Предменструальный синдром (ПМС) – это гинекологическое заболевание, развивающееся у женщин репродуктивного возраста и характеризующееся целым рядом нервно-психических нарушений, изменений со стороны сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
По разным данным заболевание встречается у 10-50% женщин.
Причины развития ПМС
К возникновению ПМС могут привести следующие состояния:
- Повышенная выработка гормона пролактина – гиперпролактинемия. С этим состоянием связано одно из проявлений синдрома – болезненность и нагрубание молочных желез.
- Неправильное соотношение гормонов во второй фазе менструального цикла – преобладание эстрогенов над прогестероном (в норме всё наоборот).
- Задержка в организме натрия и воды за счет нарушения водно-солевого обмена.
- Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз и др.).
- Генетическая предрасположенность.
- Недостаток некоторых витаминов и микроэлементов: витамина В6, кальция, цинка, магния.
- Психогенный фактор. Предменструальному синдрому подвержен определенный психотип женщин. Как правило, это городские жительницы, часто занимающие высокое положение в профессиональной сфере. Худощавые, раздражительные, часто сидящие на диетах и ревностно относящиеся к своему здоровью. Стрессы, хроническая усталость, неустроенность личной жизни также способствуют развитию ПМС.
Симптомы синдрома
Клинические проявления ПМС очень разнообразны. В зависимости от преобладания той или иной группы нарушений выделяют следующие формы ПМС:
- Отечная. Наиболее часто женщин беспокоят нагрубание и болезненность молочных желез, отеки ног, кистей, иногда лица. Также отмечается прибавка в весе, может появиться слабость, вздутие живота.
- Психовегетативная. Отмечается раздражительность, плаксивость, частые смены настроения. В более молодом возрасте в поведении может прослеживаться агрессия, для женщин старше 40 характерны депрессивные состояния. Появляется повышенная чувствительность к запахам, беспокоит онемение конечностей, потливость. Часты нарушения сна (бессонница или дневная сонливость).
- Цефалгическая. Эта форма характеризуется головными болями приступообразного характера, может быть головокружение, тошнота, рвота.
- Кризовая форма – часто развивается у женщин после 45 лет на фоне заболеваний почек, желудка или сердца. Характеризуется подъемом давления, головными болями, приступами паники и страха ближе к вечеру.
- Атипичные формы – могут иметь самые разнообразные симптомы, схожие с проявлениями других заболеваний. К жалобам при атипичных формах ПМС относят судорожный синдром, повышение температуры тела, приступы удушья, рвоту на фоне болей в животе. Эти симптомы всегда проходят с наступлением менструации.
- Смешанные формы могут иметь клинику, характерную для нескольких форм ПМС.
Диагностика и лечение предменструального синдрома
Среди диагностических мероприятий на первое место можно поставить тщательный опрос женщины по поводу времени возникновения, продолжительности симптомов и связи их с менструальным циклом. Если основные проявления возникают за 2-10 дней до предполагаемой менструации, а с ее началом проходят – диагноз ПМС наиболее вероятен.
Большая роль отводится исследованию гормонального статуса. Это важно не только для выяснения причины заболевания, но и для определения тактики лечения. В сети клиник «Столица» можно сдать анализы на все гормоны, неправильный уровень которых может привести к развитию ПМС.
Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями может понадобиться посещение невролога, кардиолога, психотерапевта, гастроэнтеролога и других специалистов, консультацию которых можно получить в сети клиник «Столица».
Методы лечения будут зависеть от причины заболевания и основного клинического варианта. Применяются гормональные средства, мочегонные препараты, психотропные и успокаивающие средства, противовоспалительное и гомеопатическое лечение, а также витаминотерапия и физиопроцедуры.
Проявления предменструального синдрома разнообразны и часто ухудшают качество вашей жизни. Обращайтесь в сеть клиник «Столица»! Комплексное лечение, назначенное на основе тщательного обследования, поможет вам быстро избавиться от неприятных симптомов!
В.Е. БАЛАН
д.м.н., Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, Москва
Синдром предменструального напряжения, или предменструальный синдром (ПМС) циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, которое наступает за 2-3 и более дней до менструации, нарушает привычный образ жизни и работоспособность и чередуется с периодом ремиссии, возникающим с началом менструации и продолжающимся не менее 7-12 дней. Впервые ПМС был описан R.T.Frank в 1931 г. Частота заболевания несколько увеличивается с возрастом, не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов и не превышает 8,2-12% .
Частота ПМС несколько увеличивается с возрастом, не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов и не превышает 8,2-12%.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез ПМС до конца не ясны. С момента первого описания этого синдрома его стали относить к числу эндокринных заболеваний, однако до настоящего времени дискуссионным остается вопрос является ли предменструальный синдром (ПМС) психическим, особенно в случае преобладания аффективных расстройств, или эндокринным нарушением.
