ПУЗЫРЬ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирургической операции, при облучении. Если имеется полная обструкция мочеточника, то следует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка повреждается все сильнее.
Во время операции крайне важно: 1) полностью мобилизовать мочевой пузырь, чтобы предотвратить натяжение в области анастомоза; 2) оставить в мочеточнике мягкий постоянный катетер на 10-14 дней; 3) хорошо дренировать область имплантации, чтобы предотвратить развитие мочевого асцита; 4) тщательное послеоперационное цистоскопическое обследование с внутривенной пиелографией.
Физиологические последствия. Если возможно, мочеточник имплантируют непосредственно в мочевой пузырь, а если это невозможно, то из лоскута мочевого пузыря формируют трубку, которую анастомозируют с мочеточником приблизительно на уровне входа в малый таз.
МЕТОДИКА:
Пересадка мочеточника в мочевой пузырь
1 До начала операции следует выполнить тщательное исследование органов малого таза.
Пациентка лежит на спине. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию.
Брюшная полость вскрыта. Сальник и кишечник отграничены от полости малого таза.
Способы проведения мочеточника через стенку мочевого пузыря для предотвращения мочевого рефлюкса до сих пор обсуждаются. В ряде случаев рефлюкс мочи и сопутствующая ему инфекция мочевых путей могут вызывать патологические изменения в верхних отделах мочевыводящих путей. Однако следует отметить, что у взрослых пациентов рефлюкс наблюдается редко, поскольку они обычно не имеют врожденной нейромышечной аномалии стенок мочеточника. Данная проблема свойственна детям и подросткам, имеющим такого рода аномалии.
Предупреждение. Хирург должен быть уверен, что мочеточник может быть пересажен без натяжения.
Следует сформировать анастомоз по принципу «слизистая к слизистой». Через анастомоз необходимо провести постоянный катетер так, чтобы один его конец находился в мочевом пузыре, а другой в почечной лоханке.
Лоскут мочевого пузыря должен иметь достаточную ширину у основания, чтобы обеспечивать достаточное кровоснабжение лоскута до самой его вершины.
Измененный участок мочеточника иссекают. Дистальный его конец перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальный участок мочеточника очень осторожно выделяют из своего ложа, при этом надо стараться не повредить оболочку мочеточника, которая очень важна для обеспечения кровоснабжения.
Мобилизуют мочевой пузырь. Для этого за лонным сочленением вскрывают пространство Ретциуса, стенки пузыря отсе-паровывают вверх таким образом, чтобы участок задней стенки можно было соединить с проксимальным участком мочеточника, подготовленного для пересадки. Дно мочевого пузыря приподнимают на зажиме, и с помощью элект-рокаутера в стенке пузыря создают отверстие.
Переходя к разбору операций первой группы – пересадки мочеточников на протяжении, мы можем подметить следующие основные виды ее.
1. Мочеточники вставляются в разрез кишки и не фиксируются к стенке кишки и к ее слизистой оболочке, а кишечная рана зашивается швами.
2. Искусственное воссоздание интрамуральной части мочеточника, существующей нормально в мочевом пузыре. С этой v целью стремились подшивать мочеточники косо к слизистой оболочке кишки или, образуя над мочеточником канал путем сшивания серозного покрова кишки, добиваясь, таким образом, как бы подобия косому впадению их в мочевой пузырь.
3. Стремление создать защитные клапаны устьев пересаженных мочеточников на подобие защитно-клапанного образования, существующего у отверстия мочеточников в мочевом пузыре и представляющего собой складку слизистой оболочки пузыря.
Эти способы отличаются разнообразием, но в большинстве случаев результат их получается отрицательный, и атрофия всех, иногда очень тонких приспособлений, неизбежно следует за операцией.
4. Образование нового мочеприемника из кишки, что достигается или простым выключением кишки или образованием отдельной камеры из кишки, односторонне или двухсторонне выключенной.
