Послеродовый негнойный мастит. Причины послеродового мастита, симптомы, лечение и профилактика. Инструментальные методы исследования

Мастит - это воспаление молочной железы, возникающее в ответ на действие болезнетворных факторов и характеризующееся патологическими изменениями как в тканях, так и в секрете молочной железы.

К болезнетворным факторам, вызывающим мастит, как правило, относится патогенная и условно патогенная бактериальная флора, попадающая в молочную железу лимфогенным путем - через трещины сосков и галактоформным путем - через молочные ходы. Наблюдающийся при этом лактостаз способствует развитию воспалительного процесса. Маститы гематогенного происхождения - в настоящее время явление достаточно редкое.

Предрасполагающими факторами в возникновении мастита являются: анемия беременных, аллергия, поздний гестоз беременных, обменные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, ожирение), мастопатия, мастит после предыдущих родов, бесплодие, пиелонефрит беременных, кольпит, бартолинит, симфизит, пиодермия (фурункулез), ОВРИ, преждевременные роды, переношенная беременность, кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное вхождение в полость матки, расхождение швов (промежности или после кесарева сечения), послеродовый эндометрит, сепсис, прочие (длительный безводный промежуток, затянувшиеся роды, нарушение менструального цикла и хронический аднексит в анамнезе). Эти осложнения у беременных, рожениц и родильниц являются неблагоприятным фоном для развития в послеродовом периоде инфекционных заболеваний.

В большинстве случаев мастит начинается в первые 3-4 дня после родов, но чаще на 2-3 неделе после родов. Важное значение в возникновении и развитии маститов имеют микроорганизмы. В подавляющем большинстве случаев бактерии или служат непосредственными возбудителями мастита, либо осложняют его течение. Наиболее часто при маститах выявляют госпитальные штаммы золотистого стафилококка, эпидермальный стафилококк, выявляемый у здоровых женщин, которые часто являются носителями.

Особое место в эпидемиологии послеродового мастита принадлежит новорожденным. Исследования микрофлоры носоглотки новорожденных показали, что патогенный стафилококк высевается в 1-й день после родов у 10-15%, на 3-4 дни - у 70-75%, а при выписке - более чем у 90% детей. Таким образом, роженицы и, главное, их новорожденные уходят из отделения на высоте обсеменения госпитальными штаммами бактерий. К этому времени процесс, становления лактации, как функции, находится в полном разгаре, и уязвимость молочной железы особенно высока. Неудивительно, что заболевание маститом чаще всего начинается с этого периода и вызывают его вынесенные из стационара госпитальные штаммы стафилококка, до 12 и более месяцев сохраняющиеся вне стационара. Особенно долго сохраняются госпитальные стафилококки в носоглотке новорожденных. Это является главным источником инфекции в семье родившей женщины, где первой опасности подвергается сама женщина.

Клинические проявления

Почти в 100% случаев воспаление начинается односторонне, преимущественно в наружном квадранте молочной железы с общими и местными симптомами. Температура тела внезапно повышается до 38-39 градусов, с ознобом. При двухчасовом измерении отмечается волнообразное повышение температуры тела, с тенденцией к резкому снижению при опорожнении молочной железы, которое быстро делается затруднительным. Появляются боли в молочной железе при кормлении и сцеживании, затруднение при выведении молока. К местным проявлениям воспаления присоединяются явления общего недомогания (головная боль, слабость, тошнота, чувство разбитости).

Заболевшая молочная железа увеличивается в объеме, напряжена, на коже - участки гиперемии, соответствующие очагу воспаления. В этом месте начинает выявляться инфильтрат. Инфильтрат в начальной стадии воспаления не имеет четких контуров, не смещается из-за отека окружающей ткани. Отток молока затруднен, ребенок при кормлении отказывается брать грудь, прикусывает сосок, чтобы облегчить сосание. От энергичного засасывания соска образуются трещины. Сцеживание не приносит облегчения, наоборот, усиливает явления воспаления. Обычно общие явления воспаления предшествуют местным.

Картина периферической крови при серозном мастите характеризуется значительным увеличением СОЭ, умеренно выраженным лейкоцитозом, эозинофилией, увеличением количества юных, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, лимфопенией и моноцитопенией. Иногда характерные гематологические признаки отсутствуют. По данным Г. А. Ильиной и соавт. (1973), наблюдается умеренное повышение содержания IgG, а также Ig А и Ig М. Ко времени клинического выздоровления содержание всех фракций иммуноглобулинов снижается, но остается значительно выше нормы.

При появлении первых признаков мастита не следует спешить с отнятием ребенка от груди, так как хорошее отсасывание молока из груди может только способствовать обратному развитию воспалительного процесса. Местно показано: высокое подбинтовывание груди, приподнятое положение груди после кормления. Может быть употреблен холод к груди на 30-40 минут с перерывом в 2-3 часа.

