Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную область и отчасти левое подреберье. Верхняя граница печени проецируется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой парастернальной линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линии в четвертом межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. В норме край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем выходит из-под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра. Печень имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Печень имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica, и нижнюю, или висцеральную, fades visceralis, а также два края. Нижний край всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к задней брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая и гладкая, соответствует форме диафрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверхность печени неровная, на ней имеются вдавления от прилегающих органов. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. Umbilicalis и v. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью печени, а сзади -- вправо и влево переходит в венечную связку. Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, переход париетальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени, образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатурой брюшины -- печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduodenale,hepatogastricum et gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперстную кишку, малую кривизну желудка и его кардиальный отдел с печенью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка , между листками проходят печеночная артерия и ее ветви, общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, воротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самом нижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. Gastricae dextrae, и желудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales, сосуды. Печеночную артерию окружает переднее печеночное нервное сплетение, plexus hepaticus.
Схема сегментарного деления печени по портальной системе по Куино. В печени 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами.
Способы остановки кровотечений при операциях на печени . Для временной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдавление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажимом. Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени предложены механические, физические, химические, биологические способы, а также специальные гемостатические препараты. Наиболее просты и надежны механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Из физических методов остановки кровотечения используют горячие компрессы. Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в течение 5-- 10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию. Из биологических методов остановки кровотечения наиболее часто используют тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами.
Ушивание печени :
Для окончательной отановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный (матрацный) шов, перевязывают сосуды в ране, выполняют тампонаду раны. При наложении печеночного шва используют иглу с тупым концом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая целости кровеносных сосудов и желчных путей. Швы проводят через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов.
Оглавление темы "Топографическая анатомия печени":Печеночно-дуоденальная связка. Состав печеночно-дуоденальной связки. Кровоснабжение печени. Собственная печеночная артерия.
Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника. Ее свободный правый край образует переднюю стенку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток, ductus choledochus, и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежит воротная вена, еще далее слева проходит печеночная артерия и ее ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия - ДВА).
В самом нижнем отделе печеночно-дуоденальной связки проходят правые желудочные артерия и вена, a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепочки лимфатических узлов.
При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, а большой палец положив на переднюю поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды, проходящие в печеночно-дуоденальной связке .
Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.
Собственная печеночная артерия , a. hepatica propria, длиной от 0,5 до 3 см, является продолжением общей печеночной артерии, а. hepatica communis, которая, в свою очередь, отходит от чревного ствола, truncus coeliacus.
У ворот печени a. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В некоторых случаях отходит и третья ветвь, промежуточная, ramus intermedius, направляющаяся к квадратной доле.
Правая ветвь крупнее левой. Длина правой ветви - 2-4 см, диаметр - 2-4 мм. Она снабжает правую долю печени и частично хвостатую, а до этого отдает артерию к желчному пузырю - а. cystica. Левая ветвь снабжает кровью левую, квадратную и частично хвостатую доли печени. Длина левой ветви - 2-3 см, диаметр - 2-3 мм.
4) нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки
5) горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки
6) восходящий отдел двенадцатиперстной кишки
7. Интраперитонеально расположенный орган это
1) орган покрыт брюшиной с трех сторон.
3) орган покрыт брюшиной со всех сторон .
8. Мезоперитонеально расположенный орган это
1) орган покрыт брюшиной с трех сторон .
2) орган покрыт брюшиной с одной стороны.
3) орган покрыт брюшиной со всех сторон.
9. Экстраперитонеально расположенный орган это
1) орган покрыт брюшиной с трех сторон
2) орган покрыт брюшиной с одной стороны
3) орган покрыт брюшиной со всех сторон
10. Передняя стенка печеночной сумки
1) боковая брюшная стенка
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
11. Задняя стенка печеночной сумки
1) правая доля печени
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
12. Верхняя стенка печеночной сумки
1) стенка отсутствует
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
13. Нижняя стенка печеночной сумки
1) стенка отсутствует
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
14. Медиальная стенка печеночной сумки
1) боковая брюшная стенка
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
16. Латеральная стенка печеночной сумки
1) боковая брюшная стенка
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка
17. Медиальная стенка преджелудочной сумки
1) желудок
2) малый сальник
3) правая доля печени
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
18. Задняя стенка преджелудочной сумки
1) желудок
2) малый сальник
3) правая доля печени
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
19. Переднюю стенку сальниковой сумки образует
1) Малый сальник и селезёнка.
2) Малый сальник, желудок и хвостатая доля печени.
3) Печёночно-желудочная связка и передняя стенка желудка.
4) Правая доля печени и малый сальник.
5) Венечная связка, левая доля печени, малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка .
20. Задняя стенка сальниковой сумки
1) диафрагма
2) париетальная брюшина
4) стенка отсутствует
21. Верхняя стенка сальниковой сумки
1) диафрагма
2) париетальная брюшина
3) поперечно-ободочная кишка с её брыжейкой
4) стенка отсутствует
22. Нижняя стенка сальниковой сумки
1) диафрагма
2) париетальная брюшина
3) поперечно-ободочная кишка с её брыжейкой
4) стенка отсутствует
23. Передняя стенка сальникового отверстия
1) двенадцатиперстная кишка
3) хвостатая доля печени
4) печеночно-двенадцатиперстная связка
5) стенка отсутствует
24. Задняя стенка сальникового отверстия
1) двенадцатиперстная кишка
2) париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену
3) хвостатая доля печени
5) стенка отсутствует
25. Верхняя стенка сальникового отверстия
1) двенадцатиперстная кишка
2) париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену
3) хвостатая доля печени
4) печеночно-двенадцатиперстная связка
5) стенка отсутствует
26. Нижняя стенка сальникового отверстия
1) двенадцатиперстная кишка
2) париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену
3) хвостатая доля печени
4) печеночно-двенадцатиперстная связка
5) стенка отсутствует
27. Сальниковое отверстие соединяет
1) верхний этаж брюшной полости с нижним
2) брюшную полость с забрюшинным пространством
3) сальниковую сумку с остальной брюшной полостью
4) сальниковую сумку с задним средостением
5) брюшную полость с полостью малого таза
28. Медиальная стенка левого и правого бокового каналов живота
1) слепая кишка
2) восходящая кишка
4) нисходящая кишка
5) корень брыжейки тонкой кишки
29. Латеральная стенка правого бокового канала живота
1) слепая кишка
2) восходящая кишка
3) поперечноободочная кишка и её брыжейка
4) нисходящая и сигмовидная кишка
30. Верхняя стенка левого и правого боковых каналов живота
1) слепая кишка
2) восходящая кишка
3) поперечноободочная кишка и её брыжейка
4) нисходящая кишка
5) корень брыжейки тонкой кишки
31. Латеральная стенка левого бокового канала живота
1) слепая кишка
2) восходящая кишка
3) поперечно-ободочная кишка и её брыжейка
4) нисходящая кишка и сигмовидная кишка
5) корень брыжейки тонкой кишки
32. Сообщение между боковыми каналами живота ограничено
1) поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой
2) восходящей кишкой
3) сигмовидной кишкой
4) местом перехода подвздошной кишки в слепую
5) местом перехода двенадцатиперстной кишки в тощую
33. Правый боковой канала живота сообщается
1) с преджелудочной сумкой.
