Несмотря на современные методы лечения, рак остается одной из основных причин смерти. В основном, раковые больные умирают от метастатического процесса. Наглядным примером служит меланома. При небольшой удаленной опухоли больные могут погибать от множественных метастазов, намного превышающих объем первичной опухоли.
Таким образом, метастазирование – наиболее объективный критерий злокачественности, кроме высокой степени морфологической катаплазии и инфильтрующего роста.
Метастазирование – процесс образования дочерних узлов опухоли при переносе опухолевых клеток, различными путями.
В литературе имеются сообщения, что клетки некоторых нормальных тканей могут проникать в кровеносные сосуды и переноситься током крови. Классическим примером в этом отношении служат клетки трофобласта. Так, еще Шморль в 1893 г. обнаружил в 80 случаях из 158 плацентарные клетки в легких женщин, умерших от родов. Этот феномен, подтвержденный многими авторами, был назван физиологической депортацией. Однако формирование таких эмболов не приводит организм к гибели. Клетки опухолей способны не только приживляться в отдельных органах и тканях, но и вызывать в них деструктивные изменения различной интенсивности. Существует мнение, что начало метастазирования совпадает с моментом, когда количество опухолевых клеток основного узла увеличивается в геометрической прогрессии, или когда время удвоения объема опухолевого узла соответственно увеличивается.
Виды метастазов:
1. Лимфогенные
2. Гематогенные:
а) первичные, когда опухолевые клетки непосредственно попадают в кровяное русло;
б) вторичные, когда опухолевые клетки попадают в лимфоузлы, а затем – в ток крови.
3. Имплантационные – карциноматоз.
4. Периневральные (интраканаликулярные). Кроме того, можно, в зависимостиот топографии первичной опухоли, выделить три типа метастазов:
1 тип – когда первичная опухоль и ее метастазы находятся в пределах одного и того же органа или ткани,
2 тип " первичная опухоль – в одном органе, метастазы – в другом, но в пределах одной системы,
3 тип – когда первичная опухоль в одном органе, метастазы – в другом, но в разных системах.
Чем определяется метастазирование?
Не только гидростатическими законами циркуляции лимфы, крови или биологической жидкости. Факторов, влияющих на возможность метастазирования, много. Они связаны с этапами метастазирования.
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ – СТАДИЙНЫЙ ПРОЦЕСС. Его можно представить следующими этапами:
1 этап – отрыв клеток от опухолевого очага и внедрение их в русло распространения,
2 этап – транспортировка опухолевых клеток по типу эмболии по кровеносным и лимфатическим сосудам,
3 этап – имплантация – задержка этих клеток в сосудах разного калибра и приживление их в местах остановки (вторичный опухолевый зачаток),
4 – рост имплантированных клеток и формирование метастатических узлов.
15357 0
Общеизвестно, что дистантное распространение по лимфатическим и кровеносным сосудам (метастазирование) - это высшее выражение автономности опухоли, главный отличительный признак злокачественного процесса и наиболее частая причина смерти больных.
Способность к метастазированию позволяет опухолевым клеткам покидать первичную опухоль и колонизировать новые территории, где, по крайней мере, вначале нутриенты и пространство для роста не ограничены.
Важным и необходимым условием метастазирования является способность опухоли формировать собственную сосудистую сеть. Образование сосудов в опухоли, а следовательно, и процесс метастазирования может начаться, когда количество неоппастических клеток составит более 10 3 (1-2 мм).
Однако на практике опухоли разного гистогенеза имеют различную критическую массу, необходимую для метастазирования. В целом, считается, что более крупные и менее дифференцированные опухоли обладают большим инвазивно-метастатическим потенциалом, хотя это и не абсолютная закономерность.
Довольно часто при очень больших размерах, глубокой инвазии опухоли и даже при наличии карцинемии как отдаленные, так и регионарные метастазы могут и не выявляться.
Данный факт объясняется отсутствием гено- и фенотипических свойств инвазивности опухолевых клеток и соответствующей протйвомтастатической сопротивляемостью организма. Не вся опухоль а лишь субклон(ы) клеток внутри нее в ходе опухолевой профессии приобретают способностью к метастазированию и для этого должно пройти достаточное время.
