пересечения ее со зрачковой вертикалью. Расстояние А-С и будет истинным смещением угла рта. Серповидный разрез начинают от но­согубной складки у основания крыла носа больной стороны, прово­дят через точку истинного смещения угла рта и заканчивают в точке, составляющей пересечения вертикали, опущенной от угла рта до складки подбородка. Эта линия является наружной частью полулун­ного разреза. Внутренняя линия соединяет те же верхние и нижние точки и точку у угла рта, отступив от него на 0,5 см. У нижнейточкиподбородкаиссекаюттреугольныйлоскутпоБурову.

Рис. 11. Схема смещения угла рта (пунктиром показана форма иссекаемого лоскута кожи): а - планирование операции; б - после операции

Серповидный лоскут кожи иссекают вместе с подкожной клетчат­кой и после гемостаза скальпелем образуют подкожные карманы вдоль верхней и нижней губы длиной в 1,5-2 см, шириной в 1-1,5 см. В образованные туннели с целью гемостаза вводят марлевые турунды, смоченные горячим физиологическим или современным гемостатическим средством, или полоски «гемостатической вискозы».

Затем приступают к образованию туннеля для мышечного лоскута в области щеки. Для этого остроконечный скальпель вкалывают в слой мягких тканей через дефект, образовавшийся после частичной резек­ции скуловой дуги, и продвигают его (строго подкожно!) в направле­нии к ране в области носогубной складки, выводя скальпель в центр ее. В узкий канал, оставшийся после проведения скальпеля, вводят с сомкнутыми браншами кровоостанавливающий зажим (больших раз­меров кохер), раздвигая бранши, тупо расширяют туннель до разме­ров, позволяющих свободно провести в него мышечный лоскут (хи­рург вводит в туннель два пальца: указательный и средний). С целью гемостаза в туннель вводят тампон, смоченный горячим физиологи­ческим раствором.

Только после этого приступают к выкраиванию мышечного лоску­та. Двумя параллельными разрезами скальпелем на расстоянии один от другого 4 см выкраивают из средней части мышцы лоскут во всю дли­ну мышечного брюшка. Оба разреза начинают от уровня резецирован­ной скуловой дуги и рассекают всю толщу мышцы до кости. На верх­нем конце мышечный лоскут берут вместе с частью апоневроза свода черепа на протяжении 1,5-2 см, в результате чего образуется мышеч­ный лоскут с фасциально-апоневротической пластинкой на конце, со­стоящий из мышечных волокон, которые в передней части лоскута идут вертикально вверх, а в задней - косо вверх и кзади. Отделение мышеч­ного лоскута производят распатором, начиная с апоневротической пластинки. Затем, обернув распатор марлевой салфеткой, осторожно отслаивают лоскут до уровня подвисочного гребня. При от­слойке лоскута распатор ни в коем случае не должен отрывать­ся от кости, чтобы избежать по­вреждения нервов и разволокнения лоскута.

Веточки тройнично­го нерва, располагаются на внутрен­ней поверхности мышц. Гемостаз на внутренней поверхности лос­кута осуществляется наложением «москитов» с захватыванием ми­нимального количества тканей, так как в непосредственной бли­зости от сосудов располагаются нервы. Подвисочный гребень яв­ляется границей, за пределами которой неминуемо происходит повреждение двигательных вет­вей тройничного нерва. После отслойки лоскута конец его рас­щепляют на две-три части и про­шивают каждую часть z-образным швом (шелком либо полиамидной нитью.

После этого удаляют тампон из туннеля щеки, вводят со стороны серповидной раны большой кровоостанавливающий зажим, захваты­вают им нити, которыми прошиты апоневротические концы мышеч­ных лоскутов и, повернув лоскут на 180°, осторожно проводят его в туннель без перекрута и натяжения. Удаляют гемостатические тампо­ны из туннелей нижней губы и вершины лоскута фиксируют следую­щим образом. Вначале в иглу вдевают один конец лигатуры и делают вкол иглы таким образом, чтобы захватить только дерму губы; затем вдевают в ту же иглу другой конец лигатуры и проводят иглу вдоль заднего края туннеля, захватывая мышечный слой верхней губы (не слизистую оболочку!). После этого оба конца лигатуры завязывают, в результате чего узел оказывается погруженным в туннель, а не выс­тоит в край раны. Если мышечный лоскут расщеплен на три ножки, то средняя ножка укрепляется на уровне угла рта. Убедившись в проч­ности фиксации мышечного лоскута, мягкие ткани поверх его сближают кетгутовыми швами, а кожную рану зашивают полиамидной ни­тью. Заканчивают операцию закрытием раны в височной области. При этом желательно из задней оставшейся части височной мышцы выкроить лоскут на ножке и уложить его выше ножки повернутого лос­кута. Затем иссекают избыток кожи, образовавшейся после подтяги­вания угла рта, накладывают послойно швы на апоневроз и кожу.