2) с сальниковой сумкой.
3) с печеночной сумкой
4) с левым поддиафрагмальным пространством.
5) с малым тазом
34. Сообщение левого бокового канала живота с верхним этажом брюшной полости несколько ограничено
1) печеночно-двенадцатиперстной связкой.
2)печеночно-желудочной связкой.
3)диафрагмально-толстокишечной связкой .
4)желудочно-поджелудочной связкой.
35. Сообщение верхнего этажа брюшной полости с нижним осуществляется
1) по правому боковому каналу живота
2) по левому боковому каналу живота
3) по левому брыжеечному синусу
4) по левому брыжеечному синусу
5) по предсальниковой щели
36. Правый и левый брыжеечные синусы разделены
1) корнем брыжейки поперечной ободочной кишки.
2) корнем брыжейкой тонкой кишки .
3) большим сальником.
4) малым сальником.
37. Корень брыжейки тонкой кишки идёт
1) поперечно слева направо
2) косо сверху вниз и слева направо
3) продольно
4) косо сверху вниз и справа налево
5) корень брыжейки тонкой кишки не имеет четкой ориентации
38. При аппендиците воспалительный экссудат может заполнять
1) парадуоденальное углубление
2) межсигмовидное углубление
3) верхнее илеоцекальное углубление
4) нижнее илеоцекальное углубление
5) позади слепокишечное углубление
39. Острое нарушение кровообращения в чревном стволе опасно
1) острой почечной недостаточностью
2) некрозом органов верхнего этажа брюшной полости
3) острой ишемией органов малого таза
4) острой надпочечниковой недостаточностью
40. Ветви, обычно образующиеся из чревного ствола
1) левая желудочная артерия
2) верхняя брыжеечная артерия
3) нижняя брыжеечная артерия
4) общая печеночная артерия
5) селезеночная артерия
41. Воротная вена формируется
1) В брюшной полости.
2) В забрюшинном пространстве .
3) Впереди головки поджелудочной железы.
4) Позади головки поджелудочной железы .
5) Позади желудка.
42. Кровь по воротной вене течет
1) В нижнюю полую вену.
2) В верхнюю полую вену.
3) В печень .
4) Из печени.
5) В селезёнку.
43. В состав большого сальника входит
1) печеночно-желудочная связка.
2) желудочно-ободочная связка .
3) печеночно-двенадцатиперстная связка.
4) диафрагмально-толстокишечная связка.
44. Большой сальник образован
1) одним листком брюшины
2) двумя листками брюшины
3) тремя листками брюшины
4) четырьмя листками брюшины
45. В большом сальнике проходит
1) левая и правая желудочные артерии
2) левая желудочная и общая печеночная артерии
3) левая и правая желудочно-сальниковые артерии
4) желудочно-двенадцатиперстная и леваяжелудочно-сальниковая артерии
46. В состав малого сальника не входит
1)желудочно-ободочная связка .
2) печеночно-желудочная связка.
3)диафрагмально-желудочная связка.
4)печеночно-двенадцатиперстная связка.
47. Синтопия элементов, содержащихся в печеночно-двенадцатиперстной связки справа-налево описывается мнемонистическим правилом
3) ДВА
48. Общий желчный проток (холедох) по отношению к воротной вене находится:
1) сзади и медиально;
2) сзади и латерально;
3) спереди и латерально ;
4) спереди и медиально;
5) медиально;
49. Знание составляющих сторон треугольника Кало необходимо при выполнении:
1) холецистостомии;
2) холецистоеюноанастомоза;
3) холецистодуоденоанастомоза;
4) холецистэктомии ;
5) резекции печени;
50. Печёночно-дуоденальная связка (lig. hepatoduodenale) начинается
1) От левой доли печени.
2) От правой доли печени.
3) От квадратной доли печени.
4) От ворот печени .
5) От хвостатой доли печени.
КИШКА
1. У двенадцатиперстной кишки нет
1) верхней части
2) горизонтальной части
3) восходящей части
4) передней части
5) нисходящей части
2. Укажите место нахождения фатерова соска в двенадцатиперстной кишке.
1) верхняя часть
2) передняя стенка нисходящей части
3) задняя стенка нисходящей части
4) заднемедиальная стенка нисходящей части
5) восходящая часть
6) горизонтальная часть
3. В верхнем этаже брюшной полости находится
1) верхняя часть двенадцатиперстной кишки
2) нижняя часть двенадцатиперстной кишки
3) нисходящая часть двенадцатиперстной кишки
4) горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки
5) восходящая часть двенадцатиперстной кишки
4.В оротная вена проходит позади
1) верхней части двенадцатиперстной кишки ,
2) нисходящей части двенадцатиперстной кишки
3) горизонтальной части двенадцатиперстной кишки
4)восходящей части двенадцатиперстной кишки
5) Не проходит позади двенадцатиперстной кишки.