Гипотеза, согласно которой ПМС? это проявление нарушения содержания/баланса половых гормонов (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы) в настоящее время не находит поддержки у большинства исследователей. Наоборот, ПМС наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом, т.е. формирование полноценного желтого тела является одним из важнейших условий его развития. Доказано, что во время спонтанных ановуляторных циклов цикличность симптомов теряется, а на фоне выключения функции яичников при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) отмечается значительное улучшение состояния женщин. Во время беременности, для которой характерен высокий, но стабильный уровень эстрогенов и прогестерона, симптомы предменструальньного синдрома (ПМС), как правило, купируются.
Решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, а колебания их содержания в течение менструального цикла.Считается, что решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, который не отличается от такового у здоровых женщин, а колебания их содержания в течение менструального цикла. Доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное модулирующее воздействие на ЦНС путем генных механизмов (взаимодействие с ядерными рецепторами), прямого влияния на мембрану нейронов и их синаптическую функцию, причем не только в центрах, ответственных за деятельность репродуктивной системы, но и в лимбических отделах мозга, регулирующих эмоции, поведение и сон .
Полагают, чтопредменструальный синдром (ПМС) ассоциируется с действием нейроактивных метаболитов прогестерона, включая те, которые спонтанно продуцируются в ЦНС. Наиболее важными из них являются 3--гидрокси-5-дегидропрогестерон (аллопрегненолон-3-OHDHP) и 3-5-тетрагидродеоксикортикостерон (3-THDOC). Данные субстанции оказывают анксиолитический, аналгетический и анестезирующий эффекты, взаимодействуя с GABA-рецепторами, которые, как считается, являются основными рецепторами, ингибирующими нервную передачу. С другой стороны, предшественник прогестерона - прегненолона сульфат, который гидролизуется в прегненолон посредством сульфатаз и N-метил-D-аспаргинина (NMDA), участвующий во внутриклеточном обмене кальция, оказывает анксиогенное (возбуждающее) действие на GABA-рецепторы. Изменение концентрации этих нейростероидов, как было доказано, играет роль в развитии симптомов ПМС .
Показано, что при ПМС нарушена функция серотонинергической, катехоламинергической, ГАМК-ергической и опиатергической систем, при этом сходные симптомы могут наблюдаться в результате активации или, наоборот, ингибирования той или иной системы. До настоящего времени преимущественная роль какой-либо из этих систем не доказана.
Таким образом, в настоящее время патогенез ПМС представляется как результат взаимодействия между циклическими изменениями уровней яичниковых стероидов, центральными нейротрансмиттерами (серотонином, эндорфином, ГАМК) и вегетативной нервной системой, ответственной за развитие «соматических симптомов» .
Перечислим основные факторы риска возникновения предменструального синдрома (ПМС):
- наследственность;
- психо-вегетативные нарушения, связанные с нейроэндокринными изменениями в пубертатном (нервная анорексия или булимия) и послеродовом (послеродовая депрессия) периоде;
- вирусные инфекции;
- частые смены климатических зон (отдых «из зимы в лето»);
- стрессовые ситуации;
- ожирение;
- инсулинорезистентность;
- прием алкоголя;
- дефицит кальция, магния;
- дефицит витамина В6;
- погрешности в диете (злоупотребление соленой, жирной, острой пищей, кофе) .
Взаимодействие алкоголя с ГАМК-рецепторами и нейростероидами влияет на симптоматику ПМС. Во время поздней лютеиновой фазы низкие дозы алкоголя вызывают снижение периферического уровня аллопрегненолона. Это подтверждает тот факт, что алкоголь является фактором риска для развития симптомов ПМС .
Клиническая картина предменструального синдрома
Выделяют психовегетативную, отечную, цефалгическую или кризовую («синдром панических атак») формы заболевания . Однако чаще всего эти симптомы носят комплексный характер. Более того, в настоящее время, согласно Международной классификации психических болезней (МКБ-10) от 1994 г., пароксизмальные расстройства (панические атаки) относят к классу «тревожных расстройств». В связи с чем кризовую форму ПМС скорее можно отнести к психовегетативной форме заболевания, и разница заключается только в перманентном или пароксизмальном характере симптомов.
Симптомы ПМС весьма многочисленны.
