Методика осмотра ЛОР-органов
Уважаемые студенты СамГМУ!
Очень часто на первом этапе экзамена по оториноларингологии (практические навыки) многие студенты, несмотря на умение выполнить осмотр ЛОР-органов, не могут описать то, что увидели. А врач, в первую очередь, должен не только посмотреть, но и описать клиническую картину для того, чтобы другой специалист смог четко представить увиденное коллегой. Врач, который не может описать нормальный вид ЛОР-органов, никогда не сможет описать патологию.
Для того чтобы студенты СамГМУ могли не только качественно выполнить осмотр ЛОР-органов, но и подробно описать увиденное, я решил опубликовать вид ЛОР-органов без патологии. Знание нормы требуется от всех студентов, обучающихся на кафедре. Основное, чему Вы должны научиться на нашем цикле — практические навыки. Теоретическая подготовка тоже важна, но книги вы можете прочитать самостоятельно, а освоить практические навыки вам должны помочь специалисты.
Описание ЛОР-органов в норме
Отоскопия.
Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен, рубцов в заушной области нет. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками: световой конус (в правом ухе — на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах), рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, складки молоточка – передняя и задняя, отграничивающие натянутую часть от расслабленной части барабанной перепонки.
Передняя риноскопия.
Кожа носа бледно-розовая, спинка носа расположена по средней линии, преддверие носа свободное. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа расположена по средней линии. Носовые раковины (нижняя, средняя) не увеличены. Носовые ходы (общий, средний, нижний) свободные. Носовое дыхание через обе половины носа не затруднено.
Мезофарингоскопия.
Зубы санированы. Язык влажный, без налета. Слизистая оболочка задней стенки глотки, небных миндалин, небных дужек, зева розовая, влажная. Небные миндалины не увеличены, лакуны небных миндалин чистые, зев симметричный. При фонации звука «а» мягкое небо подвижно.
Задняя риноскопия.
Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная. Сошник расположен по средней линии. Задние концы носовых раковин (верхней, средней, нижней) не увеличены. Глоточная и трубные миндалины не увеличены. Четко визуализируются глоточные отверстия слуховых труб. Просвет носоглотки свободный. Дыхание через носоглотку не затруднено.
Непрямая ларингоскопия.
Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Язычная миндалина не увеличена. Надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи.
Методика и техника эндоскопического исследования
Инструменты, используемые при осмотре ЛОР-органов
1. Отоскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
ушная воронка.
2. Передняя риноскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
носовое зеркало.
3. Мезофарингоскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
шпатель (2 шт.).
4. Задняя риноскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
шпатель;
носоглоточное зеркало.
5. Непрямая ларингоскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
гортанное зеркало.
Под отоскопией понимается стандартная медицинская процедура осмотра ушей с целью выявления патологических процессов, которые характерны для данной части тела. Для проведения отоскопии нужны нехитрые медицинские приспособления, такие как рефлектор, располагаемый у врача в области лба и отражающий лучи света от источника в область исследуемого органа, и непосредственно сам световой источник. Направляя световой луч, который отражается в рефлекторе в необходимую зону, специалист рассматривает ухо пациента.
Проведение отоскопии
Всем известен специальный круглый рефлектор с отверстием посередине, который крепится на голове у врача-отоларинголога. Его применяют для осмотра полостей ушей, носа, горла, носоглотки и гортани. При отоскопии возможно осмотреть уши абсолютно безболезненным способом.
Вначале процедуры в слуховой проход доктор вставляет небольшую трубочку из металла или пластмассы. После вставки ушную раковину врач тянет назад и вверх или в случаях с детьми – назад и вниз – и распрямляет хрящ наружного слухового прохода, приводя в поле зрения барабанную перепонку. Для того, чтобы лучше ее рассмотреть, и используется рефлектор, которым специалист регулирует освещенность рассматриваемого участка. Он отражает плотный, отраженный от лампы напротив, пучок света, преобразуя его в луч. Луч сквозь трубочку направляется непосредственно на барабанную перепонку, в результате чего у специалиста появляется возможность рассмотреть ее состояние и выявить патологии.