Метастазирование (греч. metastasis - перемена места, перемещение, перенос) - это перенос по сосудам (лимфатическим, кровеносным) неоппастических клеток за пределы первичной опухоли в различные органы и ткани с образованием вторичных опухолевых узлов той же гистологической структуры. Понятно, что интравазальное распространение или обсеменение клетками естественных полостей имеет большое прогностическое значение.
Метастазирование - это сложный биологический процесс, результат взаимодействия опухоли и организма и абсолютный признак злокачественности, его мопекулярно-генетические механизмы изложены ранее. В данном разделе представлены клинические аспекты данной проблемы.
Феномен метастазирования опухолей впервые описал Жан Клод Рекамье (1829) на примере метастаза рака молочной железы в головной мозг; он же впервые ввел терминологию, которой мы пользуемся до настоящего времени.
Приблизительно 30% впервые выявленных злокачественных опухолей уже имеют метастазы. Такое развитие событий выражается в многократном увеличении негативного клинического эффекта, оказываемого первичным узлом, сильно ограничивает возможности лечения и нередко, в гораздо большей мере, способствует наступлению смерти, чем существование первичной опухоли.
По сути, метастаз - это спонтанный аутотрансплантат опухоли в виде опухолевых эмболов, которые не всегда могут быть источником метастазов и часто погибают от недостатка питания или под действием иммунной системы.
Вновь сформированные метастазы появляются как симбиоз опухолевых и поддерживающих клеток из нормальных тканей. Пути распространения злокачественных клеток из первичного очага могут быть различными. Чаще всего они распространяются по лимфатической системе.
Лимфогенное метастазирование
После осуществления метастатического каскада злокачественные клетки могут проникать в лимфатический сосуд и с током лимфы попадают в первые (регионарные и/или нерегионарные) на их пути лимфатические узлы (органные и/или внеорганные). В норме узлы выполняют две антиметастатические функции. Первая (кратковременная) - механическая, барьерная - заключается в чисто механическом ограничении диссеминации опухолевых клеток.Вторая - иммунологическая - обусловлена усиленной продукцией иммунокомпетентных клеток, способных лизироватъ поступающие в узел опухолевые клетки, что, однако, далеко не всегда служит препятствием к их росту.
В случае преодоления этих барьеров и прогрессирующего размножения злокачественных клеток, в лимфатических узлах формируются типичные лимфогенные метастазы. Такой механизм их формирования называется классическим, ортоградным. Однако в лимфатических сосудах опухолевые клетки могут перемещаться в разных направлениях.
В частности, при поражении всех лимфатических путей органа происходит блокада лимфооттока на уровне лимфатических сосудов и регионарных узлов При этом в зависимости от градиента давления лимфы и в связи с отсутствием клапанов внутри капилляров возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам в обратном направлении (ретроградные метастазы), что свидетельствует о плохом прогнозе.
Могут быть и более отдаленные лимфогенные метастазы, которые выявляются в лимфоузлах 3-4 этапа оттока лимфы от органа (классический пример - «вирховский» метастаз в надключичные лимфоузлы при раке желудка).
Наконец, опухолевая блокада типичных путей лимфооттока может сопровождаться возникновением парадоксальных направлений лимфогенного метастазирования и поражением лимфатических узлов, не регионарных для органа, где находится первичная опухоль.
Например, появление метастазов рака грудного отдела пищевода в кардиальные лимфоузлы объясняется не ретроградной циркуляцией, а эмболией раковых клеток книзу по лимфатическим капиллярам стенки пищевода.
Лимфогенное метастазирование типично дпя рака и меланомы. Саркомы хотя и могут давать лимфогенные метастазы, но используют этот путь реже и позже и в тоже время - это прогностически крайне неблагоприятно. Возможность образования, а тем более наличие в регионарных лимфоузлах метастазов, обосновывает необходимость их удаления при радикальных операциях для достижения абластичности оперирования.
Гематогенное метастазирование называют еще отдаленным и связано оно с проникновением опухолевых клеток в кровеносные сосуды, где они формируют микротромбоэмболы.
Микротромбоэмболы перемещаются пассивно вместе с кровотоком и достигают больших «органных фильтров»: костного мозга, печени, легких, реже головного мозга или почек (селезенка в силу своего особого иммунологического статуса поражается солидными новообразованиями крайне редко), в артериолах или в капиллярах которых они останавливаются («заклиниваются»).
