Симптомы гипотиреоза. Гипотиреоз – что это такое? Симптомы, причины и лечение Что означает заболевание гипотиреоз

Гипотиреоз - дефицит гормонов щитовидной железы. При этом развивается синдром (комплекс определённых патологических симптомов), который врачи определяют единым термином «гипотиреоз».

Ежегодно на 1000 чел. выявляется 4 новых случая гипотиреоза, т.е. можно сказать, что синдром гипотиреоза - нередкое явление в человеческой популяции.

У женщин гипотиреоз встречается чаще, чем у мужчин.

Гипотиреоз - это ещё не окончательный диагноз. Это следствие, итог, у которого могут быть различные причины (заболевания, состояния).

Причины гипотиреоза щитовидной железы

• отсутствие или недостаток активной ткани щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, последствия хирургической операции или лечения радиойодом, врождённые аномалии ЩЖ, последствия неаутоиммунных деструктивных тиреоидитов и др.);
• нарушение синтеза тиреоидных гормонов (тяжёлый йодный дефицит, лекарственное повреждение ЩЖ, врождённые дефекты синтеза гормонов);
• повреждения гипофиза и/или гипоталамуса, приводящие к нарушению синтеза тиролиберина и ТТГ;
• тканевой гипотиреоз (нарушение клеточной чувствительности к эффектам гормонов ЩЖ, нарушение транспорта тиреоидных гормонов, нарушение превращения Т 4 в Т 3 и др.).

Если причина гипотиреоза - неработающая щитовидная железа, мы говорим о первичном гипотиреозе.

Если причина - в нарушении продукции ТТГ, то называем гипотиреоз вторичным.

В некоторых случаях, как, например, после тиреоидэктомии, при АИТ и при врождённом гипотиреозе, мы имеем дело с необратимой ситуацией, т.е. гипотиреоз будет сохраняться всю оставшуюся жизнь, и заместительное лечение должно проводиться ПОЖИЗНЕННО.

Иногда, например, при послеродовом, подостром и лекарственном тиреоидите, ситуация обратима, то есть гипотиреоз носит временный характер.

У гипотиреоза может быть много причин, но самая частая из них аутоиммунный тиреоидит (АИТ). При АИТ происходит разрушение тиреоцитов (клеток щитовидной железы, производящих гормоны). Чтобы развился гипотиреоз, должно погибнуть большинство тиреоцитов. Вначале, пока погибла меньшая часть клеток, железа продолжает работать нормально. Чем меньше остаётся здоровых тиреоцитов, тем заметнее снижается производство гормонов. В ответ, по принципу обратной связи, гипофиз повышает продукцию ТТГ, усиливая стимуляцию щитовидной железы.

В течение какого-то времени, за счёт гиперстимуляции высокими концентрациями ТТГ, оставшиеся клетки щитовидной железы продолжают вырабатывать нормальное (низконормальное) количество гормонов. В анализах при этом можно видеть повышенный ТТГ и нормальный Т 4 своб. Эта ситуация называется субклинический гипотиреоз. Ярких клинических проявлений гипотиреоза на этом этапе ещё нет.

По мере гибели тиреоцитов вырабатывается всё меньше левотироксина; ТТГ становится всё более высоким. Развивается манифестный гипотиреоз. При манифестном гипотиреозе ТТГ высок, а Т 4 своб. снижен.

Если гипотиреоз длительно протекает без лечения, то развивается тяжёлая клиническая картина - микседема: нарушение работы всех систем организма вследствие дефицита/отсутствия тиреоидных гормонов. Если вовремя не начать лечение, разовьётся гипотиреоидная кома и смерть.

Диагноз	Причины	Щитовидная железа	Уровень ТТГ	Антитела
Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хасимото)	Аутоиммунное заболевание	Сначала плотная, симметрично увеличенная, затем развивается атрофия	Повышен	Антитела к йодидпероксидазе
Осложнения после радикального лечения	Лечение радиоактивным йодом или операции (тиреоэктомия, резекция щитовидной железы)	Атрофирована или отсутствует	Повышен	Возможно стойкое повышение титра антитиреоидных антител, характерных для диффузного токсического зоба (к тиреоглобулину и йодидпероксидазе)
Вторичный гипотиреоз	Поражение гипофиза или гипоталамуса, лекарственные средства	Нормальных размеров или уменьшена	В норме или повышен на фоне снижения уровня Т 4 ; часто снижена биологическая активность ТТГ	Отсутствуют
Подострый тиреоидит	Вирусная инфекция, аутоиммунные нарушения	Слегка увеличена	Преходящее повышение на гипотиреоидной стадии	Преходящее повышение титра антител к йодидпероксидазе

Хронический лимфоцитарный тиреоидит

Женщины болеют им в 5-7 раз чаще мужчин. Распространенность гипотиреоза увеличивается с возрастом; по данным одного исследования, у 33% женщин старше 70 лет в сыворотке имеются анти-тиреоидные антитела. При гипертрофической (зобной) форме болезни щитовидная железа диффузно увеличена, плотная, слегка бугристая, а при атрофической имеет нормальные размеры. Аспирационная биопсия выявляет лимфоцитарную инфильтрацию. Редкая форма хронического тиреоидита - хронический фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя) - характеризуется фиброзом щитовидной железы и прилежащих тканей. При этом щитовидная железа пальпируется как твердое объемное образование. Тиреоидит Риделя необходимо дифференцировать с раком щитовидной железы при помощи аспирационной биопсии.

Двадцатилетнее наблюдение показало, что у женщин частота перехода субклинического гипотиреоза в клинически выраженный составляет 4,3% в год. Чем выше титр антител, тем быстрее происходит этот переход. Важно помнить, что хронический лимфоцитарный тиреоидит часто сочетается с другими эндокринными аутоиммунными заболеваниями: сахарным диабетом типа 1 (антитела к йодидпероксидазе выявляют у 30% женщин с этим заболеванием), первичной надпочечниковой недостаточностью, болезнью Аддисона-Бирмера, преждевременной недостаточностью яичников и витилиго.

Вторичный гипотиреоз

Вторичный гипотиреоз обусловлен нарушением синтеза или высвобождения ТТГ либо тиролиберина. Дефицит ТТГ встречается при применении некоторых лекарственных средств, аденоме гипофиза, синдроме Шихана (послеродовом инфаркте гипофиза), лучевой терапии, метастазах в гипофиз, черепно-мозговой травме и хирургических вмешательствах на гипофизе. Клиническая картина такая же, как и при первичном гипотиреозе, но может дополнительно включать симптомы гипопитуитаризма (надпочечниковая недостаточность, гипогонадизм, аменорея). При гормонально активной аденоме могут наблюдаться признаки гиперсекреции гормонов - пролактина, СТГ, кортизола. При первичном гипотиреозе встречается значительное повышение уровня пролактина и даже увеличение гипофиза. После нормализации уровня ТТГ уровень и размеры гипофиза тоже возвращаются к норме.

Диагноз вторичного гипотиреоза ставят, если уровень свободного Т 4 снижен на фоне низкого или нормального уровня ТТГ. Вторичный гипотиреоз следует заподозрить и в том случае, если выявлен дефицит других гормонов или если известно, что больной страдает заболеванием гипоталамуса или гипофиза.

Редкие причины гипотиреоза

К редким причинам гипотиреоза относятся тиреоблокирующие антитела. Эти антитела могут проникать через плаценту и вызывать преходящий врожденный гипотиреоз у новорожденных. Примерно у 5% женщин с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом рождаются дети с преходящим врожденным гипотиреозом, вероятно, обусловленным тиреоблокирующими антителами.

Другие причины - тиреоэктомия и лучевая терапия. После тиреоэктомии гипотиреоз развивается в течение нескольких недель, а при резекции щитовидной железы частота и скорость развития гипотиреоза зависят от объема оставшейся ткани. Гипотиреоз нередко возникает в результате лучевой терапии по поводу лимфогранулематоза и злокачественных опухолей головы и шеи. Изредка гипотиреоз наблюдается при таких заболеваниях, как гемохроматоз, склеродермия, саркоидоз и амилоидоз.

Лекарственный гипотиреоз

Гипотиреоз бывает вызван применением некоторых лекарственных средств. При высокой внутриклеточной концентрации йодида (что бывает при приеме препаратов йода в высоких дозах) наблюдается феномен Вольфа-Чайкова: йод подавляет йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов. У здоровых через несколько дней этот феномен исчезает, но может развиться йодный гипотиреоз. Феномен Вольфа- Чайкова могут вызвать содержащие большое количество йода амиодарон, рентгеноконтрастные средства, насыщенный раствор йодида калия, ламинария (в таблетках). Повидон-йод для местного применения (на коже и слизистых) способен оказывать системное действие и тоже приводить к преходящему йодному гипотиреозу. Литий, перхлорат, пропилтиоурацил, тиамазол, интерферон а, ИЛ-2 могут вызвать гипотиреоз вследствие подавления синтеза или секреции Т 4 и Т 3 .

Симптомы, признаки гипотиреоза щитовидной железы

Поставить диагноз гипотиреоза и просто и сложно.

Просто потому, что «ключ» к постановке диагноза - повышенный ТТГ. (Вспомним любимую поговорку эндокринологов: «Исследуй ТТГ и спи спокойно».) Исследование ТТГ доступно, дёшево, информативно.

При подозрении на гипотиреоз достаточно взять кровь на ТТГ, и уже через 2 часа диагноз «гипотиреоз» будет подтверждён или опровергнут.

Сложно потому, что, к сожалению, далеко не всегда имеющиеся симптомы вызывают у врачей подозрение на гипотиреоз. Ведь люди с гипотиреозом редко обращаются к эндокринологу. Симптомы, которые их беспокоят, обычно являются поводом пойти к кардиологу, дерматологу, гинекологу, гематологу, отоларингологу, неврологу... К кому угодно, только не к эндокринологу.

Гипотиреоз - великий мастер камуфляжа. У него множество масок, и рассмотреть под этими масками единую причину - дефицит тиреоидных гормонов - поможет только исследование ТТГ.

Дело в том, что при синдроме гипотиреоза страдают все органы и системы. Ни один из симптомов гипотиреоза не является специфичным для этого заболевания. Точно такие же симптомы могут встречаться при различных болезнях сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной системы; могут наблюдаться в неврологической, гематологической, дерматологической, ревматологической, психиатрической, гинекологической практике.

При удивительном разнообразии у всех симптомов гипотиреоза одна причина - изменение обмена веществ в каждой клетке тела, связанное с дефицитом/отсутствием Т 4 и Т 3: нарушение синтеза белков, замедление энергообмена, задержка жидкости.

Иногда больные с гипотиреозом годами ходят от врача к врачу, получая бесполезные назначения, страдая от нарастающих симптомов болезни, не получая единственного необходимого лечения - заместительной терапии препаратами тироксина.

Симптомы гипотиреоза многообразны и могут быть выражены в разной степени, от полного отсутствия проявлений до тяжёлой полиорганной недостаточности.

Чтобы понять, как много масок у гипотиреоза, рассмотрим его проявления в работе органов и систем.

Сердечно-сосудистая система: повышение диастолического (нижнего) АД, брадикардия (редкий пульс), иногда тахикардия (учащение пульса), низкий вольтаж на ЭКГ, гидроперикард (жидкость в перикарде), атеросклероз, высокий холестерин, повышение ЛДГ.

Дыхательная система: задержка дыхания во сне (синдром ночного апноэ), осиплость голоса, жидкость в плевральных полостях, одышка.

Пищеварительная система: хронические запоры, снижение аппетита, дискинезия желчных путей, камни в желчном пузыре, повышение трансаминаз (ACT и АЛТ).

Нервная система: слабость, сонливость, утомляемость, депрессия, ухудшение памяти, деменция, снижение слуха, замедление мыслительных процессов, нейропатии (боли в конечностях), снижение рефлексов.

Мочеполовая система: задержка жидкости, плотные отёки, любые нарушения менструальной функции, бесплодие, выкидыши, нарушения эрекции и эякуляции, снижение либидо.

Кожные покровы: выраженная сухость, бледность, желтушность, шелушение, утолщение кожи; гиперкератоз подошвенных областей; пигментации кожи на локтях; ломкость ногтей; сухость, истончение и выпадение волос.

