Лейкоэнцефалопатия — это хроническая болезнь, которая имеет способность к прогрессированию, и обусловленная разрушением клеток белого вещества отделов головного мозга. Данная патология приводит к слабоумию у старых людей, или же к деменции.

В 1894 году медик Бинсвангер подробно описал разрушительное действие лейкоэнцефалопатии.

Данная патология имеет название — заболевание энцефалопатия Бинсвангера. В современной медицине все чаще ставят диагноз ПМЛ (прогрессивная мультифокальная патология) — данная лейкоэнцефалопатия имеет этиологию вируса.

Лейкоэнцефалопатия головного мозга — что это такое?

Разрушительная гибель клеток в нервной системе головного мозга, которая спровоцирована гипоксией от недостаточного кровотока в орган приводит к — микроангиопатия. Заболевание лейкоареоз, а также патология инфаркты лакунарного типа изменяют структуру клеток белого вещества.

Данные изменения — это последствия плохой циркуляции кровотока в органе.

Проявления лейкоэнцефалопатии связаны с тяжестью заболевания, и симптоматика зависит от типа патологии. Подкорковый тип очень часто связан с лобными разрушениями, и выявляется в эпилептических припадках.

Патология имеет хроническую форму прогресса со своими рецидивами. Страдают от лейкоэнцефалопатии люди пожилого возраста, но нередки случаи постановки данного диагноза у более молодых пациентов.

Основные причины диффузии головного мозга:

• Недостаточность в головном мозге кровотока (провокатор ишемия);
• Нехватка питания для клеток мозга по причине гипоксии;
• Причины, которые вызваны целым рядом заболеваний.

Этиология патологии Бинсвангера — лейкоэнцефалопатия

Этиология заболевания лейкоэнцефалопатия делится на:

• Этиологию врождённого характера;
• Приобретённый тип этиологии заболевания.

Врождённая этиология лейкоэнцефалопатии — это аномалия в период внутриутробного формирования клеток головного мозга будущего малыша.

Причинами внутриутробного не правильного формирования плода могут быть:

• Недостаток кислорода, который спровоцировал гипоксию клеток головного мозга;
• Инфекционные заболевания у беременной женщины;
• Вирусы, что посредством плацентарной связи попали от матери к развивающемуся ребёнку;
• Если у матери имеется патология иммунодефицита.

Приобретенная этиология лейкоэнцефалопатии может быть при таких болезнях-провокаторах:

• Последствия травмирования клеток мозга;
• Влияние на мозг токсинов;
• После патологии — лучевая болезнь;
• При заболеваниях клеток печени, которые не выводят из системы кровотока все необходимые токсические вещества, что максимально загрязняют биологическую жидкость несущую данные элементы по системе кровоснабжения в головной мозг;
• При злокачественных новообразованиях в органах;
• При болезни лёгких, когда организм не дополучает необходимую дозу кислорода;
• При высоком индексе артериального давления — гипертоническая болезнь;
• При низком индексе артериального давления — гипотония;
• СПИД;
• Лейкоз клеток крови;
• Раковые новообразования в составе крови;
• Патология лимфогранулематоз;
• Туберкулез лёгкого;
• Заболевания онкологического характера — саркоидоз;
• Метастазирования раковых клеток в печеночный орган и в головной мозг.

Поражение белого вещества мозга при лейкоэнцефалопатии

Код по мкб 10

По международной классификации болезней десятого пересмотра МКБ-10 — данная патология относится к классу:

I67.3 — это прогрессирующая патология сосудистая лейкоэнцефалопатия;

I67.4 — энцефалопатия гипертензивная;

A81.2 — прогрессирующая многоочаговая болезнь — лейкоэнцефалопатия.

Виды патологии

К данной классификации относятся группы патологии лейкоэнцефалопатии. Так как причин данного заболевания множество, поэтому и разновидности данной патологии, тоже имеют свои характерные отличия по этиологии, по своему проявлению и течению.

Можно условно разделить на 3 типа лейкоэнцефалопатии:

• Лейкоэнцефалопатия сосудистого характера;
• Патология гипоксического — ишемического типа;
• Лейкоэнцефалопатия геморрагического типа.

Но часто встречается диффузная многоочаговая форма заболевания.

Лейкоэнцефалопатия сосудистого характера

Причиной сосудистой лейкоэнцефалопатии является гипоксия мозговых сосудов, а также их ишемия. Данная этиология подразумевает неполноценное выполнение своих функций сосудами мозга. Нарушения функциональности мозговых сосудов чаще всего провоцируют нарушения, или же патологии в системе кровотока организма.

В связи с данной этиологией, существует несколько подвидов лейкоэнцефалопатии сосудистого характера:

Лейкоэнцефалопатия венозного типа. К этому типу патологии приводит плохая циркуляция венозной крови ( что это за вид крови). Данный тип заболевания относится к лёгкому и длительному периоду развития. От момента первой симптоматики может пройти несколько календарных лет до очередного этапа развития болезни.

При начальной стадии в легкой степени лейкоэнцефалопатии проводится медикаментозный лечебный курс терапии, который может навсегда избавить больного от патологии.

При запущенной стадии, осложнённая форма заболевания развивается довольно быстро и приводит к необратимым и не излечимым последствиям.

Лейкоэнцефалопатия атеросклеротического характера. Причиной данной разновидности патологии, является атеросклероз артерий. Холестерин образовывает атеросклеротические бляшки на стенках артерий, что приводит к плохому движению по сосудам крови, или же происходит закупорка артерий.

У пожилых пациентов атеросклероз может развиться вследствие не правильной работы органов пищеварительной системы, или от не соблюдения культуры питание — употребление большого количества холестерин содержащих продуктов питания.

При закупоривании мозговых сосудов начинается кислородное голодание клеток мозга. Излечить данный тип патологии можно только при диагностировании ее на ранней стадии возникновения.

Если атеросклеротическая лейкоэнцефалопатия не диагностирована своевременно, она может развиваться стремительно и очень быстро перейти в осложнённую форму, и привести к необратимым процессам в головном мозге и в организме. Это патология субкортикальная атеросклеротическая лейкоэнцефалопатия.

Лейкоэнцефалопатия гипертонического типа. Провокаторами данного типа патологии могут быть: эклампсия сосудов, нефрит почечного типа в острой фазе развития болезни, скачки индекса артериального давления, а также самый опасный провокатор, это гипертонический криз.

Гипертонический криз вызывает острую форму энцефалопатии, что сразу же приводит к необратимым последствиям состояния головного мозга.

Предсказать данный вид течения патологии невозможно. Лейкопатии сосудистого генеза имеет схожую симптоматику с патологией дисциркуляторная энцефалопатия. Точный диагноз лейкоэнцефалопатии, которая выявлена мелкоочаговая вероятно сосудистого генеза, может поставить профильный доктор — невролог, после комплексного диагностического изучения этиологии.

Медикаментозная терапия будет проводиться исходя из диагноза и формы течения патологии.

Лейкоэнцефалопатия гипоксического-ишемического типа

Любую лейкоэнцефалопатию сосудистого характера можно отнести и к типу гипоксически-ишемическому, так как каждая из сосудистых типов патологии приводит к гипоксии головного мозга, что провоцирует лейкоэнцефалопатию.

Но данный тип патологии выделен в отдельную категорию при классификации, по причине того, что лейкоэнцефалопатия является осложнённой формой тяжёлых родов у новорождённых малышей.

Гипоксически-ишемический тип энцефалопатии возникает у ребенка в период внутриутробного его формирования, а также при осложнении в период родового процесса.

Развитие данной патологии протекает не предсказуемо, и последствия так же бывают разными. Минимальная потеря функциональности головного мозга у детей может привести к невнимательности малыша, с невозможностью сконцентрироваться и запоминать нужную информацию — это лёгкая степень последствий гипоксически-ишемического типа патологии.

Более тяжёлые осложнения приводят к полному параличу организма ребёнка.

К гипоксически-ишемическому типу очагов лейкопатии в головном мозге можно отнести и перинатальную форму лейкоэнцефалопатии.

Данная энцефалопатия развивается по принципу взрослого заболевания, только существует единственная разница — ее возникновение произошло в утробе матери, или же в первое время сразу после момента рождения.

Геморрагический тип лейкоэнцефалопатии

Данный тип патологии мозга возникает от авитаминоза клеток мозга. Недостаток витамина тиамин приводит к развитию мультифокальной лейкоэнцефалопатии геморрагического характера.

Данный тип патологии протекает так же, как происходит развитие других типов энцефалопатии, но этиологией данного типа, являются:

• Патология в пищеварительной системе, которая спровоцировала анорексию;
• Длительный рвотный рефлекс и большое количество рвотных отделений из организма;
• Гемодиализ;
• Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД).

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Данная патология относится к смертельно опасным видам болезни и вызвана папилломавирусом. Довольно часто приводит к смертельному исходу. Это патология, которая развивается более чем у 50,0% больных СПИДом.

Прогрессирующая многоочаговая форма лейкоэнцефалопатии проявляется:

• Паралич тела;
• Гемианопсия одностороннего типа;
• Парез периферического отдела;
• Дефект сознания личности;
• Синдромы экспирамидных видов.

Инвалидизация при данном типе патологии приходит довольно быстро, так как ее развитие происходит стремительно на фоне сниженного иммунитета. Происходит снижение функциональности двигательного аппарата, речевого и слухового аппарата.

В период прогрессирования болезни происходит паралич частей тела и частичный паралич мозга.

Поражение мозга при прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии

Перивентрикулярная форма

Данный тип патологии происходит от гипоксии мозга при хронической недостаточности крови в мозговых сосудах. Участки ишемического поражения находятся не только в белом мозговом веществе, но и в клетках серого вещества.

Локализация данного разрушения происходит в:

• Мозжечке;
• Двухсторонняя патология в лобных отделах коры головного мозга;
• В стволе мозгового органа.

Все отделы мозга, которые подвержены поражению, влияют на развитие двигательных функций. Расстройство данных участков приводит к парализации некоторых частей тела.

У новорождённых детей данный тип лейкоэнцефалопатии развивает патологию — детский церебральный паралич. Это происходит через несколько часов после рождения ребенка.