Представляется не совсем правильным относить головные боли к «физическим» симптомам, т.к. пациентки, страдающие циклическими головными болями в лютеиновую фазу цикла, полностью соответствуют критериям DSM-IV для постановки диагноза ПМС. В этих случаях крайне важно провести дифференциальную диагностику между «цефалгической» формой ПМС и «менструальной» мигренью. При «цефалгической» форме ПМС чаще отмечается головная боль напряжения: характер боли сжимающий, стягивающий, сдавливающий, локализация двухсторонняя, не усиливается от привычных физических нагрузок, редко сопровождается психовегетативными симптомами. «Менструальная» мигрень, согласно классификации Международного общества по головной боли, - это мигрень без ауры («простая»), 70% атак которой приходится на период от 2 дней до начала менструации и до ее окончания, при условии, что в другие дни цикла головной боли нет. Простая мигрень характеризуется приступами пульсирующей (обычно односторонней) головной боли, чаще в лобно-височно-глазничной области, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, непереносимостью света, шума и др. Очевидно, что патогенетические механизмы этих нарушений различны: при ПМС триггерным механизмом служит повышение уровня половых стероидов в среднюю лютеиновую фазу, а для менструальной мигрени характерно резкое снижение их уровня (особенно эстрогенов), в позднюю лютеиновую фазу и менструальные дни .
У некоторых женщин в лютеиновую фазу могут изменяться вкусовые пристрастия (появляется тяга к сладкому или соленому), повышается аппетит, развивается булимия .
Крайне редко наблюдаются атипичные формы ПМС, к которым относятся :
- гипертермическая (циклическое повышение температуры тела до 37,2-38°С при отсутствии признаков воспалительных процессов в организме);
- гиперсомническая (циклическая дневная сонливость);
- циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке;
- язвенный гингивит и стоматит;
- циклический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела).
Наличие столь многообразных нарушений при ПМС еще раз подтверждает роль половых гормонов как мощных нейромодуляторов и веществ, воздействующих не только на нейроэндокринные, но и на вазомоторные и обменно-трофические сдвиги, а также иммунологические реакции в динамике менструального цикла, которые у пациенток с ПМС носят чрезмерный или патологический характер .
В зависимости от выраженности клинических проявлений ПМС выделяют легкую и тяжелую степень заболевания. При легком течении за 2-10 дней до начала менструации появляется 3-4 из вышеперечисленных симптомов, причем только 1 или 2 из них значительно выражены. При тяжелой форме ПМС за 3-14 дней до менструации начинают беспокоить одновременно 5-12 симптомов, причем 2-5 из них резко выражены .
Принимая во внимание главные характеристики ПМС, его симптомы должны прекратиться с наступлением менопаузы, однако нередко при тяжелом течении заболевания выраженность симптомов может несколько ослабнуть, но они не исчезают полностью и продолжают носить циклический характер даже при отсутствии менструаций (т.н. «трансформированный предменструльный синдром»). Тяжелая клиническая картина, как правило, наблюдается у пациенток с хирургической менопаузой (синдром постовариэктомии), у которых нередко формируется астенический психовегетативный синдром при отсутствии цикличности симптомов .
Диагностика
Прежде всего, при обследовании пациенток с предменструальнм синдромом (ПМС) нужно помнить, что некоторые соматические и психические заболевания обостряются в предменструальные дни, поэтому следует проводить дифференциальную диагностику со многими из них.
Симптомы, обусловленные ПМС, следует дифференцировать со следующими хроническими заболеваниями, ухудшающими свое течение во II фазе менструального цикла :
- психические заболевания (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, эндогенная депрессия);
- хронические заболевания почек;
- классическая мигрень;
- опухоли головного мозга;
- арахноидит;
- пролактин-секретирующая аденома гипофиза;
- кризовая форма гипертонической болезни;
- феохромоцитома;
- заболевания щитовидной железы.
Диагностика ПМС прежде всего включает ежедневную регистрацию симптомов в течение как минимум двух последовательных менструальных циклов.
Диагностика ПМС прежде всего включает ежедневную регистрацию симптомов в течение как минимум двух последовательных менструальных циклов. Это позволяет не только выявить взаимосвязь симптомов с динамикой менструального цикла, что важно для уточнения диагноза, но и определить, какие из них являются субъективно наиболее тяжелыми для пациентки. Специальная карта-опросник может быть подготовлена самой пациенткой, где она перечисляет (по вертикальной оси) все симптомы, которые обычно наблюдаются в течение менструального цикла, а по горизонтальной оси их выраженность по 4-балльной системе (0 баллов «нет симптома», 1 «слабо выражен», 2 «умеренно выражен», 3 «сильно выражен», вызывает резкий дискомфорт и/или негативно влияет на повседневную жизнь) в каждый из дней цикла. Согласно общепринятым критериям, диагноз ПМС можно поставить при наличии у женщины не менее пяти из перечисленных в DSM-IV симптомов, из которых хотя бы одним является депрессия, тревожность, лабильность настроения или раздражительность. Кроме того, необходимо, чтобы эти симптомы определялись не менее чем в двух последовательных менструальных циклах, нарушали привычный образ жизни и работоспособность и при этом не являлись следствием эндогенных психиатрических расстройств.