5. Общий желчный и панкреатический протоки обычно открываются
1) в горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки
2) в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки
3) в горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки
4) в верхнюю часть двенадцатиперстной кишки
5) в восходящую часть двенадцатиперстной кишки
6. Сосудом, сдавливающим нижнюю часть двенадцатиперстной кишки и нарушающим ее проходимость, является
1)верхняя брыжеечная артерия и вена
2) верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная вена
3) средняя артерия ободочной кишки
4) левая артерия ободочной кишки
7. Двенадцатиперстная кишка кровоснабжается
1) из левой почечной артерии
2) из правой почечной артерии
3) из нижней брыжеечной артерии
4) из чревного ствола
5) из верхней брыжеечной артерии
8. Кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает
1) в воротную вену
2) в нижнюю полую
3) в воротную и нижнюю полую вены
4) в нижнюю и верхнюю полые вены
9. Для поиска двенадцатиперстно-тощего изгиба используется
1) прием Пирогова
2) прием Мультановского
3) прием Губарева
4) прием Мак-Вея
5) прием Куино
10. Для поиска дивертикула Меккеля нижний отдел подвздошной кишки должен осматриваться на расстоянии от слепой кишки
I) не менее 25 см
2) не менее 50 см
3) не менее 75 см
4) не менее 125 см
5) не менее 200 см
11. Тощая и подвздошная кишка покрыты брюшиной
1) обе экстраперитонеально
2) обе мезоперитонеально
3) обе интраперитонеально
4) тощая кишка интраперитонеально, подвздошная - мезоперитонеально
12. Тощую кишку и подвздошную кишку кровоснабжают
1) ветви чревного ствола
2) ветви верхней брыжеечной артерии
3) ветви нижней брыжеечной артерии
4) ветви верхней и нижней брыжеечной артерии
5) ветви чревного ствола и верхней брыжеечных артерий
13. В состав ободочной кишки не входит
1) слепая кишка
2) восходящая кишка
3) поперечная кишка
4) нисходящая кишка
5) сигмовидная кишка
6) прямая кишка
14. Слепая кишка в большинстве случаев покрыта брюшиной
1) брюшиной слепая кишка не покрыта
15. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной
1) брюшиной поперечная ободочная кишка не покрыта
2) покрыта с одной стороны
3) покрыта со всех сторон
4) покрыта с трех сторон
16. Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной
1) брюшиной восходящая ободочная кишка не покрыта
2) покрыта брюшиной с одной стороны
17. Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной
1) брюшиной нисходящая ободочная кишка не покрыта
2) покрыта брюшиной с одной стороны
3) покрыта брюшиной с трех сторон
4) покрыта брюшиной со всех сторон
18. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной
1) брюшиной сигмовидная кишка не покрыта
2) покрыта брюшиной с одной стороны
3) покрыта брюшиной с трех сторон
4) покрыта брюшиной со всех сторон
19. Слепую кишку от сигмовидной можно отличить
1) по топографии - слепая кишка находится с правой стороны, а сигмовидная - с левой
2) по форме - сигмовидная кишка имеет характерную S-образную форму
3) по наличию мышечных лент (у слепой кишки мышечные ленты хорошо выражены, а у сигмовидной кишки - определяются с трудом)
4) по количеству жировых подвесок (у сигмовидной кишки большое количество жировых подвесок, а у слепой кишки их практически нет
5) по цвету - сигмовидная кишка розовая, а слепая кишка - серовато-голубая
20. Тонкую кишку от толстой можно отличить
1) по отсутствию жировых подвесок
2) по отношению к брюшине
3) по отсутствию вздутий на протяжении кишки
4) по цвету
5) по отсутствию мышечных лент
21. Каламбур «толстая кишка тонкая, а тонкая кишка толстая» относится
1) к толщине стенки
2) к наружному диаметру
3) к внутреннему диаметру
5) к степени расширения кишки при прохождении содержимого
22. К задней поверхности нисходящей или восходящей ободочной кишки следует производить
а) со стороны бокового канала
б) со стороны брыжеечной пазухи (синуса)
в) в направлении сверху вниз
г) в направлении снизу вверх
д) направление подхода определяется характером повреждения
23. От нижней брыжеечной артерии начинаются
а) правая ободочная артерия
б) левая ободочная артерия
в) сигмовидная артерия
г) верхняя прямокишечная артерия
д) средняя ободочная артерия
24. От верхней брыжеечной артерии начинаются
а) подвздошно-ободочная артерия
б) правая ободочная артерия
в) левая ободочная артерия
г) средняя ободочная артерия
д) нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия
е) верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия
25. От прямой кишки венозная кровь оттекает
1) В селезёночную вену.
2) В верхнюю брыжеечную вену.
3) В нижнюю брыжеечную вену .
4) Во внутреннюю подвздошную вену .
5) Во внутреннюю половую вену .
26. При перфоративном аппендиците гной распространяется
1) По правому боковому каналу .
2) По левому продольному каналу.
3) По ходу тонкой кишки.
4) По забрюшинному пространству.
5)По левому брыжеечному синусу.
27. Футляров в составе стенки тонкой кишки
б) два
г) четыре
28. Наибольшими пластическими свойствами из оболочек стенок полых органов брюшной полости обладает
а) слизистая
б) подслизистая
в) мышечная
г) серозная
д) субсерозная
29. Наибольшей механической прочностью из оболочек полых органов обладает
а) серозная
б) мышечная
в) подслизистая
г) слизистая
30. Наиболее выраженные артериальные и венозные сплетения располагаются
а) в серозной оболочке
б) в мышечной оболочке
в) в подслизистой оболочке
г) в слизистой оболочке
31. Соединять серозные поверхности путем сшивания предложил
б) Ламбер
в) Пирогов
г) Шмиден
д) Альберт
32. Продольную рану тонкой кишки ушивают
I) в продольном направлении
2) в поперечном направлении
3) в косом направлении
4) в любом
33. Раны полых органов ушивают в поперечном направлении
а) из-за удобства работы
б) для лучшей адаптации слоев
в) во избежание сужения просвета
г) в силу сложившейся традиции
34. При ушивании точечных колотых ран тонкой кишки рационально применять
а) шов Черни
б) шов Шмидена
в) кисетный серозно-мышечный
г) шов Альберта
35. Нельзя ушивать рану тонкой кишки (нужна резекция) если рана
а) длиной 3-5 см
б) длиной 1/3 длины окружности тонкой кишки
в) длиной менее 1/2 длины окружности
г) длиной более 2/3 длины окружности
д) рана ушивается во всех случаях вне зависимости от размеров
36. Мобилизация тонкой кишки это
а) пересечение брыжейки кишки с предварительной перевязкой сосудов
б) выведение кишки на переднюю брюшную стенку
в) подшивание кишки к париетальной брюшине
г) удаление части тонкой кишки
37. Тонкая кишка резецируется по отношению к её длиннику
а) под углом 15 °
б) под углом 30 °
в) под углом 45 °
г) под углом 75 °
38. При резекции тонкой кишки её рассечение в косом направлении выполняют
1) для уменьшения интраоперационной кровопотери
2) для сохранения перистальтики тонкой кишки
3) для увеличения поперечного сечения анастомоза
4) для удобства наложения анастомоза
5) для предотвращения ишемизации противобрыжеечного края кишки
39. Дефект брыжейки при резекции тонкой кишки ушивается
а) из-за опасности кровотечения
б) для предотвращения спаечной болезни
в) для предупреждения ущемления петли тонкой кишки
г) для перитонизации
д) все ранее указанные варианты правильные
40. Наиболее физиологичным типом анастомоза на тонкую кишку является
а) «конец в бок»
б) «конец в конец »
в) «бок в бок»
г) все типы анастомозов имеют одинаковые свойства
41. Основание червеобразного отростка находится:
1) в месте впадения подвздошной кишки в слепую,
2) на передней поверхности подвздошной кишки
3) в месте перехода слепой кишки в восходящую
4) в месте схождения продольных лент, на куполе слепой кишки ,
5) на куполе слепой кишки
42. Точка Мак-Бурнея находится
1) между средней и наружной третью lin. bispinalis (spinarum).
