Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.
Показания
Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:
- в мониторинге центрального венозного давления;
- длительном введении антибиотииков;
- продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
- химиотерапии;
- введении препаратов, которые вызывают флебит;
- плазмоферезе и диализе;
- переливании крови, регидратации.
Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».
Методика
Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.
Этапы установки венозного катетера по Сельдингеру: а) иглой делают пункцию сосуда; б) через иглу в вену помещают проводник, а иглу удаляют; в) на проводник нанизывают катетер; г) катетер вводят в сосуд, а проводник удаляют
Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.
Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят, оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.
Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.
Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру снизу вверх: катетер, дилататор (расширитель), игла, скальпель, шприц, проводник
Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин (5000 Ед/мл), антисептики - р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.
Осложнения
Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.
С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) - фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.
Альтернатива
В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.
Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.
Катетеризация периферической вены позволяет вводить препараты, которые пациент не может принять орально, четко дозировать концентрацию лекарства в кровяном русле; осуществлять частые курсы внутривенной терапии; струйно вводить препараты, контролировать кровяное давление; проводить парентеральное питание и регидратацию.
Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.
Одной из основных задач является правильный подбор диаметра катетера для внутривенной пункции. Следует использовать наименьший размер, обеспечивающий выполнение медицинской задачи
Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера
Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.
Катетер для периферических вен в разобранном А. и собранном виде Б.: 1-игла-проводник, 2-стерильная заглушка, 3-колпачок, 4-катетер, 5 –верхний порт
Осложнения
Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.
Катетеризация артерий
Цель данной процедуры отличается от целей катетеризации центральных вен. Обеспечивая с помощью катетера постоянный доступ к артериальной части кровеносной системы, можно динамически контролировать давление и газовый состав крови.
Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.
Артериальный катетер также может быть установлен по проводнику с использованием метода Сельдингера. Он выполнен из совместимого с тканями и кровью материала, имеет гладкую поверхность, препятствующую образованию тромбов, и замок-штуцер для совмещения с системой Луер
Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается, и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.
Осложнения
Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.
Для предупреждения некроза в пальцах нужно контролировать их кровоснабжение с помощью пульсоксиметрии через датчик, расположенный на указательном пальце
Уход за катетером
Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.
- Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
- Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
- Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
- Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.
Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.
УДК: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
С.С. КИРЕЕВ*, Д.И. УМАРОВА*, Л.Г. ВАРФОЛОМЕЕВА*, И.В. ЛУБЯНСКИЙ", А.В. ЧЕБРИКОВ**
ФГБОУВПО «Тульский государственный университет», медицинский институт, ул. Болдина, 128, Тула, 300012, Россия **ГУЗ ТО БСМЭ Щёкинского районного отделения,
ул. Комсомольская, 26а, пос. Первомайский, Щекинский район, Тульская область, 301212, Россия
Актуальность. Катетеризация центральных вен является довольно распространённой процедурой во многих областях медицины, особенно в анестезиологии и интенсивной терапии. Мы провели анализ катетеризаций подключичной вены в отделении реанимации и интенсивной терапии больницы скорой медицинской помощи и выявили удачные и неудачные катетеризации центральной вены и возникшие осложнения в процессе манипуляций, Наиболее часто возникали сложности манипуляций при избыточной массе пациентов и на фоне искусственной вентиляции легких. Для прогнозирования технических трудностей пункции подключичной вены проведены исследования трупов умерших в клинике пациентов. Патоморфологически проанализированы анатомия подключичной вены и предполагаемые неудачные пункции и катетеризации. Определены размеры и расположения подключичной вены в зависимости от особенностей телосложения человека. Исследования при вскрытии трупа выявили и зависимость расположения вены от пола человека.
Ключевые слова: подключичная катетеризация, анатомия вены, технические сложности катетеризации.
PUNCTION AND CATHETRYING OF SUBCLAVIAN VEIN S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY**, A.V. TCHEBRIKOV**
*Tula State University, Medical Institute, Boldina street, 128, Tula, 300012, Russia ** Bureau of Forensic Medicine Shchekinsky Department, Komsomolskaya st., 26a, pos. Pervomaisky, Schekinsky district, Tula region, 301212, Russia
Abstract. Central vein catheterization is a fairly common procedure in many areas of medicine, especially in anesthesiology and intensive care. The authors performed an analysis of the catheterization of the subclavian vein in the intensive care unit of intensive care unit and revealed successful and unsuccessful catheterization of the central vein and complications in the manipulation process. The most common complications were manipulations with excessive patient weight and with artificial ventilation. To predict the technical difficulties of puncture of the subclavian vein, the dead bodies were examined in the clinic of patients. Pathologically the anatomy of the subclavian vein and the alleged failed puncture and catheterization were analyzed. The size and location of the subclavian vein are determined depending on the features of the human body. Studies of the autopsy of the corpse revealed the dependence of the location of the vein on the sex of the person.