5. Использование для пересадки мочеточников искусственных приборов и приспособлений, построенных по типу пуговки Мерфи (Murphy). Пуговки эти, соединяя мочеточник с кишкой без швов, прорезаются через 5 – 6 дней и уходят с кишечным содержимым.
Вторую группу составляют способы пересадки мочеточников по принципу Майдля – мочеточники пересаживаются вместе с окружающим их устья лоскутом мочевого пузыря. Способ Майдля был неоднократно видоизменяем различными авторами.
Какой же из этих способов применить в том или другом случае – вот вопрос, который обыкновенно возникает перед операцией, а нередко и во время операции. Ответить на это трудно: единого рационального метода мы не имеем и в зависимости от показаний, должны применять тот или другой. Обычно хирурги считают, что при пороках развития мочевого пузыря у детей до 5 лет показана операция Майдля; при злокачественных новообразованиях пузыря – или полное удаление его с пересадкою мочеточников в прямую кишку, или
«выкючение» пузыря, причем пузырь остается на месте, а мочеточники пересаживаются в прямую кишку. Подобная операция, которая вполне может претендовать на ту роль, какую играет гастроэнтеростомия при неоперируемом раке желудка и противоестественный задний проход при раке сигмовидной кишки, применялась у нас в клинике 3 раза. Во всех случаях успех получился благоприятным: боли и дизурические явления стихали и больные некоторое время чувствовали себя как бы излеченными. Само собою понятно, что такое «выключение» является паллиативом при злокачественных новообразованиях и на развитие их не оказывает влияния.
Такого же взгляда держатся и в клинике проф. П. И. Тихова. «Для каждого заболевания, – пишет в своей прекрасной монографии проф. Н. И. Березнеговский, – имеется определенный способ оперирования, дающий лучшие результаты; при эктопии мочевого пузыря у мужчин – операция Майдля; при том же пороке развития у женщин – раздельная пересадка мочеточников с 2 пузырными лоскутами; при пузырно-влагалищных свищах – способ П. И. Тихова». К тому же выводу приходит и С. Ф. Дерюжинский.
Иногда мочеточник удаляют на большом протяжении, что исключает формирование анастомоза с мочевым пузырем без натяжения. Обычно это бывает в случаях сужения мочеточника после лучевой терапии. Вместо того чтобы формировать анастомоз с риском натяжения и последующего стеноза и гидронефроза, лучше прибегнуть к выкраиванию лоскута мочевого пузыря, длины которого хватит для соединения с иссеченным мочеточником. Поэтому данную операцию начинают с измерения расстояния между стенкой мочевого пузыря и проксимальным участком мочеточника. Это расстояние, обычно равное 8-9 см, отмечают раствором бриллиантовой зелени на задней стенке мочевого пузыря в области, где к пузырю подходит верхняя пузырная артерия. Намеченный лоскут иссекают с помощью ножниц или скальпеля. Ширина основания лоскута должна быть больше его длины. В мочеточник до почечной лоханки вводят мягкий постоянный катетер 8-го калибра.
20 Лоскут отводят навстречу прокси- мальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формировании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет недостаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают над катетером узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихся швов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев трубки. Изменение традиционного способа ушивания мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникновению стеноза трубки.
21 Дефект стенки мочевого пузыря от
выкроенного лоскута ушивают в два
слоя, причем первый ряд швов накладывают на слизистый слой, а второй - на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подводят закрытый дренаж для аспирации отделяемого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2-3 недели. Его извлекают при цистоскопии.
У некоторых пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями, во время обширных операций в малом тазу производят резекцию терминального участка мочеточника. В таких случаях сохранить пассаж мочи можно путем пересадки мочеточника в мочевой пузырь или трансперитонеальной пересадкой мочеточника в мочеточник.
