В этой связи, кроме различных кратковременных психосоматических реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуациях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества.
Конверсионные симптомы
Конверсионные симптомы -- символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они -- первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное.
Психосоматические функциональные синдромы
Психосоматические функциональные синдромы --возникают чаще также при неврозах. Такие "соматизированные" формыневрозов иногда называют "неврозами органов", системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конверсии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического символического значения, а являются неспецифическим следствиемтелесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, "маскируются" под него. Такие депрессиипринято называть "маскированными", ларвированными или соматизированными депрессиями. К группе функциональных психосоматических синдромов часто также относят и некоторые психофизиологические заболевания -- мигрень и ряд других подобныхболезней.
Органические психосоматические болезни (психосоматозы)
Органические психосоматические болезни (психосоматозы)--в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа. Первые проявленияпсихосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинаютфиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристиками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим факторомвозникновения очередных обострений является для больного психический стресс.
Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматических расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для личности раздражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникающие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на более поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты типично соматического, физического страдания.
Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семерка", по Alexander, 1968).
Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения
Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения, -- склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.
Влияние психики допустимо и возможно при любых заболеваниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ограничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматического направления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиске связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем.
Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к психосоматическим расстройствам психические нарушения, при которых соматические жалобы являются составной частью заболевания, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (соматоформные расстройства). Например, расстройство в виде конверсии, при котором соматические жалобы вызваны психологическим конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отводится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием.
Классификация психосоматических расстройств.
Психосоматические расстройства (от греч. psyche - душа и soma - тело) - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии.
Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней, или психосоматозов). В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах.
Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми. Психосоматозы и лежащие в их основе П. р. могут быть разделены на три группы: органические психосоматические заболевания (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в развитии которых ведущую роль играют психогенные компоненты; психосоматические функциональные расстройства, вегетативные неврозы; П. р связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения (склонность к травмам, алкоголизм и др.). Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах: -"Органические, включая симптоматические, психические расстройства" -"Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" -"Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (рубрики F50-F53). Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.
Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены две группы психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидности соматической и психической патологии: психосоматические состояния (перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим симптомам расстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с выявлением психопатологических расстройств). 4.Патогенез психосоматических расстройств Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется: 1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; 2) наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС); 4) личностными особенностями; 5) психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий; 6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностями психотравмирующих событий.
Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений. 5. Психосоматические теории и модели.
Модели формирования психосоматических расстройств: а) психофизиологическая, 6) психодинамическая, в) системно-теоретическая, г) социопсихосоматическая.
Психофизиологическая модель.
Основоположником изучения психофизиологическиих взаимосвязей считается И.П.Павлов, впервые описавший условные и безусловные рефлексы. Безусловные рефлексы соответствуют инстинктам и побуждениям и являются врожденными.
Условные же рефлексы формируются вследствие научения с целью адаптации к окружающему миру. В экспериментах на животных можно добиться формирования т.н. «экспериментального невроза» в результате закрепления условно-рефлекторных связей.
В дальнейшем психофизиологическая модель была дополнена исследованиями Cannon и Selye. Cannon обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к «борьбе или бегству». По Cannon, человек находится в готовности переживания, которая позволяет ему опознавать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям.
Основываясь на данных Cannon, Selye описал патогенез стресса, введя понятие адаптационного синдрома - неспецифической реакции организма, в которой различают три фазы: тревоги, сопротивления и истощения, ведущими с соматическим изменениям. Системно-теоретические модели. Системная концепция понимает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет Gunthern, который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и описывает различные уровни организма - физиологический, когнитивный, эмоциональный и трансактный.
Изменения на одном из уровней действуют в качестве стимуляторов на другом уровне, вызывая тем самым соматические расстройства. 6. Психодинамические концепции. Традиционно отправной точкой психосоматики считаются впервые описанные З. Фрейдом конверсионные симптомы при истерии (слепота, глухота, двигательные нарушения). Основываясь на исследованиях Фрейда, Александер предложил термин «вегетативный невроз», симптомы которого являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний.
Alexander задал важное направление психосоматическим исследованиям, указав, что «специфичность клинических проявлений следует искать в конфликтной ситуации». Некоторые ученые пытались найти взаимосвязи между соматическими реакциями и постоянными личностными параметрами. Шур предложил теорию «десоматизации и ресоматизации», объясняющую возникновение психосоматических симптомов вследствие нарушения бессознательного реагирования, из-за «ресоматизации». В её основе лежит понятие «регрессия», понимаемое как возврат с высшей на низшую стадию личностного роста.
