ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Врач - оториноларинголог Дементьев Максим Александрович
УТВЕРЖДАЮ:
Главный внештатный
специалист
оториноларинголог
Минздрава России
д.м.н., профессор Н. А. Дайхес
Президент Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов Заслуженный врач России,
член–корр. РАН
ВВЕДЕНИЕ
Паралич голосовых складок представляет собой скорее симптомокомплекс нарушений, вызываемый патологии со стороны голосового отдела гортани. Обычно он наблюдается в результате патологического процесса, поражающего блуждающий нерв или его верхнюю и/или возвратную гортанную ветви.
В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с данной патологией. Это связано с ростом оперативных вмешательств на органах, контактирующих с нижнегортанным нервом гортани, щитовидной железе, трахее и пищеводе, ростом травматизма в быту и числа хирургических вмешательств при опухолях бронхов, верхней и средней доли легких, средостения, увеличение числа операций при сердечнососудистых аномалиях.
Нарушение дыхания и голоса ухудшают качество жизни человека, приводят к снижению трудоспособности и ухудшению межличностных отношений. Изучение диагностики, лечения и ранней реабилитации при данной патологии входит в компетенцию врачей оториноларингологов, терапевтов, хирургов, врачей общей практики.
Определение. Классификация.
В клинической практике для обозначения неподвижности голосовых складок используют термины «паралич» и «парез» гортани.
Парез
подразумевает временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.
Паралич
- расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц.
Паралич гортани – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется стойким односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса
В зависимости от уровня повреждения параличи гортани делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние, могут быть врождёнными или приобретёнными. Центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра паралич (парез) гортани отнесён к классу болезней органов дыхания:
Класс X. Болезни органов дыхания (J00–J99)
J30–J39 Другие болезни верхних дыхательных путей
Клиническая анатомия
Рис.1 Рис.2
a – срединное положение;
b – парамедианное положение;
с – промежуточное положение;
d – латеральное (дыхательное) положение.
Предсказать окончательное положение голосовых складок после повреждения верхнего и возвратного гортанных нервов невозможно, так как нервы могут регенерировать, а нарушение функции может оказаться частичным. Патологическое положение голосовых складок может быть связано с фиброзом голосовой мышцы, или анкилозом перстнечерпаловидных суставов.
Блуждающий нерв и его ветви
Иннервация гортани двусторонняя и осуществляется верхним гортанным и возвратным гортанным нервами, которые являются ветвями блуждающего нерва.
Верхний гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая обеспечивает натяжение голосовых складок при пении высоких нот у певцов. Парез или паралич этого нерва приводит к изменению тембра голоса и невозможности перехода при пении к более высоким нотам. Иногда при парезе верхнегортанного нерва пациенты могут иметь нормальный разговорный голос, но страдает качество голоса при пении.
Нижний гортанный нерв иннервирует мышцы гортани ответственные за открытие голосовой щели (при дыхании, кашле), закрывающие голосовую щель для осуществления фонации и во время глотания.
При выявлении картины паралича возвратного гортанного нерва причину его поражения следует искать на всем протяжении от основания черепа в области яремного отверстия, далее вдоль его следования в области шеи, а также в грудной клетке, в средостении.
Эпидемиология, этиология и патогенез.
Наиболее частой причиной односторонних параличей
гортани являются:
Повреждение нижнего гортанного нерва или, реже, верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является одним из самых распространенных осложнений и составляет 5%–9%.
Двусторонний парез гортани
может возникнуть в результате следующих причин:
Органические центральные параличи гортани
возникают при кортикальных и бульбарных поражениях, при вовлечении интракраниального отдела блуждающего нерва. Кортикальные параличи всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного ядра. Возможные причины – контузия, церебральный паралич, энцефалит, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга, неопластический менингит, опухоли головного мозга.
Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения кортикобульбарного тракта, например при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии. Бульбарный паралич может быть в результате нарушения кровообращения в бассейне мозжечковых артерий, рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, полиомиелита, энцефалита, внутримозжечковых опухолей. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов, что подтверждает неврологическое исследование. Синдром Валленберга возникает при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии в результате ишемии бокового отдела продолговатого мозга. Симптомы включают затруднение дыхания, охриплость голоса, головокружение, тошноту, рвоту, нистагм, нарушение равновесия и походки.
Функциональные центральные параличи
гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.
Верхний гортанный нерв может быть поврежден при тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани. Поражение наружной ветви верхнего гортанного нерва
сопровождается нарушением иннервации щитоперстневидной мышцы:
Причины патологии возвратного нерва
Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический инфекции (описан односторонний парез гортани в сочетании с односторонней тугоухостью при синдроме Рамсея Ханта, в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме, сифилисе, интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями, стрептомицином, винкристином.
При исключении основных этиологических причин пареза возвратного нерва – его нарушение считается идиопатическим.
Клиника
Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая.
При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции – возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.
При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не быть.
Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка). При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.
При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью,
апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.
Диагностика
Диагностика пареза гортани основывается на данных:
Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.
Алгоритм обследования пациента с целью установления причины пареза гортани:
При неясном генезе пареза гортани показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.
При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.
Длительное отсутствие голосовой функции ведет к потере закрепившегося в памяти образа, к атрофии мышц, фиброзу капсулы перстнечерпаловидного сустава и нарушению функции задней перстнечерпаловидной мышцы. Эти факторы препятствуют улучшению голоса.
Дифференциальная диагностика паралича гортани проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом.
Голосовые складки могут быть неподвижны при вывихах,подвывихах анкилозе или артритах перстнечерпаловидных суставов. При этом отмечается несимметричность суставов с признаками воспаления на стороне поражения.
Согласно «Clinical Practice Guideline: Improving Voice Outcomesafter Thyroid Surgery»
рекомендуется осмотр голосовых складок у пациентов как с нормальным голосом так и с голосовыми нарушениями перед оперативным вмешательством на щитовидной железе. Необходимо предупредить пациента о возможных послеоперационных нарушениях голоса и дыхания, обсудить тактику вмешательства с анестезиологом, проводить интраоперационный мониторингвозвратных нервов, в том числе ларингеальную электромиографию (LEMG), стараться предупредить повреждение верхних гортанных нервов (по возможности, оставлять верхний полюс щитовидной железы), в послеоперационном периоде отслеживать изменения голоса пациента (с документацией через 2 недели и через 2 месяца после операции), обязательна консультация оториноларинголога с осмотром гортани и оценкой голосовых складок, при изменении голоса пациенту необходима реабилитация.
Особенности у детей
Особую группу составляют врожденные параличи гортани. Врожденные параличи гортани связаны с такими наследственными синдромами и заболеваниями, как болезнь Шарко – Мари – Тута, мальформация Арнольда – Киари, синдром Ли, синдром Вильямса, нервно–мышечные заболевания, синдром Дауна, синдром Мобиуса–Поланда.
Причиной одностороннего пареза гортани у детей могут быть: новообразования (29%), послеоперационные осложнения (24%), воспалительные процессы (21%), постинтубационная и наружная травмы гортани (8%), центральные (5%) и идиопатические параличи (13%).
У пациентов с врожденным двусторонним параличом гортани требуется избирательный подход при рассмотрении вопроса о трахеостомии, так как в ряде случаев происходит спонтанное восстановление подвижности парализованных голосовых складок.
Повреждение возвратного нерва случается при кардиохирургических вмешательствах у детей. Частота повреждений составляет до 4 % по различным данным,особенно часто при оперативных вмешательствах по поводу коарктации аорты-2,5 %.
Хирургическое закрытие Боталова протока, особенно у новорожденных с экстремально низкой массой тела (< 1000г),часто приводит к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией. По истечении 9 месяцев жизни у части пациентов наблюдается компенсаторная гипертрофия правой голосовой складки, не возникает проблем при кормлении, но длительно сохраняется слабый плач. Некоторым детям требуется наложение гастростомы для предотвращения аспирации пищи в нижние дыхательные пути.