• Массаж груди
• Тепловые и спиртовые компрессы на грудь
• Интенсивное сцеживание и попытки разогнать инфильтрат в груди руками

Необходимо срочно обратиться к врачу!

При запоздалом лечении или его неэффективности серозная стадия мастита переходит через 1-3 дня в инфильтративную. При этом в железе определяется плотный инфильтрат, болезненный при пальпации. Если воспалительный процесс прогрессирует, через 5-10 дней инфильтративный мастит переходит в стадию нагноения. Клинически это проявляется гектической температурой с ознобами и резким ухудшением общего состояния больной. В молочной железе отмечается локальная болезненность в области инфильтрата, который, при увеличившейся плотности, имеет участок размягчения. Кожа груди в этом месте ярко гиперемирована. Считается, что повышение температуры при мастите является показателем активности процесса. Если высокая температура не падает к 3 дню воспаления, то следует ожидать появления гноя с характерной флюктуацией при пальпации пораженного участка молочной железы.

Особенности клинического проявления

Особенностью клинического течения современного мастита является возрастание частоты легких, стертых и абортивных форм заболевания, что является следствием широкого использования антибиотиков, а также способностью микробов изменять свои свойства в течение инфекционного процесса.

При стертых формах мастита наблюдается несоответствие между состоянием и самочувствием больной и истинным характером заболевания: его тяжестью и течением. Патологический процесс оказывается более распространенным, характер морфологических изменений значительнее, чем это можно было бы предположить на основании клинической картины. Нередко можно обнаружить несоответствие между клинической картиной и гемограммой. На фоне относительного благополучия обращает на себя внимание высокая СОЭ, анэозинофилия, нейтрофилез со значительным сдвигом влево и т. д..

Кроме этого существуют клинические разновидности послеродового мастита, отличающиеся крайне агрессивным, "злокачественным" течением как местных, так и общих процессов, являющихся проявлением общей гнойной септической инфекции. Возможно:

• "литическое" течение мастита, когда местная воспалительная реакция характеризуется развитием некроза, склонного к неудержимому распространению и расплавлению железистой ткани, подкожной клетчатки, кожи. В конечном итоге воспалительный процесс с некротическими проявлениями захватывает всю железу с образованием обширных, вялогранулирующих ран грудной стенки, без признаков краевой эпителизации или рубцевания. Подобные формы мастита имеют склонность к учащению.
• течение с гнойным мигрирующим воспалением молочных желез, при котором наблюдаются множественные очаги нагноения, но клинические признаки гнойного воспаления проявляют себя лишь в одном из очагов, остальные как бы маскируются, хотя представляют собой уже гнойные полости, что обнаруживается при пункции железы. Латентное течение одного из очагов на фоне другого и быстрый переход одной стадии в другую приводят к "стафилококковой деструкции молочной железы" при преобладании инфильтративно-гнойного мастита типа "пчелиных сот", склонного к быстрому переходу в септический процесс.
• течение гнойного послеродового мастита, осложненного вторичным инфицированием раны, главным образом анаэробной микрофлорой (в частности, протеем), характеризуется образованием так называемых "ползучих" инфильтратов, которые быстро распространяются на здоровые участки железы вызывая переход воспаления из ннфильтративно-гнойного во флегмонозную форму мастита. Гнойное отделяемое из послеоперационных ран в таких случаях имеет своеобразный неприятный запах.

  При вторичном инфицировании ран анаэробной микрофлорой гнойный мастит приобретает упорное рецидивирующее течение. Терапия в этих случаях значительно затрудняется, в частности, из-за снижения реактивности организма, усиливающейся аллергизацией его, потерей чувствительности к антибиотикам. Приходится подбирать антибиотик резерва, включать в комплекс лечения множество дорогостоящих препаратов и, несмотря на это, пребывание таких больных в стационаре задерживается надолго из-за септических осложнений.

  К сожалению, таких форм становится в последние годы все больше. Если в 50-е годы были описаны лишь единичные случаи сепсиса при послеродовом мастите, то в последние годы их число неуклонно возрастает. При этом гнойное поражение захватывает обе молочные железы в 71%, а в остальных 29% имеет место тотальное расплавление одной железы, что свидетельствует о высокой вирулентности возбудителя (в 100 % первичным агентом был патогенный стафилококк).

  Такое течение заболевания свидетельствует об опасности, таящейся в каждом случае заболевания послеродовым маститом. Поэтому, вопросы диагностики и лечения мастита с каждым годом приобретают все большее значение. Диагностика послеродового мастита предполагает выявление стадии заболевания, определение его характера, что предопределяет, в конечном счете, стратегию и тактику лечения.

