Пневмоторакс первая. Пневмоторакс легкого: когда каждая секунда на счету. Клиническая картина заболевания

Пневмоторакс является частым осложнением заболеваний дыхательной системы или травматических повреждений грудной клетки. Современные статистические данные, которые приводятся в пульмонологических исследованиях, показывают:

Спонтанному пневмотораксу больше подвержены мужчины , которые страдают от такой патологии в 3–5 раз чаще женщин. Большое значение имеет возраст пациента. Распространенность нарушений целостности плевральной полости у пожилых людей выше.
Около 5% пациентов с множественными травмами имеют пневмоторакс. Повреждения грудной клетки провоцируют накопление воздуха в плевральной полости у каждого второго пострадавшего. Часто наблюдается сочетание пневмоторакса и , что значительно затрудняет диагностику с помощью стандартных методов.
Проведение лечебных мероприятий тоже может приводить к такому патологическому состоянию. Наиболее часто это наблюдается при игольчатых аспирациях и искусственной вентиляции легких.

ПРИЧИНЫ

Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию пневмоторакса, разделяются на три группы:

Заболевания дыхательной системы.
Травмы.
Лечебные манипуляции.

Заболевания бронхопульмональной системы:

хроническая обструктивная болезнь легких;
цистные пневмонии;
кистозная патология альвеолярной ткани;
тяжелое течение бронхиальной астмы;
онкологическая патология.

Травматические повреждения:

политравма;
травма грудной клетки (проникающая или тупая).

Лечебные манипуляции:

искусственная вентиляция легких;
трансторакальная игольчатая аспирация;
катетеризация крупных вен;
биопсия плевры и легочной ткани.

Вышеперечисленные факторы могут нарушить целостность плевры с последующим накоплением газов в плевральной полости.

Повышение внутриплеврального давления провоцирует смещение органов средостения и нарушение циркуляции крови, вследствие чего развивается дыхательная недостаточность.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Нарушения целостности плевральной полости с накоплением в ней воздуха разделяется на 3 формы:

Спонтанную, при которой не удается выявить явную причину заболевания.
Травматическую, возникающую при проникающих или тупых травмах грудной клетки.
Ятрогенную, связанную с выполнением медицинских манипуляций.

В зависимости от локализации патологического процесса:

односторонний;
двухсторонний.

Течение пневмоторакса может быть:

неосложненным;
осложненным.

СИМПТОМЫ

Заболевание характеризуется острым началом, не связанным с физической активностью.

Основные жалобы пациента:

Болевой синдром высокой интенсивности. Боль усиливается при вдохе и может отдавать в плечо и руку на пораженной стороне.
Одышка, интенсивность которой зависит от объема воздуха в полости плевры.
Сухой кашель.
Общая слабость и чувство тревоги.

За счет компенсаторных механизмов выраженность клинических проявлений уменьшается уже в течение первых суток даже при отсутствии лечения.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике пневмоторакса важную роль играют анамнестические данные. У пациента необходимо выяснить:

наличие хронической патологии бронхолегочной системы;
стаж курения;
ранее перенесенные эпизоды пневмоторакса;
признаки системных заболеваний;
иммунологические дефекты.

Физикальные исследования:

Во время осмотра обращает на себя внимание ограничение движения грудной клетки, напряжение вен шеи, синюшный оттенок кожных покровов, подкожная эмфизема. Стоит помнить, что начальная стадия развития пневмоторакса может происходить без видимых признаков заболевания.
Перкуторно определяется изменение характера звука над областью скопления воздуха. Для пневмоторакса характерен тимпанит.
При аускультации диагностируется и тахипноэ. Над областью пневмоторакса практически отсутствует нормальное везикулярное дыхание.

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести лабораторную диагностику и выполнить инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика:

Исследование газового состава крови показывает снижение концентрации кислорода. Такой симптом встречается у большинства пациентов с пневмотораксом. Он возникает в связи со снижением вентиляции пораженного легкого. Пневмоторакс, возникающий на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний бронхолегочной системы, может приводить к гиперкапнии - накоплению углекислого газа в крови.
Прогрессирование патологического процесса может сдвигать кислотно-щелочное равновесие в сторону .

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики пневмоторакса является рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Оно проводится в двух положениях тела: вертикальном и горизонтальном.