2) между наружной и средней третью lin. spinoumbilicalis .
3) на середине lin. spinoumbilicalis.
4) на середине lin. bispinalis (spinarum).
43. Точка Ланца находится
1) на середине lin. bispinalis.
2) на середине lin. spinoumbiliсalis.
3) на границе средней и наружной трети lin. bispinalis (справа) .
4) на границе медиальной и средней трети lin. spinoumbiliсalis.
44. Доступ к червеобразному отростку через точку Мак-Бурнея при аппендэктомии у взрослого выполняют так что
1) треть длины располагают выше точки Мак-Бурнея, две трети – ниже.
2) две трети длины располагают выше точки Мак-Бурнея, одна треть – ниже.
3) середину разреза проектируют на точку Мак-Бурнея.
45. Внутреннюю косую мышцу живота при доступе к червеобразному отростку разъединяют
1) по ходу волокон.
2) по ходу разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота.
3) в поперечном направлении.
4) в любом удобном для хирурга направлении
46. Разрез по Мак-Бурнею проходит
1) Через кожу, подкожную клетчатку, поперечную мышцу, предбрюшинную клетчатку, брюшину.
2) Через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, предбрюшинную клетчатку, брюшину.
3) Через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы, предбрюшинную клетчатку, брюшину .
4) Все ответы неверны.
47. При типичной аппендэктомии первым этапом производится
1) санация брюшной полости
2) мобилизация отростка
3) погружение культи отростка
4) выход из раны
48. При аппендэктомии мобилизация червеобразного отростка
а) не производится
б) производится путем последовательной перевязки брыжейки с помощью лигатурной иглы или кровоостанавливающих зажимов и пересечения брыжейки
в) производится путем перевязки одной лигатурой отростка вместе с брыжейкой
г) производится путем тупого отделения отростка от брыжейки
д) производится при перевязке только червеобразного отростка
49. Кисетный шов на слепую кишку накладывается на расстоянии от основания червеобразного отростка
а) у самого основания отростка
б) отступя 1 -1,5 см
в) отступя 3-4 см
г) отступя 5 - 6 см
д) расстояние определяется характером патологического процесса в червеобразном отростке
50. Ретроградное удаление червеобразного отростка производят
1) когда он не выводится в рану.
2) при длине отростка более 10 см
3) у детей.
4) у пожилых людей.
5) выбор способа аппендэктомии зависит от желания хирурга.
51. Лигатурный метод удаления червеобразного отростка применяется
1) у пожилых людей.
2) у маленьких детей
3) в случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено.
4) в случаях, когда верхушка червеобразного отростка не выводится в рану.
5) при медиальном положении отростка.
52. Особенности, обусловливающие отличия операций на толстой кишке от операций на тонкой кишке
1) толстая кишка имеет более толстую стенку, чем тонкая
2) толстая кишка имеет более тонкую стенку, чем тонкая
3) тонкая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем толстая
4) толстая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем тонкая
5) толстая кишка хуже тонкой кровоснабжается
6) не во всех отделах толстая кишка покрыта брюшиной
53.На толстой кишке целесообразно применять
а) однорядный
б) двухрядный
в) трехрядный
г) кисетный
д) количество рядов швов определяется характером патологического процесса
54. Какой отдел толстой кишки наиболее часто используют для создания противоестественного заднего прохода?
2) сигмовидная
3) нисходящая
4) поперечно-ободочная
55. По ходу операции наложения противоестественного заднего прохода париетальную брюшину соединяют с кожей
1) чтобы изолировать брюшную полость
2) чтобы изолировать слои клетчатки брюшной стенки и предотвратить их инфицирование
3) для фиксации
56. По ходу операции наложения противоестественного заднего прохода париетальную брюшину соединяют с висцеральной
1) для предупреждения инфицирования переднебоковой брюшной стенки.
2) для лучшей фиксации кишки в ране.
3) для предупреждения инфицирования брюшной полости.
4) для промывания полости брюшины
5) чтобы предотвратить развитие спаечной болезни
57. После наложения противоестественного заднего прохода стараются отложить момент вскрытия стенки кишки потому что
1) необходимо время для заживления раны переднебоковой брюшной стенки.
2) требуется время для образования спаек и изолирования брюшной полости.
3) необходимо время для накопления каловых масс в приводящем колене кишки.
4) требуется время для выхода пациента из наркоза
58. После наложения противоестественного заднего прохода просвет кишки вскрывают
а) через 12 ч
б) через 1 сут .
в) через 3 сут.
г) через неделю.
д) вскрытие производится по желанию больного
59. Колостомия от противоестественного заднего прохода отличается
1) техникой фиксации кишки к краям раны переднебоковой брюшной стенки.
2) наличием при противоестественном заднем проходе так называемой «шпоры», препятствующей прохождению каловых масс в дистальный отдел кишки .
3) техникой рассечения кишечной стенки
4) только тем, что противоестественный задний проход накладывается на сигмовидную кишку
5) все перечисленные признаки верны
60. Для наложения второго ряда швов при формировании анастомоза конец в конец используют
1) шов Шмидена
2) непрерывный обвивной шов
3) шов Ламбера
4) шов Альберта
5) шов Черни
61. Приводящая петля тонкой кишки при ее ущемлении резецируется отступя от видимой границы некроза на
4) 20-40 см
62. При неосложненном (оптимальном) заживлении раны кишечной стенки сквозные кишечные швы
3) прорезываются и отходят в брюшную полость.
63. При неосложненном (оптимальном) заживлении раны кишечной стенки серозно-мышечные узловые кишечные швы
1) инкапсулируются и остаются на месте.
2) прорезываются и отходят в просвет кишки.
3) рассасываются.
4) прорезываются и отходят в брюшную полость.
64. Наиболее физиологичным является межкишечный анастомоз
1) «конец в конец».
2) « бок в бок».
3) «конец в бок».
4) все анастомозы одинаково физиологичны
65. Не производить резекцию кишки при ранениях возможно
1) при небольших точечных ранениях кишки.