В зависимости от клинической картины заболевания обследование может включать:
- измерение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обе фазы цикла;
- маммографию в I фазу менструального цикла (до 8-го дня);
- оценку выделительной функции почек (определение уровня азота, мочевины, креатинина и др. в сыворотке крови);
- эхоэнцефалографию, реоэнцефалографию, МРТ или КТ головного мозга;
- оценку состояния глазного дна и периферических полей зрения;
- рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника;
- консультацию невропатолога, психиатра, окулиста;
- определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла;
- измерение уровня артериального давления;
- исследование функции щитовидной железы;
- определение содержания катехоламинов в крови или моче, а также УЗИ или МРТ надпочечников с целью исключения феохромоцитомы.
Лечение
Медикаментозная терапия ПМС назначается только после постановки диагноза на основании оценки наличия и интенсивности соматических и психологических симптомов.
Общие принципы терапии ПМС:
Доказать цикличность заболевания;
- выделить лидирующие симптомы и доказать их связь с менструальным циклом:
-- отеки;
-- головные боли;
-- панические атаки;
-- психо-вегетативные изменения.
Принципы поведенческой терапии:
- подробное информирование пациентки относительно характера ее заболевания и необходимости вести ежедневный дневник симптомов;
- изменение стиля жизни (соблюдение режима труда и отдыха, умеренные регулярные физические упражнения, умение адекватно справляться со стрессовыми воздействиями, сбалансированное питание, ограничение соли, шоколада, кофеина, молочных продуктов, алкоголя во II фазе цикла).
Медикаментозная терапия
Основные требования к медикаментозной терапии заключаются в следующем:
Препараты должны изменять менструальный цикл, блокируя овуляцию;
- препараты должны быть эффективны в отношении наиболее беспокоящих симптомов (отечности, масталгии/мастодинии), головных болей, депрессии, панических атак и др.) .
В медикаментозной терапии нуждаются 5% женщин с тяжелой формой ПМС .
К симптоматическим методам терапии можно отнести назначение витамина В6 (пиридоксина) в дозе от 20 до 40 мг в сутки, который также используется в течение длительного времени. Ежедневный прием магния в виде MgO по 200 мг. Удобно применение комплексного препарата магне-В6 (до 6 таблеток в сутки в 2-3 приема). Установлено, что под влиянием магния уменьшаются симптомы депрессии, гидратации и повышается диурез.
Для купирования циклической масталгии применяют комбинированный гомеопатический препарат Мастодинон , основным действующим компонентом которого является Agnus castus (прутняк), оказывающий дофаминергическое действие и снижающий секрецию пролактина. Его назначают по 30 капель 2 раза в день в течение не менее 3 мес. Agnus castus входит в состав препарата циклодинон, который также применяют для лечения масталгии по 40 капель или по 1 таблетке 1 раз в день по утрам в течение 3 мес. . Результаты экспериментальных и клинических испытаний свидетельствуют о том, что для купирования циклической масталгии и головных болей эффективно масло примулы вечерней. В ряде работ было отмечено, что женщины с масталгией имеют низкие концентрации метаболита одной из незаменимых ненасыщенных жирных кислот - линолевой кислоты, а именно, гамма-линолевой кислоты. Масло вечерней примулы содержит это вещество в высокой концентрации. Его назначают по 2 капсулы (500 мг) 3 раза в день, т.е. по 3 г в сутки в течение 2-3 мес.
Одним из наиболее распространенных методов лечения ПМС является подавление циклических (эндокринных и биохимических) изменений, происходящих в организме. С этой целью используются аГн-РГ и комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (аГн-РГ). В нашей стране зарегистрированы следующие аГн-РГ: трипторелин (диферелин, декапептил депо), гозерелин (золадекс), лейпрорелин (люкрин), нафарелин и бусерелин, которые выпускаются в следующих формах: растворы для ежедневных подкожных инъекций и депо-суспензии, подкожные имплантаты и эндоназальные спреи. Агонисты гонадолиберина достаточно быстро и эффективно воздействуют на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось на самом высоком уровне ее регуляции. Например, трипторелин (диферилин), который обладает в 100 раз большей по сравнению с нативным гонадолиберином активностью, назначают по 3,75 мг с 1-5-го или 20-23-го дня цикла внутримышечно каждые 28 дней в течение 3-6 мес. Подавление менструальной функции у всех больных происходит на 2-м месяце лечения, субъективное улучшение - уменьшение болей, дисменореи - уже к концу 1-го месяца лечения. Действие препарата полностью обратимо, менструальная функция восстанавливается у 100% пациентов через 1-2 мес. после окончания курса лечения.