Выявление заболевания и определение способа и объема лечебных мероприятий тесно связано с классификацией воспаления лактирующей молочной железы, что позволяет ориентироваться в динамике процесса и в основных принципах лечебных вмешательств, соответствующих каждой конкретной стадии. Это тем более важно, так как мастит не представляет собой единой нозологической единицы в строгом смысле этого слова.

Классификация мастита.

Существуют различные классификации послеродового мастита . В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым:

1. серозный (начинающийся) мастит
2. инфильтративный
3. гнойный:
   • инфильтративно - гнойный (диффузный - с пропитыванием тканей гноем (наподобие пчелиных сот) без явного абсцедирования, узловой - с образованием небольшого округлого изолированного инфильтрата, нагноение которого задерживается на ранней стадии по ряду причин, прежде всего, под влиянием проводимого лечения и должной сопротивляемости организма.)
   • абсцедируюший (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс - позади железы)
   • флегмонозный: гнойно-некротический
   • гангренозный

Диагностика лактационного мастита , как такового, в большинстве случаев трудности не представляет. Затруднения могут возникнуть в начале заболевания, а также при стертых формах мастита, когда заболевание нередко протекает без выраженных симптомов, при отсутствии характерных гематологических сдвигов.

Лечение мастита

Послеродовой мастит является воспалительным процессом, протекающим по всем законам острого инфекционного заболевания. Вовлекаемая в воспаление лактирующая молочная железа служит хорошим источником питания бактерий и кумуляции воспаления. Поэтому, лактационный мастит - воспаление очень динамичное в своем течении. В этом одно из объяснений, почему так часто мастит переходит в гнойную стадию, которая является завершающим, деструктивным звеном в цепи воспалительных изменений пораженного участка железы. Учитывая это в лечении послеродового мастита первое место необходимо уделять негнойным стадиям процесса - серозному и инфильтративному маститу и, прежде всего, лактостазу , который по данным УЗИ является главной особенностью послеродового мастита и его обязательным элементом.

При лечении гнойных стадий мастита некоторые авторы рекомендуют лактацию прекратить на том основании, что само воспаление способствует понижению лактационной функции настолько, что сохранение ее в первоначальном смысле теряется и опасность матери ничем не компенсируется, другие считают возможным ее сохранение. К сожалению в этом вопросе до настоящего времени нет единства взглядов.

Общепринятым считается подавление лактации при гнойном мастите с обширными ранами и очагами гнойной деструкции, особенно при оперативных вмешательствах в ареолярной (цистернальной) зоне железы. В таких случаях рекомендуется лактацию немедленно прекратить, т.к. в ряде случаев сохранение лактации может приводить к образованию молочных свищей.

Оптимальная техника регуляции лактации даже при измененном иммунном статусе женщины может предупредить возникновение постлактационных опухолей гранулематозного типа.

Принципиально лечение мастита делится на консервативное и оперативное .

Эффективность консервативного лечения зависит, в первую очередь, от ранней диагностики и своевременного лечения. Терапия послеродового мастита, как и любого острого воспалительного заболевания, должна быть ранней, комплексной, строго регламентированной, целенаправленной и этиотропной. Она должна включать в себя:

• подавление бактериальной флоры

  Лечение антибиотиками может быть успешным только при учете всех требований, предъявляемых к антибиотикотерапии. Отрицательным моментом нерациональной антибиотикотерапии является угнетение иммунологических реакций организма, сенсибилизация его, селекция резистентных штаммов микроорганизмов, развитие кандидомикоза. Попадая к новорожденному с молоком матери, антибиотики способствуют аллергизации новорожденных, блокируют ферментные способности молока и изменяют его органолептические свойства.

  Не следует обкалывать очаг воспаления! Подобные действия могут приводить к образованию множества мелких очагов, затяжному течению процесса и образованию молочных свищей.

  Сульфаниламидные препараты в лечении послеродового мастита самостоятельного значения не имеют ввиду низкой эффективности. Их можно использовать лишь в сочетании с другими бактериостатическими препаратами.

• повышение иммунобиологических защитных сил организма

  Послеродовой мастит характеризуется выраженным снижением специфической иммунологическои реактивности и неспецифической защиты организма. Поэтому повышение резистентности к инфекции у больных маститом рассматривается многими авторами как один из важнейших компонентов комплексной терапии. С этой целью применяют стимуляторы неспецифического иммунитета. Антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, адсорбированный стафилококковый анатоксин, по мнению многих авторов, повышают специфическую иммунологическую реактивность организма. Пентоксил и метилурацил стимулируют функциональную активность ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) и фагозащитные свойства организма. Пармидин (продектин) способствует устранению тканевой гипоксии.