Развитие здорового ребенка Шур характеризует как процесс «десоматизации», то есть возрастающую способность «Ego” реагировать на происходящее, преимущественно на психическом уровне. Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего соматически и бессознательно.
Психический и соматический элементы в реакциях у них ещё нерасторжимо связаны друг с другом. Например, у маленького ребенка при испуге могут возникать не только негативные эмоциональные реакции, но и повышение температуры, рвота, расстройства стула. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и дети начинают проявлять всё более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха, то есть реагируют преимущественно через состояния психического возбуждения.
Шур рассматривал психосоматическую регрессию как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело ещё реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Ресоматизация возможна при «слабости» и нестабильности «Я», когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты, а под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования.
Предполагается, что привычная фиксация таких форм реагирования соответствует постулату специфичности, а «выбор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью. Uexkuefl предложил термин «болезни готовности», при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций.
В соответствии с данной точкой зрения, заболевание развивается в случаях, когда разрешения состояния готовности оказывается невозможным. Это может быть следствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытеснения. Важным этапом развития науки было оиисание Sifheos понятия «алекситимия», обозначающее неспособность человека к эмоциональному резонансу. Психосоматические пациенты значительно отличаются от невротиков, которые готовы «выговориться» о своих проблемах.
Т.е. вербальное поведение невротиков отличается от поведения психосоматических больных, для которых характерны обеднение словарного запаса и неспособность вербализовать конфликты. Близкой является точка зрения N.Peseschkian, трактующая психосоматические симптомы как «способность говорить языком органов о том, что в настоящий момент нет других средств справиться с конфликтом». Имеется точка зрения о том, чта психосоматические больные не в состоянии адекватно перерабатывать свои переживания потери объекта, воспринимая ее как нарциссическую травму.
Потеря остается непреодоленной и возникающая депрессия может вызывать телесные нарушения (Engel, Schmale). Концепция «личностных профилей» Фландерс Данбар. Американский врач Данбар, как и Александер, также подвергла сомнению символическое значение психосоматической дисфункции, считая последнюю сопутствующий эмоции, аффекту. Если эмоция не получила соответствующего выражения, то хроническое напряжение выливается в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги.
Однако, в отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между соматическими типами реакций и определёнными постоянными личностными параметрами. Данбар изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных в рамках одной нозологии. Данбар описывает 8 личностных констелляций: «язвенную личность», «коронарную личность», «личность, склонную к несчастьям» и так далее.
Она полагает, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Таким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта оказывалось специфичным для определённой болезни, а взаимодействие определённых особенностей личности с психологическими факторами внешней среды. Данбар описывает также и общие особенности, присущие всем больным с психосоматическими расстройствами. Эти особенности, по её мнению, выражались в инфальтивности, сильной способности к фантазированию, в недостаточной включенности в ситуацию; больные часто были неспособны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.
Концепция «двухфазного вытеснения» Мичерлиха. Основоположник немецкой школы психосоматической медицины А. Мичерлих расширяет модель Шура своей концепцией двухфазной защиты, то есть выдвигает концепцию двух линий обороны. Он исходит из наблюдения, что при существенных психологических кризах невроз может видоизменяться или даже исчезать.
Тяжелые невротические симптомы невротика отступают при развитии у него психосоматического заболевания как в их осознании пациентом, так и на поведенческом уровне. Таким образом, по его мнению, невротический крнфоикт преодолевается двухфазно. Первая фаза-совладение с психологическим конфликтом, осуществляется исключительно социально-психологическими средствами, то есть через социальную поддержку и реагирование в беседе или же через психологические защитные механизмы типа вытеснения, регрессии, изоляции, отрицания, проекции и другие. Если нормальная психологическая защита не срабатывает, то идут невротические защитные механизмы-депрессия, навязчивости, страхи.
Если всех этих психических средств для преодоления невротического конфликта всё равно недостаточно, то на второй фазе в динамике происходит сдвиг на телесные защитные процессы и развивается деструкция органов. Его модель объясняет наблюдаемую клиницистами частую смену невротических симптомов и телесных заболеваний.
Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении от неё. Таким образом, психосоматическое расстройство всегда проходит две фазы-невроза и соматической болезни. Социопсихосоматика. Понятие «социопсихосоматика» было введено Schaefer. Delius считал, что социопсихосоматика начинается тогда, «когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем». Таким образом, психосоматическая болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальным структурами, в которые он включен.
Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей необходимо упомянуть следующие. Концепция алекситимии - неспособности к эмоциональному резонансу и "оперативного мышления" (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром.
Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifneos, 1973). Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям.
Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний. Термин "алекситимия" (отсутствие эмоций) был введен Сифнеосом и Немиахом для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по их мнению, в основе психосоматических заболеваний – ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передачи. Считалось, что алекситимия является врожденным стабильным свойством психики.
Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека, трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям. Выделяют и такой признак, как ограниченное использование символов, о чем свидетельствует бедность фантазий и воображения. У алекситимичной личности могут проявляться все перечисленные особенности в равной степени или преобладать одна из них. Термин <алекситимия> (от греч. а - отсутствие, lexis - слово, thymos - чувство) предложил P. Sifnoes охарактеризовав им некоторые расстройства у больных психосоматических клиник в познавательно-эмоциональной сфере Алекситимию в последние годы рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний, хотя в отношении этого синдрома существует много нерешенных вопросов.
Так, не существует определенного взгляда на возникновение алекситимии 4 группы расстройств, свойственные пациентам алекситимии. - Трудности в определении свойственных чувств- чувства не поддаются вербализации, трудно идентифицировать эмоции. - трудности дифференциации телесных ощущений и эмоций – это единое переживание, нерасчленимое. - конкретно-ситуативное мышление, наглядно – действенное. (это люди действия а не чувств и мышления) Отсутствие фантазии и символизации мышления. - отношение с близким ч-ком характеризуется идентификацией с ним (второе Я). Это происходит в процессе регрессии в младенческом возрасте.
Остальные – все чужое, избегание контактов от невозможности их установления. - тенденция прибегать к действию.
Когда есть неуспех в реализации действия – агрессия защитные автоматизмы хронизация эмоций соматические явления усиливаются. усиление эмоций соматические проявления упрочняются. Методики измерения алекситимии. Большее распространение получила предложенная в 1985 г. G. Taylor и соавт.26-пунктовая Торонтская алекситимическая шкала (TAS). Русский вариант TAS был адаптирован в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева.
При заполнении анкеты испытуемый характеризует себя, используя для ответов шкалу Ликерта - от <совершенно не согласен> до <совершенно согласен>. При этом одна половина пунктов имеет положительный код, другая - отрицательный. Алекситимичными считают людей, набравших по TAS 74 балла и более, отсутствию алекситимии соответствует показатель менее 62 баллов.
Теории алекситимии: Первичная и вторичная алекситимия. Единой концепции, объясняющей развитие алекситимии, пока нет. 1. Психодинамическая концепция – нарушение взаимодействия матьребенок. Способность вербализации эмоций отсутствует. Трудности при описании своих эмоций у взрослых были отмечены как при низком уровне материнской заботы, так и при гиперопеке матери в детстве. 2. Модель отрицания – полное торможение аффектов которое отсутствует у данных пациентов развитие психосоматических и ипохондрических расстройств. Рассмотрим прежде всего представления о ней как о первичном процессе, в котором ведущая роль может принадлежать генетическим механизмам, дефектам или особым вариантам развития головного мозга.
Первичную (конституциональную) алекситимию некоторые авторы рассматривают в рамках модели <дефицита>, определяющего отсутствие функций, связанных с выражением аффекта и фантазий J. Nemiah и P. Sifnoes эмпирически связывали алекситимическое расстройство с нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего, по их мнению, и происходит подавление импульсов от лимбической системы к коре головного мозга.
К вторичной алекситимии относят, в частности, состояние глобального торможения аффектов или <оцепенения> , наступающее в результате тяжелой психологической травмы (модель <отрицания>). Алекситимия в этом случае может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию.
В данном случае она рассматривается как <защитный механизм>, хотя и не является психологической защитой в классическом понимании. Но при этом следует учитывать, что для алекситимичных личностей характерен так называемый <незрелый> тип защиты, особенно от сверхсильных, непереносимых для них аффектов Выявление алекситимии при маскированных депрессиях и неврозах дало основание некоторым авторам рассматривать ее с позиций невроза.