Система кроветворения: хроническая анемия.

Есть и ещё одна «маска», связанная с диагнозом «гипотиреоз»: это отсутствие гипотиреоза при клинической картине, типичной для этого заболевания. У пациента наблюдается комплекс наиболее характерных для гипотиреоза симптомов (слабость, сухость кожи, запоры, отёки и т.д.) при нормальном уровне ТТГ и Т 4 своб. Этот феномен иногда называют «гипотиреоз без гипотиреоза». Т.е. на самом деле гипотиреоза у больного нет, надо искать другую причину симптомов и лечить её, но картина настолько яркая, что трудно поверить в отсутствие гипотиреоза, и врач (а иногда сам пациент) многократно перепроверяет ТТГ и Т 4 , подозревая лабораторную ошибку.

При гипотиреозе замедляется метаболизм и снижается продукция тепла. Основной обмен может уменьшаться вдвое, пациенты становятся очень чувствительными к холоду (непереносимость холода). Потребление O 2 , газообмен в легких и эритропоэз снижаются. Развивается анемия. Снижение липолиза способствует умеренному увеличению массы тела и гиперлипидемии (ЛПОНП, ЛПНП), а снижение превращения холестерина в желчные кислоты быстро приводит к гиперхолестеринемии и развитию атеросклероза. Нарушение гликогенолиза и глюконеогенеза вызывает гипогликемию. Снижение распада гликозаминогликанов, связывающих воду (мукополисахаридов, муцина), способствует их накоплению в различных тканях. Это придает коже тестообразную консистенцию, поэтому заболевание получило название микседемы (слизистый отек). Иногда развивается кистевой туннельный синдром. Практически всегда отмечается отек век. Отек голосовых связок приводит к охриплости голоса; отек языка влияет на артикуляцию. Кроме того, в коже откладывается фибронектин, коллаген, альбумин плазмы. Снижение превращения каротина в витамин А вызывает гиперкератоз. Вследствие накопления каротина кожа приобретает желтоватый оттенок. Отмечается выпадение волос. Из-за снижения секреции потовых и сальных желез кожа становится сухой, а уменьшение выработки тепла делает ее холодной на ощупь.

Снижение стимуляции сердца гормонами щитовидной железы уменьшает сократимость, ЧСС, УО, СВ; иногда снижается систолическое АД. При выраженном дефиците гормонов щитовидной железы развивается сердечная недостаточность. Характерны плевральные и перикардиальные выпоты. Частота дыхания замедляется, нарушается реакция на гиперкапнию и гипоксию.

Уменьшаются клубочки и канальцы в почках. СКФ, ПП и пропускная способность канальцев снижаются. Уменьшение почечной экскреции приводит к задержке воды и NaCl. Вследствие накопления жира, гликозаминогликанов, NaCl и воды пациент выглядит отечным.

Кроме того, нарушается синтез белка в печени, снижается скорость метаболизма стероидных гормонов и лекарственных средств.

Уменьшение стимуляции мускулатуры кишечника вызывает запор. Нарушение функции мускулатуры пищевода и кардиального сфинктера приводит к гастроэзофагеальному рефлюксу и эзофагиту.

При гипотиреозе снижается активность и эффективность вегетативной нервной системы. Нервно-мышечная возбудимость уменьшается, что вызывает изменение сенсорных функций, гипорефлексию, потерю слуха, аппетита, памяти, депрессию и помутнение сознания с развитием комы. Эти изменения у взрослых обратимы.

Отсутствие гормонов щитовидной железы у плода и новорожденного вызывает необратимое повреждение мозга. Гормоны щитовидной железы требуются для полноценного развития дендритов и аксонов, формирования синапсов, миелинизации и образования глии, что абсолютно необходимо для развития мозга у плода и детей в течение первых 2 лет жизни. Дефицит гормонов щитовидной железы в период внутриутробного развития значительно нарушает это развитие. Если после рождения дефицит гормонов не восполняется, происходит необратимое повреждение головного мозга; функции мозга не восстанавливаются даже при последующей заместительной терапии. Дети с гипотиреозом часто страдают глухотой.

Кроме того, у этих детей задерживается рост костей. Отставание в росте и нарушение интеллекта приводят к типичным признакам кретинизма.

При дефиците Т 3 /Т 4 секреция ТРГ и ТТГ не ингибируется. ТРГ стимулирует образование не только ТТГ, но и пролактина, а следовательно, вызывает гиперпролактинемию, что в дальнейшем приводит к галакторее, ингибированию высвобождения гонадотропинов и снижению фертильности. ТТГ также способствует росту щитовидной железы, вызывая зоб. Наконец, аномалии секреции гонадотропинов приводят к нарушению детородной функции.

Микседематозная кома . Микседематозная кома - угрожающее жизни осложнение гипотиреоза; она обычно развивается у больных с длительным гипотиреозом и характеризуется коматозным состоянием с резкой гипотермией (температура тела 24-32,2 °С), отсутствием рефлексов, судорогами и угнетением дыхания с задержкой С02. Тяжелую гипотермию можно обнаружить только с помощью термометра с увеличенной шкалой низких температур. Диагноз необходимо устанавливать очень быстро, поскольку в отсутствие немедленного лечения больной может умереть. К факторам, провоцирующим микседематозную кому, относятся заболевания, инфекции, травмы, медикаментозные средства, угнетающие ЦНС, и холод.

Клиническая картина гипотиреоза многообразна и зависит от длительности и выраженности дефицита тиреоидных гормонов. Многообразие проявлений обусловлено возможностью поражения любых органов и систем. Однако благодаря широкому распространению измерения сывороточного уровня ТТГ гипотиреоз обычно диагностируют до появления классических симптомов.

• ЦНС. Больные жалуются на ухудшение памяти, и депрессию. Накопление в коже гидрофильных гликозаминогликанов приводит к сдавлению нервных стволов, в результате чего могут развиться парестезия и туннельные синдромы.
• Сердечно-сосудистая система. У большинства больных наблюдается брадикардия, которая может сочетаться с легкой артериальной гипертонией. На ЭЭГ обнаруживают уплощение зубца Т и удлинение интервала PQ. При наличии перикардиального выпота снижается амплитуда зубцов R и Р и увеличивается тень сердца на рентгенограмме. Интервал QT может удлиняться, что ведет к желудочковой экстрасистолии. Возможно снижение сократимости миокарда. Сердечная недостаточность развивается редко, поскольку сердечного выброса обычно бывает достаточно для обеспечения сниженной потребности тканей в кислороде.
• Костно-мышечная система и соединительная ткань. При гипотиреозе гликозаминогликаны могут откладываться в подкожной клетчатке, вызывая одутловатость лица и отеки ног. Кожа обычно сухая, волосы грубые и ломкие; иногда встречается выпадение наружной половины бровей. Больных часто беспокоят боли в мышцах и суставах.
• Репродуктивная система. Характерны нарушения менструального цикла, а также меноррагии на фоне ановуляторных циклов. При тяжелом гипотиреозе в результате стимуляции лактотропных клеток аденогипофиза тиролиберином повышается уровень пролактина и развивается галакторея.
• ЖКТ. Вследствие снижения моторики ЖКТ возникают запоры. Наблюдается небольшая (не более 5%) прибавка в весе.
• Изменения лабораторных показателей. "В анализах крови обнаруживают нормоцитарную анемию, гипонатриемию, повышение активности КФК и уровня холестерина ЛПНП в сыворотке.

Новорожденные (кретинизм)

Термин «кретинизм» исходно был предложен для обозначения состояния умственно отсталых и низкорослых детей из регионов с тяжелым дефицитом йода; такие дети отличались одутловатостью лица и отечностью конечностей. Часто отмечались также глухонемота и признаки нарушений пирамидных и экстрапирамидных проводящих путей. В США среди новорожденных белой расы программы неонатального скрининга обнаруживают 1 случай «спорадического» гипотиреоза на 5000, а среди новорожденных афроамериканцев - лишь 1 на 32 000. В регионах с достаточным потреблением йода гипотиреоз у новорожденных, как правило, обусловлен нарушением миграции эмбриональной закладки щитовидной железы (от корня языка на нижне-переднюю поверхность шеи). Функция такой «эктопической железы» снижена. Поступление тиреоблокирующих антител от матери с тиреоидитом Хашимото к плоду может быть причиной агенезии щитовидной железы и «атиреоидного кретинизма», но в большинстве таких случаев гипотиреоз у новорожденных оказывается транзиторным. К другим возможным причинам неонатального гипотиреоза относятся воздействие на плод йодида или антитиреоидных средств, принимаемых матерью, или лечение тиреотоксикоза или рака щитовидной железы у матери радиоактивным йодом.

Практически у всех детей с весом при рождении более 2500 г уже сформированы проксимальные эпифизы большеберцовых и дистальные эпифизы бедренных костей. Их отсутствие заставляет подозревать гипотиреоз. Внедрение в развитых странах программ скрининга новорожденных с определением уровней ТТГ или Т 4 явилось значительным достижением здравоохранения, поскольку ранняя диагностика гипотиреоза позволяет предотвратить постоянную умственную отсталость. Каплю крови, полученную путем укола пятки ребенка через 24-72 часа после рождения, наносят на фильтровальную бумагу и отсылают в центральную лабораторию. На неонатальный гипотиреоз указывает уровень Т 4 в сыворотке ниже 6 мкг% или ТТГ выше 25 мЕд/л. Диагноз подтверждают повторным исследованием и рентгенологическими признаками отставания костного возраста. Следует помнить, что у новорожденных даже с эутиреозом, если их матери во время беременности получали недостаточное лечение по поводу гипотиреоза, позднее обнаруживают некоторую умственную отсталость, что подчеркивает необходимость поддержания эутиреоза у беременных женщин.

Субклинический гипотиреоза щитовидной железы

Субклинический (скрытый) гипотиреоз диагностируют, если уровень ТТГ в сыворотке повышен, а уровень свободного Т 4 находится в пределах нормы. При этом часто выявляют антитела к йодидпероксидазе. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, хотя возможны слабо выраженные признаки гипотиреоза. Обследованию подлежат больные с отягощенным по заболеваниям щитовидной железы или другим аутоиммунным заболеваниям (особенно сахарному диабету типа 1) семейным анамнезом, а также больные с зобом, бесплодием, депрессией и гиперлипопротеидемией. Лечение позволяет предотвратить переход в клинически выраженную форму, снизить уровень холестерина ЛПНП, уменьшить некоторые симптомы (если они есть), уменьшить зоб, восстановить овуляцию, снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Частота перехода субклинического гипотиреоза в клинически выраженную форму составляет 5- 10% в год, при наличии антител к йодидпероксидазе и высоких уровнях ТТГ (более 12 МЕ/л) этот показатель выше.

Диагностика гипотиреоза щитовидной железы

В крови снижено содержание тироксина, трийодтиронина и повышена концентрация тиреотропина. Характерно также повышение содержания холестерина, креатинфосфокиназы и аминотрансфераз. В анализах крови определяют анемию, лейкопению, лимфоцитоз.

Наиболее чувствительным показателем является уровень ТТГ в сыворотке; среди отдельных групп населения целесообразно проводить его массовое определение. При первичном гипотиреозе отсутствует угнетение гипофиза.

У многих больных с первичным гипотиреозом содержание трийодтиронина (Т 3) в сыворотке сохраняется нормальным, что связано, вероятно, с усиленной стимуляцией дефектной щитовидной железы тиреотропным гормоном, приводящей к преимущественному синтезу и секреции более активного гормона - Т 3 Поэтому по уровню Т 3 в сыворотке не всегда можно диагностировать гипотиреоз.

У больных часто развивается анемия, обычно нормоцитарная нормохромная неизвестной этиологии, но из-за меноррагии она может быть и гипохромной, а также (при сочетании гипотиреоза с пернициозной анемией или нарушением всасывания фолата) - макроцитарной. Анемия редко бывает тяжелой (с уровнем гемоглобина <9 г%) и по мере коррекции гипометаболизма исчезает. Иногда это требует 6-9 мес.

При первичном гипотиреозе уровень холестерина в сыворотке обычно повышен; при вторичном гипотиреозе его повышение выражено в меньшей степени.