Вирховские законы эмболии, в целом, действуют и при эмболии опухолевой. Так, колоректальные раки метастазируют ортоградно (по току крови) по системе воротной вены в печень. Однако, не только пассивный перенос опухолевых клеток важен при эмболии. Метастатические очаги могут возникать из эмболов, минующих малый круг (например, в мозге) через анастомозы и позвоночные сосуды (при раке легкого).
Избирательность метастазирования не всегда связана с анатомией его сосудистых путей. Например, многие карциномы (легкого, простаты, почек, щитовидной и молочной железы) часто метастазируют в кости. Установлена возможность ретроградного распространения по сосудам злокачественных клеток, связанная с их активной локомоцией и блоком венозных путей оттока.
Доказано, что количество метастазов коррелирует со степенью развития кровеносной системы опухоли. Так, меланома, не выходящая за пределы базальной мембраны эпидермиса и не васкуляризированная, не проявляет склонности к метастазированию.
В целом, для злокачественных новообразований характерна последовательность распространения злокачественных клеток - вначале лимфогенного, затем гематогенного. Объясняется это рядом морфологических обстоятельств.
Во-первых, общеизвестно, что многие карциномы возникают в органах, изначально богатых лимфатическими сосудами (легкие, молочная железа, кишечник и др.), и поэтому они метастазируют в первую очередь лимфогенным путем, а в органах, бедных такими сосудами (печень, почки) - сразу же гематогенно.
В тоже время, необходимо отметить, что органы и ткани, которые исключительно редко затрагиваются метастатическим процессом, - единичны. К ним относятся, например, селезенка (но не при лимфомах и лейкемиях), скелетная мускулатура, а также миокард.
Объясняется это неблагоприятной «почвой» с иммунологической точки зрения (в селезенке) и «особо прочной» конструкцией сосудистой стенки в дистальных отделах артериального русла (в мышцах, миокарде).
Во-вторых, в большинстве эпителиев территориально с точки зрения иммунологической безопасности организма наиболее близко к ним расположена сеть именно лимфатических, а не кровеносных капилляров. Эта анатомическая особенность способствует тому, что «каналы деградации» матрикса, а, значит, и время достижения опухолевыми клетками лимфатического циркуляторного русла короче, чем сосудистого.
В-третьих, отсутствие базальной мембраны в лимфатических капиллярах и их склонность легко образовывать дефекты («фенестры») между эндстелиоцитами облегчают проникновение раковых клеток в первую очередь именно в лимфатическое русло.
В-четвертых, в последовательности метастазирования играют определенную роль и биохимические различия лимфы и крови, определяющие циркуляцию, адгезию и другие процессы.
Имплантационное метастазирование
Имплантационное метастазирование - распространение злокачественных клеток по соприкосновению (per contiquatem). Представляет собой процесс контактного расселения и обсеменения неопластическими клетками поверхностной выстилки серозных полостей организма (трансцеломическое обсеменение).Имплантационное метастазирование происходит в случае, если опухоль прорастает в плевральную, перикардиальную, перитонеальную полость или субарахноидальное пространство. Так возникает карциноматоз брюшины, плевры и т.д. (типичный пример - метастаз Шницлера в брюшину дугласова пространства при раке желудка). Более редко наблюдаются другие формы метастазирования злокачественных опухолей.
Прививочные метастазы - возникновение опухоли в послеоперационных рубцах после удаления злокачественного новообразования. Наиболее частой причиной таких метастазов является нарушение правил абластики и антибпастики во время операции.
Метастазирование по продолжению (per contituitatem). Примером такого метастазирования является периневральное распространение опухолевых клеток при раке предстательной железы, прямой кишки и т.д. Для данного вида метастазирования характерны постоянные, сильные и трудно купируемые боли.
Хорошо известны пусть не частые, но встречающиеся клинические ситуации, когда дистантные метастазы развиваются спустя продолжительное время (иногда несколько лет) после удаления первичной опухоли. Неоднократно показано, что более 80% клеток «метастогенных» клонов достигают экстравазальной ступени метастатического каскада, но, как уже отмечалось, лишь единичные из них дают начало метастазам.
