В соответствии с классификацией, разработанной Проблемной комиссией по морфологии опухолей АМН СССР, и учитывая гистологическую классификацию опухолей молочной железы, предлагаемую ВОЗ, рак молочной железы можно распределить следующим образом:

I. Рак протоков

а) неинфильтративный (угревидный, криброзный, Педжета, сосочковый);

б) инфильтративный (угревидный, сосочковый, криброзный, железистый, солидный, скирр, медуллярный, слизистый, Педжета, диффузный анаплазированный, круглоклеточный, гигантоклеточный, солидный простой, плоскоклеточный, медуллярный рак кист, апокринный рак.

II. Дольковый рак

а) неинфильтративный;

б) инфильтративный (альвеолярный, ацинозный).

В цитологических препаратах рак молочной железы характеризуется значительным многообразием клеток и микроскопических картин и обычно трудностей для правильного цитологического диагноза не представляет. Установление же гистологической формы рака по цитограммам может представить большие трудности, а в ряде случаев оказаться невозможным.

Онкология в Израиле является одним из наиболее активно развивающихся направлений медицины. Узнайте подробнее о методах лечения опухолей в ведущей мировой клиники Топ Ихилов заполнив заявку ниже.

Более доступным для цитолога оказывается определение степени дифференцировки элементов паренхимы опухоли, что для практической онкологии имеет несомненное значение. Однако такое определение возможно, если значительное число клеток не выявляет признаков дистрофии. В остальных случаях при цитологическом исследовании удается лишь констатировать злокачественное эпителиальное новообразование (рак) без раскрытия каких-либо дополнительных характеристик опухоли.

В зависимости от особенностей морфологии клеточных элементов, выраженности их секреторной функции, способности формировать многоклеточные структуры цитологическую систематизацию рака молочной железы можно представить следующим образом.

1. Рак из низкодифференцированных клеток, не имеющих морфологического сходства с клетками железистого эпителия, и без способности формировать комплексы. Цитологические разновидности: а) гигантоклеточный; б) круглоклеточный; в) поли-морфноклеточный.

2. Рак с умеренной дифференцировкой клеток паренхимы, имеющих сходство с элементами железистого эпителия, но без проявлений секреторной функции или без способности формировать многоклеточные структуры. (В цитологическом ответе часто можно указать на солидный, тубулярный скиррозный рак, аденокарциному.)

3. Рак с высокой дифференцировкой клеток паренхимы, сходных с пролиферирующим эпителием молочной железы и имеющих либо признаки секреторной активности, либо резко выраженную способность формировать многоклеточные структуры; часто выражено то и другое. (В цитологическом ответе нередко удается указать на аденокарциному, сосочковый рак).

4. Апокринный рак из эпителиальных клеток, имеющих секреторную функцию по апокриновому типу (определение гистологической формы по цитологическим данным затруднений не представляет).

5. Плоскоклеточный рак из эпителиальных клеток, имеющих сходство либо с уплощенным эпителием выстилки кисты, либо с клетками плоскоклеточного рака других органов. (Определение гистологической формы по цитологическим данным затруднений не представляет).

6. Коллоидный (слизистый) рак. Цитологические разновидности:

а) с ослизнением элементов стромы;

б) с ослизнением клеток паренхимы. (Определение гистологической формы по цитологическим данным затруднений не представляет).

7. Рак Педжета.

Низкодифференцированный гигантоклеточный анаплазированный солидный рак характеризуется крупными, часто гигантскими, резко полиморфными клетками. Ядра их крупные и даже гигантские, разнообразные по форме, строению хроматина и интенсивности окраски. Ядрышки значительно увеличены, часто множественные, интенсивно окрашенные. Нередко видны многоядерные клетки. Цитоплазма окрашена интенсивно, но ее объем, структура и окраска в разных клетках неодинаковы. Клетки располагаются разрозненно, группами, скоплениями; нередко в виде симпластов с беспорядочным расположением в них полиморфных ядер. При обзорном просмотре препарата описанная микроскопическая картина представляется сходной с картиной при любой недифференцированной злокачественной опухоли (полиморфноклеточной саркомы, синовиомы, рабдомиосаркомы и т. д.). Только при тщательном изучении морфологии клеток удается отметить, что большинство клеток, несмотря на многообразие их форм, имеет закругленные контуры и не выявляет отростчатости или тяжистости цитоплазмы. Иногда отражением эпителиальной природы опухоли может служить ортохромная окраска цитоплазмы, в которой присутствуют пылевидные азурофильные гранулы, напоминающие гранулы секрета в апокриновых клетках. Обычно в препаратах обнаруживаются хотя бы единичные фигуры деления клеток.

Описанным цитограммам соответствует гистологическая картина солидного анаплазированного рака (диффузный анапластический рак, анаплазированный гигантоклеточный, светлоклеточный рак Дельбе). Клетки опухоли почти полностью утрачивают признаки железистой дифференцировки, появляется большое число фигур митотического деления, характерно беспорядочное расположение своеобразной нежноволокнистой, богатой клетками стромы, выражен инвазивный рост опухоли.

Низкодифференцированный круглоклеточный солидный рак отличается монотонностью нитограмм, поскольку большинство опухолевых клеток имеет округлую форму и относительно одинаковые размеры. В зависимости от размеров клеток различают мелкоклеточный и крупноклеточный варианты опухоли. Цитограммы иногда могут напоминать картины пунктатов или отпечатков лимфатических узлов при лимфорети-кулосаркоме. Однако для клеток рака характерна выраженная пестрота окраски их ядер, грубая глыбчатая структура хроматина (не свойственная лимфоидным и ретикулярным элементам), содержание мелких, едва заметных немногочисленных ядрышек и негомогенная, без каких-либо включений, цитоплазма. Клетки как бы рассыпаны по препарату и лишь изредка могут формировать короткие ряды или скопления. Иногда на фоне монотонного клеточного состава обнаруживаются единичные округлые клетки крупных и гигантских размеров с полиморфными, иногда множественными интенсивно окрашенными ядрами и необильной, резко базофильной цитоплазмой. Из клеток стромы можно видеть единичные фибробласты, фиброциты, гистиоциты, полибласты и лимфоциты. Как правило, обнаруживается большое число фигур митотического и амитотического деления клеток.

Цитограммы низкодифференцированного круглоклеточного рака соответствуют гистологической картине солидного медуллярного рака (мозговик, энцефалоид, круглоклеточный диффузно-анапластический рак, медуллярный рак с лимфоидной инфильтрацией, диффузный мелкоклеточный рак), напоминающего лимфоретикулосаркому благодаря диффузному разрастанию мономорфных, округлых клеток паренхимы и едва намечающейся стромы в виде нежных прослоек.

Низкодифференцированный полиморфноклеточный солидный рак. Клетки его утрачивают секреторную функцию и способность формировать комплексы. Различают крупноклеточную и мелкоклеточную разновидности его.

Цитограммы рака при обзорном просмотре выявляют картину отчетливой клеточной анаплазии. Форма клеток округлая, овальная, неправильная, изредка призматическая и слегка вытянутая. Ядра клеток округлые, овальные, полиморфные, часто интенсивно окрашенные, располагаются эксцентрично или центрально. Хроматин грубый, глыбчатый или зернистый, неравномерный; часть ядер выглядят бугристыми, складчатыми; присутствуют также светлые ядра нежного строения. Ядрышки обнаруживаются часто и, как правило, бывают увеличенными. Цитоплазма большинства клеток относительно обильная, часто с нечеткими контурами, гомогенная или мелкозернистая, иногда с явлениями клазматоза. Часто встречаются фигуры амитоза и митоза. Расположение клеток разрозненное, иногда в виде симпластов или плотных скоплений, напоминающих солидные комплексы. Цитологический диагноз рака затруднений не представляет. О низкой степени дифференцировки клеток паренхимы свидетельствует полиморфизм клеток, отсутствие признаков секреции в цитоплазме, большое число фигур клеточного деления и преобладание клеток, расположенных в мазках разрозненно или в симпластах.