Осложнения гипотиреоза щитовидной железы

Микседематозная кома

Микседематозная (гипотиреоидная) кома - крайне редкое состояние, являющееся конечной стадией нелеченого гипотиреоза. Она характеризуется нарастающей слабостью, ступором, гипотермией, гипогликемией и гипонатриемией и в конце концов приводит к смерти. Микседематозная кома обычно развивается в зимнее время у пожилых людей с исходными заболеваниями легких и сосудов.

В анамнезе обычно имеют место заболевания щитовидной железы, радиойодтерапия, тиреоидэктомия или облучение области шеи. Характерно постепенное нарастание сонливости, переходящей в ступор. При обследовании обнаруживают брадикардию и выраженную гипонатриемию; температура тела может падать до 24°С. Микседематозная кома обычно регистрируется у тучных пожилых женщин; кожа имеет желтоватый оттенок, голос хриплый, язык увеличен, волосы истончены, глаза опухшие. В типичных случаях имеют место динамическая кишечная непроходимость и замедление рефлексов. Возможны признаки пневмонии, инфаркта миокарда, тромбоза мозговых артерий или желудочно-кишечного кровотечения. Иногда наблюдаются судороги, кровоизлияния, гипо- или гиперкальциемия. Диагноз микседематозной комы подтверждает молочного вида сыворотка, высокие концентрации в ней каротина и холестерина, а также повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости. Содержание свТ 4 в сыворотке снижено, а ТТГ резко повышено. Обычно обнаруживаются антитиреоидные аутоантитела в высоких титрах, что указывает на тиреоидит Хашимото как на причину тяжелого гипотиреоза. На ЭКГ регистрируют синусовую брадикардию с низким вольтажом зубцов. В случае невозможности быстрых лабораторных исследований (что бывает довольно часто) диагноз устанавливают на основании клинических признаков.

В основе проявлений микседематозной комы лежат три основных фактора:

1. задержка СO 2 и гипоксия;
2. нарушение водно-электролитного обмена;
3. гипотермия.

Первый из них обусловлен главным образом резким угнетением реакции на гипоксию и гиперкапнию, хотя играют роль также ожирение, сердечная недостаточность, кишечная непроходимость, неподвижность, пневмония, плевральный или перитонеальный выпот, угнетение ЦНС и слабость дыхательной мускулатуры. Нарушения дыхания часто достигают крайне тяжелой степени, и почти всегда приходится прибегать к искусственной вентиляции легких. Тиреоидные гормоны устраняют гипотермию и улучшают вентиляторную реакцию на гипоксию. Основное нарушение водно-электролитного обмена - водная интоксикация, обусловленная снижением перфузии почек и задержкой свободной воды. Это приводит к гипонатриемии, которую легче всего устранить ограничением потребления свободной воды. Гипотермия часто остается нераспознанной, так как в обычном термометре ртуть не опускается ниже 34°С. Поэтому необходимо использовать термометры с более широкой шкалой. Быстрое согревание больных с микседематозной комой противопоказано. Терапия Т 4 обычно сопровождается повышением температуры тела.

К факторам, провоцирующим развитие микседематозной комы у больных с тяжелым гипотиреозом, относятся сердечная недостаточность, пневмония, а также прием седативных или наркотических средств. До получения лабораторных данных о нормальной функции надпочечников рекомендуется вводить больным не только тиреоидные гормоны, но и глюкокортикоиды. Микседематозную кому вследствие первичной недостаточности щитовидной железы необходимо отличать от комы, обусловленной центральным гипотиреозом. В последнем случае заместительная глюкокортикоидная терапия приобретает особое значение.

Гипотиреоз и заболевания сердца

Раньше лечение больных с тяжелым гипотиреозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями сталкивалось с большими трудностями, поскольку заместительная терапия левотироксином иногда приводила к обострению стенокардии, сердечной недостаточности или к развитию инфаркта миокарда. В настоящее же время β-адреноблокаторы, коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование позволяют вначале, устранять ишемическую болезнь сердца, что обеспечивает лучшую переносимость последующей заместительной терапии тироксином.

Гипотиреоз и нервно-психические заболевания

Гипотиреоз часто сопровождается депрессией, которая может достигать значительной степени. Реже при тяжелом гипотиреозе наблюдается спутанность сознания, параноидальный бред и даже маниакальное состояние («микседематозный психоз»). Определение уровней свТ 4 и ТТГ в сыворотке психически больных людей - надежный способ выявления таких случаев. Эти больные нуждаются в терапии Т 4 , а не только в психофармакологических средствах. Некоторые авторы рекомендуют прием тиреоидных гормонов при депрессии, даже в отсутствие гипотиреоза, но эффективность такого лечения остается недоказанной.

Лечение гипотиреоза щитовидной железы

Когда диагноз «гипотиреоз» поставлен, лечение не представляет особых сложностей.

Цель лечения при гипотиреозе: возмещение дефицита гормонов щитовидной железы.

Много лет назад лекарства для лечения гипотиреоза изготавливали из щитовидной железы животных. Как известно, в щитовидной железе содержится не только Т4, но и небольшое количество Т 3 . В последние десятилетия все лекарства для лечения гипотиреоза синтезируются на фармакологических заводах. Долгое время считалось, что лекарство от гипотиреоза должно содержать и Т4 (левотироксин), и Т 3 (трийодтиронин). До конца прошлого века производились препараты, содержащие оба гормона, но впоследствии было доказано, что добавлять Т 3 в лекарства от гипотиреоза не нужно, поскольку внутри клеток Т4 по мере необходимости превращается в Т 3 .

Пациенты часто заявляют, что не желают принимать «химию». А между тем лекарства, полученные искусственным путём, это чистые молекулы тех веществ, которые нужны для получения конкретных лечебных эффектов. В них нет лишних примесей, как, например, в лекарственных растениях, и, соответственно возможные побочные эффекты лучше изучены и предсказуемы.

Левотироксин, содержащийся в таблетке, -абсолютный аналог натурального левотироксина, который вырабатывает здоровая щитовидная железа. Если сравнить молекулу тироксина, полученную из живого организма, с молекулой тироксина, изготовленной в лаборатории, различий между ними не будет.

Это значит, что при правильно подобранной заместительной дозе лечение левотироксином АБСОЛЮТНО БЕЗОПАСНО и АБСОЛЮТНО ЭФФЕКТИВНО.

Как же подбирается эта самая правильная доза? Известно, что взрослому человеку для нормальной жизнедеятельности в сутки требуется тироксина 1,6 - 1,7 мкг/кг массы тела. Соответственно при манифестном гипотиреозе начальная доза рассчитывается легко: умножаем массу тела (в кг) на 1,6.

Например, при массе тела 65 кг полная заместительная доза, рассчитанная по этой формуле, составит 104 мкг в сутки (65 х 1,6 = 104). Поскольку нет таблеток с дозировкой 104 мкг, даём таблетки, содержащие дозу левотироксина, ближайшую к расчётной. В данном случае это будет дозировка 100 мкг.

Пожилым пациентам и больным с кардиологическими проблемами, долгое время прожившим в условиях хронического гипотиреоза, лечение назначается с осторожностью, чтобы обмен веществ успел адаптироваться к новым условиям. Сначала даётся маленькая доза с последующим постепенным её повышением до достижения расчётной дозы.

Принципы титрации дозы левотироксина

Все пациенты, получающие левотироксин, для оценки эффективности лечения сдают только один анализ - ТТГ. Исключение составляют беременные (дополнительно исследуется Т 4 своб.) и лица, получающие супрессивную терапию после радикального лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы (дополнительно Т 4 своб., тиреоглобулин, AT к ТГ).

После назначения левотироксина в стабильной дозе (т.е. одной и той же дозировке каждый день, без пропусков и нарушений приёма препарата) ТТГ можно оценивать как критерий эффективности лечения через 7-8 недель. Делать это раньше бессмысленно и неинформативно. ТТГ - очень точный индикатор уровня тиреоидных гормонов и находится в обратной логарифмической зависимости от их средних концентраций. Даже при небольшом дефиците тиреоидных гормонов ТТГ возрастает многократно. Требуется около двух месяцев, чтобы уровень ТТГ «устаканился» на фоне регулярного лечения гипотиреоза.

Оценив ТТГ через 2 месяца после назначения заместительной терапии левотироксином в постоянной дозе, мы готовы сказать, правильно ли подобрана доза.

если ТТГ вошёл в коридор нормальных значений (0,4-4,0), значит, доза подобрана правильно;

если ТТГ>4,0, значит, гипотиреоз сохраняется, дозу левотироксина надо повысить и повторно оценить ТТГ через 2 месяца;

если ТТГ<4,0, значит, доза левотироксина избыточна, имеется лекарственный тиреотоксикоз; дозу надо уменьшить и проконтролировать ТТГ через 2 месяца.

Обычно на подбор правильной заместительной дозы уходит от 2 месяцев до года. В среднем 4-6 месяцев.

У некоторых пациентов целевые значения ТТГ отличаются от стандартного коридора (0,4 - 4,0). Сюда относятся беременные, маленькие дети, пациенты после радикального лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Лицам с субклиническим гипотиреозом обычно не требуется полная заместительная доза левотироксина. Для достижения стабильного эутиреоза им достаточно небольших дозировок левотироксина. Начальная доза в этих случаях, как правило, составляет 50 мкг/сут. (это минимальная терапевтическая доза для взрослого человека).

Следует отметить, что лечение субклинического гипотиреоза требуется не всегда и не всем. Иногда достаточно наблюдательной тактики, поскольку в ряде случаев субклинический гипотиреоз протекает без вреда для состояния пациента. Но есть клинические группы, в которых лечение субклинического гипотиреоза обязательно должно быть назначено.

При субклиническом гипотиреозе всегда назначается левотироксин беременным и женщинам фер-тильного возраста, а также тем пациентам, у кого выражены клинические симптомы гипотиреоза: анемия, атеросклероз и др.

Сейчас на рынке лекарственных средств много препаратов левотироксина (Эутирокс, L-тироксин и другие) в различных дозировках, позволяющих удобно подбирать индивидуальную дозу для каждого пациента.

В аптеке можно получить таблетки левотироксина от 25 мкг до 150 мкг в одной таблетке. До недавнего времени «шаг» между дозами составлял 25 мкг, т.е. доступны были таблетки левотироксина по 25,50, 75, 100, 125, 150 мкг. Для удобства титрации многие фирмы сейчас выпускают таблетки с промежуточными дозировками: 37, 62, 87, 112, 137 мкг. Иногда для точного подбора дозы приходится делить таблетки на половинки и четвертинки, но это не очень удобно и может повлечь за собой неправильное хранение подготовленных к приёму «обломков» таблеток.

Хранить таблетки левотироксина нужно строго в соответствии с инструкцией, указанной на коробке. При нарушении режима хранения препарат может утратить свою активность.

Не забывайте, что в таблетке содержится совсем крошечная доза левотироксина, исчисляемая в микрограммах: это почти невидимое глазом количество активного вещества, которое можно разместить на кончике булавки. Таблетка в основном состоит из нейтральных наполнителей, стабилизирующих активное вещество. У разных фирм эти наполнители немного отличаются, поэтому может индивидуально отличаться и активность препарата. Начав принимать препарат одной фирмы, старайтесь и в дальнейшем принимать препарат этой же фирмы, чтобы не пришлось всякий раз перепроверять ТТГ и титровать дозу лекарства.

Как правильно принимать левотироксин?

Для того чтобы лечение было эффективным и пациент чувствовал себя не хуже здоровых сверстников, необходимо соблюдать простые, но очень важные правила приёма левотироксина:

• Назначенную дозу препарата надо принимать ежедневно, без перерывов. Никакие «лекарственные каникулы», жонглирование дозами, эксперименты по отмене и т.п. недопустимы.
• Препарат принимать строго натощак, запивая небольшим количеством воды. (Нельзя запивать левотироксин соком, шипучими напитками, кофе, чаем, молоком и т.д. - активное вещество от этого может разрушиться частично или полностью.)
• После приёма препарата необходимо выждать не менее 30 минут, прежде чем принимать пищу или другие лекарства.
• Если вы нечаянно забыли принять препарат, то не надо на следующий день повышать дозу; примите свою обычную дозу лекарства, и если в ближайшие недели предстоит исследование ТТГ, то предупредите о пропуске лечащего врача, т.к. результат анализа может быть неинформативным.
• Если у вас появилась тахикардия, перебои в работе сердца, потливость, повышение АД, потеря веса -немедленно сообщите об этом своему врачу. Возможно, вы получаете избыточную дозу левотироксина и на фоне передозировки у вас появились симптомы тиреотоксикоза. Необходимо экстренно исследовать ТТГ: если он меньше 0,4 мкМЕ/мл, то врач проведёт коррекцию дозы препарата. (Исключение - беременные и лица после радикального лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы; у них другие целевые значения ТТГ.) Если ТТГ не снижен, значит, лекарственного тиреотоксикоза нет, коррекция дозы не требуется. Причины появившихся симптомов установит врач, но они не связаны с приёмом левотироксина.