Лейкоэнцефалопатия, при которой исчезает белое мозговое вещество

Данный тип диагностируется в детском возрасте от 2 календарных лет до 6-летия. Происходит такое исчезновение в коре головного мозга по причине мутации генов. Данная патология имеет единичный неспецифический очаг, или же мелкофокусные очаги, которые поражают все отделы мозга.

Симптоматика данного вида:

• Нет координации в движении;
• Парез конечностей;
• Снижение памяти, или же ее утрата;
• Нарушение зрения — атрофируется нерв зрительного органа;
• Приступы эпилепсии.

У таких детей происходит проблема с потреблением пищи, они сильно возбудимы, а также имеют повышенный мышечный тонус.

Проявляется патология в апноэ, мышечных судорогах и в коматозном состоянии, которое часто заканчивается летальным исходом.

Сколько живут при лейкоэнцефалопатии?

Данная патология является самой опасной болезнью клеток головного мозга. При стабильном течении патологии время жизни отмеряно по медицинским прогнозам чуть больше, двух календарных лет.

При остром течении заболевания, которое сразу перешло в осложнённую форму — не более 30 календарных дней.

Средний показатель жизни при поставленном диагнозе лейкоэнцефалопатия — не более 6 календарных месяцев, с момента установления точного типа диагноза патологии. В данной болезни время может решить исход жизни — в положительную сторону, или же привести к смерти.

Чем быстрее проведена диагностика и найдена причина заболевания, тем быстрее можно начать терапию и спасти человеку жизнь.

Особенности заболевания

Лейкоэнцефалопатия — это неизлечимое заболевание головного мозга, которое поражает его белое вещество. Данная патология — это очаговое поражение, а также многоочаговое поражение белого вещества в составе мозга.

Этиология заболевания — это вирусы, которые несут разрушительный характер для организма и в первую очередь поражают клетки головного мозга.

Возникновение патологии происходит от сниженной функциональности иммунной системы, преимущественно у людей глубоко преклонного возраста, а также при поражении организмом патологией иммунодефицита. При СПИДе лейкоэнцефалопатия развивается в любой возрастной категории.

Существует проблема в медикаментозной лечебной терапии данного типа болезни мозга.

Все дело в том, что в головном мозге существует барьер, через который могут попасть в клетки мозга, только препараты, содержащие в основе жиры.

Данные жирорастворимые лекарственные средства способны повлиять на клетки головного мозга, но препараты, которые способны эффективно, и в довольно быстрые сроки излечить лейкоэнцефалопатию, находятся на основе воды. Водорастворимые медикаменты, не способны преодолеть мозговой барьер.

Поэтому на сегодняшний день фармакологические компании не смогли разработать препараты для медицинской эффективной помощи патологии — лейкоэнцефалопатия.

Признаки развития лейкоэнцефалопатии

Признаки многих типов лейкоэнцефалопатии проявляются постепенно. В начале развития появляются приступы забывчивости, рассеянности. Человек испытывает трудности в запоминании информации, в произношении длинных и сложных слов.

Появляется постоянное чувство жалости к себе, и больной много плачет. Интеллектуальная работоспособность мозга значительно снижается.

В дальнейшем развитии патологии появляется бессонница, которая может чередоваться с бесконечным желанием спать. Повышается тонус мышц, что в совокупности приводит к беспочвенной раздражительности больного.

На данном этапе развития болезни появляется сильный шум в ушах, а также непроизвольное подёргивание зрительного нерва, что приводит к необоснованному движению зрачков.

Если не начать комплексную терапию хоты бы на этом этапе, тогда болезнь приведёт до:

• Патологии психоневроза;
• К судорогам мышечных волокон;
• К слабоумию;
• К частичной потере памяти;
• К патологии деменция.

Симптомы лейкоэнцефалопатии

Симптомы данной патологии развиваются внезапно и прогрессируют в быстром темпе, что может привести больного к таким признакам заболевания:

• Паралич бульбарного типа;
• Синдром Паркинсона;
• Нарушена походка;
• Происходит тремор рук;
• Проявляются признаки дрожания тела.

Пациенты с такой симптоматикой не осознают о своей патологии и о поражении мозга, поэтому своевременно необходимо родственникам заставить таких людей пройти диагностирование, чтобы знать, как лечить заболевание.

Диагностика

Чтоб установить диагноз лейкоэнцефалопатия клеток тканей головного мозга, необходимо пройти ряд диагностических исследований:

• Визуальный осмотр доктора невролога и сбор анамнеза;
• Лабораторный клинический анализ крови (общий);
• Анализ состава крови на присутствие в ней психотропных элементов, алкоголя, и наркотиков содержащих веществ;
• МРТ и КТ (томографии – компьютерная, или магнитно-резонансная) для выявления очага в отделах головного мозга;
• Инструментальная диагностика методом электроэнцефалографии, позволит выявить снижение мозговой активности клеток органа;
• Допплерография — это методика, при которой выявляется патология, и нарушения в системе кровотока, а также мозговых сосудах;
• ПЦР анализ на выявление вируса в составе организма. По данному анализу определяется ДНК вируса-провокатора;
• Биопсия клеток головного мозга;
• Пункция цереброспинальной жидкости.

Если выявляется, что провокатором лейкоэнцефалопатии есть вирусы, тогда проводится еще диагностика методом электронной микроскопии клеток головного мозга.

Допплерография сосудов головы

Дифференциальное диагностическое исследование проводят при следующих патологиях:

• Заболевание токсоплазмоз;
• Патология криптококкоз;
• Деменция при ВИЧ;
• Заболевание лейкодистрофия;
• Болезнь лимфома ЦНС;
• Патология панэнцефалит склерозирующий подострого типа;
• Рассеянный вид склероза.

Медикаментозная терапия лейкоэнцефалопатии

Лейкоэнцефалопатия — это патология, которая является неизлечимой. Цель медикаментозного лечения — это приостановить прогрессирование заболевания и продлить пациенту несколько лет жизни.

Лечить данную патологию необходимо комплексно с применением медикаментов, а также:

• Физиотерапия;
• Лечебная физкультура;
• Массаж;
• Мануальная терапия;
• Лечение фито препаратами;
• Иглоукалывание.

Медикаментозная терапия подбирается по индивидуальной схеме лечащим доктором:

Общие меры, это:

• Здоровый образ проживания;
• Своевременное лечение всех патологий системы сосудов;
• Культура питание и отказ от пагубных привычек;
• Адекватные нагрузки на организм;
• Заниматься профилактикой и лечением патологий, которые стали провокаторами лейкоэнцефалопатии.

Данная патология неизлечима и прогноз на жизнь зависит от своевременной диагностики и прогрессирования заболевания.

При минимальном, или же не правильном лечении, заболевание прогрессирует быстрее — прогноз неблагоприятный, не более 6 календарных месяцев.

При проведении медикаментозной терапии вирусов — продолжительность жизни увеличивается на 12 — 18 календарных месяцев.

Книга: «Редкие неврологические синдромы и болезни» (В.В. Пономарев)

Глава 1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) принадлежит к числу редких демиелинизирующих заболеваний головного мозга, развивающихся на фоне дефекта иммунной системы. Впервые ПМЛ описана в 1958 г. Э. Ричардсоном. Заболевание встречается повсеместно, в равной степени у мужчин и женщин, чаще в возрасте 50 лет и более. В настоящее время установлено, что ПМЛ вызывается несколькими штаммами вирусов группы папова JC (VJC), являющихся у человека оппортунистической инфекцией. По данным различных авторов, 70-90% населения заражены VJC еще с детства . Различные патологические состояния, сопровождающиеся явлениями иммунодефицита: лимфопролиферативные болезни (лимфомы ЦНС), миелопролиферативные болезни (лейкозы, миеломная болезнь), врожденная гипогаммаглобулинемия, канцероматозы, диффузные болезни соединительной ткани, СПИД, состояния после иммуносупрессивной терапии в связи с пересадкой органов и тканей способствуют реактивации вируса из латентного состояния . Мишенями данной инфекции являются миелин- продуцирующие клетки ЦНС, поэтому их повреждение клинически выражается процессами демиелинизации .

Клиническая картина ПМЛ характеризуется постепенным началом, прогрессирующим течением, ранним развитием деменции, нарушением речи, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами, псевдобульбарным синдромом, эпилептическими припадками. Реже заболевание проявляется стволовым и мозжечковым синдромами . Описаны случаи дебюта ПМЛ с развития синдрома надъядерного паралича, фокальных двигательных расстройств. Распространение очагов демиелинизации ведет к прогрессированию симптоматики. Специфическая противовирусная терапия ПМЛ не разработана. Спонтанная стабилизация процесса отмечается редко. Большинством исследователей подчеркивается высокая летальность от ПМЛ .

Мы наблюдали 10 больных с ПМЛ, 50% из которых погибли спустя 4-9 месяцев от дебюта заболевания. У выживших пациентов установлена I или II группа инвалидности в связи с сохранением грубого неврологического дефицита. Приводим одно из этих наблюдений.

Больной Р., 25 лет, безработный, при поступлении в неврологическое отделение жалоб не предъявлял в связи с тяжестью состояния. Болен в течение 2 месяцев, когда на фоне перенесенных стрессов стали периодически появляться агрессивность, неадекватность поведения, двигательное беспокойство. По поводу одного из таких состояний больной был госпитализирован в психиатрический стационар с диагнозом «полиморфное психотическое расстройство». Спустя месяц на фоне терапии состояние быстро ухудшилось: развилась слабость в конечностях, нарушились речь и походка, в связи с этим переведен для дальнейшего лечения в неврологическое отделение. При переводе состояние больного было оценено как средней тяжести, АД 125/80 мм рт. ст., соматической патологии не выявлено. Неврологически: в сознании, обращенную речь понимает, на нее реагирует кивком головы, не говорит, выполняет простые инструкции. Рот самостоятельно не открывает из-за выраженного тризма мышц, язык не показывает. Глотание не нарушено, глоточный рефлекс живой. Зрачки равновеликие, реакция зрачков на свет живая, глазодвигательных нарушений нет. Положительные рефлексы орального автоматизма. Сила в левой руке достаточная, в правой руке снижена до 1-2 баллов, в правой ноге - 4 балла, мышечный тонус повышен по пирамидному типу, больше в правых конечностях. Сухожильно-периостальные рефлексы высокие, зоны расширены, D>S, патологические стопные рефлексы Бабинского, Россолимо с двух сторон. Чувствительность достоверно проверить невозможно из-за отсутствия продуктивного контакта с больным. Координаторные пробы не выполняет, самостоятельно не садится. Менингеальных знаков не выявлено. Тазовых нарушений нет.