Описанным цитограммам соответствует гистологическая картина солидного рака из низкодифференцированных клеток, с большим числом фигур деления, а также тубулярного скирра из крупных низкодифференцированных клеток.

Рак с умеренной дифференцнровкой клеток паренхимы. Характеризуется значительным разнообразием цитограмм. Присутствуют атипичные эпителиальные клетки крупного, среднего и мелкого размера, округлой, кубической и неправильной формы. Все они содержат полиморфные ядра, часто увеличенные ядрышки и обычно имеют обильную цитоплазму. В некоторых клетках могут отмечаться признаки секреторной активности (мелкозернистая или пенистая, неравномерно окрашенная, иногда ортохромная цитоплазма, изредка с отрывом апикальной части. Клетки располагаются разрозненно или в виде комплексов и плотных клеточных групп.

Описанным цитограммам соответствует гистологическая картина собственно солидного рака, альвеолярного рака с умеренно развитой стромой, внутрипротокового цилиндроклеточного рака, тубулярного скиррозного рака, аденокарниномы с умеренной дифференцировкой клеток паренхимы.

Цитограммы первых трех указанных форм рака нередко сходны между собой. Поэтому цитологическое определение этих гистологических форм опухоли представляется невозможным. Цитограммы тубулярного скиррозного рака из мелких клеток и аденокарциномы в большинстве случаев выявляют особенности, позволяющие при цитологическом исследовании с высокой степенью достоверности указать не только на степень дифференцировки опухоли, но и на ее гистологическую форму.

Цитограммы солидного тубулярного скиррозного рака из мелких клеток. При обзорном просмотре препаратов опухолевые клетки представляются весьма сходными с клетками пролиферирующего эпителия. Однако при детальном изучении их с иммерсией обнаруживается резкий полиморфизм, гиперхромия ядер и диффузное их окрашивание; ядрышки не выявляются. Цитоплазма необильная, часто темная, базофильная или ортохромная, без каких-либо признаков секреции. Границы клеток неровные, зазубренные или „разлохмаченные». Иногда в препаратах присутствуют единичные фиброциты.

Апокринный рак. Клетки опухоли имеют своеобразные морфологические черты, которые обусловливают сходство их с элементами пролиферирующего эпителия в состоянии апокриновой секреции.

Опухолевые клетки имеют крупные размеры, округлую, призматическую, цилиндрическую и, реже, кубическую форму (рис. 170). Цитоплазма их обильная, светлая, голубая, сиреневато-серая или розоватая, содержит азурофильные или розоватые гранулы, распределенные беспорядочно или сосредоточенные в апикальной зоне клетки. Гранины клеток часто нерезкие, расплывчатые, клеточные тела как бы сливаются с общим фоном препарата. Ядра округлые и полиморфные, различной величины, обычно занимают незначительную часть клетки, содержат увеличенные ядрышки. Хроматин ядер грубого строения.

Цитологическое определение рака и установление его гистологической формы затруднений не представляет.

По существующим гистоморфологическим и клиническим представлениям апокринный рак относится к опухолям высокой степени злокачественности с низкой дифференцировкой элементов паренхимы.

Плоскоклеточный рак. Клетки опухоли сходны с элементами плоскоклеточного рака других органов. Отмечается резкий клеточный и ядерный полиморфизм, значительное укрупнение клеток, гиперхромия ядер. Какие-либо признаки секреции отсутствуют. Встречаются клеточные комплексы в виде многослойных пластов и тканевые клочки с нагромождением опухолевых клеток.

Отмечаются выраженные дистрофические изменения клеток опухоли и появление в препарате клеток стромы (гистиоцитов, лимфоцитов, реже, нейтрофильных лейкоцитов).

Гистологически эти опухоли определяются как рак из метаплазированного эпителия крупных протоков и плоского эпителия выстилки кист (медуллярный рак кист).

Коллоидный (слизистый) рак. Цитологически различают два варианта этой формы рака. В одном случае преобладают слизевидные массы, которые располагаются внеклеточно и составляют фон препарата; эпителиальные клетки присутствуют в небольшом числе. При другом варианте наблюдается ослизнение клеток паренхимы и образование перстневидных клеточных форм, которые отделяют слизевидные массы в окружающую среду.

При первом варианте все поля зрения препаратов покрыты гомогенными синевато-серыми слизевидными массами, среди которых находятся эпителиальные клетки мелкого и среднего размера. Они напоминают элементы пролиферирующего эпителия, но в отличие от них интенсивно окрашены и имеют гомогенную цитоплазму. Многие клетки настолько диффузно и гиперхромно окрашены, что в них невозможно различить ядро и цитоплазму. Клетки располагаются разрозненно, группами, скоплениями, иногда напоминающими „гроздья». Клеточные границы просматриваются с трудом.

Элементы стромы представлены единичными фиброцитами, фибробластами, миксоматозными клетками и лимфоцитами. Изредка среди слизевидных масс встречаются капилляры.

При втором варианте цитограмм на фоне слизевидных масс располагаются крупные эпителиальные клетки, как правило, с раздутым клеточным телом за счет обильной цитоплазмы. Полиморфные ядра обычно расположены в них эксцентрично. Цитоплазма клеток часто имеет фестончатые контуры и как бы сливается с общим фоном препарата. В отдельных клетках отчетливо определяется экто- и эндоплазма, можно наблюдать отторжение участков цитоплазмы от клетки. В перстневидных клетках наружный участок цитоплазмы часто представляется менее плотным и более светлым, чем внутренний. Ядра бобовидные или серповидные оттеснены к периферии. Помимо описанных клеток, в мазках обнаруживаются в небольшом числе низкодифференцированные атипичные клетки,сходные с элементами круглоклеточного недифференцированного рака.

Первый вариант цитограмм соответствует опухолям, которые гистологически почти полностью состоят из слизистых масс, заключенных в основу из тонких прослоек, сосудов капиллярного типа и коллагеновых пучков. Эпителиальные клетки вкраплены в слизистые массы альвеолярно расположенными скоплениями в виде железистоподобных структур и пластов. Второму варианту цитограмм соответствует гистологическая картина коллоидного рака со слизевидным превращением элементов паренхимы. Перстневидные клетки среднего и крупного размера располагаются в виде скоплений, комплексов и тяжей. Кроме них находят анаплазкрованные округлые клетки относительно небольших размеров.

Рак Педжета. Цитологическая картина рака Педжета зависит от объекта исследования. В соскобах с поверхности эрозии или язвы нередко преобладают элементы воспаления (гистиоциты, поли-бласты, нейтрофильные лейкоциты, плазматические клетки и лимфоциты). В пунктатах основную массу составляют эпителиальные клетки паренхимы опухоли, которые выявляют четко выраженные критерии злокачественности, и цитологический диагноз обычно затруднений не представляет. Однако определение гистологической формы опухоли с указанием на рак Педжета при обнаружении крупных светлых клеток оказывается возможным, если известно, что исследуемый материал представляет соскоб (отпечаток) с эрозированной (язвенной) поверхности соска или околососковой зоны. Клетки опухоли крупные, округлой формы, с обильной, светлой, слабо базофильной, как бы мелкозернистой цитоплазмой, с волнистыми, часто неясными контурами. Ядра большие, округлые или слегка овальные с равномерно распределенным светлым хроматином и иногда с увеличенными ядрышками, как бы растекающимися в массе ядра.