Неоднократно наблюдала интересный феномен. Пациенты, которые по каким-то личным соображениям боялись начинать лечение левотироксином, нередко самостоятельно отменяли лечение в первые дни приёма, объясняя это «непереносимостью» препарата, появлением неприятных симптомов и т.д. Приходилось рассказывать им «страшный секрет эндокринологов»: любые клинические эффекты препаратов левотироксина появляются лишь через полторы - две недели, столько времени требуется, чтобы Т4, принятый в виде таблетки, превратился в активную форму гормона и начал оказывать влияние на обмен веществ.

Главное, что должен понять пациент: таблетки левотироксина - это гормон Т4. Не бывает непереносимости Т4. Это гормон, без которого наш организм не может нормально работать.

Возможно, что вы принимаете левотироксин, и вас действительно беспокоят какие-то неприятные симптомы. При нормальном ТТГ искать проблему в левотироксине бессмысленно. Надо разбираться с истинной причиной недомогания. Вы же ничем не отличаетесь от других людей и тоже можете заболеть, как и те, у кого щитовидная железа работает нормально. Сводить все свои заболевания к щитовидной железе в данном случае нелепо и нелогично.

Регулярный приём левотироксина в правильно подобранной дозе обеспечит вам качество жизни, неотличимое от качества жизни людей со здоровой щитовидной железой. Цена вопроса - 1 таблетка каждое утро. Это нетрудно.
Если врач назначает пожизненное лечение левотироксином, значит, отмена препарата недопустима. Ни о каких «курсах лечения» речь не идёт.

Иногда приходится видеть пациентов с гипотиреозом, которые самостоятельно прекратили лечение, убедившись, что их ТТГ нормализовался. Распространённая иллюзия, возникающая при успешном лечении хронических заболеваний, - «Я пролечился и выздоровел». Нет, дорогие мои, это не выздоровление, это качественный медикаментозный контроль. Пока вы принимаете подобранную дозу лекарства, результаты ваших лабораторных анализов нормальны, такие же, как у здоровых людей. Но после прекращения подобранного лечения болезнь выйдет из-под контроля и вновь будет разрушать вашу жизнь.

Если вы собрались в отпуск или в командировку, не забудьте запастись в дорогу левотироксином. Конечно, это не дефицит и вы найдёте свой препарат в любой аптеке мира, но мы уже договорились, что без особой необходимости фирму-изготовитель лучше не менять.

В мире живёт множество людей с успешно компенсированным гипотиреозом. Каждый день любого их них, будь то великий артист, солист балета, чемпион по лёгкой атлетике или президент великой страны, начинается с таблетки левотироксина. И никому из них это не мешает жить ярко и счастливо. Не помешает и вам!

Всегда ли неизлечим гипотиреоз?

Мы с вами уже знаем, что «гипотиреоз» - синдром, который может наблюдаться при разных заболеваниях и состояниях щитовидной железы. Помимо аутоиммунного тиреоидита (АИТ), при котором происходит необратимая потеря тиреоцитов и, соответственно, тиреоидной функции, есть другие тиреоидиты, в исходе которых не всегда формируется гипотиреоз. Сюда относится послеродовый тиреоидит, подострый тиреоидит (де Кервена) и некоторые другие.

В любом случае с прогнозом заболевания вас ознакомит лечащий врач.

Подведём итоги

1. Гипотиреоз - синдром, причиной которого является дефицит/отсутствие гормонов щитовидной железы.
2. Симптомы гипотиреоза многообразны и не специфичны.
3. Единственный способ подтвердить/исключить гипотиреоз - исследовать ТТГ
4. В зависимости от причин гипотиреоз бывает необратимый и обратимый.
5. Гипотиреоз может быть субклиническим (скрытым) и манифестным (явным). При субклиническом гипотиреозе ТТГ повышен, Т 4 своб. в норме; при манифестном гипотиреозе ТТГ повышен, Т 4 своб. понижен.
6. Лечение гипотиреоза - заместительная терапия левотироксином (Т 4).
7. При правильно подобранной дозе левотироксина качество жизни пациента с гипотиреозом не отличается от людей со здоровой щитовидной железой.

Основные симптомы гипертиреоза - учащённое сердцебиение, повышенная потливость, постоянная нервозность, раздражительность, тревожность, частая смена настроения, плаксивость, быстрая утомляемость, общая слабость, подавленность, плохой сон.

Гипотиреоз – это состояние, при котором щитовидная железа не способна вырабатывать достаточное количество гормонов. Как его обнаружить и как лечить рассказывает врач-энодкринолог Анна Шведова . Передаём слово доктору:

Гипотиреоз – самая распространенная патология щитовидной железы, небольшой орган в форме бабочки, располагающийся на передней поверхности шеи, в нижней ее трети (под гортанью и над ключицами).

Щитовидная железа вырабатывает два важных гормона (тироксин Т4, имеет в составе четыре атома йода, и трийодтиронин Т3, с тремя атомами йода). Гормоны щитовидной железы регулируют обмен веществ в организме, то есть то, как наше тело использует и сохраняет энергию.

У щитовидной железы есть начальник – гипофиз, очень маленькая, но очень важная железа, расположенная на основании мозга. С помощью гормона ТТГ гипофиз стимулирует щитовидную железу, действуя по принципу обратной связи: уровень ТТГ повышается, когда гормонов щитовидной железы мало, и снижается, когда их много.

Подавляющее большинство случаев гипотиреоза (около 95%) связано с патологией самой щитовидной железы. Причина гипотиреоза – в заболевании щитовидной железы (чаще всего это аутоиммунный тиреоидит), либо в последствиях лечения других заболеваний щитовидной железы (например, состояние после удаления щитовидной железы или лечения радиоактивным йодом). Так вот, когда щитовидная железа не может вырабатывать достаточное количество гормонов, то гипофиз старается исправить ситуацию и уровень ТТГ повышается. Если этот дефицит легкий, то ТТГ повышается не очень сильно, а уровень самих гормонов щитовидной железы все еще определяется как нормальный, потому что ТТГ – самый чувствительный показатель, он изменяется первым, еще до лабораторных изменений Т4.

Стойкое повышение уровня ТТГ при нормальном уровне свободного Т4 называется субклиническим гипотиреозом и отражает небольшой дефицит гормонов щитовидной железы. Цифра ТТГ при этом обычно оказывается в диапазоне 5-10 мМЕ/л (при референсе 0,4-4,0 мМЕ/л).

Если же этот дефицит выраженный, то уровень ТТГ повышается очень значительно и достигает десятков, а иногда и тысяч мМЕ/л, а цифры свободного Т4 снижаются ниже референсных значений лаборатории (а нередко и ниже порога определения).

Что происходит с самочувствием при гипотиреозе?

Поскольку гормоны щитовидной железы важны для работы всех органов и тканей, то симптомы их дефицита очень разнообразны и, к сожалению, не специфичны. Поэтому гипотиреоз – это ВСЕГДА ЛАБОРАТОРНЫЙ ДИАГНОЗ. Если в случае избытка тиреоидных гормонов врач часто может поставить диагноз «от двери», при первом взгляде на пациента, то гипотиреоз всегда под вопросом.

Симптомы гипотиреоза могут быть очень разными. Некоторые люди не замечают в своем самочувствии ничего особенного, и гипотиреоз выявляется случайно, при определении уровня гормонов в крови. Другие люди имеют множество симптомов, связанных с гипотиреозом, иногда тяжелых, а в редких случаях – жизнеугрожающих.

Как правило, выраженность симптомов зависит от тяжести гипотиреоза (чем ниже уровень свободного Т4, тем больше ощущаются изменения в самочувствии), поэтому субклинический гипотиреоз часто никак не проявляется. Тем не менее чувствительность к дефициту тироксина может быть разной: некоторые люди могут хорошо себя чувствовать с «ужасными» анализами, а некоторые имеют множество симптомов при небольших лабораторных отклонениях.

Скорость развития гипотиреоза тоже имеет значение. Если удалить нормально работающую щитовидную железу и не заместить вовремя дефицит гормонов (а это почему-то принято у многих отечественных хирургов), то состояние ухудшится довольно быстро. А если снижение функции щитовидной железы происходило постепенно, то и влияние на самочувствие не так заметно.

Итак, что же можно ощутить?

Поскольку дефицит гормонов щитовидной железы приводит к замедлению обменных процессов, то появляются общие симптомы: слабость, отечность, небольшая прибавка массы тела, зябкость, медлительность, снижение памяти и внимания, замедление речи.

Гипотиреоз может вызывать сухость и утолщение кожи, истончение и выпадение волос, ломкость ногтей. Иногда уменьшается потоотделение. Может появиться отечность век, при тяжелом гипотиреозе – выпадение бровей.

Важно: если гипотиреоз развивается у пациента, который получает лечение по поводу болезни Грейвса, то он может вызвать утяжеление или появление симптомов эндокринной офтальмопатии (подробнее о ней ).

Именно поэтому у пациентов с болезнью Грейвса (диффузным токсическим зобом) и поражением глаз важно вовремя корректировать дозы тиреостатиков, вовремя назначать адекватную заместительную терапию после лечения радиойодом или операции и не допускать длительного состояния гипотиреоза.

Гипотиреоз ослабляет сердечную деятельность: могут возникать признаки сердечной недостаточности (слабость, одышка при физической нагрузке). Классический симптом – урежение пульса, хотя у трети пациентов с гипотиреозом из-за изменения деятельности нервной системы может возникать частый пульс. Иногда в сердечной сумке скапливается жидкость. У людей, которые уже имеют заболевания сердца, эти симптомы могут быть более выражены. Иногда гипотиреоз вызывает небольшое повышение артериального давления, часто приводит к повышению уровня холестерина.

Гипотиреоз приводит к ослаблению дыхательной мускулатуры и снижению функции легких, что вызывает слабость и снижает способность к физическим нагрузкам. Кроме того, при выраженном гипотиреозе возникает отек языка и верхних дыхательных путей, снижается тембр и появляется охриплость голоса, часто возникает синдром сонного апноэ (храп и остановки дыхания во сне, сонливость в дневное время).

Поскольку все процессы в организме замедляются, то классическое проявление гипотиреоза со стороны ЖКТ – запоры.

У женщин с гипотирезом часто нарушается менструальный цикл (от отсутствия/редких менструаций до очень частых и обильных менструаций). Способность к зачатию снижается, а при наступлении беременности увеличивается риск невынашивания и осложнений беременности как для матери, так и для ребенка. Лечение гипотиреоза существенно снижает эти риски.

Гипотиреоз способствует снижению настроения, памяти, внимания, возникновению депрессивных расстройств. При тяжелом дефиците гормонов иногда развиваются психозы. В пальцах рук и ног из-за сдавления нервов могут возникать боли, онемение, покалывание.

При тяжелом, длительно нераспознанном гипотиреозе у людей с сопутствующими заболеваниями или травмами, особенно у пожилых, может развиться тяжелое состояние с потерей сознания – микседематозная кома, которое требует немедленных реанимационных мероприятий (к сожалению, далеко не всегда успешных).

Ориентироваться только на клиническую картину нельзя

Половина взрослого населения крупных городов жалуется на слабость, сонливость, снижение памяти и небольшую прибавку веса. Нарушение менструального цикла, депрессия или запор тоже могут быть вызваны совсем другими причинами. Поэтому при подозрении на гипотиреоз (а оно возникает очень часто) все, что нужно сделать – это определить уровень ТТГ сыворотки, лучше в сочетании с уровнем свободного Т4.