При обследовании: общий анализ крови НЬ 149 г/л, лейкоциты 8,2 109, СОЭ 8 мм/ч, в формуле крови выявлена лимфопения 18%, остальные показатели в норме. Биохимический анализ крови без особенностей. Иммунограмма крови: IgG 6,5 г/л, IgA 0,8 г/л, IgM 1,0 г/л. ИФА на ВИЧ отрицательный. СМЖ: белок 0,25 г/л, цитоз 36 106 клеток/л. Иммуноферментные исследования крови и СМЖ не выявили достоверного повышения титра антител к вирусу простого герпеса. ЭЭГ: умеренные изменения биоэлектрической активности мозга на сниженном амплитудном уровне. Окулист: острота зрения OD/OS 0,1 с коррекцией 0,9/0,8, глазное дно без патологии. МРТ головного мозга (дважды): в белом веществе полушарий мозга перивентрикулярно выявлены множественные полиморфные, местами сливающиеся между собой, неоднородные, гиперинтенсивные в T2w очаги размерами от 3 до 30 мм в диаметре (рис. 15). Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды диффузно расширены.

Рис. 15. МРТ в T2w режиме больного Р., 25 лет, с диагнозом «вероятный ПМЛ»:
А) субкортикально и Б) перивентрикулярно выявлены множественные, сливные, гиперинтенсивные очаги размерами от 3 до 30 мм в диаметре

Получал массивную инфузионную и противовоспалительную терапию, ноотропы, антиоксиданты (карнитин, глиатилин), миорелаксанты (баклофен), иммуноглобулин внутримышечно; проведено 5 сеансов плазмафереза. На фоне проводимой терапии состояние больного начало улучшаться: увеличилась сила, снизился мышечный тонус в конечностях, появилась возможность самостоятельной речи, жевания и глотания, а также самостоятельного передвижения с опорой на ходунки. При динамическом наблюдении в течение года у больного сохраняются умеренный псевдобульбарный, легкий акинетико-ригидный синдром, правосторонний гемипарез и выраженные когнитивные нарушения. Установлена I группа инвалидности.

Таким образом, у больного на фоне дефицита гуморального иммунитета заболевание первоначально проявилось продуктивной психотической симптоматикой с последующим присоединением поражения пирамидной, экстрапирамидной системы, псевдобульбарного синдрома и акинетического мутизма. Сочетание данных клинических признаков, результаты МРТ и были достаточно характерны для ПМЛ. К сожалению, биопсийное исследование мозга и СМЖ на VJC провести не удалось, поэтому в данном случае можно говорить лишь о «вероятном ПМЛ». Назначенное патогенетическое, иммунокорригирующее и симптоматическое лечение позволило добиться частичного регресса симптоматики с сохранением остаточного когнитивного и двигательного дефицита.

Большой научный и практический интерес представляет изучение особенностей VJC-инфекции, относящейся к группе полиомавирусов. Проведенные исследования установили широкое распространение VJC среди городского населения различных географических регионов . В природе вирус достаточно устойчив. Вирусные частицы остаются стабильными при 20° С более 70 дней. Проникновение VJC или вирусных ДНК в человеческий организм происходит с водой, пищей, воздушно-капельным путем . После заражения вирус включается в ядра клеток. Особенностью данной инфекции является ее способность к персистенции (в почках, костном мозге, лимфоцитах крови), реактивации, хронизации и интермиттирующему течению . Выделено четыре генотипа VJC, имеющих географические особенности. Тип 1 (62%) преобладает в Европе. Тип 2 (9,7%) и тип 3 (8,9%) чаще встречаются в Азии и Африке. Тип 4 (5,4%) является рекомбинантным типов 1-3 и редко служит причиной ПМЛ . Диссеминация вируса в головной мозг осуществляется кровью. Исследования доказали высокую специфичность VJC к миелинпродуцирующим олигодендроцитам мозга. На фоне иммуносупрессии вирус способен к реактивации из латентного состояния, вызывая деструкцию миелина и приводя к неврологическим нарушениям. Мультицентровыми исследованиями подтверждена корреляция между генотипом VJC и неблагоприятным течением заболевания. Установлено, что обнаружение типов 1 и 2 вируса - фактор риска развития ПМЛ . У больных с быстро прогрессирующим течением заболевания VJC определяется в сыворотке в 75% случаев, а в мозге и ликворе в 100% .

Патоморфологические исследования при ПМЛ выявляют множественные очаги демиелинизации, особенно в границе между серым и белым веществом, что имело место в нашем случае. В отличие от рассеянного склероза, при ПМЛ крайне редко встречаются очаги демиелинизации в субпиальных и субэпендимарных зонах. При макроскопическом исследовании обнаруживаются слабо выраженные воспалительные реакции и отек.

Микроскопическое исследование указывает на типичные внутриядерные включения в олигодендроцитах, реже в астроцитах, причем последние могут сливаться между собой, образуя гигантские клетки .

В патогенезе демиелинизации имеют значение как непосредственное поражение олигодендроцитов, так и аутоиммунные реакции на фоне иммунодефицита. Иммунологическое исследование крови при ПМЛ свидетельствует о генерализованном вовлечении клеточного и гуморального иммунитета. Снижение гуморального иммунного ответа свидетельствует о персистенции инфекции и проявляется в снижении уровня IgG, что также встретилось у нашего больного. Изредка может наблюдаться увеличение IgM в сыворотке крови. Интратекальный синтез IgG к протеину VJC при ПМЛ обнаружен у 76% больных, в отличие от 3,2% у здоровых лиц, и, по мнению Т. Weber и соавт. , может использоваться как дополнительный диагностический тест. Этими же авторами установлено, что появление VJC-специфических лимфоцитов ассоциируется с благоприятным клиническим прогнозом.

Клиническая картина ПМЛ не обладает строгой специфичностью. До появления эпидемии СПИД заболевание встречалось редко, однако в настоящее время им страдают 5-10% этих больных . Ранее считалось, что при нормальном функционировании иммунной системы вирус не вызывает никаких клинических симптомов. В настоящее время установлено, что иммунодефицит имеет место у 85% больных, а у остальных ПМЛ может развиться при отсутствии дефекта иммунной системы . Диагностика ПМЛ осуществляется на основании следующих признаков:

Наличие многоочаговой неврологической симптоматики (головная боль и повышение внутричерепного давления не характерны).
СМЖ чаще не изменяется.
Типичная МРТ картина у 90% больных: высокоинтенсивные сигналы в T2w и понижение плотности в Tiw без накопления контраста и масс-эффекта. Характерно поражение аркуатных волокон (V-волокон) затылочно-теменных областей. MPT-изменения в мозге могут быть одно- или двусторонними, единичными или множественными, симметричными или асимметричными. Атипичные нарушения МРТ при ПМЛ включают фокальные геморрагии, атрофию мозга, перифокальный отек, вовлечение базальных ганглиев .
Наличие иммунологических признаков первичного (СПИД) или вторичного иммунодефицита.
В биоптате мозговой ткани при электронной микроскопии обнаруживают VJC, при иммуноцитохимии - антигены VJC, при полимеразной цепной реакции - вирусный геном в 95,8% случаев .

Дифференциальный диагноз проводится с хроническим герпетическим энцефалитом, первично-прогрессирующим течением рассеянного склероза, ВИЧ-энцефалопатией. Для последней при МРТ характерно диффузное поражение мозга, менее интенсивное на T2w и не видное на Тiw, без вовлечения аркуатных волокон. В сложных диагностических случаях применяется стерео-таксическая биопсия мозга .

Большинство исследователей подчеркивают прогрессирующее, чаще фатальное течение ПМЛ . Сообщается о выживших больных спустя 4 года после установления диагноза ПМЛ на основании патоморфологического и вирусологического обследования . Специфическая терапия ПМЛ не разработана. Описаны положительные клинико-иммунологические, гематологические результаты внутривенного и эндолюмбального введения цитарабина в сочетании с интерфероном-альфа, а также интерлейкина-2 в дозе 0,5 мЕ/м2 ежедневно . В литературе встречаются сообщения о стабилизации процесса сроком на год у 36% больных после введения цитозин-арабинозида внутривенно. Подчеркивается, однако, что этот препарат обладает токсическим действием . Перспективным в лечении ПМЛ является использование высокоактивной антиретровирусной терапии и цидофовира, которые будут применяться в будущем .

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) - это тяжелое демиелинизирующее заболевание ЦНС. Возбудителем этого заболевания является вирус JC из группы ДНК-содержащих полиомавирусов, который распространен по всему миру.

Свое название вирус получил по инициалам больного по имени Джон Каннингхэм (John Cunningham), от которого этот простой ДНК-вирус был впервые выделен в 1971 г.

Вопреки распространенному заблуждению, вирус JC никак не связан с синдромом Крейтцфельда-Якоба .

Поскольку доля лиц, имеющих антитела к этому вирусу, среди населения достигает 80%, предполагается возможность скрытой пожизненной инфекции.

По-видимому, вирус в основном сохраняется в почках и костях. Реактивация вируса с развитием симптомов инфекции происходит только при нарушении клеточного иммунитета.

В наибольшей степени страдает белое вещество полушарий головного мозга, но возможно также поражение мозжечка и серого вещества.

ПМЛ - классическая оппортунистическая инфекция. Нередко у больных отмечается тяжелый иммунодефицит, однако для развития ПМЛ он не обязателен. В отличие от ЦМВ-инфекции и инфекции, вызванной атипичными микобактериями, ПМЛ не всегда служит признаком терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Хотя, как правило, ПМЛ развивается при количестве лимфоцитов CD4 менее 100 мкл –1 , она возможна и при количестве лимфоцитов CD4 более 200 мкл –1 .

