Кожные покровы – это естественный врожденный барьер, защищающий организм от попадания агрессивных внешних факторов. При повреждении кожных покровов, инфицирование раны неизбежно, потому важно вовремя провести обработку раны и оградить ее от внешней среды.
Фото 1. Первичная обработка возможна, пока в ране не появился гной. Источник: Flickr (Betsy Quezada).
Что такое первичная хирургическая обработка ран
Первичной называется обработка раны, которую проводят в первые 72 часа после образования повреждения кожи . Основное условие при этом – отсутствие гнойного воспаление. означает, что первичную обработку проводить нельзя.
Это важно! При любом ранении, порезе, укусе или другом повреждении в незащищенные кожей ткани всегда проникают патогенные микроорганизмы. Образование гноя в этих условиях – вопрос времени. Чем сильнее загрязнена рана, и чем интенсивнее в ней размножается патогенная флора, тем быстрее образуется гной. ПХО необходима для того, чтобы предупредить нагноение.
ПХО проводят в стерильных условиях в малой операционной или перевязочной. Чаще всего этим занимаются травмпункты или отделения общей хирургии.
Врач иссекает загрязненные участки кожи, промывает рану, обеспечивает гемостаз и сопоставляет ткани.
При своевременно проведенной первичной обработке исключается возникновение осложнений, не остается рубцов после эпителизации.
Виды ПХО
Этот вариант обработки по времени делится на три вида:
- Ранний . Его проводят в первые 24 часа после образования раны. В это время ткани наименее заражены.
- Отсроченный . Его выполняют не раньше, чем через сутки, но не позже, чем через двое суток после травмы в том случае, если еще не образовался гной. Такие раны загрязнены сильнее, их необходимо дренировать и нельзя ушивать «наглухо».
- Поздний . Выполняют его в тех редких случаях, когда на третьи сутки еще не произошло нагноение. Однако после обработки рану всё равно не ушивают, а наблюдают за ней не менее 5 дней.
После 72 часов, независимо от состояния раневой поверхности, проводят вторичную обработку.
Фото 2. По истечение 72 часов потребуется более серьезное вмешательство. Источник: Flickr (kortrightah).
Классификация и особенности швов при ранах
Важным этапом ПХО является ушивание раны . Именно этот этап определяет, как будут заживать ткани, как долго пострадавший будет лежать в больнице и какие действия будут производиться после ПХО.
Выделяют следующие виды швов , накладываемых при различных повреждениях тканей:
- Первичный . Рану ушивают полностью сразу после обработки. Его при ПХО использую чаще всего.
- Первично-отсроченный . В этом случае рану сразу не закрывают, а ушивание проводят на 1-5 сутки. Используют для поздних ПХО.
- Отсроченный . Рана начинает заживать самостоятельно, а швы накладывают только после начала разрастания грануляционной ткани. Происходит это через 6 дней после ранения, но не позже 21 дня.
- Поздний . От момента ранения до ушивания проходит 21 день. Шов накладывают, если за это время рана не зажила самостоятельно.
В случае, если повреждение тканей не распространяется глубже эпителия, рана заживает самостоятельно без наложения швов.
Если даже поздний шов не дал результатов или наложить его невозможно, для закрытия раны проводят кожную пластику.
Это интересно! Существует два вида заживления раны: первичное и вторичное. В первом случае происходит эпителизация повреждения, края раны затягиваются бесследно. Возможно это, если от края до края раны расстояние менее 1 см. Вторичное натяжение проходит с образованием молодой соединительной ткани (грануляционной) в этом случае часто остаются шрамы и рубцы.
Процедура проведения ПХО (этапы)
При ПХО важно соблюдать строгую последовательность действий. Алгоритм действий:
- Промывание раны , очищение от одежды и других инородных предметов;
- Обработка кожи вокруг раны;
- Обкалывание раны анестетиком;
- Разрез краев раны для формирования более широкого доступа и лучшего последующего сопоставления тканей;
- Иссечение стенок раны: позволяет удалить некротизированные и уже зараженные ткани (разрезы на 0.5-1см);
- Промывание тканей растворами антисептиков: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, бриллиантовую зелень и другие анилиновые красители при этом не используют;
- Остановка кровотечения в том случае, если антисептики не справились с этой задачей (накладывают сосудистые швы или применяют электрокоагулятор);
- Сшивание глубоких поврежденных тканей (мышцы, фасции);
- Установка дренажа в рану;
- Ушивание (в том случае, если накладывают первичный шов);
- Обработка кожи поверх шва, наложение стерильной повязки.