Алекситимичные черты часто встречаются у пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами. При целом ряде пограничных психических расстройств была установлена положительная связь между уровнем алекситимии, депрессии и тревоги. В связи с этим были высказаны предположения, что алекситимичные черты развиваются на основе предшествующей тревоги и депрессии. Было также выявлено, что такая алекситимическая характеристика, как трудность дифференциации чувств и телесных ощущений, связана с общим количеством лет образования человека, его социальным статусом и выраженностью депрессии; трудность вербализации чувств зависит от возраста человека, его социального положения, депрессии и перенесенных болезней; бедность фантазий и воображения связана с возрастом человека и его социальной адаптацией Отмечена предрасположенность лиц с алекситимией к алкоголизму и наркомании хотя в развитии никотиновой зависимости алекситимии отводится незначительная роль Многими клиницистами было отмечено, что алекситимия особенно часто наблюдается при психосоматических заболеваниях.
Она была описана при ишемической болезни сердца, первичной артериальной гипертензии, сахарном диабете, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, злокачественных новообразованиях Приводят характерные особенности таких пациентов: они многословно описывают свои физические ощущения (на примерах, сравнениях и т.п.), затрудняясь их четко сформулировать; образ жизни таких людей - действия, межличностные связи, как правило, бедны.
Некоторые исследователи подчеркивают также, что у таких пациентов бедные по содержанию фантазии и сновидения, им трудно передать словами свои телесные ощущения - контакт с собственной психической сферой как бы затруднен; отмечается натянутость в позе и движениях, бедность мимики, роботообразная деятельность.
Алекситимия встречается с особенно высокой частотой у лиц, имеющих избыточную массу тела, причем в этих случаях она обычно сочетается с депрессией.
С учетом сказанного можно констатировать, что алекситимия не просто располагает к развитию психосоматической патологии, но и несет существенную прогностическую информацию о течении заболевания в целом и эффективности терапии Существование разных теорий происхождения алекситимических черт порождает соответственно и разнородность взглядов на возможность их коррекции Для психотерапевтической коррекции феномена алекситимии небезуспешно используются обычная и модифицированная психодинамическая психотерапия, <внутренний сниматель речи>, гипноз и др. Подобная терапия направлена на то, чтобы помочь больному распознать, а затем вербализовать свои эмоции, а также развить способность к воображению Психотерапевтическое лечение алекситимии, как правило, длительное и это следует иметь в виду при оценке его результатов.
Пока мало опыта в применении фармакотерапии. По-видимому, алекситимия требует комплексного воздействия, т.е. сочетания психологической и фармакологической коррекции, которая должна быть направлена не только на снижение уровня психоэмоционального напряжения, тревоги, симптомов депрессии, но также на измененный метаболический, иммунный и гормональный статус алекситимической личности.
Теория стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) - экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний.
В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.). Нейрофизиологическое направление, в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем.
Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями.
Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами. Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейро-гормональными сдвигами.
Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний.
Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация - это основная причина возникновения психосоматической патологии. 6. Диагностика в психосоматике. При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики - диагностическая беседа и психологическое тестирование.
Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни. Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами.
Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний. При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы: - Относительная простота применяемых методик. - Быстрота их проведения. - Полнота изучения исследуемого явления. - Взаимная дополняемость применяемых методик. - Высокая суммарная валидность. - Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
психодинамическая концепция психосоматозов
Психосоматозы - психосоматические болезни в более узком смысле.В основе их - первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с.. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания.. Первоначально выделяли 7 психосоматозов ("holy seven"): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония..
