Рак слюнной железы. Опухоли слюнных желёз Аденома околоушной слюнной железы мкб 10

Согласно латинской терминологии, принятой в медицине, «уремия» – это не болезнь, а клинический синдром, который развивается при полном «отказе» функции почек, накоплении в крови шлаковых веществ и отравлении собственного организма.

Какие вещества приводят к катастрофе?

В результате биологических процессов жизнеобеспечения в крови появляются ненужные шлаковые вещества. Большинство из них имеют белковую природу, поскольку происходят из распадающихся старых клеток, отмирающих тканей.

К азотистым органическим соединениям относятся:

• мочевина;
• аммиак;
• гуанидины;
• цианат;
• аминокислоты;
• креатинин;
• мочевая кислота;
• глобулины;
• глюкопротеины;
• амины;
• производные пиридина;
• индол;
• маннитол;
• фенолы.

Кроме того, в «комплект» шлаковых веществ входят:

• ацетон;
• кислота глюкуроновая;
• кислота щавелевая;
• липохромы;
• некоторые гормоны;
• циклический аденозинмонофосфат;
• ненужные ферменты и пигменты.

Развитие уремии вызывается токсическим действием этих веществ на клетки головного мозга, миокарда, печени.

Механизмы самоотравления организма

В клетках основных жизненно важных органов:

• прекращаются все виды метаболизма;
• приходит в расстройство водно-солевой и кислотно-щелочной обмены;
• не контролируется осмотическое давление;
• происходят вторичные гормональные нарушения;
• нарастает дистрофия.

Происходящее ведет к нарушению функций всех органов и систем жизнеобеспечения человека. Клиническое течение можно назвать самоотравлением организма.

Какие причины вызывают острую уремию?

Причины, приводящие к уремии, могут возникнуть внезапно или действовать постепенно. Поэтому принято деление на 2 вида.

Острая уремия – чаще возникает в связи с нарушением почечного кровотока при:

• шоковых состояниях;
• массивном гемолизе эритроцитов;
• поступлении в кровь продуктов раздавливания мышечных тканей (синдром длительного сдавления);
• выраженной аллергической реакции с разрушением своих клеток аутоантителами.

Шок вызывается:

• тяжелой интоксикацией при инфекционных заболеваниях;
• значительной кровопотерей и обезвоживанием;
• отравлением ядовитыми веществами и токсинами.

Уровень поражения определяется как:

• преренальный (экстраренальный) – независимый от почек, связан с патологией других органов;
• ренальный – главную роль играет фильтрационный механизм почек;
• постренальный – вызывается внезапной непроходимостью нижележащих мочевыделительных путей, в лоханках скапливается большой объем мочи, паренхиматозная ткань растягивается и истончается, отмечается исчезновение нефронов вплоть до полной потери функции органа.

По Международной классификации МКБ-10 уремическое состояние регистрируется в двух рубриках:

• как последствие заболеваний почек (острая или хроническая почечная недостаточность) с кодом N17–19;
• в случаях экстраренальной патологии – в разделе R.

На ренальном уровне уремия развивается при:

• остром гломерулонефрите;
• интерстициальном нефрите;
• пиелонефрите;
• отравлениях нефротоксическим ядом;
• тромбоэмболии почечной артерии.

Особенности развития хронической уремии

Хроническая уремия – вызывается длительно текущими заболеваниями:

• амилоидозом;
• гломерулонефритом;
• пиелонефритом;
• поликистозом;
• сахарным диабетом;
• аденомой предстательной железы;
• почечнокаменной болезнью.

Морфологической основой хронической уремии является нефросклероз или замещение почечной ткани рубцами с потерей нефронов. Главные заболевания, приводящие к этому исходу, считаются:

• хронический гломерулонефрит;
• диабетическая нефропатия;
• мочекаменная болезнь.

Функционирование почек нарушается постепенно. Такое течение дает больше шансов пациенту на выбор лечения. Развивается хроническая форма почечной недостаточности. Часть ткани заменяется на рубцовую, нефроны погибают.

К ним относятся гемодинамические и метаболические факторы.

1. Гемодинамические – связаны с кровообращением внутри почечных клубочков. Их количество уже уменьшено, в оставшихся растет внутрикапиллярное давление. Оно вызывает повышенное выделение белка в мочу, активацию цитокинов и накопление внеклеточных веществ.
2. Метаболические нарушения – за счет имеющих повышенный уровень в крови жиров, кальция, фосфатов, глюкозы, мочевой кислоты происходит отложение низкоплотных липопротеидов в почечной ткани, разрастание паренхимы, в итоге прогрессирует нефросклероз.

После периода скрытого течения сначала все изменения компенсируются здоровыми тканями. Затем наступает декомпенсация. Конечной стадией почечной недостаточности является азотемическая, которая сопровождается всеми признаками нарушенного метаболизма и поражения органов.

Какими симптомами проявляется уремия?

По аналогии с хронической почечной недостаточностью некоторые авторы считают возможным выделять в уремии три стадии:

• латентную (скрытое течение), симптомы только основного заболевания;
• азотемическую или ретенционную – подтверждается лабораторно и выраженными клиническими признаками;
• уремическую или терминальную – при крайней степени выраженности симптоматики и прекращении фильтрационной деятельности почек.

Начальные симптомы уремии проявляются постепенно. Больного беспокоят:

• головные боли;
• тошнота;
• бессонница;
• жажда;
• сухость кожи с болезненными трещинами;
• потеря аппетита.

Окружающие замечают нарушение памяти и безразличие к обстановке. При измерении температуры тела показатель обычно низкий (35 градусов). Иногда отмечаются произвольные подергивания в мышцах.

Симптомы выраженной уремии

Дальнейшее течение показывает при уремическом состоянии поражение токсинами внутренних органов:

• нервная система реагирует заторможенностью, периодическими галлюцинациями, судорогами, нарушениями речи;
• со стороны желудочно-кишечного тракта – из-за выделения азотистых шлаков через слизистые оболочки, чрезмерного раздражения возникает уремический гастрит, энтероколит, появляется частая рвота, понос;
• действие на верхние дыхательные пути и плевральные листки способствует проявлениям ларингита, трахеита, скоплению жидкости в плевральной полости, пациент страдает от постоянного лающего кашля, голос становится сиплым, появляется одышка, боли в грудной клетке при дыхании;
• накопление и выделение шлаков через слюнные железы приводит к выраженному стоматиту, на слизистой рта появляются болезненные язвы, десны отекают и кровоточат, язык сухой, изо рта распространяется запах мочи;
• нарушение работы печени выражается в снижении свертываемости и кровоточивости, кроме того, интоксикация костномозговых клеток выражается в подавлении кроветворения, появляется анемия, значительно снижается количество тромбоцитов в крови;
• в связи с воздействием на глазной нерв значительно ослабляется зрение, до полной слепоты, зрачки становятся узкими, не реагируют на свет.

Проявления финальной стадии заболевания

Терминальная стадия сопровождается:

• заторможенным состоянием, переходящим в полную кому, человек не реагирует на внешние раздражители из-за гибели нервных клеток мозга;
• азотистые вещества выделяются через кожу, поэтому на кожных покровах (на носу, подбородке) замечают мелкий белый порошок, состоящий из кристаллической мочевины, его именуют «уремическим инеем»;
• резко ослабевает мышца сердца, между листками сердечной сумки скапливается жидкость и шлаковые вещества, откладываются соли, свидетельством перикардита является типичный шум трения, прослушиваемый над областью сердца, его называют «похоронным звоном»;
• поражение дыхательного и сосудистого центров продолговатого мозга выражается в редком шумном дыхании (тип Куссмауля), иногда в виде Чейн-Стокса, артериальное давление падает.