Key words: subclavian catheterization, vein anatomy, technical difficulties of catheterization.
Введение. Различные ситуации в клинической практике диктуют необходимость доступа к центральному венозному руслу. Поэтому проблема обеспечения венозного доступа по-прежнему является актуальной .
Наиболее часто используется катетеризация подключичной вены (КПВ). Данная вена имеет достаточно большой диаметр (15-25 мм у
взрослых) и легко пунктируется из надключичного и подключичного доступа, а также чаще других используется при длительном стоянии катетера .
Этот доступ может быть преподчителен у пациентов с травмой и подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника. Подключичного доступа лучше избегать у пациентов с
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2017 - Т. 24, № 2 - С. 69-72 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 69-72
нарушением свёртываемости , геморрагическими диатезами, поскольку сосуды не восприимчивы к прямому давлению после непреднамеренной пункции артерии.
Анатомия расположения ПВ. Подключичная вена плотно прилежит к задней поверхности средней трети ключицы. Она начинается от нижней границы I ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади гру-динноключичного сочленения соединяются с внутренней ярёмной веной и образует плечего-ловную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичная вена (ПВ) находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границе .
Доступ к подключичной вене может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый. Несмотря на широкое использование подключичного доступа, остаётся высокой и частота связанных с ним осложнений, прежде всего пневмоторакса. Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены .
Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить в яремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 градусов к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует .
Техника катетеризации подключичным доступом:
1. Больной лежит на спине, голову поворачивают в сторону противоположную той, которая выбрана для катетеризации;
2. Определяют пальпаторно место прикрепления латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице;
3. Вводят иглу, одетую на шприц, ниже ключицы, несколько латеральнее прикрепления латеральной головки этой мышцы «сколом» (срез кончика иглы) кверху и продвигают ее горизонтально, сохраняя траекторию введения иглы, точно ниже ключицы;
4. После прокалывания стенки вены поворачивают «скос» иглы на 3 час условного циферблата и вводят проводник, а затем и катетер, убеждаясь, что он в вене, оттягивая рукоятку шприца на себя (в шприце появляется венозная кровь);
5. Проводник извлекают, а катетер прочно фиксируют к коже лигатурой.
Необходимо проверить герметичность заглушки катетера, а катетер заполнить гепарином .
Техника катетеризации надключичным доступом:
1. Положение больного и ориентиры такие
2. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол и иглу вводят точно по биссектрисе этого угла, придерживают «скос» иглы кверху;
3. После прокола кожи приподнимают иглу и шприц под углом 15° во фронтальной плоскости и продвигают, сохраняя приданое положение иглы;
4. Прокол стенки вены происходит на глубине 1-2 см, так как вена в надключичной области располагается более поверхностно, чем под ключицей;
5. Дальнейшие действия аналогичны катетеризации вены подключичным доступом .
Осложнения:
1. Вследствие технических погрешностей пункции. Двойной прокол вены с образованием гематомы, прокол подключичной артерии, травма плечевого сплетения, пневмоторакс, повреждение терминального отдела грудного лимфатического протока, блокада новокаином диафрагмального нерва.
2. Связанные с введением катетера. Невозможность продвижения, отклонения во внутреннюю ярёмную вену, отрыв, случайное извлечение .
3. Обусловленные инфузией. Воздушная эмболия, чрезмерное повышение центрального венозного давления, обтурация катетера тромбом .
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 69-72
Цель исследования - установить статистику осложнений проведённых катетеризаций подключичной вены. Изучить закономерности топографии ПВ в зависимости от типа телосложения человека.