Характерные признаки:

наличие тонкой тени от висцеральной плевры, которая отделена от грудной клетки;
смещение органов средостения (сердца, трахеи, сосудов) в сторону, противоположную поражению;
появление незначительного плеврального выпота на стороне патологического процесса;
рентгенологическим признаком пневмоторакса в горизонтальном положении считается появление глубокой борозды за счет увеличения реберно-диафрагмального угла.

Стоит помнить, что проводить исследование необходимо при нормальной глубине вдоха. Форсированное дыхание может приводить к ухудшению состояния пациента, увеличивая риск асфиксии.

В последнее время все чаще начинают применять более чувствительные методики диагностики пневмоторакса, к которым относится компьютерная томография. Проведение такого исследования позволяет определить патологический процесс на начальных стадиях. Также КТ показана для выяснения причин спонтанного пневмоторакса.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные направления терапии пациентов с пневмотораксом были разработаны английскими и американскими пульмонологами в начале XXI столетия. Они включают:

контроль состояния и введение кислорода;
простую аспирацию;
установку систем для дренажа;
плевродез химическими методами;
хирургическую коррекцию.

Контроль состояния и введение кислорода

Все этапы терапии пациентов с пневмотораксом осуществляются в условиях стационара. У больных с незначительным заполнением плевральной полости воздухом (до 15%) ограничиваются активным наблюдением. Считается, что скорость разрешения неосложненного пневмоторакса составляет 1,25% в сутки. Для ее увеличения применяют кислородотерапию, которую проводят с помощью маски или назальных канюль. Появление гипоксемии является абсолютным показанием для назначения кислорода.

Простая аспирация

При увеличении объема воздуха в плевральной полости применяют аспирацию, которую проводят во время выполнения пункции. Для этого во втором межреберье по околососковой линии вводят катетер или иглу и откачивают содержимое. Анализируя результаты манипуляции, катетер либо удаляют, либо заменяют дренажной трубкой.

Современные статистические данные показывают, что раннее проведение простой аспирации приводит к расправлению легкого у 8 пациентов из десяти.

Дренирование плевральной полости

Неудачные результаты аспирации или частые рецидивы пневмоторакса являются показаниями для введения системы для дренажа. Эту манипуляцию выполняют под местной анестезией. При достижении нормального объема дыхания и прекращении отхождения воздуха дренажную трубку удаляют.

Плевродез

Сращение плевральных листков медикаментозным путем используется для минимизирования риска развития рецидивов пневмоторакса. Для этого применяют некоторые антибактериальные средства или крупнодисперсную взвесь талька. Эти вещества через дренажную систему вводят в полость, где развивается асептическое воспаление с последующим сращением листков плевры.

Хирургическая коррекция

Отсутствие результата от проведения консервативной терапии является показанием для выполнения хирургических вмешательств, во время которых:

ушивают дефекты легочной ткани;
удаляют субплевральные образования;
проводят плевродез механическим путем.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения пневмоторакса развиваются часто. По статистике, у половины пациентов наблюдается ухудшение течения заболевания.

Причины осложнений:

Присоединение бактериальной инфекции с развитием гнойного процесса в плевральной полости.
Ригидное легкое - осложнение, связанное с развитием соединительной ткани в сдавленном легком.
Острая дыхательная недостаточность.
Рецидивы пневмоторакса, которые появляются у 30–40% пациентов. Их частота возрастает у больных пожилого возраста с низкой массой тела и высоким ростом.

ПРОФИЛАКТИКА

Для предупреждения пневмоторакса необходимо использовать следующие рекомендации:

Полностью отказаться от курения.
Проводить ИВЛ по тактике протективной вентиляции, которая включает в себя уменьшение дыхательного объема и концепцию открытого легкого.
Выбирать безопасный доступ для катетеризации. Наиболее подходящей веной считается яремная.
Плевродез - заращение плевральной полости с помощью введения в нее химических веществ или хирургическим путем.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Пневмоторакс характеризуется низкой летальностью, которая чаще всего связана с прогрессированием основного заболевания. Неблагоприятный прогноз наблюдается у пациентов с иммунодефицитными состояниями и онкологической патологией. У больных с хроническими обструктивными болезнями легких в сочетании с пневмотораксом риск смерти увеличивается в 3–4 раза.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Легкие каждого человека правильно функционируют лишь в условиях, когда давление в них больше, чем давление в плевральной области.