• десенсибилизацию и дезинтоксикацию организма,
• коррекцию электролитного и кислотно-щелочного баланса,
• опорожнение молочной железы.

Большинство исследователей считают рациональным в первые 2-3 дня острого воспаления использовать холод (пузырь со льдом), в последующие 2-3 дня не употреблять температурное воздействие на железу, а в дальнейшем считают оправданным местное применение тепла.

Эффективны физиопроцедуры: электрофорез с трипсином, коротковолновая диатерапия и ультразвуковая кавитация, лучевая терапия, применение магнитного поля, использование аппарата пульсирующей локальной декомпрессии. Однако использовать физиолечение необходимо только в запушенных случаях. При начальных проявлениях деструкции, при серозном или инфильтративном мастите, следует избегать физиопроцедур, чтобы ограничить процесс соединительнотканного разрастания - обязательного процесса при любом воспалении.

В настоящее время считают, что ограничивать употребление жидкости, как это рекомендовалось еще недавно, не следует. Установлено, что большое количество выпитой жидкости не стимулирует, а скорее тормозит выработку молока.

Госпитализировать с маститом необходимо только по строгим витальным показаниям, т.к. госпитализация не спасает от нагноения (в другом стационаре будут другие госпитальные штаммы возбудителя гнойного мастита).

Консервативное лечение мастита показано лишь в начальной стадии. Если подозревается, а тем более выявляется нагноение - требуется срочная операция, которая является лишь составной частью комплексного лечения. Срочность операции определяется тем, что чем больше прошло времени с момента нагноения, тем более выражен деструктивный процесс, и тем чаще бывают рецидивы и септические осложнения.

Объем операции зависит от анатомо-морффологической ситуации, наблюдаемой в молочной железе. Преобладание гнойно-некротической формы обычно требует расширение объема операции: помимо вскрытия гнойника проведение секторальной резекции в пределах здоровой ткани.

Если операция сделана правильно (то есть вскрыты все гнойники) - заживление наступает в период от 14 до 60 дней послеоперационного лечения.

Послеоперационное местное лечение

• в тяжелых случаях местный капельный (на 3-6 часов) лаваж раневой полости раствором антибиотика
• использование протеолитических ферментов в комплексном лечении лактационных маститов: через 15-20 часов после вскрытия абсцесса, при первой перевязке, в полость раны засыпать порошкообразную смесь из глюкозы, хемотрипсина и антибиотика.

Опыт наложения швов подтвердил преимущество такого подхода перед открытым ведением больших ран молочной железы. С.Попкиров (1979), В. К. Константинов и соавт. (1982) получили хороший эффект при лечении гнойного мастита перевязками с аутодермопластикой. В. А. Вертьянов и соавторы (1980) успешно проводили стимуляцию репаративного процесса в ране после вскрытия гнойника коллагено-тканевым имитатором кожи (ТИК). X. X. Хамзанов и соавторы (1980) добивались этого же за счет иглорефлексотерапии.

Послеродовый мастит - воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессомлактации.

КОД ПО МКБ-10
О91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Послеродовой мастит диагностируют у 2–11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, так какчасть экспертов включают сюда и лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам.

КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТИТА

Единой классификации послеродового мастита нет. Некоторые отечественные эксперты предлагают делитьпослеродовый мастит на серозный, инфильтративный и гнойный, а также на интерстициальный, паренхиматозный иретромаммарный.

В международной практике выделяют 2 формы мастита:
·эпидемическую - развивающуюся в условиях стационара;
·эндемическую - развивающуюся через 2–3 нед после родов во внебольничных условиях.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

В подавляющем большинстве случаев (60–80%) возбудителем послеродового мастита оказывается S. aureus.
Значительно реже обнаруживают другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. Приразвитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококкидоминируют.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами для инфекции чаще всего становятся трещины соска, возможно интраканаликулярноепроникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.

Предрасполагающие факторы:
·лактостаз;
·структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.);
·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО МАСТИТА

Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью, гиперемией и уплотнением молочных желёз нафоне повышения температуры тела. Может появиться гнойное отделяемое из соска.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана, прежде всего, на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточноточны и носят вспомогательный характер.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

·Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб.
·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз.
·Гнойное отделяемое из соска.
·Лейкоциты в молоке >106/мл.
·Бактерии в молоке >103 КОЕ/мл.

Острый мастит может развиться в любом периоде лактации, но чаще всего это происходит в первый месяц послеродов.

АНАМНЕЗ

Лактостаз и трещины сосков - основные предрасполагающие факторы мастита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желёз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови.
·Микробиологическое и цитологическое исследование молока.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ молочных желёз позволяет выявить очаги формирования абсцессов в большинстве случаев.

