Сравнительная перкуссия

Сравнительную перкуссию проводят в определенной по­следовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками лег­ких спереди. Палец- плессиметр в данном случае кладут парал­лельно ключице. За­тем пальцем-моло­точком наносят рав­номерные удары по ключице, которая за­меняет плессиметр. При перкуссии лег­ких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева нахо­дится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмы­шечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову.

Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты.

Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной ле­гочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса-с другой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщи­ны воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Различие перкуторного звука здесь обусловлено так­же тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздуш­ного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

Изменение перкуторного звука при патологических процессах может быть обусловлено уменьше­нием содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной по­лости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, на­личием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
При патологических процессах изменение содержания воздуха в легких вызывает изменения перкуторного звука. Воспалительные процессы ведут к уплотнению легочной ткани. Над такими участками перкуторный звук будет тупым или притуплённым (близким к тупому звуку). Перкуторный звук будет тупым и над жидкостью в плевральной полости при плевритах или гидротораксе. При эмфиземе легких перкуторный звук над ними может напоминать звук, возникающий при ударе по коробке (коробочный звук). При образовании гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна), при скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук в результате резонанса будет тимпаническим. Над очень большой (диаметром 6-8 см) и гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет также тимпаническим, но низким, напоминая звук при ударе по металлическому сосуду (металлический звук). Если такая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, при П. возникает своеобразный тихий и дребезжащий звук - шум треснувшего горшка; при перкуссии больного с открытым ртом тимпанический звук над полостью будет выше и короче, а с закрытым ниже и продолжительнее (феномен Винтриха). При П. больного во время вдоха тимпанический звук над полостью становится выше и короче, а во время выдоха ниже и продолжительнее (феномен Фридрейха). При полости яйцевидной формы, содержащей воздух и жидкость, П. больного при перемене положения тела может давать тимпанический звук различной высоты (феномен Герхардта). При уменьшении воздушности легких и понижении эластического напряжения альвеол перкуторный звук становится притуплённым или принимает тимпанический оттенок (тембр) - притупленно-тимпанический звук.

16. Сравнительная перкуссия легких. Изменение перкуторного звука при патологических процессах со стороны легких и плевры .

Вопрос 16 см. вопрос 15.

17. Различные виды перкуторных звуков и их диагностическое значение. Определение экскурсии нижних краев легких при дыхании.

Виды перкуторных звуков

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.

При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.

Основные перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.

2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.

3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п. Тимпанический звук в зависимости от величины, формы полости, характера ее стенок может быть низким (40-60 гц) и высоким (120-300 гц). Этот перкуторный звук имеет четкие обертоны и ближе всего напоминает музыкальный звук барабана.

Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).

1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани - пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).

2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.

Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.

Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме - над пространством Траубе3.

Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, - бедренная тупость.

Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный - над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук - над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук - над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук - над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците

Определение экскурсии:
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю гра­ницу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдо­хом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1-1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдо­хом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относитель­ным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лен­той расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной по­движности нижнего края легких.

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задер­жать дыхание, применяют другой способ определения подвиж­ности нижнего края легких: После первой отметки, указываю­щей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, постепенно пере­мещая палец-плессиметр вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха - ти­хим и более высоким. Наконец достигают такой точки, над кото­рой перкуторный звук становится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней грани­цей при максимальном вдохе.

Затем в такой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З.Нетяженко

________________________

(подпись)

Протокол № ________

“______” _____________ в 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1	Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Содержательный модуль № 2	Физикальные и инструментальные методы исследования состояния бронхо–легочной системы
Тема занятия	Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких.
Курс	ІІІ
Факультеты	ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

Киев – 2011

1. Актуальность темы:

Перкуссия (от лат. percussion – выстукивание) принадлежит к физикальным методам обследования больного, а следовательно не нуждается в дополнительном оборудовании и приспособлениях и может проводиться как в больничных, так и вне больничных условий. В то же время с ее помощью можно оценить физическое состояние разных органов и тканей, а также обнаружить границы и расположение органов и других структур организма с разным соотношением плотных и воздухоносных компонентов.

Перкуссию применяют в общем комплексе физического обследования органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной системы. Перкуторный метод является одним из ведущих среди физических методов обследования системы дыхания.

Перкуссия – один из самых давних методов физического обследования больного. Исторические сведения удостоверяют, что перкуссия применялась в практической медицине еще во времена Гиппократа. Непосредственное внедрение метода в медицинскую практику связано с именем знаменитого австрийского медика Леопольда Ауенбругера, который в 1761 году опубликовал результаты своих исследований относительно методики и техники перкуторного обследования больного и определил диагностическую значимость метода при патологических процессах в грудной полости.

В отечественной клинической медицине наивысшего проявления в этом направлении клинической диагностики достигнуто Киевской терапевтической школой, в первую очередь, ее основателями – В.П.Образцовым и Т.Г.Яновским. Они углубили теоретическое обоснование методики перкуссии, определили диагностическую значимость метода, как обязательного компонента в физическом обследовании больного, внедрили в клинику оригинальные методики и отдельные технические приемы перкуссии.

Неопровержимым преимуществом метода является получение тактильных ощущений при нанесении перкуторных толчков, которые в отдельных случаях могут считаться даже более информативными, чем сам звук (например, при проведении тишайшей перкуссии). Следовательно, овладев этим методом исследования больного, врач приобретает очень полезные навыки оценки состояния больного.

2. Конкретные цели:

– Объяснять физические основы перкуссии

– Определять основные и дополнительные перкуторные тона

– Трактовать механизмы и условия возникновения над легкими тупого, тимпанического, притупленного, коробочного перкуторных тонов

– Классифицировать перкуссию по целям, способом проведения и силой нанесения перкуторного удара

– Дифференцировать цели сравнительной и топографической перкуссии легких

– Представлять последовательность и методику проведения сравнительной перкуссии легких

– Объяснять причины возникновения несимметричности перкуторного тона над правым и левым легким

– Демонстрировать методику проведения топографической перкуссии легких

– Определять параметры верхушек легких перкуторним методом

– Объяснять нормальное расположение нижнего предела легких относительно костных ориентиров грудной клетки

– Трактовать изменения нижнего края легких при разных патологических состояниях

– Определять активную и пассивную подвижную нижнего края легких

– Оценивать размеры и характер перкуторного тона над пространством Траубе

– Объяснять диагностическое значение перкуторного определения пространства Траубе

– Анализировать данные сравнительной и топографической перкуссии легких и делать предварительный вывод относительно состояния легочной ткани

– Соотносить результаты перкуссии грудной клетки с данными расспроса, осмотра и пальпации, на основании чего делать предположение о характере поражения легких

– Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров и линий на грудной клетке, основных перкуторных тонов

1. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Анатомия человека	– Определять анатомическое строение легких – Описывать проекцию долей легких на грудную стенку – Определять топографические ориентиры на поверхности грудной клетки – Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров на грудной клетке
Физиология	– Объяснять соотношение плотных и воздухоносных элементов в легочной ткани – Классифицировать типы грудной клетки и обнаруживать характерные для них признаки – Представлять циркуляцию межплевральной жидкости, анализировать условия ее синтеза и фильтрации
Гистология, цитология и эмбриология	– Описывать строение слизистой оболочки дыхательных путей и плевры – Объяснять особенности строения трахеи и бронхов разного калибра
Биохимия	– Описывать состав сурфактанту, объяснять его физиологическую роль в обеспечении нормального функционирования легких – Описывать состав плевральной жидкости, ее количество и характеристики в норме.
Латинский язык и медицинская терминология	Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больных с патологией органов дыхания
Деонтология в медицине	Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умение применять их при общении и физикальном обследование больного с патологией органов дыхания