Парез гортани при редких заболеваниях
Синдром Тапиа сопровождающийся односторонним парезом гортани и языка, с вовлечением грудинно–ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц может развиться как осложнение при масочной вентиляции из-за смещения головы, при интубации трахеи во время оперативных вмешательств или бронхоскпии.
Невралгическая амиотрофия(синдром Персонейджа–Тернера) – идиопатическая плечевая плексопатия с острым началом в форме болевого синдрома в области плеча и надплечья, по стиханию которого развивается парез и атрофия мышц плечевого пояса. Через несколько недель/месяцев симптомы полностью регрессируют. При этом заболевании возможен односторонний, реже двусторонний, парез гортани, с полным восстановлением функции пораженной складки при регрессии симптомов основного заболевания.
Множественная системная атрофия – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, вызывающее пирамидную, мозжечковую и вегетативную дисфункцию. Проявляется артериальной гипотензией, задержкой мочи, запором, атаксией, ригидностью и постуральными нарушениями. Одним из симптомов может быть как односторонний (чаще с поражением левой голосовой складки) так и двусторонний парез гортани.
Тактика лечения
Выполняется лечение заболевания, явившегося причиной пареза гортани.
Консервативное лечение
На ранних этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем парезе гортани применяют стимулирующую терапию:
(прозерин, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с фонопедией, которые способствуют раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов (уровень доказательности III). Стимулирующая терапия противопоказана после операции по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы, органов шеи, средостения и грудной клетки, а при неоперированной щитовидной железе -гипертиреозе, наличие узлов в щитовидной железе, доброкачественных образованиях кожи на местах расположения электродов, соматической патологии.
Обязательно проведение стробоскопии гортани при наблюдении больных в процессе лечения. Благоприятным прогностическим признаком восстановления функции пораженного нерва являются колебания слизистой оболочки по краю парализованной голосовой складки, так называемое смещение слизистой «волны».
При двустороннем парезе восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение. При декомпенсации дыхания показана трахеотомия.
Двусторонний парез гортани в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно. Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию (уровень доказательности III). При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию(уровень доказательности III). При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений.
Хирургическое лечение
Различные методы хирургического лечения периферических параличей гортани направлены не только на расширение голосовой щели и восстановление адекватного дыхания, но и, по возможности, на сохранение фонаторной функции. Трудность лечения заключается в том, что восстановление обеих функций гортани требует создания противоположных функциональных условий: для дыхательной -достаточно широкой голосовой щели, для фонаторной – её сужения.
Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеотомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов.
Хирургические вмешательства при двусторонних параличах гортани
Большинство больных с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.
Вопрос о характере хирургического лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины.
Функциональная хирургия двустороннего паралича имеет ряд особенностей:
1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.
Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани
Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани включают в себя три основные группы:
1. Нейропластика – способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафиюansacervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом улучшаются параметры голосообразования.
2. Имплантация различных веществ в голосовую складку нередко приводит к таким осложнениям, как образование гранулемы инородного тела, миграции или абсорбции имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса, медиализации ложной складки и желудочка, приводящейк еще большей дисфонии.
3. Хирургия остова гортани представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяются хирургические методы, но не раньше 12 месяцев после возникновения пареза гортани.
Инъекционная ларингопластика – это процедура, проводимая при изменении формы голосовых связок или их подвижности, может проходить под наркозом, либо под местной анестезией. Некоторые врачи предпочитают проводить эту процедуру под местной анестезией, так как при этом можно сразу убедиться в эффективности проведенного лечения. Если требуется еще несколько инъекций, они могут быть сделаны сразу же. При одностороннем параличе гортани с целью улучшения голосовой функции применяют методику медиализации пораженной голосовой складки с помощью различных агентов: производных гиалуроновой кислоты собственной жировой ткани, карбоксиметилцеллюлозы, полидиметилсилоксана.