Специалисты общей практики или семейные врачи применяют в своей работе отоскопы. Прибор похож на лампочку, на его конце располагается источник света и лупа, а также ушная трубочка. Отоскоп очень легко применять – просто необходимо ввести трубочку в ухо, включить свет на приборе и сквозь лупу рассмотреть все интересующие детали слухового прохода и барабанной перепонки.
Диагностируемые заболевания
С применением отоскопа возможно установить заболевание барабанной перепонки и внешнего слухового хода – покраснение, припухлость, которые вызываются острым гнойным воспалительным процессом среднего уха. При переходе данного заболевания в хроническую стадию и возникновении разрыва барабанной перепонки, специалисту в отоскоп видно отверстие в ней и то, что из полости за барабанной перепонкой в область наружного слухового прохода попадает секреторная жидкость. Такое явление бывает довольно частым для новорожденных детей при гнойных воспалениях в ушах, когда облегчение у ребенка возникает вследствие разрыва барабанной перепонки и прекращения давления гноя на нее. В такой момент можно легко увидеть, как из уха вытекает жидкость.
Вообще, симптомами и показаниями для проведения отоскопии уха врачи называют следующие патологические состояния:
- болезненные ощущения в ушах, сопровождаемые зудом, или присутствием шума;
- ухудшение слуха;
- диагностированный отосклероз;
- различные повреждения и травмы барабанной перепонки, слухового хода, попадания инородных тел в уши;
- экзема наружного уха;
- экзостозы в ухе, фурункулез в слуховых проходах;
- отомикоз;
- возникновение серных пробок;
- злокачественные новообразования.
Все эти признаки могут служить источником различных патологических процессов не только в ушах, но и в головном мозге.
При другом заболевании – евстахиите – слизистая евстахиевой трубы опухает, воспаляется, барабанная перепонка, видимая в отоскоп, оказывается как бы втянутая внутрь и окрашенная в матовый оттенок льда. Причинами евстахиита выступают увеличенные миндалины в носоглотке. Также при использовании отоскопа легко можно определить такое заболевание, как отомикоз или грибковую инфекцию наружного слухового хода. Из-за наличия данного заболевания возможно возникновение резкого ухудшения слуха, поскольку слуховой проход опухает, и повреждается барабанная перепонка.
Если внешне уши опухли и покраснели, специалисты выставляют в качестве диагноза воспаление наружного уха, при этом отоскоп помогает определить травму барабанной перепонки, ее разрыв, воспаление и прочие изменения, а также часто воспаление одновременно с данным процессом и в среднем ухе.
При необходимости определения подвижности барабанной перепонки отоларингологи или семейные врачи применяют воронку Зигле. При этом для детализированного осмотра барабанной перепонки необходимо применение двояковыпуклых луп.
Нормальная отоскопическая картина
При отоскопическом осмотре специалист собирает некоторые базовые сведения о состоянии ушных ходов и барабанной перепонки. Сравнивая данную картину с показателями, принятыми за норму в данной области, врач может судить о наличии или отсутствии болезней ушей. В идеале при осмотре специалист наблюдает волосистость перепончато-хрящевого отдела, наличие в ушах серы. По длине наружный слуховой проход должен быть равен величине около 2,5 сантиметров. Сама барабанная перепонка обладает перламутровым отливом и окрашена в серый цвет.
Обычно отоскопии должна предшествовать наружная диагностика, то есть внешний осмотр ушей и их пальпация на предмет определения болевых зон (если таковые есть). Часто данную процедуру врачи дополняют и проводят в комплексе с продуванием ушей, благодаря чему исследуются функции слуховых труб. Также для дополнения картины отоскопии выполняют магнитно-резонансную томографию, рентгенографию, компьютерную томографию, аудиометрию, исследуют костную и воздушную проводимость ушей и функциональность слухового анализатора.
Ухо является одним из наиболее чувствительных органов тела человека. Часто при возникновении патологий в ушах простых лекарственных методик бывает мало, особенно в случаях, когда больные не сразу обращаются за помощью к специалистам и занимаются самолечением, затягивая и усугубляя процесс. Вот почему при любых проблемах со слухом, болевыми ощущениями в ушах и другими симптомами важно сразу же обратиться к врачу.