Солидный рак молочной железы является наиболее агрессивным видом злокачественных опухолей груди. Его высокая злокачественность объясняется низкой степенью дифференциации клеток. Солидная опухоль молочной железы демонстрирует быстрый рост и метастазирование, что служит прогностически неблагоприятным признаком.

Типы опухолей молочных желез. Почему важно знать, к какому типу относится опухоль?

Название «солидный» происходит от латинского solidus, что означает «твердый, плотный». Другое название такого типа опухолей – трабекулярный рак, т. е. образованный трабекулами. Трабекулы – участки атипичных (опухолевых) клеток в виде тяжей, расположенные между прослойками соединительной ткани – ткани, образующей каркас органа. Такой тип рака может развиться в любом органе, где есть эпителиальные клетки: почки, печень, легкие, щитовидная железа и т. д. Помимо подвергшихся озлокачествлению эпителиальных клеток солидная опухоль может включать в себя и другие клеточные элементы (железистые, криброзные и т. д.).

В зависимости от того, проникла опухоль в ткани или нет, выделяют два типа рака молочных желез:

• carcinoma in situ, или рак на месте, или неинфильтрирующий рак – это наиболее благоприятный в отношении прогноза вид рака, представляющий собой начальную, самую раннюю стадию опухоли; в зависимости от месторасположения может быть дольковым или протоковым;
• инвазивный, или инфильтрирующий рак молочной железы – опухоль, проникшая из начального очага в соседнюю ткань; также может быть дольковым или протоковым.

В зависимости от морфологического состава и клеточного строения опухоли определяются следующие виды рака груди:

Опухолевые клетки разного происхождения демонстрируют разные характеристики, отличаются друг от друга скоростью роста, способностью проникновения в соседние ткани, склонностью отрываться от первоначальной опухоли и разноситься с током крови или лимфы по организму. Кроме того, разные типы опухолевых клеток по-разному реагируют и на воздействие цитостатических препаратов, облучения, гормональных средств. Поэтому знать микроскопическое строение необходимо для того, чтобы спланировать , обеспечив его максимальную эффективность.

Причины развития и факторы риска солидного рака груди

Рак молочной железы относится к наиболее изученным видам рака, первые упоминания о нем и его лечении путем прижигания огнем обнаружены еще в папирусах Древнего Египта. Несмотря на это, механизм образования опухоли до сих пор достоверно неизвестен. Тем не менее, установлены факторы, повышающие риск заболевания. Наличие каждого из них увеличивает шансы заболеть, особенно опасно сочетание нескольких. В этом случае женщина попадает в группу риска и должна уделять особое внимание профилактике рака груди, в том числе не пренебрегать регулярными осмотрами у маммолога.

Факторы, увеличивающие риск развития рака молочной железы:

• мутации генов BRCA1 и BRCA2 – ответственны за наследственный рак груди;
• отсутствие беременности и родов, а также первые роды после 30 лет;
• начало менструаций до 12 лет и их завершение после 55 лет;
• онкологические заболевания в семейном анамнезе (особенно случаи рака груди или яичников у родственниц первой линии, т. е. матери и сестер);
• онкологические заболевания, перенесенные ранее (особенно опухоли органов репродуктивной системы);
• курение табака (табак отнесен к канцерогенам 1 класса, т. е. наиболее агрессивным);
• травмы, воспалительные и неопластические заболевания молочных желез;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• длительный (10 и более лет) прием гормональных контрацептивов.

Симптомы и диагностика солидного рака молочной железы

Выраженные симптомы не свойственны ранним стадиям рака молочной железы, между тем критически важно, чтобы опухоль была обнаружена как можно раньше, оптимально – на стадии carcinoma in situ, или хотя бы до начала метастазирования. В случае солидного рака молочной железы это особенно важно, так как данный вид опухолей относится к агрессивным, быстро распространяясь по организму – в этом случае выраженные симптомы могут свидетельствовать о далеко зашедшем опухолевом процессе. С целью как можно более раннего обнаружения, а значит, и имеющего самые высокие шансы на успех , рекомендуется даже на фоне полного благополучия ежемесячно проводить самообследование обеих молочных желез, и один раз в год проходить профилактическое обследование – маммографию.

Немедленное обращение к врачу необходимо в случае обнаружения следующих клинических симптомов:

• выделения из соска в отсутствие беременности или лактации;
• появление любых посторонних элементов в районе соска (эрозии, изъязвления, шелушения, корки и т. д.);
• уплотнение в молочной железе;
• беспричинное увеличение подмышечных или подключичных лимфатических узлов;
• изменение формы молочной железы – уплотнение, появление вдавленного, или, напротив, опухолевидного участка, изменение размера;
• появление на молочной железе бугристости (симптом апельсиновой корочки).

При подозрении на рак молочной железы прибегают к следующим методам диагностики: маммография, КТ, МРТ, сцинтиграфия, аспирационная биопсия, гистологическое (морфологическое), иммуногистохимическое и другие исследования биоптата, позволяющие установить клеточный состав опухоли и ее чувствительность к противоопухолевым средствам. Такие диагностические обследования назначают пациенткам, проходящим лечение в и других стран за границей.

Лечение солидного рака молочной железы за границей

Подход к лечению солидного рака молочной железы в целом не отличается от такового при других агрессивных видах рака. Основным методом лечения выступает хирургическая резекция опухоли, которая в данном случае проводится в расширенном варианте – мастэктомии. Проведение органосохраняющей операции в случае солидного рака нецелесообразно, так как связано с высоким риском рецидива.

Лечение солидного рака молочной железы за границей обычно комплексное, помимо хирургической резекции оно включает в себя химио- и радиотерапию. Протокол химиотерапии подбирается в зависимости от выявленной чувствительности опухоли, основываясь на этом, в протокол включают и гормональные противоопухолевые средства.

К инновационным методам лечения солидного рака молочной железы за рубежом относится биотерапия, или иммунотерапия – прием препаратов из группы моноклональных антител, воздействующих на определенные звенья опухолевого роста, и тем самым останавливающих его. Преимуществами данного вида терапии являются его целевое воздействие именно на опухолевые клетки – здоровые ткани не подвергаются токсичному воздействию, а также эффективности на поздних стадиях рака, что для солидных опухолей, которые зачастую обнаруживаются поздно, особенно важно. От выбора терапевтической методики зависит и итоговая цена .

Специфика лечения солидного рака молочной железы в Израиле

Имеет самые большие шансы на успех, поскольку здесь применяются все передовые противоопухолевые методы, наиболее эффективные протоколы, клиники располагают инновационным оборудованием, а врачи демонстрируют высочайший уровень подготовки, к тому же, благодаря обширной практике, имеют опыт в лечении даже редких форм рака. К преимуществам лечения в Израиле относится также его ценовая доступность – цены на ниже цен в мировых клиниках сопоставимого уровня на 30-50%. Характерно, что цена лечебных и диагностических процедур в частных и государственных клиниках Израиля одинакова и регулируется государством.

Для получения подробной информации о возможности лечения рака за рубежом свяжитесь со специалистом медицинского центра при помощи контактной формы. Консультационная помощь бесплатна.

