Отравления психотропными средствами

Широкое распространение, массовость применения и общедоступность многих психотропных средств объясняют сравнительно высокую частоту отравлений ими. Отравление психофармакологическими препаратами возможно вследствие ошибочного приема более высокой дозы, повышенной чувствительности к ним отдельных лиц (при аллергической настроенности организма или органической недостаточности центральной нервной системы), а также при намеренном приеме токсичной дозы с суицидальной целью. Потенциальную опасность в последнем случае представляет определенный контингент психически больных с тяжелыми депрессиями, императивными галлюцинациями, бредом. В этих случаях больные пользуются имеющимися в их распоряжении медикаментами, которые они накапливают или выпивают сразу всю курсовую дозу. Поэтому при назначении длительной поддерживающей терапии существенную роль играют правильная организация выдачи, хранения лекарств и соответствующий инструктаж родственников. В частности, больным на руки надо выдавать лекарства (или рецепты на них) не более чем на 3-5 дней либо препараты следует хранить в недоступных для больных местах. Отравления возможны при приеме больших доз всех классов психотропных средств: нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов. Однако тяжесть клинической картины отравления и вероятность летального исхода определяются не только абсолютной величиной принятой дозы, но и возрастом больного, его соматическим состоянием, массой тела и рядом других факторов. Поэтому незначительная передозировка может оказаться роковой для ребенка или соматически истощенного больного. С другой стороны, вовремя начатая правильная неотложная терапия может предотвратить развитие серьезных последствий отравления организма.

Все это определяет необходимость неотложной помощи, которая включает ряд мероприятий, как общих для всех отравлений, так и специфичных, учитывающих действие отдельных препаратов.

Отравления нейролептиками . Тяжелые отравления алифатическими производными фенотиазина (аминазин, левомепромазин, пропазин и др.) наступают при превышении терапевтической дозы в 5-20 раз. При легких степенях отравления наблюдается седация, сменяющаяся возбуждением, делириозной симптоматикой, спутанностью сознания, а также экстрапирамидными нарушениями в виде тремора, гиперкинезов. При тяжелых отравлениях этими препаратами в первые часы после приема токсической дозы развивается сонливость, переходящая в коматозное состояние. Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, дыхание поверхностное, кожные покровы бледные, цианотичные. Быстро развивается гипотермия. Сразу же падает артериальное давление, пульс нитевидный, тахикардия. Рано выявляются неврологические расстройства: атаксия, дизартрия, повышение (или, наоборот, падение) мышечного тонуса, тризм, опистотонус, эпилептиформные судороги. Смерть чаще всего наступает при явлениях асфиксии, развивающейся на фоне коллапса и сердечной недостаточности.

Отравления пипольфеном протекают легче, коматозное состояние не столь глубокое, менее выражена гипотермия, менее резко падение артериального давления.

Отравление тиоридазином, сонапаксом также протекает с развитием комы, но с повышением, а не со снижением температуры тела; неврологические нарушения и гипотония менее выражены.

Для отравлений пиперазиновыми производными фенотиазинового ряда (трифтазин, этаперазин, метеразин, френолон и т. д.) также характерно раннее развитие нарушений сознания вплоть до сопора и комы.

В отличие от отравлений алифатическими производными фенотиазинов падение артериального давления не столь катастрофично, тахикардия выражена умеренно (до 100 в минуту), вместо гипотермии чаще наблюдается гипертермия. Характерно раннее развитие разнообразных экстрапирамидных нарушений, интенсивность которых быстро нарастает.

Почти аналогичная картина наблюдается при отравлениях бутирофенонами (галоперидол, триседил).

Учитывая, что нейролептики являются водорастворимыми соединениями, лечение отравлений во всех случаях надо начинать с промывания желудка по описанной выше методике.

После промывания и введения слабительного целесообразно влить в желудок обволакивающие вещества: взбитый белок, молочную сыворотку, растительное масло. Рекомендуется также форсированный диурез, в тяжелых случаях - осмотический диурез, ощелачивание крови и применение высоких клизм.

Для отравления нейролептиками характерны также нарушения дыхания, в связи с чем необходима ингаляция кислорода с добавлением 5% углекислого газа с одновременным введением 10 мл 0,5% раствора бемегрида внутривенно медленно (либо цититона или лобелина).

Особое место занимают мероприятия по борьбе с коллапсом - парентеральное введение жидкостей с симпатомиметическими средствами (1-2 мл 0,1% раствора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона). Следует помнить, что лечение шока в этих случаях осложняется α-адренергическим блокирующим эффектом фенотиазинов, поэтому адреналин противопоказан. Не желательно также введение аналептиков (кордиамин).

При нарастании коллаптоидных явлений внутримышечно вводят 30-40 мг преднизолона или до 100 мг гидрокортизона. При возникновении желудочковой экстрасистолии показано медленное, в течение 5 мин, внутривенное введение 3-5 мл 10% раствора новокаинамида под контролем артериального давления. При появлении признаков острой сердечной недостаточности наряду с сосудистыми средствами назначают сердечные гликозиды: медленное внутривенное введение 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы или близких ему по характеру действия препаратов коргликона, конваллятоксина, эризимина.