Литература
1. Бербом Х. Болезни уха, горла и носа/Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э.; пер. с англ.-М.:МЕДпресс-информ, 2012-776 С.:ил.
2. Вязьменов Э.О. Парезы и параличи гортани у детей: особенности развития и течения, методы диагностики и лечения / Э.О. Вязьменов, Е.Ю. Радциг, М.Р. Богомильский// Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 2. - С. 63-67.
3. Дайхес Н.А., Назарочкин Ю.В., Трофимов Е.И., Харитонов Д.А., Е.М.ФукиЕ.М. Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы.//Усовершенствованная медицинская технология,Москва – 2006
4. Дерягин Н.И. Кокорина В.Э. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани // Дальневост. мед.журн. - 2002. - № 1. - C. 71-72.
5. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. мед. акад. последиплом. образования]. - М., 2000. - 22 с. : ил. - Библиогр.: с 22
7. Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорева Н.Р., Екатеринчев В.А., Резаков Р.А. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии // "Оториноларингология" РМЖ № 11, 2013 г.
8. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с двусторонним параличом гортани во временном аспекте / Е.А. Кирасирова, Н.Н. Тарасенкова, Н.В. Лафуткина // Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 3. - С. 44-47.иннервации гортани // Дальневост. мед.журн. - 2002. - № 1. - C. 71-72.
9. Кокорина В.Э., Хорук С.М. Пути хирургического восстановления дыхания при двусторонних паралитических стенозах гортани.// Дальневост. мед.журн. - 2013. - № 3. - C. 95-97.
10. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. мед. акад. последиплом. образования]. - М., 2000. - 22 с. : ил. - Библиогр.: с 22
11. Павлов В.Е. Особенности анестезиологического пособия при эндоскопическом оперативном лечении заболеваний гортани //Российская оториноларингология. 2009. № 1. С. 103-108.
12. Паламарчук В.А. Влияние неселективной иннервации гортани на основные характеристики голоса //Международный эндокринологический журнал, № 1(57) 2014, С. 114-117
13. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760–766
14. Романенко С.Г. Клинико-функциональное состояние гортани и комплексное лечение больных с односторонним параличом гортани: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.04 / Романенко Светлана Георгиевна; Моск. НИИ уха, горла и носа. - М., 2000. - 21 с. - Библиогр.: 11 назв.
15. Старостина С. В. Анатомо-клиническое обоснование хондропластическойлатерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани.Автореф. дисс.канд.мед.наук., 2006 г.
16. Темираева З.К. Объективная оценка результатов консервативной терапии односторонних параличей гортани методом акустического анализа голоса / З.К. Темираева, О.В. Немых, П.В. Пашков // Рос.оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 142-147.
17. Филатова Е.А. Восстановление звучности голоса у больных парезами и параличами гортани методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции // Рос.оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 155-159.
18. Чернобельский С.И. Клинико-функциональная оценка результатов лечения больных с односторонним парезом гортани методом многопараметрового акустического анализа голоса // Вестн. оториноларингологии. - 2005. - № 3. - С. 17-19.
20. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах. Около 60 000 терминов. / Гл. ред. Б. В. Петровский. - М.: Советская энциклопедия, - Т.1
21. Benninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. Changing etiology of vocal fold immobility // The Laryngoscope, 108(9), 1998, pp. 1346-1350
22. Chandrasekhar S.S., et al. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery./Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ//Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jun;148(6 Suppl):S1-37.
Пример с танистрофеусом привёл д.б.н. Юрий Викторович Чайковский в своей монографии "Наука о развитии жизни".
Он привел его в качестве иллюстрации:
1. Биологически нецелесообразного признака.
2. Возможности успешного выживания вида вопреки
наличию у него биологически нецелесообразных признаков.
Речь идет об ископаемом ящере (танистрофеусе), останки которого датированы серединой триасового периода.
Танистрофеус - это животное с самой длинной шеей в истории Земли. И особенно примечательно здесь то, что эта огромная шея - плохо гнулась
, поскольку в шее содержалось всего 9 (или 10) позвонков.