В ушах постоянно выделяется сера, обильное течение которой может перекрывать слуховой проход и вызывать возникновение пробок, которые в итоге приведут к утрате слуха (полной или частичной). Нельзя самостоятельно глубоко влезать в уши с целью устранения серных пробок, поскольку барабанные перепонки представляют собой очень нежную материю, которая легко повреждается. Отоларингологи удаляют пробки вымыванием их под напором воды, равной по градусам температуре человеческого тела. Для этого используется специальный шприц, который целенаправленно подает поток и не травмирует барабанную перепонку.
Отоскопия – важный и достаточно информативный метод диагностики болезней уха, применяемый в оториноларингологии. Во время исследования врач может осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку, выявить патологические изменения в них, что имеет большое значение для постановки диагноза.
Данная процедура может проводиться с использованием ушной воронки и лобного рефлектора или с применением специального прибора – отоскопа, который позволяет изучить структуру барабанной перепонки при нужном увеличении. Современные отоскопы состоят из оптической и осветительной систем, они могут быть дополнительно оснащены видеокамерами и другими вспомогательными устройствами.
Показания к применению
Отоскопия - это безболезненный метод диагностики, не имеющий ограничений по возрасту пациента.Жалобы на боль или зуд в ухе, его заложенность, снижение слуха, наличие патологических выделений из слухового прохода – все это служит поводом для обращения к оториноларингологу и проведения отоскопии. По результатам этого исследования врач может выявить следующие патологические состояния.
- Аномалии развития.
- Воспалительный процесс в и .
Кроме того, отоскопия может использоваться для исследования функционирования и проходимости слуховой трубы и очистки слухового прохода.
Подготовка к процедуре
Специальной подготовки для исследования не требуется. Перед отоскопией врач визуально осматривает ушную раковину и видимую часть слухового прохода, чтобы убедиться в отсутствии препятствий для ее проведения (видимых повреждений, и др.). У некоторых лиц с широким и прямым слуховым проходом его состояние удается изучить даже без каких-либо приспособлений.
При необходимости специалист производит очистку наружного слухового прохода. Эта процедура может выполняться двумя способами – сухой очисткой или промыванием. В первом случае накручивают небольшой кусочек ваты, смоченный в вазелиновом масле, на ушной зонд и осторожно удаляют скопления ушной серы или гнойное отделяемое. Второй вариант его очистки – промывание уха теплой (подогретой до температуры тела) водой с использованием шприца Жанне. При успешно проведенной процедуре содержимое наружного слухового прохода вместе с водой попадает в лоток. После этого оставшуюся жидкость удаляют, накручивая на зонд вату. Следует отметить, что промывание не проводится при подозрении на сухую перфорацию барабанной перепонки, так как жидкость, попавшая в полость среднего уха, может вызвать в нем воспалительный процесс.
Методика проведения
Перед началом исследования врач подбирает воронку, диаметр которой соответствует размеру слухового прохода. Для осмотра специалист немного оттягивает ушную раковину кзади и кверху. Затем в перепончато-хрящевую часть слухового прохода осторожно вводится воронка, ось которой должна совпадать с его расположением. При этом происходит выпрямление наружного слухового прохода и большая его часть вместе с барабанной перепонкой становятся доступными для осмотра. При нарушении правил введения воронки она упрется в стенку прохода.
Для того чтобы последовательно осмотреть все их участки, врач может смещать наружный конец воронки в нужном направлении. Следует отметить, что в костную часть слухового прохода воронка не вводится, так как это может вызвать болевые ощущения. У некоторых пациентов данная процедура провоцирует кашлевой рефлекс. Это связано с раздражением окончаний блуждающего нерва, расположенных под кожей в месте введения воронки.
Далее исследование проводится с использованием отоскопа. Это дает возможность оториноларингологу получить более детальную информацию о состоянии изучаемого объекта и при необходимости провести диагностическую или лечебную пункцию барабанной перепонки, удаление инородных тел или какое-либо микрохирургическое вмешательство.