При появлении судорог вводят 1-2 г хлоралгидрата в клизме. Рекомендуется также назначение 4 мл 6% раствора витамина В 1 и 1 мл 0,05% раствора витамина B 12 внутримышечно (не в одном шприце).

При выраженности экстрапирамидных расстройств (отравления трифтазином, галоперидолом, триседолом) - гиперкинезов, нарастания мышечного тонуса и др. - необходимо раннее и интенсивное применение корректоров: циклодола 15-25 мг в сутки, динезина до 200-400 мг в сутки, в особенности фторацизина внутримышечно 50-100 мг в сутки.

При интоксикации резерпином необходимо раннее применение холинолитиков (1-3 мл 0,05% раствора скополамина, 2 мл 0,2% раствора платифиллина).

Отравления антидепрессантами . Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) чаще используются с целью самоубийства больными в состоянии депрессии. Смертельная доза для взрослых составляет 900-2000 мг.

В первые часы после отравления развиваются общее угнетение, спутанность сознания (изредка маниакальное или галлюцинаторное возбуждение), через 4-6 ч наступает кома с гипотермией, расширением зрачков, анизокорией и нистагмом, повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, клонусом стоп, судорогами, угнетением дыхания. Характерны также нарушения сердечно-сосудистой деятельности: тахикардия, аритмии, нарушения проводимости вплоть до блокады. Повышенная возбудимость миокарда объясняется усиленным выбросом катехоламинов. Для отравлений амитриптилином типично падение артериального давления с развитием коллапса.

Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трициклическими антидепрессантами являются колебания в глубине нарушенного сознания с появлением кратковременных эпизодов прояснения сознания, вслед за которыми наступает новое ухудшение.

Сложность терапии отравлений трициклическими антидепрессантами определяется следующими основными факторами;

Быстрым всасыванием и фиксацией в тканях организма;

Связыванием препаратов с протеинами;

Медленным разрушением в тканях и длительным выведением из организма с мочой;

Высокой концентрацией в тканях и низкой - в плазме крови;

Малой растворимостью в воде.

Несмотря на быстрое всасывание, препараты выделяются слизистой оболочкой желудка и печенью, а затем вновь всасываются из желудочно-кишечного тракта. Поэтому лечение надо начинать с промывания желудка с последующим введением активированного угля и слабительных. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей и периодически производить отсасывание слизи.

Следует обеспечить достаточное поступление жидкости и электролитов.

При нарушениях сердечного ритма показано внутривенное введение 2 мг анаприлина, 0,5-3 мг физостигмина внутримышечно или внутривенно и повторно через 3-4 ч (либо ксикаина или бромида пиридостигмина).

Учитывая низкую концентрацию в плазме, гемодиализ и метод форсированного диуреза неэффективны.

При отравлениях ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) (ипразид, ниаламид) смерть может наступить как от передозировки препарата, так и от несовместимости ингибиторов МАО с некоторыми пищевыми продуктами (сыры, бобы и др.) и лекарственными средствами. В отличие от трициклических антидепрессантов при отравлении ингибиторами МАО кома развивается через 10-12 ч после приема токсической дозы. После кратковременного периода возбуждения, головной боли наблюдаются нарушения сознания и кома, для которой характерны нистагм, повышение нервно-мышечной возбудимости, мышечный спазм, судороги, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления (что может привести к возникновению инсультов и инфарктов миокарда).

Лечение отравлений ингибиторами МАО также начинают с промывания желудка. Вводят замедлители плазмы, фентоламин (1 мл 0,5% раствора) или 2 мл 2% раствора тропафена парентерально, анаприлин, ганглиоблокаторы (2 мл 5% раствора пентамина).

При появлении судорог и экстрапирамидных расстройств показаны сульфат магния внутривенно или внутримышечно, хлоралгидрат в клизме, седуксен внутривенно, в тяжелых случаях гемодиализ.

Отравления транквилизаторами . Транквилизаторы также часто используются в суицидальных целях. При легком отравлении и в начальной стадии тяжелого появляются симптомы опьянения: сонливость, сухость во рту, атаксия. В дальнейшем развивается коматозное состояние с мышечной атонией, арефлексией, мидриазом (реже миозом), дыхательной недостаточностью (одышка), нарушениями кровообращения, гипотонией, тахи- или брадикардией, быстро присоединяющимися явлениями атонии кишечника и ателектаза легких, энергическими реакциями. При отравлениях мепротаном возникают почечная ишемия и тубулярный некроз с последующей анурией.

Токсическое воздействие транквилизаторов на центральную нервную систему, дыхательную и сердечно-сосудистую системы обратимо, поэтому опасность для жизни больного возникает только тогда, когда лечение начинают с опозданием и проводят неправильно.