1. 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Срок	Определение
Перкуссия легких	– метод физикального обследования больного, основанный на анализе звука от нанесения постукивающих ударов по поверхности грудной клетки
Плессиметр	– объект, который опосредует нанесение перкуторного удара
Непосредственная перкуссия	– перкуссия, при какой перкуторный удар наносится непосредственно по поверхность грудной клетки
Опосредованная перкуссия	– перкуссия, при которой перкуторный удар наносится по плессиметру
Сравнительная перкуссия	– перкуссия, которая проводится с целью сравнения перкуторного тона на разных (в большинстве случаев – симметричных) участках грудной клетки
Топографическая перкуссия	– перкуссия, которая проводится с целью определения анатомических границ органов или других образований
Абсолютная тупость	– зона тупого перкуторного тона над плотным органом, которая отвечает его части, которая непосредственно прилегает к грудной стенке и не прикрыта легочной тканью
Относительная тупость	– зона тупого перкуторного тона над плотным органом, которая отвечает его действительным размерам
Перкуторная зона	– участок подлежащей ткани, который приходит в колебание от нанесения перкуторного удара
10. Перкуторный тон	– звук, полученный при перкуссии
11. Эмфизема	– расширение легких
12. Гидроторакс	– скопление жидкости в плевральной полости
13. Пневмоторакс	– накопление воздуха в плевральной полости
14. Гемоторакс	– скопление крови в плевральной полости
15. Пиоторакс	– накопление гноя в полости плевры
16. Поле Кренига	– проекция верхушки легкого на надключичную область
17. Пространство Траубе	– проекция газового пузыря желудка на поверхность грудной клетки, ограниченная справа левой долей печени, сверху – диафрагмой, слева – селезенкой, снизу – реберной дугой
18. Симптом Винтриха	– усиление перкуторного тимпанического тона над большой каверной, которая сообщается с бронхом, при открытии больным рта
19. Феномен Вильямса	– усиление тимпанического тона в надключичной области при перкуссии с открытым ртом у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости
20. Симптом Яновского	– исчезновение тимпанита над пространством Траубе при накоплении жидкости в левой плевральной полости

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. История развития перкуссии как метода исследования состояния внутренних органов.
2. Классификация перкуссии по способу проведения, по целям и силе удара.
3. Какие общие правила перкуссии?
4. Какие правила сравнительной перкуссии легких?
5. Топографические области на поверхности грудной клетки, их границы.
6. Топографические линии на поверхности грудной клетки, ориентиры их прохождение.
7. Какие бывают основные перкуторные звуки и их варианты?
8. Физические основы возникновения и характеристики тупого, ясного легочного и тимпанического тонов.
9. Над какими органами и тканями в норме определяются ясный легочный, тупой, тимпанический перкуторный тон?

10. Какие правила топографической перкуссии органов?

11. Анатомия левого и правого легкого: количество долей, сегментов, положение нижнего и верхнего края.

12. Какими долями представлена передняя поверхность правой и левой легкие? Где анатомически проходит граница между верхней и средней долями правого легкого?

13. Каким образом определяется верхняя граница легких?

14. Что такое поле Кренига, как определить его ширину и сколько она составляет в норме? При каких условиях изменяется ширина полей Кренига?

15. Когда происходит смещение верхнего края легких кверху, книзу?

16. Какая разница в технике определения нижнего края правого и левого легкого?

17. Какие нормальные границы правого и левого легкого?

18. Когда происходит смещение нижнего края легких кверху, книзу?

19. Что такое активная подвижность нижнего края легких? Как она определяется и сколько составляет в норме?

20. При каких условиях происходит ограничение подвижности нижнего края легких?

21. Что такое пространство Траубе, чем оно ограничен, какое его диагностическое значение?

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Расспрос и осмотр больного с патологией органов дыхания, анализ полученных данных.
2. Проведение сравнительной перкуссии легких, определение характера перкуторного тону на симметричных участках легких, анализ полученных данных.
3. Проведение топографической перкуссии легких с определением высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, положения нижних краев легких, активной подвижности нижнего легочного края, ширины пространства Траубе.

Сущность перкуссии заключается в том, что врач наносит удары по телу больного и вызывает колебание подлежащих тканей и по характеру звука, который возникает, делает вывод о состоянии тканей и положения органов.

Перкуссия подразделяется:

а) по способу проведения — опосредованная и непосредственная;

б) по задачам — сравнительная и топографическая;

в) по силе удара — громкая, тихая и тишайшая.

Техника непосредственной перкус c ии

Тремя или четырьмя пальцами (вторым – четвертым, или вторым – пятым), слегка согнутыми в межфаланговых суставах, наносят несколько (2 – 3) четких, но несильных удара по обследуемому участку. На основе полученного звука (тупого или тимпанического) диагностируют патологические изменения. Например, наличие тупого звука над грудной клеткой может свидетельствовать о накоплении в плевральной полости большого количества жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит); ее наличие иногда чувствуется перкутирующими пальцами в виде колебательных движений (баллотирование). В случае появления в этой полости газа (пневмоторакс) появляется тимпанический звук.

С помощью этого метода иногда удается ориентировочно определить границы между большими и контрастными структурами в организме (воздухоносные полости, которые граничат с уплотненными образованиями, полость с твердым или газообразным содержанием). Для этого постепенно перемещают пальцы перкутирующей кисти от звука одной тональности к другой (в слуховом восприятии – лучше от более ясного к тупому).

Недостатки метода:

1) недостаточная четкость перехода перкуторного звука с одной тональности к другой, что делает невозможным в большинстве случаев определить границы органов и топографические соотношения между ними;

2) перкуторный звук над поверхностью тела у лиц с избыточной жировой прослойкой, и хорошо развитой атлетической мускулатурой значительно замедляется, часто совмещается с дополнительными звуками (шумами), которые вызываются непроизвольным трением пальцев о кожу, особенно при наличии выраженного волосяного покрова;

3) значительный размер перкуторной сферы осложняет перкуссию небольших органов и образований;

4) нанесение перкуторного удара может вызывать болезненные ощущения у обследуемого.

Методика однопальцевой непосредственной перкуссии по В.П.Образцову.

Ногтевую фалангу указательного пальца перкутирующей кисти, слегка согнутого в первом межфаланговому соединении цепляют за выпрямленный радиальный край среднего пальца. Упругим соскальзывающим движением наносят удар (щелчок, щегол) пучкой по определенной перкуторной области. Перкутирующий палец после соскока к моменту контакта с поверхностью тела должен дрожать, подобно басовой струне музыкального инструмента,что достигается систематической практикой врача, – диагноста.И лишь в этом случае перкуторный удар достигнет желаемого звукового воспроизведения и будет иметь истинное диагностическое значение. С целью четкого акустического восприятия звука целесообразно нанести на каждый перкутируемый участок 2 – 3 удара.

Метод непосредственной однопальцевой перкуссии по В.П.Образцову имеет преимущества над другими при перкуссии органов брюшной полости, а также при перкуторном обследовании детей. Однако при соответствующем практическом опыте им можно пользоваться и при перкуссионном обследовании легких и сердца.

Важной его особенностью и преимуществом над другими методами оказалось и то, что акустическое восприятие контраста перкуторного тона часто дополняется дополнительным (тактильным) ощущением резистентности и вибрации тканей, которые находятся в перкуторной сфере, например, при перкуторном определении границ сердца на границе их с окружающими легкими. С использованием этого метода, конечно, при условии большого врачебного диагностического мастерства, не только перкуторно, но и дополнительно пальпаторно ощущаются границы перехода от легких к сердцу. Это касается и других топографических контрастов, в частности, между легкими и печенью и селезенкой, между желудком и поперечно – ободочной кишкой.

Наиболее широко в клинической практике используется опосредованная перкуссия (молоточком по плессиметру), при которой ударным молоточком служит средний палец одной кисти (у правшей – правой), а плессиметром – средний палец второй. Таким способом удачно совмещались технические преимущества молоточко – плессиметровой перкуссии с тактильными ощущениями перкутирующего пальца. Метод относительно простой в выполнении, не требует вспомогательных технических средств и заодно достаточно информативный. Поэтому он считается классическим в современной перкуссии и применяется подавляющим большинством клиницистов. Метод пальце–пальцевой перкуссии является основным и в клинической подготовке студентов – медиков в отрасли физической диагностики пропедевтики.