Причина этого кроется в том, что малигнизированные клетки после циркуляции и выхода из лимфатического или кровяного русла часто вступают в фазу задержки роста, подчас длительную. Эта фаза по существу иллюстрирует феномен «дремлющего» или «молчащего» микрометастаза.
В таких микрометастазах можно иногда обнаружить даже высокую пролиферативную активность опухолевых клеток, однако ее «перевешивает» повышенный уровень апоптоза. К тому же доказано, что большое число таких клеток задерживаются в фазе G0 клеточного цикла. С клинической точки зрения, это весьма важно, поскольку именно клетки, пребывающие в фазе G0, крайне низко чувствительны к любой химио- или радиотерапии.
Вместе с тем они способны возвращаться в клеточный цикл в любое время и, таким образом, давать начало выявляемым клинически метастазам, иногда через весьма продолжительное время после обнаружения и/или удаления первичной опухоли.
Таким образом, в настоящее время достаточно полно изучены механизмы и маршруты метастазирования, локализация регионарных и отдаленных метастазов (которые в значительной мере определяются особенностями лимфо- и гемодинамики пораженного опухолью органа); время возникновения (хронология метастазирования); частота.
Эти сведения необходимо учитывать при диагностике, классификации по стадиям и по системе TNM , планировании и осуществлении специального лечения, определении индивидуального прогноза. Значительно меньше изучен вопрос, какие причины обусловливают развитие метастазов.
Клинические особенности метастазирования
1. Не вызывает сомнения, что метастазирование - это функция времени. Считается, что карцинемия является основным признаком и условием метастазирования опухопи. В 80-90% случаев опухолевые клетки можно обнаружить в крови даже в ранние сроки опухолевого процесса.Однако большинство опухолевых клеток до определенного времени вследствие воздействия противоопухолевых механизмов защиты организма погибает. Поэтому нахождение опухолевых эмболов в кровеносных сосудах стромы опухоли имеет существенно более неблагоприятное прогностическое значение, чем карцинемия.
2. Клиницистам хорошо известна связь между локализацией первичных опухолей и «излюбленными» местами их метастазирования. Например, для рака легкого характерны метастазы в головной мозг, кости, надпочечники; для почечно-клеточного рака - в кости, прорастание вдоль почечных и нижней полой вен с образованием внутри этих сосудов массивных опухолевых конгломератов; для рака печени - типичны обширные внутриорганные метастазы с прорастанием вен и внутрисосудистым ростом.
Полагают, что избирательность метастазирования связана с рядом факторов: анатомические особенности кровоснабжения опухоли; общность антигенных свойств опухоли и органа, где развился метастаз; способность раковых клеток реагировать на характерные для того или иного органа местные цитокины, обеспечивающие соответствующую направленную миграцию и успешное приживление метастаза; особенности метаболизма и местного иммунитета в органах, что определяет их противоопухолевые свойства.
Из особенностей кровоснабжения необходимо, например, указать на возможность быстрого метастазирования дифференцированного рака щитовидной железы вследствие отрицательного давления в системе вен и лимфатических сосудов железы в норме.
Установлено, что избирательная локализация метастазов рака молочной железы в легком обусловлена способностью раковых клеток железы отвечать пролиферацией на цитокины легочного происхождения.
Не меньшее значение имеет возможность в той или иной степени «экранировать» метастатические очаги в различных органах от защитного воздействия иммунной системы. Так, в иммунологически привилегированных органах (в частности - ЦНС) также могут быть метастазы, например, при, так называемой, «нейролейкемиэации», когда кроветворные клетки лейкозного клона оказываются за гематоэнцефалическим барьером и становятся мало доступными противоопухолевым воздействиям.
С другой стороны, хотя главными в инвазии представляются все же свойства самих опухолевых клеток, не все нормальные ткани подвержены опухолевой инвазии в одинаковой степени. Например, капсулы печени и почки, периост часто ограничивают распространение опухолей при непосредственном контакте с ними. Существенным барьером на пути опухолевой инвазии является хрящ, стенка артерий, фиброзная ткань.
3. Более раннее и обширное метастазирование чаще наблюдается у лиц молодого возраста.
4. Склонность злокачественных опухолей метастазировать определяется их морфологией: недифференцированные обычно метастазируют чаще, чем высокодифференцированные. Однако из этого правила имеются исключения. Так, независимо от степени дифференцировки. базалиомы, тимомы, хондросаркомы и глиомы метастазируют редко, в то же время как высокодифференцированные опухоли щитовидной железы и надпочечников метастазы дают часто.