• Высокий ТТГ + низкий уровень свободного Т4 = явный первичный гипотиреоз. Требуется лечение.
• Повышение ТТГ + нормальный уровень свободного Т4 = субклинический гипотиреоз (если это впервые и нет речи о беременности, переделываем анализ через 3 месяца). Возможно, требуется лечение.
• Низкий уровень ТТГ + низкий уровень свободного Т4 = задача для грамотного эндокринолога. Это может быть снижение функции гипофиза, или ошибка лаборатории, или другие причины.
• Нормальный уровень ТТГ + небольшое снижение свободного Т4 = норма для второй половины беременности (лабораторный феномен), вне беременности часто – лабораторная ошибка, редко – поражение гипофиза.

А что делать, если уровень антител к ТПО и ТГ очень высокий? Ничего. .

Нужно ли проводить скрининг (то есть определять уровень ТТГ всем подряд с определенной периодичностью)?

На этот вопрос нет однозначного ответа. В большинстве стран (и в РФ тоже) проводится определение уровня ТТГ всем новорожденным для исключения врожденного гипотиреоза, который важно своевременно обнаружить и лечить. К счастью, он встречается редко.

Большинство экспертов советуют проводить скрининг гипотиреоза в первом триместре беременности, а также у женщин с возраста 45 лет – каждые 3-5 лет. Ну и у всех, кто жалуется на симптомы, причиной которых может быть гипотиреоз.

Лечение гипотериоза

Зачем лечить гипотиреоз?

Гипотиреоз лечат для снижения риска серьезных проблем со здоровьем и увеличение продолжительности жизни, потому что люди с явным гипотиреозом (высокий ТТГ и низкий Т4) живут меньше и находятся в группе риска по таким серьезным проблемам, как сердечно-сосудистые катастрофы и гипотиреоидная кома.

Цели лечения - восстановление нормального уровня Т4 и достижение целевых уровней ТТГ (они могут быть разными в зависимости от возраста, наличия беременности или сопутствующих заболеваний, диагноза и самочувствия), а также исчезновение симптомов, связанных с гипотиреозом. Субклинический гипотиреоз не всегда нужно лечить.

Какие препараты используются для заместительной терапии гипотиреоза?

До 70х годов для этой цели использовались экстракты высушенных щитовидных желез крупного рогатого скота. Точное дозирование этих препаратов было невозможно, а побочные эффекты встречались не так уж редко.

Затем был синтезирован синтетический Л-тироксин (Т4), который и является основным гормоном щитовидной железы (средняя продукция у взрослого - около 88 мкг в сутки). Тироксин в таблетке полностью идентичен тому, который плавает у нас в крови и уровень которого мы можем узнать, сдав анализ в лаборатории. Его легко купить (он дешев и есть везде) и легко дозировать (принимается один раз в день). Сейчас лечить гипотиреоз гораздо легче и приятнее, чем до широкого распространения Л-тироксина.

Щитовидная железа синтезирует еще один гормон,трийодтиронин (Т3). В среднем, у взрослого человека вырабатывается около 6,25 мкг Т3 в сутки. Тем не менее, Т3 - тот самый гормон, который работает в тканях и обеспечивает биологические эффекты. Т4, который в основном синтезируется щитовидной железой и который мы даем в таблетке, практически неактивен. В тканях его встречают специальные ферменты (дейодиназы), которые «отщипывают» от Т4 один атом йода, и неактивный Т4 превращается в активный Т3.

Именно поэтому в подавляющем большинстве случаев для лечения гипотиреоза и устранения его симптомов достаточно только тироксина (Т4). Это написано в клинических руководствах по лечению гипотиреоза в США, Европе, Австралии, России и т. д. Проводилось немало исследований по сравнению монотерапии тироксином (только Т4) и комбинированного лечения (Т4+Т3), в которых не удалось продемонстрировать преимущества комбинации.

В некоторых ситуациях (например, беременность или серьезные сердечно-сосудистые проблемы) прием Т3 может быть опасен . Тайные знания об обязательном добавлении Т3 всем подряд, распространяемые в некоторых пациентских сообществах, не имеют оснований, относитесь к такой информации критически. В России препараты трийодтиронина в настоящий момент отсутствуют, чаще всего они не нужны, но, по некоторым данным, есть пациенты (возможно, с особенностями действия этих самых ферментов), которые лучше себя чувствуют при добавлении небольшой дозы Т3 к тироксину.

Как принимать тироксин?

Тироксин - капризный препарат, которому все мешает всасываться. Принимают его один раз в день. В большинстве случаев, таблетку лучше принимать утром, запивать водой и ждать, по крайней мере, 30 минут (а в идеале - 60 минут) до приема еды (в том числе чая или кофе) и всех остальных препаратов. Если это по каким-то причинам невозможно, тироксин может быть назначен между приемами пищи (не раньше, чем через 2 ч после еды и не менее, чем за час до следующей), либо перед сном.

Препараты железа, кальция, соли алюминия следует принимать не раньше, чем через 4 часа после тироксина.

Какой препарат лучше?

На российском рынке широко распространены два бренда - это Л-тироксин (Берлин-Хеми) и Эутирокс (Мерк). Оба они хороши и эффективны, начинать можно с любого. Если все хорошо, то лучше бренд не менять.

Каких побочных эффектов ожидать от лечения?

Если тироксин назначен по поводу дефицита собственных гормонов щитовидной железы и доза его адекватна, то ничего плохого мы не ждем. Весь список побочных эффектов, написанный в инструкции, относится к передозировке препарата, или к редким случаям одномоментного назначения полной дозы пожилым людям с тяжелыми сердечными проблемами, которые до лечения долго находились в состоянии гипотиреоза (всем остальным назначается полная расчетная доза, без постепенного повышения). Аллергий собственно на Л-тироксин не бывает (он свой, родной, в крови у всех людей плавает). Редко встречаются аллергические реакции на другие компоненты таблетки, часто людям кажется, что один препарат подходит лучше, а другой хуже.

Когда ожидать положительного эффекта?

Как правило, симптомы гипотиреоза уменьшаются примерно через 2 недели после начала приема адекватной дозы тироксина. Полное исчезновение симптомов может произойти в течение нескольких месяцев.

Что делать, если анализы пришли в норму, а самочувствие не улучшается?

Не все, что происходит с самочувствием, связано исключительно с гипотиреозом. В нашем организме есть не только щитовидная железа (хотя после прочтения всего перечня симптомов такие мысли у многих возникают). Жалобы, которые сохраняются после достижения нормального уровня ТТГ, в подавляющем большинстве случаев с гипотиреозом никак не связаны.

Поэтому первый шаг – поиск других возможных причин (например, если речь о слабости, сухости кожи, выпадении волос, то стоит исключить анемию и/или дефицит железа, при снижении настроения поискать депрессию и т.д.). Следующим шагом может быть достижение не просто нормальных значений ТТГ, а уровня ТТГ в пределах нижней половины референсных значений.

Если и это не помогает, некоторые источники предлагают вспомнить о трийодтиронине (Т3) и добавить его к Т4 (при этом доза тироксина немного уменьшается). Определить, кому именно будет полезна такая комбинация, и есть ли вообще у нее преимущества перед монотерапией, пока что не удалось, поэтому что во многих рекомендациях эксперты не поддерживают назначения Т3.

Как долго нужно принимать тироксин?

В большинстве случаев, он будет нужен всегда. Звучит печально, но прием 1 таблетки в день не так уж тяготит людей. Реже (при послеродовом тиреоидите, например) функция щитовидной железы восстанавливается, и тироксин можно отменить.

Какие анализы нужны на фоне лечения?

Поскольку ТТГ – самый чувствительный показатель адекватности дозы, а меняется он медленно, то обычно контроль ТТГ при подборе дозы проводят каждые 1,5-2 месяца. Если доза адекватна и ТТГ в пределах целевых значений, то далее стоит проверять уровень ТТГ раз в 6-12 мес. Иногда требуется проверить и уровень свободного Т4.

Когда требуется коррекция дозы?

Потребность в тироксине может измениться при дальнейшем снижении функции щитовидной железы, при значительном изменении массы тела, при беременности (с первых недель доза должна быть увеличена!), с ростом ребенка или по мере старения взрослого, а также при приеме некоторых препаратов, влияющих на всасывание Т4.

После изменения дозы тироксина мы ОБЯЗАТЕЛЬНО проверяем уровень ТТГ через 6-8 недель (во время беременности – чаще).

Какую цифру мы хотим получить?

Целевые уровни ТТГ обычно соответствуют референсным значениям, однако у беременных они немного ниже, а у пациентов старше 80 лет или имеющих тяжелые заболевания сердца – немного выше референса.

Больше информации для пациентов о гипотиреозе . А для врачей Американской Тиреодологической Ассоциации.

Доброго времени суток, дорогие читатели!

В сегодняшней статье мы рассмотрим гипотиреоз, а также его симптомы, причины, виды, диагностику, лечение и профилактику. Итак...

Что такое гипотиреоз?

Гипотиреоз – патологическое состояние организма, обусловленное хроническим недостатком в нем гормонов щитовидной железы (тиреоидных гормонов).

Причина гипотиреоза кроется преимущественно (в 99% случаев) в гипофункции (недостаточной выработке) гормонов щитовидной железы – трийодтиронина, тироксина и кальцитонина, это в случае первичного гипотиреоза. Причиной же самой гипофункции обычно является тиреоидит — воспалительное заболевание щитовидной железы. Другой причиной гипотиреоза, но наиболее редкой, является нарушение работы гипоталамуса или гипофиза, которые участвуют в регулировании выработки тиреоидных гормонов. Существуют и другие факторы/болезни щитовидки, способствующие недостатку гормонов, но об этом мы поговорим далее в статье.

Гипотиреоз — серьезное заболевание эндокринной системы, поэтому его последствия весьма сложны. Например, крайней степенью гипофункции щитовидной железы у взрослых является микседема (слизистый отёк кожи), а у детей – кретинизм. Помимо этого, в организме нарушаются обменные процессы – энергетический, белковый и минеральный обмен, синтез половых гормонов, нормального развития, строения и функционирования головного мозга, сердечно-сосудистой, пищеварительной и костно-мышечной системы. При поступлении в организм необходимой дозы отсутствующих гормонов, симптоматика обычно исчезает, однако, это необходимо делать вовремя.

Статистика заболевания

Гипотиреоз у женщин, особенно после 60 лет, встречается обычно чаще всего — 19 женщин из 1000, в то время как среди мужчин, этот показатель составляет всего 1 из 1000. Данные проблемы со щитовидкой также замечены у лиц, проживающих в отдаленных от моря регионах. Если говорить о глобальной статистике, то врачи отмечают, что общая численность населения, у которых отмечается недостаток тиреоидных гормонов, составляет около 2%.

Коварность патологии заключается в сложности ее самостоятельно диагностировать. Так, начало болезни может протекать с простым проявлением хронической усталости.

Впервые о заболевании гипотиреоз заговорили и описали его в 1873 году.

Гипотиреоз – МКБ

МКБ-10: E03.9;
МКБ-9: 244.9.

Симптомы гипотиреоза

Первыми признаками гипотиреоза являются:

• Общая слабость, повышенная утомляемость;
• Появление на коже плотной отечности мягких тканей;
• , после чего формируется ;
• (снижение пульса ниже 59 уд./мин.);
• Нарушение умственной деятельности;
• Расстройство половой функции.

Основные симптомы гипотиреоза:

• , вялость, повышенная утомляемость, сонливость или ;
• Отеки на коже, иногда слизистых носоглотки и среднего уха;
• Угнетение умственной деятельности, ухудшение памяти и внимательности;
• Нарушения функций ЖКТ – , отсутствие аппетита;
• Набор лишних килограммов, ;
• Менструальные сбои у женщин, вплоть до полного отсутствия ;
• Нарушения половой функции и снижение сексуального влечения у мужчин;
• с легкой желтизной, ;
• Повышенное выпадение волос, а также их сухость и ломкость;
• Истончение ногтевой пластины, расслаивание и повышенная ломкость ногтей;
• Тяжелая переносимость жары и холода;
• Боль в мышцах, иногда сопровождающаяся судорогами;
• Скованность движений, некоторое онемение конечностей;
• , брадикардия, кардиомегалия, артериальная гипотония;
• Нарушение функционирования надпочечников;
• Снижение уровня гемоглобина в крови;
• , В12-дефицитная, макроцитарная и мегалобластная анемия;
• Понижение защитных свойств организма (иммунной системы).