Методика. Важно исходное положение пальца – плессиметра и ударного пальца, а также методика осуществления перкуссионного удара. Ладонную поверхность средней и частично проксимальной части ногтевой фаланги среднего пальца неперкутирующей кисти (плессиметр) плотно, но безболезненно прикладывают к перкутируемой области. Для нанесения перкуторного удара используют кончик ногтевой фаланги (пучку) среднего пальца второй кисти; палец ее умеренно сгибают в межфаланговых суставах, при этом смежные пальцы (указательный и безымянный) должны быть немного отведенные в неизмененном положении от ударяющего пальца. Область нанесения удара – соединение между ногтевой и средней фалангами пальца – плессиметра. Удар наносится конечной частью ногтевой фаланги пальца вертикально к перкутируемой поверхности. Удар должен быть коротким, четким и эластичным. Последнее значит, что ударяющий палец сразу после нанесения удара должен быстро отходить (отскакивать) от поверхности пальца – плессиметра.

Для осуществления досконального проведения такого удара важное значение имеют движения ударяющего пальца. Они должны быть четкими, свободными и гибкими. Этого можно достичь лишь в случае энергичного изгибистого движения в лучезапястном суставе без применения других мышечных компонентов; такие движения кисти и пальцев немного похожи с движениями кисти при игре на фортепиано.

С целью более четкого восприятия акустических особенностей перкуторного звука его повторяют на отдельных вистукиваемых областях дважды – трижды.

Общие правила перкуссии:

— в помещении должен быть тихо и тепло;

— руки врача должны быть теплыми и сухими;

— перкуссия проводится по обнаженному телу больного в положении, стоя, сидя или лежа (тяжелобольные).

При перкуссии различают такие основные перкуторные тона:

1. Тупой (тихий) — дают плотные ткани или среды, которые не содержат газ (бедро, печень, жидкость в плевральной полости и других полостях и так далее).

2. Тимпанический (громкий) — возникает над заполненными газом полостями, которые имеют тонкую и эластичную оболочку.

3. Ясный легочный тон , который занимает среднее место между первыми двумя тонами.

Возможны варианты переходных тонов: коробочный (легочный тон с тимпаническим оттенком); притупленный легочный тон, притупленный тимпанит, металлический тон но др.

Под громкой понимают такую перкуссию, при которой перкуторная сфера достигает 6 см и больше. При умеренной перкуссии она в пределах 4-6 см. Тихая и тишайшая — соответственно менее 4 и 2 см.

В зависимости от методических целей применяют сравнительную и топографическую перкуссию.

Методом сравнительной перкуссии исследуется степень воздушности тканей на симметричных участках грудной клетки.

Основные методические и технические правила сравнительной перкуссии :

1) перкутировать следует четко симметричные участки последовательно справа и слева, определять их по известным топографическим линиям и образованиям;

2) сила перкуторного тона должна быть одинаковой на обеих сравниваемых участках;

3) прижатие пальца-плессиметра к телу больного должно быть одинаковое на симметричных участках;

4) последовательность проведения сравнительной перкуссии (справа, слева) неважна, однако в случае ощущения разного перкуторного звука перкуссию следует повторить в противоположной последовательности, например, когда перкуссию проводили сначала в левой, а затем в правой симметричной области, то в случае разницы перкуторного тона следует перкуссию повторить – сначала справа, а затем слева;

5) в аналитической оценке перкуторного тону определять такие его основные акустические свойства: громкость, тональность, тембр, длительность.

Перкуссия проводится: спереди — над и под ключицами, по ключицам, по межреберьям к уровню ІІІ межреберья; сзади — над верхушками, между лопатками, под лопатками, на симметричных участках по нижним и боковым поверхностям грудной клетки.

Над легкими у здорового человека определяется ясный легочный тон. Этот тон может изменяться как в сторону притупления, так и тимпанита.

Притупление легочного тона (тупость) наблюдается:

1. При уплотнении легочной ткани (пневмония, абсцесс и гангрена легких, туберкулезная инфильтрация, опухоль легких но др.).

2. При наличии заполненных секретом больших каверн и бронхоэктазов.

3. При наличии жидкости в плевральной полости.

4. От внелегочных причин (увеличение лимфоузлов средостения, сердечной тупости но др.).

Коробочный (тимпанч еский) тон над легкими возникает:

1. При повышении воздушности легочной ткани.

2. При пневмотораксе.

3. При неполном обтурационном ателектазе.

4. При компрессионном ателектазе (зона Шкоды над границей экссудата).

5. В начальной и конечной стадии круппозной пневмонии.

6. В начале отека легких.

7. Над кавернами, которые содержат газ.

Коробочный (тимпанический) тон над легкими может иметь свои варианты: тон «треснувшего горшка» (при открытом пневмотораксе и над кавернами, которые соединяются с бронхами), металлический тон (при поверхностно расположенных больших гладкостенных кавернах и закрытом пневмотораксе).

Появление тимпанического оттенка перкуторного тона над легкими может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, диафрагмальной грыже и др.

Перкуторный тимпанический тон, который определяется над большой каверной, которая сообщается с бронхом или трахеей, усиливается, если рот больного открыт и уменьшается, если он закрыт (симптом Винтриха). Усиление тимпанического тона в случаях перкуссии с открытым ртом отмечается также в надключичном участке у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости (феномен Вильямса).

Топографическая перкус сия применяется для определения расположения и границ органов. Правила топографической перкуссии:

1) выбор определенного перкуторного метода (методов) для проведения перкуссии в зависимости от ее целей (громкой, средней силы, тихой, тишайшей);

2) перкутировать от участка с большей воздушностью к участку с более плотной структурой; такая последовательность предопределена биологическими особенностями слухового аппарата, при которых контраст звука более четко воспринимается ухом при его переходе от более громкого к более тихому, а не наоборот;

3)границу перкутированного органа (участка) определять за краем пальца, обращенным к более громкому звуку, например, легочного, при определении пределов печени и сердца;

4) границу органа определять в официальных метрических измерениях относительно ближайших топографических линий или образований на поверхности тела;

5) при проведении топографической перкуссии следует считаться с тем, что границы подавляющего большинства органов не проектируются непосредственно на перкутируемые поверхности тела, а частично накрыты другими органами, например, легкими -верхняя часть печени, правосторонняя и верхние части сердца; поэтому методы топографической перкуссии должны избираться разные – средней силы там, где безвоздушный орган прикрыт воздушным, и тихой или самой тихой – где орган непосредственно прилегает к внешней стенке туловища.

При топографической перкуссии легких определяют:

1) верхние границы легких: высоту стояния верхушек легких спереди, сзади, их ширину (поля Кренига);

2) нижние границы легких последовательно по всем топографическим линиям, начиная из lin. parasternalis;

3) активную подвижность нижнего края легких (при необходимости – их пассивную подвижность);

4) размеры пространства Траубе.

Расположение верхних границ легких (верхушек) определяется как над ключицами, так и сзади над лопатками. Перкуссия проводится от середины ключицы кверху до появления притупленного звука. Измеряется расстояние от верхнего края ключицы к нижнему краю пальца-плессиметра. У здоровых людей верхушки легких выступают на 3-4 см.

Верхняя граница легких сзади определяется по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка. Перкуссию ведут кверху от верхнего края лопатки по направлению к точке, которая расположена немного латеральнее остистого отростка.

Для определения ширины верхушек легких (полей Кренига) палец-плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю и перкутируют сначала медиальнее, а затем латеральнее до появления тупого звука. В норме ширина полей Кренига 5-8 см.