Сразу после операции у больного возникает вынужденный оскал резцов и премоляров на оперированной стороне, который в послеопе­рационном периоде, когда пройдет отек тканей, исчезает.

Небольшие резиновые выпускники вводят в туннели верхней и нижней губ (на сутки). Большие резиновые полости вводят в рану в височной области, один выпускник подводят обязательно к ножке височного лоскута. Эти выпускники удаляют на третьи сутки. Опера­цию заканчивают наложением лейкопластырно-бинтовой повязки.

Некоторые авторы (Б. Я. Булатовская и др.), кроме выкраивания мышечного лоскута из височной мышцы для подвешивания угла рта, выкраивают еще лоскут для сужения глазной щели. Этот лоскут вык­раивают из переднего отдела височной мышцы и через подкожный туннель в височной области проводят к наружному углу глазной щели, где делают небольшой разрез кожи, в который выводят конец лоску­та и рассекают его вдоль на две порции. Затем на верхнем и нижнем веках делают подкожные туннели до медиального угла глазной щели. Здесь, сделав небольшой разрез, через туннели проводят порции лос­кута и у внутреннего угла их сшивают между собой.

Для устранения паралитического лагофтальма может быть исполь­зована мышечно-фасциальная пластика лоскутом из височной мыш­цы и височной фасции. Для этого в височно-теменной области производят вертикальный разрез в 10 см, отпрепаровывая кожу, чтобы выкроить фасциальную ленту шириною в 1,5 см до надкостницы (рис. 12).

Рис.12.Этапы мышечно-фасциальной пластики при паралитическом лагофтальме: а - выкраивание фасциально-мышечного лоскута; б - перемещение лоскута через подкожно-жировой туннель к орбите; в - фиксация фасциальных ножек

Поперечным разрезом рассекают апоневроз и выкраивают мышечный лоскут соответственно ширине выкроенной фасции, которую рассекают вдоль и прошивают концы мышечно-фасциального лоскута капроновыми нитями. Создают подкожный туннель к наружному краю орбиты, где предварительно де­лают дуговой разрез кожи и изогнутым москитом формируют тонне­ли вдоль края m. orbicularisoculi. Дуговым разрезом у медиального края орбиты отслаивают cantusmedialis. Изогнутой иглой проводят вдоль сформированных в веках тоннелях расщепленные листки фас­ций под cantusmedialis и фиксируют к нему капроновые нити.

A. Dupuis, F. Hainsdorf (1978) модифицировали эту методику, про­водя лоскут через костный желоб, который проделывают в наружной орбитальной стенке.

Паралитический лагофтальм можно устранить и путем склероблефарографии, основанной на феномене Белла (отклонение глазного яблока вверх и слегка наружу при попытке закрыть глаз). Если при этом нижнее веко фиксировать к глазному яблоку, то оно движется вместе с ним и смыкается с верхним веком, а при открывании опус­кается.

Техника операции заключается в создании симметричных серповидных раневых поверхностей в средней трети нижнего века и склеры (длиной несколько более диаметра роговицы) в области лимба под роговицей с обнажением склеры путем иссече­ния полулунных лоскутов. Иссечение на конъюнктиве нижнего века производят по возможности ближе к краю века. Накладывают три эписклеральныхкетгутовых шва (№ 00 или № 000). Концы швов, проведенных через эписклеру, выводят наружу через раневую поверх­ность нижнего века. Края раневого дефекта конъюнктивы на склере сшивают с краями дефекта на веке. Эписклеральные швы на коже век погружают через небольшие насечки на коже. После операции накла­дывают легкую влажно-высыхающую бинокулярную повязку. В пос­леоперационном периоде для иммобилизации глазного яблока ис­пользуют очки-консервы с одним прозрачным участком в центре стек­ла для здорового глаза, а оперированный глаз в течение 7-10 дней находится под повязкой.