Материалы и методы исследования. По отчётам отделения реанимации интенсивной терапии №2 больницы скорой помощи им. Д.Е. Ваныкина за 2016 год проведено 586 катетеризаций подключичной вены, из них справа 95%, слева 5%. Возраст пациентов от 18 до 84 лет. Пациенты поступали в состоянии геморрагического шока, а также при заболевании желудочно-кишечного тракта. При крайне тяжёлых или бессознательных состояниях показания для катетеризации подключичной вены выставлялись консилиумом врачей. У пациентов, готовящихся к операционному вмешательству, брали согласие на проведение процедуры. Основные показания инфузионной терапии и парентерального питания при критических состояниях и подготовке к операции при послеоперационном периоде.
Осложнения:
1.2 пневмоторакса;
2.У 10 пациентов неудачная катетеризация справа;
3.У 12 пациентов трудности проведения проводника по катетеру;
4.У 6 пациентов кровотечение из подключичной области;
5. У 12 пациентов гематома паравазальная.
Экспериментальное исследование было
проведено на 6 трупах обоего пола, выполненное в помещении Щёкинского районного отделения ГУЗ ТО «БСМЭ», выявило целый ряд корреляций между топографией подключичной вены и типом телосложения.
У лиц с мезо- и брахиморфным типом телосложения угол между осями ключицы и ПВ был
Литература
1. Гусейнов А.З., Киреев С.С. Основы инфузион-ной терапии. Парентеральное и энтеральное питание. Санкт-Петербург-Тула: Изд-во ТулГУ, 2014. 158 с.
2. Недашковский Э.В., Кузьков В.В. Основы интенсивной терапии // Руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов, 2014. 457 с.
3. Нэвилл Робинсон, Джордж Холл. Анестезиоло-
больше, чем у лиц долихоморфного телосложения, - соответственно: 48°±3° слева и справа, 56°±3° слева и справа, 35°±4° слева и справа.
Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной трети нижнего края ключицы от париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,5 см у лиц долихоморфного типа до 3,3 см при мезоморфном телосложении и до 3,6 см при брахиморфном.
Глубина залегания вены от поверхности кожи у лиц с мезоморфным телосложением: 2,8 справа и 2,5 слева; долихоморфного телосложения равнялась 1,7±0,2 см слева и справа; брахиморфного - 3,9±0,2 см.
При анализе половых различий и диаметре вены у мужчин был больше - 8,9±0,3 мм, у женщин - 8,0±0,4 мм.
Заключение. Изложенная модификация пункционного доступа к подключичной вене в достаточной мере гарантирует от развития типовых осложнений манипуляции при условии точного соблюдения не только алгоритма пункции, но и целого ряда технических деталей.
Таким образом, определение типа телосложения больного на подготовительном этапе позволяет снизить процент неудач и осложнений при катетеризации подключичной вены, что имеет важное значение у лиц брахи- и долихоморфного типа телосложения.
КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту. Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разработаны в отделении.
Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infuzionnoy terapii. Parenteral"noe i enteral"noe pitanie . Sankt-Peterburg-Tula: Izd-vo TulGU, 2014. Russian. Nedashkovskiy EV, Kuz"kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov ; 2014. Russian.
Nevill Robinson, Dzhordzh Kholl. Anesteziologiya
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 69-72
гия sine qua non: как анестезиологу выжить самому и сохранить жизнь больному./ Пер. с англ. под ред. канд. мед. наук A. M. Цейтлина. М.: «Издательство БИНОМ», 2008. 224 с.
4. Малышев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т., Федоров С.В. Критерии инфузионной терапии при острой гиповолемии // РМЖ. 2005. №9. С. 589
5. Киреев С.С., Асланян В.А., Гургенидзе В.Н., Асланян А.А., Антошина О.В. Внеорганная деток-сикация у больных с абдоминальной инфекцией // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16, № 2. С. 98-99.
6. Киреев С.С., Соловьев А.Е. Стадии аппендикулярного перитонита у детей // Клшчна хiрургiя. 1989. № 6. С. 1-4.
7. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и новые технологии // Вестн. Интенс. Тер. 2001. №2. С. 83-87.
8. Черных А.В., Исаев А.В., Витчинкин В.Г., Котюх В.А., Якушева Н.В., Левтеев Е.В., Малеев Ю.В. Пункция и катетеризация подключичной вены.: Учебно-методическое пособие для студентов и врачей. Воронеж, 2001. 30 с.
sine qua non: kak anesteziologu vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol"nomu . Per. s angl. pod red. kand. med. nauk A. M. Tseytlina. Moscow: «Izdatel"stvo BINOM»; 2008. Russian.