Нижнюю границу правого легкого определяют по таким линиям:

— окологрудинная (в норме на уровне 5 межреберья)

— среднеключичная (в норме на уровне верхнего края 6 ребра)

— передняя подмышечная (в норме на уровне 7 ребра)

— средняя подмышечная (в норме на уровне 8 ребра)

— задняя подмышечная (в норме на уровне 9 ребра)

— лопаточная (в норме на уровне 10 ребра)

— околопозвоночная (в норме на уровне остистого отростка XI грудного позвонка)

Для определения нижнего края легких применяют, как правило, слабую или тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр из одного межреберья на другое книзу до появления тупого звука (легочно-печеночная граница).

Слева перкуссию начинают по передней подмышечной линии. При этом нижняя граница определяется по переходу легочного тона в притупленно-тимпанический, что предопределенно близостью дна желудка. По другим линиям перкутируют до появления абсолютной тупости. В норме границы правого и левого легких одинаковые.

Отклонения в расположении нижних краев легких часто зависят от высоты стояния диафрагмы, уровня расположения купола диафрагмы, который у женщин на одно межреберье выше, чем у мужчин, а в пожилых ниже, чем у людей среднего возраста. У людей астеничного телосложения он ниже, чем у гиперстеников. Активная подвижность нижних краев легких определяется при максимальном вдохе и выдохе. В норме она составляет по средней подмышечной линии 5-8 см.

Перкуссию полулунного пространства Траубе выполняют по левой реберной дуге. Оно ограничено сверху диафрагмой, снизу реберной дугой, слева селезенкой и справа левым краем печени. Ширина пространства Траубе 6-8 см.

Патологические состояния, при которых границы легких могут смещаться:

1. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига:

— эмфизема легких.

2. Уменьшение высоты стояния верхушек легких и сужение полей Кренига:

— воспалительная инфильтрация (чаще при туберкулезе);

— сморщивание верхушек.

3. Смещение краев легких книзу:

— эмфизема легких;

— расширение легких из-за застой крови в них;

— резкий висцероптоз.

4. Смещение краев легких кверху:

— сморщивание и рубцевание нижних краев легких;

— накопление жидкости в плевральной полости;

— высокое стояние диафрагмы при асците, метеоризме, беременности но др.

5. Уменьшение активной подвижности нижних краев легких:

— эмфизема легких;

— воспалительная инфильтрация нижних участков легких;

— сморщивание нижних краев легких;

— развитие межплевральных спаек;

— заполнение плевральных полостей жидкостью или газом.

6. Уменьшение пространства Траубе:

— накопление жидкости в левой плевральной полости;

— увеличение селезенки.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

1. Запишите основные латинские термины, которые используются для обозначения перкуторных данных:

Перкуссия	Percussion
Непосредственная перкуссия	Percussion directa
Опосредованная перкуссия	Percussion indirecta
Перкуторный легочный звук	Sonus pulmonalis percutorii
Ясный легочный тон	Sonus pulmonalis clarus
Тимпанический тон	Sonus tympanicus
Коробочный тон	Sonus scatularis
Тупой тон	Sonus obtusus
Уплотнение легких	Induratio pulmonis
Расширение легких	Emphysema pulmonis
Нижняя граница легких	Limen pulmonum inferius
Верхняя граница легких	Limen pulmonum superius
Накопление жидкости в плевральной полости	Hydrothorax
Накопление воздуха в плевральной полости	Pneumothorax
Накопление крови или кровянистой жидкости в полости плевры	Haemotorax
Накопление гноя в плевральной полости	Pyothorax

2. Установите соответствие патологических изменений и характера перкуторного тону (написав попарно номера левого и правого столбиков, которые соответствует друг другу, например: 1–3 и т.і.)

Патологический процесс в легких		Характер перкуторного тону
	Эмфизема легких		Притупленный тимпанит
	Ателектаз		Металлический
	Гидроторакс		Коробочный
	Пневмоторакс		Тон «треснувшего горшка»
	Тонкостенная каверна		Тупой
	Абсцесс, который опорожнился		Тимпанический

3. Опишите верхушки легких в норме, заполнив таблицу:

Что такое физиологичная асимметрия верхушек?

С чем она связана?

4. Внесите соответствующие данные в таблицу:

Расположение нижних границ легких в норме

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальна	… ребро
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Паравертебральная

Б. Тестовые задания для самоконтроля

1. Когда возникает тимпанический перкуторный звук над легкими:

1. При уплотнении легочной ткани.

2. При бронхоэктазах.

3. При хроническом застое крови в легких.

4. При пневмотораксе.

5. Над абсцессом легких, который заполнен гноем.

2. Какой перкуторный феномен встречается одновременно с крепитацией при круппозной пневмонии в стадии прилива:

1. Сохраняется ясный перкуторный тон.

2. Появляется притупление перкуторного тона.

3. Появляется тупость.

4. Появляется притупленный тимпанит.

5. Появляется тимпанический тон.

3. Какой перкуторний тон над легкими характерен для уплотнения легочной ткани:

1. Тимпанический

2. Тон «треснувшего горшка».

4. Ясный легочный.

5. Коробочный

4. Высота стояния верхушек легких увеличивается при:

1. Круппозной пневмонии верхней доли легкого.

2. Эмфиземе легких.

3. Туберкулезной инфильтрации легких.

4. Остром бронхите.

5. Трахеите.

5. Какие данные сравнительной перкуссии характерны для уплотнения легочной ткани:

1. Уменьшение ширины полей Кренига.

2. Увеличение активной подвижности нижнего легочного края.

3. Исчезновение пространства Траубе.

4. Появление тупого перкуторного тона.

5. Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края.

6. Исчезновение тимпанита над пространством Траубе является признаком:

1. Правосторонней нижнедолевой пневмонии.

2. Выпота в левую плевральную полость.

3. Левостороннего пневмоторакса.

4. Эмфизема легких.

5. Сухого плеврита.

7. Какое заболевание с наибольшей вероятностью может привести к ограничению активной подвижности нижнего края легких:

1. Эмфизема легких.

2. Острый трахеит.

3. Пневмония с локализацией в верхней доле легкого.

4. Рак гортани.

5. Острый бронхит.

8. Какой костный ориентир используется для подсчета ребер спереди:

1. Ключица.

2. Реберная дуга.

3. Угол Людовика.

4. Эпигастральный угол.

5. Остистый отросток VII шейного позвонка.

9. Над большой каверной, которая содержит газ, перкуторно определяется:

1. Тупой тон.

2. Тимпанический тон.

3. Притупленный тон.

4. Ясный легочный тон.

5. Притупленный тимпанит.

10. Какой перкуторный тон возникает на начальной стадии ателектаза легких:

2. Притупленный.

3. Притупленный тимпанит.

4. Ясный легочный.

5. Тимпанический

11. Кто впервые предложил методику перкуссии для исследования состояния внутренних органов:

1. В.П.Образцов.

2. Л. Ауенбруггер.

3. Р.Лаеннек.

4. Ф.Г.Яновский.

5. М.Д.Стражеско.

12. Ширина полей Кренига в норме составляет:

3. До 10 см.

5. В норме не определяются.

13. Основной целью сравнительной перкуссии легких является:

1. Сравнение перкуторного тона над передней и задней поверхностью легкие.

2. Сравнение перкуторного тона на симметричных участках обеих легких.

3. Сравнение перкуторного тона над верхней и нижней долями легких.

4. Сравнение перкуторного тона над разными топографическими участками одной половины грудной клетки.

5. Определение нижней границы легких.

14. Притупленный тимпанит над легким может возникнуть при:

1. На начальной стадии компрессионного ателектаза.

2. При эмфиземе легких.

3. При сухом плеврите.

4. На стадии опеченения при круппозной пневмонии.

5. При образовании каверны.

15. Длительность перкуторного тона тем большая, чем:

1. Ткань менее плотная и масса ее больше.

2. Ткань плотнее и масса ее больше.