Если рана полностью ушита, пациент может отправиться домой, но приходить к врачу на перевязки каждое утро. Если рана не была ушита, рекомендуется остаться в стационаре.
Вторичная обработка раны
Этот вид обработки проводится в том случае, если в ране уже начал образовываться гной или с момента ее получения прошло больше 72 часов .
Вторичная обработка - это уже более серьезное оперативное вмешательство. При этом делают широкие разрезыс контрапертурами для выведения гноя, устанавливают пассивные или активные дренажи, удаляют все омертвевшие ткани.
Такие раны не ушивают до тех пор, пока не выйдет весь гной. При этом могут образовываться значительные дефекты тканей , которые заживают очень длительное время с образованием рубцов и келоидов.
Это важно! Помимо хирургических обработок, при ранениях рекомендовано пройти противостолбнячную и антибактериальную терапию.
Хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.
Цель первичной хирургической обработки раны - предупредить развитие нагноения, создать благоприятные условия для заживления раны и восстановления функции поврежденной части тела в кратчайшие сроки.
Вторичную хирургическую обработку раны выполняют с целью лечения инфекционных осложнений, развившихся в ней.
Первичная хирургическая обработка раны
При первичной хирургической обработке раны в совокупности выполняют пять и более хирургических приемов.
Рассечение раны.
Иссечение омертвевших тканей и тканей сомнительной жизнеспособности.
Обнаружение и удаление из раны мелких костных отломков, лишенных надкостницы, инородных тел, сгустков крови.
Окончательная остановка кровотечения, т.е. лигирование кровоточащих сосудов, сосудистый шов или протезирование крупных раненных сосудов.
При наличии условий - различные варианты остеосинтеза, шов сухожилий и нервных стволов.
Первичный кожный шов или тампонада раны.
Обнаружение по ходу хирургической обработки раны ее проникновения в плевральную, брюшную или другую естественную полость организма служит показанием к изменению плана оперативного вмешательства. В зависимости от конкретной клинической ситуации выполняют ушивание открытого пневмоторакса, закрытое дренирование плевральной полости, широкую , шов капсулы сустава и другие хирургические вмешательства.
Положения, изложенные выше, убеждают в том, что хирургическая обработка раны является в значительной мере диагностической . Полная и точная диагностика повреждений, инородных тел - одно из важнейших условий успешного проведения операции и неосложненного течения послеоперационного периода.
Рассечение фасций необходимо для полноценных манипуляций в глубине раны. Нерассеченные фасции препятствуют разведению краев и осмотру дна раневого канала.
При подозрении на проникновение раны в серозную полость, просвет полого органа и невозможности достоверно установить это путем осмотра показана вульнеография. В раневой канал без усилия вводят катетер. Больному на операционном столе придают такое положение, при котором контрастируемая область находится ниже раны. По катетеру вводят от 10 до 40 мл водорастворимого контрастного вещества и выполняют рентгенографию в одной или двух проекциях. Вульнеография значительно облегчает диагностику глубоких, извилистых раневых каналов, проникающих в полости.
В случае множественных, особенно дробовых ран в проекции крупных сосудов, имеется показание к выполнению интраоперационной ангиографии. Пренебрежение этим правилом может иметь тяжелые последствия. Приводим клиническое наблюдение.
Ф., 26 лет, ранен с расстояния 30 метров зарядом картечи. Доставлен в ЦРБ через 4 часа в состоянии геморрагического шока III ст. На передней стенке живота, передневнутренней поверхности левого бедра имелось 30 дробовых ран. Пульс на артериях левой ноги отсутствовал. Имели место симптомы распространенного перитонита и внутрибрюшного кровотечения. После проведения противошоковых мероприятий выполнена экстренная лапаротомия, ушиты 6 дробовых ран подвздошной кишки. Удалены сгустки крови из забрюшинного пространства, зашит краевой дефект стенки левой наружной подвздошной артерии. Появилась пульсация бедренной артерии. Однако, на артериях левой стопы пульс не определялся. не проведена. Отсутствие пульса на артериях стопы объяснили спазмом артерий. Больной переведен в через 3 суток после операции в крайне тяжелом состоянии с ишемией левой ноги 3А ст. и анурией. При операции обнаружены рана левой бедренной артерии размером 1,5×0,5 см, тромбоз бедренных артерии и вены. Восстановить магистральный кровоток в конечности не удалось. Выполнена на уровне верхней трети бедра. Больной умер от острой почечной недостаточности.