Терапию отравлений транквилизаторами начинают с промывания желудка и увеличения диуреза до 6 л в сутки. Показаны ощелачивание крови и осмотический диурез, введение внутривенно 20% раствора маннитола по 20 мл/ч. Особого внимания требуют нарушения дыхания (возникают в результате токсической депрессии дыхательных центров) и кровообращения. Показаны трахейная интубация и управляемое дыхание, введение аналептиков (бемегрид) для уменьшения глубины комы и нормализации дыхания. В стадии глубокой комы внутривенно повторно вводят по 10 мл 0,5% раствора бемегрида с перерывами продолжительностью 10 мин до появления рефлексов и углубления дыхания (всего в среднем вводят около 60- 100 мл).

Необходимо следить за водно-электролитным балансом. В тяжелых случаях желательно возможно раннее применение гемодиализа, перитонеального диализа.

С целью профилактики легочных осложнений и трофических расстройств рекомендуется каждые 30 мин менять позу больного и устранять механическое давление на кожу.

Для борьбы с остро развивающейся мышечной слабостью, обусловленной способностью транквилизаторов вызывать миорелаксацию, применяют 0,1% раствор стрихнина по 1-2 мл подкожно 2-3 раза в сутки.

Проводится также комплекс мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми нарушениями. При гипертермии вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно.

Побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии

Применение психофармакотерапии весьма часто приводит к развитию разнообразных побочных эффектов и осложнений, которые в широком смысле можно квалифицировать как проявление своеобразного токсикоза. Часть из них возникает остро и также требует оказания немедленной помощи во избежание развития еще более серьезных осложнений и необходимости прекращения терапии.

Наиболее часто наблюдаются следующие виды острых побочных эффектов и осложнений:

1) коллапсы;

2) экстрапирамидные реакции;

3) токсические реакции экзогенного типа;

4) токсико-аллергические реакции.

Рассмотрим перечисленные, варианты осложнений и методы оказания неотложной помощи.

Коллапс возникает, главным образом, при пользовании алифатическими производными фенотиазина (аминазин, левомепромазин). Лечебные мероприятия при нейролептических коллапсах такие же, как и при коллапсах иного происхождения - сердечные средства, горизонтальное положение тела с приподнятыми нижними конечностями и пр.;

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром проявляется на начальных этапах нейролепсии и характеризуется возникновением двигательных спастических расстройств в следующих вариантах:

А. Локальные: 1) окулогирные кризы; 2) оральный синдром (Куленкампффа - Тарнова); 3) тортиколис; 4) торсионный спазм; 5) тоническое сокращение других мышечных групп.

Б. Генерализованные: 1) кризы моторного возбуждения; 2) вегетативно-экстрапирамидные кризы.

Продолжительность пароксизмов 15-30 мин, реже несколько часов. Они сопровождаются появлением двигательного возбуждения с тревожно-боязливой окраской аффекта и сужением или обнубиляцией сознания. Отмечается длительная выраженность вегетативных расстройств: профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, колебания артериального давления, гипертермия.

Острый экстрапирамидный синдром также возникает в начале лечения нейролептиками и проявляется в быстром нарастании мышечного тонуса и скованности, появлении гиперкинезов, тремора неусидчивости, вегетативных расстройств (сальность кожи, гиперсаливация), нарушений зрения, расстройств аккомодации. Эта симптоматика сопровождается аффективными нарушениями в виде страха, тревоги, нетерпеливости.

Появляются назойливость, вспыльчивость, импульсивность поступков со склонностью к агрессивным действиям.

Наиболее быстрым и универсальным способом купирования экстрапирамидных расстройств является парентеральное введение антипаркинсонических корректоров: 5 мл норакина или 50 мг арпенала внутримышечно. При отсутствии этих препаратов можно назначить циклодол (10-15 мг внутрь) в сочетании с 2 мл 2% раствора кофеина подкожно или 50 мг аминазина внутримышечно (если дискинезии возникли в процессе лечения пиперазиновыми производными или бутирофенонами). Кроме того, эффективно введение 2 мл димедрола внутримышечно, 10 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, 5-10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно и хлорида кальция внутрь, а также 10-20 мг седуксена внутривенно. Седуксен особенно эффективен в случае преобладания в структуре синдрома вегетативных нарушений.

Перечисленные препараты можно вводить последовательно с небольшими интервалами до исчезновения дискинетической реакции. Для профилактики указанных расстройств рекомендуется назначение антипаркинсонических корректоров (циклодола 15-20 мг; артана 5-10 мг) на всем протяжении нейролептической терапии.

Токсические реакции экзогенного типа (чаще всего психофармакологический делирий), как правило, возникают при:

Комбинации нескольких препаратов, в особенности холинолитиков с нейролептиками;

Быстром повышении (реже отмене) дозировок;

Органической недостаточности центральной нервной системы, в пожилом или сенильном возрасте;

Сопутствующих инфекциях и интоксикациях.