Опухоль (тумор, бластома, новообразование, неоплазма) - патологический процесс, в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение клеток с потерей их способности к дифференцировке. Наука, изучающая причины, механизмы развития, виды, морфологию и клинику опухолей, а также их последствия, называется онкологией. В отличие от всех других видов размножения клеток (при воспалении, репаративной регенерации, гипертрофии и т. п.) опухолевый рост не имеет никакого приспособительного или компенсаторного смысла. Это чисто патологический процесс, который существует столько же времени, сколько и жизнь на Земле. При этом нет такого живого организма, в котором не могла бы возникнуть опухоль. Она может развиваться у всех животных, птиц, рыб, насекомых, одноклеточных растений. Однако наиболее часто опухоли встречаются у людей, являясь второй среди основных причин смерти.

Эпидемиология опухолей. Одновременно не менее 6 млн человек в мире страдают опухолями, ежегодно около 2 млн из них погибают. В течение года регистрируется примерно 2 млн новых случаев опухолевых заболеваний. Рост заболеваемости и смертности от опухолей наблюдается во всех странах мира и во всех возрастных группах, но особенно после 50 лет, при этом мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин. В структуре заболеваемости мужчин с 1981 г. ведущее место занимает рак легкого, желудка и толстой кишки, а у женщин - рак молочной железы, матки и толстой кишки. Онкологическая заболеваемость зависит от различных факторов - географических (она различается в разных странах и регионах), условий труда, быта, экологии, питания населения. В определенной степени рост заболеваемости новообразованиями связан с увеличением продолжительности жизни, поскольку у пожилых и старых людей опухоли развиваются чаще. В России на рубеже XX и XXI веков количество больных злокачественными новообразованиями составляло 303,3 на 100 000 человек (т. е. около 1 500 000), и в течение года 36,2 % из них умирали.

СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли чрезвычайно многообразны, они развиваются во всех тканях и органах, могут быть доброкачественными и злокачественными; кроме того, имеются опухоли, занимающие как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными - «пограничные опухоли». Вместе с тем у всех опухолей есть общие признаки.

Опухоли могут иметь разнообразную форму - либо в виде узлов различной величины и консистенции, либо диффузно, без видимых границ, прорастают в окружающие ткани. Опухолевая ткань может подвергаться некрозу, гиалинозу. обызвествлению. Опухоль нередко разрушает сосуды, вследствие чего возникают кровотечения.

Любая опухоль состоит из паренхимы (клеток) и стромы (внеклеточного матрикса, включающего строму. сосуды микроциркуляции и нервные окончания). В зависимости от преобладания паренхимы или стромы опухоль может быть мягкой или плотной. Строма и паренхима новообразования отличаются от нормальных структур тканей, из которых оно возникло. Это отличие опухоли от исходной ткани называется атипизмощ или анаплазией. Различают морфологический, биохимический, иммунологический и функциональный атипизм.

Морфологический атипизм складывается из двух видов: тканевого и клеточного.

Тканевый атипизм характеризуется нарушением взаимоотношений различных элементов исходной ткани. Например, доброкачественная опухоль кожи папиллома (рис. 33) отличается от нормальной кожи нарушением взаимоотношения эпидермиса и дермы: в одних участках эпидермис глубоко и неравномерно погружается в дерму, в других - фрагменты дермы локализуются в эпидермисе. Количество слоев клеток эпидермиса в разных участках опухоли различно. Однако сами клетки имеют обычное строение.

Клеточный атипизм заключается в патологических изменениях клеток паренхимы опухоли, при которых они теряют способность к созреванию и дифференцировке. Клетка останавливается обычно на ранних стадиях дифференцировки, нередко уподобляясь эмбриональным клеткам. Это состояние называется анаплазией: опухолевые клетки имеют разные величину и форму, ядра увеличиваются в размерах, имеют уродливый вид, занимают большую часть цитоплазмы клетки, в них увеличивается количество хроматина и ядрышек, постоянно возникают неправильные митозы. Атипичными становятся и внутриклеточные структуры: митохондрии приобретают уродливую форму, в них уменьшается количество крист, эндоплазматическая сеть неравномерно расширяется, в цитоплазме увеличивается количество рибосом, лизосом, различных включений. Чем больше выражен клеточный атипизм, чем больше клетки опухоли отличаются от клеток нормальной ткани, тем злокачественнее опухоль, тяжелее ее прогноз. И наоборот, чем более высокой степени дифференцировки достигли клетки новообразования, чем больше они имеют сходства с исходной тканью, тем доброкачественнее течение опухоли.

Биохимический атипизм отражает изменения метаболизма опухолей, который лежит в основе ее безудержного роста.

Изменяются все виды обмена веществ, но наиболее характерны изменения углеводного и энергетического метаболизма, результатом которых является усиление в 10-30 раз анаэробного гликолиза и ослабление тканевого дыхания. Возникающий при этом ацидоз неблагоприятно отражается на кислотно-основном состоянии крови и других тканей. В опухоли синтез белка и нуклеиновых кислот преобладает над их распадом. Опухолевая ткань активно поглощает аминокислоты, конкурируя с нормальными тканями, в ней происходят как количественные, так и качественные изменения белков, нарушается синтез липидов. Опухоль усиленно поглощает воду, накапливает ионы калия, способствующего пролиферации клеток. При этом снижается концентрация кальция, в результате чего ослабевают межклеточные связи, что способствует инфильтрирующему росту и метастазированию опухоли.

Иммунологический атипизм заключается в том, что клетки опухоли отличаются от нормальных своей антигенной структурой. Существует точка зрения, что опухолевый процесс, особенно прогрессирование опухоли, происходит только в случае угнетения иммунной системы организма, что практически всегда наблюдается у онкологических больных. Однако это угнетение в значительной степени обеспечивается антигенами опухоли.

Функциональный атипизм возникает в результате развития в опухолях морфологического, биохимического и иммунологического атипизма. Он проявляется изменениями функций, характерных для нормальных клеток исходной ткани. В одних случаях, например при гормонопродуцирующих опухолях эндокринных желез, специфическая функция их клеток увеличена при отсутствии повышенной потребности организма в гормонах. В других случаях из-за остановки созревания клеток опухоли они прекращают свою специфическую деятельность. Так, при опухолях кроветворной ткани незрелые клетки миелоидного и моноцитарного рядов теряют функцию фагоцитоза и поэтому не участвуют в формировании иммунной защиты организма против опухоли. В результате у онкологических больных обычно развивается иммунный дефицит, что способствует возникновению инфекционных осложнений. Нередко опухолевые клетки начинают выполнять не характерную для них, извращенную функцию: например, клетки коллоидного рака желудка продуцируют слизь, специфическую для кишечника, клетки плазмоцитомы (аналоги плазматических клеток) при миеломной болезни продуцируют необычные белки - парапротеины и т. д.

Атипизм опухолей распространяется как на их клетки, так и на строму, которая возникает вместе с атипичным ростом опухолевых клеток.

РОСТ ОПУХОЛЕЙ

Рост опухолей является определяющим признаком опухоли, ибо он характеризуется беспредельностью и автономностью. Это означает, что опухоль не подвержена регулирующим влияниям организма и растет без остановки так долго, как долго будет продолжаться жизнь человека, у которого она возникла.

ВИДЫ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

Экспансивный рост характеризуется тем, что опухоль растет как бы «сама из себя». Ее клетки, размножаясь, не выходят за пределы опухоли, которая, увеличиваясь в объеме, отодвигает окружающие ткани, подвергающиеся атрофии и замещению соединительной тканью. В результате вокруг опухоли образуется капсула и опухолевый узел имеет четкие границы. Такой рост характерен для доброкачественных новообразований.

Инфильтрирующий , или инвазивный , рост заключается в диффузной инфильтрации, врастании опухолевых клеток в окружающие ткани и их разрушении. При этом очень трудно определить границы опухоли. Она врастает в кровеносные и лимфатические сосуды, ее клетки проникают в кровоток или лимфоток и переносятся в другие органы и участки тела. Этот рост характеризует злокачественные опухоли.