Если в плевральную область каким-либо образом попадет воздух, то давление увеличится. Легкие в таком случае быстро спадут, что вызовет довольно ощутимое затруднение дыхания и прочие симптомы, связанные с нехваткой кислорода.

Такую ситуацию называют «пневмоторакс», то есть состояние, когда в плевральной области накапливаются воздух или газы. Пневмоторакс может наступить после травм, болезней или в качестве осложнения после лечебных или диагностических действий.

Причины пневмоторакса и виды заболевания

Каким образом развивается пневмоторакс, и что это такое? Заболевание развивается под влиянием множества разнообразных причин, которые определяют вид данного состояния. Таким образом, можно выделить следующую классификацию пневмоторакса:

1) Спонтанный. Возникает без видимых причин (первичный) или на фоне заболевания (вторичный). Чаще всего наблюдается у молодых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. В основе пневмоторакса, как правило, лежит предрасположенность или врожденный дефект легких. Кроме того, такие заболевания, как муковисцидоз (см. ) , тяжелая астма, туберкулез, абсцесс легкого, опухоли легких, могут быть причиной развития спонтанного пневмоторакса.
2) Травматический. Возникает в результате травмы грудного отдела. При этом пневмотораксы развиваются как от проникающего ранения, так и от внутренней травмы. В первом случае воздух попадает в плевральную полость из открытой раны, но из нее же и удаляется. Такое состояние создает эффект «парадоксального дыхания», когда на вдохе легкое спадается, а на выдохе расправляется. Во втором случае происходит разрыв легкого или бронха, из которого воздух беспрепятственно проникает в плевральную область.
3) Ятрогенный. Возникает в результате лечебных или диагностических манипуляций по типу осложнения. Примерами таких манипуляций могут служить биопсия легких или плевры, пункция, катетеризация и т. д.

Кроме того, пневмоторакс может быть открытым, закрытым и клапанным. При открытом пневмотораксе воздух попадает в плевральную область из внешней среды посредством раны. Легкое из-за разницы в давлении спадается и исключается из дыхания. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную область попадает непосредственно из легкого.

Клапанный пневмоторакс является самым опасным, так как движение воздуха в таком случае направлено исключительно в плевральную область и не выходит из нее. Давление в области быстро нарастает, что негативным образом сказывается на состояние человека, нередко доводя его до шока.

Симптомы пневмоторакса

Начинаются первые симптомы пневмоторакса с острой боли в груди, которая может отдавать в плечо со стороны пораженного участка, в шею или верхнюю часть живота.

Неприятные ощущения отмечаются при дыхании или движении. По мере развития симптомов пневмоторакса человек начинает ощущать сдавленность в груди и нехватку воздуха, что объясняется нарастающим давлением в плевральной области и сжатием легкого. Возникает одышка, поверхностное и частое дыхание, которое не приносит облегчения.

Человек продолжает ощущать острую нехватку кислорода, что приводит к появлению бледности кожных покровов, а в остром случае пневмоторакса развивается синюшность кожи. Кроме того, появляется учащенное сердцебиение и резко выраженная потливость.

Диагностика

Правильная и своевременная диагностика крайне важна в случае пневмоторакса, так как состояние это нередко бывает опасным и часто дает осложнения.

В диагностике пневмоторакса в первую очередь помогает характерный внешний вид пациента, который сочетает в себе все симптомы болезни. Кроме того, человек принимает определенную позу, чаще всего сидячее или полусидячее положение, в котором не так сильно ощущается давление в плевральной области.

Конечно, одной внешней симптоматики для установления диагноза недостаточно, поэтому применяют метод рентгенографии органов грудной клетки, который очень информативен в случаях пневмоторакса. Рентгенография позволяет выявить пораженный участок, определить края спавшегося легкого, смещение средостения, расположение плевры и т. д.

В некоторых случаях, когда рентгенографии может быть недостаточно или она не показывает картины пневмоторакса при явных симптомах, может быть использована компьютерная томография.

Кроме того, в качестве вспомогательных мер используют анализ крови на содержание газов, что показывает уровень гипоксемии, а также электрокардиографию, дающую информацию о работе сердца на фоне пневмоторакса.

Лечение пневмоторакса

Пострадавшему человеку крайне необходимо быстрое оказание первой помощи. В случае открытого пневмоторакса необходима повязка на рану, которая предотвратит дальнейшее попадание воздуха в плевральную область.