Исходом уремической комы является неминуемая смерть больного.

При острой уремии приведенная симптоматика развивается быстрыми темпами, летальный исход наступает спустя несколько дней или недель. Если развивается хроническая форма, то состояние растягивается на годы, длительное время пациенты не ощущают признаков уремии.

Диагностические критерии уремии

До настоящего времени остается неизвестным какие конкретные вещества из перечня шлаков вызывают интоксикацию. Среди них подозреваются главными виновниками:

• аминокислоты;
• гормоны;
• нуклеотиды;
• полипептиды.

Исследователи пытаются разделить молекулярное строение и найти основные токсические компоненты. Однако в клинической практике удобнее всего проводить биохимическое исследование с определением азотсодержащих веществ (остаточного азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана), поскольку их нормы известны врачам.

Уровень мочевины в крови при хорошей фильтрационной способности держится в пределах 2,5-8,3 ммоль/л. Она, в отличие от других шлаков (аммиака, цианата, ацетона, фенолов), не обладает токсичностью. Легко проникает сквозь все барьеры, тянет за собой воду, вызывает «раздувание» клеток и потерю работоспособности.

В диагностике важно заметить не только общее количество изменения азотистых веществ, но и их структуру или процентное соотношение. Так, если при полном здоровье мочевина составляет половину всех азотистых веществ, то при уремии ее уровень доходит до 80–90%.

Такой показатель, как креатинин больше зависит от мышечной массы человека. Он колеблется в норме от 53 до 115 мкмоль/л, у женщин несколько меньше, чем у мужчин. Его изучают вместе с общим белком, другими азотистыми веществами крови.

Классификация советских урологов Н. А. Лопаткина и И. Н. Кучинского, предлагает выделять в течении терминальной стадии четыре периода. Они определяются по азотсодержащим веществам, электролитным изменениям, скорости клубочковой фильтрации мочи, клиническим симптомам.

I стадия – фильтрация снижается до 10–14 мл/мин (нормальный показатель 90-130) а уровень мочевины в моче значительно падает, но общий диурез держится в пределах литра.

IIа – падает выделение мочи до олигурии, в крови повышается остаточный азот, появляется сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, изменения сердечной мышцы, печени и других органов пока обратимы.

IIб – в дополнении к IIа проявляются выраженные признаки поражения внутренних органов.

III– характеризуется нарастающей интоксикацией, ростом креатинина до 2,0 ммоль/л, мочевины - до 66 ммоль/л и выше, содержания калия – более 7 ммоль/л. Клинически определяется декомпенсация сердца, нарушение функции печени из-за дистрофии клеток. Избавиться или уменьшить интоксикацию даже с помощью гемодиализа практически не удается.

IV – проявляется выраженная клиническая картина, значительно растет содержание в крови азотистых веществ, содержание белка резко снижено, особенно альбумина. Нарушена деятельность всех органов и систем.

При неясной этиологии коматозного состояния проводится дифференциальная диагностика уремии с диабетической комой, надпочечниковой недостаточностью.

Чем можно помочь больному?

Терапия пациентов проводится в стационаре. Диета представляет вариант стола №7 с ограничением соли, белка, назначением молочных продуктов, протертых фруктов.

Лечение уремии невозможно без гемодиализа. Метод обеспечивает замещение работы почек. Его назначают при:

• значениях креатинина более 700 мкмоль/л;
• гиперкалиемии.

Имитация работы почечной мембраны достигается составом диализирующей жидкости и наличием фильтра, задерживающего токсины, азотистые шлаки. Работа аппарата контролируется по биохимическим показателям, электролитному составу крови.

Этиологическое лечение (направленное на главную причину) возможно на начальных стадиях болезни. Имеет значение противовоспалительная терапия, применение иммунодепрессантов, антикоагулянтов при нефритах. Возможны оперативные пособия для улучшения отхождения мочи, если выявлена закупорка на каком-то уровне. Например, при беременности устанавливают стент в мочеточник.

Для поддержки водно-электролитного баланса и борьбы с ацидозом проводят вливание небольших объемов щелочных растворов, Гемодеза, Реополиглюкина с учетом компенсации сердечной деятельности.

Прогрессирующая уремия даже с применением гемодиализа позволяет только продлить жизнь больному, но не излечить основное заболевание. Остается только один путь – трансплантация почки. Проблема решается сложно, затягивается подбор донора, возможна тканевая несовместимость, несмотря на успешную операцию.

Как ухаживать за больным с уремией в домашних условиях?

Учитывая неблагоприятный прогноз, часто родственники предпочитают самостоятельно ухаживать за больным.

Уход за пациентом с уремией предполагает много терпения со стороны близких людей. Больному необходимы:

• ежедневные гигиенические ванны, для очищения кожи от выделенных токсинов и предупреждения нагноений;
• частая смена постельного белья;
• обтирание лица по несколько раз в день тампоном, смоченным раствором соды, для удаления кристаллических солей мочевой кислоты;
• если пациент в сознании, то рекомендуются промывания желудка с помощью резинового зонда или путем выпивания литра воды и последующего надавливания на корень языка;
• полоскание рта теплым отваром ромашки, содовым раствором при стоматите;
• очистительные клизмы с раствором бикарбоната натрия;
• кормление протертыми блюдами из молочных каш, овощей, фруктов.

Уремия – несмотря на многочисленные исследования в этой области, пока недоступная область терапии. Разработка новых аппаратов для гемодиализа позволяет надеяться на обеспечение более длительной выживаемости пациентов.

Медицинская типология аденомы железистого органа мужчин

В медицинском сборнике “Международный классификатор болезней 10-го пересмотра” (МКБ 10) подробно описаны коды многих заболеваний, в том числе аденомы простаты. Заболевание представляет собой опухолевидное новообразование доброкачественного характера. Аденома предстательной железы код по МКБ 10 успешно поддается лечению при условии своевременно проведенной диагностики.

Особенности медицинской типологии заболевания

Любое заболевание независимо от его этиологии имеет свое определение, которое отражено в сборнике “Международный классификатор болезней десятого пересмотра”. Аденоме предстательной железы код по МКБ 10 присвоен N40, что говорит о доброкачественном характере новообразования.

Эта форма опухоли не представляет угрозы для жизни урологического пациента, в отличие от карциномы предстательной железы. Однако при отсутствии врачебного вмешательства увеличивается риск развития осложнений, начиная от гипертрофии (аномальное увеличение размеров) до полной потери фертильности у мужчин.

В классификацию N40 помимо доброкачественной аденомы предстательной железы мкб 10 входят следующие патологии:

• гипертрофия железистого органа у мужчин не связанная с онкологией.
• любые увеличения доброкачественного характера.
• застойные явления в тазовых органах, в частности закупорка протоков

Такая медицинская типология доброкачественной гиперплазии железы у мужчин не включает миому и фиброму, поскольку эти доброкачественные образования входят в другую кодировку. Урологическим больным не обязательно вникать в нюансы классификации патологий мочеполовой системы ввиду того, что они были разработаны исключительно для улучшения работы медицинских сотрудников.