СКРИНИНГ

Всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желёз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвеннымподтверждением мастита служит односторонний характер поражения молочных желёз.

Может потребоваться консультация специалиста ультразвуковой диагностики и маммолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Десятые сутки после естественных родов. Мастит левосторонний.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Купировать основные симптомы заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Абсцедирование молочных желёз.
·Необходимость хирургического вмешательства.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Помимо антибактериальной терапии проводят дополнительные сцеживания молочных желёз, местно применяютхолод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло - компрессы).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основа лечения острого мастита - антибиотикотерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) послеустановления диагноза.

Рекомендуемые схемы пероральной антибиотикотерапии:
·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки);
·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки);
·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки).

Длительность лечения составляет 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновениясимптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S. aureus назначают ванкомицин.

При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии необходимо уточнить диагноздля исключения абсцедирования.

Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желёз формируются в 4–10% случаев острого мастита. Этотребует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перевода больной напарентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробов в этиологической структуре абсцессовмолочных желёз, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина склавулановой кислотой, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня), либобромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация хирурга необходима при абсцедировании молочных желёз.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Послеродовый мастит - основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью86 календарных дней (дополнительно 16 дней).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48–72 ч отначала терапии.

ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

·Соблюдение правил грудного вскармливания.
·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температурытела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желёз.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.

Больные жалуются на познабливание или озноб, слабость, головные боли, нарушение сна, аппетита, боли в молочной железе, увеличение ее размеров. Клиническая картина заболевания зависит от стадии послеродового абсцесса.

• Патологический лактостаз развивается на 2–6-е сутки после родов. Общее самочувствие изменяется мало. Температура тела повышается до 38–38,5 °С. Возникают равномерное нагрубание и болезненность молочных желез при пальпации. Без стадии лактостаза мастит развивается редко, но между лактостазом и первыми проявлениями серозного мастита может пройти от 8 до 30 сут, т.е. лактостаз - латентная стадия мастита.
• Серозный мастит начинается остро. Ухудшается общее состояние больной. Развиваются головная боль, слабость, познабливание или озноб; температура тела повышается до 38 °С. Появляются постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. Молочная железа увеличивается в объеме, при пальпации определяют уплотненные участки овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные. Длительность данной стадии составляет 1–3 сут. При неадекватном лечении серозный мастит переходит в инфильтративный.
• При инфильтративном мастите у больной сохраняется лихорадка, сон и аппетит нарушены. В молочной железе происходят более выраженные изменения: под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. Длительность данной стадии равна 4–5 сут и если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение.
• Гнойный мастит. Общее состояние больной тяжелое. Отмечают озноб, повышение температуры тела до 39 °С и выше, жалобы на плохой сон, потерю аппетита. Очертания пораженной молочной железы изменяются в зависимости от локализации и степени распространенности процесса, кожа железы резко гиперемирована, пальпация ее болезненна. Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации подмышечные лимфатические узлы.
  • Преобладающая форма гнойного мастита - инфильтративно-гнойная (в 60% случаев). Диффузная форма характеризуется гнойным пропитыванием тканей без явного абсцедирования. При узловой форме образуется изолированный округлый инфильтрат без образования абсцесса.
  • Абсцедирующий мастит развивается реже.
  • Флегмонозный мастит представляет собой обширное диффузное гнойное поражение молочной железы. Он формируется у каждой 6–7-й больной с гнойным маститом и характеризуется очень тяжелым течением. Отмечают резкое ухудшение общего состояния, повторный озноб, повышение температуры тела выше 40 °С. Возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.
• Гангренозный мастит - крайне редкая и очень тяжелая форма заболевания. Наряду с местными проявлениями определяют признаки выраженной интоксикации (обезвоживание, гипертермия, тахикардия, тахипноэ).

В настоящее время для мастита характерно позднее начало, после выписки женщины из родильного дома. Часто выявляют субклинические, стертые формы заболевания, характеризующиеся невыраженностью или отсутствием отдельных симптомов.

Лактостаз (застой молока), обусловленный закупоркой выводящих протоков, в первую очередь способствует развитию воспалительного процесса в молочной железе. В этой связи мастит в подавляющем большинстве случаев возникает у первородящих. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, определяются ее плотные увеличенные дольки. Температура тела может повышаться до 38–40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков и всасыванием молока. Отсутствуют покраснение кожи и отечность ткани железы, которые обычно появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, определяются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами, температура тела снижается. В случае уже развившегося на фоне лактостаза мастита после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается. Если лактостаз не устранен в течение 3–4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого прогрессирования воспаления.