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
ПСЕВДОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
(симптомокомплексы, реализующимся в соматической сфере при отсутствии соматической патологии аргументированной медицинским обследованием)
Данные расстройства включают :
1 - псевдосоматические расстройства конституционального ряда – с явлениями:
невропатического диатеза
(невропатическая конституция)
или
проприоцептивного диатеза
(отражающего структуру коэнестезиопатии у шизотипических личностей)
2 - псевдосоматические расстройства в рамках латентной ипохондрии - относятся к проявлениям акцентуаций:
соматотонического типа
- повышенный физический тонус с потребностью в движении, спортивных тренировках, «антиипохондрия» – толерантность к боли, перегрузкам, неблагоприятным экологическим воздействиям, склонность к застойным аффектам, ригидность
или
соматопатического типа
- неполноценность вегетативных функций, симптоматическая лабильность, идиопатическая интолерантность к воздействиям окружающей среды, множественная химическая сенситивность, астенические реакции
3 - псевдосоматические симптомокомплексы психотического регистра - определяют картину соматопсихоза или соматофрении
значительный удельный вес принадлежит имитирующим тяжелую соматическую патологию полиморфным патологическим телесным сенсациям (алгии, телесные фантазии, фантастические сенестопатии, телесные галлюцинации, сенестезии) с преимущественной проекцией на область внутренних органов (висцеральные сенестопатии), а также вегетативным нарушениям (тахикардия, колебания артериального давления, рвоты, нарушения диуреза, терморегуляции, трофические изменения); на высоте состояния на первый план выдвигаются расстройства общего чувства тела (ощущения дискомфорта, недомогания, полной физической немощи) с тревожными опасениями тяжелого телесного недуга; в периоды пароксизмальных обострений психосоматические расстройства приобретают форму дизестетических кризов с витальным страхом смерти
в нозологическом аспекте соматопсихоз представляется гетерогенным образованием ; круг нозологических форм, включающих проявления соматопсихоза, охватывает в первую очередь эндогенные заболевания (шизофрения – соматопсихическая форма; циркулярная ипохондрическая депрессия), а также шизотипическое расстройство личности
СОЧЕТАННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИ-СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Эта группа психосоматических симптомокомплексов распределяется в пределах двух рубрик :
1 - органные неврозы - клиническая картина определяется тревожно-фобическими расстройствами (в виде панических атак с преобладанием соматизированной тревоги) или обсессивно-компульсивными расстройствами и эти феномены усиливают (амплифицируют) или дублируют проявления соматического заболевания и сопровождаются быстрым присоединением ипохондрических фобий и избегающего поведения с явлениями агорафобии
2 - проявления круга соматоформных болевых расстройств - длительные интенсивные болевые ощущения (алгопатии), иррадиация которых не совпадает с зонами иннервации и которые не могут в полной мере объясняться соматическим страданием
болевой симптомокомплекс представлен широким спектром феноменов : гиперпатии, психалгии, конверсии, телесные фантазии, идиопатические алгии; идиопатические алгии – овладевающие ощущения, как правило, приобретают свойства одержимости болями и сопровождаются аутодеструктивными действиями по типу «доверенных» самоповреждений («полихирургическая склонность» с необоснованными травматичными диагностическими процедурами, оперативными вмешательствами)
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПРОВОЦИРОВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Существует широкий диапазон провоцированных соматическим заболеванием психических расстройств, относящихся ко всем основным психопатологическим регистрам – от невротических (коэнестезиопатии, конверсии, обсессивно-компульсивное расстройство, паническая атака, генерализованное тревожное расстройство) и аффективных (депрессии, гипомании) до бредовых и синдромов расстроенного сознания (последние, в частности алкогольный галлюциноз, предпочтительны для интоксикаций и оперативных вмешательств на сердце, нередко осложняющихся психотическими реакциями с картиной делирия). Вместе с тем речь не идет о специфических для того или иного соматического заболевания психических расстройствах, а о пределикционных синдромах, манифестирующих при различных заболеваниях однотипно.
1 - нозогении - психогенные реакции на болезнь и представлены ипохондрическими реакциями и развитиями:
Ипохондрические (нозогенные) реакции включают две основные составляющие: психогенную (семантика диагноза, ситуация необычной – больничной – обстановки, опасения социальных последствий болезни, трудности совладания с ее проявлениями) и биологическую, детерминированную соматически измененной почвой (тяжелые и/или субъективно трудно переносимые проявления болезни, пределикционные типы реагирования, ассоциированные с соматической патологией)
ипохондрическое развитие : предпосылкой формирования ипохондрического развития является структура расстройства личности, однако в качестве ведущего (обусловливающего патологическую динамику личности) фактора выступает перманентная психотравмирующая ситуация хронического соматического заболевания, связанного с повторными экзацербациями и возможностью летального исхода, на завершающих этапах соматогенно провоцированного развития возможно формирование нажитого ипохондрического расстройства личности (ипохондрическая псевдопсихопатия)
2 - соматогении - реакции в форме соматогенных депрессий или маний, симптоматических психозов
3 - эндоформные расстройства - соматогенно провоцированные реакции эндогенного типа - актуализация эндоформных симптомокомплексов (аффективные фазы, транзиторные психозы, нозогенные шизофренические реакции с выявлением коэнестезиопатий) происходит на эндогенной почве, но вне рамок эндогенного процесса; манифестация эндоформных расстройств сопряжена с необходимостью дифференциации с провоцированными соматическими вредностями эндогенными заболеваниями – циркулярная депрессия или мания, шизофрения
4 - проявления коморбидного эндогенного заболевания - манифестация или экзацербация
СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПСИХОГЕННО ПРОВОЦИРОВАННЫЕ
(психосоматические болезни)
Сегодня психогенез психосоматических заболеваний отнюдь не сводится к простым линейным зависимостям от психотравмы, но психотравмирующее воздействие представляется лишь одним из множества факторов, участвующих в механизмах дистресса . В свете специальных исследований становится очевидным, что психогенное (эмоциогенное) воздействие – не единственное обстоятельство, с которым связано развитие психосоматической патологии, но существенное звено в череде патогенетических событий (динамика подверженности, иммунологические, гуморально-гормональные и другие сдвиги). Лишь в относительно небольшой части случаев сердечно-сосудистых заболеваний (эмоциогенные приступы стенокардии или гипертонические кризы), бронхиальной астмы (атопическая форма) или атопического дерматита удается констатировать доказуемые свидетельства преимущественного участия психогенных вредностей в механизмах манифестации заболевания.