Специфика клинической картины

При диагностировании аденомы простаты (код МКБ 10) размеры железистого органа увеличиваются. Однако, несмотря на отечность железы характер проявлений признаков заболеваний слабо выраженный, особенно на начальных этапах развития. При этом интенсивность симптомов то увеличивается, нарушая привычный стиль жизни мужчины, то снижается.

При этом урологические пациенты начинают отмечать у себя следующие симптомы:

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы начинает проявляться, как только опухолевидное новообразование препятствует естественному оттоку урины.

1. Учащенные позывы к естественному опорожнению мочевого пузыря, особенно в ночное время (ноктурия).
2. Прерывистая, слабая струя урины.
3. Ощущение не полностью опустошенного выделительного органа малого таза после посещения туалета.
4. Снижение либидо.
5. Эректильные дисфункции.
6. Энурез – недержание урины вследствие снижения сократительных способностей мочеиспускательного канала.
7. В случае наличия бактериальной этиологии инфекция может прогрессировать и доходить до почек, провоцируя пиелонефрит.
8. При крайне тяжелом протекании урологической патологии начинаются процессы интоксикации по причине невозможности организма выводить мочу.
9. Гематурия – наличие кровяных выделений в урине.
10. Гемоспермия – примесь крови в семенной жидкости мужчины.

Общая интенсивность симптоматики находится в прямой зависимости от размеров пораженного железистого органа урологического больного и наличия сопутствующих недугов.

Основные провокаторы воспалительных процессов

В урологии все еще продолжаются исследования причин развития аденомы железистого мужского органа. Именно последний гормон провоцирует разрастание железистого эпителия пораженного органа мочеполовой системы.

Врачи урологи выделяют следующие факторы, наличие которых повышает риски появления доброкачественного опухолевидного образования:

1. Возраст. Исходя из данных медстатистики мужчины старше 45 лет находятся в зоне риска. Однако последние научные исследования показали, что урологические патологии имеют тенденцию молодеть.
2. Наследственный фактор. В ситуациях, когда у родственников прямой линии была диагностирована гиперплазия предстательной железы, то мутационные гены в большинстве случаев передаются по наследству следующему поколению.
3. По причине частого рецидивного проявления инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы повышаются риски развития аденомы простаты.
4. Снижение защитных функций иммунитета.
5. Частые переохлаждения тазовых органов.
6. Не долеченные венерические заболевания.
7. Сидячая работа, малоподвижный стиль жизни.
8. Курение, избыточное потребление алкогольных напитков.

После подтверждения предполагаемого диагноза врач уролог подбирает индивидуально для каждого больного терапевтический курс.

Тактика терапевтического воздействия на пораженный орган у мужчин

Несмотря на многообразие эффективных лекарственных средств, на данный момент нет ни одного препарата, который бы полностью устранял признаки доброкачественной гиперплазии простаты. Однако есть качественные медикаменты, снижающие отечность пораженного органа, успешно купирующие болезненную симптоматику. Достижение полного выздоровления пациента возможно лишь при комплексном подходе к лечению

Основываясь на результаты лабораторных и бактериологических тестов и инструментальных обследований, врач принимает решение о тактике терапии:

Характер терапии	Особенности лечения
Медикаментозное воздействие	α-адреноблокаторы – препараты, повышающие тонус тазовых мышц. В результате приема этих медикаментов нормализуется местная кровоциркуляция, восстанавливается процессы естественного оттока урины. Однако эти препараты не эффективны при наличии тяжелой стадии протекания аденомы простаты и при больших размерах опухоли
	Ингибиторы 5α-редуктазы – способствуют снижению уровня дигидротестостерона, вследствие чего уменьшается отечность железистого органа у мужчин. Прием этих препаратов позволяет отсрочить необходимость проведения хирургической операции. В большинстве случаев врачи назначают его в комплексе с α-адреноблокаторами
Оперативное вмешательство	Трансуретральная резекция – операция по удалению пораженного железистого органа пациента через мочеиспускательный канал. Этот вид хирургического воздействия на очаги воспаления относится к достаточно сложным процедурам и требует высокой квалификации и значительного опыта от хирурга. Резекция проводится в ситуациях, когда опухолевидное образование доброкачественного характера не превышает 80 см³
	Аденомэктомия открытого типа проводится через переднюю стенку брюшной полости и показана урологическим пациентам, если аденома, расположенная в железистых тканях мужского органа, превышает 80 см³. Этот способ борьбы с опухолевидным образованием отличается большей инвазивностью и требует длительной реабилитации по сравнению с другими хирургическими операциями. В то же время существенным преимуществом такой терапии доброкачественной опухоли простаты является снижение вероятности развития рецидивных вспышек заболевания

Помимо классических способов лечения патологий мочеполовой системы у мужчин доброкачественного характера врачи рекомендуют проходить курс физиотерапевтических процедур, а также принимать витаминные комплексы для быстрой регенерации пораженных тканей предстательной железы. При условии своевременного начатого лечения урологические пациенты быстро отмечают положительную динамику.

Наиболее распространенные доброкачественные опухоли: Миома матки - развивается из мышечной стенки матки: тело, шейка матки. Этот тип опухоли развивается у 15-17% женщин в возрасте старше 30 лет. Проявляется в основном маточными кровотечениями, увеличением размеров матки, болями в нижней части живота. Папиллома кожи Папиллома (лат. papilloma; от papilla – сосок + -_ma – опухоль) - вид доброкачественной эпителиомы вирусного происхождения. Папиллома имеет вид бугорка или бородавки различных размеров. Может развиваться как на коже, так и на поверхности слизистых оболочек (нос, кишечник, трахея, бронхи). Клиническая картина зависит от места расположения. При локализации на коже лица и шеи выявляется косметический дефект. Локализация в дыхательных путях может вызвать расстройство дыхания, поражение мочевыводящих путей - привести к затруднению мочеиспускания. Аденома - развивается из железистого эпителия различных желез организма (щитовидной, предстательной, слюнных желез). Чаще всего имеет грибообразную форму или форму узелка. Нередко сохраняет способность продуцировать характерный для данного органа секрет (слизь, коллоид). Может развиваться бессимптомно. Аденома предстательной железы, достигая значительных размеров, вызывает расстройства мочеиспускания. Аденома гипофиза - доброкачественная опухоль гипофиза. Клетки опухоли в большинстве случаев избыточно выделяют гормоны гипофиза, из-за чего помимо симптомов, характерных для опухолевого роста, также развиваются различные эндокринные заболевания (болезнь Кушинга, гигантизм, акромегалия и т. д.)

Сиаладенит – воспалительное поражение больших или малых слюнных желез, приводящее к нарушению процесса слюноотделения. В стоматологии сиаладениты составляют 42-54% всех заболеваний слюнных желез. Наиболее часто сиаладенитом заболевают дети и пациенты 50-60 лет. Самой частой формой сиаладенита служит эпидемический паротит, изучаемый в рамках инфекционных болезней и педиатрии. Кроме этого, сиаладенит может сопровождать течение системных заболеваний (например, болезни Шегрена), которые рассматриваются ревматологией. Специфические воспалительные поражения слюнных желез при туберкулезе, сифилисе являются сферой интересов соответствующих дисциплин – фтизиатрии и венерологии.