Диагностика

• МРТ. При МРТ обычно выявляются очаги повышенной интенсивности сигнала на T2-взвешенных изображениях и последовательности FLAIR; эти очаги имеют сниженную интенсивность на T1-взвшенных изображениях, как правило, не усиливаются гадолинием и не вызывают масс-эффект.

Восстановление иммунитета на фоне АРТ может привести к выраженному воспалительному компоненту с существенным усилением контрастирования. Поражения серого вещества не типичны, поскольку это лейкоэнцефалопатия. Также следует отметить, что очаги почти всегда располагаются асимметрично.

Во многих случаях МРТ позволяет отличить ПМЛ от церебрального токсоплазмоза и лимфомы. Однако классические - обширные, затрагивающие все полушарие - очаги поражения, которые обычно описываются в литературе, обнаруживаются не всегда. Развитие ПМЛ начинается с маленького очага, поэтому наличие одного или нескольких маленьких очагов, расположенных вдали друг от друга, не позволяет исключить диагноз. ПМЛ может развиться в любой части головного мозга, типичной локализации нет. Очаги нередко обнаруживаются в теменной и затылочной областях или перивентрикулярно, однако могут обнаруживаться и в мозжечке. Важно, чтобы МР-томограммы обязательно посмотрел специалист по лучевой диагностике (или врач-клиницист), имеющий опыт в диагностике ПМЛ. Но даже в этом случае ПМЛ бывает трудно отличить от инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6-го типа, и ВИЧ-лейкоэнцефалопатии.

Таким образом, клиническая картина и данные, полученные с помощью лучевых методов диагностики, не позволяют поставить точный диагноз.

• Для уточнения диагноза необходимо выполнить исследование СМЖ. Как правило, если нет сопутствующих инфекций, то в СМЖ отсутствуют признаки неспецифического воспаления, хотя общий уровень белка часто немного повышен. Цитоз обнаруживается редко, и, если он достигает 100/3, диагноз ПМЛ маловероятен.

• У всех больных нужно исследовать СМЖ на вирус JC. Чувствительность новых методик на основе ПЦР составляет около 80%, а специфичность - более 90%. Образец СМЖ для исследования нужно направить в лабораторию, имеющую опыт выявления вируса JC. При характерных клинической картине и результатах, полученных с помощью лучевых методов диагностики, в сочетании с положительным результатом ПЦР на вирус JC диагноз ПМЛ можно установить с достаточной степенью вероятности. В этих случаях выполнять биопсию головного мозга сегодня не рекомендуется. Тем не менее, отрицательный результат ПЦР не исключает ПМЛ. Уровень вирусной нагрузки JC в СМЖ может колебаться в значительной степени и не коррелировать с распространенностью поражений К сожалению, ПЦР на вирус JC в настоящее время стала менее информативной, поскольку на фоне АРТ концентрация вируса в СМЖ у многих пациентов очень низкая или даже неопределимая.

• Некоторым больным может потребоваться проведение стереотаксической биопсии головного мозга.

Лечение

Специфического лечения ПМЛ не существует. Рекомендуется своевременное назначение

Прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) возникает у людей с иммунным дефицитом. Из всех заболевших 85% составляют ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом. В группу риска по развитию недуга входят также пациенты с онкологическими заболеваниями крови и других органов и систем. Вирус, вызывающий лейкоэнцефалопатию, может активироваться после тяжелых полостных операций, у больных с коллагенозами (системными болезнями соединительной ткани).

В последние годы статистика сообщает об уменьшении количества заболевших ПМЛ среди больных СПИДом. Эту тенденцию связывают с успешно проводимой антиретровирусной терапией. Вследствие лечения повышается количество субпопуляции иммунокомпетентных клеток и угнетается развитие эндогенной инфекции.

Основные симптомы инфекции:

• нарушение памяти;
• перепады настроения;
• парестезия;
• паралич;
• нарушение зрения;

Определение заболевания

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия - это инфекционное прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом JC. Характерно многоочаговое несимметричное поражение головного мозга. Вирус поражает оболочки нервных окончаний, которые состоят из миелина (специального белка). Вследствие этого болезнь относится к разряду демиелинизирующих.

До широкого распространения ВИЧ-инфекции ПМЛ входила в класс казуистических патологий. Такие пациенты были редкостью. Начиная с 1954 и по 1984 годы, в литературе описывали всего 230 клинических случаев. В середине двадцатого века заболеваемость составляла 1: 1 000 000 населения. В начале 2000-х годов статистика ухудшилась: 1 заболевший среди 200 000. При этом среди 1000 больных ВИЧ-инфекцией у 3,3 диагностировали прогрессирующую лейкоэнцефалопатию.

Этиология прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии

ПМЛ относится к оппортунистическим инфекционным болезням. Эти недуги вызываются вирусами и бактериями, которые постоянно существуют в организме человека, как условно патогенные. Инфицирование в большинстве случаев происходит еще в детстве, но человек всю жизнь может быть просто носителем инфекции без клинических симптомов. Если же иммунная защита снижается до критического уровня или исчезает - вся патогенная флора начинает размножение.

Лейкоэнцефалопатия вызывается JC-вирусом из семейства Полиомавирусы. Всего существует 4 рода вирионов. Согласно последним исследованиям, возбудители вызывают множественные опухоли у человека. Хотя в большинстве своем находятся в человеческом организме в латентном состоянии.

За развитие оппортунистической многоочаговой лейкоэнцефалопатии отвечает 2-й тип. Свое название он получил от первых букв имени и фамилии пациента, у которого впервые выявили возбудителя. Открытие произошло в 1971 году.

Факторы, способствующие активации инфекции

Для активации дремлющего вирусного агента нужны благоприятные условия. В глобальном понимании это значит - угнетение иммунитета. Кроме пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита, выделяют еще несколько групп риска:

• Люди после трансплантации органов. Такие пациенты пожизненно находятся на иммуносупрессивных препаратах, чтобы предотвратить отторжение трансплантата.
• Пациенты с болезнями крови - болезнь Ходжкина (лимфомой) или хроническим лимфолейкозом.

Длительное время недуг протекает бессимптомно. Нередко диагностируют уже запущенные случаи лейкоэнцефалопатии.

Патогенез болезни

Инфицирование возбудителем заболевания происходит еще в детстве. Высказываются предположения о том, что вирус поселяется и длительное время существует в почках и костном мозге. Если иммунитет ослабляется, микроорганизм доставляется лейкоцитами в клетки центральной нервной системы и там размножается. Страдают клетки головного, спинного мозга и мозжечка. В них находят патологические изменения: набухание, деформацию и образование специальных телец.

Вследствие поражения групп нервных волокон по всей ЦНС образуются множественные рассеянные очаги. В этих участках нервные волокна лишаются своих оболочек, импульсы по ним не передаются. По мере прогрессирования очаги растут и сливаются. Из-за таких изменений появляется и клиническая симптоматика: парезы и параличи, нарушение речи.

Клинические проявления заболевания

Болезнь может начинаться остро (в течение 1-3-х дней) или же постепенно (1-3 недели). При прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии страдают высшие корковые функции и сознание. В типичных случаях отсутствует симптоматика, характерная для других нейроинфекционных патологий. Не наблюдается менингеального и синдрома общемозговых нарушений. Болезнь начинается такими признаками:

• нарушение и истощение внимания, невозможность длительное время концентрироваться на одном занятии;
• изменчивость (лабильность) настроения;
• агрессивность поведения;
• жалуется больной также на снижение памяти. Пациенту трудно сосредоточиться на мыслительном процессе.

Очаговая симптоматика появляется немного позже и означает, что задействованы корковые отделы определенных частей мозга. Признаки мультифокального поражения следующие:

• гемипарез (слабость мышц одной половины тела);
• гемианопсия (выпадают поля зрения);
• атаксия (симптом поражения мозжечка с шаткостью и неуверенностью походки);
• афазия (отнимается речь);
• парестезии в парализованных конечностях (чувство ползания мурашек по коже).

Примерно в 20% случаев болезнь сопровождается приступами эпилепсии. Органическое поражение неразрывно связано с психическими изменениями. У 40% пациентов наблюдаются психопатологические синдромы.

Очень редко ПМЛ (Смотри выше, исправить!) протекает в атипичной форме. К таковым относятся:

• менингоэнцефалит;
• энцефалопатия;
• гранулярно-клеточная нейропатия.

При менингоэнцефалите возникает специфический симптомокомплекс, характеризующийся такими признаками:

• Ригидность (напряжение, неподатливость) затылочных мышц. Человек не может привести подбородок к груди.
• Головная боль распирающего типа, которая не снимается обезболивающими.
• Рвота.
• Повышение температуры тела.
• Также присутствует очаговая симптоматика, описанная выше.

Энцефалопатия отличается только мнестическими нарушениями (ухудшение памяти и внимания, снижение интеллекта). Отсутствуют неврологические проявления.

При гранулярно-клеточном варианте течения поражается только мозжечок. Клинически это выражается в нарушении походки и расстройстве координации движений.

Осложнения, последствия и прогноз

ПМЛ имеет прогредиентное течение и неутешительный прогноз. Если в начале патологии парезы и параличи наблюдают у 15% пациентов, то с течением времени показатель увеличивается до 75%. Парезы сменяются грубыми параличами. Это объясняется процентом оставшихся непораженных волокон: чем он выше, тем меньше неврологический дефицит.

В связи со снижением когнитивных способностей постепенно наступает деменция.

Специфического лечения пока не разработано, симптоматическая терапия лишь замедляет скорость процесса.

Какие специалисты занимаются диагностикой и лечением недуга

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия - болезнь, возникшая на фоне основного недуга. Это значит, что заниматься диагностикой и терапией должны несколько специалистов.

Для постановки диагноза необходимо заключение следующих врачей:

• Невролог. Ему принадлежит главенствующая роль в обобщении всех результатов исследований и диагностике ПМЛ.
• Офтальмолог. У многих пациентов возникают нарушения зрения.
• Инфекционист. Необходимо выявить первопричину и фон для активации оппортунистических возбудителей.