Классификация психосоматических расстройств.
Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов˸ стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. Д. Современное толкование термина ʼʼпсихосоматические расстройстваʼʼ значительно расширилось и вышло за рамки ʼʼклассических психосоматозовʼʼ. Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц˸ эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродерматит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь, то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др.
Размещено на реф.рф
К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет, кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника, импотенцию, запоры, рак и др.
Можно дать следующее определение психосоматических расстройств. Психосоматические расстройства (ПСР) - это сборная группа болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов. Этим подчёркивается единство биологических и социально-психологических механизмов ʼʼсомыʼʼ и ʼʼпсихикиʼʼ в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. При этом подчёркивается, что психосоматические расстройства обязательно связаны с социально-стрессовыми факторами. Исходя из этого, ПСР могут расцениваться как психогенно обусловленные (т. Е. имеющие психологические причины) соматические нарушения в организме или как соматогенные психические расстройства (соматогении).
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин ʼʼпсихосоматическиеʼʼ не используется ʼʼввиду различий в ᴇᴦο использовании на разных языках и при различных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновенииʼʼ.
В зарубежной, а в последнее время и в отечественной научной литературе термин ʼʼпсихосоматические расстройстваʼʼ активно вытесняется современным понятием ʼʼсоматоформные расстройстваʼʼ. Некоторые исследователи и практические психиатры отождествляют эти два понятия, подчёркивая наличие конверсионных механизмов, лежащих в базе их происхождения. При этом ставится знак равенства между соматоформными расстройствами и такими понятиями, как ʼʼфункциональные нарушенияʼʼ, ʼʼпсиховегетативный синдромʼʼ, ʼʼglobus hystericusʼʼ, ʼʼсиндром хронической усталостиʼʼ и др.. Однако, согласно современным представлениям, ʼʼсоматоформные расстройстваʼʼ являются лишь составной частью более обширного понятия ПСР.
Классификация психосоматических расстройств. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Классификация психосоматических расстройств." 2015, 2017-2018.
Проблема психосоматических соотношений - одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 году немецкий врач из Лейпцига Я. Хайнрот ввел термин психосоматический. В общепринятый врачебный лексикон термин психосоматика вошел лишь спустя столетие.
Психосоматическое расстройство - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых по большей части связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.
В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является знание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обусловливании ими усиления или ослабления соматического физического страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося физического заболевания к психосоматическим является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, так как к ним относят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоционального реагирования человека на окружающее.
В МКБ 10 психосоматические расстройства представлены в разных рубриках.