Экзофитный рост наблюдается только в полых органах (желудок, кишечник, бронх и др.) и характеризуется распространением опухоли преимущественно в просвет органа.

Эндофитный рост также происходит в полых органах, но при этом опухоль растет преимущественно в толщу стенки.

Уницентрический рост характеризуется возникновением опухоли в одном участке ткани и соответственно одним опухолевым узлом.

Мулыпицентрический рост означает возникновение опухолей одновременно в нескольких участках органа или ткани.

ВИДЫ ОПУХОЛЕЙ

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли состоят из зрелых дифференцированных клеток и поэтому близки к исходной ткани. В них нет клеточного атипизма, но наблюдается тканевый атипизм. Например, опухоль из гладкомышечной ткани - миома (рис. 34) состоит из пучков мышц, имеющих разную толщину, идущих в разных направлениях, образующих многочисленные завихрения, причем в одних участках больше мышечных клеток, в других - стромы. Те же изменения наблюдаются и в самой строме. Нередко в опухоли появляются очаги гиалиноза или обызвествления, что указывает на качественные изменения ее белков. Доброкачественные опухоли растут медленно, обладают экспансивным ростом, оттесняя окружающие ткани. Они не дают метастазов, не оказывают общего отрицательного влияния на организм.

Вместе с тем при определенной локализации морфологически доброкачественные опухоли могут клинически протекать злокачественно. Так, доброкачественная опухоль твердой мозговой оболочки, увеличиваясь в размерах, сдавливает головной мозг, что приводит к смерти больного. Кроме того, доброкачественные опухоли могут озлокачествляться, или малигнитроваться, т. е. приобретать характер злокачественной опухоли.

Злокачественные опухоли характеризует ряд признаков: клеточный и тканевый атипизм, инфильтрирующий (инвазивный) рост, метастазирование, рецидивирование и общее влияние опухоли на организм.

Рис. 34. Лейомиома. Пучки гладких мышечных клеток различной толщины, расположены неравномерно.

Клеточный и тканевой атипизм заключается в том, что опухоль состоит из незрелых, малодифференцированных, анаплазированных клеток и атипичной стромы. Степень атипизма может быть различной - от относительно невысокой, когда клетки напоминают исходную ткань, до резко выраженной, когда клетки опухоли похожи на эмбриональные и по их виду невозможно узнать даже ткань, из которой возникло новообразование. Поэтому по степени мофологического атипизма злокачественные опухоли могут быть:

• высокодифференцированными (например, плоскоклеточный рак, аденокарцинома);
• низкодифференцированными (например, мелкоклеточный рак, слизистый рак).

Инфильтрирующий (инвазивный) рост не позволяет точно определить границы опухоли. Благодаря инвазии опухолевых клеток и разрушению окружающих тканей опухоль может прорастать в кровеносные и лимфатические сосуды, что является условием метастазирования.

Метастазирование - процесс переноса клеток опухоли или их комплексов с током лимфы или крови в другие органы и развитие в них вторичных опухолевых узлов. Имеется несколько путей переноса клеток опухоли:

• лимфогенное метастазирование характеризуется переносом клеток опухоли по лимфатическим путям и развивается преимущественно при раке;
• гематогенное метастазирование осуществляется по кровеносному руслу, и этим путем метастазируют преимущественно саркомы;
• периневральное метастазирование наблюдается в основном при опухолях нервной системы, когда клетки опухоли распространяются по периневральным пространствам;
• контактное метастазирование возникает при распространении опухолевых клеток по контактирующим друг с другом слизистым или серозным оболочкам (листки плевры, нижняя и верхняя губы и др.), при этом опухоль с одной слизистой или серозной оболочки перемещается на другую;
• смешанное метастазирование характеризуется наличием нескольких путей переноса опухолевых клеток. Например, при раке желудка вначале развивается лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а по мере прогрессирования опухоли возникают и гематогенные метастазы в печень и другие органы. При этом, если опухоль прорастает стенку желудка и начинает контактировать с брюшиной, появляются контактные метастазы - карциноматоз брюшины.

Рецидивирование - повторное развитие опухоли в том месте, где она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии. Причиной рецидива являются сохранившиеся опухолевые клетки. Рецидивировать могут иногда после удаления некоторые доброкачественные опухоли.

Общее влияние опухоли на организм обусловлено нарушением обмена веществ вследствие необычных рефлекторных воздействий из опухоли, усиленным поглощением ею из нормальных тканей глюкозы, аминокислот, витаминов, липидов, угнетением окислительно-восстановительных процессов. У больных развиваются анемия, гипоксия, они быстро худеют вплоть до кахексии, или истощения. Этому могут способствовать вторичные изменения самой опухоли (некроз ее ткани) и интоксикация организма продуктами распада.

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ

Любой опухоли предшествуют какие-либо другие заболевания, как правило, связанные с непрерывно повторяющимися процессами повреждения тканей и постоянно текущими в связи с этим репаративными реакциями. Вероятно, непрерывное напряжение регенерации, метаболизма, синтеза новых клеточных и внеклеточных структур приводит к полому механизмов этих процессов, что проявляется в ряде их изменений, являющихся как бы промежуточными между нормой и опухолью. К предопухолевым заболеваниям относятся:

• хронические воспалительные процессы, такие как хронический бронхит, хронический колит, хронический холецистит и др.;
• метаплазия - изменения структуры и функции клеток, относящихся к одному тканевому ростку. Метаплазия, как правило, развивается в слизистых оболочках в результате хронического воспаления. Примером может служить метаплазия клеток слизистой оболочки желудка, теряющих свою функцию и начинающих секретировать кишечную слизь, что указывает на глубокие повреждения механизмов репарации;
• дисплазия - потеря репаративным процессом физиологического характера и приобретение клетками все увеличивающегося количества признаков атипизма. Выделяют три степени дисплазии, причем первые две обратимы при интенсивном лечении; третья степень весьма незначительно отличается от опухолевого атипизма, поэтому в практике к тяжелой дисплазии относятся как к начальным формам рака.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ — ОНКОГЕНЕЗ

В настоящее время раскрыто очень много фактов, позволяющих проследить условия и механизмы возникновения опухолей, и все же пока еще нельзя считать, что точно известны причины их развития. Однако на основе данных, особенно полученных в последние годы благодаря достижениям молекулярной патологии, можно с высокой степенью вероятности говорить об этих причинах.

Причиной развития опухолей являются изменения молекулы ДНК в геноме клетки под влиянием разнообразных канцерогенов - факторов, способных вызывать генетические мутации. При этом условием, способствующим реализации действия канцерогенов, является снижение эффективности противоопухолевой защиты, осуществляющейся также на генетическом уровне - с помощью антионкогенов Р 53 , Rb. Выделяют 3 группы канцерогенов: химические, физические и вирусные.

Химические канцерогены. По данным ВОЗ. более 75 % случаев злокачественных опухолей человека вызвано воздействием химических факторов внешней среды. К возникновению опухолей приводят преимущественно продукты сгорания табака (примерно 40 %): химические агенты, входящие в состав пищи (25-30 %), и соединения, используемые в различных сферах производства (около 10 %). Известно более 1500 химических соединений, обладающих канцерогенным эффектом. Из них не менее 20 определенно являются причиной опухолей у человека. Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам химических веществ.