Важно! При обнаружении первых признаков инфекции следует немедленно обратиться к перечисленным специалистам или к семейному доктору

Диагностика прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии

Для верификации диагноза используют инструментальные и лабораторные методы. К инструментальным исследованиям относят:

• Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ). Находят рассеянные множественные очаги демиелинизации с различной локализацией процесса.
• Компьютерная томография (КТ). Результаты аналогичны таковым при МРТ, но первый метод более чувствителен.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ). С помощью специальных датчиков, размещенных в разных областях головы исследуемого человека, снимают электрические потенциалы. При патологии наблюдается местное или общее замедление ритма, при этом изменения появляются раньше, чем на МРТ.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Один из новых методов диагностики, специфичность его довольно высока. Но вот о границах чувствительности ведется спор. Суть исследования состоит в воссоздании цепочки генетического материала возбудителя из лабораторного материала, взятого от пациента. Это может быть кровь, спинномозговая жидкость. ПЦР может уловить ДНК вируса в 70-90% случаев. При использовании антиретровирусных лекарств чувствительность снижается до 55%.
• Биопсия ткани мозга. Это рискованный метод диагностики, требующий значительных усилий. Применяется только в сложных для подтверждения болезни случаях. Гистологические срезы смотрят под микроскопом и находят специфические тельца, позволяющие идентифицировать вирус.

Из лабораторных анализов часто применяют:

• Люмбальную пункцию с анализом ликвора. Если речь не идет о менингоэнцефалите, то спинномозговая жидкость не изменена. Иногда обнаруживают белок и повышение числа лимфоцитов (лимфоцитарный цитоз).
• Клинические анализы крови и мочи. Патогномоничных (специфических) нарушений не находят.

Точный диагноз устанавливают на основании нескольких параметров. Патологические изменения на КТ или МРТ должны сочетаться с положительными результатами ПЦР. Золотым стандартом считается гистологическое подтверждение.

Основные принципы лечения

Этиотропная терапия только разрабатывается. Все попытки лечения интерфероном и другими иммуномодуляторами оказались безуспешными. Описывался период, когда применяли Цитарабин и состояние пациентов улучшалось. Новейшие испытания опровергли все публикации.

Доктора практикуют симптоматическую терапию, позволяющую облегчить состояние больного. Элиминировать вирус из человеческого организма или сделать обратимыми изменения в нервной ткани пока не удалось.

Профилактика заболевания

В среднем длительность течения недуга от начальной стадии и до комы составляет до года. Профилактика прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии предусматривает предупреждение заражения ВИЧ-инфекцией.

Нужно обращать внимание на правильность проведения иммуносупрессивной терапии после трансплантации и при коллагенозах.

Совет врача. При обнаружении похожих симптомов не стоит отчаиваться. Существует ряд демиелинизирующих патологий со сходными признаками, но благоприятным прогнозом. Диагноз устанавливает специалист.

ЛЕКЦИЯ/ОБЗОР

© ШМИДТ Т.Е., 2014

УДК 616.831-022:578.835.15]-036.1

прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и другие неврологические проявления реактивации вируса jc

Шмидт Т.Е.

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Вирус JC (eJC) в латентном состоянии присутствует в организме многих людей. Иммунодефицит может приводить к его активации, следствием чего является развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) и некоторых других форм поражения центральной нервной системы. Наиболее часто это происходит при СПИДе. В последнее время клинические проявления реактивации JC описаны при проведении терапии, сопровождающейся иммуносупрессией. В статье представлены данные литературы, касающиеся клинических и нейровизуализаци-онных проявлений ПМЛ, развивающейся на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии СПИДа и применения натализумаба при ведении пациентов с рассеянным склерозом, а также признаки воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) при этом заболевании.

Ключевые слова: вирус JC, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, СПИД, рассеянный склероз, натализумаб, воспалительный синдром восстановления иммунитета.

PROGRESSIVE MULTIFOCAL LEÜKOENCEPHALOPATHY AND OTHER NEUROLOGICAL SYMPTOMS OF ACTIVE JC VIRUS

Neurological and neurosurgical department of I.M. Sechenov First Moscow State medical university

JC virus can exist in latent state in human bodies of many people. It can be activated in subjects with immunodeficiency and manifest with progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) and some other neurological symptoms of central nervous system disorder. Most frequently people with AIDS suffer from JC virus. Reactivation of JC virus has recently been seen on immunosuppressive therapy. The article presents literature review of clinical and neuroimaging symptoms ofPML associated with high-active HIV antiretrovirus therapy and natalizumab therapy of multiple sclerosis. The article also presents the inflammatory syndrome of immunity recovery.

Key words: JC virus, progressive multifocal leukoencephalopathy, AIDS, multiple sclerosis, natalizumab, inflammatory syndrome of immunity recovery

В 1974 г. из мозга пациента, умершего от ход-жкинской лимфомы, B. Padgett и сотрудниками был выделен неизвестный до тех пор вирус, относящийся к семейству полиома-вирусов . По инициалам погибшего больного - John Cunningham - он получил название вирус JC ^JC). Однако клиническая картина вызываемого им заболевания была описана K. Astrom и соавт. под названием «прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия» (ПМЛ) еще в 1958 г., как осложнение хронического лимфо-лейкоза и ходжкинской лимфомы . вJC поражает только людей, и экспериментальной модели ПМЛ не существует. «Историю» ПМЛ можно разделить на 3 периода. Первый - до 80-х годов прошлого столетия - ПМЛ рассматривалась как проявление чрезвычайно редкой оппортунистической инфекции, развивающееся при злокачественных гематологических заболеваниях и заболеваниях соединительной ткани. С 1958 по 1984 г. было описано только 230 случаев

Шмидт Татьяна Евгеньевна - канд.мед.наук, доц. каф. нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: [email protected]

ПМЛ. Второй период - появление СПИДа привело к широкому распространению иммунодефицита, и с 1979 по 1994 г. число случаев ПМЛ возросло в 50 раз. Однако, хотя ВИЧ-инфицирование является причиной ПМЛ почти в 80% случаев, ПМЛ по неизвестной пока причине развивается лишь у небольшой части пациентов со СПИдом, несмотря на то что большинство из них инфицированы вJC. Третий период - внедрение в клиническую практику препаратов моноклональных антител привело к появлению случаев развития ПМЛ и в отсутствие СПИда. Такими препаратами являются: натализумаб (тиза-бри), применяемый для лечения рассеянного склероза и болезни Крона, ритуксимаб (маптера), рекомендуемый для лечения оптикомиелита, неходжкинской лимфомы, ревматоидного артрита, системной красной волчанки (СКВ) и аутоиммунных гематологических заболеваний, и эфализумаб (раптива), используемый для лечения псориаза .

Предполагается, что вJC попадает в организм человека как воздушно-капельным путем, так и через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой. Первичное инфицирование происходит асимптомно, в дальнейшем вирус находится в организме в латентном состоянии, и у 50-60% лиц в возрасте от 20 до

50 лет вырабатываются антитела к вJC. Для реактивации вируса необходимо выраженное нарушение Т-клеточного иммунитета. Помимо СПИДа, ПМЛ, обусловленная вJC, описана при злокачественных заболеваниях крови (13%), после трансплантации органов (5%), при аутоиммунных заболеваниях, для лечения которых применяются иммуномодуляторы и иммуносупрессоры (3%) .

Применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРВТ) при СПИДе привело к снижению частоты развития ПМЛ с 0,7 на 100 больных в год в 1994 г. до 0,07 в 2001-2002 гг. Выживаемость в течение года пациентов с ПМЛ на фоне СПИДа также возросла с 30 до 38-62%, однако ПМЛ по-прежнему остается второй по частоте причиной смерти при этом заболевании после неходжкинской лимфомы. ПМЛ встречается при хронической лимфоцитарной лимфоме, болезни Ходжкина, макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломе. Основными факторами риска ПМЛ при этих заболеваниях являются лечение пуриновыми аналогами (меркапто-пурин, фопурин, пури-нетол) и пересадка стволовых клеток. Недавно описаны 37 случаев развития ПМЛ при ревматических заболеваниях. Все пациенты до возникновения этого неврологического осложнения получали иммуносупрессивную терапию. Наиболее часто (в 65% наблюдений) ПМЛ возникала у пациентов с СКВ. Также отмечены случаи ПМЛ при ревматоидном артрите, гранулематозе Вегенера, дер-матомиозите, полимиозите и склеродермии. Трансплантация органов приводит к ятрогенному иммунодефициту и как следствие этого возможности возникновения ПМЛ. В среднем она развивается через 17 мес после трансплантации и несколько позже -после пересадки почки, так как эта операция сопряжена с меньшей иммуносупрессией. ПМЛ описана и при идиопатическом синдроме иммунодефицита (идиопатическая CD4-лимфоцитопения) .

У. Hayashi и соавт. описали ПМЛ у пациента с синдромом Шегрена , а S.De Raedt и соавт.

ПМЛ как первое проявление саркоидоза . В этих 2 наблюдениях пациенты до развития ПМЛ не получали никакой иммуномодулирующей или им-муносупрессивной терапии. Таким образом, если до недавнего времени угнетение клеточного иммунитета считалось абсолютно необходимым для развития ПМЛ, то к настоящему времени имеются описания ПМЛ даже у иммунокомпетентных пациентов. Известны случаи развития этого заболевания при циррозе печени, почечной недостаточности, псориазе, дерматомиозите и даже при беременности .