Причины

Инфекционными агентами при неспецифических сиаладенитах могут быть представители нормальной микрофлоры ротовой полости, а также микроорганизмы, заносимые с током крови или лимфы из отдаленных очагов. К примеру, лимфогенная форма наблюдается на фоне одонтогенных заболеваний (в частности при периодонтитах), фурункулов, конъюнктивитов, а также ОРВИ.
Контактный сиаладенит нередко является следствием гнойного воспаления тканей, прилегающих к слюнной железе. Поражение железы может быть связано с оперативными вмешательствами, проведенными на прилежащих тканях. Специфические разновидности могут вызываться бледной трепонемой (на фоне сифилиса), палочкой Коха (микобактерия - возбудитель туберкулеза), а также актиномицетами. В ряде случаев причиной патологии становится закупорка протока на фоне образования конкрементов (сиалолитиаз) или попадания инородных тел (мелкие твердые частицы пищи, ворсинки зубной щетки и т. д.).
Инфекционные агенты наиболее часто проникают через устье протока железы. Реже они могут проникать контактным путем, а также по кровеносным и лимфатическим сосудам. Острый процесс может последовательно проходить несколько стадий:

1. серозное воспаление;
2. гнойное воспаление;
3. некроз ткани.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВОСПАЛЕНИЯ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ К числу факторов, предрасполагающих к развитию сиаладенита, относятся:

• снижение общего и (или) местного иммунитета;
• застой секрета, продуцируемого железой, в ее протоках;
• гипосаливация на фоне тяжелых общих заболеваний;
• травмы слюнной железы;
• ксеростомия;
• синуситы;
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• курс радиотерапии (при онкологических заболеваниях);
• анорексия;
• дегидратация (обезвоживание);
• гиперкальциемия (повышает вероятность формирования камней в протоках).

Классификация

В зависимости от характера клинического течения, механизма заражения, причин развития и появившихся морфологических изменений в слюнных железах различают такие виды сиаладенитов:

• острые вирусные – вызываются вирусами гриппа, цитомегаловирусами, возбудителями эпидемического паротита;
• острые бактериальные – вызываются бактериальной патогенной флорой, которая попадает в слюнные железы после операций или перенесенных инфекционных заболеваний, лимфогенным или контактным путем, с инородными телами, которые вызывают перекрытие слюнной железы;
• хронические паренхиматозные – воспалительный процесс затрагивает паренхиму слюнных желез;
• хронические интерстициальные – воспалительный процесс затрагивает соединительнотканную строму слюнной железы;
• хронический сиалодохит – воспаление развивается в протоке слюнной железы.

При остром сиаладените воспалительный процесс может быть:

• серозным;
• гнойным.

Симптомы

В зависимости от формы сиаладенита будут отличаться характерные признаки заболевания. Острое течение сопровождается такими симптомами как:
При сложном протекании острой формы сиаладенита начинается формирование свищей, абсцессов и стенозов. В случаях обнаружения камней в ротовой полости пациенту ставится диагноз калькулезный сиаладенит. Лечить его можно только при помощи врачебного вмешательства. Хроническая форма отличается периодами стихания и обострения признаков и имеет следующие симптомы:

• небольшая припухлость в области воспалённой слюнной железы;
• незначительное выражение боли, которая может немного усиливаться во время еды или разговора;
• снижение количества выделяемой слюны;
• возникновение неприятного запаха из ротовой полости;
• снижение слуха;
• общая слабость организма.

Диагностика

Для выявления сиаладенита специалисты применяют такие методы диагностики, как:
Окончательный диагноз может быть поставлен только врачом при осмотре. Для этого пациенту назначается рентгенологическое исследование пораженной области с целью исключения или подтверждения наличия камней слюнной железы.

Лечение

Сиаладенит требует к себе самого серьезного внимания, поэтому лечение должно проходить только под руководством специалиста. Самолечение может привести к переходу заболевания в хроническую форму с регулярными сезонными обострениями. При своевременном обращении за врачебной помощью лечебные мероприятия проводятся амбулаторно. В сложных же случаях может потребоваться госпитализация пациента.

Консервативная терапия

При неосложненных формах ушного сиалоаденита достаточно методов консервативной терапии, которая включает в себя следующее: Сбалансированное питание, преимущественно состоящее из мелкоизмельченных продуктов, так как больному обычно сложно глотать. В меню включают всевозможные каши, пюре, тушеные овощи, супы. Постельный режим . Минимизация физической активности на первых стадиях болезни при высокой температуре направлена на исключение возможных осложнений на сердечно-сосудистую систему. Обильное питье . Помимо воды, также можно употреблять различные соки (натуральные и свежевыжатые), морсы, отвары (шиповника, ромашки), чай, молоко. Кофе и газированные напитки лучше исключить. Местное лечение . Очень эффективны согревающие сухие, камфорно-спиртовые и димексидовые (50 %-й раствор) компрессы, УВЧ-терапия. Специальная слюногонная диета . Так как процесс слюноотделения затруднен, пациентам следует перед едой подержать во рту лимонную дольку, а в сам рацион включить такие продукты, как квашеная капуста, клюква.Лекарственные средства . Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются для снижения температуры и болевого синдрома (Ибупрофен, Анальгин, Пенталгин и др.), а для улучшения процесса оттока слюны – 1%-й раствор пилокарпина гидрохлорида по 7–9 капель 3 раза в сутки. Воздержание от вредных привычек, особенно курения . Табачный дым негативно сказывается на работе всех органов даже у совершенно здорового человека, а для больного сиалоаденитом такое воздействие может оказаться очень серьезным, из-за чего болезнь может перейти в хроническую форму. При отсутствии эффективности вышеприведенного комплекса лечебных мер врачом назначается антибактериальная терапия, которая представляет собой новокаиновую блокаду (50 мл 0,5% новокаинового раствора и 200 000 ЕД пенициллина) и другие антибактериальные и противовирусные средства. Высокую действенность при лечении неэпидемического сиалоаденита показывают препараты, содержащие иммобилизованные протеолитические ферменты, в частности, имозимазу, которая не вызывает аллергических проявлений и сохраняет свою активность в течение долгого времени. При хронической форме помимо антибактериальной терапии в период обострения назначаются препараты, стимулирующие слюноотделение. В протоки вводят 2 мл 15%-го раствора кстантинола никотината. Практика показала, что воздействие рентгеновскими лучами и электрическим током также эффективно при лечении паротита, особенно если он является заболеванием, сопутствующим слюнно-каменной болезни.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез (C08), Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы (C07)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

ЗНО слюнной железы - злокачественная опухоль, поражающая ткань слюнной железы, располагающиеся в околоушной, подчелюстной, подъязычной областях и полости рта. В человеческом организме есть две группы слюнных желез: околоушные, подчелюстные и подъязычные. Первые располагаются в каждой щеке на одном уровне с ушами, слюну они выделяют в ротовую полость изнутри щек, на уровне зубов верхней челюсти. Железы второй группы размещены под дном ротовой полости, слюна из них попадает в подъязычное пространство.
Этиологические факторы до настоящего времени остаются не выясненными. Болеют люди во всех возрастах независимо от половой принадлежности. Основным фактором, определяющим выбор лечебной тактики, служат морфологическая структура опухоли. При злокачественных новообразованиях преимущественно используется комбинированный метод лечения. (УД - А).