5. Метастазирование учащается по мере роста опухоли. Чем больше размеры опухоли, тем выше вероятность отделения и миграции отдельных клеток или их комплексов.
Существуют, однако, и многочисленные исключения из этого правила: широкая лимфогенная и гематогенная диссеминация небольших по объему опухолей (Т1) и отсутствие метастазов при далеко зашедшем раке (Т4). Более того, у некоторых больных вначале клинически проявляются метастазы и лишь спустя несколько лет - первичная опухоль (оккультные формы рака).
6. Часто метастазы выявляются после травмы опухоли или ее удаления. При этом распространение клеток из первичной опухоли через лимфатические пути осуществляется в течение нескольких секунд. Вероятно, различные манипуляции могут способствовать поступлению (выталкиванию) опухолевых клеток в лимфатические пути.
7. Общей закономерностью является преобладание лимфогенного, лимфогематогенного и имплантационного путей метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раки) и гематогенного - злокачественных неэпителиальных опухолей (саркомы).
Лишь саркомы матки, имеющей развитую лимфатическую сеть, могут вначале распространяться лимфогенным, а затем гематогенным путем. При одинаковой инвазирующей активности в отношении лимфатических структур саркоматозных и раковых клеток, преимущественно гематогенное метастазирование при саркомах пока не имеет убедительного объяснения.
Отчасти это можно объяснить различиями в строении поверхностных мембран опухолевых клеток. Предполагается также, что саркомы обычно возникают в органах, бедных лимфатической сетью (кости, мышцы и др.). и именно поэтому им характерны почти исключительно гематогенные метастазы.
8. Стресс и метастазирование. В последние годы большое внимание в механизмах противометастатической сопротивляемости организма уделяется стрессу, как реакции организма на злокачественную опухоль.
В общем виде постулируется, что к усилению метастазирования приводит повышение активности гипоталамо-гипофизарного комплекса и коры надпочечников. Нормальная функция эпифиза, вилочковой железы и лимфоидной ткани препятствует метастазированию.
С позиций учения Г. Селье об общем адаптационном синдроме считается, что в стадии «тревоги» стрессорное действие опухопи вызывает стимуляцию выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ) и глюкокортикоидов и в ответ на это развивается тимико-лимфатическая инволюция. Поскольку вилочковая железа и лимфатические узлы являются «органами иммунитета», то их гипоплазия может стать пусковым механизмом метастазирования злокачественных опухолей.
Надо помнить, что ранний послеоперационный период, лучевое лечение и химиотерапия также вызывают признаки стресса и опасны в отношении начала роста микрометастазов, проявлению «взрывной способности рака». В связи с этим представляется перспективным поиск средств, обладающих антистрессорными свойствами, с целью профилактики метастазирования.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Метастатический рак представляет собой одну из самых актуальных проблем онкологии, поскольку зачастую именно на этой стадии заболевание и обнаруживается, что серьезно осложняет его лечение и ухудшает прогноз. Между тем, определенные успехи в этом направлении сделаны, и все чаще оказывается эффективным.
Что представляют собой метастазы
Опухолевые клетки отличаются от обычных, здоровых клеток организма, своей незрелостью, поскольку размножаются быстрее, чем успевают созревать (дифференцироваться, т. е. приобретать свойственные именно этой ткани функции). Чем менее зрелы клетки, тем меньше они способны выполнять свои функции и тем более опухоль склонна к метастазированию. Таким образом, различают высокодифференцированные опухоли, которые менее склонны к метастазированию, и низкодифференцированные, которые метастазируют быстро и активно. Также установлено, что быстрее метастазируют инфильтративные, т. е. прорастающие в толщу органа опухоли, чем экзофитные, т. е. имеющие вид полипа (растущие в свободный просвет).
Метастазы – это вторичные опухоли, образованные оторвавшимися от первичной (изначальной) опухоли клетками. Попадая в сосуды, злокачественные клетки разносятся по организму, оседая в разных органах, где позже они дают старт новым раковым опухолям.