Таким образом, при выполнении первой операции не распознано ранение крупной артерии, находившейся вне зоны вмешательства. Артериография после зашивания раны наружной подвздошной артерии позволила бы диагностировать ранение бедренной артерии.
Педантичному исследованию подлежат колоторезаные раны грудной стенки, расположенные на передней поверхности ниже 4 ребра, на боковой - ниже 6 ребра и на задней - ниже 7 ребра. В этих случаях велика вероятность ранения диафрагмы. Если при ПХО установлено проникновение раны в плевральную полость, дефект в межреберье следует расширить рассечением тканей до 8-10 см для осмотра прилежащей части диафрагмы. Эластичная диафрагма легко смещается тупферами в разных направлениях и осматривается на значительной площади. Редкие сомнения в целости диафрагмы можно разрешить с помощью диагностической лапароскопии.
Иссечение нежизнеспособных тканей является важнейшим этапом хирургической обработки раны. Неудаленные некротические ткани обуславливают продолжительное течение нагноения в ране с возможным исходом в раневое истощение и сепсис. При обработке в первые часы после ранения девитализированные ткани менее заметны, что затрудняет выполнение некрэктомии в полном объеме. Необоснованный радикализм ведет к потере жизнеспособных тканей. Некроз распознают по утрате анатомической связи с организмом, макроскопическому разрушению структуры, отсутствию кровотечения из разреза. Первичный некроз кожи в ушибленной, огнестрельной ранах обычно не распространяется далее 0,5-1,5 см от края дефекта. Подлежит иссечению подкожная жировая клетчатка, имбибированная кровью, загрязненная инородными частицами, лишенная надежного кровоснабжения. Нежизнеспособные фасции утрачивают свойственный им цвет и блеск, становятся матовыми. Нежизнеспособная мышца теряет естественную ярко-розовую окраску и упругость, не реагирует на пересечение. Линия разреза не кровоточит. Подлежат удалению мелкие, свободно лежащие, нередко многочисленные костные отломки. Щадящий вариант первичной операции нередко влечет за собой необходимость повторной обработки огнестрельной, размозженной раны через 2-3 суток в условиях более четко обозначившихся границ между живыми и мертвыми структурами.
Вторичная хирургическая обработка раны
При развитии нагноения, кроме общих симптомов гнойной инфекции, наблюдаются гиперемия кожи, местное повышение температуры, отечность и инфильтрация тканей, гнойное отделяемое, лимфангит и регионарный лимфаденит. В ране определяются участки некроза тканей и наложения фибрина.
Анаэробная неспорообразующая инфекция осложняет течение раны шеи, стенок живота, таза при загрязнении содержимым ротовой полости, глотки, пищевода, толстой кишки. Этот инфекционный процесс обычно протекает в виде флегмоны: целлюлита, фасциита, миозита. Поля некроза подкожной жировой клетчатки и фасции имеют серо-грязный цвет. Ткани пропитаны бурым экссудатом с резким неприятным запахом. Вследствие тромбоза кровеносных сосудов пораженные ткани при иссечении почти не кровоточат.
При клостридиальной инфекции обращает внимание значительный нарастающий тканей. Ткани имеют безжизненный вид. Набухшие скелетные мышцы имеют тусклую окраску, лишены упругости, эластичности и естественного рисунка. При захвате инструментами мышечные пучки рвутся и не кровоточат. Неприятный запах, в отличие от неспорообразующей инфекции, отсутствует.
Операция с целью удаления субстрата нагноения и обеспечения полного оттока гнойного экссудата из раны является вторичной хирургической обработкой независимо от того, предшествовала или не была проведена первичная хирургическая обработка раны. Направление разреза определяют путем осмотра и пальпации зоны повреждения. Диагностическую информацию о локализации и величине гнойных затеков дают рентгенография, фистулография, КТ и .