Название протокола: Злокачественные новообразования слюнных желез

Код протокола:

Код МКБ -10:
С 07 Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы;
С 08 Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время в/в внутривенно в/м внутримышечно ВИЧ вирус иммунодефицита человека Гр грей ИФА иммуноферментный анализ ЕД единицы ЖКТ желудочно - кишечный тракт ЗНО злокачественное новообразование ИГС истинная голосовая связка ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография ЛТ лучевая терапия МНО международное нормализованное отношение МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи п/к подкожно ПТИ протромбиновый индекс ПЭТ позитронно -эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза СЗП свежезамороженная плазма СОД суммарно-очаговая доза ССС сердечно- сосудистая система УЗДГ ультразвуковое допплерография УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография per os перорально TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: онкологи, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация опухолей слюнных желез. (УД - А).
Классификация по системе TNM :
Т - первичная опухоль:
· TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
· TO - первичная опухоль не определяется;
· Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы;
· Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы;
· Т3 - опухоль с распространением за пределы паренхимы без поражения VII нерва и/или от 4 до 6 см в наибольшем измерении;
· Т4a- опухоль более 6 см в наибольшем измерении с распространением за пределы паренхимы, на кость нижней челюсти, наружный слуховой проход и/или с поражением VII нерва;
· T4b- опухоль распространяется на основание черепа, крылонебное пространство, внутреннюю сонную артерию.

N - регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи):
· NХ - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
· N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
· N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;
· N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
· N2а - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
· N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
· N2с - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
· N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

М - отдаленные метастазы.
МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.

рTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

Гистопатологическая дифференцировка.
Степень злокачественности (G) карцином:
GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - умеренная степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированная карцинома.
Для некоторых опухолей слюнных желез, к которым не применима вышеуказанная система грэйдирования, используют самостоятельные системы определения степени злокачественности.
Степень злокачественности (G) аденокистозного рака:
G1 - опухоль преимущественно тубулярного строения, без солидного компонента;
G2 - опухоль преимущественно криброзного строения, солидный компонент до 30%;
G3 - солидный компонент в опухоли более 30%.

Гистологическая классификация.

Наиболее частыми морфологическими формами злокачественных опухолей слюнных желез являются: мукоэпидермоидный рак, ациноклеточный рак, аденокистозный рак и неспецифическая аденокарцинома.

Рекомендуется следующая гистологическая классификация опухолей слюнных желез (ВОЗ, 2005) (лимфомы и саркомы не включены):
Злокачественные эпителиальные опухоли:
· Ациноклеточный рак (опухоль низкой степени злокачественности);
· Аденокистозный рак (степень злокачественности определяют по количеству солидного компонента);
· Неспецифическая аденокарцинома (низкой, промежуточной и высокой степени злокачественности);
· Базальноклеточная аденокарцинома (опухоль низкой степени злокачественности);
· Карцинома экс-плеоморфная аденома;
· низкой степени злокачественности;
· высокой степени злокачественности;
· инвазивная;
· неинвазивная (интракапсулярная);
· Метастазирующая плеоморфная аденома;
· Мукоэпидермоидный рак (низкой, промежуточной и высокой степени злокачественности);
· Полиморфная аденокарцинома низкой степени злокачественности (опухоль низкой степени злокачественности);
· Эпителиально-миоэпителиальная карцинома;
· Сальная карцинома (опухоль высокой степени злокачественности);
· Сосочковая цистаденокарцинома;
· Цистаденокарцинома;
· Крибриформная цистаденокарцинома низкой степени злокачественности;
· Рак протоков слюнных желез (опухоль высокой степени злокачественности);
· Онкоцитарная карцинома;
· Муцинозная аденокарцинома;
· Неспецифическая светлоклеточная карцинома;
· Миоэпителиальная карцинома (опухоль низкой или высокой степени злокачественности);
· Сальная лимфаденокарцинома;
· Плоскоклеточный рак (низкой, промежуточной и высокой степени злокачественности);
· Крупноклеточный рак (опухоль высокой степени злокачественности);
· Мелкоклеточный рак (опухоль высокой степени злокачественности);
· Карциносаркома (метапластический рак);
· Лимфоэпителиальный рак;
· Недифференцированный рак;
· Сиалобластома.

Таблица 1. Группировка по стадиям рака слюнных желез.

Стадия I	T1	N0	М0
Стадия II	T2	N0	M0
Стадия III	T3 T1 T2 T3	N0 N1 N1 N1	М0 М0 М0 М0
Стадия IV А	T1 T2 T3 T4а T4б	N2 N2 N2 N2 (N0, N1)	М0 М0 М0 М0 М0
Стадия IV В	T4б	любая N3	М0
Стадия IV С	любая T	любая N	М1

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· УЗИ слюнной железы и лимфотических узлов шеи;
· тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли;
· цитологическое исследование;
· гистологическое исследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:


· ПЭТ+КТ;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛаТ, АСаТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус- фактора крови;
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне)
· КТ шеи (при распространенности процесса);
· МРТ (при распространенности процесса);
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· не проводится.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез.
· на наличие одиночной ограниченно смещаемой опухоли в толще слюнной железы;
· увеличение шейных, надключичных, подключичных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов;
· поражения лицевого нерва (частичный и/или полный парез);
· болевой синдром;
· быстрый рост опухоли;
· прорастание опухоли в кожу, полость рта и ротоглотку (при запушенных процессах).

Физикальные обследования:
· пальпаторное обследование больших слюнных желез (консистенция и болезненность опухоли, ее размеры и смещаемость, четкость границ, характер поверхности, отношения к окружающим тканям (коже, слизистой оболочке, ушной раковине, сосцевидному отростку, нижней челюсти, глотке));
· визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица (состояние лицевого нерва);
· пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных лимфоузлов шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных областей, при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы — УЗИ шеи);
· орофарингоскопия (при осмотре ротовой полости и глотки определяют степень открытия рта, есть или нет поражения полости рта и глотки).

Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· УЗИ слюнной железы (определяют структуры железы и опухоли, наличие кистозных полостей, размер и локализацию опухоли (поверхностная, глубокая));
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
· КТ шеи (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность в позадичелюстную ямку, основание черепа и взаимоотношение опухоли к магистральным сосудам у основания черепа);
· МРТ шеи (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность в позадичелюстную ямку, основание черепа и взаимоотношение опухоли к магистральным сосудам у основания черепа);
· тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения слюнных желез, дифференцировать эпителиальные и неэпителальные опухоли, лимфопролифиративные заболевания);
· тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (позволяет определить метастатические поражение лимфотических узлов).