Malyshev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Kriterii infuzionnoy terapii pri ostroy gipovolemii . RMZh. 2005;9:589. Russian.
Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Asla-nyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol"nykh s abdominal"noy infektsiey. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2009;16(2):98-9. Russian.
Kireev SS, Solov"ev AE. Stadii appendikulyarnogo peritonita u detey . Klinichna khirurgiya. 1989;6:1-4. Russian.
Sukhorukov VP, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya i kateterizatsiya ven. Traditsionnye i novye tekhnologii . Vestn. Intens. Ter. 2001;2:83-7. Russian.
Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya i kateterizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov i vrachey. Voronezh; 2001. Russian.
20764 0
При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины. У взрослых для пункции чаще всего используют точку Аубаниака.
Игла направляется к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения таким образом, чтобы укол между иглой и ключицей составил 45°, а к плоскости грудной клетки - 25°. Подтягивая постоянно поршень шприца, заполненного новокаином или физиологическим раствором, медленно продвигают иглу в выбранном направлении (не изменяя его!). Появление крови в шприце свидетельствует о попадании кончика иглы в просвет сосуда. Если кровь не появляется в шприце, но игла вошла в ткани достаточно глубоко, то необходимо начать медленно выводить ее в обратном направлении (на себя), продолжая создавать разрежение в шприце.
Бывает, что игла проходит обе стенки и кровь попадает в просвет иглы только при извлечении в обратном направлении. После этого отсоединяют шприц и через просвет иглы вводят проводник. Если проводник не проходит, то целесообразно повернуть иглу вокруг своей оси. На наш взгляд, изменение положения иглы в вене, как это рекомендует В. Д. Малышев (1985), недопустимо, ибо несет в себе опасность разрыва вены. Нельзя допускать насильственное продвижение проводника и обратное извлечение его. Последнее связано с опасностью срезания проводника и попаданием его в сосуд. После извлечения иглы по проводнику аккуратными вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на нужную глубину. Присоединив шприц к катетеру, определяют правильность положения: кровь должна свободно поступать в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина - 1000 Ед на 5 мл изотонического раствора NaCl.
Канюля катетера закрывается заглушкой, которая накрывается стерильной салфеткой. Некоторые врачи фиксируют катетер к коже швом. Место пункции необходимо обработать бриллиантовым зеленым, а лучше покрыть аэрозолью «Лифузоль» Катетер фиксируется бактерицидным лейкопластырем к коже.
При надключичном доступе точка вкола находится в углу, образованном латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Игла направляется на нижний край грудинно-ключичного сочленения, наклон ее по отношению к коже составляет 15°. Остальные манипуляции выполняются в той же последовательности, что и при подключичном доступе.
Внутреннюю яремную вену пунктируют только справа, так как пункция левой яремной вены несет в себе опасность повреждения грудного лимфатического протока. Больного укладывают так же как и для пункции подключичной вены. Вкол иглы производят между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 1-1,5 см выше грудинно-ключичного сочленения. Игла должна составлять угол с сагиттальной плоскостью 60°, а с поверхностью кожи - 30-45°.
Катетеризацию наружной яремной вены производят после ее хирургического выделения.
Для проведения инфузионной терапии используются системы разового пользования, в которых размер сопла выполнен таким образом, что объем капли составляет 0,05 мл. Следовательно, в 1 мл будет содержаться 20 капель. Для того, чтобы определить скорость введения растворов в кап/мин, необходимо объем запланированной инфузии разделить на утроенное время, в течение которого предполагается проведение инфузии.
Показания. Отсутствие или невозможность пункции переферических вен, проведение длительных инфузий концентрированными растворами, необходимость систематического измерния центрального венозного давления (ЦВД) и взятие крови на анализ.
Противопоказания . Гнойничковые заболевания кожи в месте пункции.