Развертыванию делирия предшествует кратковременная стадия (1-2 дня) нарастания экстрапирамидных и вегетативных нарушений: тремора, акатизии, скованности, сухости слизистых оболочек, потливости, колебаний артериального давления, тахикардии. На фоне этих расстройств появляются кратковременные делириозные состояния в просоночном состоянии, при засыпании или пробуждении. Они характеризуются изменением сознания с наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций, которые определяют поведение больных. Длительность их 30-40 мин, после чего восстанавливается критическое отношение к пережитому.

В дальнейшем, по мере утяжеления состояния, к вечеру появляются состояния спутанности с растерянностью, психомоторным возбуждением. Содержание переживаний составляют сценоподобные зрительные и слуховые галлюцинации, а также состояния конфабуляторной спутанности (больные рассказывают о том, что они накануне были в театре, ездили за город и т. д.). В течение дня больные остаются растерянными, несобранными, хотя их поведение формально упорядочено, к вечеру вновь возникает делириозное возбуждение. О событиях прошедшего дня остаются лишь фрагментарные воспоминания.

Длительность делирия составляет, как правило, 2-3 дня, при продолжении терапии может затягиваться на месяц. Появление делириозной симптоматики требует полной отмены терапии. Снижение дозировок, даже значительное, не приводит к ликвидации делириозных явлений. После прекращения психофарма-котерапии нормализуется сон, исчезают экстрапирамидные расстройства, частично амнезируются делириозные переживания.

Лечение лекарственного делирия в общем не отливается от терапевтической тактики при делириозных состояниях иной этиологии и требует в основном поддержания сердечно-сосудистой деятельности.

Токсико-аллоргические реакции могут наблюдаться при терапии психотропными средствами всех классов - нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами.

Тяжесть аллергической реакции обусловлена не столько локализацией патологических проявлений (кожа, печень и др.), сколько степенью генерализации процесса. Так, при реакциях местного характера (фо-тосенситивность, кожные сыпи, ангионевротический отек, холестатический гепатит) течение аллергического процесса, как правило, нетяжелое и прогноз благоприятный.

В то же время генерализованные реакции протекают весьма тяжело, с явлениями интоксикации (токсико-аллергические реакции). Как правило, они сопровождаются общей реакцией организма в виде высокой лихорадки неправильного типа, адинамии, нарушений водного обмена (обезвоживание, сухость слизистых оболочек), нейтрофильного лейкоцитоза с токсической зернистостью. Поражение печени проявляется очаговыми некрозами ее паренхимы (в отличие от фенотиазиновых холестатических гепатитов), на коже наблюдается картина распространенного буллезного дерматита. Пузыри, наполненные светлой опалесцирующей жидкостью, возникают вначале в области пяток, локтей, пояснично-крестцовой зоне и могут в дальнейшем распространяться на другие участки тела. Иногда содержимое пузырей имеет геморрагический характер. Один из вариантов токсико-аллергической реакции проявляется в первую очередь сосудодвигательными нарушениями (коллапсы). Существуют смешанные клинические формы в виде кожно-печеночного синдрома (распространенная токсикодермия с паренхиматозным гепатитом), буллезного дерматита с выраженными сосудистыми нарушениями.

При аллергических реакциях местного характера бывает достаточно назначить десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, диазолин) и специальную терапию в зависимости от характера поражения (местная терапия при дерматитах, диета и гепатотропные препараты при холестатических гепатитах и т. п.).

Токсико-аллергические реакции генерализованного типа в нелеченых случаях характеризуются быстро-прогредиентным течением и неблагоприятным прогнозом. Развиваются гиперпирексия, сопор, кома и наступает смерть при явлениях отека мозга и острой сосудистой недостаточности. Наиболее тяжело протекают острейшие токсико-аллергические реакции с преимущественной сосудистой недостаточностью.

Своевременная терапия позволяет в 50-70% случаев (в зависимости от клинических вариантов реакции) добиться благоприятного исхода.

Методическая разработка

для проведения занятия со студентами 6 курса лечебного факультета

по анестезиологии и реаниматологии

Тема: «Клиника и лечение острых отравлений психотропными препаратами»

Время7 часов

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

I. Актуальность темы

II. Цель занятия

III. Задачи

VI. Вопросы для самоподготовки

VII. Учебный материал

VIII. Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

I. Актуальность темы

Широкое применение лекарственных средств создает условия для острых отравлений в результате самолечения и суицидальных попыток. Большинство лекарственных отравлений (кроме отравлений наркотиками и барбитуратами) представляют собой новую токсикологическую патологию вследствие широкого применения новых лекарств во внебольничных условиях. Первые случаи отравления фенотиазинами отмечены в 50-х годах, бензодиазепинами - в 60-х годах, а производными имипрамина - в 70-х годах. Наибольшее число отравлений вызывают барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины и др. В последние годы увеличивается число отравлений новыми лекарствами с психотропным эффектом. В большинстве случаев это "смешанные" отравления вследствие случайного или суицидального приема нескольких лекарств психотропного действия. При этом токсикодинамические особенности каждого препарата часто нивелируются.