Серозный мастит

Заболевание начинается остро, на 2-3-4 неделе послеродового периода и, как правило, уже после выписки родильницы из родильного дома. Температура тела повышается до 38-39°С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, что сопровождается застоем молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа её гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. В пораженной молочной железе выявляется болезненность и умеренная инфильтрация без четких границ. При неадекватном лечении и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Инфильтративный мастит

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе определяется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения. Железа увеличена в размерах, с покрасневшей над ней кожей. Отмечается увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается увеличение количества лейкоцитов и СОЭ. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит

Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражена отечность и покраснение кожи молочной железы. В ткани молочной железы определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита

Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, имеет место умеренная анемия.

Флегмонозная форма мастита

Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура достигает 40°С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, покрасневшая, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети. Молочная железа пастозная, резко болезненная. В клиническом анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, нарастающая анемия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита

Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые сухие. Пациентка жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40°С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови отмечается выраженное увеличение лейкоцитов и СОЭ, отмечается токсическая зернистость нейтрофилов и снижение гемоглобина. При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений и, прежде всего, основывается на характерных жалобах пациентки и результатах объективного обследования с оценкой клинической картины. Недооценка симптомов, характерных для гнойного процесса, приводит к неоправданно длительному консервативному лечению этой формы мастита. В результате нерациональной антибактериальной терапии при абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает реальная опасность развития стертой формы заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается более чем в половине случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей. В этой связи при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

В качестве дополнительных исследований проводят клинический анализ крови, эхографию (УЗИ) молочных желез. При ультразвуковом исследовании обычно выявляют гомогенную массу инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. При формировании гнойного мастита появляется очаг разрежения, вокруг которого усиливается тень инфильтрата. В последующем на этом месте выявляется полость с неровными краями и перемычками.

До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Лечение проводят с учетом формы мастита. Проведение только консервативной терапии возможно при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита.

При продолжительности заболевания более 3 суток консервативное лечение возможно только при следующих условиях: удовлетворительное состояние пациентки; нормальная температура тела; инфильтрат занимает не более одного квадранта железы; местные признаки гнойного воспаления отсутствуют; результаты пункции инфильтрата отрицательные; показатели общего анализа крови не изменены. При отсутствии положительной динамики процесса не более чем в течение 3 суток от начала лечения показана операция с иссечением инфильтрата.

При лактостазе обязательным является сцеживание молока (возможно использование молокоотсоса). Перед сцеживанием целесообразно выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады с последующим введением в/м 2 мл ношпы (за 20 мин) и 1 мл (за 1–2 мин) в/м. Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы состояние пациенток значительно улучшается. При наличии гнойного мастита признаки выраженного воспаления и инфильтрации после сцеживания сохраняются.

В рамках лечения серозного мастита обязательным является сцеживание молочных желез через каждые 3 часа. Для улучшение оттока молока и оптимизации функции молочных желез используют инъекции ношпы и окситоцина.

При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано подавление лактации. Аналогичные меры принимают также в тех случаях, когда имеет место:

• стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
• гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;
• вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после хирургического лечения);
• многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит;
• флегмонозный и гангренозный мастит;
• мастит на фоне серьезной экстрагенитальной и акушерской патологии (пороки сердца, тяжелые формы , геморрагический и септический шок);
• любая форма мастита при рецидивирующем течении.

Прекратить лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. путем тугого бинтования молочных желез представляет опасность в связи с тем, что еще некоторое время продолжается выработка молока, что приводит опять к возникновению лактостаза, а нарушение кровообращения в молочной железе и способствует развитию тяжелых форм мастита.

В настоящее время для подавления лактации используют:

• парлодел (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней;
• достинекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней.

Кроме того, при лечении серозной и инфильтративной формы лактиационного мастита назначают также масляно-мазевые компрессы (с вазелиновым или камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского), полуспиртовые компрессы 1 раз в сутки.

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии назначают физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия дециметрового и сантиметрового диапазона; ультразвук, УФО). Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является применение антибиотиков, которые вводят внутримышечно или внутривенно капельно. Для повышения защитных сил организма применяют препараты, обладающие иммуностимулирующим эффектом. В комплекс лечебных мероприятий входит десенсибилизирующая антигистаминная терапия.

В лечении гнойного мастита ведущее место занимает оперативное вмешательство. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Операцию по поводу гнойного лактационного мастита выполняют под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам. В процессе операции удаляют гной и поврежденные некротические ткани. Полость промывают растворами антисептиков. Далее накладывают дренажно-промывную систему для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости антисептиками и оттока промывной жидкости. Промывную систему удаляют из раны не ранее, чем через 5 суток после операции при исчезновении воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости. Швы снимают на 8–9-е сутки. Непременным условием лечения является подавление лактации.