2) при наличии многочисленных ран кишки, расположенных близко к друг другу.
3) при отрывах кишки от брыжейки.
4) при ранениях или тромбозах сосудов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишки.
ЖЕЛУДОК
1. Желудок расположен
1) В верхнем этаже брюшной полости .
2) В забрюшинном пространстве.
3) В сальниковой сумке.
4) В нижнем этаже брюшной полости.
2. У желудка нет отдела
3) шейка
4) пилорический отдел
3. Желудок
1) покрыт брюшиной с одной стороны
2) покрыт брюшиной с трех сторон
3) покрыт брюшиной со всех сторон
4) брюшиной желудок не покрыт
4. Желудок получает питание из бассейна
1) чревного ствола
2) верхней брыжеечной артерии
3) нижней брыжеечной артерии
4) общей подвздошной артерии
5. На большой кривизне желудка анастомозируют
1) Верхняя брыжеечная артерия.
2) Правая желудочно-сальниковая артерия .
3) Селезёночная артерия.
4) Левая желудочно-сальниковая артерия .
5) Короткие желудочные артерии.
6. Левая желудочно-сальниковая артерия начинается
1) От левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra).
2) От правой желудочной артерии (a. gastrica dextra).
3) От селезёночной артерии (a. lienalis) .
4) От верхней брыжеечной артерии (а. mesenterica superior).
5) От собственной печёночной артерии (a. hepatiса propria).
7. Абдоминальный отдел пищевода сопровождают
1) Чревные нервы.
2) Диафрагмальный нерв.
3) Возвратные нервы.
4) Правый и левый блуждающие нервы .
5) Нижние межрёберные нервы.
8. Вены пищевода впадают
1) В воротную вену (v. portae).
2)В непарную и полунепарную вены .
3) В левую желудочную вену (v. gastrica sinistra ).
4) Внижнюю полую вену.
5) В верхнюю брыжеечную вену.
9. Нерв Латарже проходит
1) Вблизибольшой кривизны желудка,
2) Вблизи малой кривизны желудка .
3) Вблизидна желудка.
4) По двенадцатиперстной кишке.
5) По желудочно-селезеночной связке.
10. Левая желудочная артерия начинается
3) От чревного ствола .
4) От селезёночной артерии.
5) От печёночной артерии.
11. Правая желудочная артерия начинается
1) От верхней брыжеечной артерии,
2) От нижней брыжеечной артерии.
3) От чревного ствола.
4) От собственной печёночной артерии
5) От селезёночной артерии.
12. Отток крови от желудка происходит в систему
1) нижней полой вены
2) верхней полой вены
3) верхней брыжеечной вены
4) портальной вены
13. Кислотопродуцирующая зона желудка это
1) дно
2) тело
3) пилорический отдел
4) все отделы желудка
14.Артерии к желудку отходят
1) из селезеночной артерии
2) из общей печеночной артерии
3) из нижней брыжеечной артерии
4) из верхней брыжеечной артерии
5) из правой почечной артерии
15. Короткие желудочные артерии располагаются
1) plica gastropancreatica sinistra
2) lig. phrenicolienalis
3) lig. gastrolienalis
4) lig. phrenicocolicum
5) lig. hepatogastricum
16. Воротную вену с верхней полой веной соединяют
1) Левая желудочная вена (v. gastrica sinistra) , вены пищевода, непарная и полунепарная вены (v. azygos et hemiazygos) .
2) Верхняя прямокишечная (v. rectalis superior) ,средняя прямокишечная (v. rectalis media) и внутренняя подвздошная (v. iliaca interna) вены.
3) Околопупочные (v. paraumbilicales), нижняя надчревная (v. epigastrica inferior) и наружная подвздошная (v. iliaca externa) вены.
4) Околопупочные (v. paraumbilicales), верхняя надчревная (v. epigastrica superior) и внутренняя грудная (v. thoracica intema) вены .
5) Вены брюшной и грудной стенок.
17. При операциях на желудке используют
1) Нижнесрединная лапаротомия.
2) Разрез по Волковичу-Дьяконову.
3) Верхнесрединная лапаротомия .
4) Трансректальный разрез .
5) Разрез по Кохеру
18. Гастротомия это
1) удаление части желудка
4) рассечение стенки желудка для извлечения инородного тела с последующим зашиванием раны
19. Гастростомия это
1) удаление части желудка
2) наложение искусственного наружного свища на желудок
3) формирование желудочно-кишечного анастомоза
20. Стенкой временной (трубчатой) гастростомы является
1) слизистая оболочка
2) подслизистая оболочка
3) мышечная оболочка
4) серозная оболочка
21. Стенкой постоянной (губовидной) гастростомы является
1) слизистая оболочка
2) подслизистая оболочка
3) мышечная оболочка
4) серозная оболочка
22. После удаления трубки гастростома закрывается самостоятельно
1) при губовидном свище
2) при трубчатом свище
3) при любом виде свища
23. Предупреждает затекание пищи в свободную брюшную полость при гастростомии
1) гастропексия
2) создание искусственного клапана
3) перевязка правой желудочной артерии
4) тампонада большим сальником
24. Виды гастроэнтеростомии
1) Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия .
2) Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия .
3) Гастроэнтеростомия при раке пищевода.
4) Гастроэнтеростомия при опухоли кардиального отдела желудка.
5) Гастроэнтеростомия при язвенной болезни желудка.
25. При выполнении впередиободочного гастроэнтероанастомоза по способу Вельфлера берут петлю тощей кишки отступя от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба
1) в пределах 10-20 см
2) в пределах 50-70 см
3) более 100 см
4) расстояние не имеет значения
26. Для предупреждения развития «порочного» круга при впередиободочном гастроэнтероанастомозе по способу Вельфлера необходимо
1) выполнить ваготомию
2) сделать соустье размером более двух диаметров кишки
3) сделать соустье размером в два диаметра кишки
4) наложить межкишечное соустье по Брауну
5) произвести пилоропластику
27. При выполнении задней позадиободочной гастроэнтеростомии можно повредить
1) Селезёночную артерию (a. lienalis).
2) Левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra).
3) Среднюю ободочную артерию (a. colica media) .
4) Собственную печёночную артерию (a. hepatica propria).
5) Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior).
28. При задней гастроэнтеростомии кишечную петлю проводят
1) Через малый сальник.
2) Через большой сальник.
3) Через брыжейку поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) .*
4) Через желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum).
5) Через печёночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum).
29. При выполнении задней позадиободочной гастроэнтеростомии петля кишки должна быть длиной
2) 15-20 см .