II. Цель занятия

Изучить клинику острых отравлений нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами, психостимуляторами. Определить объем диагностического обследования пациентов с подозрением на острое отравление психотропными препаратами, принципы интенсивной терапии, протоколы лечения.

III. Задачи

Студент должен знать:

· Особенности развития острой интоксикации психотропными средствами;

· механизмы развития эффектов при отравлении;

· возможность использования средств и методов неспецифической терапии; а также

· фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов – антидотов.

Студент должен уметь:

· определить клиническую картину отравления;

· определить объем обследования;

· обосновать тактику действий при различных отравлениях;

· обосновать применение различных лекарственных средств;

· оценить риск для здоровья и жизни пациента при различных видах отравлений.

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

· синдромы токсического поражения органов и систем;

· методы детоксикации при острых отравлениях.

· биохимия углеводного, белкового и липидного обменов

· химические основы образования комплексных соединений

· базисная фармакология фармакологических средств, применяемых при терапии отравлений

Учебники по общей и клинической фармакологии, неврологии для студентов медицинских ВУЗов.

Основная литература

1. Долина, О.А. Анестезиология и реаниматология / О.А. Долина.-М., «Медицина».-1998.-544 с.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства / М.Д.Машковский.-М.,«Новая волна».-2002.-Т.1.-С.28-34, С.53-91.

Дополнительная литература

1.Лужников Е.А.; Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. 2-е издание; перераб. и доп.- М.: Медицина, 2000.- 434с.

2.Д.Р.Лоуренс, П.Н.Беннитт, Клиническая фармакология, Москва, Медицина, 1991

3.Аведисова А. С. К вопросу о зависимости к бензодиазепинам // Психиатр. и психофармакол. - 1999. - № 1. - С. 24–25.

4.Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.

5.Бородин В. И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии // Психиатр. и психофармакол. - 2000. - № 3. - С. 72–74.

6.Воронина Т. А., Середенин С. Б. Перспективы поиска анксиолитиков // Эксперим. и клин. фармакология. - 2002. - Т. 65, № 5. - С. 4–17.

7.Дюмаев К. М., Воронина Т. А., Смирнов Л. Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. - М., 1995.

8.Зенков Н. К., Ланкин В. З., Меньшикова Е. Б. Окислительный стресс. - М., 2001.

9.American Heart Association. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency care. J.A.M.A. 255: 2841-3044, 1986.

10. Bellomo, R., Boyce, N. Current approaches to the treatment of severe lithium intoxication. Lithium 3: 245-248, 1992.

11. Ресурсы INTERNET.

VI . Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1.Виды отравлений.

2.Основные принципы терапии острых отравлений.

3.Правила проведения промывания желудка при острых отравлениях.

4. Методы стимуляции естественной детоксикации организма.

5. Классификация методов искусственной детоксикации.

6. Правила проведения антидотной терапии.

7. Симптоматическая терапия острых отравлений.

Вопросы по данной теме:

1. Нейролептики. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.

2. Транквилизаторы. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.

3. Острые отравления антидепрессантами. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.

4. Острые отравления психостимуляторами. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.

Изучение протоколов лечения и обследования больных с отравлениями снотворными и психотропными средствами.

Темы УИРС

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические больные.

4. Истории болезни пациентов и другая документация.

5. Инструкции по технике безопасности, асептике и антисептике.

6. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VII. Учебный материал

Острые отравления нейролептиками

(АМИНАЗИН, ТИЗЕРЦИН, ЭТАПЕРАЗИН, ФРЕНОЛОН, МАЖЕПТИЛ, СОНАПАКС, ГАЛОПЕРИДОЛ, ТРИСЕДИЛ, ПИМОЗИД И ДР.)

Клиническая картина отравлений обусловлена седативным, адренолитическим, ганглиоблокирующим и холинолитическим эффектом нейролептиков. Наблюдаются сухость во рту, сонливость, оглушение или поверхностная кома, слабость. Отмечается тремор, эпилептиморфные судороги. На этом фоне развивается тяжелая гипоксия, падение артериального и центрального венозного давления до критических цифр, тахикардия, выраженная гипотермия. Развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Наблюдаются экстрапирамидные симптомы, часто даже на фоне ясного сознания (гипертонус, спастичность жевательных мышц и мышц шеи, спины, конечностей, выпадение языка, отведение головы в сторону и назад, клонические, тонические или типа опистотонуса судороги). Экстрапирамидная ригидность отсутствует в случаях отравлений хлорпротиксеном, лепонексом (азалептином). Смерть никогда не бывает мгновенной, чаще всего наступает на 2-е-3-й сутки ОО от паралича дыхательного центра и сердечной недостаточности.