Выделяют три фазы развития ПМЛ. Первая -клинически асимптомное инфицирование. Вторая

Персистирование вJC в латентном состоянии в почках, костном мозге и, возможно, в селезенке. Третья

Реактивация вируса и проникновение его в ЦНС, сроки которого и точные пути распространения вJC неизвестны. Не исключено, что это может случиться на любой стадии: первичного инфицирования, во время персистирования вируса на периферии или во

время реактивации вJC при нарушении клеточного иммунитета. В центральной нервной системе (ЦНС) вJC вызывает лизис олигодендроцитов, что приводит к массивной демиелинизации. Особо высок риск развития ПМЛ у пациентов с нарушением клеточного, а не гуморального иммунитета. Эффекторными клетками клеточного иммунитета являются CD8+ Т-лимфоциты, называемые также цитотоксическими Т-лимфоцитами. При распознавании ими вирусного эпитопа они убивают клетки, инфицированные вирусом. Наличие CD8+ Т-лимфоцитов снижает риск развития ПМЛ, а в случае ее развития улучшает прогноз. Тесная связь ПМЛ с ВИЧ-инфекцией, а также возможность ее развития при идиопатиче-ской CD4+- лимфоцитопении указывает на то, что и CD4+ Т-лимфоциты также защищают организм от ее возникновения. Это подтверждается тем, что после проведения ВААРВТ на фоне восстановления числа CD4+- и CD8+-лимфоцитов наступает ремиссия .

До недавнего времени ПМЛ была единственным проявлением поражения ЦНС вJC. Она не имеет каких-либо специфичных клинических проявлений, но сопровождается типичными морфологическими и нейровизуализационными изменениями. Внедрение в клиническую практику ВААРВТ привело к изменениям как клинической, так и морфологической и нейровизуализационной картины ПМЛ. Недавно выделены и описаны 3 новые клинические формы JC-инфекции ЦНС - гранулярно-клеточная нейроно-патия, менингоэнцефалит, ассоциированный с вJC, и JC-энце фалопатия.

Основным морфологическим проявлением ПМЛ является демиелинизация, которая постепенно захватывает обширную зону головного мозга. В тяжелых случаях в ее центре возникает некротическая полость. В зоне демиелинизации обнаруживается лизис олигодендроцитов, которые становятся набухшими, содержащими увеличенные ядра и белки вJC. Инфицированные олигодендроциты преимущественно располагаются по краям очага демиелинизации; вJC также поражает и астроциты, которые иногда содержат гиперхроматические ядра, что напоминает неопластические клетки. Морфологи называют их неправильными, странными астроцита-ми. Характерной чертой очагов поражения является отсутствие признаков воспаления .

Клинические признаки классической ПМЛ неспецифичны. Примерно в 25% случаев она является первым проявлением СПИДа. Наиболее часто ПМЛ представлена гемипарезом или гемисоматосенсор-ными расстройствами. Однако в зависимости от локализации патологического процесса могут развиваться нарушения зрения, афазия, апраксия, атаксия, дисметрия и т.д. Симптоматика обычно нарастает постепенно по мере увеличения в размерах очага повреждения. Примерно у 20% больных отмечаются эпилептические припадки, что объясняется близостью очагов к коре. Достаточно типичны когнитивные нарушения вплоть до деменции. В клинической картине симптоматика поражения полушарий голов-

ного мозга встречается в 10 раз чаще, чем стволовая. Как правило, клинические проявления нарастают в течение нескольких дней или недель, но иногда могут возникнуть остро, что требует проведения дифференциальной диагностики с инсультом.

МРТ обнаруживает крупные гиперинтенсивные в Т2-режиме и гипоинтенсивные в Т1-режиме очаги, не накапливающие контраст и располагающиеся в основном субкортикально .

При более редкой воспалительной форме ПМЛ реактивация вJC сопровождается выраженной воспалительной реакцией. В этих случаях в очагах выявляется диффузная или локальная периваскулярная инфильтрация CD3 и CD4 Т-клетками, моноцитами или макрофагами, В-лимфоцитами и плазматическими клетками. При МРТ визуализируются очаги, накапливающие контрастное вещество, и/или выявляется масс-эффект с вазогенным отеком. Воспалительная ПМЛ обычно развивается во время так называемого воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) (см. ниже) у больных со СПИДом после лечения ВААРВТ или при отмене препаратов моноклональных антител. Она проявляется усугублением симптомов классической ПМЛ. Такой вариант ПМЛ может возникать и в отсутствие СПИДа, в этих случаях она имеет худший прогноз .

Как при классической, так и при воспалительной форме ПМЛ нередко в патологический процесс вовлекаются средние ножки мозжечка и прилежащие отделы варолиева моста и/или полушария мозжечка. Однако имеется и особый вариант поражения мозжечка при инфицировании вJC - гранулярно-кле-точная нейронопатия. При этом поражаются только гранулярные нейроны, а олигодендроциты не страдают. Клинически заболевание проявляется изолированной мозжечковой симптоматикой. В начале болезни МРТ не выявляет никакой патологии, а позже выявляются атрофия мозжечка и гиперинтенсивные в Т2-режиме очаги серповидной формы .

K. Blake и соавт. в 1992 г. впервые описали менин-гоэнцефалит, ассоциированный с JC, у иммуноком-петентной пациентки. Впоследствии ДНК вJC была обнаружена в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у 2 из 89 пациентов с менингитами. При этом оба пациента не имели ВИЧ. J. Viallard и соавт. описали пациентку с СКВ, у которой развился острый менингит без предшествующих энцефалита или ПМЛ. При тщательном обследовании в ЦСЖ была обнаружена ДНК вJC. Таким образом, при подозрении на инфекционный процесс в ЦНС при СКВ необходимо проводить исследование ЦСЖ на ДНК вJC .

Еще одним недавно описанным вариантом поражения ЦНС вJC является JC-энцефалопатия. С. Wuthrich и соавт. описали пациента с нарушением высших психических функций при отсутствии какой-либо очаговой симптоматики. На поздней стадии заболевания МРТ выявляла гиперинтенсивные в Т2-режиме очаги в белом веществе головного мозга, не накапливающие контрастное вещество в Т1-режиме. Гистологически были обнаружены инфицированные

пирамидные нейроны коры головного мозга, «неправильные, странные» астроциты, расположенные в корковом сером веществе и участки некроза на границе серого и белого вещества .

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) впервые был описан в 1992 г. как парадоксальное ухудшение состояния ВИЧ-инфицированных пациентов в ответ на поведение ВААРВТ. Диагноз ВСВИ ставился на основании следующих критериев: у ВИЧ-инфицированного больного, получающего ВААРВТ, снижается уровень ВИЧ-1-РНК, увеличивается количество СD4+ и имеется клиническая симптоматика, заставляющая думать о воспалительном процессе, а не об ожидаемом течении ранее диагностированной оппортунистической инфекции или токсическом действии препарата. Выделяют асимптомный ВСВИ, ВСВИ с клиническими проявлениями и катастрофический ВСВИ. При ВСВИ с клиническими проявлениями происходит парадоксальное нарастание неврологического дефицита, а при катастрофическом ВСВИ

Резкое ухудшение состояния, сопровождающееся отеком мозга, развитием комы и/или другими признаками вклинения. Факторами риска ВСВИ являются длительность и степень иммунодефицита, а также скорость восстановления иммунитета. ВСВИ при ПМЛ на фоне СПИДа встречается в 17% случаев и может развиться в любую из двух фаз иммунного восстановления после начала ВААРВТ. Первая

Через 2-3 нед при увеличении числа СD4+- клеток, вторая, развивающаяся через 4-6 нед, является результатом пролиферации наивных Т-клеток, но может возникнуть даже через 4 года после начала терапии. При ВСВИ в воспалительном инфильтрате доминируют СD8+ Т-лимфоциты. ПМЛ и ВСВИ могут возникать одновременно при начале ВААРВТ или ухудшать симптоматику ранее развившейся ПМЛ. Воспалительная природа очагов объясняет накопление контраста. Но, хотя это является маркером развития ВСВИ, контрастирование очагов при проведении МРТ обнаруживается только у 56% пациентов. Таким образом, отсутствие накопления контраста при клиническом ухудшении не может исключить диагноз ВСВИ. Лечение ВСВИ состоит в проведении внутривенной кортикостероидной пульс-терапии (по 1 г в течение 5 дней) с последующим перораль-ным назначением преднизолона в течение 1-2 мес и временном прекращении антивирусной терапии. Имеются сообщения и об эффективном применении внутривенного иммуноглобулина О. В тяжелых случаях может понадобиться искусственная вентиляция легких. Так как у большинства пациентов с ВСВИ развиваются генерализованные судорожные припадки, профилактически назначают антиконвульсанты, чаще - леветирацетам .

Ранняя диагностика ПМЛ или другой вJС-ассоциированной инфекции ЦНС очень важна. Несмотря на то что определение ДНК вJС в ЦСЖ обладает высокой чувствительностью и МРТ обнаруживает специфические для ПМЛ изменения (см. ниже), стандартом диагностики ПМЛ должно быть иссле-

дование биоптата мозга. Чувствительность этого метода составляет 64-90%, а его специфичность - 100%. Следует заметить, однако, что осложнения процедуры проведения биопсии вещества головного мозга встречаются в 2,9% случаев, а летальные исходы отмечены в 8,4%. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев диагноз ПМЛ ставится на основании определении ДНК вJC методом поли-меразной цепной реакции (ПЦР) в ЦСЖ и данных нейровизуализации. До внедрения в клиническую практику ВААРВТ чувствительность упомянутого исследования ЦСЖ оценивалась в 72-92%, а его специфичность - в 92-100%. Однако в ряде случаев ПЦР может быть отрицательной в связи с тем, что проведение ВААРВТ снижает репликацию вируса, и чувствительность метода при использовании его у ВИЧ-инфицированных пациентов снизилась до 5881%. В отсутствие ВААРВТ также не исключено получение ложноотрицательного результата ПЦР, что объясняют возможным полиморфизмом ДНК вJC. Исходя из вышесказанного, становится понятным, что большое значение для диагностики как достоверной, так и вероятной ПМЛ имеет нейровизуали-зация . M.Whiteman и соавт. в 1993 г. впервые систематизировали типичные МРТ-признаки ПМЛ. Обычно это сливные, двусторонние, но асимметричные, чаще супратенториальные очаги в белом веществе головного мозга. Однако может быть и одностороннее поражение, возможно также формирование лишь одного очага. Такой единичный очаг, ограниченный субкортикальными и-образными волокнами, может быть ошибочно принят за инсульт. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются теменные и затылочные доли, реже - лобные, а также мозолистое тело. Поражение белого вещества начинается с подкорковых областей, так как там имеется наибольший кровоток, а затем эта зона может распространяться на глубинные отделы белого вещества - в семиовальный центр и перивен-трикулярно, что, впрочем, встречается нечасто. Вовлечение внутренней и наружной капсул также нетипично для ПМЛ. В патологический процесс могут вовлекаться средние ножки мозжечка и прилежащие участки варолиева моста и мозжечка. Из варолиева моста очаги могут распространяться в средний мозг или продолговатый мозг. Изолированное поражение белого вещества мозжечка или продолговатого мозга встречается крайне редко. Несмотря на явное превалирование поражения белого вещества, при ПМЛ может страдать и серое вещество. Наиболее часто повреждается зрительный бугор, реже - базальные ганглии. В Т1-режиме очаги ПМЛ гипоинтенсив-ны и не накапливают контраст, в Т2-режиме они гиперинтенсивны. При прогрессировании или инволюции очагов в центре их могут образовываться некротические полости или микроцисты . При проведении позитронной эмиссионной томографии в большинстве случаев обнаруживаются участки пониженного метаболизма. МР-спектроскопия выявляет в очагах повышенное содержание холина и лактата, снижение уровня ^ацетиласпартата и