В результате, танистрофеус был эдаким "бревном на ножках"
:
Для сравнения, например, у значительного числа водных плезиозавров тоже были длинные шеи. Но они и "сопровождались" - большим числом позвонков. Как минимум, тремя десятками. А у некоторых доходило и до 70 с лишним. Такое число позвонков обеспечивало шеям плезиозавров прекрасную гибкость (наверное).
Вот, например, скелет эласмозавра:
Именно у него - рекордное число позвонков (более 70).
В связи с этим возникает вопрос - чьим продуктом лучше считать танистрофеуса:
1. Продуктом эволюции в ходе естественного отбора
?
2. Или продуктом эволюции в ходе противо
естественного отбора
?
3. Или же продуктом дизайна (в рамках концепции разнообразия дизайна разных биологических таксонов)?
Отметим, что сегодня на Земле существует некое современное подобие "танистрофеуса" - африканский жираф.
На мой взгляд, это одно из самых красивых млекопитающих Земли:
Несмотря на то, что шея жирафа (с семью шейными позвонками) существенно короче, чем у ископаемого танистрофеуса, жираф имеет серьезный комплекс специфических биологических проблем, порожденных именно длинной шеей. И специальные "инженерные решения", которые эти проблемы решают.
Например, проблема кровообращения (цитирую из википедии):
Высокий рост увеличивает нагрузку на систему кровообращения, особенно в отношении снабжения мозга. Поэтому сердце у жирафов особенно сильное. Оно пропускает 60 л крови в минуту, весит 12 кг и создаёт давление, которое в три раза выше, чем у человека. Тем не менее, оно не смогло бы вынести перегрузки при резком опускании и поднятии головы жирафа. Для того, чтобы такие движения не вызвали смерть животного, кровь жирафа более густая и имеет вдвое более высокую плотность кровяных телец, чем у человека. Помимо этого, у жирафа имеются особые запирающие клапаны в большой шейной вене, прерывающие поток крови таким образом, что сохраняется давление в главной артерии, снабжающей мозг.
А вот так жираф вынужден пить:)
P.s. Наверное, больше всего удивляются уникальному дизайну жирафа - креационисты (поскольку являются сторонниками разумного замысла в создании разных биологических таксонов). Они часто приводят жирафа в качестве свидетельства именно разумного дизайна, а не эволюции в ходе естественного (или противоестественного
?) отборов.
Для интересующихся - научно-популярные ссылки на эту тему.
Слабость внутренних мышц гортани, связанная с нарушением их иннервации. Односторонний нейропатический парез гортани сопровождается охриплостью голоса и нарушением вокальной функции. Двусторонний нейропатический парез гортани приводит к выраженным нарушениям дыхания с развитием гипоксии и может стать причиной асфиксии. Диагностические мероприятия при нейропатическом парезе гортани включают рентгенологическое исследование гортани, пищевода, органов грудной клетки; КТ гортани и средостения; МРТ и КТ головного мозга; УЗИ сердца и щитовидной железы. Лечение нейропатического пареза гортани заключается в ликвидации фактора, вызвавшего поражение иннервирующих гортань нервов, применении нейропротекторов, проведении фонопедических и вокальных занятий в восстановительном периоде.
Общие сведения
Иннервация внутренних гортанных мышц осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва. Переднюю перстне-щитовидную мышцу иннервирует верхний гортанный нерв, остальные мышцы гортани - возвратные нервы. Различные повреждения или патологические состояния блуждающего нерва и его ветвей приводят к развитию периферического нейропатического пареза гортани. При поражении ядра блуждающего нерва в стволе головного мозга или расположенных выше проводящих путей и корковых центров возникает центральный нейропатический парез гортани.
Нейропатический парез гортани - наиболее часто встречаемый вид парезов гортани . Он может быть связан с патологией гортани, различными заболеваниями нервной системы, патологическими процессами в грудной полости. Поэтому обследованием и лечением пациентов с нейропатическим парезом гортани занимается не только отоларингология , но также неврология и торакальная хирургия.