Лечение:

1) Промыть желудок (большинство нейролептиков обладают противорвотным действием, поэтому рвоту часто вызвать не удается, и тратить время на это не следует);

2) При нарушении дыхания - интубация, ИВЛ;

3) Противосудорожные средства: бензодиазепины в/в (например, лоразепам 1 мг), либо натрия оксибутират, тиопентал - натрий. Препарат выбора при развернутом злокачественном нейролептическом синдроме - дантролен. Начальная доза - 1 мг/кг в/в; инъекции можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 10 мг/кг. Дантролен выпускают во флаконах, содержащих 20 мг препарата и 3 г маннитола. Содержимое флакона разводят в 60 мл стерильной воды; полученный раствор имеет pH 9,5, так что при попадании его в подкожную клетчатку возможен некроз.

4) У всех больных налаживают мониторинг ЭКГ, поскольку возможны нарушения ритма сердца. Лечение этих нарушений проводят по общим принципам.

5) При артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию. Из вазопрессорных средств можно применять только альфа-адреностимуляторы (норадреналин, метараминол, дофамин дозатором под контролем АД!). Катехоламины, стимулирующие бета-адренорецепторы (изопреналин, адреналин), могут еще больше снизить АД.

6) При легкой гипотермии (32-35°C) вначале дают теплый увлажненный кислород и оборачивают больного теплыми одеялами. Специальные согревающие устройства и термостаты для подогрева инфузионных растворов, как правило, в психиатрических отделениях отсутствуют. Если ректальная температура ниже 32°C, необходим перевод в специализированное отделение.

7) При гипертермии исключают сепсис и злокачественный нейролептический синдром. Больных с ректальной температурой свыше 40°C переводят в специализированное отделение. При менее выраженной гипертермии больного оборачивают специальными охлаждающими одеялами, мокрыми холодными простынями и вводят жаропонижающие средства.

8) Коррекция ВЭБ, КОС.

9) Введение препаратов, улучшающих тканевое дыхание - аскорбиновой кислоты, цитохрома С, кокарбоксилазы, 5-10% раствора глюкозы, витаминов группы В.

10) Форсированный диурез и диализ малоэффективны.

Сегодня все больше людей интересуются, как вывести нейролептики из организма при отравлении?

Острая интоксикация – это проблема, которая атакует человечество уже много десятилетий. Сложно угадать, в какой момент наступят неприятные симптомы, а самочувствие значительно ухудшится. Особая опасность заключается в том, что отравление может произойти практически из-за любого вещества, в том числе пищевого продукта и даже лекарственного препарата.

Последние наносят самый тяжелый удар по организму, так как обычно предназначены для лечения серьезных и неприятных заболеваний, но часто эффект случается совершенно противоположный.

Отравление нейролептиками – это проблема, с которой регулярно сталкиваются десятки людей, не рассчитавших дозу препарата, или принявших средство по ошибке или возрастной забывчивости. Именно поэтому так важно знать, что это за препараты, как вывести из организма нейролептики, и чем опасна для организма человека передозировка нейролептиками.

Особенности

Нейролептики – это вещества, часто выступающие в качестве седативных и успокаивающих средств. Такие лекарства считаются довольно сильными и используются для лечения пациентов с самыми разными психическими отклонениями. Эффект от препаратов достигается довольно быстро, уже через несколько минут больной успокаивается, а симптомы психического расстройства уходят на второй план.

Неприятной особенностью данного препарата считается угнетающее воздействие сразу на несколько важных жизненных систем:

центральная нервная система;
вегетативная нервная система.

Существует два основных вида лекарственных препаратов, применяемых наиболее широко:

Аминазин, который с удивительной легкостью растворяется в воде, достаточно быстро всасывается во все органы, при этом отравление нейролептиками наступает уже через несколько часов после превышения допустимого количества лекарства.
Резерпин всасывается гораздо хуже, при этом неприятные симптомы при передозировке могут сохраняться около двух недель.

Смертельные дозы

Отравление нейролептиками, клиника которого изучена не до конца, опасно не только из-за появления возможных неприятных симптомов, но и из-за крайне высокой вероятности летального исхода. К сожалению, случаи смертельной интоксикации отмечаются довольно часто, но твердо установленной летальной дозы до сих пор не существует.

Известно, что диапазон летальности для разных препаратов колеблется от 15 до 150 мкг на килограмм веса, при этом от разных препаратов пациенты умирали как при минимальной дозе, так и выздоравливали после превышения максимального количества.

Такой диапазон объясняется индивидуальными особенностями каждого организма и непредвиденными реакциями, а также особенностями питания и совмещения с другими препаратами. Маленькие дети чаще всего страдают от передозировки, так как масса тела значительно ниже, чем у взрослого человека, а чувствительность к сильнодействующим лекарствам намного выше.

Симптомы

Главной проблемой, с которой сталкиваются люди, отравившиеся нейролептиками, является колоссальное негативное влияние на центральную и вегетативную нервную систему. Последствия, которые проявляются в результате такого воздействия, могут быть самыми опасными для человеческого здоровья, потому важно своевременно обнаружить проблему и заняться ее грамотным устранением.