увеличенное соотношение холин/креатинина . Диагноз достоверной ПМЛ ставится в тех случаях, когда имеются типичные клинические и нейровизу-ализационные данные и в ЦСЖ определяется ДНК вJC либо если помимо клинических и данных МРТ, обнаруживаются типичные морфологические изменения в биоптате ткани мозга. Вероятной ПМЛ считается при наличии только клинических и нейрови-зуализационных изменений. Морфологическим подтверждением диагноза гранулярной нейронопатии и вJC-энцефалопатии является обнаружение вJC-ДНК в пораженных нейронах .

Вовлечение спинного мозга при ПМЛ чрезвычайно редко. Имеются лишь единичные случаи подобных находок, обнаруживаемых при патолого-ана-томическом исследовании. Как и в головном мозге, спинальные очаги ПМЛ ограничиваются поражением белого вещества. Имеется описание поражения боковых и передних канатиков спинного мозга на всем протяжении у пациента с лимфоцитопенией. Описаний МРТ-картины спинальной ПМЛ нет .

МРТ при воспалительной ПМЛ обнаруживает накопление контраста в режиме Т1 и/или частое наличие масс-эффекта.

При JC-гранулярно-клеточной нейронопатии на МРТ можно видеть изолированное поражение внутреннего слоя гранулярных клеток мозжечка без вовлечения белого вещества. На поздних стадиях развивается атрофия мозжечка.

При JC-менингите нет никаких специфических изменений на МРТ.

Очаги при JC-энцефалопатии в отличие от таковых при ПМЛ изначально располагаются в сером веществе полушарий, а затем по мере прогрессиро-вания заболевания распространяются на субкортикальное белое вещество. Эти очаги, как и при ПМЛ, не накапливают контраст.

ПМЛ может развиваться у пациентов с рассеянным склерозом (РС) при лечении их натализумабом (тизабри) - препаратом моноклональных антител к молекулам адгезии. Натализумаб предотвращает связывание аутоагрессивных Т-лимфоцитов с эндотели-альными клетками сосудов гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что препятствует их проникновению в ЦНС. Кроме того, натализумаб влияет на дифферен-цировку Т- и В-лимфоцитов. Препарат оказался весьма эффективным при лечении ремиттирующего РС, значительно снижая как клиническую, так и нейро-визуализационную активность заболевания. При этом натализумаб хорошо переносится. К декабрю 2012 г. свыше 100 тыс. пациентов получали этот препарат, и среди них более 20 тыс. применяли его более 4 лет.

Однако применение натализумаба приводит к им-муносупрессии, что и является причиной возможного развития ПМЛ. К концу 2012 г. было известно о 312 случаях ПМЛ, возникшей на фоне применения этого препарата. Следует отметить, что летальность при натализумаб-ассоциированной ПМЛ ниже, чем при ПМЛ другой этиологии, и составляет примерно 20%, хотя у большинства выживших пациентов остается грубый неврологический дефицит. Выде-

ляют 3 основные фактора риска развития ПМЛ при лечении натализумабом: 1) наличие антител к вJС,

2) предыдущее применение иммуносупрессоров,

3) длительность применения препарата свыше 24 мес. При наличии антител к вJС без предыдущего применения иммуносупрессоров и длительности лечения менее 24 мес вероятность развития ПМЛ составляет 0,56:1000. В случае предшествующего использования иммуносупрессоров и при длительности применения натализумаба более 24 мес эта вероятность возрастает до 11,1:1000. В отсутствие антител к вJС не зарегистрировано ни одного случая ПМЛ . Клиническая картина ПМЛ, вызванной применением натализумаба, как правило, проявляется следующей триадой: когнитивные расстройства, нарушение зрения и двигательные нарушения. Начальным проявлением ПМЛ могут быть только изолированные легкие когнитивные нарушения. Но в любом случае появление новой симптоматики у пациента, получающего натализумаб, делает облигат-ным исключение ПМЛ.

Зачастую при ПМЛ изменения в белом веществе головного мозга обнаруживаются на МРТ до появления ее клинических симптомов. Вот почему при лечении натализумабом необходимо регулярное проведение нейровизуализации - каждые 3 мес, если длительность терапии натализумабом превышает 24 мес. Особенно это важно для пациентов с выраженной инвалидизацией, так как на этом фоне незначительное нарастание симптоматики может быть незаметным. Своевременное начало лечения ПМЛ значительно улучшает прогноз. Выживаемость при ПМЛ, возникшей на фоне применения натализума-ба, достигает 70-80%, что значительно больше, чем при ПМЛ, развившейся на фоне СПИДа. Лучший прогноз имеют пациенты молодого возраста, с меньшим функциональным дефицитом, низким уровнем антител к вJС и меньшим объемом поражения мозга, выявляемым на МРТ при постановке диагноза ПМЛ .

Многоочаговое поражение ЦНС с прогрессирующим течением характерно для многих заболеваний. Основой дифференциальной диагностики ПМЛ являются нейровизуализационные методы. Проведенное сравнение МРТ пациентов с ПМЛ и РС показало, что крупные, сливные очаги, гиперинтенсивные в Т2-режиме при ПМЛ, обнаруживаются в 74% наблюдений, тогда как при РС - только в 2%; вовлечение глубокого серого вещества - в 31% по сравнению с 7%; серповидные очаги в мозжечке при ПМЛ встречались в 23% наблюдений и не выявлялись при РС. Перивентрикулярное расположение очагов, обнаруживающееся при РС в 89% наблюдений, при ПМЛ отмечены только в 9%, а характерные для РС «пальцы Доусона» (61%) лишь изредка встречаются при ПМЛ (2% наблюдений). Помощь в дифференциальной диагностике с РС может оказать и метод трансфер-магнитизации (переноса намагниченности), выявляющий в очагах РС признаки ремиели-низации, тогда как повреждение в очагах ПМЛ необратимо. Следует помнить, что при ПМЛ никогда

не поражается зрительный нерв, образуются только ретрохиазмальные очаги, а также практически никогда не бывает спинальной симптоматики. T. Yousry и соавт. полагают, что для очагов ПМЛ в отличие от очагов РС характерны следующие признаки: 1) диффузное субкортикальное, а не перивентрикулярное поражение белого вещества; 2) постоянное увеличение очага, ограниченного белым веществом; 3) отсутствие масс-эффекта даже при очень крупном очаге; 4) диффузное увеличение гиперинтенсивности в Т2-режиме - недавно вовлеченные зоны более гипе-ринтенсивны, чем ранее вовлеченные; 5) резкое нарастание гипоинтенсивности в изначально изо- или гипоинтенсивных в Т1-режиме очагах (что является плохим прогностическим признаком); 6) отсутствие накопления контраста даже в крупных очагах. При лечении РС натализумабом картина МРТ может отличаться. В одной серии наблюдения за 28 пациентами у 43% из них при постановке диагноза ПМЛ отмечалось накопление контраста. Это предполагает, что имеется воспалительный ответ на применение натализумаба и не следует рассматривать появление новых контрастируемых очагов как обострение РС. Параллельно с очаговыми изменениями при ПМЛ нарастает атрофия головного мозга.

У пациентов с РС и натализумаб-ассоциирован-ной ПМЛ ВСВИ развивается чаще, чем при СПИДе, и клинические проявления его более тяжелые. Это может объясняться тем, что при отсутствии изначального иммунодефицита у пациентов с РС при отмене натализумаба происходит более быстрое поступление лимфоцитов из крови в ЦНС. При развитии ВСВИ МРТ выявляет увеличение в размерах ранее существующих очагов и накопление контраста в них .

ВИЧ-инфицирование часто приводит к поражению ЦНС с развитием ВИЧ-энцефалита, что обычно случается на поздней стадии, но в 10% случаев оно может быть манифестацией этой инфекции. Неврологические проявления вариабельны и в целом называются когнитивными расстройствами - HIV-Associated Neurocognitive disorder - HAND. Очаги повреждения располагаются главным образом в подкорковом сером веществе и в базальных ганглиях, что, как полагают, является основой развития прогрессирующей подкорковой деменции, которая может быть выявлена при нейропсихологическом обследовании уже на ранней стадии. МРТ обнаруживает атрофию головного мозга и поражение белого вещества. У пациентов со СПИдом появление на МРТ асимметричных двусторонних, множественных очагов, вовлекающих подкорковое белое вещество при отсутствии общей атрофии головного мозга, говорит о развитии у них ПМЛ, тогда как диффузные симметричные двусторонние очаги, не захватывающие подкорковое белое вещество (U-волокна), и атрофия мозга свидетельствуют о ВИЧ-энцефалите .

В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику ПМЛ с одним из вариантов митохондриальных энцефалопатий - синдромом MELAS. Этот синдром клинически проявляется

одним или несколькими из следующих признаков: эпилептические припадки, когнитивные нарушения, утомляемость, мышечная слабость и инсультоподоб-ные эпизоды. Симптоматика последних может быть как обратимой, так и необратимой. Обычными проявлениями инсультоподобных эпизодов являются гемипарезы, гемианопсия или корковая слепота. На МРТ обычно обнаруживается поражение затылочных долей головного мозга с большим вовлечением коры, чем подкоркового белого вещества. Очаги поражения крупные, сливные, обычно асимметричные. В коре головного мозга при проведении МРТ в режиме Т1 может выявляться накопление контрастного вещества. На КТ можно видеть отложения кальция в бледном шаре и хвостатом ядре, что помогает правильной диагностике .