Причины нейропатического пареза гортани
Периферический нейропатический парез гортани чаще всего бывает вызван патологией правого и левого возвратных нервов. Большая длинна возвратного нерва, его вход в гортань из грудной полости и контактирование со многими анатомическими структурами обуславливают широкие возможности для повреждения нерва на различных его участках. Левый возвратный нерв огибает дугу аорты и может быть сдавлен при ее аневризме. Правый возвратный нерв проходит у верхушки правого легкого и может быть передавлен плевральными спайками этой области. Причинами повреждения возвратных нервов с развитием нейропатического пареза гортани также могут быть: травмы гортани , плеврит , перикардит , опухоли плевры и перикарда, лимфаденит , опухоли и кисты средостения , увеличение щитовидной железы (при диффузном токсическом зобе , аутоиммунном тиреоидите , йододефицитных заболеваниях , опухолях), рак щитовидной железы , доброкачественные опухоли , дивертикулы и рак пищевода , опухоли и увеличение шейных лимфатических узлов.
Периферический нейропатический парез гортани может иметь токсическое происхождение и возникать вследствие токсического неврита возвратных нервов при отравлениях мышьяком, алкоголем, свинцом, никотином и пр. Возможно его развитие при сахарном диабете , в следствие интоксикации при некоторых инфекциях, например, при дифтерии , сыпном или брюшном тифе , туберкулезе . Возникновение нейропатического пареза гортани может наблюдаться при повреждении возвратного нерва в ходе операций на щитовидной железе: тиреоидэктомии , гемитиреоидэктомии , субтотальной резекции .
Центральный нейропатический парез гортани может наблюдаться при поражении ствола головного мозга (бульбарный паралич), что отмечается при опухолях, нейросифилисе , полиомиелите , ботулизме , сирингомиелии , выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга , кровоизлиянии в ствол мозга при геморрагическом инсульте . Также нейропатический парез гортани центрального происхождения отмечается при патологических процессах, затрагивающих соответствующие проводящие пути и кору головного мозга. Корковый нейропатический парез гортани встречается при опухолях головного мозга , геморрагическом и ишемическом инсульте , тяжелой черепно-мозговой травме . Следует отметить, что корковый нейропатический парез гортани всегда носит двусторонний характер, вследствие неполного перекреста проводящих нервных путей до их входа в ствол мозга.
Симптомы нейропатического пареза гортани
Снижение подвижности голосовых связок при нейропатическом парезе гортани приводит к нарушениям голосообразования (фонации) и дыхательной функции. Для нейропатического пареза гортани характерно последовательное вовлечение в патологический процесс внутренних гортанных мышц: вначале нарушается функция задней перстне-черпаловидной мышцы, отвечающей за расширение голосовой щели и отведение голосовых складок, затем развивается слабость и паралич аддукторов гортани, которые в норме суживают гортань и сводят голосовые связки. Данный феномен получил название закона Розенбаха - Семона. В соответствии с ним при нейропатическом парезе гортани за счет сохранившейся вначале заболевания работоспособности аддукторов голосовая связка на стороне поражения занимает срединное положение, спустя какое-то время нарастает слабость аддукторов и голосовая связка переходит в промежуточное положение.
Односторонний нейропатический парез гортани в начале характеризуется сохранностью фонации за счет примыкания здоровой голосовой связки к занимающей серединное положение связке пораженной стороны. Дыхание также остается нормальным, его затруднение может быть выявлено лишь при значительной физической нагрузке. Дальнейшее развитие нейропатического пареза гортани сопровождается вовлечением аддукторов гортани и промежуточным положением голосовой связки, за счет чего не происходит полного смыкания голосовой щели при фонации. Возникает охриплость голоса. Через несколько месяцев у пациентов с нейропатическим парезом гортани компенсаторно развивается гипераддукция голосовой связки на здоровой стороне и она начинает плотнее прилегать к паретичной связке. В результате отмечается восстановление обычного звучания голоса, однако нарушения вокальной функции у пациентов с нейропатическим парезом гортани сохраняются.