Кроме того, больному нужно обеспечить покой до тех пор, пока не приедет машина «Скорой помощи». Вызов квалифицированной помощи при пневмотораксе необходим в первую очередь, так как в большинстве случаев человек не в силах справиться с этим состоянием самостоятельно.

Лечение пневмоторакса заключается в удалении воздуха и жидкости из плевральной области. Это достигается путем пункции иглой во II/III межреберье по среднеключичной линии. Если пункция не помогла в удалении воздуха, то проводится дренирование плевральной области до полного раскрытия легкого. Стоит отметить, что подобные действия адекватны исключительно для закрытого пневмоторакса.

В случае открытого пневмоторакса, когда воздух поступает из внешней среды и надорванного легкого, необходимо хирургическое вмешательство, подразумевающее ушивание легкого и раны с последующим дренажем.

Конечно, не всегда пневмоторакс может быть столь опасным. В некоторых случаях, когда симптомы не выражены ярко, а также отсутствует или едва выражено нарушение дыхания, требуется лишь симптоматическое лечение. Лишний воздух в таком случае самостоятельно рассосется. Главное - соблюдать постельный режим со строгим ограничением движения.

Прогноз лечение пневмоторакса

Исход пневмоторакса зависит от множества факторов, к примеру, пола и возраста пострадавшего, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и т. д. Спонтанный пневмоторакс, возникающий в связи с наследственностью или различными заболеваниями, обладает в большинстве случаев благоприятным исходом.

К сожалению, в 20% случаев наблюдается рецидив пневмоторакса, особенно, если он вызван первичным заболеванием. Только лечение первичного заболевания позволит существенно снизить риск возникновения рецидивов.

Опасным является состояние человека, когда плевральная область заполнена воздухом с обеих сторон, что приводит к острому нарушению дыхательной функции в результате спавшихся легких, а также к дальнейшим возможным осложнениям.

Двусторонний пневмоторакс отмечается благоприятным исходом лишь в 50% случаев, но на это число сильно влияет быстрота и качественность оказанной медицинской помощи.

В случае, если пневмоторакс развился вследствие травм, то исход его полностью зависит от характера и тяжести травм.

Стоит отметить, что при наличии патологии легких велик риск возникновения последующих приступов пневмоторакса, что значительно снижает уровень жизни человека и, кроме того, представляет реальную угрозу для жизни. Лечение подобного пневмоторакса заключается в удалении патологии. В таком случае прогноз может быть благоприятным.

Последствия

Больше чем у половины пострадавших от пневмоторакса развиваются различные осложнения. Самым распространенным осложнением считается кровотечение в плевральную область, которое чаще всего имеет благоприятный исход.

Но в случае обширного кровотечения в течение нескольких часов может наступить летальный исход. Кроме того, появляется риск развития острой дыхательной и сердечной недостаточности, причем оба эти состояния считаются жизнеугрожающими.

В случаях травматического пневмоторакса есть риск инфицирования открытой раны, а также развития подкожной эмфиземы. При ней воздух попадает в подкожно-жировую клетчатку, что само по себе не является опасным состоянием, кроме случаев, когда эмфизема достигает средостения.
Частым осложнением пневмоторакса также считается воспаление плевральных лепестков, что сопровождается целым рядом тяжелых симптомов и требует основательного лечения.

Помимо всего вышеперечисленного, пневмоторакс часто возвращается, принося за собой новые осложнения. Именно поэтому так важно правильно выявить причины пневмоторакса и пройти адекватное лечение.

К какому врачу обратиться для лечения?

Если после прочтения статьи вы предполагаете, что у вас характерные для этого заболевания симптомы, то вам стоит

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Он может развиваться спонтанно или на фоне имеющихся заболеваний легких, травм или медицинских процедур. Является признаком нарушения герметизма легкого, что может происходить при разрыве булл и кист при буллезной эмфиземе, надрыве при спаечном плевродезе, несостоятельности культи после резекций, при травме груди вследствие разрыва (при закрытой травме груди) или ранения (при проникающих травмах груди), повреждения или отрыва бронха.

Пневмоторакс может быть в чистом виде, когда имеет место скопление только воздуха, и в сочетании с экссудатами, например, гемопневмоторакс. Диагностика пневмоторакса основывается на данных физикального обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Большинство пневмотораксов требует аспирации или дренирования плевральной полости.