Миопластика лоскутом из собственно жевательной мышцы

В тех случаях, когда поражена только одна нижняя ветвь лице­вого нерва или когда по какой-либо причине не функционирует ви­сочная мышца (может быть, она неудачно была использована для миопластики раньше или парализована, или в ней имеются рубцы после травмы), для исправления порочного положения угла рта про­изводят миопластику лоскутом из собственно жевательной мышцы.

Эта операция значительно легче и проще, чем миопластика лос­кутом из височной мышцы. Ее производят под инфильтрационной анестезией. Разрез кожи делают в области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2-2,5 см и длиной 6-7 см. Обнажают место при­крепления жевательной мышцы на ветви челюсти. Мягкие ткани, покрывающие жевательную мышцу, тупым путем (чтобы не повре­дить околоушную слюнную железу) отодвигают вверх, до скуловой дуги. Затем из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраивают лоскут. С этой целью, отступя от нижнего края скуловой дуги на 0,5-1 см, посредине ширины жевательной мышцы вкалывают скальпель до кости и мышцу рассекают во всю толщу на всем протяжении до нижнего края челюсти. При этом следует помнить, что же­вательный нерв, пройдя через вырезку нижней челюсти, вхо­дит в мышцу под скуловой ду­гой в верхнезаднем ее полюсе и идет в мышце сверху вниз и сза­ди наперед.

Затем распатором отделяют мышечный лоскут снизу вверх. Конец лоскута на протяжении 2,5-3 см расщепляют на две ча­сти, каждую часть П-образно прошивают крепкой шелковой лигатурой и завязывают так, что­бы лигатура не прорезывалась. Затем делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды, иссекают лос­кут, как это описано при мио-пластике лоскутом из височной мышцы. Через туннель проводят мышечный лоскут и с некоторым натяжением одну часть его про­шивают на верхней губе, вто­рую - на нижней (рис. 13).

Так как лоскут из жевательной мышцы оттягивает угол рта главным образом кнаружи, то для поднятия его производят подвешивание угла рта фасциальной полоской к скуло­вой дуге. Для это­го берут ленту размером 1x14 см из широкой фасции бедра; один конец ее пришивают к дерме в области угла рта, а второй конец с помощью иглы Дешана и шелковой лигатуры перекидывают через скуловую дугу. Затем, подтягивая за фасцию, под­нимают углы рта с небольшой ги­перкоррекцией, после чего второй конец фасции пришивают к дерме в области нижней губы. Раныпослойнозашивают.

Рис. 13. Схема образования мышечного лоскута из жевательной мышцы

Однако ограниченная возможность мышечных лоскутов, обуслов­ленная недостатком силы в них для противотяги мимическим мыш­цам здоровой стороны, послужила причиной к разработке способов с использованием всей жевательной или всей височной мышы.

Техника миопластики всей жева­тельной мышцей мало чем отличается от вышеизложенной. Также поднижнечелюстным разрезом рассекают околоушно-жевательную фасцию по нижнему краю нижней челюсти и вместе с железой и про­током тупо отслаивают ее по всей поверхности жевательной мышцы. Одномоментно с препаровкой фасция рассекается параллельно перед­нему краю жевательной мышцы до уровня выводного протока желе­зы. Затем железу вместе с протоком и фасцией свободно смещают кверху, что позволяет переместить жевательную мышцу в новое по­ложение, без опасения повредить или сдавить проток слюнной желе­зы. После перемещения волокна мышцы занимают среднее положе­ние между направлением волокон большой скуловой и щечной мышц.

Для предотвращения послеоперационной деформации мягких тка­ней в области угла нижней челюсти при пластике всей жевательной мышцей и для исключения ее из функции жевания А. Л. Величко (1970) использует фасциально-жировой аутотрансплантат с наружной поверхности нижней трети бедра. При этом трансплантат должен со­ответствовать размерам ветви нижней челюсти, а слой жира - тол­щине жевательной мышцы. Сначала берут фасциально-жировой ауготрансплантат. Затем перемещают жевательную мышцу всей толщей через туннель мягких тканей к углу рта.