Стадии метастатического рака
В настоящее время принята международная система стадирования рака, которая называется TNM, по первым буквам терминов, определяющих стадию опухоли:
В этой классификации стадиям метастазов посвящены два параметра - N – лимфатические узлы и M –отдаленные метастазы, которые имеют решающее значение для определения стадии рака. Дело в том, что на ранней стадии метастазирования метастазы вначале обнаруживаются в лимфатических узлах. Лимфоузел выполняет функцию фильтра, очищая орган, возле которого он расположен, от повреждающих агентов, к которым относятся и злокачественные клетки. Поэтому в первую очередь, они попадают в лимфатические узлы, расположенные рядом с опухолью, так называемые сторожевые лимфоузлы. В норме раковые клетки должны уничтожаться в лимфоузле, но поскольку при раке иммунитет ослаблен, этого не происходит, и злокачественная клетка начинает размножаться, давая старт опухоли. Если метастаз обнаружен в одном-двух сторожевых узлах (обозначается N1-2), это свидетельствует о ранней стадии метастазирования (но не ранней стадии рака!). На этой стадии , как правило, успешно, хотя и потребует значительных усилий, применения комбинированной терапии.
Через какое-то время лимфоузел полностью перестает справляться со своей функцией фильтрации и больше не задерживает злокачественные клетки, которые беспрепятственно распространяются по организму, оседая в отдаленных от первичной опухоли органах. Такие отдаленные вторичные опухоли говорят о поздней стадии метастазирования и поздней стадии рака, их обнаружение – плохой прогностический признак. Обозначение в этом случае М1 или более (если отдаленных метастазов нет, пишут М0).
В процессе метастазирования определяют следующие стадии:
- Интравазация – попадание злокачественной клетки в лимфатический или кровеносный сосуд.
- Диссеминация – распространение злокачественных клеток лимфой или кровью.
- Эмболия – внедрение злокачественной клетки, закрепление ее на том месте, куда она «приплыла» с током лимфы или крови.
- Экстравазация – выход злокачественной клетки за пределы сосуда, по которому она передвигалась, разрастание ее в новом месте.
- Рост дочерней опухоли (метастаза).
Пути распространения метастазов
Злокачественные клетки, оторвавшиеся от первичной опухоли, могут распространяться следующими путями:
- Лимфогенным – по лимфатическим сосудам;
- Гематогенным – по кровеносным сосудам;
- Смешанным ;
- Имплантационным – при непосредственном контакте злокачественной опухоли с соседним участком, оказавшимся восприимчивым (например, метастатическая инсеминация брюшины при раке матки);
- Интраканаликулярным – распространяясь по определенным анатомическим каналам, например, по нервной трубке (периневральный путь метастазирования).
Основными путями распространения рака являются лимфогенный и гематогенный. Лимфогенный свойственен большинству опухолей, а гематогенный – наиболее агрессивным из них (например, саркомам). Имплантационным и интраканаликулярным путем распространяется лишь рак определенной локализации.
Метастазирование разных видов рака
Метастазирование – один из параметров, который отличает злокачественную опухоль от доброкачественной. Все злокачественные опухоли метастазируют, но по-разному – более или менее быстро, и разными путями. Знание того, как опухоль метастазирует, позволяет подобрать оптимальный план ее лечения, а также спрогнозировать ее рост.
Одним из наиболее злокачественных видов рака является мелкоклеточный рак легких именно из-за своего метастазирования, он быстро распространяется и способен метастазировать тремя путями – лимфогенным, гематогенным и имплантационным. Поэтому чем раньше начнется , тем большим будет шанс на успех, хотя в целом этот вид рака отличается неблагоприятным течением.
Рак шейки матки распространяется в основном лимфогенным путем, а значит, высока вероятность того, что метастазы на некоторое время будут задержаны сторожевыми лимфоузлами. Это обеспечивает лучший прогноз , поскольку и скорость распространения опухоли меньше, и метастазы более предсказуемы, их легче обнаружить.
Гематогенным путем распространяются все виды рака крови (лимфомы, лейкозы), саркомы, хориноэпителиомы. С током крови их метастазы попадают чаще всего в легкие, печень и кости. Также в кости попадают метастазы из лимфатических сосудов, первичной опухолью при этом может выступать рак простаты, рак матки, рак молочной железы. В большинстве случаев костные опухоли носят вторичный, т. е. метастатический характер, вот почему начинается с поиска первичной опухоли, если она не заявила о себе ранее.