К органическим химическим канцерогенам относятся:

• полициклические ароматические углероды - 3,4-бензпирен, 20-метилхолантрен, диметилбензантрацен (ежегодно в атмосферу промышленных городов выбрасываются сотни тонн этих и подобных им веществ);
• гетероциклические ароматические углеводороды - дибензакридин. дибензкарбазол и др.;
• ароматические амины и амиды - 2-нафтиламин, бензидин и др.;
• органические вещества с канцерогенной активностью - эпоксиды, пластмассы, уретан, четыреххлористый углерод, хлорэтиламины и др.

Неорганические канцерогены могут иметь экзо- и эндогенное происхождение.

Экзогенные соединения попадают в организм из окружающей среды - хроматы, кобальт, окись бериллия, мышьяк, асбест и ряд других.

Эндогенные соединения образуются в организме в результате модификации продуктов нормального обмена веществ. Такими потенциально канцерогеннымии веществами являются метаболиты желчных кислот, эстрогенов, некоторых аминокислот (тирозина, триптофана), липопероксидные соединения.

Физические канцерогены. К физическим канцерогенам относятся:

• радиоактивное излучение веществ, содержащих 32 Р, 131 I, 90 Sr и др.;
• рентгеновское излучение;
• ультрафиолетовое излучение в избыточной дозе.

У подвергшихся воздействию радиации во время аварий на атомных реакторах, а также при бомбардировке Хиросимы и Нагасаки онкологическая заболеваемость намного выше, чем в общей популяции.

ЭТАПЫ ХИМИЧЕСКОГО И ФИЗИЧЕСКОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Сами по себе канцерогенные вещества не вызывают опухолевого роста, поэтому их называют проканцерогенами или преканцерогенами. В организме они подвергаются физико-химическим превращениям, в результате которых становятся истинными, конечными канцерогенами. Именно такие канцерогены вызывают изменения в геноме нормальной клетки, ведущие к ее трансформации в опухолевую.

Этапы канцерогенеза складываются из двух взаимосвязанных процессов: инициации и промоции.

На этапе инициации происходит взаимодействие канцерогена с участками ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание клетки. Такие участки называются протоонкогенными. Инициированная клетка становится иммортамизованной, т. е. бессмертной.

На этапе промоции осуществляется экспрессия онкогена и превращение нормальной клетки в опухолевую и формирование новообразования.

Канцерогены биологической природы.

К биологическим канцерогенам относят онкогенные вирусы. По типу вирусной нуклеиновой кислоты их подразделяют на ДНК-coдержащие и РНК-содержащие.

• ДНК-содержащие вирусы. Гены ДНК-онковирусов способны непосредственно внедряться в геном клетки-мишени. Участок ДНК-онковируса (онкоген), интегрированный с клеточным геномом, может осуществить опухолевую трансформацию клетки. К ДНК-содержащим онковирусам относят некоторые аденовирусы, паповавирусы и герпесвирусы. такие как вирус Эпштейна-Барр (вызывающие развитие лимфом), вирусы гепатита В и С.
• РНК-содержащие вирусы - ретровирусы. Интеграция вирусных РНК-генов в клеточный геном происходит не непосредственно, а после образования их ДНК-копий с помощью фермента ревертазы.

ЭТАПЫ ВИРУСНОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

• проникновение онкогенного вируса в клетку;
• включение вирусного онкогена в геном клетки;
• экспрессия онкогена;
• превращение нормальной клетки в опухолевую;
• образование опухолевого узла.

ОПУХОЛЕВАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ КЛЕТОК

Трансформация нормальной генетической программы в программу формирования опухолевого атипизма происходит на уровне клетки. В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК. При этом программа опухолевого роста становится программой клетки, закодированной в ее геноме. Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы (химической, биологической, физической) на клетки и их опухолевая трансформация обеспечиваются нарушением взаимодействия в клеточном геноме онкогенов и антионкогенов.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ

В динамике онкогенеза злокачественных опухолей от клетки до опухолевой ткани можно выделить несколько этапов:

• пролиферация клеток на ограниченном участке ткани; на этом этапе морфологический атипизм еще не проявляется;
• дисплазия клеток, характеризующаяся постепенным накоплением признаков атипии:
• carcinoma in situ (рак на месте) - скопление атипичных опухолевых клеток, еще не обладающих опухолевым ростом;
• инфильтрирующий, или инвазивный, рост опухолевой ткани;
• опухолевая прогрессия - нарастание злокачественности в динамике онкогенеза. Это явление связано с тем, что по мере развития опухоли на ее клетки действуют различные факторы, угнетающие их рост. При этом часть клеток погибает, а выживают и продолжают размножаться наиболее жизнеспособные. Именно они оказываются наиболее злокачественными и передают свои свойства потомкам, которые в свою очередь подвергаются селекции, становясь все более злокачественными.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли классифицируют исходя из их принадлежности к определенной ткани. По этому принципу выделяют 7 групп опухолей, в каждой из которых есть доброкачественные и злокачественные формы.

1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации.
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез и специфических эпителиальных покровов.
3. Мягкотканные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Гемобластомы.
7. Тератомы (дисэмбриональные опухоли).

Название опухоли складывается из двух частей - наименования тканей и окончания «ома». Например, опухоль кости - остеома, жировой ткани - липома, сосудистой ткани - ангиома, железистой ткани - аденома. Злокачественные опухоли из эпителия носят название рак (канцер, карцинома), а злокачественные опухоли из мезенхимы называются саркомами, однако в названии указывается вид мезенхимальной ткани - остеосаркома, миосаркома, ангиосаркома, фибросаркома и т. п.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоли из эпителия могут быть доброкачественными и злокачественными.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные эпителиальные опухоли могут исходить из покровного эпителия и называются папилломы, и из железистого эпителия - аденомы. И те, и другие имеют паренхиму и строму и характеризуются только тканевым атипизмом.

Папилломы (см. рис. 33) возникают из плоского или переходного эпителия - в коже, слизистых оболочках глотки, голосовых связок, мочевого пузыря, мочеточников и лоханок почек и др.

Они имеют вид сосочков или цветной капусты, могут быть единичными или множественными, иногда имеют ножку. Тканевый атипизм проявляется в нарушении одной из основных особенностей любого эпителия - комплексности, т. е. определенного расположения клеток, а также полярности, т. е. нарушения базального и апикального краев клеток, но при этом сохраняется базальная мембрана - важнейший признак экспансивного, а не инвазивного роста.

Течение папиллом из разных видов покровного эпителия различно. Если папилломы кожи (бородавки) растут медленно и не доставляют особых беспокойств человеку, то папилломы голосовых связок нередко рецидивируют после удаления, а папилломы мочевого пузыря часто изъязвляются, что приводит к кровотечению и появлению крови в моче (гематурия) . Любая папиллома может малигнизироваться, превращаясь в рак.

Аденома может возникать везде, где есть железистый эпителий, - в молочной, щитовидной и других железах, в слизистых оболочках желудка, кишечника, бронхов, матки и т. д. Она обладает экспансивным ростом и имеет вид узла, хорошо отграниченного от окружающей ткани. Аденома слизистой оболочки, имеющая ножку, называется аденоматозным полипом Аденома, в которой преобладает паренхима, имеет мягкую консистенцию и называется простой аденомой. Если преобладает строма. опухоль плотная и называется фиброаденомой. Фиброаденомы особенно часто возникают в молочных железах (рис. 35).