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) - обычно монофазное заболевание, развитию которого часто предшествует какое-нибудь вирусное заболевание. ОРЭМ характеризуется острым началом с эпилептическими припадками и быстрым прогрес-сированием нарушения сознания до сомноленции и комы. Очаговая неврологическая симптоматика разнообразна. На МРТ множественные асимметричные двусторонние очаги, накапливающие контраст в режиме Т1. Повторное проведение МРТ через некоторое время выявляет отсутствие новых очагов и разрешение старых. Также могут обнаруживаться очаги в спинном мозге .

На большой серии аутопсий М. Post и соавт. показали, что корреляции между размерами, локализацией, интенсивностью МР-сигнала, атрофией мозга, гидроцефалией и выживаемостью при ПМЛ нет. Однако выявлена связь между вероятностью летального исхода и наличием масс-эффекта. Вовлечение базальных ганглиев и ствола мозга в 2 раза увеличивает риск наступления такого финала. Кроме того, имеется прямая корреляция между высоким уровнем антител к вJC и плохим исходом. Лучший прогноз отмечен при наличии множественных дискретных, а не сливных очагов .

Специфического лечения ПМЛ не существует. Рекомендуется прекращение применения таких иммуносупрессоров, как кортикостероиды и цито-статики, или уменьшение их дозы, как, например, после пересадки почки. При ПМЛ, развившейся на фоне применения натализумаба, необходимо отменить введение препарата и проводить плазмаферез или иммуноабсорбцию для его выведения. Рекомендуется проведение 5 сеансов плазмафереза через день. Плазмаферез или иммуноабсорбцию следует сочетать с введением кортикостероидов для предупреждения развития ВСВИ. Хотя рандомизированных исследований по лечению ПМЛ нет, некоторые авторы предлагают в течение 3 следующих за плаз-маферезом дней назначать 250 мг мефлоцина (затем этот препарат применяют 1 раз в неделю) и 30 мг миртазапина. Мефлоцин - антималярийный препарат, как было показано in vitro, замедляет репликацию вJC. Миртазапин - антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина - замедляет распро-

странение bJC, блокируя 5-НТ2-рецепторы, которые являются мишенями для bJC .

Таким образом, при появлении признаков очагового или мультифокального поражения белого вещества головного мозга, особенно у пациентов с им-муносупрессией, следует иметь в виду возможность развития ПМЛ и своевременно начинать адекватную терапию этого потенциально фатального заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Padgett B., Walker D., Zu Rhein G. et al. Cultivation of papova-like virus from human brain with progressive multifocal leucoen-cephalopathy. Lancet. 1971; 29: 1257-60.

2. Astrom K., Mancall E., Richardson E. Progressive multifocal leucoencephalopathy: a hithero unrecognized complication of chronic lymphatic leukemia and Hodgkin,s disease. Brain. 1958. 81: 93-111.

3. Cinque P., Vago L., Dahl H. et al. Polymerase chain reaction on cerebrospinal fluid for diagnosis of virus-associated opportunistic diseases of central nervous system in HIV-infected patients. AIDS. 1996; 10: 951-8.

4. Lewden C., May T., Rosenthal E. et al. Changes in causes of death among adults infected HIV between 2000 and 2005. J. Ac-quir. Immune Defic. Syndr. 2008; 48: 590-8.

5. Mocroft A., Sterne J., Egger M. et al. Variable impact on mortality of AIDS-defining events diagnosed during combination antiretroviral therapy. Clin. Inf. Dis. 2009; 48: 1138-51.

6. Bag A., Cure J., Chapman P. et al. JC virus infection of brain. Am. J. Neuroradiol. 2010; 31: 1564-76.

7. Sahraian M., Radue E., Eshaghi A. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy; a review of the neuroimaging features and differential diagnosis. Eur. J. Neurol. 2012; 19: 1060-9.

8. Garcia-Suarez J., deMiguel D., Krsnik I. et al. Changes in the natural history of progressive multifocal leucoencephalopathy in HIV-negative lymphoproliferative disorders; impact of novel therapies. Am. J. Haematol. 2005; 80: 271-81.

9. Shitrit D., Lev N., Bar-Gil-Shitrit A. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy in transplant recipients. Transplant. Int. 2005; 17: 658-65.

10. Van Assche G., Van Ranst M., Sciot R. et al. Progressive multi-focal leucoencephalopathy after natalizumab therapy for Crohn,s disease. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 362-8.

11. Haider S., Nafziger D., Gutierrez J. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy and idiopathic CD4+lymphocytopenia. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 120-2.

12. Weber T. Progressive multifocal leucoencephalopathy. Neurol. Clin. 2008; 26: 833-54.

13. Hayashi Y., Kimura A., Kato S. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy and CD4+ T- lymphocytopenia in a patient with Sjogren syndrome. J. Neurol. Sci. 2008; 268: 195-8.

14. De Raedt S., Lacor P., Michotte A. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy as first manifestation of sarcoidosis. Clin. Neurol. Neurosurg. 2008; 110: 186-9.

15. Lednicky J., Vilchez R., Keitel W. et al. Polyomavirus JCV excretion and genotype analysis in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2003; 17: 801-7.

16. Tan C., Dezube B., Bhargava P. et al. Detection of JC virus DNA and proteins in the bone marrow of HIV-positive and HIV-negative patients;inplication for viral latency and neurotropic transformation. J. Infect. Dis. 2009; 199: 881-8.

17. Cinque P., Koralnik I., Gerevini S. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy in HIV-1 infection. Lancet Infect. Dis. 2009; 9: 625-36.

18. Jensen P., Major E. A classification scheme for human polyoma-virus JCV variants based on the nucleotide sequence of the non-coding regulatory region. J. Neurovirol. 2001; 7: 280-7.

19. Lima M., Marzocchetti A., Autissier P. et al. Frequency and phe-notype of JC virus-specific CD8+T lymphocytes in the peripheral blood of patients with progressive multifocal leucoencephalopa-thy. J. Virol. 2007; 81: 3361-8.

20. Berger J., Pall I., Lanska D. et al. Progressive multifocal leucoen-cephalopathy in patients with HIV infection. J. Neurovirol. 1998; 4: 65-68.

21. Lima M., Drislane F., Koralnik I. Seizures and their outcome in progressive multifocal leucoencephalopathy. Neurology. 2006; 66: 262-4.

22. Richardson E. Progressive multifocal leucoencephalopathy. N. Engl. J. Med. 1961; 265: 815-23.

23. Huang D., Cossoy M., Li M. et al. Inflammatory progressive multifocal leucoencephalopathy in human immunodeficiency virus-negative patients. Ann. Neurol. 2007; 62: 34-9.

24. Miralles P., Berenguer J., Lacruz C. et al. Inflammatory reactions in progressive multifocal leucoencephalopathy after high active antiretroviral therapy. AIDS. 2001; 15: 1900-2.

25. Koralnik I., Wuthrich C., Dang X. et al. JC virus granule cell nueronopathy: a novel clinical syndrome distinct from progressive multifocal leucoencephalopathy. Ann. Neurol. 2005; 57: 576-80.

26. Villard J., Ellie E., Lazaro E. et al. JC virus meningitis in a patient with systemic lupus erythamatosus. Lupus. 2005; 14: 964-6.

27. Wuthrich C., Dang X., Westmoreland S. et al. Fulminant JC virus encephalopathy with productive infection of cortical pyramidal neurons. Ann. Neurol. 2009; 65: 742-8.

28. Shelburne S., Montes M., Hamill R. Immune reconstitution inflammatory syndrome: more answers, more questions. Antimi-crob. Chemother. 2006; 57: 167-70.

29. Riedel D., Pardo C., McArthur J. et al. Therapy insight: CNS manifestation of HIV-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. Nature Clin. Prac. Neurol. 2006; 2: 557-65.

30. Cinque P., Pierotti C., Vigano M. et al. The good and evil of HAART in HIV-related progressive multifocal leucoencepha-

lopathy. J. Neurovirol. 2001; 7: 358-363.

31. Tan K., Roda R., Mai V. PML-IRIS in patients with HIV infection: clinical manifestation and treatment with steroids. Neurology. 2009; 72: 1458-64.

32. Cinque P., Scapellini P., Vago L. et al. Diagnosis of central nervous system complications in HIV-infected patients: cerebrospinal fluid analysis by the polymerase chain reaction. AIDS. 1997; 11: 1-17.

33. Whiteman M., Post M., Berger J. et al. Progressive multi-focal leucoencephalopathy in 47 HIV-seropositive patients: neu-roimaging with clinical and pathologic correlation. Radiology. 1993; 187: 233-40.

34. Bloomgren G., Richman S., Hotermans C. et al. Risk of natal-izumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy. N. Engl. Med. 2012; 366: 1870-80.

35. Linda H., von Heijne A. Presymtomatic diagnosis with MRI and adequate treatment ameliorate the outcome after natalizumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy. Front. Neurol. 2001...; 4: 1-6.

36. Boster A., Hreha S., Berger J., Wanke P. Progressive multifocal leucoencephalopathy and relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch. Neurol. 2009; 66: 593-9.

37. Antinori A., Arendt G., Becker J. et al. Update reseach nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology. 2007; 69: 1789-99.

38. Rosen L., Phillips S., Enzmann D. MRI in MELAS syndrome. Neuroradiology. 1990; 32: 168-71.

39. Okun M., Millar B., Watson R. Early diagnostic MRI in acute disseminated encephalomyelitis. South. Med. J. 2000; 93: 793-6.

40. Post M., Yiannoutsos C., Simpson D. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy in AIDS: are there any MR findings useful to patient management and predictive of patient survival? Am. J. Neuroradiol. 1999; 20: 1896-906.

41. Steiner I., Berger J. Update on progressive multifocal leucoencephalopathy. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2012; 12: 680-6.