Результаты исследования
Воронку, соответствующую размеру наружного слухового прохода конкретного пациента, врач подбирает индивидуально, до начала исследования. У здорового человека наружный слуховой проход покрыт кожей, общая его протяженность не превышает 2,5 см, в перепончато-хрящевой части прохода находятся волоски и секрет серных желез. Барабанная перепонка в норме сероватого цвета с перламутровым оттенком. Она состоит из двух частей – натянутой и расслабленной и условно разделяется на четыре квадранта. Проводя отоскопию, врач может оценить состояние барабанной перепонки, ее окраску, положение (выпуклое или втянутое), состояние одной из слуховых косточек – молоточка, а также выявить ее перфорацию или другой патологический процесс. При наличии перфорации специалист определяет ее размеры и расположение по квадрантам.
Слуховые каналы человека очень узки и крайне чувствительны к механическим воздействиям. Когда тактильного осмотра не хватает для выявления , используется отоскопия — продуктивная и безопасная процедура визуального обследования.
Суть процедуры
Один из основных методов диагностирования органов слуха — это доскональный осмотр ушных каналов и барабанных перепонок при помощи отоскопа. Прибор снабжён разными по диаметру сменными воронками, размер которых врач подбирает индивидуально для каждого пациента.
Воронка вводится в ушной канал, и при использовании дополнительных источников света отоскоп позволяет визуально определить имеющиеся в ухе нарушения.
Как приводится отоскопия
Показания
- Профилактический осмотр.
- Оценка при выборе .
Любые отклонения от нормы при диагностике слуховых каналов расцениваются врачом, как проявление симптомов определённых или нарушений. Отоскопия позволяет выявить следующие патологические изменения:
- Частичная или полная непроходимость ушного прохода ( , инородные тела).
- Водянистые, гнойные и кровяные , причиной которых могут являться , .
- — покраснение барабанной перепонки (играет роль степень распространения и интенсивность воспаления).
- Видоизменение барабанной перепонки (утолщение или ), её форма и подвижность.
- При определяется характер содержимого полости (серное, гнойное или комбинированное).
Получить чёткую диагностическую картину позволяют современные отоскопы, сделанные с учётом новейших оптических и осветительных технологий.
На фото барабанная перепонка: а) норма; б) воспаленная; в) наполненная гноем; д) с перфорацией
Методика проведения
В зависимости от типа и конструкции отоскопа источники света и его направленность могут отличаться, но описание сути и очерёдность этапов диагностирования во всех случаях одинакова.
Подготовка
- Обязательная стерильная обработка приборов.
- Предварительный осмотр ушных каналов с целью выяснить, нет ли противопоказаний и препятствий для проведения отоскопии.
- Удаление ушных пробок при их наличии.
- При скоплении в ушах гноя и эпидермиса ушные проходы предварительно прочищают кусочком ваты или промывают тёплой жидкостью. При разрыве барабанной перепонки для этой цели используют растворы перманганата калия, или риванола.
- Подбирается воронка отоскопа, соответствующая диаметру слухового прохода.
- За несколько часов до диагностирования не рекомендуется применять .
Проведение
- Источник света устанавливают так, чтобы он находился на уровне уха сидящего пациента.
- Осмотр начинается со здорового уха с целью изучить индивидуальное строение ушных каналов.
- Врач, осторожно оттянув ушную раковину немного кверху, выпрямляет слуховой проход.
- Нагретую до температуры тела воронку отоскопа доктор, вращая, вводит в ухо на глубину от 1 до 1,25 см.
- Весь осмотр занимает 5-10 минут. Это вполне безболезненный процесс, но при патологических процессах могут возникнуть .
Как проводится отоскопия наружного уха, смотрите в нашем видео:
Особенности проведения у детей
У новорожденного ребёнка размер барабанных перепонок почти такой же, как у взрослого человека, но наружный слуховой проход значительно уже и часто наполнен первородной смазкой. Сами же перепонки крайне чувствительны, что осложняет процедуру диагностирования,она требует предварительной тщательной очистки ушных каналов и особой аккуратности.
Детям более старшего возраста отоскопия проводится с помощью взрослого помощника, который, усадив ребёнка к себе на колени, фиксирует его голову на своей груди, исключая тем самым возможность случайной травмы при осмотре. Руки ребёнка придерживаются второй рукой, а ноги зажимаются между коленей.
Важно! Чтобы во время обследования избежать резких движений со стороны ребёнка, перед отоскопией маленькому пациенту необходимо объяснить процесс осмотра, успокоив его и убедив в безболезненности процедуры.