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· ликвидация опухолевого очага и метастазов;
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Тактика лечения
Общие принципы лечения.
Хирургическое удаление опухоли является ведущим компонентом радикального лечения злокачественных новообразований слюнных желез.
При I -II стадии низкозлокачественных опухолей (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, ацинозноклеточная карцинома) радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения.
При опухолях промежуточной и высокой злокачественности (мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль, недифференцированная карцинома и плоскоклеточная карцинома) лечение комбинированное.
Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде исключительно при лечении нерезектабельных опухолей или в случае отказа пациента от операции.
Химиотерапия и химиолучевое лечение могут быть использованы в отдельных группах больных с первично нерезектабельными опухолями, локо-регионарными рецидивами, отдаленными метастазами, а также при наличии резидуальной опухоли или прогностически неблагоприятных факторов (промежуточная и низкая степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах, инвазия в лицевой нерв, периневральная/лимфатическая/сосудистая инвазия).
Стандартным методом лечения злокачественных опухолей малых слюнных желез является адекватное хирургическое удаление опухоли, объем которого зависит от локализации и распространенности процесса. Послеоперационная лучевая терапия у пациентов с высоким риском снижает частоту местных рецидивов в 1,5-2 раза. Профилактическое облучение шейных лимфатических узлов не ведет к улучшению результатов лечения.
Лечение в зависимости от стадии.
· I-II стадия (низкозлокачественные опухоли) - полное удаление слюнной железы (субтотальная резекция околоушной слюнной железы по показаниям).
· I-II стадия (средне/высокозлокачественные опухоли) - радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге + послеоперационная дистанционная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр) + профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов на стороне пораженной железы в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр).
При аденокистозной карциноме в зону облучения включают ложе удаленной опухоли и ближайшие черепно-мозговые нервы (регионарные интактные лимфатические узлы не облучаются).
· III - IV стадии (резектабельные) - удаление опухоли (согласно пункту 33.1.) + радикальная шейная лимфодиссекция на стороне опухоли (при N+) + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60-70 Гр и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50-60 Гр.
При наличии опухоли в крае отсечения, умеренно- и низкой степени дифференцировки, неврально/периневральной инвазии, метастазах с экстракапсулярным распространением, лимфатической/со-судистой инвазии может проводиться одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/м 2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50-60 Гр.

Критерии эффективности лечения
Полный эффект - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения. .

Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения - общий. В ранний послеоперационный период - постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде - палатный.
Диета стол - №1 при оперативных вмешательствах, с дальнейшим переходом на стол№15.

Медикаментозное лечение:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:



· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов - более 200, тромбоцитов - более 100 х 10Е 9 /л;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;

· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;

· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (см приложение 1).

· беременность;
· интоксикация организма;


· кахексия.
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин с 5-фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и 5фторурацилом (ДПФ). На сегодняшний день эта комбинация химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии .
Из таргетных препаратов в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб.
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и 5-фторурацила .

Таблица № 2. Активность препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке головы и шеи (модифицировано по В.А. (Murphy) .

Препарат	Частота ответов,%
Метотрексат	10-50
Цисплатин	9-40
Карбоплатин	22
Паклитаксел	40
Доцетаксел	34
Фторурацил	17
Блеомицин	21
Доксорубицин	23
Цетуксимаб	12
Капецитабин	23
Винорелбин	20
Циклофосфамид	23

При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке слюнных желез возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:
Схемы и комбинации химиопрепаратов:
· доксорубицин 60 мг/м 2 в/в 1 день;
· цисплатин 100 мг/м2 в/в 1 день;

· дакарбазин 200 мг/м2 в/в 1- 3-й дни;
· эпирубицин 25мг/м2 в/в 1- 3-й дни;
· фторурацил 250 мг/м2 в/в 1- 3-й дни;
повторный курс через 3 недели.

· блеомицин 15 мг/м2 в/в с 1 по 5 дни;

повторный курс через 3 недели.

· винкристин 1,4 мг/м2 в/в 1 день;
· доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1 день;
· циклофосфан 1000 мг/м2 в/в 1 день;
повторный курс через 3 недели.

Схемы химиотерапии:
Наиболее активными противоопухолевыми средствами при плоскоклеточном раке головы и шеи считаются как при 1 и 2 линий производные платины (цисплатин, карбоплатин) производные фторпиримидина (фторурацил), антрациклины, таксаны - паклитаксел, доцетаксел.
Активны при раке головы и шеи также доксорубицин, капецитабин, блеомицин, винкристин, циклофосфан как вторая линия химиотерапии
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке головы и шеи возможно применение следующих схем и комбинации химиопрепаратов.

PF

· Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (96часовая непрерывная инфузия)
1-4 -й дни;

PF
· Цисплатин 75-100мг/м2 в/в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)
1-5 -й дни;

При необходимости на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.

CpF
· Карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в инфузией (96-часовая непрерывная инфузия) 1-4-й дни;
повторение курса каждые 21 день.

· Цисплатин 75мг/м2 в/в 1-й день;
· Капецитабин 1000мг/м2 перорально дважды в день, 1-14-й дни;

· Цисплатин 75мг/м2, в/в, 2-й день;
повторение курсов каждые 21 день.

· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день;
· Карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1-й день;
повторение курсов каждые 21 день.

ТР
· Доцетаксел 75мг/м2, в/в,1-й день;
Цисплатин-75мг/м2, в/в, 1-й день;
повторение курсов каждые 21 день.

ТPF
· Доцетаксел 75 мг/м2, в/в, 1-й день;
Цисплатин 75-100мг/2,в/в,1-й день;
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия)1-4-й дни;
повторение курсов каждые 21 день.

· Паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 1-й день 3-х часовая инфузия;
· Цисплатин 75мг/2, в/в, 2-й день;
· Фторурацил 500мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (120-часовая непрерывная инфузия)1-5-й дни;
повторение курсов каждые 21 день.

· Цетуксимаб 400мг/м2 в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1-го курса, Цетуксимаб 250 мг/м2, в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15-й дни и 1,8 и 15-й дни последующих курсов;
· Цисплатин 75-100мг/м2, в/в, 1-й день;
· фторурацил 1000 мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия) 1-4-й дни;
повторение курсов каждые 21 день в зависимости от восстановления гематологических показателей.

CAP(а)
· Цисплатин 100мг/м2, в/в, 1 день;
· Циклофосфамид 400-500мг/м2, в/в 1 день;
· Доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, 1 день;
повторение курсов каждые 21 день.

PBF
· Фторурацил 1000мг/м2, в/в 1,2,3,4 дни;
· блеомицин 15 мг 1,2,33 дни;
· цисплатин 120 мг 4 день;
повторение курса каждые 21 день.

CpP
· Карбоплатин 300мг/м2, в/в, 1день;
· Цисплатин 100мг/м2 в/в, 3день;
повторение курса каждые 21 день.

МРF
· Метотрексат 20мг/м2, 2и 8 день;
· Фторурацил 375мг/м2, 2 и 3 день;
· Цисплатин 100мг/м2, 4 день;
повторение курса каждые 21 день
*Примечание : при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено не ранее через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.
* Лечение ПКР головы и шеи проблематично в основном из-за того, что на всех этапах развития болезни требуется тщательный мультидисциплинарный подход для выбора существующих опций лечения больных.

Химиотерапию в монорежиме рекомендовано проводить:
· у ослабленных больных в преклонном возрасте;
· при низких показателях кроветворения;
· при выраженном токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
· при проведении паллиативных курсов химиотерапии;
· при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.