Если противоположный мочеточник здоровый и нормальный, а расстояние между иссеченным мочеточником и мочевым пузырем слишком велико, то лучше выполнить операцию трансперитонеального соединения мочеточников. Натяжение швов при пересадке мочеточника в мочевой пузырь часто приводит к сужению анастомоза в послеоперационном периоде. Поэтому в данных случаях предпочтительнее операция соединения мочеточников «бок в конец», позволяющая наложить швы на анастомоз без натяжения.
Трансперитонеальная пересадка, особенно в ситуациях, связанных с постлучевой травмой, дает возможность направлять ход мочеточника вне облученных зон, избегая тем самым развития стеноза анастомоза в зоне, поврежденной облучением.
Основной принцип данной операции - это провести мочеточник поперек брюшной полости, под брыжейкой тонкой кишки к здоровому мочеточнику с противоположной стороны и соединить их. Мы предпочитаем выполнять подобные операции с использованием мочеточ-никового катетера, который остается в области анастомоза в течение почти 2-х недель.
Целью операции является сохранение почки, мочеточник которой является поврежденным или непроходимым, путем пересадки этого мочеточника в здоровый мочеточник с противоположной стороны. После операции моча
получает возможность свободного оттока от обеих почек через один мочеточник в мочевой пузырь.
Физиологические последствия. Если при наложении анастомоза удается избежать сужения и в терминальном отделе принимающего мочеточника нет стенозов, то никаких физиологических изменений может и не произойти. Один мочеточник способен пропустить поток мочи от обеих почек. Какой-либо патологический процесс, вызвавший сужение мочеточника с одной стороны, вполне способен со временем привести к тем же изменениям в другом мочеточнике, что уже потребует повторной транспозиции мочеточника, на этот раз в петлю подвздошной кишки.
Предупреждение. Пораженный участок мочеточника необходимо иссекать с большой осторожностью. С остающимся участком мочеточника следует обращаться очень бережно, чтобы не повредить сосудистую сеть под оболочкой, питающую мочеточник по всей длине. Намечают участок стенки принимающего мочеточника размером 1,0 х 0,5 см и иссекают его; т. е. отверстие для анастомоза создают именно путем иссечения, а не простого разреза. Мы считаем, что при таком способе в значительной мере уменьшается вероятность возникновения постоперационного сужения анастомоза. Мы предпочитаем: 1) для предупреждения кругового стенозирования мочеточниковых анастомозов увеличивать площадь поперечного сечения отверстия анастомоза, делая косой срез на имплантируемом мочеточнике; 2) формировать анастомозы на введенном постоянном моче-точниковом катетере. Область сформированного анастомоза после операции необходимо дренировать через нижний квадрант передней брюшной стенки.
ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МЕТОДИКА:
1 Пациентка лежит на операционном столе
на спине, в положении для камнесечения.
В мочевом пузыре стоит катетер Фолея.
Брюшная полость вскрыта нижним срединным
разрезом.
Париетальная брюшина на стороне поражения, над общими подвздошными сосудами, вскрыта ножницами и приподнята, при этом полностью обнажен патологически измененный участок мочеточника. Точно определены границы этого участка. Дистальный отрезок мочеточника, подходящий к мочевому пузырю, пережимают и перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальный отрезок мочеточника, предназначенный для пересадки, осторожно мобилизуют, стараясь не повредить оболочку и подлежащие кровеносные сосуды. Необходимо удалить все поврежденные участки мочеточника, а при лучевом поражении - весь пораженный облучением участок. Вскрывают брюшину, покрывающую брыжейку толстой кишки, и формируют туннель под этой брыжейкой. Это следует делать осторожно, чтобы не повредить кровеносные сосуды брыжейки.
Принимающий мочеточник приподнимают на мягкой держалке. Вплотную к нему в удобном месте подводят имплантируемый мочеточник. На этом этапе необходимо быть уверенным в достаточной мобильности обеих структур, а также в том, что швы удастся наложить без натяжения.
ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)
(ОКОНЧАНИЕ)
При извлечении проводника из мочевого пузыря вслед за ним в пузырь протягивается катетер. Одно из плеч катетера попадает в проксимальное колено принимающего мочеточника.
Края мочеточнико-мочеточникового анастомоза сшиваем узловыми синтетическими рассасывающимися швами через все слои (нитью 4/0), соединяющими слизистые оболочки обоих мочеточников. Увеличение площади отверстия анастомоза за счет косого среза имплантируемого мочеточника снижает вероятность кругового стенозирования.
Ушивание брюшины над сформированным анастомозом. К месту анастомоза забрюшинно, через нижний квадрант брюшной стенки подведена трубка для аспира-ционного дренажа. Она должна стоять до тех пор, пока из нее будет идти отделяемое. Через 2-3 недели выполняют цистоскопию, и моче-точниковый Т-образный катетер удаляют. В это же время выполняется внутривенная пиелография, которую затем можно повторять каждые 2 месяца, пока хирург не будет полностью удовлетворен ее результатами.
Пересадку мочеточников в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия) производят при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника, при эктопии его устья. Конец мочеточника чаще всего вшивают в верхушку мочевого пузыря. После неостомии мочеточника часто наблюдаются стриктуры или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Во избежание этих осложнений предложено много различных методов уретеронеостомии. Одни авторы рекомендуют неостомию с образованием из дистального отрезка мочеточника “сосочка”, выступающего в полость пузыря на 1,5- 2 см, другие указывают на необходимость расщепления или косого среза дистального конца мочеточника.
Операция Матисена - Гилла. После обнажения тазового отдела мочеточника и соответствующей части мочевого пузыря из последнего выкраивают прямоугольной формы лоскут (). Лоскут откидывают в полость мочевого пузыря и на него укладывают мочеточник (). Конец мочеточника по передней его стенке надсекают в продольном направлении и фиксируют к образованному лоскуту. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают (), создавая устье мочеточника в виде “соска”. Мочу отводят через надлобковый свищ.
119. Уретероцистонеостомия по Матисену- Гиллу.
а - линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б - конец центрального отрезка мочеточника уложен на лоскут мочевого пузыря и фиксирован; в - образование “соска”.
Операция Гилла. После пересечения мочеточника в центральный его конец вводят мочеточниковый катетер, на протяжении 1-2 см иссекают адвентицию и мышечную оболочку. Оставшуюся слизистую выворачивают, образуя “сосок” (). “Сосок” через отверстие, сделанное в мочевом пузыре, проводят в пузырь и пришивают к внутренней поверхности его стенки (). Для отведения мочи в пузырь вводят постоянный катетер или накладывают цистостому.
120. Образование “соска” при уретероиистонеостомии по Гиллу.
а, б, в, г - этапы пластики; д - фиксация культи мочеточника к стенке мочевого пузыря.
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе Политано и Лидбеттер сначала на протяжении 1-2 см проводят реимплантированный мочеточник под слизистой пузыря и только после этого выводят на поверхность ее и фиксируют (). Hutsch и Bischoff не прибегают к реимплантации мочеточника. Hutsch оставляет собственное устье без изменения и образует коленообразный изгиб мочеточника в просвете мочевого пузыря (). Bischoff над зияющим устьем образует навес ().
121. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по методу Политано-Лидбеттера.
122. Операция Хутша.
а - линия разреза; б - коленообразный изгиб мочеточника в просвете мочевого пузыря.
123. Операция Бишоффа.
а - линия разреза; б, в - образование навеса над зияющим устьем мочеточника.
И. М. Деревянко для предотвращения развития пузырно-мочеточникового рефлюкса предложил обертывать пересаживаемый мочеточник лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря.
Техника операции. На задней стенке мочевого пузыря выкраивают небольшой лоскут () и отбрасывают его назад. Пересаживаемый мочеточник обертывают этим лоскутом, но не по всей окружности, а по типу полуманжетки (