Тканевый атипизм аденом проявляется в том, что их железистые структуры имеют различные размеры и форму, эпителий может разрастаться и ветвиться в виде сосочков, иногда в виде трабекул. Нередко железистые образования в аденоме не имеют выводных протоков, поэтому вырабатывающийся секрет растягивает железы и вся опухоль оказывается состоящей из полостей - кист, заполненных жидким или слизистым содержимым. Такая аденома называется цистаденомой. Чаще всего они возникают в яичниках и иногда достигают огромных размеров. Аденомы эндокринных желез имеют обычно повышенную функцию, что проявляется эндокринными нарушениями. Аденомы могут малигнизироваться, переходя в рак (аденокарциномы).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Рак может развиваться в любом органе, где имеется эпителиальная ткань, и является самой распространенной формой злокачественных опухолей. Ему свойственны все признаки злокачественности. Раку, как и другим злокачественным новообразованиям, предшествуют предраковые процессы. На каком-то этапе их развития клетки приобретают признаки анаплазии и начинают размножаться. В них отчетливо выражен клеточный атипизм. повышена митотическая активность, много неправильных митозов. Однако все это происходит в пределах эпителиального пласта и не распространяется за базальную мембранную мембрану, т. е. еще нет инвазивного роста опухоли. Такая, самая начальная, форма рака называется «рак на месте», или carcinoma in situ (рис. 36). Ранняя диагностика прединвазивного рака позволяет своевременно провести соответствующее, обычно хирургическое, лечение с благоприятным прогнозом.

Большинство других форм рака макроскопически имеет форму узла с нечеткими границами, сливающимися с окружающей тканью. Иногда раковая опухоль диффузно прорастает орган, который при этом уплотняется, стенки полых органов становятся толще, а просвет полости уменьшается. Нередко раковая опухоль изъязвляется, в связи с чем могут возникать кровотечения. По степени снижения признаков зрелости выделяют несколько форм рака.

Плоскоклеточный рак развивается в коже и слизистых оболочках. покрытых плоским эпителием: в полости рта, пищеводе, влагалище, шейке матки и т. д. В зависимости от типа плоского эпителия имеются два вида плоскоклеточного рака - ороговевающий и неороговевающий. Эти опухоли относятся к дифференцированным формам рака. Эпителиальные клетки имеют все признаки клеточного атипизма. Инфильтрирующий рост сопровождается нарушением полярности и комплексности клеток, а также разрушением базальной мембраны. Опухоль состоит из тяжей плоского эпителия, инфильтрирующего подлежащие ткани, образуя комплексы и скопления. При плоскоклеточном ороговевающем ракеатипичные клетки эпидермиса располагаются концентрически, сохраняя способность к ороговению. Такие ороговевшие гнезда раковых клеток называются «раковыми жемчужинами» (рис. 37).

Рис. 36. Carcinoma in situ шейки матки. a - слой покровного эпителия слизистой оболочки утолщен, его клетки полиморфны, атипичны, ядра гиперхромны, много митозов; б - базальная мембрана сохранена; в - подлежащая соединительная ткань; г - кровеносные сосуды.

Плоскоклеточный рак может развиваться и на слизистых оболочках, покрытых призматическим или цилиндрическим эпителием, но только в том случае, если в результате хронического патологического процесса произошла его метаплазия в многослойный плоский эпителий. Плоскоклеточный рак растет относительно медленно и довольно поздно дает лимфогенные метастазы.

Аденокариинома - железистый рак, возникающий в органах, имеющих железы. Аденокарцинома включает несколько морфологических разновидностей, часть из которых относится к дифференцированным, а часть - к недифференцированным формам рака. Атипичные опухолевые клетки формируют железистые структуры различной величины и формы без базальной мембраны и выводных протоков. В клетках паренхимы опухоли выражена гиперхромия ядер, много неправильных митозов, имеется также атипизм стромы (рис. 38). Железистые комплексы врастают в окружающую ткань, ничем от нее не отграничиваясь, разрушают лимфатические сосуды, просветы которых заполняются раковыми клетками. Это создает условия для лимфогенного метастазирования аденокарциномы, которое развивается относительно поздно.

Рис. 37. Плоскоклеточный ороговевающий рак легкого. РЖ - «раковые жемчужины».

Солидный рак. При этой форме опухоли раковые клетки образуют компактные, бессистемно расположенные группы, разделенные прослойками стромы. Солидный рак относится к недифференцированным формам рака, в нем выражена клеточная и тканевая анаплазия. Опухоль быстро инфильтрирует окружающие ткани и рано дает метастазы.

Мелкоклеточный рак - форма крайне недифференцированного рака, состоящего из мелких, круглых, гиперхромным клеток, напоминающих лимфоциты. Нередко только благодаря применению специальных методов исследования можно установить принадлежность этих клеток к эпителиальным. Иногда опухолевые клетки несколько вытягиваются и приобретают сходство с зернами овса (овсяно-клеточный рак), иногда они становятся крупными (крупноклеточный рак). Опухоль крайне злокачественная, быстро растет и рано дает обширные лимфо- и гематогенные метастазы.

Рис. 38. Аденокарцинома желудка. а - железистые образования опухоли: б - митозы в раковых клетках.

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Из мезенхимы развиваются соединительная, жировая, мышечная ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки, хрящи и кости. В каждой из этих тканей могут возникать доброкачественные и злокачественные опухоли (рис. 39). Среди мезенхимальных опухолей важное значение имеет группа опухолей мягких тканей, жировой ткани и группа первичных опухолей костей, встречающих наиболее часто.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Доброкачественные мезенхимальные опухоли. К ним относятся фиброма, миома, гемангиомы, липома.

Фиброма развивается из зрелой волокнистой соединительной ткани. Она встречается везде, где есть соединительная ткань, а следовательно, в любых органах, но чаще в коже, молочной железе, матке. Фиброма характеризуется тканевым атипизмом, который проявляется неправильным, хаотичным расположением волокон соединительной ткани, неравномерным распределением сосудов. Опухоль растет экспансивно, имеет капсулу. В зависимости от преобладания стромы или паренхимы фиброма может быть плотной или мягкой. Значение фибромы зависит от ее локализации - фиброма кожи не доставляет особых беспокойств больному, а фиброма в спинномозговом канале может вызвать тяжелые нарушения нервной деятельности.

Миома - опухоль из мышечной ткани. В соответствии с двумя видами мышц и миомы имеют два варианта: возникающие из гладких мышц называются лейомиомами , а из поперечнополосатых - рабдомиомами . Тканевый атипизм заключается в неодинаковой толщине мышечных пучков, идущих в разных направлениях и образующих завихрения. Опухоли, в которых сильно развита строма, называют фибромиомами. Лейомиомы наиболее часто встречаются в матке, где достигают иногда значительных размеров. Рабдомиома - более редкая опухоль, может возникать в мышцах языка, в миокарде и в других органах, содержащих исчерченную мышечную ткань.

Рис. 39. Мезенхимальные опухоли, а - твердая фиброма подкожной клетчатки; б - мягкая фиброма кожи; в - множественные лейомиомы матки; г - фибросаркома мягких тканей плеча.

Рис. 40. Дифференцированная фибросаркома.

Гемангиомы - группа опухолей из сосудов. В зависимости от того, из каких сосудов возникает опухолевый рост, различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома обычно бывает врожденной, локализуется в коже в виде багровых пятен с неровной поверхностью. Венозная ангиома состоит из сосудистых полостей. напоминающих вены. Кавернозная гемангиома также состоит из сосудистых полостей разной величины и формы, со стенками неодинаковой толщины. В сосудистых полостях нередко образуются тромбы. При травме кавернозная гемангиома может давать обильное кровотечение. Венозная и кавернозная ангиомы встречаются наиболее часто в печени, мышцах, иногда в костях и головном мозге.