Как проводится диагностика ЛОР-заболеваний:
Противопоказания
Отоскопия — совершенно безопасная процедура, прямых противопоказаний к ней нет. Существует лишь несколько факторов, затрудняющих её проведение.
- Врождённые аномалии уха.
- Травматические повреждения, вызвавшие непроходимость ушного прохода.
«А теперь посмотрим ушки...», - такие слова хотя бы раз слышали все мы, когда нас в детстве приводили родители на профилактический осмотр к отоларингологу. Осмотр ушей причисляется к самым обычным медицинским исследованиям. В медицине такой осмотр называется отоскопией.
Как проводится отоскопия?
Каждый прекрасно знает круглое зеркальце, ремнем прикрепленное к голове врача, так называемый рефлектор, предназначенный для осмотра ушей и других органов уха, носа и горла, также для полостей (глотки, носоглотки, носа, гортани). Отоскопия - несложный и безболезненный метод осмотра ушей. Сначала в наружный слуховой проход всовывают маленькую металлическую или пластмассовую трубочку. Всунув эту трубочку (и потянув ушную раковину вверх и назад, а маленьким детям - вниз и назад), выпрямляем хрящевую часть наружного слухового прохода, и тогда уже можно видеть барабанную перепонку уха. Чтобы врач лучше видел эту перепонку, ему необходим свет, для направления которого и используется рефлектор. Он отражает лучи света, распространяющиеся от лампы, которые превращаются в плотный луч. Врач этот поток света через ушную трубочку направляет прямо на барабанную перепонку. Сквозь дырочку, находящуюся в центре рефлектора, он может ее осмотреть и оценить ее состояние.
Врачи общей практики чаще используют отоскоп. Этот прибор напоминает маленькую лампочку, и сам приблизительно такого же размера. На конце отоскопа находится источник света с лупой и ушной трубочкой. Он прост в использовании: врач всовывает трубочку в наружный слуховой проход, включает источник света и сквозь лупу может отчетливо рассмотреть барабанную перепонку.
Диагностика при помощи отоскопа
При помощи отоскопа можно осмотреть и установить только изменения наружного слухового прохода и барабанной перепонки (например, покраснение или опухание), вызванные болезнью - острым гнойным воспалением среднего уха. При хроническом воспалении среднего уха и разрыве барабанной перепонки врач увидел бы, что в ней есть дырочка, и из барабанной полости (находящейся в среднем ухе) в наружный слуховой проход попадает секрет. При гнойном воспалении ушей у младенцев это достаточно частое явление - ребенок начинает чувствовать себя лучше, потому что гной не давит на барабанную перепонку, и можно заметить, что из ушка течет жидкость.
Воспаление евстахиевой трубы (евстахиит)
При евстахиите воспаляется и опухает слизистая оболочка евстахиевой трубы, врач видит втянутую вовнутрь барабанную перепонку цвета матового льда. Чаще всего причиной этой болезни у детей являются увеличенные носоглоточные миндалины. При помощи отоскопа можно диагностировать отомикоз - грибковое заболевание наружного слухового прохода. Вследствие отомикоза может ухудшиться слух (когда сильно опухнет слуховой проход и повредится барабанная перепонка).
Воспаление ушей
При покраснении и опухании наружного слухового прохода врач устанавливает диагноз - воспаление наружного уха. При помощи отоскопа можно увидеть травму барабанной перепонки, например, она разорвана, лопнула или воспалена. При ее воспалении часто одновременно воспаляется и среднее ухо.
Ухо - один из самых чувствительных органов человеческого организма. При его повреждении обычных лечебных средств недостаточно, особенно, если пациент медлит и не обращается к врачу. Поэтому если начнет болеть ухо , ухудшится слух или появятся другие странные симптомы, связанные с ушами, срочно обращайтесь за помощью к отоларингологу.
В ухе постоянно производится сера, при скоплении которой может образоваться пробка и перекрыть наружный слуховой ход, вследствие чего пациент может оглохнуть. При ковырянии в ухе всегда есть вероятность повреждения барабанной перепонки. Отоларинголог, увидев, что в ухе находится серная пробка, вымоет ее струей воды (температура которой будет равна температуре человеческого тела) при помощи специального шприца.