Внутриплевральное давление в норме отрицательно (меньше, чем атмосферное); это обеспечивает самостоятельное расправление легкого при расширении грудной клетки. При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через поврежденную грудную стенку или просвет органов средостения. В результате внутриплевральное давление повышается, что приводит к ограничению расправления легких.

Код по МКБ-10

J93 Пневмоторакс

Причины пневмоторакса

По объему коллапса легкого пневмоторакс может быть малым (до 25%), средним (50-75%), тотальным (100%) и напряженным, когда имеет место смещение средостения. По виду поступления воздуха в плевральную полость и его движению в ней различают:

закрытый пневмоторакс с поступлением воздуха из бронха в плевральную полость во время вдоха (наиболее благоприятный, но при наличии воспаления бронхов плевральная полость может инфицироваться);
открытый пневмоторакс, когда имеется достаточное сообщение плевральной полости с поверхностью грудной клетки и поступление воздуха в нее идет через рану во время выдоха (опасно только по инфицированию);
клапанный пневмоторакс, когда воздух из бронха поступает в плевральную полость во время вдоха, а во время выдоха кусочек легкого или обрывки буллы прикрывают отверстие в бронхе и не дают воздуху выходить в бронхиальное дерево, с каждым вдохом все больше коллабируя (наиболее опасный вид, так как быстро нарастает компрессия легкого со смещением средостения и развитием легочно-сердечной недостаточности). Чаще пневмоторакс односторонний, но может быть и двусторонним.

К разновидностям пневмоторакса следует отнести гемопневмоторакс и пиопневмоторакс, которые сопровождаются развитием выраженного кардио-пульмонального синдрома, по клинике напоминающего инфаркт миокарда, и дыхательной недостаточности. Пиопневмоторакс развивается при прорыве гнойника из легкого несостоятельности культи бронха после резекции легкого, формировании бронхоплеврального свища. При нем, кроме скопления гноя, коллапс легкого обеспечивается поступлением воздуха. Пиопневмоторакс, особенно у детей раннего возраста, необходимо дифференцировать с диафрагмальнрй грыжей (явления признаков непроходимости кишечника), лобарной эмфиземой (при ней имеется смещение средостения). У взрослых необходимо помнить о возможности огромной кисты легкого, но при ней нет интоксикации.

Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц, не страдающих заболеваниями легких, особенно у высоких, худых молодых людей в возрасте до 20 лет. Как считается, это происходит вследствие непосредственного разрыва субплевральных апикальных пузырьков или булл вследствие курения или наследственных факторов. Обычно пневмоторакс развивается в покое, хотя некоторые случаи развиваются при нагрузке, связанной с попыткой достать или растянуть различные предметы. Первичный спонтанный пневмоторакс также может развиваться во время прыжков в воду и полетов на больших высотах вследствие неравномерного изменения давления в легком.

Вторичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц с заболеваниями легких и чаще всего обусловлен разрывом пузырьков или булл у больных с тяжелой ХОБЛ (с объемом форсированного выдоха за 1 секунду

Менструальный пневмоторакс - редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса, развивающегося в течение 48 ч от начала менструального кровотечения у женщин предклимактерического возраста и иногда у женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены. Причиной является внутригрудной эндометриоз, возможно вследствие миграции эндометрия брюшной полости через диафрагмальные дефекты или в результате эмболизации тазовых вен. При менструации в плевре образуется дефект, поскольку эндометрий отторгается.

Травматический пневмоторакс - частое осложнение тупых и проникающих ранений грудной клетки.

Причины спонтанного пневмоторакса

Первичный

Разрыв субплевральных булл, обусловленный курением

Вторичный

Более часто

Бронхиальная астма
ХОБЛ
Муковисцидоз
Некротизирующая пневмония
Инфекция Pneumocystis jiroveci (ранее называвшейся P. carinii)
Туберкулез

Менее часто

Заболевания легких
- Идиопатический фиброз легких
- Гранулематоз из клеток Лангерганса
- Рак легкого
- Лимфангиолейомиоматоз
- Саркоидоз
Заболевания соединительной ткани
- Анкилозирующий спондилоартрит
- Синдром Элерса-Данло
- Синдром Марфана
- Полимиозит/дерматомиозит
- Рематоидный артрит
- Саркома
- Системный склероз
- Эндометриоз грудной полости
- Туберозный склероз