Обратите внимание! При обнаружении неприятных симптомов после употребления лекарственных препаратов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Отсутствие лечения у квалифицированного специалиста может привести к развитию опаснейших патологий, а также к летальному исходу пострадавшего.

Среди ярко выраженных симптомов нейролептического воздействия по мкб 10 считаются следующие признаки:

отсутствие у пострадавшего сознания;
проявление судорожных состояний;
повышенные рефлексы в сухожилиях;
головокружения;
ощущение сухости во рту;
значительное ускорение пульса;
увеличение зрачков;
проблемы с дефекацией;
нарушение вывода желчи из организма.

При употреблении большого количества препаратов у пострадавшего могут наблюдаться серьезные проблемы с дыханием, которые приводят к его полному исчезновению. Часто симптомы сопровождаются массовыми аллергическими реакциями, признаки комбинируются и видоизменяются, постепенно нарушается работа всех органов и систем, что часто приводит к токсической коме.

Отказываться от реабилитации в таком случае опасно для жизни, а при обнаружении первоначальных симптомов, а также при их усилении, необходимо немедленно обратиться к медицинскому специалисту и пройти лечение в больнице.

Помощь и лечение

Выводятся транквилизаторы крайне трудно, так как их воздействие на центральную и вегетативную нервную систему оказывается в максимально короткие сроки. При этом важно своевременно обратиться к врачу за помощью и получить соответствующее лечение.

Основой первой помощи при остром отравлении нейролептиками считается и выведение токсина из организма. Для этого показано обильное питье, в результате которого должна быть спровоцирована рвота, при этом жидкость должна быть теплой и в больших объемах.

Обратите внимание! Если после передозировки лекарственными препаратами прошло более четырех часов, делать промывание бессмысленно – вещества уже впитались в организм и начали свое разрушающее воздействие, потому рекомендуется немедленно вызвать врача.

Если с момента отравления прошло длительное время, помочь в лечении сможет только квалифицированный специалист в условиях больницы. Дело в том, что для выведения нейролептиков понадобится метод диуреза, а в некоторых случаях и переливание крови, что невозможно выполнить в домашних условиях.

Если пострадавший впал в токсическую кому, госпитализация обязательна – только так вы можете спасти жизнь и здоровье близкого человека.

Видео: осторожно, нейролептики!

Профилактика

Подобное отравление опасно в первую очередь непредсказуемостью реакций организма, потому важно своевременно принять меры профилактики, при которых интоксикация просто не сможет наступить. Важно соблюдать ряд простых правил, при которых опасные симптомы не проявят себя:

При необходимости приема нейролептиков обязательно соблюдайте допустимую дозировку, так как превышение количества лекарственного препарата негативно скажется на состоянии здоровья.
Если препарат прописан недееспособному человеку, за приемом лекарства обязательно должен наблюдать близкий человек. Часто люди в пожилом возрасте просто забывают, когда принимали лекарство в последний раз, и именно так случается передозировка.
Убирайте лекарственные препараты в недоступное для детей место. Маленькие дети ввиду собственного любопытства часто пробуют препараты на вкус, а последствия такой дегустации могут быть летальными.
Ни в коем случае не принимайте лекарственные препараты без рекомендации врача. В ином случае вы рискуете получить дополнительные проблемы со здоровьем вместо решения уже имеющихся.

Любое лечение серьезными лекарствами должно проходить с максимальной ответственностью. Только вы можете предотвратить неприятные последствия, исключить возникновение неприятных симптомов и вернуться к нормальному образу жизни в максимально короткие сроки.

Антигистаминными препаратами (хлоропирамин, прометазин, клемастин и другие) пользуются в основном для лечения аллергических заболеваний. Многие из них оказывают воздействие на центральную нервную систему, как возбуждающее, так и угнетающее.

Симптомы отравления антигистаминными препаратами.

Нарушения деятельности центральной нервной системы – психическое и двигательное возбуждение или, наоборот, вялость, сонливость, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов. И в первом и во втором случае могут возникать судороги, утрата ориентации, бред, галлюцинации. Развиваются покраснение и сухость кожных покровов и слизистых оболочек, повышение температуры тела. При обследовании у пострадавшего выявляют расширенные зрачки, учащенный , повышение артериального давления, могут быть нарушения сердечного ритма. При тяжелых отравлениях антигистаминными препаратами развивается кома.

Характерное описание пострадавшего от отравления антигистаминными препаратами: «Сумасшедший, как шляпник, горячий, как заяц, сухой, как лист, красный, как свекла». Сравнение «сумасшедший, как шляпник» связано с аналогичными нарушениями мозговой деятельности у изготовителей шляп, возникавшими в результате хронического отравления ртутью, используемой в работе.

Первая неотложная помощь при отравлении антигистаминными препаратами.