При проведения возвратной («add-back») терапии для профилактики снижения минеральной плотности костной ткани и вегетативных симптомов используют фитогормоны (климадинон), а в тяжелых случаях назначают препараты для ЗГТ непрерывного режима, а также препараты, содержащие кальций и активные метаболиты витамина D.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) достаточно успешно применяются для лечения ПМС, однако следует использовать только монофазные препараты (ярина, жаннин, фемоден, логест и др.). Из них предпочтительным является препарат, содержащий в своем составе дроспиренон. Дроспиренон - уникальный прогестаген, обладающий также антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью, поскольку является производным спиронолактона - блокатора альдостерона. При использовании этого препарата выявлено значительное снижение выраженности таких симптомов ПМС, как задержка жидкости, мастодиния и масталгия. Кроме того, отмечена стабилизация и даже некоторое снижение веса, что, возможно, связано не только с их влиянием на водный баланс, но и с уменьшением аппетита, что отмечено во многих работах. Снижение таких симптомов, как лабильность настроения и раздражительность, по-видимому, обусловлено антиандрогенным влиянием дроспиренона, как и купирование циклического появления акне у некоторых женщин.
Одним из современных перспективных методов лечения, особенно в том случае, когда женщине необходима контрацепция, является введение внутриматочной гормональной системы мирена, выделяющей всего 20 мкг левоноргестрела (ЛНГ) в сутки непосредственно в матку (локальная терапия). Мирена разрабатывалась как метод контрацепции, не содержащей эстрогенов, но вскоре было отмечено, что она обладает лечебным воздействием при ряде гинекологических заболеваний, в т.ч. при ПМС. Так как доза ЛНГ в крови гораздо ниже, чем при оральном применении прогестагенов, и выделяется она равномерно (без пиков и снижений), то вероятность появления или выраженность симптомов ПМС значительно снижается. Препарат особенно показан тем женщинам, у которых ПМС сочетается с дисменореей и/или меноррагией. Примерно у 20% женщин через год после введения мирены наступает обратимая аменорея.
В последние годы широкое применение для лечения ПМС получили современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психического самочувствия) с хорошей переносимостью. Эти препараты успешно купируют как перманентные, так и пароксизмальные психовегетативные симптомы у 65-70% женщин с ПМС. Учитывая современные представления о патогенезе депрессии и аффективных расстройств, к ним относят препараты различной химической структуры. Известно, что назначение ингибиторов обратного захвата серотонина улучшают чувствительность тканей к инсулину и снижают массу тела .
Наиболее эффективным является применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетина (прозака, профлузака) - 20 мг; сертралина (золофта) - 50 мг; пароксетина (паксила) - 20 мг; флувоксамина (феварина) - 50 мг; циталопрама (ципрамила) - 20 мг. Несмотря на то что все эти препараты относятся к одной группе, они обладают т.н. «вторичными» эффектами: стимулирующим (флуоксетин, золофт) или седативным (паксил, феварин), что нужно учитывать при подборе терапии. К наиболее селективным относят циталопрам, поскольку он практически не влияет на катехоламинергические нейротрансмиттерные системы. Принимая во внимание, что ПМС - это хроническое заболевание с длительным течением и циклическим проявлением симптомов, очень важным является подбор не только адекватной дозы препарата, но и режима лечения. Вышеуказанные препараты назначаются в дозе 1/4 таблетки в сутки 1 раз в день утром или вечером (с учетом седативного или стимулирующего эффекта), через 7 дней доза постепенно увеличивается до 1-2 таблеток в сутки (клинически подбирается минимально-эффективная доза). Чаще всего у пациенток с ПМС достаточной дозой является 1 таблетка препарата, при этом прием осуществляется циклически: в первую фазу доза несколько снижается, достигая максимальной величины к моменту наиболее выраженного проявления симптомов ПМС. Полный терапевтический эффект обычно наступает через 2-4 мес. Курс лечения составляет 4-6 мес., проведение поддерживающей терапии - до 12 мес.
При нарушении сна и тревожных расстройствах пациентки нередко более чувствительны к т.н. «норадренергическим» антидепрессантам: селективному блокатору обратного захвата норадреналина - миансерину (леривону) - 15 мг; норадренергическому серотонинергическому антидепрессанту - миртазапину (ремерону) - 30 мг, которые также назначают по одной таблетке ежедневно перед сном. Во время лечения крайне важно продолжить заполнение менструальной карты, что помогает оценить его влияние на отдельные симптомы ПМС, выявить возможные побочные эффекты и при необходимости изменить дозу препарата или перейти на другой вид лечения.
(ПМС) характеризуется патологическим симптомокомплексом, проявляющимся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла у женщин.
В литературе можно встретить различные синонимы предменструального синдрома: синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклическая болезнь.
Частота предменструального синдрома вариабельна и зависит от возраста женщины. Так, в возрасте до 30 лет она составляет 20%, после 30 лет ПМС встречается примерно у каждой второй женщины. Кроме того, предменструальный синдром чаще наблюдается у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения, с дефицитом массы тела. Отмечена также значительно большая частота возникновения ПМС у женщин интеллектуального труда.