Двусторонний нейропатический парез гортани в начальном периоде сопровождается выраженными дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии . Это связано с тем, что обе голосовые связки занимают срединное положение и могут полностью смыкаться, препятствуя прохождению воздуха в дыхательные пути. Клинически двусторонний нейропатический парез гортани проявляется редким шумным дыханием с втяжением надключичных ямок, надчревья и межреберных промежутков на вдохе и выпячиванием их на выдохе. Пациент с двусторонним нейропатическим парезом гортани находится в вынужденном положении, чаще сидя, опираясь руками на край дивана. Выражение его лица отражает крайний испуг, кожные покровы имеют цианотичную окраску. Даже незначительное физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния. Через 2-3 дня от начала клинических проявлений нейропатического пареза гортани голосовые связки принимают промежуточное положение и между ними образуется щель. Дыхательная функция улучшается, но любая физическая нагрузка приводит к появлению симптомов гипоксии.
Диагностика нейропатического пареза гортани
Целью диагностики нейропатического пареза гортани является не только установление диагноза, но и выявление причины пареза. Для этого пациент направляется на консультацию
Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) - ветвь блуждающего нерва, справа и слева отходит по-разному.
Левый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и огибает её спереди назад и ложится в борозду между трахеей и пищеводом. При аневризмах аорты может наблюдаться сдавление левого возвратного нерва аневризматическим мешком и снижение его проводимости (вплоть до полной её потери).
Правый возвратный гортанный нерв отходит
несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, огибает её также спереди назад и, подобно левому возвратному нерву, располагается в правой пище-водно-трахейной борозде. Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) отдаёт следующие ветви.
1. Нижние шейные сердечные ветви (rami cardiaci cervicales inferiores) направляются вниз и вступают в сердечное сплетение {plexus cardiacus).
2. Пищеводные ветви (rami esophagei) и трахейные ветви (rami tracheales) отходят в области пищеводно-трахейной борозды и вступают в боковые поверхности соответствующих органов.
3. Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) - конечная ветвь возвратного нерва, проходит по пищеводно-трахейной борозде медиально от доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви - переднюю и заднюю.
мышцу (т. thyroarytenoideus), латеральную перстнечерпаловидную мышцу (т. cricoarytenoideus lateralis), черпало-надгортанную мышцу (т. aryepiglotticus), щитонадгортанную мышцу (т. thyro-epiglotticus), косую и поперечную черпа-ловидные мышцы (т. arytenoideus obliquus et т. arytenoideus transversus) . Задняя ветвь иннервирует заднюю перстнечерпаловидную мышцу (т. cricoarytenoideus posterior) и слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок. При повреждении возвратного гортанного нерва возникает паралич мышц гортани. Голосовые складки расслабляются и занимают среднее положение, что проявляется в виде дисфонии - осиплости голоса. Возвратный гортанный нерв проходит вблизи долей щитовидной железы, где располагается в непосредственной близости от нижней щитовидной артерии. Поэтому при проведении струмэкто-мии при выделении опухоли во избежание расстройств голосовой функции необходима особая осторожность.
У детей нижний гортанный нерв проходит на некотором расстоянии от нижней щитовидной артерии (Ф.И. Валькер).
N. recurrens – возвратный нерв – является ветвью блуждающего нерва, преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок. При его нарушении наблюдаются явления афонии – потеря голоса в связи с параличом одной из голосовых связок. Положение правого и левого возвратных нервов несколько различно.
Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней, задней её полуокружности Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода – sulcus oesophagotrachealis sinister.
При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потеря его проводимости.
Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, сгибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно-трахейной бороздке, sulcus oesophagotrachealis dexter.
Возвратный нерв близко прилежит к задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осторожность при выделении опухоли, чтобы не повредить n. recurrens и не получить расстройства голосовой функции.
На своем пути n. recurrens отдает ветви:
1. Rami cardiacici inferiores – нижние сердечные ветви – направляются вниз и вступают в сердечное сплетение.
2. Rami oesophagei – пищеводные ветви – отходят в области sulcus oesophagotrachealis и вступают в боковую поверхность пищевода.