Техника. Наиболее часто для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену, что в значительной степени обусловлено ее анатомо-физиологическими особенностями: эта вена отличается постоянством расположения и четкими топографическими ориентирами, имеет значительный просвет (диаметр 12-25 мм у взрослого). Тесная связь венозной стенки с мышцами и фасциями делает подключичную вену относительно неподвижной и препятствует ее спадению даже при резкой гиповолемии. Высокая скорость кровотока в вене является одним из факторов, препятствующих тромбообразованию, что позволяет вводить гипертонические растворы. Преимущества пункции и катетеризации подключичной вены заключаются в возможности длительной инфузионной терапии, измерения ЦВД, многократном взятии проб крови для исследований при сохранении активного поведения больного и значительном облегчении ухода за ним.
Показаниями к катетеризации подключичной вены являются: необходимость интенсивной инфузионной и лекарственной терапии, парентерального питания; получение постоянной информации о гемодинамических и биохимических сдвигах; реанимационные мероприятия, при которых введение препаратов в периферические сосуды не дает эффекта в связи с нарушениями кровообращения, введенного кардиального электростимулятора, при нарушениях сердечного ритма; специальные рентгенконтрастные, радиологические и гемодинамические исследования.
Катетеризация подключичной вены противопоказана при: воспалительных явлениях и повреждениях в над- и подключичных областях; синдроме верхней полой вены и болезни Педжета-Шреттера, коарктации аорты; патологических состояниях, сопровождающихся резкими нарушениями свертывания крови (относительное противопоказание).
Инструментарий:
1) иглы для подключичной вены длиной не менее 10 см с наружным диаметром 2-2,5 мм и внутренним диаметром 1,8 - 2,2 мм. Угол среза острия 40-45° С. Через иглу можно провести катетеры диаметром 1,8-2 мм, такая игла особенно нужна в экстренной ситуации;
2) игла для пункции вены по методу Сельдингера (с проводником);
3) игла длиной не менее 10 см, внутренний диаметр не более 1,2 мм, угол среза 40-45°;
4) несколько полиэтиленовых катетеров длиной 18-20 см. Катетеры предварительно стерилизуют кипячением, хранят в растворе антисептика, но не в спирте, или используют специальные наборы катетеров одноразового применения, подвергнутых стерилизации радиоактивными методами;
5) набор проводников (из лески или металлических), длина проводника должна в 2-2,5 превышать длину катетера, а толщиной быть такой, чтобы он легко, но достаточно плотно проходил через катетер;
6) шприц на 10-20 мл с иглами для инъекции;
7) иглы Дюфо;
8) скальпель, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы и шелк;
9) лейкопластырь;
10) перевязочный материал, стерильные перчатки.
Катетеризацию подключичной вены производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Положение больного горизонтальное, при выраженной гиповолемии целесообразно придать положение Тренделенбурга и приподнять нижние конечности. Руки вдоль туловища. Обезболивание чаще всего местное. Катетеризацию подключичной вены лучше производить справа, поскольку при катетеризации левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол место слияния левых внутренней яремной и подключичной вен.
Венепункцию можно производить над- и подключичным доступами. При подключичном доступе венепункцию можно выполнять из нескольких точек:
Точка на границе внутренней и средней трети ключицы (Aubaniak);
Точка на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии (Wilson);
Точка на 2 см наружу от грудины и на 1 см ключицы (Giles).
Иглу продвигают между ключицей и 1 ребром вверх, во внутрь, и медиально в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При венепункции над ключицей ориентиром является ключично-грудинно-сосцевидный угол, образуемый ключицей и латеральной ножкой сосцевидной мышцы. Наиболее распространен метод венепункции из подключичного доступа. Во время анестезии и операции технически более удобен надключичный доступ.
После обработки операционного поля производят анестезию кожи и подкожной клетчатки. В месте пункции кожу прокалывают скальпелем или сразу пункционной иглой. После прокалывания кожи иглу присоединяют к шприцу, наполовину наполненному раствором новокаина. Иглу медленно проводят под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром, в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При проведении иглы периодически потягивают за поршень шприца для определения момента попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин как для анестезии, так и для промывания иглы. При прокалывании стенки вены появляется ощущение "проваливания". После попадания в вену (о чем свидетельствует наличие крови в шприце) шприц отсоединяют от иглы. Для профилактики воздушной эмболии больного просят в этот момент задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре.