Симптомы предменструального синдрома
В зависимости от превалирования тех или иных признаков в клинической картине выделяют четыре формы предменструального синдрома:
- Нейропсихическая;
- отечная;
- цефалгическая;
- кризовая.
Такое разделение предменструального синдрома условно и определяется в основном тактикой лечения, которое в большой степени имеет симптоматический характер.
В зависимости от количества симптомов, их длительности и выраженности предлагают выделять легкую и тяжелую форму предменструального синдрома:
- Легкая форма ПМС — появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов;
- тяжелая форма ПМС — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все значительно выражены.
Следует отметить, что нарушение трудоспособности, независимо от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении предменструального синдрома и часто сочетается с нейропсихической формой.
В течении ПМС можно выделить три стадии:
- Компенсированная стадия: появление симптомов в предменструальном периоде, которые с началом менструации проходят; с годами клиника предменструального синдрома не прогрессирует;
- субкомпенсированная стадия: с годами тяжесть течения предменструального синдрома прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов;
- декомпенсированная стадия: тяжелое течение предменструального синдрома, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.
Нейропсихическая форма характеризуется наличием следующих симптомов: эмоциональная лабильность , раздражительность, плаксивость, бессонница , агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации , ослабление памяти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на первый план, в клинической картине ПМС могут быть другие симптомы: головные боли, головокружение , нарушение аппетита, нагрубание и болезненность молочных желез, боль в груди, вздутие живота.
Отечная форма отличается превалированием в клинической картине следующих симптомов: отеки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния), кожный зуд, потливость , жажда, прибавка в весе, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (запоры ,метеоризм , поносы), боли в суставах, головные боли, раздражительность и др. У подавляющего большинства больных с отечной формой предменструального синдрома во второй фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости.
Цефалгическая форма характеризуется превалированием в клинической картине вегетативно-сосудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами (типичные проявления гиперпростагландинемии), головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность. Головная боль имеет специфический характер: дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века и сопровождается тошнотой, рвотой. В анамнезе у этих женщин часто отмечаются нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, психические стрессы. Семейный анамнез больных с цефалгической формой предменструального синдрома часто отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и патологией желудочно-кишечного тракта.
При кризовой форме в клинической картине преобладают симпатоадреналовые кризы, сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, чувством страха, болями в сердце без изменений на ЭКГ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением. Как правило, кризы возникают после переутомления, стрессовых ситуаций. Кризовое течение предменструального синдрома может быть исходом нелеченной нейропсихической, отечной или цефалгической формы предменструального синдрома на стадии декомпенсации и проявляется в возрасте после 40 лет. У подавляющего большинства больных с кризовой формой предменструального синдрома отмечены заболевания почек, сердечнососудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
К атипичным формам предменструального синдрома относятся вегетативно-дизовариальная миокардиопатия, гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая форма, «циклические» аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма , иридоциклит и др.).
Диагностика предменструального синдрома
Диагностика представляет определенные трудности, так как больные часто обращаются к терапевту, невропатологу или другим специалистам, в зависимости от формы предменструального синдрома. Проводимая симптоматическая терапия дает улучшение во второй фазе цикла, поскольку после менструации симптомы исчезают самостоятельно. Поэтому выявлению предменструального синдрома способствует активный опрос пациентки, при котором выявляется циклический характер патологических симптомов, возникающих в предменструальные дни. Учитывая многообразие симптомов, предложены следующие клинико-диагностические критерии предменструального синдрома :
- Заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний.
- Четкая связь симптоматики с менструальным циклом — возникновение клинических проявлений за 7-14 дней до менструации и их исчезновение по окончании менструации.
Некоторые врачи основываются на диагностике предменструального синдрома по следующим признакам:
- Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения.
- Агрессивное или депрессивное состояние.
- Чувство тревоги и напряжения.
- Ухудшение настроения, чувство безысходности.
- Снижение интереса к обычному укладу жизни.
- Быстрая утомляемость, слабость.
- Невозможность концентрации внимания.
- Изменение аппетита, склонность к булимии.
- Сонливость или бессонница.
- Нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли, отеки, суставные или мышечные боли, прибавка в весе.
Диагноз считают достоверным при наличии не менее пяти из вышеприведенных симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех.
Желательно ведение дневника в течение не менее 2-3 менструальных циклов, в котором пациентка отмечает все патологические симптомы.
Обследование по тестам функциональной диагностики нецелесообразно ввиду их малой информативности.
Гормональные исследования включают определение пролактина, прогестерона и эстрадиола во второй фазе цикла. Гормональная характеристика больных с предменструальным синдромом имеет особенности в зависимости от его формы. Так, при отечной форме отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой формах выявлено повышение уровня пролактина в крови.
Дополнительные методы исследования назначаются в зависимости от формы предменструального синдрома.
При выраженных церебральных симптомах (головные боли, головокружение, шум в ушах , нарушение зрения) показана компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс для исключения объемных образований мозга.