3. Rami tracheales – трахейные ветви – отходят также в области sulcus oesophagotrachealis и разветвляются в стенке трахеи.
4. N. laryngeus inferior – нижний гортанный нерв – конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви – переднюю и заднюю. Передняя иннервирует m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др.
Задняя ветвь иннервирует m. cricoarytaenoideus posterior.
Топография подключичной артерии.
Подключичная артерия, a. subclavia, справа отходит от безымянной артерии, a. anonyma, а слева – от дуги аорты, arcus aortae, условно она подразделяется на три отрезка.
Первый отрезок от начала артерии до межлестничной щели.
Второй отрезок артерии в пределах межлестничной щели.
Третий отрезок – по выходе из межлестничной щели до наружного края I ребра, где уже начинается a. axillaris.
Средний отрезок лежит на I ребре, на котором остается от артерии отпечаток – бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae.
В общем артерия имеет форму дуги. В первом отрезке она направляется вверх, во втором залегает горизонтально и в третьем следует наклонно книзу.
A. subclavia отдает пять ветвей: три в первом отрезке и по одной во втором и третьем отрезках.
Ветви первого отрезка:
1. A. vertebralis – позвоночная артерия – отходит толстым стволом от верхней полуокружности подключичной артерии, направляется в пределах trigonum scalenovertebrale вверх и уходит в foramen transversarium VI шейного позвонка.
2. Truncus thyreocervicalis – щитошейный ствол – отходит от передней полуокружности a. subclavia латеральнее от предыдущей и вскоре делится на свои конечные ветви:
а) a. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – идет вверх, пересекает m. scalenus anterior и, пройдя позади общей сонной артерии, подходит к задней поверхности боковой доли щитовидной железы, куда и вступает своими ветвями, rami glandulares;
б) a. cervicalis ascendens – восходящая шейная артерия – направляется вверх, располагаясь кнаружи от n. phrenicus-и позади v. jugularis interna, и достигает основания черепа;
в) a. cervicalis superficialis – поверхностная шейная артерия – идет в поперечном направлении над ключицей в пределах fossa supraclavicularis, ложась на лестничные мышцы и плечевое сплетение;
г) a. transversa scapulae – поперечная артерия лопатки – идет в поперечном направлении вдоль ключицы и, дойдя до incisura scapulae, перекидывается над lig. transversum scapulae и разветвляется в пределах m. infraspinatus.
3. A. mammaria interna – внутренняя сосковая артерия – отходит от нижней полуокружности подключичной артерии и направляется позади от подключичной вены вниз для кровоснабжения молочной железы.
Ветви второго отрезка:
4. Truncus costocervicalis – рёберно-шейный ствол – отходит от задней полуокружности подключичной артерии, направляется вверх и вскоре делится на свои конечные ветви:
а) a. cervicalis profunda – глубокая шейная артерия – направляется назад и проникает между I ребром и поперечным отростком VII шейного позвонка на заднюю область шеи, где и разветвляется в пределах расположенных здесь мышц;
б) a. intercostalis suprema – верхняя межреберная артерия – огибает шейку первого ребра и направляется к первому межреберному промежутку, который и снабжает кровью. Часто дает ветвь и для второго межреберного промежутка.
Ветви третьего отрезка:
5. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – отходит от верхней полуокружности подключичной артерии, проникает между стволами плечевого сплетения, идет в поперечном направлении над ключицей и у наружного ее конца делится на две свои конечные ветви:
а) ramus ascendens – восходящая ветвь – идет вверх вдоль мышцы, поднимающей лопатку, m. levator scapulae;
б) ramus descendens – нисходящая ветвь – спускается вдоль позвоночного края лопатки, margo vertebralis scapulae, между ромбовидными и задней верхней зубчатой мышцами и разветвляется как в ромбовидных мышцах, так и в m. supraspinatus. Имеет значение для развития окольного кровообращения на верхней конечности.