Напряженный пневмоторакс - пневмоторакс, вызывающий прогрессирующее повышение внутриплеврального давления до значений, превосходящих атмосферное, на протяжении всего дыхательного цикла, что приводит к коллабированию легкого, смещению средостения и ухудшению венозного притока к сердцу. Воздух продолжает поступать в плевральную полость, но не может выйти оттуда. Без адекватного лечения сниженный венозный приток может вызвать системную гипотензию и остановку дыхания и сердца в течение нескольких минут. Данное состояние обычно встречается у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе (особенно во время реанимации). В редких случаях он является осложнением травматического пневмоторакса, когда рана грудной стенки действует как односторонний клапан, который пропускает все большие и большие объемы воздуха в плевральную полость при вдохе, который не может затем выйти обратно.

Ятрогенный пневмоторакс вызван медицинскими вмешательствами, включая трансторакальную игольную аспирацию, плевроцентез, установку центрального венозного катетера, искусственную вентиляцию легких и сердечно-легочную реанимацию.

Симптомы пневмоторакса

Клиническая картина зависит от степени коллапса легкого, но довольно выраженная: боль в груди умеренная, постоянная, связь с дыханием и кашлем выражена мало, Развивается учащенное дыхание, при коллапсе больше 25% объема появляется одышка, цианоз лица, губ.

Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пневмоторакса, межреберные промежутки выбухают, особенно при глубоком вдохе и кашле; при напряженном пневмотораксе - вздута.

Перкуторно: при коллапсе до 25% объема - яркий тимпанит; при больших объемах - коробочный звук. Аускультативно: при коллапсе до 25% объема - резко ослабленное дыхание; при больших объемах - «немое» легкое. При напряженном пневмотораксе ярко выраженная легочно-сердечная недостаточность с изменениями на ЭКГ, подобными инфаркту миокарда.

Нетравматические пневмотораксы являются иногда бессимптомными. В остальных случаях развиваются такие симптомы пневмоторакса, как: одышка , плевритическая боль в грудной клетке и беспокойство. Одышка может развиваться внезапно или постепенно, в зависимости от скорости развития и объема пневмоторакса. Боль может имитировать ишемию миокарда, поражения скелетно-мышечной системы (при иррадиации в плечо) или патологию брюшной полости (при иррадиации в живот).

Классическими физикальными изменениями являются отсутствие голосового дрожания, усиление перкуторных звуков и ослабление дыхания на стороне пневмоторакса. При значительном пневмотораксе пораженная сторона может быть увеличена, трахея - заметно смещена в противоположную сторону.

Осложнения пневмоторакса

Три главные проблемы, с которыми сталкиваются при лечении пневмоторакса, - это подсасывание воздуха в плевральную полость, невозможность достижения расправления легкого и ревентиляционный отек легкого.

Подсасывание воздуха в плевральную полость происходит обычно через первичный дефект, но может осуществляться через место установки плеврального дренажа, если данная рана должным образом не ушита и не герметизирована. Чаще отмечается при вторичных, нежели при первичных спонтанных пневмотораксах. Большинство случаев разрешаются спонтанно в течение менее 1 нед.

Невозможность повторного расправления легкого происходит обычно из-за персистирующего поступления воздуха в плевральную полость, эндобронхиальной обструкции, панцирного легкого или неправильного расположения плеврального дренажа. Если поступление воздуха в плевральную полость или неполное его расправление сохраняются в течение более 1 нед, необходимо выполнение торакоскопии или торакотомии.

Диагностика пневмоторакса

Диагноз "пневмоторакс" устанавливается на основании рентгенографии органов грудной клетки на вдохе в вертикальном положении больного, когда выявляется скопление рентгенопрозрачного воздуха и отсутствие ткани легкого в пространстве между коллабированным целым легким или его долей и париетальной плеврой. При больших пневмотораксах визуализируются также смещение трахеи и средостения.

Размер пневмоторакса определяется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом, и рассчитывается как 1 - соотношение ширины легкого, возведенной в третью степень, и ширины пораженной половины грудной клетки, также возведенной в третью степень. Например, если ширина половины грудной клетки составляет 10 см, а ширина легкого - 5 см, отношение кубов этих размеров составляет 5/10 = 0,125. Таким образом, размер пневмоторакса соответствует: 1 - 0,125 = 0,875 или 87,5 %. Наличие спаек между легким и грудной стенкой препятствует симметричному коллабированию легкого, в результате пневмоторакс может казаться атипичным или разделенным на фрагменты, что препятствует вычислениям.