При проведении ЭЭГ у женщин с нейропсихической формой предменструального синдрома выявляются функциональные нарушения преимущественно в диэнцефально-лимбических структурах мозга. При отечной форме предменструального синдрома данные ЭЭГ свидетельствуют об усилении активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженном во второй фазе цикла. При цефалгической форме предменструального синдрома данные ЭЭГ указывают на диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом течении предменструального синдрома.
При отечной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек.
При болезненности и отечности молочных желез проводится маммография в первую фазу цикла для дифференциальной диагностики мастодонии и мастопатии.
Обязательно к обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог.
Следует помнить, что в предменструальные дни ухудшается течение имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваний, что также расценивается как предменструальный синдром .
Лечение предменструального синдрома
В отличие от лечения других синдромов (например, посткастрационного синдрома), первым этапом является психотерапия с объяснением пациентке сущности заболевания.
Как облегчить течение предменструального синдома? Обязательным является нормализация режима труда и отдыха.
Питание должно быть с соблюдением диеты во второй фазе цикла, исключающей кофе, шоколад, острые и соленые блюда, а также ограничивающей потребление жидкости. Пища должна быть богата витаминами; животные жиры, углеводы рекомендуется ограничить.
Учитывая наличие нейропсихических проявлений различной степени выраженности при любой форме предменструального синдрома, рекомендуются седативные и психотропные препараты — «Тазепам», «Рудотель», «Седуксен», «Амитриптилин» и др. Препараты назначаются во второй фазе цикла за 2-3 дня до проявления симптомов.
Препараты антигистаминного действия эффективны при отечной форме ПМС , аллергических проявлениях. Назначается «Тавегил», «Диазолин», «Терален» (тоже во второй фазе цикла).
Препараты, нормализующие нейромедиаторный обмен в ЦНС, рекомендуются при нейропсихической, цефалгической и кризовой формах предменструального синдрома. «Перитол» нормализует серотониновый обмен (по 1 таблетке 4 мг в день), «Дифенин» (по 1 таблетке 100 мг два раза в день) обладает адренергическим действием. Препараты назначаются на период от 3до 6 месяцев.
С целью улучшения кровообращения в ЦНС эффективно применение «Ноотропила», «Грандаксина» (по 1 капсуле 3-4 раза в день), «Аминолона» (по 0,25 г в течение 2-3 недель).
При цефалгической и кризовой формах эффективно назначение «Парлодела» (по 1,25-2,5 мг в день) во второй фазе цикла или в непрерывном режиме при повышенном уровне пролактина. Являясь агонистом дофамина, «Парлодел» оказывает нормализующий эффект на туберо-инфундибулярную систему ЦНС. Агонистом дофаминовых рецепторов является также «Дигидроэрготамин», обладающий антисеротониновым и спазмолитическим действием. Препарат назначается в виде 0,1% раствора по 15 капель 3 раза в день во второй фазе цикла.
При отечной форме ПМС показано назначение «Верошпирона», который, являясь антагонистом альдостерона, оказывает калийсберегающий диуретический и гипотензивный эффект. Препарат применяется по 25 мг 2-3 раза в день во второй фазе цикла за 3-4 дня до проявления клинической симптоматики.
Учитывая важную роль простагландинов в патогенезе предменструального синдрома, рекомендуются антипростагландиновые препараты, например, «Напросин», «Индометацин» во второй фазе цикла, особенно при отечной и цефалгической формах ПМС .
Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы цикла. Назначаются гестагены с 16-го по 25-й день цикла — «Дюфастон», «Медроксипрогестерон ацетат» по 10-20 мг в день.
В случае тяжелого течения предменструального синдрома показано применение антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ) в течение 6 месяцев.
Лечение предменструального синдрома длительное, занимает 6-9 месяцев. В случае рецидива терапия повторяется. При наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии лечение проводится совместно с другими специалистами.
Причины предменструального синдрома
К факторам, способствующим возникновению предменструального синдрома , относят стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Определенную роль играет преморбитный фон, отягощенный различными гинекологическими и экстрагенитальными патологиями.
Существует множество теорий развития предменструального синдрома, объясняющих патогенез различных симптомов: гормональная, теория «водной интоксикации», психосоматических нарушений, аллергическая и др.
Исторически первой была гормональная теория. Согласно ей полагали, что ПМС развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостаточности секреции прогестерона. Но, как показали проведенные исследования, ановуляция и недостаточность желтого тела встречаются при выраженной клинической симптоматике предменструального синдрома очень редко. Кроме того, терапия прогестероном оказалась неэффективной.