30.Резекция желудка это
1) удаление части желудка
2) наложение искусственного наружного свища на желудок
3) формирование желудочно-кишечного анастомоза
4) рассечение стенки желудка для извлечения инородного тела с последующим зашиванием раны
31. При резекции желудка по Бильрот I двенадцатиперстную кишку
1) Соединяют с тощей кишкой.
2) Соединяют с культей желудка .
4) Ушивают наглухо.
32. При резекции желудка по Бильрот II двенадцатиперстную кишку
1) Соединяют с тощей кишкой.
2) Соединяют с культей желудка.
3) Соединяют с подвздошной кишкой.
4) Ушивают наглухо .
33. При мобилизации желудка по малой кривизне отсечение
малого сальника следует начинать
1) с наружной трети малой кривизны желудка
Двенадцатиперстная кишка
, duodenum, - отдел тонкой кишки, который берет начало непосредственно от желудка. Свое название получила в связи с тем, что ее длина в среднем равна 12 поперечникам пальца человека. В основном она имеет подковообразную форму, однако встречаются и кольцевидная и V-образная формы. Длина двенадцатиперстной кишки составляет 25-30 см, а ширина - 4-6 см, ее вогнутый край обвивает головку .
Двенадцатиперстная кишка - важный орган пищеварительной системы, в который впадают протоки больших пищеварительных желез ( и поджелудочной железы). В ее слизистой оболочке образуются гормоны: секретин, панкреозимин-холецистокинин, желудочный тормозной пептид, вазоактивный интестинальный пептид, мотилин, энтероглюкагон и др.. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части:
- Верхнюю, pars superior,
- Нисходящую, pars descendens;
- Горизонтальную, pars horizontalis;
и восходящую, pars ascendens.
Верхняя часть
, pars superior, s. bulbus, - самая короткая, ее длина составляет
3-4 см, диаметр - до 4 см. Берет начало вратаря на уровне II поясничного позвонка, направляется назад и вправо по правой поверхности позвоночного столба, flexura duodeni superior.
От ворот печени к верхней части двенадцатиперстной кишки проходит печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenal, в которой содержатся: общий желчный проток, воротная вена и собственно печеночная артерия, лимфатические сосуды и нервы. Связка имеет важное значение в хирургической практике при операциях в панкреатодуоденальной области.
Нисходящая часть
, pars descendens, - имеет длину 9-12 см, диаметр - 4-5 см. Берет начало верхнего изгиба кишки, идет дугообразно или вертикально и достигает уровня III-IV поясничных позвонков, где образует нижний изгиб, flexura duodeni inferior. В средней части слева в кишку впадает общий желчный проток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке продольной складки, plica longitudinalis duodeni, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major (Vateri).
Выше него может быть малый сосочек, papilla duodeni minor; На нем открывается дополнительный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus асcessorius. Отток желчи и панкреатического сока регулируется мышцей-замыкателем печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae (s. Oddi). Замыкатель [сфинктер] образован пучками круговых, косых и продольных мышечных волокон, которые переплетаются между собой и функционируют независимо от мышц кишки.
Горизонтальная часть
, pars horizontalis, - имеет длину до 9 см, проходит на уровне III-IV поясничных позвонков справа налево ниже брыжейки поперечной ободочной кишки.
Восходящая часть, pars ascendens, - длиной 6-13 см, поднимается к левому краю I-II поясничных позвонков, где образуется двенадцатиперстно-полый изгиб, flexura duodenojejunalis, место перехода в пустую кишку. Изгиб фиксируется подвешивая мышцей двенадцатиперстной кишки, m. suspensorius duodeni s. m. (Treitzi). Мышечные волокна возникают из кругового слоя кишки на месте изгиба и поднимаются вверх позади поджелудочной железы, где вплетаются в фасцию и мышечные волокна левой ножки диафрагмы. Двенадцатиперстно-полый изгиб благодаря своей фиксации на левой стороне второго поясничного позвонка является познавательным ориентиром в хирургии, который помогает найти начало тощей кишки.
Топография двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная кишка находится в сложных топографо-анатомических соотношениях с соседними органами. Она расположена в забрюшинном пространстве, преимущественно позади желудка. Нисходящая часть кишки расположена справа от позвоночного столба, а горизонтальные части пересекают его срединную плоскость. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки прилегает к позвоночнику слева.Скелетотопия. Верхняя часть расположена на уровне второго поясничного позвонка (иногда XII грудного). Она пересекает его срединную плоскость справа налево. Нисходящая часть кишки прилегает к правой поверхности тел II-III поясничных позвонков и достигает нижнего края III поясничного позвонка. Горизонтальная часть расположена на уровне III поясничного позвонка, она пересекает справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть достигает уровня II поясничного позвонка слева и уходит в дванадцятиперстно-пустой изгиб, flexura duodenojejunalis.
Синтопия. К верхней части, pars superior, двенадцатиперстной кишки прилегают такие органы: сверху - правая доля печени, общий желчный проток, шейка желчного пузыря и v. portaer, снизу - головка поджелудочной железы и часть поперечно ободочной кишки; спереди - левая доля печени; сзади - печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale.
Нисходящая часть , pars descendens, двенадцатиперстной кишки ограничена такими органами: спереди - рябь поперечно-ободочной кишки; сзади - правой почкой и частично правым мочеточником. На задней поверхности нисходящей части у левого ее края проходят совместный желчный проток, ductus choledohus , и проток поджелудочной железы, ductus pancreatics, которые сливаются посередине нисходящей части. Слева к нисходящей части прилегает головка поджелудочной железы, а справа - петли тонкой кишки.
Горизонтальная часть, pars horizontalis, - ограничено: сверху - нижним краем поджелудочной железы; снизу - петлями тонкой кишки; сзади - брюшной аортой, справа - нижней полой веной; спереди - петлями тонкой кишки.
Восходящая часть, pars ascendens, - ограничено: справа - a. mesenterica superior, сверху - нижней поверхностью тела поджелудочной железы, остальные стороны - петлями тонкой кишки. (Строение стенки двенадцатиперстной кишки рассматриваются вместе с пустой и ободочной кишкой).