При проведении монохимиотерапии рекомендованы следующие схемы:
· Доцетаксел 75 мг/м2, в\в, 1-й день;
Повторение курса каждые 21 день.
· Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день;
Повторение каждые 21 день.
· Метотрексат 40мг/м2, в/в, или в/м 1 день;

· Капецитабин 1500мг/м2, перорально ежедневно 1-14 дни;
Повторение курса каждые 21 день.
· Винорелбин 30 мг/м2, в/в 1 день;
Повторение курса каждую неделю.
· Цетуксимаб 400мг/м2, в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-е введение, затем цетуксимаб 250мг/м2, в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно;
Повторение курса каждую неделю.
*метотрексат, винорелбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.

Таргетная терапия.
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
· местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
· рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
· монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии;
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю дозе 400мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузией, далее в дозе 250 мг/м2 в виде 60-минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии.
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба.
В случае развития кожных реакции на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200мг/м2 после второго реакции и 150мг/м2-после третьего).

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемые на стационарном уровне:
Виды хирургических вмешательств:
· парадитэктомия;
· сиаладенэктомия;
· резекция околоушной слюнной железы;
· фасциально - футлярное иссечение шейных лимфатических узлов.

Показания к хирургическому лечению:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО слюнных желез;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей слюнных желез выполняются под общей анестезией.
Основным видом оперативного вмешательства при злокачественных опухолях околоушных слюнных желез является паротидэктомия с/или без сохранения лицевого нерва.
При низкозлокачественных опухолях околоушной слюнной железы T1-Т2 (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, ацинозноклеточная карцинома) допустимо выполнять субтотальную резекцию. В этом случае необходим интраоперационный контроль радикальности хирургического вмешательства. Опухоли подчелюстной и подъязычной слюнных желез удаляются единым блоком с содержимым подчелюстного треугольника.
Распространенные опухоли требуют резекции всех вовлеченных структур (кожа, мышцы, нервы, нижнечелюстная и височная кость).
При клинически негативных лимфатических узлах в ходе выполнения паротидэктомии или удаления подчелюстной слюнной железы обследуется первый лимфатический уровень. Увеличенные или подозрительные лимфатические узлы направляются на срочное гистологическое исследование. Необходимость выполнения лимфодиссекции и ее тип определяются на основании операционных находок. При одиночных метастазах и отсутствии экстранодального распространения предпочтение отдается модифицированным шейным лимфодиссекциям.
Сохранение лицевого нерва.
До операции должно быть четко выяснено функциональное состояние нерва, поскольку частичный или полный паралич может быть обусловлен инвазией опухоли. При нервсохраняющей операции должно быть выполнено срочное гистологическое исследование краев отсечения опухоли от нерва или собственно пересеченной ветви нерва. Поэтому окончательное решение о сохранении лицевого нерва или его ветвей принимается во время операции. Если опухоль не окружает нерв циркулярно и отсутствует периневральная инвазия возможно проведения нервсохраняющих операций с последующим курсом лучевой терапии.

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО околоушных слюнных желез:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированные опухоли слюнных желез, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· при распространении процесса на основание черепа с деструкцией костей черепа, интимного взаимоотношения новообразования с внутренней сонной артерией у основания черепа.

· синхронно существующий опухолевый процесс в слюнной железе и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого, рак молочной железы;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно- сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно- кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе.

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО поднижнечелюстных подъязычных слюнных желез:
· опухолевая инфильтрация тканей дна полости рта, позадичелюстной области, верхней трети шеи
· инфильтрация проходящих здесь магистральных сосудов (внутренней сонной артерии);
· при наличии метастатических регионарных лимфоузлов инфильтративного характера, прорастающих внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· лучевая терапия;
· химиолучевая терапия.
Лучевая терапия - это один из наиболее эффективных и востребованных методов лечения.
Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
Показания к лучевой терапии:
· низкодифференцированные опухоли с распространенностью Т1- Т3;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· отказа пациента от операции;
· наличие резидуальной опухоли;
· периневральная или перилимфатическая инвазия;
· экстракапсулярное распространение опухоли;
· метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли.

Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
· психическая неадекватность больного;
· лучевая болезнь;
· гипертермия >38 градусов;
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (см. приложение 1).
Относительные противопоказания:
· беременность;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, печени, почек);
· сепсис;
· активный туберкулез легких;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия;
· наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.

Химиолучевая терапия.
При местно-распространенных формах рака головы и шеи одним из способов улучшения эффективности лечения является применение методов последовательной или сочетанной химиолучевой терапии. При последовательной химио-лучевой терапии на первом этапе проводится несколько курсов индукционной химиотерапии с последующим проведением лучевой терапии, что обеспечивает улучшение локорегионарного контроля и повышение случаев резектабельности пациентов с сохранением органа, а так же повышение качества жизни, и выживаемости пациентов .
При одновременном химиолучевом лечении обычно используются препараты платины обладающие способностью потенцировать эффект лучевой терапии (цисплатин или карбоплатин), а также таргетный препарат цетуксимаб . (УД - В).

При проведении одновременного химиолучевого лечения рекомендованы следующие схемы курсы химиотерапии.
· Цисплатин 20-40мг/м2 в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии;

· Карбоплатин (AUC1,5-2,0) в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии;
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю.
· Цетуксимаб 400мг/м2 в/в кап(инфузия в течении 2 ч) за неделю до начало лучевой терапии, далее цетуксимаб 250мг/м2 в/в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно при проведении лучевой терапии.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола « Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет

Индикаторы эффективности лечения:
· «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
· без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
· «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Дальнейшее ведение.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· пальпация слюной железы - при каждом обследовании;
- при каждом обследовании;
· УЗИ околоушной или подчелюстной области и зоны регионарного метастазирования- два раза в год;
- один раз в год;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из опухоли;
· выраженный болевой синдром.
Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного ЗНО слюнных желез, подлежащего специализированному лечению.