Трансплантат укладывают фасцией на ветвь, а жировой тканью на­ружу. При этом с верхней части фасции, которая перекрывается мыш­цей, снимают часть жира. После этого фасцию и жировую ткань фик­сируют тонкими лавсановыми нитями к мягким тканям, окружающим ветвь и угол нижней челюсти. Свободный конец жевательной мышцы подвешивают к тканям приротовой области. Раны донорскую и в поднижнечелюстной области носогубной складки послойно ушивают.

Комбинированная мио - и фасциопластика

В последние годы некоторые хирурги применяют метод пластики с использованием лоскутов из височной и жевательных мышц и транс­плантатов из широкой фасции бедра.

Операцию производят под общей анестезией. Сначала берут лоскут широкой фас­ции бедра длиной 10-15 см и шириной 3 см и делят его продольно на 3 части. На лице делают разрез кожи от височной области вниз, впе­реди ушной раковины. Под мочкой уха разрез проводят кзади и за­тем вниз до угла нижней челюсти. На большом протяжении кожу от­слаивают кпереди. Тупым путем обнажают место прикрепления височ­ной мышцы на черепе, из нее выкраивают мышечно-фасциальный лоскут шириной 2 см и откидывают книзу до уровня нижнего века. За­тем делают под кожей туннель от наружного угла глазной щели до внутреннего угла (до носовой кости)". Туннель продолжают через переносье к брови противоположной стороны. Чтобы не было кожного паруса после пересадки фасциального лоскута, туннель делают поднадкостнично. Через туннель проводят лоскут фасции, для чего по ходу туннеля делают несколько маленьких разрезов кожи. Один ко­нец фасциального лоскута пришивают к лоскуту из височной мыш­цы, а другой конец пришивают над бровью к лобной мышце (рис. 14).

Рис. 14. Комбинированная мышечно-фасциальная пластика по Ашлею

После этого переходят к освобождению венечного отростка, для чего жевательную мышцу отводят кнаружи, выделяют венечный от­росток, и в нем делают несколько отверстий бором, через которые проводят проволоку для удержания отростка после его отсечения. Ве­нечный отросток отсекают и удерживают от смещения за проволоку. Затем от венечного отростка делают подкожный туннель к углу рта и здесь из небольшого разреза туннель продолжают на верхнюю губу, за­ходя за среднюю линию. Вторую полоску фасции проводят в туннели вокруг парализованного угла рта, концы фасции укрепляют швами на здоровой стороне губ. Затем делают еще туннель от угла рта к ниж­ней трети жевательной мышцы и переднюю порцию этой мышцы вме­сте с фасцией, ее покрывающей, отделяют до средней трети мышеч­ного брюшка. Третью полоску широкой фасции проводят через обра­зованную фасциальную петлю вокруг угла рта, туго натягивают и пришивают с гиперкоррекцией угла рта одним концом к низведенно­му венечному отростку, вторым концом - к свободному концу мы­шечного лоскута, как это показано на (рис. 14).

М. Э. Ягизаров сочетает миопластику лоскутом из височ­ной мышцы с кинетическим подвешиванием парализованных мягких тканей приротовой области на лавсановых нитях к венечному отрост­ку нижней челюсти (рис.15).

Рис.15.Мышечная пластика лоскутом из височной мышцы и кинетическое

подвешивание по М. Э. Ягизарову:

а - лавсановые нити фиксируют ткани приротовой области к венечному отростку;

б - мышечный лоскут фиксирован к мягким тканям у угла рта

Во время мышечной пластики лоскутом из височной мышцы, после резекции скуловой дуги, вокруг венечного отростка проводят иглу Дешана с четырьмя лавсановыми нитями (Д-3), которые петлей ох­ватывают венечный отросток, а концы их, обогнув его наружную по­верхность, и проведенные через подкожный тоннель, подшивают к углу рта, верхней и нижней губам.

Метод кинетического подвешива­ния дополняет и улучшает эффект мышечной пластики, создавая бла­гоприятные условия для приживления и функции пересаженного мы­шечного лоскута. Метод может применяться и самостоятельно, когда мышечная пластика, по известным причинам, невозможна.