Аномалии двенадцатиперстной кишки
Аномалии двенадцатиперстной кишки чаще всего представлены в виде длинной и чрезмерно подвижной кишки или ее отдельных частей и обратным ее расположением (Г. А. Зедгенидзе, 1983). При этом неполное удлинение или увеличение и подвижности кишки может ограничиваться только верхней горизонтальной частью, а иногда захватывая и нисходящую часть кишки. Удлиненная часть кишки благодаря наличию собственной брыжейки образует несвойственные ей в норме изгибы и петли, которые свисают вниз и смещаются в широких границах.Изгиб кишки при атипичном ее расположении может брать начало сразу после луковицы или в участке нижнего колена двенадцатиперстной кишки. При этом петля кишки развернута не влево, а кпереди и вправо, вследствие чего двенадцатиперстно-пустой изгиб отсутствует.
Кровоснабжение. Кровоснабжения двенадцатиперстной кишки осуществляется верхней и нижней панкреато-дуоденальной артерией, аа. pancreaticoduodenals superior et inferior (Ветвь a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior). Венозный отток осуществляется по одноименных парных венах, vv. pancriaticoduodenales superior et inferior, в верхнюю брыжеечную и селезеночную вену, а затем - в воротную вену, v. portae.
Лимфа оттекает от двенадцатиперстной кишки в пилорические [воротные], правые желудочные, печеночные, поясничные и верхние брыжеечные лимфатические узлы.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов, печеночным, желудочным и верхней брыжеечным нервным сплетением.
Печень, развитие (внешнее и внутреннее строение), топография, функции. Проекция печени на поверхность тела, границы печени по Курлову. Структурно-функциональная единица печени. Печеночные протоки. Общий желчный проток. Желчный пузырь: строение, топография, функции. Рентгеноанатомия. Возрастные особенности.
Печень (hepar ) расположена в верхнем отделе брюшной полости располагаясь под диафрагмой. Большая ее часть занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая расположена в левом подреберье. Печень имеет клиновидную форму, красно-бурый цвет и мягкую консистенцию.
Функции: обезвреживание чужеродных веществ, обеспечение организма глюкозой и другими источниками энергии (жирные кислоты, аминокислоты), депо гликогена, регуляция УВ обмена, депо некоторых витаминов, кроветворная (только у плода), синтез холестерина, липидов, фосфолипидов, липопротеидов, желчных кислот, билирубина, регуляция липидного обмена, продукция и секреция желчи, депо крови в случае острой кровопотери, синтез гормонов и ферментов.
В ней различают: верхнюю или диафрагмальную поверхность, нижнюю или висцеральную, острый нижний край (отделяет спереди верхнюю и нижнюю поверхности), и слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности. На нижнем крае имеется вырезка круглой связки и правее вырезка желчного пузыря.
Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25-30 см, ширина - 15-20 см и высота - 9-14 см. Масса в среднем 1500г.
Диафрагмальная поверхность (facies diafragmatica ) выпуклая и гладкая, соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности кверху, к диафрагме, идет брюшинная серповидная (поддерживающая) связка (lig. falciforme hepatis) , которая делит печень на две неравные доли: большую - правую и меньшую - левую. Сзади листки связки расходятся вправо и влево и переходят в венечную связку печени (lig . coronarium ), которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к заднему краю печени. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки (lig . triangulare dextrum et sinistrum ). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impression cardiaca ) , образованное прилеганием сердца к диафрагме, а через нее и к печени.
На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть , обращенную к сухожильному центру диафрагмы, переднюю часть , обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы и к ПБС (левая доля), правую часть , направленную вправо к боковой брюшной стенке, заднюю часть , обращенную к спине.
Висцеральная поверхность (facies visceralis) плоская и несколько вогнутая. На висцеральной поверхности расположено три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли: правую (lobus hepatis dexter), левую (lobus hepatis sinister), квадратную (lobus quadratus), и хвостатую (lobus caudatus). Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся по нижней поверхности печени почти параллельно от переднего к заднему краю, посередине этого расстояния их соединяет в виде перекладины третья, поперечная борозда.
Левая сагиттальная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя правую долю печени от левой. В переднем своем отделе борозда образует щель круглой связки (fissure lig . teretis ), в которой располагается круглая связка печени (lig. teres hepatis)- заросшая пупочная вена. В заднем отделе – щель венозной связки (fissura lig. venosi), в которой находится венозная связка (lig. venosum)- заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.
Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная - ее прерывает хвостатый отросток, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды образуется ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae ), в которой располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды образуется борозда нижней полой вены (sulcus v. cavae) . Нижняя полая вена плотно фиксирована к паренхиме печени соединительнотканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены. Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через отверстие полой вены диафрагмы.
Поперечная борозда или ворота печени (porta hepatis ) соединяет правую и левую сагиттальные борозды. В ворота печени входит воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы и выходит общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы расположены в толще печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связки.
Висцеральная поверхность правой доли печени имеет вдавления, соответственно органам прилегающим к ней: ободочно-кишечное вдавление, почечное вдавление, двенадцатиперстнокишечное вдавление, надпочечниковое вдавление. На висцеральной поверхности выделяют доли: квадратную и хвостатую. Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.
Квадратная доля печени (lobus qudratus ) ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева – щелью круглой связки, спереди – нижним краем, сзади – воротами печени. На середине квадратной доли имеется двенадцатиперстнокишечное вдавление.
Хвостатая доля печени (lobus caudatus ) расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой, справа – бороздой полой вены, слева – щелью венозной связки, сзади – задней поверхностью печени. От хвостатой доли отходят хвостатый отросток – между воротами печени и бороздой нижней полой вены и сосочковый отросток – упирается в ворота рядом со щелью венозной связки. Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.
Левая доля печени на своей нижней поверхности имеет выпуклость – сальниковый бугор (tuber omentalis ), который обращен к малому сальнику. Также выделяют вдавления: пищеводное вдавление в результате прилегания брюшной части пищевода, желудочное вдавление.
Задняя часть диафрагмальной поверхности представлена не покрытым брюшиной участком – внебрюшинное поле. Задняя часть вогнутая, в результате прилегания к позвоночному столбу.
Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство- печеночная сумка .
Границы печени по Курлову:
1.по правой срединно-ключичной линии 9 ±1см
2.по передней срединной линии 9 ±1см
3.по левой реберной дуге 7 ±1см
Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу Курлова определяют только по правой срединно-ключичной линии, условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне (в норме 7 ребро). Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии в норме расположена на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2-3 см.
Печень расположена мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу – переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.
Связки печени:
1.Венечная связка (lig . coronarium ) направлена от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина связки 5-20 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки. Венечная связка в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно заходит на левую.
2.Серповидная связка (lig . falciforme ) натянута между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4-9 см вправо от нее.
В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно запустевает и превращается в плотный соединительнотканный тяж.
3. Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum ) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Эта связка располагается на 3-4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем.
4.Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum ) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.
5.Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale ) образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.