3.Ткань менее плотная и масса ее меньше.

4. Не зависит от плотности ткани.

5. Не зависит от массы ткани.

16. Какой перкуторный тон возникает в стадии опеченения при круппозной пневмонии:

2. Притупленный.

3. Притупленный тимпанит.

4. Ясный легочный.

5. Тимпанический

17. Сколько составляет высота стояния верхушки легкого над ключицей у здорового человека:

В. Ситуационные задачи

1. При физикальному обследовании органов дыхания больного обнаружены следующие данные: при статическом обзоре грудной клетки – увеличение правой ее половины, при динамическом обзоре – отставание этой половины в акте дыхания, при пальпации – исчезновение голосового дрожания в нижних отделах правого легкого, при перкуссии – тупой перкуторный тон ниже угла лопатки справа.

1) О каком поражении можно сделать предположение:

1. Воспаление нижней доли правого легкого.

2. Сухой правосторонний плеврит.

3. Образование каверны в нижней доле правого легкого.

4. Накопление жидкости в правой плевральной полости.

5. Накопление воздуха в правой плевральной полости.

2) Какие данные топографической перкуссии правого легкого ожидаем получить в данном случае?

2. У больного приступ удушья. Положение вынужденное – сидит, опираясь руками на край кровати. Голосовое дрожание над обеими легкими ослаблено. Перкуторно над легкими тимпанический тон. Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди – 6 см над ключицей, сзади – на 2 см выше остистого отростку VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 10 см в правом надключичном участке и 9 см – в левой.

1) Наличие какой патологии можно допустить у больного?

3) Какие перкуторные изменения нижнего легочного края можно ожидать в данном случае?

3. Больной жалуется на боль в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 39,5 С, одышку, кашель с выделением незначительного количества ржавой мокроты. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание умеренное увеличение левой части грудной клетки и отставание ее при дыхании. Пальпаторно определяется увеличение резистетности грудной клетки слева и усиление голосового дрожания ниже угла левой лопатки. Нижняя границы левого легкого смещена кверху на 2 межреберья. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого – 6 см, левого – 2 см.

2) Сопоставьте данные перкуссии с другими обнаруженными симптомами?

3) Какой синдром имеется у больного?

4) Для какой патологии могут быть характерные указанные симптомы?

Литература.

Основная:

1. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней, 1981, с. 77–116.
2. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, Москва 1972, с. 133-161.
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенная) А.Л., 1982, с.124 -132.
4. Пелещук А.П., Передерий В.Г., Рейдерман М.И. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней, Киев 1993, с. 9-12.

Дополнительная:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб (под.ред. проф. Ю.И. Децика), Київ 1998, с.86-92.
2. Никула Т.Д. и соавторы. Пропедевтика внутрішніх хвороб, Київ 1996, с. 67-81.

У крупных здоровых животных звук, получаемый на грудной клетке, называется атимпаническим, или легочным. Этот звук продолжительный, громкий и низкий, высоту которого наше ухо уловить не в состоянии. У мелких животных при перкуссии грудной клетки получается звук с характерным тоном, высота которого может быть определена по камертону. Этот звук называется тимпаническим.

Область распространения атимпанического звука на трудной клетке крупных животных получила название поля перкуссии легкого. Поле перкуссии дает представление только о части легкого, доступного для исследования, и совершенно не соответствует топографическим границам легкого. Дело втом, что в передней части грудной клетки поле перкуссии значительно сокращается мощным слоем мускулатуры, которая покрывает грудную клетку до четвертого ребра и линии анконеусов. Все, что скрыто под слоем мышц плеча и лопатки, недоступно для исследования. Правда, отведением ноги вперед это поле можно несколько увеличить, особенно у крупного рогатого скота, у которого обнажается при отведении четвертое и отчасти третье межреберье. Поле перкуссии у животных уменьшено по сравнению с размерами легкого по крайней мере на одну треть.

У лошади поле перкуссии имеет форму прямоугольного треугольника, передней границей которого является линия анконеусов, верхняя граница проходит параллельно остистым отросткам на расстоянии приблизительно ширины ладони в сторону грудной клетки. Задняя граница начинается от места соединения 17-го ребра с позвоночником, идет вниз и вперед, пересекая линию маклока по 16-му межреберью, линию седалищного бугра по 14-му, линию лопатко-плечевого сустава по 10-му межреберью и заканчивается в пятом меж-реберье-области относительного сердечного притупления.

У крупного рогатого скота поле перкуссии значительно меньше, соответственно меньшему количеству ребер. Передняя и верхняя границы определяются так же, как и у лошади, задняя граница начинается от 12-го ребра, идет вниз и вперед, пересекает линию лопатко-плечевого сустава по восьмому межреберью и заканчивается в четвертом межреберье, в области относительного притупления сердца.

У нежирного крупного рогатого скота, кроме того, вследствие своеобразной формы и положения лопатки, имеется возможность исследовать посредством перкуссии область первых трех реберных промежутков. Это поле перкуссии имеет различную форму и величину. У хорошо откормленных быков пред-лопаточное поле перкуссии располагается непосредственно над плечевым суставом и впереди лопатки, шириной в 2-3 пальца. Звук, получаемый при перкуссии, атимпанический с значительным притуплением. У тощих и плохо сложенных коров поле это имеет форму клюва птицы и значительно шире, охватывая первый, второй и третий межреберья. Это дополнительная область спереди охватывает плечевой сустав, острой вершиной опускается до яремного желоба, а широким основанием поднимается почти до гребня лопатки. В узкой части впереди и снизу плечевого сустава эта область не больше 2-3 см ширины, а в верхней достигает 6-8 см. Перкуссия этой области у рогатого скота, особенно тощего, дает довольно громкий атимпанический звук.

У мелких жвачных нормальное перкуссионное поле такое же, как и крупного рогатого скота. Отличие состоит лишь в том, что даже у умеренно откормленных животных торокальное пале перкуссии сливается с предлопаточным. У мелких жвачных представляется возможным производить перкуссию в области лопатки, за исключением ее самой верхней части. В этой области получается значительное притупление. С целью устранения этого притупления лучше перкутировать по грудной клетке с отведением ноги назад и вперед.

У свиньи поле перкуссии грудной клетки во многом зависит от состояния упитанности животного. У хорошо упитанных животных поле перкуссии меньше за счет опускания верхней и смещения назад передней границы, а перкуссионный звук становится притупленным.

Задняя граница перкуссионного поля у свиньи начинается от 11-го ребра, пересекает межреберье на линии подвздошной кости, девятое на линии седалищного бугра и седьмое на линии плечевого сустава, переходит затем в четвертом межреберье в нижнюю границу легких.

Верхняя граница легких у взрослых свиней проходит приблизительно на 3-4 пальца от позвоночника.

У хорошо упитанных свиней перкуссионный звук более притуплённый, чем у животных малоупитанных и истощенных. У поросят звук при перкуссии получается тимпанический со значительным притуплением, а у взрослых свиней, напротив,-атимпанический.

У собак задняя граница легких лежит сбоку от позвоночника в 12-м, а на линии угла подвздошной кости в 11-м межреберье, затем идет наклонно вперед и вниз и на линии бугра седалищной кости пересекает 10-е, а на линии плечевого сустава восьмое межреберье, достигая нижней границы в шестом межреберье. Передняя граница идет параллельно гребню лопатки и у самого позвоночника переходит в верхнюю границу.

Оттенок перкуссионного звука меняется в зависимости от величины тела, строения грудной клетки и возраста животного.

С целью определения границ легких, с помощью перкуссии находят те точки, где атимпанический звук легкого, содержащего воздух, граничит с тупым или притуплённым звуком безвоздушной ткани. Затем эти точки соединяются линией, которая и является границей легкого. С одной стороны этой линии будет атимпанический звук легкого, а с другой-притупленный или тупой звук органов, не содержащих воздуха. Значительную трудность представляет определение границ между органами, содержащими воздух, один из которых дает атимпанический звук, а второй-тимпанический или звуки, однородные по характеру. При известном навыке можно, однако, получить достаточно точные данные, сравнивая силу звука и его оттенки.