Промыть пострадавшему желудок с помощью зонда или искусственного вызывания рвотного рефлекса, в завершение промывания использовать взвесь активированного угля. После промывания желудка ввести через зонд солевое слабительное (15–30 г натрия сульфата). В качестве препарата с противоположным действием используют аминостигмин (0,01–0,02 мг/кг массы тела, применяют в 5 % растворе глюкозы), который вводят двукратно с интервалом в 15–20 минут.

Используют также галантамин и прозерин. При судорогах внутримышечно вводят диазепам (0,2–0,5 мг/кг массы тела) или натрия оксибутират (100–150 мг/кг массы тела). Обязательно проведение инфузионной терапии в режиме форсированного диуреза (внутривенное введение глюкозосолевых растворов в сочетании с мочегонным средством – фуросемидом). При тяжелых отравлениях антигистаминными препаратами показан гемодиализ (аппаратное очищение крови).

Отравление нейролептиками и антидепрессантами.

Нейролептические препараты (аминазин, левомепромазин и другие) и антидепрессанты (амитриптилин и другие) влияют на центральную нервную систему, многие из них оказывают побочное воздействие на сердечно сосудистую систему, что еще значительнее проявляется при отравлении.

Симптомы при отравлении нейролептиками и антидепрессантами.

Ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, рвота на начальных этапах отравления. Затем происходит подавление рвотного рефлекса. У пострадавшего развивается безразличие к окружающему, вялость, снижение мышечного тонуса, происходят нарушения походки. Это состояние может смениться возбуждением, повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям. Постепенно развивается глубокий сон. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых оболочек.

Среднетяжелое отравление также характеризуется расширением зрачков, учащенным сердцебиением, снижением количества выделяемой мочи и ее задержкой. Могут выявляться нарушения ритма. Кишечная моторика отсутствует. При тяжелом отравлении развивается кома, нарушается дыхание, отмечается значительное снижение артериального давления. Наблюдаются выраженная бледность кожи, холодный липкий пот. Возможны тонические или клонические судороги, остановка сердца и дыхания.

Первая неотложная помощь при отравлении нейролептиками и антидепрессантами.

Промыть пострадавшему желудок с помощью зонда или искусственного вызывания рвотного рефлекса, в завершение промывания использовать взвесь активированного угля. После чего ввести солевое слабительное (15–30 г натрия сульфата) – дать выпить или через зонд. В качестве препарата с противоположным действием используют аминостигмин (0,01–0,02 мг/кг массы тела, применяют в 5 % растворе глюкозы), который вводят двукратно с интервалом в 15–20 минут. Внутривенно вводят рибоксин из расчета по 20 мг/кг массы тела двукратно с интервалом в 1 час.

При судорогах используют диазепам (0,2–0,5 мг/кг массы тела) или натрия оксибутират (100–150 мг/кг массы тела). При значительном снижении артериального давления вводят допамин (10–15 мкг/кг массы тела в 1 минуту). Для ускорения превращения нейролептика в неактивную форму практикуют инъекции раствора витамина В12, которые делают 2–3 раза в сутки. Обязательно проведение инфузионной терапии глюкозо солевыми растворами. В тяжелых случаях показано осуществление гемосорбции (аппаратного очищения крови).

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Группа нейролептиков включает большое число препаратов (хлорпромазин, аминазин, тизерцин, галоперидол, эглонил, зипрекса, неулептил, рисполепт и др.), оказывает психоседативное и нейротоксическое действие. При поступлении внутрь 10% принятой дозы в течение 3 суток распадается в печени, не более 8% выделяется через кишечник.

В последнее время число случаев передозировки и отравлений нейролептиками растет. Токсическая доза – более 500 мг, Смертельная доза – 5-10 г . Токсическая концентрация в крови – 1-2 мг/л, смертельная – 3-12 мг/л.

Нейролептики оказывают психоседативное и нейротоксическое действие – угнетение ретикулярной формации головного мозга, таламокортикальной системы; ганглиолитическое, адренолйтическое действие.

При гистологическом исследовании обнаруживают ишемические изменения нейронов, резко выраженные дистрофические изменения астроцитарной глии с появлением клеток амебоидной формы.

Симптомы отравления нейролептиками

Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами.

Отмечаются сухость во рту, резкая слабость, тошнота, головокружение.

Возможны судороги и потеря сознания, зрачки сужены, реакция на свет снижена, нарушена конвергенция. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Кожные аллергические реакции.

Со стороны нервной системы: снижение сухожильных рефлексов, спазм мышц, тризм жевательных мышц, атаксия, судороги. Выраженная гипомимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса.

Гиперкинетический синдром – оральные гиперкинезы, тремор кистей рук или смена одного гиперкинеза другим. Реакция на болевые раздражения сохранена.

При неглубоком коматозном состоянии – гипотермия, сухожильные рефлексы повышены.

Диагностика токсического вещества в крови определяется спектрофотометрическим методом.

ЭЭГ.

На ЭКГ – синусовая тахикардия, депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т.