Из инструментальных исследований наиболее информативна рентгенография органов грудной клетки (установление наличия такого состояния, как пневмоторакс и степень коллапса легкого); торакоскопия для выявления причины (при наличии технических средств возможна одномоментная герметизация легкого). Для выявления герметизации легкого и синдрома компрессии легкого производят пункцию плевральной полости. Напряженный пневмоторакс характеризуется тем, что воздух поступает под давлением. Если фистула в легком герметизировалась самостоятельно - воздух удаляется с трудом и легкое расправляется, что подтвердит контрольная рентгенограмма.

Гемоторакс и гемопневмоторакс сопровождаются клиникой экссудативного негнойного плеврита. Повреждения грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную (похожую на жировую эмульсию) жидкость.

Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений проводится по рентгенограммам органов грудной клетки. Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным, условием дифференциальной диагностики патологического процесса. Высочайший диагностический эффект дает торакоскопия.

Выявление небольших пневмотораксов иногда затруднено при рентгенографии органов грудной клетки. К состояниям, имеющим идентичные рентгенологические признаки, относятся эмфизематозные буллы, кожные складки и наложение теней желудка или кишечника на легочные поля.

Пневмоторакс - патология, при которой воздух концентрируется в плевральной полости, проникая туда из поврежденных легких или через имеющиеся дефекты в грудной клетке. Это острое состояние угрожает жизни больного, встречается в наше время достаточно часто и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Термин «пневмоторакс» дословно означает «воздух в груди». Пневмоторакс – застой воздушных масс и газообразных веществ между слоями плевральной полости. Существуют различные формы заболевания, каждая из которых имеет свои особенности и способы лечения.

Классификация

В зависимости от причинных факторов пневмоторакс подразделяют на:

Посттравматический - является следствием травматических повреждений грудной клетки.
Спонтанный - развивается самостоятельно у здоровых людей или имеющих в анамнезе хроническую легочную патологию: абсцесс, гангрену, эмфизему или .
Ятрогенный или искусственный пневмоторакс – результат лечебных процедур.

Патогенетически болезнь классифицируют на формы:

Закрытый – наиболее легкая разновидность пневмоторакса, при которой отсутствует сообщение с внешней средой.
Открытый – характеризуется разгерметизацией дыхательной системы. Воздух поступает в полость плевры на вдохе и удаляется на выдохе, не накапливаясь в организме.

Открытый пневмоторакс

Клапанный – воздух проникает в плевральную полость через рану и не покидает ее. Он концентрируется между плевральными листками, внутриплевральное давление быстро нарастает. Дальнейшее прогрессирование патологии заканчивается поражением сосудисто-нервных пучков и сдавливанием второго легкого. Клапанный пневмоторакс переходит в напряженный – самый опасный вид патологии, приводящий к смерти больного.

Напряженный пневмоторакс

По локализации пневмоторакс бывает односторонним (лево- или правосторонним) и двусторонним.

По степени спадения легкого:

Частичный или ограниченный коллапс - легкое спадается на 1/3,
Субтотальный коллапс - легкое спадается на ½,
Тотальный коллапс - легкое спадается более, чем на ½ или полностью поджато воздухом.

Если в плевральной полости содержится кроме воздуха кровь, то говорят о гемопневмотораксе, если гной - пиопневмотораксе.

Этиология

Факторами риска спонтанного пневмоторакса являются:

Причины пневмоторакса делят на 2 большие группы:

Влияние механических факторов – травмы, ранения, неправильно выполненные лечебно-диагностические процедуры, искусственный пневмоторакс.
Специфическая и неспецифическая легочная патология – туберкулезная инфекция, абсцесс и гангрена легкого, разрыв пищевода.

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает после физической нагрузки, резких движений, кашля или в спокойном состоянии, часто во время сна.

Симптоматика

Заболевание начинается внезапно. Сначала появляется одышка, дыхание становится поверхностным и учащенным. Затем развивается болевой синдром : возникает резкая боль в области груди, активизирующаяся при дыхании и движении, отдающая в верхние конечности. Одышка и боль часто сопровождаются приступами сухого кашля.