6.Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum ) располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.
7.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale ) натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.
Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.
Строение печени: снаружи печень покрыта серозной оболочкой (висцеральная брюшина). Под брюшиной расположена плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная оболочка проникает в вещество печени и делит орган на доли, доли на сегменты, а сегменты на дольки. В ворота печени входят воротная вена (собирает кровь из непарных органов брюшной полости), печеночная артерия. В печени эти сосуды делятся на долевые, далее на сегментарные, субсегментарные, междольковые, вокругдольковые. Междольковые артерии и вены расположены вблизи с междольковым желчным протоком и образуют т.н.печеночную триаду . От вокругдольковых артерий и вен начинаются капилляры, которые сливаются на периферии дольки и образуют синусоидный гемокапилляр . Синусоидные гемокапилляры в дольках идут от периферии ц центру радиально и в центре дольки сливаясь образуют центральную вену . Центральные вены впадают в поддольковые вены, которые сливаются друг с другом образуют сегментарные и долевые печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.
Структурно-функциональной единицей печени является долька печени . В паренхиме печени человека около 500тыс.печеночных долек. Печеночная долька имеет форму многогранной призмы, по центру которой проходит центральная вена, от которой радиально расходятся как лучи печеночные балки (пластины), в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между печеночными балками также радиально расположены синусоидные капилляры, они несут кровь от периферии дольки к ее центру,т.е.центральной вене. Внутри каждой балки между 2 рядами гепатоцитов имеется желчный проточек (каналец), который является началом внутрипеченочных желчевыводящих путей, которые в дальнейшем служат продолжением внепеченочных желчевыводящих путей. В центре дольки возле центральной вены, желчные проточки замкнуты, а на периферии они впадают в желчные междольковые проточки, далее в междольковые желчные протоки и в результате формируют правый печеночный желчный проток, который выводит желчь из правой доли, и левый печеночны проток, выводящий желчь из левой доли печени. После выхода из печени эти протоки дают начало внепеченочным желчевыводящим путям. В воротах печени эти два протока сливаются и образуют общий печеночный проток.
На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов.
Сегмент печени – пирамидальный участок печеночной паренхимы, окружающий т.н.печеночную триаду: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.
Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг ворот печени, начиная с хвостатой доли печени.
Сегменты, группируясь, входят в более крупные самостоятельные участки печени – секторы.
Левый дорсальный сектор соответствует С1 включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.
Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (С3) и ее квадратную долю (С4).
Левый латеральный сектор соответствует С2 и занимает задний участок левой доли печени.
Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени, сектор включает С5 и С8.
Правый латеральный сектор соответствует самой латеральной части правой доли, включает С7 и С6.
Желчный пузырь (vesica fellea ) располагается в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, является резервуаром для накопления желчи. Форма чаще грушевидная, длина 5-13см, объем 40-60мл желчи. Желчный пузырь имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку. .
Различают: дно желчного пузыря (fundus ), которое выходит из-под нижнего края печени на уровне VIII-IX ребер; шейку желчного пузыря (collum ) – более узкий конец, который направлен к воротам печени и от которой отходит пузырный проток, сообщающий пузырь с общим желчным протоком; тело желчного пузыря (corpus ) – расположенное между дном и шейкой. В месте перехода тела в шейку образуется изгиб.
Верхняя поверхность пузыря фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Чаще всего пузырь лежит мезоперитонеально, иногда может быть покрыт брюшиной со всех сторон и иметь брыжейку между печенью и пузырем.
Тело, шейка низу и с боков прилежит к верхней части 12-РК. Дно пузыря и частично тело прикрыто ПОК. Дно пузыря может прилежать к ПБС в случае, когда оно выступает из-под переднего края печени.
Оболочки:
1.серозная – брюшина, переходящая с печени, если нет брюшины – адвентиция;
2.мышечная – круговой слой гладких мышц, среди которых также имеются продольные и косые волокна. Сильнее мышечный слой выражен в области шейки, где он переходит в мышечный слой пузырного протока.
3.СО – тонкая, имеет подслизистую основу. СО образует многочисленные мелкие складки, в области шейки они становятся спиральными складками и переходят в пузырный проток. В области шейки имеются железы.
Кровоснабжение: из пузырной артерии (), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. На границе между шейкой и телом артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые подходят к дну пузыря.
Артерии желчных путей (схема): 1 - собственная печеночная артерия; 2 - гастродуоденальная артерия; 3 - панкреатодуоденальная артерия; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - пузырная артерия.
Отток венозной крови осуществляется по пузырной вене, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в ее правую ветвь.
Иннервация: ветви печеночного сплетения.
Желчные протоки:
1
-- ductus hepaticus sinister; 2 - ductus hepaticus dexter; 3 -
ductus hepaticus communis; 4 - ductus cysticus; 5 - ductus
choledochus; 6 - ductus pancreaticus; 7 - duodenum; 8 - collum
vesicae felleae; 9 - corpus vesicae felleae; 10 - fundus vesicae
felleae.
К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister ). Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние - из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.
Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) , образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр - от 0,5 до 1 см. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки проток спускается вниз, где соединяясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.
Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.
Пузырный проток (ductus cysticus) , имеет длину 1-5 см, диаметр 0,3-0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком (обычно под острым углом), образуя общий желчный проток. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, СО образует спиральную складку.
Общий желчный проток (ductus choledochus) , имеет длину 5-8 см, диаметр - 0,6-1 см. Располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. По своему направлению является продолжением общего печеночного протока.
В нем различают четыре части : pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis
1.Первая часть протока располагается выше 12-ПК, в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия.
2.Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.
3.Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы, реже в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.
4.Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка.
Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) . В области сосочка устья протоков окружены мышцей – сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы . Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока , перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет 12-ПК.
Общий желчный проток и проток поджелудочной железы чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5-1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.
Стенка общего желчного протока имеет выраженную мышечную оболочку, в СО имеются несколько складок, в подслизистой расположены желчные железы.
Внепеченочные желчные протоки расположены в дупликатуре печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него – общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними – воротная вена; кроме того между листками связки залегаюи лимфатические сосуды, нервы. Деление собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии происходит на середине длины связки, причем правая печеночная артерия направляется вверх и ложится под общий печеночный проток, в месте их пересечения от правой печеночной артерии отходит пузырная артерия, которая направлена вверх в область угла, образованного впадением пузырного протока в общий печеночный. Далее пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.
Кровоснабжение: пузырная артерия.
Иннервация: печеночное сплетение (симпатические ветви, ветви блуждающего нерва, диафрагмальные ветви).