Все мамы и бабушки многократно предупреждают свое чадо, чтобы те тщательно следили за грудью во время лактации: не ходить с открытым декольте, не быть на ветру и т.п. На самом деле причины возникновения заболевания кроются немного в других вещах. А основной симптом – боли в молочной железе и повышение температуры. Как защитить себя от патологии и как предотвратить мастит после родов в «критические периоды»?

Читайте в этой статье

Причины появления

Мастит – воспаление тканей молочной железы. Для того, чтобы появилось заболевание, необходимо сочетание двух условий:

• застой молока в груди,
• наличие возбудителя инфекции в тканях.

Застой молока

Основной фактор для провоцирования застоя молока – плохое сцеживание или неправильное кормление.

В идеале женщина должна кормить по требованию малыша, тогда количество продуцируемого молока будут соответствовать потребностям, лактостаза не происходить. Если же молодая мама практикует сцеживание, то вероятность застоя молока в какой-то дольке увеличивается. Особенно страдают глубокие ткани, где чаще всего и возникает мастит.

Также застой молока может спровоцировать ношение неудобного, не по размеру белья. Поэтому к выбору следует подойти тщательно, а ночной отдых лучше проводить вообще без него.

К лактостазу могут приводить перенесенные ранее воспалительные заболевания молочных желез, в том числе мастит. А также случаи, когда выполнялись какие-либо оперативные вмешательства на органе, например, по поводу фибромиомы. Травмы и ушибы молочных желез как в анамнезе, так и во время лактации, могут стать причиной нарушения проходимости протоков.

Провоцировать застой молока может постоянное преимущественное кормление из одной груди, при этом во второй оно будет накапливаться.

Следует обратиться внимание, что часто мастит развивается на 3 — 5 сутки, что связано с активным прибытием молока. Поэтому крайне важно знать, как правильно кормить кроху и следить за грудью.

Иногда четкий провоцирующий фактор сложно найти, но его всегда можно определить, если более тщательно проанализировать ситуацию.

Наличие патогена в тканях молочных желез

Если застоя молока не будет, то патогенные микроорганизмы не успеют создать необходимые условия для своего размножения, секрет просто выйдет из протоков. В условиях же бактерии начинают изменять свойства окружающих тканей и жидкости под свои потребности, формируя тем самым комфортные условия для увеличения своего количества.

Откуда же попадают патогены в грудное молоко? Есть несколько вариантов:

Дело в том, что женщина после родов всегда имеет сниженные защитные силы организма. Это обусловлено психоэмоциональными переживаниями, стрессом, ночными недосыпаниями, кровопотерей и т.п. Поэтому даже незначительная инфекция, которая в обычных условиях вряд ли бы вызвала мастит, начинает активно проявляться.

Смотрите на видео о мастите после родов:

Симптомы патологии

Практически всегда женщина самостоятельно обращает внимание, что в груди произошли какие-то изменения, если она внимательно к себе относится. Первые симптомы лактостаза она также обнаружит, но не всегда знает, что это опасно.

До возникновения мастита всегда появляется застой молока, который также клинически себя проявляет. Симптомы следующие:

• ощущение болезненности и тяжести в груди;
• четко определяется уплотненная долька, чувствительная при пальпации;
• кожа над ее поверхностью не изменена, обычного цвета и температуры наощупь;
• температура тела и общее самочувствие хорошее.

При этом если женщина попробует дать крохе именно грудь с подозрением на лактостаз, после кормления она заметит значительное улучшение состояния. А вскоре оно пройдет.

Если же стадия застоя молока замечена не была, то клиническая картина более яркая, причем соответствует стадии заболевания. Краткое описание можно представить в следующем виде:

Чаще всего приходится сталкиваться с лактостазом, инфильтративной, абсцедирующей стадиями. Это только благодаря тому, что лечение мастита после родов в большинстве случаев своевременное и квалифицированное.

Флегмонозная и гангренозная – наиболее тяжелые, не исключены серьезные осложнения и летальные исходы

Что запрещено делать при подозрении на мастит

Часто женщины, заметив у себя признаки лактостаза и мастита, начинают использовать все знакомые им методы для лечения состояния, не углубляясь в суть методик. Лучше обратиться вовремя к врачу, который назначит наиболее действенную и эффективную в данной ситуации терапию. Самолечение иногда приводит к плачевным последствиям. Основные ошибки при застое молока и мастите, которые не следует делать:

• Чрезмерное и болезненное сцеживание. Это приводит к дополнительной травматизации, не решая основной проблемы.
• Не следует ограничивать количество прикладываний к груди из-за боязни навредить малышу или вследствие боли. Наоборот, чем чаще женщина будет кормить кроху (если он не отказывается, конечно), тем меньше вероятность прогрессирования недуга. Не следует и взрослым пытаться отсосать молоко, это приведет только к травматизации соска.
• Прогревание или длительные компрессы, особенно с различными спиртосодержащими растворами могут способствовать быстрейшему прогрессированию болезни.
• Также не следует самостоятельно принимать таблетки, уменьшающие выработку молока или антибиотики.