РЗ Аффективные расстройства
Р32 Депрессивный эпизод
Р34 Хронические аффективные расстройства
Р34.0 Циклотимия
Р34.1 Дистимия
Р4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
Р40 Тревожно-фобические расстройства
Р40.0 Агорафобия
Р40.1 Социальные фобии
Р40.2 Специфические фобии
Р41 Другие тревожные расстройства
Р41.0 Паническое расстройство
Р41.1 Генерализованное тревожное расстройство
Р43 Реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации
Р43.0 Острая реакция на стресс
Р43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
Р43.2 Расстройства адаптации
44 Диссоциативные конверсионные расстройства
Р44.4 Диссоцнативные расстройства моторики
Р44.5 Диссоцнативные судороги
Р44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
Р45 Соматоформные расстройства
Р45.0 Соматизированное расстройство
Р45.2 Ипохондрическое расстройство
Р45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция
Р45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство
Р48 Другие невротические расстройства
Р48.0 Неврастения
Р5 Поведенческие синдромы, связанные с фнзиологичесивми нарушениями и физическими факторами
Р50 Расстройство приема пищи
Р50.0 Нервная анорексия
Р50.2 Нервная булнмия
Р51 Расстройство сна неорганической природы
Р52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием
Р52.0 Отсутствие или потеря полового влечения
Р52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения
Р52.2 Отсутствие геннтапьной реакции
Р52.3 Оргазмическая дисфункция
Р52.4 Преждевременная эякуляция
Р52.5 Вагинизм неорганической природы
Р52.6 Диспарейния неорганической природы
Р52.7 Повышенное половое влечение
Р54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с болезнями или расстройствами, кодированными где-либо еще
Р6 Расстройства личности и поведения у взрослых
Р60 Специфические
расстройства личности
Р68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят следующие расстройства:
1. Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.
2. Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть проблемных пациентов, которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами.
3. Психосоматозы - психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их - первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями или психосоматозами. Первоначально выделяли семь психосоматозов holy seven: бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.
Позже этот список расширился - к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.
4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения - склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения алкоголизм, наркомании, табакокурение, переедание с ожирением и др.. Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.
Несмотря на то, что слово психосоматика употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегодняшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят душа и тело. С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под термином психосоматика подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений психосоматическая медицина. В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением.
Соматоформные расстройства
Соматоформные расстройства - группа психогенных заболеваний, характеризующихся физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения.
Этиология
Среди факторов риска развития соматоформных расстройств выделяют две большие группы: внутренние и внешние.
1 К внутренним факторам относят врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами.
2 К внешним факторам относят:
А микросоциальные - существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания, не принятыми, человек с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить, лишь используя поведение больного; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;
Б культурно-этнические - в разных культурах имеются разные традиции проявления эмоций.
Патогенез
На сегодня в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с соматическим языком имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации.
Классификация
В число соматоформных расстройств на сегодня входят:
I. Соматизированное расстройство
II.Недифференцированное соматоформное расстройство
III. Ипохондрическое расстройство
IV. Соматоформная вегетативная дисфункция
1. сердца и сердечно-сосудистой системы:
невроз сердца;
синдром Да Коста;
нейроциркуляторная дистония.
2. верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:
невроз желудка;
психогенная аэрофагия;
диспепсия;
пилороспазм.
3. нижнего отдела желудочно-кишечного тракта:
психогенный метеоризм;
синдром раздраженного кишечника;
синдром газовой диареи.
4. дыхательной системы:
психогенные формы кашля и одышки.
5. урогенитальной системы:
психогенное повышение частоты мочеиспускания; психогенная дизурия.
6. других органов и систем
V. Хроническое соматоформное болевое расстройство:
психалгия;
психогенная боль в спине или головная боль;
соматоформное болевое расстройство.
Клиническая картина
Клинические проявления соматоформных расстройств разнообразны. Пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к участковым терапевтам, затем, будучи не удовлетворенными отсутствием результатов лечения, - к узким специалистам. Однако за всеми этими жалобами стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе: сниженное настроение, не достигающее уровня депрессии, упадок физических и умственных сил, кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности и неудовлетворенности.
Обострение заболевания провоцируется не физической нагрузкой или изменением погодных условий, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями.
Обычно начинается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам больные уже уверены в наличии у них тяжелой болезни и имеют богатый опыт общения с врачами, целителями, знахарями. Основным признаком являются множественные, повторно возникающие, часто видоизменяющиеся соматические симптомы, имеющие место в течение нескольких лет. Больные постоянно или периодически жалуются на самые разнообразные нарушения, обычно при последовательном опросе удается выявить не менее 13 жалоб. При этом характерна постоянная смена ведущего соматического синдрома.
Соматику обрамляет эмоциональная неустойчивость, тревога, сниженное настроение. Больные постоянно на что-то жалуются, жалобы подаются весьма драматически. Несмотря на излишнюю детализацию, они расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Пациентов не возможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами. У врача возникает естественное, порой трудно скрываемое раздражение - и в результате продолжается постоянное хождение больного по врачам в поисках хорошего доктора, пациент часто госпитализируется в соматические стационары и переносит безрезультатные хирургические вмешательства.