Специфические симптомы:

• Пожелтение кожи головы;
• Угнетение слуховой функции;
• Угнетение зрительной функции;
• Угнетение голосовой функции, как будто язык заплетается, хриплый голос;
• Галакторея;
• Синдром карпального канала;
• Развитие дискинезии желчных путей;

Осложнение гипотиреоза

Среди осложнений гипотиреоза можно выделить:

• Разрастание щитовидной железы в объеме;
• Рак щитовидной железы;
• Формирование вторичной аденомы;
• Формирование «пустого» турецкого седла;
• Изменения структуры молочных желез, постоянная галакторея;
• За счет дисфункции яичников — бесплодие;
• Рождение ребенка с расстройством развития и функционирования нервной системы;
• Потеря сознания;
• Гипотиреоидная (микседематозная) кома, летальность при которой составляет до 80%;
• Летальный исход.

Наиболее частой причиной развития гипотиреоза является наличие хронического аутоиммунного тиреоидита, который является воспалительным заболеванием щитовидной железы, на фоне нарушения функционирования иммунной системы.

Среди других причин гипотиреоза можно выделить:

• Наследственная предрасположенность;
• Врожденная аномалия щитовидки – ее увеличение или уменьшение в размере;
• Перенесенное хирургическое лечение щитовидки;
• Острый недостаток в организме в течение длительного периода;
• Лечение зоба с помощью применения радиоактивного йода (йод-131);
• Ионизирующее облучение щитовидки;
• Наличие опухолей;
• Патологическое воздействие на организм некоторых лекарственных препаратов («Леводопа», «Парлодел», препараты серотонина и другие);
• Наличие в организме инфекции – , актиномикоз и других;
• Травмирование гипофиза или гипоталамуса;
• Кровоизлияния;
• Некрозы;
• Нарушения функций почек и печени по превращению ферментов;

Виды гипотиреоза

Классификация гипотиреоза включает в себя следующие виды…

По этиологии:

Первичный (тиреогенный) гипотиреоз. Определяющим фактором, который приводит к недостатку в организме тиреоидных гормонов, является сбой в работе щитовидной железы. Рассмотрим его подвиды:

• Врождённый гипотиреоз, обусловленный преимущественно нарушением развития щитовидки, а также превращения ферментов, участвующих в выработке железой гормонов.
• Приобретённый гипотиреоз, обусловленный множеством факторов, благодаря которым произошел сбой в работе щитовидной железы – это и операции, и облучения, и травмы, различные опухоли, наличие инфекционных заболеваний, аутоиммунные процессы, острая стойкая нехватка в организме йода, удаление железы и другие.
• Идиопатический гипотиреоз – точную причину гипотиреоза установить невозможно.

Вторичный (гипофизарный) гипотиреоз. Заболевание обусловлено сбоем выработки тиреоидных гормонов из-за нарушений в работе гипофиза (железа, расположенная в области головного мозга). Факторами, которые к этому приводят, обычно становятся – , ишемическое поражение и воспалительные заболевания в области головного мозга, аутоиммунные процессы, опухоли, а также отравляющее воздействие на гипофиз некоторых лекарственных препаратов. Если говорить о клинической картине вторичного гипотиреоза, то в отличии от первичного, он проходит более тяжело, т.к. он сопровождается поражением других органов, в частности – яичников, надпочечников, сердечно-сосудистой и других систем.

Третичный (гипоталамический) гипотиреоз. Сбой связан с нарушениями работы гипоталамуса, что в свою очередь обычно обусловлено такими факторами, как – травмы, опухоли, ишемические процессы и воспалительные инфекционные заболевания (менингоэнцефалит и др.) в области головного мозга, а также воздействие на организм некоторых лекарственных препаратов, например серотонина.

Тканевой (транспортный, периферический) гипотиреоз. Нарушения связаны обычно на пути преобразования гормонов и их распространения по организму. Этому часто способствуют такие факторы, как – аутоиммунные процессы, нарушения структуры рецепторов в тканях организма, нарушения обмена веществ, а также ферментопатия печени и почек, которые участвуют в преобразовании тироксина в трийодтиронин.

Первичный гипотиреоз также классифицируют по степени тяжести:

Латентный (субклинический) гипотиреоз – характеризуется повышенным уровнем тиреотропных гормонов (ТТГ) на фоне нормального уровня тироксина (Т 4).

Манифестный – характеризуется повышенным уровнем тиреотропных гормонов (ТТГ) на фоне пониженного уровня тироксина (Т 4), с явными клиническими проявлениями (симптомами). Может быть:

• Компенсированный;
• Декомпенсированный.

Осложненный гипотиреоз (тяжёлое течение) – сопровождает такими осложнениями, как – кретинизм, нарушения работы сердца, вторичная аденома гипофиза и другие, вплоть до микседематозной комы и летального исхода.

Диагностика гипотиреоза

Диагностика гипотиреоза включает в себя следующие методы обследования:

• Визуальный осмотр пациента, анамнез (в том числе семейный);
• на тироксин, трийодтиронин и тиреотропный гормон (ТТГ);

Дополнительно может быть назначено:

• Сцинтиграфия щитовидной железы;
• Пункционная тонкоигольная биопсия.

Диагноз «гипотиреоз» может установить только .

Лечение гипотиреоза обычно включает в себя, в зависимости от диагноза, следующие пункты:

1. Этиотропная терапия;
2. Заместительная терапия;
3. Симптоматическое лечение;
4. Диету.

Важно! Лекарственные препараты и их дозировки подбирает эндокринолог, на основании вида болезни, ее тяжести, клинических проявлений, сопутствующих заболеваний и возраста пациента.

1. Этиотропная терапия

Этиотропная терапия подразумевает под собой лечение первичных и сопутствующих заболеваний, которые привели к гипотиреозу. Это может быть, тиреоидит, который собственно, в большинстве случаев и является причиной гипотиреоза, эндемический зоб и другие воспалительные заболевания щитовидной железы, гипофиза или гипоталамуса.

Если причина гипотиреоза кроется в недостаточном количестве йода в организме, пациенту назначают препараты, на основе йода — «Бетадин», «Йодид».

Дополнительно могут назначаться – йодированная соль, морская капуста.

2. Заместительная терапия

Заместительная терапия подразумевает под собой прием лекарственных гормональных препаратов, являющихся заменителями природных гормонов щитовидной железы. Обычно эти препараты хорошо переносятся, однако их применение может быть в некоторых случаях и пожизненным.

Среди препаратов, замещающих гормоны, можно выделить: «Баготирокс», «Левотироксин» (L-T4), «Эутирокс».

3. Симптоматическое лечение

Для улучшения течения заболевания и качества жизни больного назначается симптоматическое лечение, которое направлено на купирование симптомов гипотиреоза, а также поддержание нормального функционирования других органов, деятельность которых может угнетаться при данном заболевании.

Симптоматическое лечение гипотиреоза может включать в себя применение следующих препаратов:

Кардиопротекторы – направлены на нормализацию сердечного ритма, и другие направления, улучшающие функционирование сердечно-сосудистой системы: «АТФ», «Милдронат», «Предуктал», «Триметазидин».

Сердечные гликозиды – применяются при сердечной недостаточности: «Дигоксин», «Коргликон», «Строфантин»

Ноотропные препараты и нейропротекторы – назначаются для нормализации обменных процессов в нервной системе, головном мозге:

Препараты, в основе которых лежат женские половые гормоны – направлены на нормализацию течения менструации и овуляции.

Витаминно-минеральные комплексы , которые способствуют улучшению деятельности всех органов и систем: «Аевит», «Мильгама», поливитаминные комплексы («Гексавит», «Ундевит»).

Диета при гипотиреозе основывается на исключение из рациона продуктов, богатых на холестерин и насыщенные жирные кислоты. Кроме того, необходимо сократить до минимума употребление «быстрых» углеводов, трудно перевариваемых и повышающие секрецию в желудке продуктов.

Готовить блюда лучше всего на пару, такая пища будет легкой для желудка, а также с минимальной потерей . Продукты можно также запекать. Количество белковой пищи должно быть увеличено.

При запорах нужно улучшить в пище количество клетчатки.

В качестве соли лучше использовать йодированный вариант.

Применение в готовке сливочного или подсолнечного масла лучше исключить, или хотя бы минимизировать.

Количество воды в сутки должно быть ограничено до 1,5 л, иначе могут усилиться отеки. В качестве питья благотворно воздействует на организм употребление минеральной воды, особенно обогащенной йодом.

Что можно есть при гипотиреозе?

Мясо и рыба: говядина, телятина, курица, морская рыба (лосось, сельдь, скумбрия), печень трески, яйца.

Каши: гречка, пшено.

Молочная продукция: молоко, творог, сыр, кефир, натуральный йогурт.

Растительные продукты: морская капуста, капуста, свекла, картофель, морковь, помидоры, огурцы, баклажаны, кабачки, болгарский перец, шпинат, лук, а также яблоки, смородина, вишня, виноград, хурма, мандарины, киви, бананы, финики и .

1 день в неделю желательно делать , в который сделать акцент на употребление свежих овощей и фруктов.

Что нельзя есть при гипотиреозе?

Питание при гипотиреозе исключает такие продукты, как — острое, жирное, жаренное, копчености, пища быстрого приготовления (фастфуд), соления, соусы и маринады, выпечка, сахаросодержащие соки, шлифованный рис, алкогольные напитки, пшеничная и кукурузная мука.

Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный снижением функции щитовидной железы.

Различают первичный и вторичный гипотиреоз. При первичном гипотиреозе снижение продукции тиреоидных гормонов связано с патологическим процессом в самой железе, тогда как количество синтезируемого гипофизом тиреотропного гормона (ТГГ) даже увеличивается по сравнению с нормой.

Гипотиреоз не является заболеванием, а представляет собой специфическое состояние организма, которое связанно с реакцией на низкий уровень концентраций гормонов щитовидной железы. Эти симптомы обычно исчезают при компенсации нужного уровня гормонов. Гипотиреоз так же может быть связан с патологическими процессами, которые влияют на гормональный обмен или зависеть от функциональной недостаточности гормонов щитовидной железы.

Классификация гипотиреоза

• Первичный гипотиреоз
  • Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы (ЩЖ)
    • послеоперационный гипотиреоз
    • пострадиационный гипотиреоз
    • гипотиреоз, обусловленный аутоимунным поражением ЩЖ (аутоимунный тиреоидит, исход ДТЗ в гипотиреоз)
    • гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ЩЖ
    • гипотиреоз на фоне новообразований ЩЖ
  • Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз)
  • Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов
    • эндемический зоб с гипотиреозом
    • спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов ЩЖ на различных биосинтетических уровнях)
    • медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других препаратов)
    • зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества.
• Гипотиреоз центрального генеза (вторичный)
  • гипотиреоз гипофизарного генеза
  • гипотиреоз гипоталамического генеза (или третичный)
• Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов
  • периферический гипотиреоз
    • генерализованная резистентность к гормонам ЩЖ
    • частичная периферическая резистентность к тироидным гормонам
    • инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ

В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов, что вызывает обменные сдвиги, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем.

Причины гипотиреоза

Причины первичного гипотиреоза

Первичный гипотиреоз может быть вызван аплазией или гипоплазией щитовидной железы. У детей раннего возраста он нередко выявляется в сочетании с кретинизмом (резким отставанием в физическом и психическом развитии) и глухотой, гипотиреоз может быть вызван оперативным лечением заболеваний щитовидной железы, повторными введениями радионуклида йода, длительной терапией антитиреоидными средствами.

Развитие гипотиреоза при этом объясняется не только осложнениями, вызванными лечебными мероприятиями или их избыточным объемом, но и характером основного патологического процесса (нарушением биосинтеза гормонов в результате дефекта ферментативных систем или йодной недостаточности в местностях, эндемичных по зобу; воспалительными заболеваниями, чаще аутоиммунной природы, например аутоиммунным тиреоидитом Хасимото).