Статическое подвешивание парализованных частей лица

Некоторые хирурги для устранения асимметрии лица при стойком параличе мимической мускулатуры производят статическое подвеши­вание парализованных участков лица. Такие операции значительно проще, легче миопластики и могут дать вполне удовлетворительный результат в тех случаях, когда мимические мышцы не полностью па­рализованы, но вследствие перевеса мощности мимической мускула­туры на здоровой стороне остаточная функция на больной не выявляется. В таких случаях, установив путем электродиагностики сокра­тительную способность неполностью парализованной мышцы, целе­сообразно предварительно произвести на здоровой стороне миорезекцию, а затем сделать на больной стороне статическое подвешивание, которое, поддерживая неполноценную мимическую мускулатуру от растяжения, будет способствовать постепенному восстановлению ее функции.

Некоторые хирурги статическое подвешивание парализованных частей лица производят и при полном параличе мимических мышц (Ф. М. Хитров, К. А. Молчанова и др.). Одни хирурги для этих целей используют полоски широкой фасции бедра (рис. 16), другие - полоски хлорвинила. В последние годы мы стали с успехом исполь­зовать для этих целей тканые гофрированные протезы кровеносных сосудов, выпускаемые объединением «Север».

Рис. 16. Фасциальная пластика по Брауну и др.

Операцию статического подвешивания удобнее всего производить под общей анестезией, но можно ограничиться и местной анестези­ей. Для подвешивания берем гофрированный протез кровеносных сосудов диаметром 10 мм и длиной 20 см. Иссечение избытка кожи парализованной стороны лица производим не только в области носогубной складки (участок кожи серповидной формы по Ю. В. Чуприне), но и в околоушной области по типу операции «устранения морщин лица», как это предлагал А. Г. Мамонов (1981). При нало­жении швов с целью профилактики возможного прорезывания син­тетических нитей в местах наибольшего натяжения по возможнос­ти применяем специально приготовленные нити из аллогенных су­хожилий.

Техника операции заключается в следующем: проводим вертикаль­ный разрез впереди ушной раковины от основания завитка вниз, оги­бая мочку уха до волосистой части кожи в проекции сосцевидного от­ростка. Тупо и остро отслаиваем кожу щеки, скуловой области до носогубной складки по типу операции «устранение морщин». На верхней губе здоровой стороны делаем разрез длиной 0,5 см параллельно носогубной складке, отступив от нее кнутри на 2 мм. Нижний край раз­реза не доводим до красной каймы на 2 мм. Такой же разрез произ­водим на нижней губе. Обнажаем нормально функционирующую кру­говую мышцу рта и над ней через сделанные разрезы проделываем тоннели под кожей верхней и нижней губ до носогубной борозды на парализованной стороне лица. Вдоль этой носогубной борозды ис­секаем избыток кожи в виде серпа так, чтобы в последующем линия рубца имитировала носогубную складку и была бы симметрична здо­ровой стороне.

Мобилизуя кожно-подкожный лоскут парали­зованной стороны, соединяем широким туннелем разрезы в околоуш­ной области и у носогубной складки. Прошиваем толстой лигатурой заготовленный кусок сосудистого протеза и эту лигатуру с помощью иглы Дешана протягиваем под скуловую дугу, перекидываем через нее и следом за нею сосудистый протез. Оба свободных конца протеза протягиваем через туннели на верхней и нижней губах и фиксируем синтетическими или аллогенными нитями в вертикальных разрезах, которые были сделаны на здоровой стороне лица. При этом протез подтягиваем так, чтобы парализованная сторона лица стала пример­но симметричной здоровой стороне, даже с небольшой гиперкоррек­цией. Избыток протеза срезаем. Очень важно хорошо фиксировать оба конца протеза к круговой мышце рта в разрезах на здоровой сто­роне. Раны на здоровой стороне зашиваем. Накладываем швы и на рану по носогубной складке пораженной стороны. Только после этого иссекаем избыток кожи лица в предушной области и зашива­ем рану с соблюдением правил, обязательных при устранении «мор­щин лица».

При статическом подвешивании брови по М. Э. Ягизарову (1968) тремя-четырьмя лавсановыми швами (Д-2,3) прошивают подкож­ную клетчатку брови и подтягивают к апоневрозу и надкостнице во­лосистой части головы. Под кожей лба захватывают поверхностные слои дермы, соответствующие морщинам лба. Это создает симмет­рию не только брови, но и надглазничной области.