Лечение мастита

Наиболее достоверно, как лечить мастит после родов в конкретной ситуации, может сказать только врач после осмотра и обследования.

Терапия лактостаза включает следующее:

• Необходимо как можно чаще прикладывать малыша, чтобы он помог ликвидировать застой молока. Если есть возможность, можно воспользоваться услугами опытной акушерки по сцеживанию.
• Теплый (не горячий) душ и спазмолитики накануне помогут протокам несколько расшириться, это улучшит отток.

Если симптомы усугубляются или не проходят в течение одного-двух дней, следует обратиться за медицинской помощью.

Препараты для лечения

Чтобы остановить прогрессирование мастита или после операции способствовать заживлению, необходимо выполнить два условия – устранить застой молока и уменьшить количество микробов до безобидной их концентрации.

Сразу следует сказать, что стадия абсцесса, гангрены и флегмоны требует срочного оперативного вмешательства. При этом создаются условия для оттока воспалительного экссудата, как правило, это гной. Затем схема терапии включает все те препараты, которые изначально используются при инфильтративной стадии. К ним относятся следующие лекарства:

• Антибактериальные препараты. Следует назначать их с учетом того, кормит на данный момент женщина грудью или нет (возможно только в инфильтративной стадии). Чаще всего это цефалоспорины, метронидазол и некоторые другие лекарства.
• Анальгетики, спазмолитические, нестероидные противовоспалительные средства помогают вернуть «мироощущение» — снять симптомы интоксикации и боль.
• Препараты для угнетения лактации назначаются только в случае, когда по-другому справиться с патологией не удается. Это бромокриптин, парлодел и другие.
• Окситоцин , он способствует сокращению протоков молочной железы. Это значительно улучшает общее самочувствие женщин.

Народные методы

Способы нетрадиционной медицины следует использовать только по назначению врача. Только лечение народными способами вряд ли поможет справиться с недугом, а вот в сочетании с основной терапией – это дельное подспорье. К наиболее действенным можно отнести следующие:

• Прикладывание холодного или после воздействия горячей воды капустного листа. Своеобразные компрессы следует делать на несколько часов, оптимально на ночь.
• Листья мать-и-мачехи также после обработки кипятком необходимо прикладывать на болезненный участок груди на 20 — 30 минут несколько раз в день.
• Также можно сделать примочку из листьев ольхи и мяты. Предварительно высушенные и измельченные листья следует размочить в воде и в марле прикладывать к больному месту.

Профилактика мастита

Как и любое другое заболевание, мастит легче предупредить, нежели лечить. Поэтому каждой женщине следует знать основные рекомендации по грудному вскармливанию. К правилам, как избежать мастита после родов, относятся:

• Необходимо научиться правильно прикладывать малыша к груди. Это поможет максимально и равномерно освобождать дольки от молока, а также станет профилактикой трещин сосков.
• В случае появления ранок на ареоле следует тщательно за ними следить и лечить. Помогают мази с заживляющим эффектом, например, «Бипантен» и подобные.
• Следует правильно подбирать белье для лактации, лучше специальное для удобного и беспрепятственного кормления.
• Сцеживать молоко лучше только в случае крайней необходимости, а не постоянно.
• Перед кормлением полезно мягко поглаживать грудь от периферии к центру, способствуя поступлению молока от дальних долек.
• Не следует сдавливать молочные железы, например, во время сна на животе. Это вызовет сдавление протоков и застой молока.
• Нужно оберегаться от травм, чрезмерного переохлаждения, сквозняков.
• Соблюдать гигиену, в том числе молочных желез. Для этого вполне хватить один-два раза в день принимать душ и менять белье.
• Полезно пройти курсы или консультацию у опытной акушерки еще до родов.

Мастит – серьезная патология, которая в 90% случаев связана с послеродовым периодом и грудным вскармливанием. Во многом развитие заболевания зависит от женщины, поэтому каждой маме следует знать основные правила профилактики патологии. Наиболее действенное и безопасное лечение может назначить специалист, поэтому при появлении жалоб необходимо незамедлительно к нему обратиться. Самолечение может усугубить заболевание и привести к необходимости операции.