Большинство так называемых спонтанных форм первичного гипотиреоза имеет аутоиммунный генез. К редким формам первичного гипотиреоза относится аутоиммунный первичный гипотиреоз в сочетании с первичным гипокортицизмом, гипогонадизмом, иногда гипопаратиреозом, очень редко - сахарным диабетом I типа, а также кандидамикозом.

Одним из вариантов гипотиреоза является синдром Хеннеса - Росса, при котором отмечают сочетание симптомов первичного гипотиреоза и галактореи - аменореи синдрома.

Заболевание развивается после родов и вызывается аутоиммунным поражением щитовидной железы. Избыток пролактина при синдроме Хеннеса - Росса обусловлен первичным гипотиреозом, беременностью и родами.

Вторичный гипотиреоз обусловлен патологическим процессом в гипоталамо-гипофизарной системе, концентрация ТТГ в крови снижена. При вторичном гипотиреозе отмечают недостаточность не только тиреотропной, но и других тропных функций гипофиза, т.е. пангипопитуитаризм.

Причины вторичного гипотиреоза

Клиническая картина вторичного гипотиреоза сочетается с клинической картиной гипокортицизма, гипогонадизма и др. Патогенез гипотиреоза определяется уменьшением биосинтеза и секреции в кровь йодсодержащих гормонов щитовидной железы тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) и угнетением всех видов обмена веществ.

При гипотиреозе снижаются потребление кислорода, теплопродукция и теплообмен, нарушается синтез белка и нуклеиновых кислот, в организме накапливаются продукты белкового распада.

Замедляются утилизация продуктов распада жиров и всасывание глюкозы в кишечнике, тормозятся обменные процессы в ткани головного мозга, снижаются биосинтез кортикостероидных гормонов и обмен половых гормонов. В коже, подкожной клетчатке, органах и тканях накапливаются муцинозные вещества - гликозаминогликаны, гиалуроновые и хондроитинсерные кислоты, которые, задерживая воду, обусловливают развитие своеобразного слизистого отека.

При тяжелом течении гипотиреоза муцинозная жидкость скапливается в серозных полостях - полости перикарда, плевральной и брюшной полостях. В ткани щитовидной железы при гипотиреозе выявляются аплазия, гипоплазия (иногда гиперплазия), атрофия (атрофия ткани железы развивается обычно после хронических воспалительных процессов, длительного применения йодсодержащих и антитиреоидных средств).

Субклинический гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз - это синдром, который не имеет четкой клинической картины, однако при нем хорошо прослеживается нарушение функций щитовидной железы по лабораторным исследованиям. Субклиническому гипотиреозу свойственно повышение уровня тиреотропного гормона, при этом уровень свободных Т4 и Т3 находится в норме.

Субклинический гипотиреоз - это в некотором роде первичная стадия заболевания, которая не имеет явных проявлений. Как правило, заболевание встречается у 10-20% женщин старше 50 лет.

С ним могут быть связаны незначительные сердечные симптомы и гиперхолестеринемия. Рекомендуется лечение тироксином, при котором у пациентов улучшается самочувствие, купируются сердечные симптомы и сглаживаются отклонения липидного обмена.

Тиреоидные антитела в качестве индикатора заболевания щитовидной железы могут помочь в определении тех пациентов, состояние которых может перейти в клинический гипотиреоз, поэтому рекомендуется тестировать всех пациентов с минимальным повышением уровня ТТГ.

Симптомы гипотиреоза

Основными симптомами гипотиреоза являются:

Симптомы скрытого гипотиреоза

Симптомы скрытого гипотиреоза имеют много "масок". Дефицит гормонов щитовидной железы, преимущественно у женщин, приводит к подавленному настроению, необъяснимой тоске и даже к выраженной депрессии. При гипотиреозе снижается познавательная функция, ухудшаются память и внимание, понижается интеллект (явно или скрыто).

Может развиться бессонница, прерывистый сон, затруднение засыпания и другие расстройства сна, в том числе повышенная сонливость. По мере увеличения давности нераспознанного и нелеченного гипотиреоза развивается синдром внутричерепной гипертензии. Появляются частые, а затем постоянные головные боли.

Скрытый гипотиреоз нередко протекает под маской шейного или грудного остеохондроза.

Симптомы такого гипотиреоза следующие:

• беспокоят ощущения покалывания,
• жжения,
• "мурашки",
• мышечные боли в верхних конечностях,
• слабость в руках.

Наиболее часто встречаются сердечные "маски" гипотиреоза: повышение уровня холестерина в крови, повышение артериального давления. У женщин скрытый гипотиреоз может проявляться нарушениями менструальной функции, мастопатией.

Отеки тоже могут быть "маской" скрытого гипотиреоза. Отеки век или общие отеки неясного происхождения нередко являются единственным или ведущим признаком этого заболевания.

Значительную роль в развитии гипотиреоза играет вторичный иммунодефицит, который может развиваться даже при незначительном снижении функции щитовидной железы. Признаком скрытого гипотиреоза может быть анемия, поскольку гормоны щитовидной железы стимулируют кроветворение.

Описания симптомов гипотиреоза

Диагностика гипотиреоза

При всех вариантах гипотиреоза уровень Т4 и ИСТ4 в сыворотке крови понижен. При тиреоидных вариантах содержание Т3 в сыворотке снижается в меньшей степени, чем содержание Т4; предполагается, что компенсаторная гиперсекреция ТТГ обусловливает относительное возрастание секреции именно Т3.

Содержание ТТГ в сыворотке при тиреопривном и зобном гипотиреозе всегда повышено, а при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе не отличается от нормы или не поддается определению. В последнем случае снижение секреции ТТГ обычно сопровождается снижением секреции и других гипофизарных гормонов. Пониженная реакция ТТГ сыворотки на введение ТРГ подтверждает наличие гипофизарного гипотиреоза.

К частым проявлениям гипотиреоза тиреоидного (но не гипофизарного) происхождения относится повышение уровня холестерина и концентраций креатинфосфокиназы (вариант ММ), аспартаттрансаминазы и лактатдегидрогеназы.

Изменение фаз сердечного цикла характеризуется отчетливым удлинением периода предызгнания и увеличением отношения этого периода к фазе изгнания крови из левого желудочка. Электрокардиографические сдвиги включают брадикардию, снижение амплитуды комплексов QRS и уплотнение или инверсию зубца Т.

При первичном тиреопривном гипотиреозе примерно у 12% больных имеется явная пернициозная анемия; резистентная к гистамину ахлоргидрия и антитела к париетальным клеткам желудка встречаются еще чаще. Не считая больных с явным гипотиреозом, у ряда клинически эутиреоидных лиц при лабораторном исследовании также обнаруживаются ранние признаки тиреоидной недостаточности (субклинический гипотиреоз).

В легких случаях возрастают только уровень ТТГ и его реакция на введение ТРГ, тогда как концентрации Т4 и Т3 в сыворотке крови остаются нормальными. При более выраженной тиреоидной недостаточности концентрация Т4 снижается, но уровень Т3 остается нормальным или близким к нормальному благодаря вызываемой ТТГ гиперсекреции Т3 по отношению к секреции Т4, а также, вероятно, более эффективной конверсии Т4 в Т3.

Субклинический гипотиреоз чаще всего выявляют у лиц с болезнью Хашимото или у больных, перенесших радиойодтерапию или операцию по поводу болезни Грейвса; обычно он является стадией развития явного гипотиреоза. В случае классической картины кретинизма или гипотиреоза у подростков и взрослых лиц диагностика не слишком трудна. Иногда с кретинами можно спутать детей с синдромом Дауна.

Однако характерный монголоидный разрез глаз, пятна Брушфилда на радужной оболочке, разболтанность суставов, а также нормальные на ощупь кожа и волосы позволяют отличить больных с синдромом Дауна от страдающих гипотиреоидным кретинизмом. Имитировать микседему могут хронический нефрит и нефротический синдром, особенно из-за отечности и бледности лица. При нефротическом синдроме могут иметь место и анемия, и гиперхолестеринемия, и анасарка.

Кроме того, при значительной потере ТСГ с мочой может быть снижена концентрация Т4 в сыворотке крови, хотя ИСТ4 остается нормальным или повышен. Концентрация Т3 в сыворотке часто оказывается несколько ниже нормы, как это бывает при любом тяжелом системном заболевании вследствие нарушения периферического дейодирования Т4. Однако уровень ТТГ в сыворотке не возрастает.

Лечение гипотиреоза

Лечение гипотиреоза заключается в ежедневном приеме синтетического аналога тироксина - левотироксина, который полностью нормализует обмен веществ в организме, нарушенный гипотиреозом. Действие левотироксина не мгновенное. Через одну-две недели после начала лечения больные замечают, что постепенно уходит слабость и возвращается энергия.

Лечение гипотиреоза, как правило, пожизненное.

Дозу левотироксина необходимо подбирать. Подбор дозы происходит с помощью анализа на ТТГ, уровень ТТГ должен быть в пределах нормы. Если ТТГ низкий, значит доза левотироксина слишком высока, и наоборот, если ТТГ высокий - доза недостаточна. ТТГ при подборе проверяют каждые два-три месяца.

Когда нужная доза левотироксина установлена, достаточно проверять ТТГ примерно раз в год. Слишком большая доза левотироксина приводит к развитию гипертиреоза, который может сопровождаться следующими симптомами:

• учащенным сердцебиением;
• потливостью;
• раздражительностью.

Некоторые пищевые продукты и лекарственные препараты нарушают всасывание левотироксина, поэтому о них надо обязательно сообщить врачу:

• соевые продукты (в больших количествах);
• клетчатка (в больших количествах);
• препараты железа;
• холестеринамин;
• гидроксид алюминия (часто содержится в противокислотных препаратах - антацидах);
• препараты кальция.

Симптоматическое лечение

Основная цель симптоматического лечения устранить периферийную симптоматику, которая возникает в различных системах организма при недостаточной выработке гормонов щитовидной железы. Назначаются следующие лекарственные препараты:

• средства с эстрогенами для нормализации цикла;
• ноотропы для улучшение мозговой деятельности;
• сердечные гликозиды от сердечной недостаточности.

Для нормализации сердечного ритма применяются кардиопротекторы:

• Предуктал;
• Милдронат.

Кроме того, применяются витаминно-минеральные комплексы.

Народные методы лечения гипотиреоза

Народная медицина из арсенала своих средств может предложить использовать следующие рецепты:

Также при гипотиреозе для улучшения обменных процессов рекомендуется регулярно принимать адаптогены – препараты, которые усиливают общие приспособительные реакции организма.

Это настойки:

• женьшеня,
• лимонника китайского,
• заманихи высокой,
• левзеи сафлоровидной,
• облепихи,
• элеутерококка колючего.

Принимая растительные адаптогены, учтите, что они эффективнее действуют с сентября-октября до апреля-мая.

Также, пожалуйста, не забывайте, что при болезни гипотиреоз народные методы лечения можно использовать лишь после консультации с врачом и вместе со средствами официальной медицины.

Инструкции по применению препаратов при гипотиреозе

Осложнение гипотиреоза

Тяжелым, угрожающим жизни, но редким осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная, или микседематозная, кома, развивающаяся обычно у больных пожилого возраста при плохо проведенном лечении или его отсутствии.

Гипотиреоидная кома может быть спровоцирована охлаждением, острыми инфекционными и другими заболеваниями, интоксикацией, травмой.

Коме предшествует прекоматозное состояние, когда утяжеляются все симптомы гипотиреоза; в условиях гипотермии (температура тела 30°, иногда ниже, хотя при гипотиреоидной коме она может быть и нормальной) развивается ступорозное состояние, резко снижается функция надпочечников.

Профилактика гипотиреоза

Исключительно важную роль в профилактике врожденного гипотиреоза играет своевременное и правильно проводимое лечение инфекционных заболеваний, токсикозов беременности, заболеваний щитовидной железы будущей матери во время беременности.

Для предупреждения развития приобретенного гипотиреоза большое внимание должно уделяться общеукрепляющим мероприятиям, предупреждению и лечению острых и хронических инфекционных заболеваний, правильному и своевременному лечению тиреоидитов.

Возможность развития гипотиреоза в результате применения антитиреоидных препаратов требует строгого соблюдения правильной методики применения этих препаратов. Для предупреждения развития послеоперационного гипотиреоза вопрос о степени радикальности операции должен решаться сугубо индивидуально в каждом конкретном случае.