Некоторые виды рака брюшной полости (например, рак желудка) или тазовой области (например, рак яичника) распространяются имплантационным путем, буквально обсеменяя брюшину (оболочку, выстилающую брюшную полость) множеством мелких метастазов. Понятно, что такие опухоли характеризуются неблагоприятным течением и имеют осторожный прогноз.
Иногда одна и та же опухоль может иметь разный прогноз в зависимости от того, в каком именно отделе она локализована – поскольку будет отличаться метастазирование. Так, ректальный рак нижнего отдела распространяется в паховые лимфатические узлы, а средней и верхней локализации – в тазовые и быжеечные. Рак молочной железы, имеющий внутреннюю локализацию, метастазирует быстрее, чем такой же вид опухоли, расположенный ближе к поверхности.
Подход к лечению метастатического рака за границей
Наилучшие результаты в лечении рака достигаются тогда, когда есть возможность полностью удалить опухолевые клетки из организма – именно эту цель преследует хирургическая операция, химиотерапия и облучение. Такая же тактика верна и в отношении метастазов.
Для их удаления применяются все три перечисленных классических метода. В настоящее время к ним прибавились и инновационные методики – радиохирургия (Нано-Нож, Гамма-Нож, КиберНож, ТруБим) и биотерапия (иммунотерапия). Преимуществом радиохирургии является то, что она в ряде случаев позволяет избежать травматичного хирургического вмешательства, что в некоторых анатомических зонах крайне важно. Например, с помощью стереотаксической радиохирургии производят , не только вторичного (метастазов), но и первичного.
Метод же биотерапии – самый перспективный в лечении метастатического рака, уже сейчас обещающий прорыв в этой сложной области. Биотерапия позволяет активировать собственную иммунную систему пациента, усилив и направив ее на опухолевые клетки, параллельно повысив их уязвимость. Этот метод имеет преимуществом избирательность действия – атакуется исключительно опухолевая ткань, но при этом вся, т. е. все метастазы, и выявленные, и скрытые, имеющиеся в организме, и множественные. Это позволяет использовать его на самых поздних стадиях рака. В настоящее время биотерапия находится в активной научной разработке, хотя отдельные ее препараты уже успешно используются в клинике.
В большинстве случаев метастазы возникают на 4-ой стадии онкологического заболевания. Диагноз образуют из слов «метастатический рак» и названия органа первичной локализации новообразования. К примеру, если злокачественные клетки из опухоли груди мигрировали в легкое, это «метастатический рак молочной железы», а не «рак легких».
Причина метастазирования рака
От опухоли могут отделяться злокачественные клетки, которые в результате прорастания рака в сосуды попадают в кровь и лимфу, и распространяются по организму. Они способны расти в других тканях, органах, образуя там новую опухоль. Существует еще одна причина метастазирования рака: соприкосновение патологического участка с поверхностью соседнего органа или «приживление» раковых клеток, попавших в полости тела. К примеру, неоплазии легких, контактируя с покрывающей их оболочкой (плеврой), могут давать начало опухолям на ее поверхности (метастатический плеврит).
Пути метастазирования рака
Существует три пути распространения опухоли:
- гематогенный (по кровеносному руслу)
- лимфогенный (по лимфатическим сосудам)
- тканевой или имплантационный (при касании соседнего органа, ткани, а также «оседании» раковых клеток, попавших в брюшную полость)
Преимущественный путь метастазирования рака зависит от типа опухоли и ее локализации. Многие новообразования распространяются по телу несколькими способами.
Пути метастазирования рака желудка
Лимфатические сосуды, реже - кровеносное русло; метастазы обнаруживают преимущественно в печени, иногда - в легких, надпочечниках, костях. Возможен также рост новообразования на брюшине, если неоплазия с ней физически соприкасается.
Пути метастазирования рака молочной железы
Ток лимфы. «Любимые» места поражения: лимфатические узлы, кожа, печень, легкие, костная ткань, плевра, яичники, головной мозг.
Пути метастазирования рака щитовидной железы
Как правило, лимфогенный путь. Чаще всего клетки новообразований попадают в регионарные лимфоузлы и начинают там расти. Отдаленное метастазирование встречается реже, в основном в кости и легкие. Гематогенный путь характерен для значительного поражения органа и поздних стадий заболевания.