Кожные покровы становятся бледными, потными и липкими, сердцебиение учащается. По мере накопления в крови углекислоты развивается цианоз - синюшность кожи. Чтобы хоть немного уменьшить боль, пациенты принимают вынужденную позу - полусидя или лежа. Больные ощущают слабость, страх, панику. У них учащается сердцебиение, и понижается кровяное давление. Подвижность грудной клетки с пораженной стороны ограничена и отстает в акте дыхания, а со здоровой усилена. Межреберные промежутки сглажены.

Клиника заболевания у детей практически не отличается от таковой у взрослых, но характеризуется стремительным нарастанием симптомов пневмоторакса и появлением судорог. Они тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Осложнения

Прогноз при пневмотораксе благоприятный. Воздух в плевральной полости рассасывается в течение 3-5 недель, и наступает полное выздоровление.

Пневмоторакс часто осложняется развитием экссудативного воспаления плевры с накоплением геморрагического и серозно-фибринозного выпота.

Опасными последствиями пневмоторакса являются: спайки, которые нарушают расправление легкого; кровотечение в полость плевры из пораженного сосуда; гемоторакс; пиоторакс; сепсис; регидное легкое; гнойное расплавление плевры.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Диагностика пневмоторакса основывается на данных, полученных при осмотре и обследовании больного. Перкуторно обнаруживается коробочный или тимпанический звук, распространяющийся до нижних ребер, смещение или расширение границ сердечной тупости. Пальпаторно определяется ослабление или отсутствие голосового дрожания. Дыхание ослаблено или не прослушивается.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить зону просветления и смещение органов средостения, легочной рисунок отсутствует. Более детальное изображение можно получить с помощью компьютерной томографии. Дополнительными диагностическими методами являются: плевральная пункция с манометрией, видеоторакоскопия, исследование газового состава крови, электрокардиография.

При гемопневмотораксе и пиопневмотораксе проводят диагностическую пункцию для определения клеточного состава и наличия болезнетворных микробов.

Лечение

Пневмоторакс - патологический процесс, представляющий угрозу для жизни пациента. Больным с пневмотораксом показана госпитализация в хирургический стационар. Лечение заболевания следует начинать до приезда бригады скорой помощи. Больному следует помочь - успокоить, ограничить подвижность грудной клетки и обеспечить достаточный доступ кислорода. Врач скорой помощи осматривает пациента, ощупывает грудную клетку, назначает необходимые диагностические исследования.

Дренирование плевральной полости

Если в плевральной полости скапливает большое количество воздуха, ее дренируют с помощью аппарата Боброва или электроаспиратора. Это несложная лечебная процедура, не требующая особой подготовки больного.

Процедуру проводят под местным обезболиванием. Больного усаживают и обкалывают место установки дренажа «Новокаином». Затем вводят троакар, с помощью которого устанавливается дренаж. Его фиксируют к коже и присоединяют к банке Боброва. Если этот способ дренирования становится неэффективным, переходят к активной аспирации. Дренаж подключают к электроотсосу и дренируют до полного расправления легкого, подтвержденного рентгенографией.

Хирургическое лечение

Если активная аспирация не позволяет купировать пневмоторакс или возникают его рецидивы, переходят к хирургическому лечению - проведению торакотомии.

Вскрывают плевральную полость, устраняют причину патологии, а затем ушивают имеющийся дефект в легочной ткани, останавливают кровотечение и послойно зашивают рану, оставляя дренажную трубку.

Показаниями к проведению торакотомии являются:

Неэффективность дренирования плевральной полости,

Двусторонний спонтанный пневмоторакс,

Гемопневмоторакс,

Рецидивы патологии, вызванные буллезной эмфиземой.

Профилактика

Своевременная диагностика и лечение заболеваний органов дыхания,

Регулярное прохождение флюорографического исследования легких,

Хирургическое удаление источника заболевания,

Борьба с курением,

Дыхательная гимнастика на свежем воздухе.

Лицам, имеющим в анамнезе пневмоторакс, следует избегать чрезмерных физических нагрузок, воздержаться в течение месяца от перелетов на самолете, занятий дайвингом, прыжков с парашютом.

Пневмоторакс – это серьезное заболевание, угрожающее жизни человека и требующее оказания медицинская помощь. Чем раньше больной с пневмотораксом обратиться в медицинское учреждение, тем больше у него шансов на выздоровление.

Видео: пневмоторакс, медицинская анимация