Диета при гипотиреозе

При гипотиреозе необходимо исключить из рациона продукты, угнетающие функцию щитовидной железы. Препараты, содержащие в большом количестве клетчатку или сою, могут снизить всасывание левотироксина, и лечение гипотиреоза будет неэффективным.

Прием жиров при гипотиреозе надо тоже ограничить, так как они плохо усваиваются тканями и могут привести к развитию атеросклероза.

Питание при гипотиреозе должно быть сбалансированным, богатое витаминами и микроэлементами. Для поднятия настроения желательно включить в рацион продукты, содержащие триптофан.

Вопросы и ответы по теме "Гипотиреоз"

Вопрос: Здравствуйте. У меня субклинический гипотериоз. Месяц назад ТТГ был 7,130. Назначили эутирокс 25 мл, йосен для взрослых. После месяца ТТГ стал 6.12. Назначили эутирокс 50 мл. По прежнему задыхаюсь и все время мне жарко, хотя врач сказал что должно быть холодно. Может надо еще что-то попить? Особенно тяжело сделать вдох.

Ответ: Дозу левотироксина (эутирокс) необходимо подбирать. ТТГ при подборе проверяют каждые два-три месяца. Кроме того, при наличии субклинической формы гипотиреоза очень важно скорректировать свое питание. Рекомендуется исключить из рациона продукты с содержанием сои, полиненасыщенных жирных кислот (жирная рыба, арахис, подсолнечное и сливочное масло, авокадо). Также стоит максимально ограничить употребление сахара, уменьшить объем выпитой воды до 600 мл в сутки. В рацион рекомендуется включать морепродукты, мясо, свежие фрукты, в небольшом количестве натуральный кофе. Такая диета положительно скажется на функционировании щитовидной железы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидки делали?

Вопрос: Не могу забеременеть (вторично). Может ли гипотериоз быть этому причиной? Диагноз поставили меньше месяца назад, назначили эутерокс 25 мг в сутки.

Ответ: Здравствуйте. Гипотиреоз может негативно сказаться на репродуктивной способности – возможности забеременеть, выносить и родить здорового ребенка. Нужно лечить.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 34 года. Всю жизнь у меня наблюдается низкий вес. У меня рост 163 см. Вес при этом 38 кг. Последние несколько лет пребываю в постоянной депрессии. Присутствует раздражение, недовольство всем. Также с 8 класса проявилась ранняя седина и постоянно происходит выпадение волос, хотя рост волос и ногтей достаточно быстрый. Во время беременности состояние было отличное, все нормализовалось. Ребенок родился здоровым, доношенным. После рождения ребенка мое состояние вернулось на прежний уровень. Связана ли моя проблема со щитовидкой и гипотериозом? Спасибо за ответ.

Ответ: Здравствуйте. Заболевания щитовидной железы с усилением ее функции сопровождаются: выраженной раздражительностью; импульсивностью; значительным похуданием; чувством учащенных сердцебиений. Вам нужна очная консультация эндокринолога.

Вопрос: Здравствуйте! У моего ребёнка врождённый гипотериоз, сейчас дочери 7 лет, проблема стоит в том, что ей ставят сопутствующий диагноз ожирение 1-ой степени, при этом у неё регулярные запоры и она не наедается (постоянно чувствует голод). Подскажите, как всё это отрегулировать. И для чего часто (2-3 раза в год) делать узи брюшной полости.

Ответ: Здравствуйте. Ожирение - одно из проявлений гипотериоза. УЗИ щитовидной железы позволяет врачу увидеть полную картину, происходящую в области щитовидного органа. 2-3 раза в год - увидеть картину в динамике.

Вопрос: Добрый день, подскажите пожалуйста. Я уже 2 года с гипотиреозом. Мне 24 года, я длительное время принимала эутирокс в разной дозировке, но подобрать оптимальную дозу мне так и не удается. Сдала анализы - ТТГ- 5,9 (при норме 0,27-4,20), Т4 своб. - 18,2 (норма 12.0-22.0), Т3- 6.02 (норма3.9- 6.7). Помимо этого наблюдаются такие симптомы - трудно дышать, такое ощущение что сдавливает шею и гланды, низкое давление и слабость, головокружение, периодически обморочное сстояние и жжение в области сердца. Может ли это быть передозировкой эутирокса и что в этом случае нужно делать? Нужно отменять этот препарат? Сейчас я пью четверть таблетки 50 мкг.

Ответ: Добрый день, по данным анализов у Вас недостаток гормонов щитовидной железы. Вам необходимо обсудить с Вашим доктором другую дозировку (например, 25 мкг). Ваш уровень ТТГ должен быть в районе 2,5.

Вопрос: Добрый день. Мне 39 лет. Полтора месяца назад у меня диагностировали гипотиреоз. Анализы такие ТТГ- 46,153; Т4 (свободный) - 0,51; антитела к ТПО - 161. Назначили эутирокс 50 мг. Подскажите, достаточная ли это дозировка при таком анализе? Я все жду улучшений, когда усталость пройдет и вес начнет снижаться. Но ничего не меняется. Назначали дозировку в период кормления ребенка грудью, но я уже не кормлю. И еще вопрос: через какое время после начала приема эутирокса нужно делать контрольный анализ гормонов?

Ответ: Добрый день, в отношении дозировки, это решает врач на очном приеме, через 4 недели от приема тироксина проверьте уровень ТТГ и тогда будет ясно достаточна ли дозировка или нет.

Вопрос: У меня двое детей, у обоих был обнаружен гипотиреоз. Пили гормоны в течении 3 лет. Потом вроде гормональный фон восстановился. Но дети отстают в росте и физическом развитии. Девочке 14 лет - месячных до сих пор нет. Стоит ли беспокоиться по этому поводу? Каким образом проводить лечение и нужно ли оно?

Ответ: Необходимо показать ребенка гинекологу-эндокринологу или эндокринологу детскому.

Вопрос: Здраствуйте! Скажите пожайлуста, что мне делать - мой диагноз гипотиреоз. Очень сильно выпадает волос, чувствую упадок сил, депрессия, последние анализы на гормоны: ТТГ - 8.41мМЕ/л, свободный тероксин С4-16.49рМоль/л, ПТГ-5.04рМоль/л,УЗИ без особенностей, перешеек - 3,0мл., правый -14,4х12,4х30,9, левый -13,5х11,4х30,5. Все это началось после вторых родов. Пропила комплекс витаминов группы Б, йодамарин-200. Результата никакого! Мне 32 года.

Ответ: Здравствуйте! По-видимому у вас развился послеродовый тиреоидит со снижением функции щитовидной железы, после получения результатов антител к щитовидной железе, эндокрионолог назначит заместительную терапию тиреоидными препаратами, которая улучшит ваше состояние. Никакие другие БАДы не окажут положительного эффекта.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 41 год. Стало часто сдавливать горло, будто кто-то нажимает на него в середине. Очень неприятное ощущение. К какому врачу нужно обращаться? Из какой области эта проблема? У эндокринолога была, у меня со щитовидкой проблемы - послеоперационный гипотериоз, сейчас - скомпенсированный. Лор тоже ничего определенного не говорит. С детства - проблемы с гландами были, часто насморк, ОРЗ. А может, это на нервной почве? Подскажите, где искать причину? Спасибо!

Ответ: описанные вами симптомы могут быть связаны с увеличением щитовидной железы, однако после операции это маловероятно. Какие размеры железа сейчас и как давно вы делали УЗИ? Нервная причина ощущения "сдавленного горла" также возможна. Рекомендуем проконсультироваться по этому поводу у невропатолога.

Вопрос: Здравствуйте, делала УЗИ и показало что у меня щитовидная железа с уменьшением в размерах. При этом чувствую себя вяло, постоянно хочется спать, усталость, головные боли, ослабленность. Мне назначили L-тироксин (уровень ТТГ высокий), но от него у меня повышается аппетит, я начинаю толстеть, поэтому прекратила его пить. Подскажите, что делать, есть ли какие другие препараты, и как востановить нормальную функцию щитовидной железы.

Ответ: Уменьшение размеров щитовидной железы на УЗИ характерно для тиреоидита, который протекает с гипотиреозом. Нет никаких других лекарств которые могли бы заменить L-тироксин. Вполне вероятно, что вам следует просто немного откорректировать дозу вместе с вашим врачом. Ни в коем случае не прекращайте лечение самостоятельно - это может быть очень опасно.

Вопрос: Здраствуйте. Моей матери 55 лет. У нее Зоб хасимото (угловая форма) и гипотиреоз. Она принемает тироксин, появились проблемы с сердцем. Подскажите какие препараты можно применять и в каком количестве.

Ответ: появление боли в области сердца действительно может быть одним из признаков гипотиреоза, который развивается на фоне болезни Хасимото. Ваша мама должна получать гормоны щитовидной железы Тироксин в достаточной дозе, которая контролируется путем проверки уровня циркулирующих Т3 и Т4 и ТТГ. В связи с этим вам следует показать больную врачу эндокринологу и убедиться в том, что она получает достаточные дозы гормонов. Также необходима консультация кардиолога, для того чтобы исключить такие возможные причины болей в сердце, как ИБС и стенокардия.

Вопрос: 2 недели был сильный сухой кашель. Сейчас кашля нет, задыхаюсь ночью и под утро. При приеме пищи кашлюю. Страдаю гипотериозом. 2 недели не принимала гормоны. Как облегчить дыхание? Мне 48 лет.

Ответ: В вашем случае появление кашля может быть связано с отказом от лечения гормонами щитовидной железы.

Вопрос: Ребенку поставили диагноз врожденный гипотиреоз. С первого месяца принимает Л-тироксин. Сейчас ему год, можно таблетки заменить на бальзам "Возрождения"?

Ответ: Ни в коем случае! Продолжайте давать ребенку Л-тироксин по назначенной схеме. Любые изменения лечения можно предпринимать только после согласования эндокринологом который наблюдает ребенка.

Вопрос: У меня гипотиреоз. Принимаю эутирокс в дозе 25 мкг. Последний ТТГ - 4.0 при нормальном значении св. Т4. Сопутствующее заболевание - мерцательная аритмия. Аритмологи назначили кордарон (по жизненным показаниям) 200 мг в сутки. При одновременном приёме этих препаратов уровень ТТГ повышается. Что делать? Помогите пожалуйста!

Ответ: Кордарон противопоказан при гипотиреозе и может в значительной степени влиять на работу щитовидной железы. Врачи кардиологи должны заменит его на другое средство. вы сообщили им о том, что болеете гипотиреозом?

Вопрос: Здравствуйте. Мне 52 года. Эхо кардиограмма дилатация левого предсердия и обоих желудочков, увеличение сердца на 2 см. А/Д последнее время 100/70, пульс часто падает до 40-46 уд/м, то есть происходит мгновенно резкий озноб - это уже значит пульс падает, 52-56 уд/м, я уже не пугаюсь - это уже постоянно. Так же у меня гипотериоз с 1990 года. Чем мне грозит моя ситуация.

Ответ: Приступы резкого снижения частоты пульса является довольно серьезным симптомом (может развиться внезапная остановка сердца, аритмии). Рекомендуем вам как можно скорее обратиться к кардиологу и эндокринологу для выяснения причин.

Вопрос: День добрый. Моей дочери 2,5 месяца, при рождении в роддоме делали скрининг и ничего не было обнаружено, почему только сейчас обнаружилось что у нее гипотериоз?

Ответ: Возможно скрининг был проведен некачественно. Вам следует обязательно выяснить причину поздней диагностики врожденного гипотиреоза.

Вопрос: День добрый. Моей дочери в 2,5 мес. выявили врожденый гипотериоз, в анализах тиреотропный гормон 6,55 мкМЕ/мл и назначили эутироксина по 12,5 мкг, а в инструкции пишут что 8-10 мкг/кг. Доча моя весит 6 кг. как дозировку всетаки правильно считать? А вообще восстанавливается в организме кол-во этих гормонов, нам сказали что нужно пить этот препарат до 1 года?

Ответ: Препарат нужно принимать в такой дозировке, как указал ваш врач-эндокринолог, так как схемы лечения и дозы зависят от множества факторов. Прием препаратов действительно осуществляется длительное время, так как отсутствие лечения может привести к замедлению развития ребенка.