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургОперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Предупреждение развития осложнений достигается широ-ким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого ралевого канала, удалением явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону.первичного некроза, и тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом и полноценным дренированием раны.
Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.
Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков ее проведения. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться при отсутствии неотложных и срочных показаний к выполнению оперативных вмешательств; в таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное введение антибиотиков.
В зависимости от сроков проведения первичная хирурги-ческая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки; отсроченной, если выполняется в течение вто-рух суток; поздней, если выполняется.на..третьи сутки и позднее. Первичная хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован на этапах специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах квалифицированной хирургической помощи не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей осуществляется только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран OB, PB, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей- в этих случаях она должна завершаться фиксацией переломов стержневыми аппаратами.
На этапах квалифицированной хирургической помощи первичная хирургическая обработка ран осуществляется только при выполнении неотложных и срочных оперативных вмешательств. Остальные раненые получают первую врачебную помощь в полном объеме с обязательным паравульнар-ным и парентеральным введением антибиотиков, после чего эвакуируются в специализированные госпитали. Этот принцип имеет большое значение, поскольку срок ожидания операции может оказаться больше срока эвакуации в специализированный (госпиталь и, кроме того, на этапе специализированной помощи первичная хирургическая обработка выполняется специалистом, носит одномоментный и исчерпывающий характер. Чем раньше и эффективнее выполнена первичная хирургическая обработка раны, тем лучше исход лечения раненого.
Первичная хирургическая обработка раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.
Первый этап- рассечение раны - производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Послойно скальпелем рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция; на конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны в проксимальном и дистальном направлении Z-образно (фас-циотомия) для декомпрессии фасциальных футляров.
Ориентируясь на направление раневого канала, ножницами рассекают мышцы вдоль хода мышечных волокон. Кожный разрез в случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают его длину, расширяется до границ поврежденных мышц.
Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. На этом этапе используется промывание раны пульсирующей струей раствора антисептиков. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные доступы и методы, применять которые можно лишь на этапах специализированной помощи. Поэтому на этапе квалифицированной хирургической помощи удаляются только те инородные тела, которые расположены по ходу раневого канала; не подлежат удалению на этом этапе инородные тела, расположенные возле крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также инородные тела, для удаления которых требуется дополнительный сложный доступ.
Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и той зоны вторич ного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособность. Критериями жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - хорошая со-кратимость в ответ на воздействие пинцетом. Иссечение Тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции различных тканей на повреждение. Кожа наиболее устойчива к повреждению, поэтому она иссекается скальпелем экономно, со стремлением к ране линейной формы; следует избегать выкраивания «пятаков» вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению - иссекаются участки, утратившие связь с подлежащими тканями. Мышцы являются именно той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, где прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы бурого цвета, не кровоточащие, не сокращающиеся. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер, где преобладают отчетливо жизнеспособные ткани, однако повсеместно имеются мелкие очаги кровоизлияний, очаги пониженной жизнеспособности, которые распространены как на поверхности раны, так и в глубине - они не удаляются. Эта зона называется зоной вторичного некроза. Именно от характера последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессиравание либо регресс вторичного некроза.
Четвертый.этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на грудной стенке и органах груди, на органах брюшной полости, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах и т. п. Методика первичной хирургической обработки и восстановительных операций на конкретных органах и тканях изложена в соответствующих руководствах, пособиях.
Пятый этап - дренирование раны-создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки одной либо нескольких плотных полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 10 мм (при сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой) в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведении их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области (сегменту) местах. В последующем возможны три варианта дренирования. Самый простой - пассивное дренирование через однопросветную толстую трубку. Более сложный - пассивное дренирование через двухпро-светную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянную и полноценную работу. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран на этапах квалифицированной хирургической помощи. Третий способ - приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапах специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-от-ливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается отрицательное давление 30- 50 см вод. ст.
Шестой этап - закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывается. Исключение составляют поверхностные раны лица, мошонки, полового члена. Ушиванию после первич-ной хирургической обработки подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда можно свести края раны без натяже-ния; в противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам. При лапаротомии со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, наглухо первичным швом ушивается лапаротомная рана, а раны входного и выходного отверстий, обработанные со стороны спины и брюшной стенки, не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после торакотомии, цисто-стомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.