Для определения границ легкого применяется слабая перкуссия с задержкой молоточка на плессиметре.

Перкуссия начинается от середины грудной клетки и проводится спереди назад до тех пор, пока не обнаружатся качественные изменения звука атимпа-нического в притуплённый или тупой за счет органов брюшной полости. Отме-тив место изменения звука, замечают его и приступают к определению границы в другом месте. Границы, определенные на линии маклока, седалищного бугра в лопатко-плечевого сустава, соединяются вместе, давая представление о задней границе легкого. Полученные результаты проверяют сравнением звука вдоль границы и, сопоставляя с нормальными показателями того или иного животного, судят о том, нормальная граница или же имеются какие-либо отклонения.

Отклонения могут быть двух видов. В одном случае топографическая пер-куссия дает указания на увеличение перкуссионного поля за счет смещения границ кзади и в другом-уменьшение поля перкуссии, когда задняя граница смещена кпереди. Смещение в том и другом направлении определяется подсчетом количества межреберий. Расширение поля перкуссии является следствием увеличения объема легкого или скопления воздуха в грудной полости (пневмоторакс).

При альвеолярной и интерстициальной эмфиземе легких отмечается смещение задней границы и уменьшения зоны абсолютной тупости сердца. Легкое при этих заболеваниях, увеличиваясь в объеме, смещается кзади, отодвигая диафрагму в брюшную полость, а спереди острая верхушка легкого вклинивается между сердцем и грудной стенкой.

Особенно значительные смещения задней границы отмечаются при острой альвеолярной эмфиземе. Задняя граница при этом заболевании нередко идет по ходу реберной дуги, а абсолютная тупость сердца или уменьшается, или исчезает совсем.

Хроническая альвеолярная эмфизема дает незначительное смещение границ-сантиметров на 5-7. Зона абсолютной тупости или остается неизменной, или же изменяется незначительно. Это объясняется гипертрофией правого желудочка сердца.

При обострении картина меняется, в этом случае границы могут смещаться очень значительно, как и при острой эмфиземе. Пневмоторакс увеличивает зону атимпанического звука на больной стороне. Степень смещения границы атим-панического звука в этом случае зависит от величины поражения и формы заболевания. Наиболее значительное смещение границ отмечается при клапанном пневмотораксе. Задняя граница проходит вдоль линии прикрепления диафрагмы или отходит даже дальше назад. Здоровое легкое вследствие развития альвеолярной эмфиземы увеличивается в объеме и также увеличивает поле перкуссии.

Уменьшение поля перкуссии может быть в случаях, когда задняя граница смещается вперед, а в области сердца оттесняется назад и вверх.

Смещение легкого в области сердца возможно при гипертрофии и расширении сердца, а также при перикардитах и околосердечных водянках. Смещение задней границы легкого вперед встречается особенно часто. У различных, животных степень выраженности смещения неодинакова и зависит от характера заболевания и степени его выраженности.

Быстро исчезающие смещения отмечаются при метеоризме органов, расположенных в брюшной полости; у крупного рогатого скота-при метеоризме рубца, у лошади-при метеоризме желудка и кишечника. Одностороннее смещение наблюдается при заболевании печени, при условии увеличения ее в объеме. Смещение границ в этом случае будет стойким и обнаруживается на протяжении длительного времени. Значительное смещение границ легкого отмечаются при потере воздушности края легкого и может быть односторонним и двусторонним.

Патологические изменения перкуссионного звука. При патологических процессах перкуссионный звук качественно значительно изменяется. Большое практическое значение имеет появление на грудной клетке тимпанического, тупого и притуплённого звука и металлического оттенка.

Звуки тупой и притуплённый появляются в тех случаях, когда легкое теряет свою воздушность, или когда количество заключенного в альвеолах воздуха уменьшается. Такое изменение степени воздушности зависит как от причин, лежащих в самом легком, так и от экстрапульмональных причин.

По Мареку, притуплённый звук возникает в результате значительного ослабления второго и третьего компонентов атимпанического звука. Они содержат некоторые элементы звука резонанса и звука грудной клетки. Выпадение того и другого элемента при перкуссии делает звук тупым.

К причинам, лежащим в самом легком, относится инфильтрация легкого: а) при крупозном воспалении легких в стадии гепатизации, когда воздух вытесняется из альвеол экссудатом; б) при катарральной пневмонии, где воспаление идет маленькими очажками в отличие от крупозной пневмонии; в) при туберкулезе и сапе в виде очагов различной величины; г) при абсцессах легкого;

Д) при новообразованиях легкого, когда они достигают известной величины;

Е) при отеке нижних долей легкого.

Наиболее частой причиной появления тупого и притуплённого звука является воспаление легких, которое встречается сравнительно часто у всех видов животных. В зависимости от фазы развития процесса при крупозной пневмонии можно отметить последовательное изменение перкуссионного звука на грудной клетке. В фазе активной гиперемии легкого атимпанический звук здорового легкого сменяется тимпаническим, который затем сменяется притуплением, переходящим в абсолютную тупость в стадии гепатизации. По мере рассасывания экссудата и появления воздуха в альвеолах перкуссионный звук становится сначала притуплённым, а затем тимпаническим, переходящим при выздоровлении в атимпанический.

Изменение перкуссионного звука имеет практическое значение, так как дает возможность следить за течением воспалительного процесса. Чаще приходится наблюдать односторонний процесс в легких, но не исключена возможность появления и двусторонней пневмонии. При одностороннем процессе изменение перкуссионного звука отмечается на стороне поражения и может быть то справа, то слева. При двустороннем поражении звук изменяется с обеих сторон грудной клетки, но неравномерно. Сравнение по межреберьям и ребрам может дать совпадение в виде исключения. Это находит объяснение в том, что процесс развивается неодинаково. В то время как в одном легком процесс в стадии прилива, в другом в это время имеется стадия гепатизации. Соответственно имеется не только разница в перкуссионном звуке, но и неодинаковые границы. В то время как на одной стороне притупление только лишь намечается, соответственно локализации процесса, в нижнезадних отрезках легкого, в области нижнего треугольника, на другой стороне, при разлитой пневмонии (лобарной) абсолютная тупость охватывает значительные отделы легочной ткани.

Таким образом, при крупозном воспалении легкого отмечаются смена перкуссионного звука в зависимости от стадии развития процесса, и неодинаковые по форме и величине области распространения притуплённого и тупого звука на грудной клетке животных.

В одних случаях область притуплённого и тупого звука при крупозной пневмонии имеет сверху дугообразную линию, в других-ломаную с выпуклостью, обращенной к периферии. В ряде случаев граница притупления имеет направление снизу и спереди-кверху и назад.

Кроме спорадических фэрм развития крупозной пневмонии у всех видов животных, можно отметить появление крупозного воспаления легких на почве специфических инфекций, таких, как кантагиозная плевропневмония лошадей, чума свиней.

Пневмонии, возникающие вследствие неудачного проглатывания, попадания инородных тел в легкие, метастатические и гипостатические распространяются, как правило, на большие участки легкого и создают обширные зоны притупления. Что касается отека легких, то значительная зона притупления отмечается только в случаях, когда альвеолы значительного участка легкого заполнены транссудатом. Умеренное заполнение альвеол транссудатом незначительно понижает воздушность легкого или совершенно не отражается на перкуссионном звуке или же изменяет его в сторону тимпаничности.

При катаральной пневмонии отмечаются фокусные притупления различной степени выраженности. Фокусы выявляются только в том случае, если они располагаются поверхностно и когда они достигают известной величины. Это объясняется тем, что перкуссионный звук, в направлении удара, проникает в грудную клетку на глубину не больше чем 5-7 см. Если у собаки, имеющей узкую грудную клетку, при помощи перкуссии можно обнаружить фокусы величиной с грецкий орех, то у лошади распознаются только такие фокусы, которые имеют величины не менее кулака взрослого человека, а у крупного рогатого скота-ладони.