В последние годы большая роль в патогенезе предменструального синдрома отводится пролактину. Помимо физиологического повышения, отмечают гиперчувствительность тканей-мишеней к пролактину во второй фазе цикла. Известно, что пролактин является модулятором действия многих гормонов, в частности надпочечниковых. Этим объясняется натрий-задерживающий эффект альдостерона и антидиуретический эффект вазопрессина.
Показана роль простагландинов в патогенезе предменструального синдрома . Поскольку простагландины являются универсальными тканевыми гормонами, которые синтезируются практически во всех органах и тканях, нарушение синтеза простагландинов может проявляться множеством различных симптомов. Многие симптомы предменструального синдрома сходны с состоянием гиперпростагландинемии. Нарушением синтеза и метаболизма простагландинов объясняют возникновение таких симптомов, как головные боли по типу мигрени, тошноту, рвоту, вздутие живота, поносы и различные поведенческие реакции. Простагландины ответственны также за проявление различных вегетативно-сосудистых реакций.
Многообразие клинических проявлений свидетельствует о вовлечении в патологический процесс центральных, гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов в организме, а также поведенческих реакций. Поэтому в настоящее время основная роль в патогенезе предменструального синдрома отводится нарушению обмена нейропептидов в ЦНС (опиоидов, серотонина, дофамина, норадреналина и др.) и связанных с ним периферических нейроэндокринных процессов.
Таким образом, развитие предменструального синдрома можно объяснить функциональными нарушениями ЦНС в результате воздействия неблагоприятных факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарной системы.
Менструальный цикл - это фактически регулярный стресс, который может привести к изменению уровня гормонов и, затем, к различным проблемам со здоровьем. В таких случаях рекомендуется прием препаратов, содержащих витамины, микроэлементы, которые помогут организму женщины справиться с таким стрессом и не допустить осложнений. Например, «Эстровэл Тайм-фактор», упаковка которого состоит из 4-х блистеров, каждый из которых содержит компоненты, помогающие женщине в каждой из 4-х фаз менструального цикла.
Доктор мило и культурно улыбается, но толку никакого нет и в суть дела она не вникает. Я осталась крайне недовольна. На вопросы не отвечает, назначает много ненужных анализов, не может объяснить зачем они нужны, я ей привожу примеры свои далекие от медицины, а она только пишет и пишет. Мы с ней в итоге разругались, она начала высказываться про мои анализы, абсолютно не компетентная, потому что выносить это за пределы кабинета, на ресепшен, где сидят люди, я считаю это верх неприличия. У меня была такая ситуация, что нужно было быть всегда с ней на связи, она оставляет свои номера телефонов, но до нее невозможно дозвониться. Любая критическая ситуация, это скорая помощь и больница. У нее профессия достаточно серьезная, занимается достаточно серьезными вещами, когда она оставляет свой мобильный номер телефона и не отвечает на звонки, я через ресепшен четыре раза с ней связывалась, мне надо было уточнить информацию, она не захотела со мной говорить. Когда я пришла к ней повторно и начала с ней по этому поводу беседовать она начала на меня агрессировать. Итог закончился тем, что я оставив 24000 рублей там, поехала в другой медицинский центр проводить повторно узи. У нее компетенции вообще никакой нет, никакой отзывчивости и контактности. Такие доктора вообще не должны работать в медицине.
Хороший врач, хожу к ней с 2012 года. После бесплатной клиники где мне назначили кок без анализов, я была рада, что она внимательно изучала, что и как, и подобрала мне тот, что нужен. Хожу к ней и по сей день. Не знаю, что за негативные отзывы. Меня она никогда не разводила на деньги, старалась даже лекарства подбирать мне по моим возможностям. На счет лечения, первое время я ходила к нескольким врачам считая Оксану Михайловну, и все сходились во мнении. Оксана Михайловна приветливая и дружелюбная, все мне объясняла и рассказывала, что и зачем.
Я сходила второй раз. У меня осталось чувство, что меня просто обманули. Врач не была заинтересована во мне. Анализы мне должны были выслать на почту, в итоге не отправили и только после моего требования они это сделали. На первом приеме она мне сказала, чтобы я ей позвонила и она скажет, что по анализам и какие мне пить таблетки, по ее разговору я подумала, что это дистанционно будет. Я ей позвонила она сказала у меня столько всего нашли и надо приходить на прием. В итоге по анализам оказалось, что все пределах нормы, конечно есть, что нужно подкорректировать, но это не экстренно. Также меня не предупредила, а поставила перед фактом, что я приду заплачу не только за визит, но и за назначение лечения и это будет дополнительная сумма. По факту я заплатила более десяти тысяч рублей, но нечего не получила. Она прописала лечение, но я пойду его скорректирую с другим врачом. Большая часть лечения была из процедур этого центра, еще за дополнительную плату, что вызывает у меня сомнение, когда я сказала, что не буду больше ходить в этот центр, после появилась резкая альтернатива в виде лекарств которые, мне прописали. У нее только денежная мотивация. Я некому не советую.