После первичной хирургической обработки образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажнойфункцией. Наиболее простым способом заполнения раны является введение в нее марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей». Лучшим способом является заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны. Сорбенты нарезаются полосами нужной длины и ширины, оборачиваются одним слоем марли, смачиваются в любом антисептическом растворе и устанавливаются в ране в виде «фитилей». Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6- 8 ч, а перевязки через такие промежутки временами невозможны, в рану параллельно салфеткам либо сорбентам должны обязательно устанавливаться резиновые выпускники.
После первичной хирургической обработки раны, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Имея в целом защитно-приспособительное значение, в условиях, когда удалены нежизнеспособные, но оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в этих тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции. С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада путем паравульнарного введения раствора следующего состава (расчет инградиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30000 ЕД контрикала), антибиотики широкого спектра действия - либо аминогликозиды, цефалоспорины, либо сочетание последних в одно- или двукратной разовой дозе. Показания к выполнению последующих блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.
Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в необработанной ране, либо второй, третьей и т. д. в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка.
Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны, если она выполняется как первое вмешательство, проводится в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда вторичная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.
При прогрессировании вторичного некроза в ране суть операции сводится к удалению некротизированных тканей, диагностике и устранению причины его прогрессирования. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы. В этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока.
В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации гнойной инфекции, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров.
Наиболее обширной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются в больших объемах пораженные мышцы, осуществляется фасциотомия всех мышечных футляров -не лампас ные разрезы, а подкожная фасциотомия! Затем раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с обогащенными кислородом растворами, налаживается система регионального внутриартериального введения антибиотиков, препаратов, улучшающих кровоообращение, выполняются паравульнарные противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности вторичной хирургической обработки необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.Третья задача квалифицированной помощи - подготовка раненых к эвакуации.
На этапе квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с общим сроком лечения, не превышающим 10 суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап специализированной медицинской помощи, где им осуществляются мероприятия специализированной хирургической помощи, лечение и реабилитация.
Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Эти мероприятия сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации, и определяются в значительной мере характером, тяжестью и локализацией ранения.
При оценке показаний к эвакуации следует ориентироваться на общее состояние раненых и на состояние поврежденных оргашов и тканей.
Особое место при оценке показаний к эвакуации отводится раненным в голову с повреждением головоного мозга. Следует помнить, что раненые с повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после операции. Таких раненых не следует задерживать на этапе квалифицированной помощи для проведения диагностических мероприятий и дегидратационной терапии. Нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика не являются противопоказанием к эвакуации.
При подготовке раненых с повреждением головного мозга к эвакуации выполняются следующие мероприятия:
восстановление самостоятельного внешнего дыхания вплоть до интубации трахеи либо трахеостомии;
остановка наружного кровотечения из покровных тканей лица и головы;
возмещение ОЦК до стабилизации систолического АД на цифрах выше 100 мм рт. ст. и нормализации показателей красной крови (эритроциты - до 3,0-1012/л, гемоглобин - до 100 г/л, гематокрит - до 0,32-0,34 л/л).
У остальных раненых безопасная эвакуация возможна при следующих показателях общего состояния:
состояние сознания ясное либо оглушение (сохранен речевой контакт);
внешнее дыхание самостоятельное, ритмичное, частота - менее 20 экскурсий в минуту;
гемодинамика - систолическое АД стабильное на уровне, превышающем 100 мм рт. ст.; частота пульса стабильная, менее 100 ударов в минуту, отсутствие нарушений ритма;
температура тела менее 39° С;
показатели красной крови - эритроциты 3,0-1012/л, гемоглобин 100 г/л, гематокрит 0,32-0,34 л/л.
Более объективно оценка общего состояния раненых осуществляется по шкале «ВПХ-СГ» (табл. 4 приложения). При оценке от 16 до 32 баллов состояние является компенсированным, эвакуация безопасна любьгм транспортом; от 33 до 40 баллов - состояние субкомпенсированное, эвакуация допустима, предпочтительно авиационным транспортом с сопровождением медицинского персонала; при оценке более 40баллов -состояние декомпенсированное, эвакуация противопоказана.