При наличии небольших сравнительно очажков перкуссионный удар создает резонанс в здоровой ткани, окружающей фокус, и незначительное притупление поглощается сильным атимпаническим звуком здорового легкого. При выявлении фокусов имеет значение сила удара перкуссионным молоточком. При слабой перкуссии колебательные движения возникают только в поверхностных слоях легкого, содержащих воздух, и дают атимпанический звук. При сильной перкуссии колебательные движения возникают в частях легкого, лежащих в глубине, и, если встречают на своем пути воспалительный фокус, то возникающий звук становится притуплённым. Меняя силу удара, можно выявлять фокусы, лежащие в глубине легкого.

При катаральной пневмонии, кроме фокусных поражений, можно иногда встретить значительные инфильтраты, которые образуются путем слияния отдельных фокусов. Такого рода пневмонии, захватывающие от четверти до всей доли легкого, можно встретить при гриппе лошадей, паратифе телят, энзоотической пневмонии поросят и чуме собак.

Туберкулезные, сапные поражения и опухоли легкого распознаются перкуссией только при условии их поверхностного расположения и значительной величины. Незначительные поражения легкого и малая величина опухолей не распознаются совершенно, так же как не выявляются поражения и более значительные, но расположенные в глубине легочной ткани. Из опухолей легкого у животных встречаются карциномы, саркомы и меляно-саркомы.

Следствием легочно-глистной болезни, туберкулеза крупного рогатого скота, легочного сапа или кантагиозной плевропневмонии лошадей, чумы и энзоотической пневмонии у свиней является развитие хронических индура-тивных процессов в паренхиме легкого, для которых характерно разрастание соединительной ткани и сдавливание ею легочных альвеол, с последующей атрофией легочной ткани. Хронические индурации дают стойкие притупления, которые сохраняются на протяжении всей жизни животного.

Экстрапульмональные причины притупления:

1. Плевритический выпот, который скапливается в свободных плевральных полостях.

2. Гидро-и гемоторакс, появление транссудата или крови в плевральной полости.

3. Опухоли с локализацией на плевре.

Характерным для экстрапульмональных процессов является то, что притупление сверху вниз переходит в абсолютную тупость, а по направлению кверху от притупления-в зону тимпанического звука, который образуется вследствие сдавливания легкого жидкостью.

При скоплении жидкости в плевральной полости легкое сокращается благодаря эластичности и выходит из слоя экссудата. При тяжелых поражениях, когда количество экссудата поднимается выше линии лопатко-плечевого сустава, нижние отделы легкого остаются погруженными в жидкости. Вследствие сдавливания участков, погруженных в жидкость, легкое спадается и альвеолы становятся безвоздушными, что приводит впоследствии к спленизации легкого.

Большая емкость грудной клетки у крупных животных и ладьеобразная форма грудной кости позволяют скапливаться значительным массам экссудата и делают недоступным для выявления его перкуссией. Если учесть массивность грудной кости, которая создает значительную полосу абсолютной тупости, то станет понятным, что перкуссией могут выявляться только громадные скопления экссудата. Поднимаясь над линией реберных скреплений, постепенно скапливающийся экссудат создает притупление звука, переходящего в абсолютную тупость. Скопление жидкости в грудной полости животных, по закону тяжести, располагается в нижних отделах, в силу чего область распространения абсолютного тупого звука ограничивается горизонтальной линией. У лошади верхняя граница тупости при экссудативном плеврите может идти не горизонтально, а назад и вверх в направлении расположения диафрагмы.

Большая подвижность плевритических экссудатов широко используется для дифференциальной диагностики экссудативных плевритов от пневмоний. Для этой цели практически изменяют положение тела в пространстве и отмечают положение горизонтальной линии притупления по отношению грудной клетки. Если у стоящего животного тупость обнаруживается внизу и имеет горизонтальную линию, то при исследовании на боку у лежащего животного тупость распространяется на всю грудную клетку. При поворачивании мелких животных на спину тупость перемещается на верхнюю треть грудной клетки. Приподнимание переда или зада крупных животных соответственно изменяет положение горизонтальной линии притупления, которая в том и другом случае остается параллельной плоскости пола.

Жидкость при экссудативном плеврите рассасывается очень медленно, а потому условия для возникновения тупого звука остаются все время неизменными. Этим и можно объяснить то, что при экссудативном плеврите тупой звук при перкуссии представляет исключительно стойкий признак. Абсолютная тупость может обнаруживаться у животных в течение нескольких недель и даже месяцев, и только по верхней границе притупления представляется возможным судить о том, уменьшается количество экссудата или оно остается неизменным.

Наличие экссудата в грудной полости создает повышенное сопротивление тканей перкуссионному удару. Это сопротивление лучше определяется пальпацией, а потому легче распознается при дигитальной перкуссии. Сопротивление тканей при экссудативном плеврите, абсолютная тупость с горизонтальной линией притупления, изменение горизонтальной линии в связи с положением животного и стойкость притупления на определенном отрезке времени дают возможность дифференцировать экссудативный плеврит от пневмонии, которая имеет много общего по клинической картине с плевритом.

Кроме воспалительной жидкости, в плевральную полость может выпотевать серозная жидкость-транссудат и чистая кровь. В первом случае говорят о грудной водянке, а во втором-о гемотораксе. Кровь может изливаться в грудную полость при разрыве аневризмы, повреждении крупного кровеносного сосуда. Гидро-и гемоторакс у животных выявляется только в случаях, когда жидкость собирается в значительном количестве. Чаще это отмечается при болезнях сердца у собак. При гемотораксе горизонтальная линия притупления остается неизменной при любом положении тела больного.

Форма и величина притупления при опухолях плевры зависит от конфигурации опухолей, ее величины, иногда и от экссудата, который сопутствует опухоли.

При диагносцировании заболеваний плевры и легких необходимо учитывать патологические изменения грудной стенки. Они не только уменьшают звукопроводность грудной стенки, но и затрудняют возникновение колебательных движений. Это может быть при воспалительных и застойных отеках, а также утолщениях костальной плевры.

Тимпанический звук (Tympan-барабан) получается при перкуссии легкого, потерявшего свою эластичность, а также при наличии в легком полостей с гладкими стенками и содержащих воздух. Следовательно обнаружение тимпанического звука на грудной клетке крупных животных является показателем, во всех без исключения случаях, какого-либо патологического процесса.

Тимпанический звук состоит из основного тона и известного количества обертонов. Он настолько приближается к музыкальному тону, что его можно повторить голосом и обозначить его высоту. Звук дает тем большую высоту, чем короче воздушный столб, приводимый перкуссией в сотрясение.

На характер перкуссионного звука нормального легкого оказывает влияние не только напряжение легочной ткани, но и влияние на легкое грудной клетки. В пользу этого говорит факт появления звука, близкого к тимпаниче-скому, при недоразвитии грудной клетки, когда легкое покрыто тонким слоем наружных покровов, в то время как на симметричной, правильно развитой стороне имеется нормальный атимпанический звук. В этом случае выпадает или ослабляется звук, даваемый грудной клеткой.

При нарушении эластичности легочной ткани тимпанический звук будет превалировать над звуком, который получается при колебании грудной стенки. Это условие создается при следующих патологических процессах:

А. Крупозной пневмонии в стадии гиперемии, когда легочные альвеолы наполнены одновременно воздухом и жидкостью. Вытеснение воздуха приво дит к появлению тупого звука, а вытеснение жидкости-к переходу тимпаниче ского звука в атимпанический.

У мелких животных пневмоторакс всегда сопровождается появлением при перкуссии тимпанического звука. У крупных животных тимпанический звук возникает лишь при закрытых пневмотораксах. Появление тимпанического звука при открытых пневмотораксах возможно только в том случае, если грудная полость сообщается с внешним воздухом при помощи широкого отверстия.