Профилактика

Профилактические мероприятия
· пальпация слюной железы - при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
· УЗИ околоушной или подчелюстной области и зоны регионарного метастазирования - два раза в год;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck. Available at Accessed March 2011; 2. А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. Пятое издание. Москва, 2013г. 244- 274стр. 3. А.И. Пачес., Таболиновская Т.Д. Опухоли слюнных желез. М.: Практическая медицина, 2009. 4. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез. Минск, 2007. 5. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009. 6. Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63. 7. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 4-е издание, расширенное и дополненное. Практическая медицина. Москва 2015г. 8. Forastiere A.A.,Goepfert H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ prezervationin advanced laryngeal cancer. N Engl J Med.2003; 349:2091-2098 9. Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med. 2007; 357 (17): 1705-1715. 10. Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2854-2860. 11. Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1116-1127. 12. Forastiere A.A., Goepferi H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservationin advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098. 13. Bonner J.A., Harari P.M ., Giralt J. et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N. Engl. J. Med. 2006; 354(6): 567-578. 14. Лучевая терапия. Учебник. Г.Е. Труфанова «ГЭОТАР- Медицина»2012г. 15. Основы лучевой терапии. Россия, РОНЦ им Н. Блохина, Москва 2012г. 16. Клинические рекомендации Европейского общества лучевых терапевтов//ESTRO. – 2012, 2013 гг.(http://www.estro.org) 17. Клинические рекомендации Американского общества лучевых терапевтов //АSTRO. – 2011, 2012. (https://www.astro.org) 18. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99) //Обеспечение радиационной безопасности в медицинских радиологических учреждениях. – 9 декабря 1999 г. № 10. (пункты 2, 6, 11, 15). 19. Guidance document on delivery, treatment planning and clinical implementation of IMRT: Report of the IMRT subcommittee of AAPM radiation therapy committee. 20. Нургазиев К.Ш., Сейтказина Г.Д., и соавт. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2014год (статистические материалы). – Алматы, 2015. 21. Матякин Е.Г. Клинические аспекты рецидивных опухолей слюнных желез. Вестн. РОНЦ РАМН, 2009, т.20 № 2 , (пр.1), с.37 22. Матякин Е.Г., Азизян Р.И., Матякин Г.Г Диагностика и лечение рецидивов смешанных опухолей ОСЖ. Кремлевская медицина, 2009, № 4, с.37-41 23. Дробышев А. Ю., Шипкова Т. П., Быкова А. А., Матякин Е. Г., Диагностика и лечение доброкачественных опухолей слюнных желез. В сб. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний слюнных желез. М., 2009. с. 55-56. 24. Avdeenko M. The combined treatment with postoperative neutron therapy for patients with parotid salivary gland cancer [Текст] / E. Choinzonov, L. Musabaeva, O. Gribova, M. Avdeenko // Otorinolaryngologie a foniatrie. -Prague. - ISSN 1210-7867, 2006. - Том 55 Sup. 1 to N iune. - С. 117. 25. Авдеенко М. В. Оценка функциональных нарушений и качества жизни у больных злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы после комбинированного лечения [Текст] / М. В. Авдеенко, Е. Л. Чойнзонов, Л. Н. Балацкая и др. // Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - Томск. - ISSN 1814 - 4861, 2007. - N 2. - С. 32 - 36. 26. Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2014г) 27. de Graeff A, de Leeuw JR, Ros WJ, et al. Pretreatment factors predicting quality of life after treatment for head and neck cancer. Head Neck 2000;22:398-407 28. Horiot JC. . Bull Acad Natl Med 1998;182:1247-1260; discussion 1261.]. 29. Teh BS, Mai WY, Grant WH 3rd, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) decreases treatment-related morbidity and potentially enhances tumor control. Cancer Invest 2002;20:437-451. 30. De Neve W, Duthoy W, Boterberg T, et al. Intensity Modulated Radiation Therapy: Results in Head and Neck cancer and Improvements ahead of us. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:460. 31. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952. 32. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944. 33. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005;27:843-850. 34. Vokes EE, Stenson K, Rosen FR, et al. Weekly carboplatin and paclitaxel followed by concomitant paclitaxel, fluorouracil, and hydroxyurea chemoradiotherapy: curative and organ-preserving therapy for advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:320-326. 35. Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, et al. Phase II/III trial of induction chemotherapy (ICT) with cisplatin/5-fluorouracil (PF) vs. docetaxel (T) plus PF (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) vs. CRT for unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC) (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition).J Clin Oncol 2005;23:5578. 36. Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, et al. Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectableor head and neck cancer: a phase I-II feasibility study. Ann Oncol 2004;15:638-645. 37. Подольский В.Н., Шинкарев С.А., Припачкина А.П. Клиника диагностика, лечение опухолей околоушной слюнной железы. // Методическое руководство для врачей // Липецк. - 2005. - 32 с. 38. Scott A. Laurie, Lisa Licitra. Therapy in the Palliative Management of Advanced Salivary Gland Cancers / Oncology. 2000. 39. Sebastien J. Hotte, Eric W. Winquist, Elizabeth Lamont. Imatinib Mesylate in Patients With Adenoid Cystic Cancers of the Salivary Glands.

Информация

Список разработчиков:

1. Адильбаев Галым Базенович - доктор медицинский наук, профессор, «РГП на ПХВ Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра.
2. Аппазов Саттар Адилович - РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач онколог.
3. Туманова Асель Кадырбековна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия -1.
4. Савхатова Акмарал Досполовна - РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
5. Кыдырбаева Гульжан Жанузаковна -кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник.
6. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугыровна - доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии, маммологии НУО «Казахстанско - Российский Медицинский университет»

Указание условий пересмотра клинического протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Лечение рака слюнной железы обычно включает в себя хирургию, с лучевой терапией или без неё. Ваш план лечения должен быть составлен определенно для Вас группой докторов, включая хирургов, специалисты по раку (онкологи) и докторов, которые специализируются в лечении рака с помощью облучения (лучевые онкологи).
 Хирургия.
 Если рак не распространился вне слюнной железы, и если опухоль - маленькая и "низкого сорта", потребуется только хирургия, чтобы избавиться от опухоли.
 Удаление опухоли из желез может быть осложнено, потому что несколько важных нервов расположены вокруг этих желез. Например, нерв, который управляет лицевым движением (VIIой черепной нерв) проходит через околоушную железу. Осложнения удаления опухоли из околоушной железы могут включить повреждение нерва, которое может затронуть мимику лица. Нервы около поднижнечелюстных и подъязычных желез включают движение и контроль языка, чувствительность и вкус. Если рак распространился вне слюнной железы, некоторые из этих нервов, возможно, должны быть удалены.
 Хирург, возможно, удалит лимфатические узлы в шее ("вскрытие шеи"), чтобы увидеть, распространился ли рак. В дополнение к удалению лимфатических узлов, "вскрытие шеи" может включать удаление других мышц и нервов в шее. Осложнения после вскрытия шеи могут включать отсутствие чувствительности уха, слабость в нижней губе и слабость при подъеме руки выше головы.
 Физиотерапия.
 Вы, наверняка, нуждаетесь в физиотерапии, чтобы преодолеть такие осложнения после хирургии, как трудности при разговоре, жевании или глотании. Врач - диетолог поможет выбрать продукты, которые подходят именно для Вас, если Вы потеряли часть способности жевать и глотать. Вы также получите инструкции о том, как учиться глотать заново.
 Восстановительная терапия.
 Если большое количество кости или ткани было вырезано во время хирургии, то необходима восстановительная хирургия. Цель восстановительной хирургии состоит в том, чтобы улучшить внешность и помочь Вам приспособиться к трудностям, которые могут возникнуть с жеванием, глотанием, при разговоре или при дыхании. Может потребоваться пересадка кожи или ткани из других частей тела, чтобы восстановить тканый покров во рту, горле или челюсти. Может также потребоваться зубной протез, чтобы заменить часть челюсти, удаленной во время хирургии.
 Лучевая терапия.
 При лучевой терапии используются рентгеновские лучи, чтобы убить раковые клетки. Облучение рака слюнной железы обычно происходит с помощью машины, которая располагается вне тела (внешняя лучевая терапия).
 Если опухоль достаточно большая и сложная, если рак распространился вне слюнных желез или если доктор обеспокоен, что могут быть затронуты другие области, тогда облучение после хирургии может стать частью лечения. Если опухоль не может быть удалена с помощью хирургии, тогда может использоваться только облучение, чтобы избавиться от рака слюнной железы.
 Побочные эффекты от радиации головы и шеи могут включать изменения в цвете кожи и структуре (подобные загару), сухость во рту или уплотнённость слюны, краснота, раздражение и раны во рту, ангина, хрипота, проблемы при глотании, жесткость челюсти, потеря или изменения во вкусе, боли в ухе, боли в костях, тошнота, или усталость.
 Химиотерапия.
 Химиотерапия не используется как стандартное лечение от рака слюнной железы, хотя учёные исследуют её эффективность в лечении этой болезни.