При пункции по методу Сельдингера в вену на 15-20 см через иглу вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику продвигают катетер и вместе с проводником вводят его в вену на 6-8 см, после чего проводник осторожно удаляют. Чтобы одновременно не извлечь катетер, место пункции прижимают ватным шариком. При пункции толстой иглой через нее в вену непосредственно вводят катетер, после чего иглу можно извлечь. Катетер в вену следует вводить мягкими, слегка вращательными движениями. При неудаче катетер можно извлекать только вместе с иглой. В противном случае возможно срезание части катетера кончиком иглы. О правильном положении катетера свидетельствует свободное поступление по нему крови. После извлечения пункционной иглы или проводника катетер с помощью иглы Дюфо, введенной в его наружный конец, присоединяют к системе для инфузии или после заполнения раствором с гепарином закрывают заглушкой. Катетер фиксируют шелковой нитью, которой прошивают кожу вблизи места пункции. Для повышения надежности фиксации в 0,5-1 см от точки прокола делают муфту из узкой полоски лейкопластыря, на которой завязывают лигатуру. Концы лигатуры завязывают также вокруг тела введенной в катетер иглы. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической повязкой.
Уход за катетером включает: ежедневную обработку места пункции антисептиком и смену наклейки; ежедневную смену системы для инфузии. «Нефункционирующий» катетер, закрытый заглушкой, следует каждые 3-4 часа промывать 20 мл изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 1 л раствора). Необходимо следить за тем, чтобы катетер не был заполнен кровью, что приводит к его быстрому тромбированию. При правильном уходе, хорошей фиксации и отсутствие осложнений можно использовать катетер без замены для длительной инфузионной или лекарственной терапии (до 1-2 месяцев) даже у ходячих больных. Некоторые авторы рекомендуют еженедельную смену катетера для венепункции. Для этого проводник через катетер вводят в вену. Катетер удаляют, оставляя проводник в вене. По проводнику затем вводят новый катетер. Этот метод с успехом применяют при плановой замене катетера, повреждении его наружного конца. Метод неприменим, если катетер тромбирован или обнаружены признаки инфицирования.
Осложнения, связанные с венепункцией:
1) пневмоторакс;
2) пункция артерии;
3) пункция грудного протока;
4) воздушная эмболия;
5) травма плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы. Осложнения, вызванные положением катетера: 1) аритмии;
2) перфорация стенки вены, предсердия или желудочка;
3) смещение катетера, миграция катетера или его части в сосудистом русле;
4) паравазальное введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
5) скручивание катетера и образование узлов.
Осложнения, возможные при длительном нахождении катетера в вене:
1) тромбирование вены;
2) тромбоэмболия;
3) инфекционные осложнения (нагноение, сепсис).
Показания:
Необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;
Длительная инфузия лекарственных средств;
Измерение и мониторирование ЦВД;
Затруднения при пункции периферических вен.
Противопоказания:
Тромбоз подключичной вены;
Повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 50%, тромбоцитов менее 20х109/л;
Нелеченый сепсис;
Гнойная инфекция в подключичной области.
1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Плечи больного развернуты назад, голова повернута в сторону, противоположную пункции, и несколько запрокинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.
2.Кожу подключичной области обрабатывают антисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.
3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на 0,5-1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.
4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5-7 см с наружным диаметром 1-2 мм и коротким срезом, который должен быть направлен книзу.
5.Пунктируют кожу на границе внутренней и средней трети ключицы, ниже последней на 0,5-1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмоторакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения.
6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.
7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.
8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.
9.При отрицательном результате проводят анестезию кожи на 1 см латеральнее первой пункции и повторяют попытку из новой точки или же переходят на другую сторону.
10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.
11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник (леску), который свободно должен проходить по направлению к сердцу.
12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глубину 3-4 см - расширителем, введенным по проводнику.
13.Расширитель извлекают, а по проводнику вводят центральный венозный катетер на длину 15 см справа и 18 см слева.
14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из катетера, струйно вводят через него стерильный физиологический раствор и присоединяют систему для переливания. Фиксируют катетер к коже узловыми швами, на место пункции накладывают стерильную повязку.
15.Для исключения пневмо- и гемоторакса проводят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в условиях стационара - рентгенографию грудной клетки.
Действия при возможных осложнениях:
Прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;
Пневмоторакс: при напряженном пневмотораксе - пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом - дренирование плевральной полости;
Нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верхнюю полую вену;
Воздушная эмболия: аспирация воздуха через катетер, поворот больного на левый бок и в положение Тренделенбурга (воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном больному положении.