Б. Тимпанический звук появляется при сдавливании легкого нетолстым слоем плевритического экссудата и в случае скопления жидкости в плевральной полости с приподниманием легкого несколько выше экссудата. В том и другом случае эластичность легочной ткани несколько понижается и создаются условия для возникновения тимпанического звука.

В. Тимпанический звук отмечается при наличии в легком бронхоэктазий и каверн. У лошади бронхоэктазий являются следствием бронхопневмонии и диффузных бронхитов, у крупного рогатого скота они возникают при перилневмонии и диктиокаулезе. Каверны появляются при распаде легочной ткани при механической и крупозной пневмонии, абсцессах, а у крупного рогатого скота при туберкулезе и перипневмонии. Тимпанический звук при перкуссии выявляется только в случаях, если каверны и бронхоэктазий располагаются
не дальше 3-5 см от поверхности грудной стенки, имеют достаточную величину и содержат воздух.

Над гладкостенными кавернами механизм возникновения тимпанического звука несколько другой. При наличии полостей, имеющих гладкие стенки, тимпанический звук возникает вследствие вибрации из стенок. Для этого необходимо, чтобы они были достаточно эластичны и чтобы полость была не меньше грецкого ореха.

Г. Такие же условия для возникновения тимпанического звука имеются при диафрагмальных грыжах, когда кишечные петли выпадают в грудную полость. Это возможно в случаях разрыва диафрагмы. У лошадей спонтанный разрыв возможен при сильном физическом напряжении и во время прыжков через препятствия. Для случаев диафрагмальных грыж характерно периодическое изменение силы и высоты тимпанического звука.

Коробочный звук напоминает по своему характеру звук, который получается при поколачивании по пустой коробке. Коробочный звук на грудной клетке животных встречается при значительном уменьшении напряжения легких, например при эмфиземе легких. Коробочный звук является переходным между тимпаническим и атимпаническим.

Металлический звук, напоминающий звон металлической пластинки, выявляется перкуссией при некоторых патологических состояниях. Разница в происхождении тимпанического, атимпанического и металлического звука, по Р. Гейгелю, заключается в том, что непрерывные колебания обусловливают возникновение тимпанического звука, прерывистые-атимпанического, а еще большая степень прерывистости колебаний-металлический звук.

По мнению Марека, для образования металлического звука необходимо иметь замкнутую или с незначительным отверстием шаровидную полость с с гладкими стенками. Полость должна лежать вблизи грудной клетки и иметь диаметр не меньше 4-5 см и значительное напряжение стенок. Кроме того, металлический звук может возникнуть при скоплении воздуха в плевральной полости или в полости перикарда при условии известного напряжения.

Металлический звук является всегда показателем патологии, если он не обязан своим происхождением погрешностям техники перкуссии. Металлический оттенок получается в случаях, если перкуссионный молоточек падает на плессиметр не отвесно, а косо. Причиной возникновения металлического звука может быть и неплотно привернутая головка молоточка. Эти факторы должны быть учтены и устранены с тем, чтобы не сделать ошибочного вывода в отношении полученных результатов.

Звук треснувшего горшка по характеру напоминает звук, который получается при постукивании по стенке треснувшего горшка. Шум этот возникает вследствие толчкообразного вытеснения воздуха через щелевидное отверстие.

При патологических условиях шум треснувшего горшка отмечается при кавернах, сообщающихся узким щелевидным отверстием с бронхом, а иногда при расслаблении и частичной инфильтрации легочной ткани. Сила и ясность-шума зависят от величины щели, через которую проходит воздух, и силы, с которой производится перкуссия. У животных частой причиной возникновения шума треснувшего горшка является неплотное прижатие плессиметра, когда между плессиметром и кожей образуется щелевидное отверстие, заполненное шерстью с прослойками воздуха.

Среди методов первичной диагностики заболеваний органов дыхания выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

1. Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
2. Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
3. Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

1. Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
2. Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
3. Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:

Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

• эмфиземы;
• обструкции бронха;
• формирование фиброзных изменений в тканях.

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.

Общие правила перкуссии:

1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному.

2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже.

3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.

4. Правая рука расположена параллельно левой.

5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.

6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.

Правила сравнительной перкуссии:

1. Сила удара - средняя (проникновение 6-7 см).

2. Перкуссия проводится по межреберьям.

3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.

Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней по­верхности грудной клетки:

1- передняя срединная (linia mediana anterior),

2- грудинная (linia sternalis),

3- окологрудинная (linia parasternalis),

4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),

5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),

6- средняя подмышечная (linia axillaries media),

7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),

8- задняя срединная (linia mediana posterior),

9- позвоночная (linia vertebralis),

10-околопозвоночная(liniaparavertebralis), 11- лопаточная (linia scapullaris).

В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.

У здоровых людей незначительное укорочение (притупление) перкуторного тона может наблюдаться:

над правой верхушкой, так как правый верхний бронх короче левого и правая верхушка несколько опущена, а также в результате лучшего развития мышц правого плечевого пояса;

в надлопаточных областях (особенно справа) - по той же причине;

во втором и третьем межреберьях слева из-за близкого расположения сердца;

над нижними долями в сравнении с верхними в результате различной толщины легочной ткани;

в правой подмышечной области по сравнению с левой в результате близкого расположения печени;

возможна разница в перкуторном тоне и из-за наличия слева пространства Траубе, дающего тимпанический оттенок.

Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:

уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;

заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;

повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;

повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.

Интерпретация данных, полученных присравнительной перкуссии, представлена в таблице 3.

Таблица 3

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ

Перкуторный звук	Патологические кластеры и синдромы
Притупленный (укороченный) или тупой	1. кластер массивного уплотнения 2. кластер очагового уплотнения 3. кластер (синдром) обтурационного ателектаза 4. Синдром гидроторакса (бедренная тупость)
Притупленный (укороченный) с тимпаническим оттенком – определяется локально	1.Начальные стадии воспаления легочной ткани (воспалительный отек альвеолярной стенки + сохранение воздушности альвеол + снижение их эластичности) 2. Синдром компрессионного ателектаза
Тимпанический определяется на одной стороне	синдром пневмоторакса
Тимпанический определяется локально на ограниченном участке	синдром полости в легком, варианты кластеров: кластер полости в легком, дренирующейся бронхом (диаметром > 5 см) кластер сухой кисты легкого («тонкостенной» полости в легком) кластер блебс
Коробочный определяется по всей дыхательной поверхности	Синдром эмфиземы легких варианты кластеров: кластер обструктивной эмфиземы кластер идиопатической эмфиземы кластер инволютивной эмфиземы
Коробочный определяется локально на ограниченном участке	кластер локальной (перифокальной, рубцовой) эмфиземы кластер межуточной эмфиземы (в части случаев) кластер викарной эмфиземы

Таблица 4

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ И ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

Пальпаторно	Перкуторно	Свидетельствует о…
	Перкуторный звук	Синдром (кластер)
Ослаблено		1. Синдром гидроторакса 2. Синдром обтурационного ателектаза 3. Шварты или фиброторакс
Усиление		Кластер массивного уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония).
Усиление	Притуплен с тимпаническим оттенком	1. Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в начальной стадии (в первые часы) воспаления, свидетельствует о стади прилива при крупозной пневмонии. 2. Синдром компрессионного ателектаза
Ослаблено	Укорочен (притуплен)	Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в разгаре болезни, свидетельствует о стадии опеченения при крупозной пневмонии.
Ослабление	Тимпанический	Синдром пневмоторакса
	Коробочный	Синдром эмфиземы легких

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цели топографической перкуссии:

1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.

У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.

3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям. 4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).

Правила топографической перкуссии:

1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см).

2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.

3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку. 4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе).

Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных притопографической перкуссии представлена в таблице 5.

Таблица 5 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