В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным транспортом возможна;
при ранениях груди - на 3-4-е сутки после дренирования либо торакотомии, до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажи перед эвакуацией удаляются либо используются специальные пакеты-сборники; при других повреждениях срок эвакуации определяется общим состоянием и может быть сокращен;
при ранениях живота-не ранее 8-10-х суток после ла-паротомии с целью предупреждения эвентрации органов;
при ранениях конечностей с повреждением магистральных сосудов и временным их протезированием - в срочном порядке.с учетом общего состояния раненых, поскольку средний срок функционирования временных протезов составляет 6-12 ч;
при ранениях позвоночника и спинного мозга - сразу после стабилизации общего состояния; перед эвакуацией обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря; эвакуация осуществляется на щите;
при ранениях таза - в зависимости от общего состояния; в среднем на 3-4-е сутки до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляются; при переломахкостей таза иммобилизация осуществляется путем связывания нижних конечностей и сгибания их в коленных суставах до 120-140°;
при ранениях конечностей - на основании оценки общего состояния; в среднем на 2-е сутки; иммобилизация осуществляется табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.
При использовании санитарного авиационного транспорта показания к эвакуации расширяются, а сроки сокращаются до вторых суток. Это обусловлено комфортными условиями эвакуации, относительно коротким временем доставки, но, самое главное, наличием медицинского сопровождения. Поэтому авиатранспортом могут быть эвакуированы раненые с субкомпенсированным общим состоянием, с функционирующими дренажными системами.
При оценке показаний к эвакуации авиационным транспортом необходимо учитывать длительность и способ доставки раненых до самолета и от самолета, длительность ожидания вылета самолета. В таких ситуациях необходимо иметь силы и средства для оказания медицинской помощи раненым на этих этапах, вплоть до восстановления внешнего дыхания, искусственной вентиляции легких, инфузионной терапии.
Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Её цель - удалить повреждённые, загрязнённые ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную - на протяжении 2-х суток, позднюю - спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране, операция может быть отсрочена до выведения раненого из шока.
Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входным и выходным отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки, множественных мелких поверхностных ран (например, дробовое ранение), царапин и ссадин.
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. выполняться в один этап, и в ходе её должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнёнными землёй ранами, при которых высока опасность развития анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений (рис. 64, 65, см. цв. вкл.). Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, её предварительно расширяют, т.е. производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и продлевают разрез кожи вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз Z-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отёка, что особенно важно при огнестрельных ранах.
Рис. 64. Первичная хирургическая обработка раны (схема): а - иссечение краёв, стенок и дна раны; б - наложение первичного шва.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозжённых и загрязнённых тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы - тёмно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.
Неповреждённые крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязнённые ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют; острые, лишённые надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).
Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затёков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.
Иссечения тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.
Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Его целью является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.
Первичный шов накладывают на рану в первые сутки после ранения. Им, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определённых условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.
Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.
В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс выражен слабо, заживление происходит первичным натяжением.
В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объёме - без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12-24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт Второй миро- вой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.
Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторичного шва - от нескольких дней до нескольких месяцев после травмы. Применяют его для ускорения заживления ран.
Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечения их не производят.
Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краёв, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краёв и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи.
Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны - исчезновение отёка и гиперемии кожи вокруг неё, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Применяют различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краёв и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съёмными, в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.
Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения (в отличие от истинного первичного натяжения), так как хотя рана и заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.
40. Техника наложения и снятия швов. Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - является основным компонентом хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.
Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.
Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений (рис. 3).
Рис. 3. Первичная хирургическая обработка раны (схема):
а – иссечение краев, стенок и дна раны;
б – наложение первичного шва.
Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов:
1) широкое рассечение раны;
2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;
3) остановки кровотечения;
4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;
5) дренирования раны;
6) иммобилизации поврежденной конечности.
ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.
Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.
В зависимости от сроков проведения ПХО подразделяют на раннюю, отсроченную и позднюю. Ранняя обработка производится в течение суток после ранения. Профилактическое применение антибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработку называют отсроченной первичной. Несмотря на более поздние сроки вмешательства, отсроченная первичная обработка призвана решать ту же задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику раневой инфекции. Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на 2-е сутки (после 24 ч) у тех, кто их не получал. Совершенно очевидно, что возможности закрытия раны швами после поздней хирургической обработки резко ограничены.
Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:
1 – мелких поверхностных ранах и ссадинах;
2 – небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения сосудов и нервов;
3 – при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);
4 – сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.
Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая проводится по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки в целях лечения раневой инфекции.
В зависимости от срока с момента ранения и характера хирургической обработки различают первичный шов, который накладывают сразу на свежую рану, и шов, накладываемый после обработки или спустя 24-48 ч, т.е. до появления грануляций. В этом случае он называется отсроченным первичным швом (рис. 4).
Рис. 4. Наложение первично-отсроченных швов.
При использовании отсроченного первичного шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же после хирургической обработки, оставляют не завязанными и при отсутствии нагноения в течение нескольких дней их завязывают, соединяя края раны. Кроме первичного, в хирургической практике используется вторичный шов, который бывает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на 2-й неделе (8-14 дней) после обработки на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических тканей и не имеющую явных признаков воспаления в ее краях. Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов.
При гнойных ранах применяется консервативное и оперативное лечение, которое направляется на быстрейшее выздоровление больного и полноценное восстановление анатомических и функциональных взаимоотношений. Однако в подавляющем большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для оптимального заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию адекватного оттока из раны, уменьшению интоксикации. Полноценное хирургическое лечение создает лучшие условия для успеха консервативной терапии.
Хирургическая обработка гнойной раны производится в соответствии с принципами, которые используются при первичной хирургической обработке. Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Это позволяет безболезненно при необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, наладить адекватное дренирование (рис. 5).
Рис. 5. Вакуумный дренаж по Редону: во флаконе (а) создан значительный вакуум, благодаря чему не только удаляются кровь и раневая жидкость, но и активно прижимаются друг к другу края раны (б).
Объем иссечения тканей зависит от обширности некроза, распространения гнойного процесса и наличия в данной области жизненно важных анатомических образований, ограничивающих действия хирурга. Большое значение имеет интраоперационная санация раны. Для этого эффективно могут применяться многократное промывание раны раствором антисептика, обработка полости раны пульсирующей струей антисептического раствора или ультразвуком, вакуумирование раны, фотокоагуляция полости гнойной раны с помощью высокоэнергетического лазера. Благодаря этим мероприятиям удается уменьшить бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для постоянного проточного промывания (рис. 6).
Рис. 6. Схема проточного дренирования.
При консервативном лечении следует учитывать фазу течения раневого процесса. В Iфазе - фазе гидратации - прежде всего необходимо обеспечить покой раненой области, назначение антибиотиков и антисептиков, проявление детоксикации и активизацию защитных сил организма, местное применение дегидратационных препаратов, гипертонических растворов, детоксикационных тампонов, протеолитических ферментов при бережном и щадящем обращении с тканями.
Во IIфазе - фазе регенерации и эпителизации - для сокращения сроков лечения и получения лучших функциональных результатов следует шире прибегать к наложению раннего и позднего вторичного шва, пластике местными тканями, аутодермопластике, а в случае консервативного лечения использовать биостимулирующие мази.
Техника снятия швов с послеоперационной раны.
Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильного инструмента. Предварительно с раны снимают повязку. В случае присыхания к ней перевязочного материала необходимо смочить повязку стерильным раствором антисептика. Кожу вокруг раны и непосредственно сами швы необходимо обработать раствором антисептика (1% иодонат, 0,5% раствор хлоргексидина и т.д.). Пинцетом удерживают наложенный шов, ближе к узелку, захватывая за концы лигатуры которые при наложении шва коротко не срезают, а оставляют длинною около 1 см. Лигатуру подтягивают кверху, чтобы показался участок, который находился в тканях. Он чаще всего неокрашен, если рану обрабатывали растворами иода и хорошо заметен. Для уменьшения болевых ощущений можно придерживать кожу в области шва, используя для этого ножницы. Как только произошло смещение шва, нужно прекратить его натяжение, т.к. это сопровождается болевой реакцией. Остроконечными ножницами лигатуру в зоне пересечения (неокрашенная зона) перерезают и вытягивают пинцетом. При этом через рану не проходит участок шва который находился на коже, и тем самым предупреждается попадание инфекции в рану.