Пути метастазирования рака лёгкого
Типичны все пути метастазирования: лимфогенный (лимфатические узлы, печень), гематогенный (печень, кости, надпочечники), имплантационный (опухоли плевры).
Особенности метастазирования рака отдельных органов
Метастазирование рака печени
Диагностируют нечасто. В основном обнаружение метастазов рака печени связано с запущенной формой болезни. Излюбленные места локализации метастазов - легкие и кости.
Метастазирование рака яичников
Чаще всего метастазирует в брюшину (оболочку, которая выстилает брюшную полость), сальник (жировая складка, которая как фартук прикрывает органы брюшной полости), органы брюшной и тазовой полостей.
Метастазирование рака шейки матки
Часто прорастает во влагалище, матку, прямую кишку, мочевой пузырь, реже затрагиваются кости, нервы, печень, легкие, кости.
Метастазирование рака почки
В основном дает метастазы в почечную вену, обеспечивающую отток крови от почки. Затем возможно дальнейшее распространение в надпочечники или полую вену. Самые вероятные отдаленные локализации - легкие и кости.
Метастазирование рака тонкой кишки
Клетки опухолей тонкого кишечника распространяются преимущественно лимфогенным путем. Поэтому чаще всего вторичные новообразования обнаруживают на брюшине, в регионарных лимфатических узлах, сальнике, легких, печени.
Метастазирование рака толстой кишки
Характерные зоны вторичных новообразований - легкие и печень. В отдельных случаях метастазы обнаруживают в костях и головном мозге.
Метастазирование рака прямой кишки
Те же особенности, что и для толстой. Главное различие - способность опухоли прорастать в прилегающие ткани (нервы, кости).
Метастазирование рака мочевого пузыря
Преимущественно вблизи мочевого пузыря, к примеру, на поверхности тазовой полости.
Метастазирование рака простаты
Чаще всего метастазирует в кости, гораздо реже - в печень и легкие.
Метастазирование рака кожи
Немеланомные разновидности рака кожи метастазируют очень редко и поражают регионарные лимфатические узлы. А вот для меланомы это - типичное явление. Метастазы находят в печени, легких, костях, головном мозге.
Метастазирование рака поджелудочной железы
Характерно поражение близлежащих органов и тканей брюшной полости, а также легких.
Симптомы и признаки
При метастатическом раке у пациентов далеко не всегда возникают жалобы. Если же они есть, то их характер зависит от типа опухоли, ее локализации, размера. Некоторые наиболее распространенные симптомы метастатического рака включают:
- боль;
- переломы (при поражении костей);
- головную боль, припадки, головокружение (если затронут головной мозг);
- одышку (при вовлечении легких);
- желтушность слизистых, увеличение печени (при поражении этого органа).
Диагностика
Все диагностические подходы можно разделить на две большие группы:
а) у человека установлено первичное онкологическое заболевание. Основываясь на истории болезни и типе опухоли, врач оценивает вероятность метастазов и их возможную локализацию. По результатам заключения для пациента составляют план обследований, чтобы контролировать наиболее проблемные зоны.
б) метастатический рак диагностировали раньше, чем основное заболевание. Некоторые опухоли способны долго расти, не проявляя себя. Поэтому обращаются к врачам с проблемами, которые вызваны уже метастазами. Тогда начинают поиск первичной опухоли.
Во обоих случаях набор диагностических тестов зависит от локализации и вида новообразований.
Иногда врачам не удается определить орган, в котором образовалась первичная опухоль. Такие неоплазии называют «рак неизвестного первичного происхождения».
Лечение
Лечение метастатического рака зависит от:
- характеристик первичной онкологической проблемы;
- степени распространения в организме и тканях;
- возраста и общего состояния пациента.
План ведения пациента включает один или несколько типов лечения:
- хирургическое вмешательство;
- химиотерапию;
- радиотерапию;
- таргентную терапию.
Дополнительно пациенту назначают процедуры и препараты, помогающие справиться с симптомами заболевания или смягчить побочные действия противоопухолевого лечения.
Сколько живут при метастазировании рака: прогноз
Прогноз может быть очень разным. В одних случаях врачи способны вылечить или приостановить прогрессирование болезни, в других - прогноз очень осторожный.