Лuпoма - опухоль из жировой ткани, растет экспансивно в виде одного или множественных узлов, обычно имеет капсулу. Чаще располагается в подкожной жировой клетчатке, но может возникать везде, где имеется жировая ткань. Иногда липома достигает очень больших размеров.

Злокачественные мезенхимальные опухоли. Эти опухоли имеют общее название саркомы и на разрезе напоминают рыбье мясо. Они развиваются из тех же тканей (производных мезенхимы), что и доброкачественные мезенхимальные опухоли. Для них характерны выраженный клеточный и тканевый атипизм, а также гематогенное метастазирование, вследствие чего метастазы появляются довольно быстро и отличаются распространенностью. Поэтому саркомы протекут очень злокачественно. Выделяют несколько видов сарком мягких тканей: фибросаркома, липосаркома, миосаркомы, ангиосаркома.

Фибросаркома возникает из волокнистой соединительной ткани, имеет вид узла с нечеткими границами, инфильтрирует окружающие ткани. Она состоит из атипичных фибробластоподобных круглых или полиморфных клеток и незрелых коллагеновых волокон (рис. 40). Фибросаркома обычно возникает на плече, бедре и в мягких тканях других частей тела. Отличается выраженной злокачественностью.

Липосаркома развивается из незрелых жировых клеток (липоцитов) и липобластов. Она может достигать больших размеров и долго не давать метастазов. Опухоль встречается относительно редко.

Миосаркоты в зависимости от вида мышечной ткани подразделяют на лейомиосаркомы и рабдомиосаркомы. Клетки этих опухолей крайне атипичны и полиморфны, нередко полностью утрачивают сходство с мышечной тканью, в связи с чем определение исходной ткани возможно только с помощью электронного микроскопа.

Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого происхождения. Состоит из атипичных эндотелиоцитов и перицитов. Отличается высокой злокачественностью и рано дает гематогенные метастазы.

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Доброкачественные опухоли костей.

Хондрома - опухоль из гиалинового хряща, растет в виде плотного узла или узлов в области суставов кистей, стоп, позвонков, таза. Гистологически состоит из беспорядочного расположенных клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество.

Остеома возникает в костях, чаще в костях черепа. Гистологически состоит из беспорядочно расположенных костных балок, между которыми разрастается соединительная ткань. Среди остеом особое место занимает «гигантоклеточная опухоль» (доброкачественная остеобластом), в состав которой входят многоядерные гигантские клетки. Ее особенность заключается в том. что она разрушает кость, но не дает метастазов.

Злокачественные опухоли костей.

Остеосаркома возникает в костях, часто после их травмы. Состоит из атипичных остеобластов с большим количеством неправильных митозов. Опухоль быстро разрушает кость, прорастает в окружающие ткани, дает множественные гематогенные метастазы, особенно в печень и легкие. Пораженное метастазами легкое имеет вид «булыжной мостовой».

Хондросаркома состоит из атипичных хрящевых клеток, ткань ее нередко ослизняется и некротизируется. Хондросаркома растет относительно медленно и метастазируется позже, чем другие саркомы.

ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

Меланинобразующая ткань является разновидностью нервной ткани и включает клетки меланобласты и меланоциты, содержащие пигмент меланин. Эти клетки образуют опухолеподобные доброкачественные образования - невусы (рис. 41).

Рис. 41. Пигментный невус. Меланинсинтезирующие клетки образуют островки (а), разделенные прослойками соединительной ткани (б). Зерна меланина в цитоплазме соединительнотканных клеток (в).

Их травматизация нередко вызывает трансформацию невуса в злокачественную опухоль - меланому. Меланома развивается не только из невусов, но и из других тканей, содержащих меланинобразующие клетки, - пигментной оболочки глаз, мозговых оболочек, мозгового вещества надпочечников. Внешне меланома представляет собой узел или бляшку черного или коричневого цвета с черными вкраплениями. Гистологически - скопление полиморфных, уродливых клеток, содержащих включения меланина бурого цвета, с множеством митозов, иногда с участками кровоизлияний и некроза. Меланома плохо поддается лечению.

Злокачественные опухоли, развивающиеся из малодифференцированных или недифференцированных клеток эпителия, обозначают как рак. Опухоль обычно имеет вид узла мягкой или плотной консистенции, границы его нечеткие, иногда сливаются с окружающей тканью. С белесоватой поверхности разреза опухоли соскабливается мутноватая жидкость - раковый сок. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвляется. Различаются следующие микроскопические формы рака: «рак на месте» (carcinoma in situ); плоскоклеточный (эпидермальный) с ороговением и без ороговения; аденокарцинома (железистый); слизистый (коллоидный); солидный (трабекулярный); мелкоклеточный; фиброзный (скирр); медуллярный (аденогенный).

«Рак на месте» , или carcinoma in situ (интраэпителиальная, неинвазивная карцинома) - форма рака без инвазивного (инфильтрирующего) роста, но с выраженным атипизмом и пролиферацией эпителиальных клеток с атипичными митозами. Эту форму рака следует дифференцировать с тяжелой дисплазиеи. Рост опухоли происходит в пределах эпителиального пласта, без перехода в подлежащую ткань. Но неинвазивный рак - лишь этап роста опухоли, со временем он становится инфильтрирующим (инвазивным).

Плоскоклеточный (эпидермальный) рак развивается в коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предшествующей метаплазии эпителия. Опухоль состоит из тяжей атипичных клеток эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушающих ее и образующих в ней гнездные скопления. Клетки опухоли могут сохранять способность к ороговению, тогда возникают образования, напоминающие жемчужины (раковые жемчужины). При меньшей степени дифференцировки клеток ороговение рака не происходит. В связи с этим плоскоклеточный рак может быть ороговевающим и неороговевающим

Аденокарцинома (железистый рак) развивается из призматического эпителия слизистых оболочек и эпителия желез. Поэтому она встречается как в слизистых оболочках, так и в железистых органах. Эта аденогенная опухоль имеет структуру, сходную с аденомой, но в отличие от аденомы в аденокарциноме отмечается атипизм клеток эпителия: они разной формы, ядра гиперхромны. Клетки опухоли формируют железистые образования различной формы и величины, которые врастают в окружающую ткань, разрушают ее, при этом базальная мембрана их утрачивается. Различают варианты аденокарциномы: ацинарную - с преобладанием в опухоли ацинарных структур; тубулярную - с преобладанием в ней трубчатых образований; сосочковую, представленную атипичными сосочковыми разрастаниями. Аденокарцинома может иметь разную степень дифференцировки.

Слизистый (коллоидный) рак - аденогенная карцинома, клетки которой имеют признаки как морфологического, так и функционального атипизма (извращенное слизеобразование). Раковые клетки продуцируют огромное количество слизи и в ней погибают.

Опухоль имеет вид слизистой или коллоидной массы, в которой обнаруживаются атипичные клетки. Слизистый (коллоидный) рак - одна из форм недифференцированного рака.

Солидный рак (от лат. solidus - единый, плотный) - форма недифференцированного рака с выраженным атипизмом. Клетки рака располагаются в виде трабекул (трабекулярный рак), разделенных прослойками соединительной ткани. В клетках опухоли довольно часты митозы. Растет солидный рак быстро и рано дает метастазы.

Мелкоклеточный рак - форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур; строма крайне скудная. В опухоли много митозов, часто отмечаются некротические изменения. Рост быстрый, метастазы возникают рано. В некоторых случаях установить гистогенез опухоли не представляется возможным, тогда говорят о неклассифицируемом раке.

Фиброзный рак , или скирр (от греч. scirros - плотный),- форма недифференцированного рака, представленного крайне атипичными гиперхромными клетками, расположенными среди пластов и тяжей грубоволокнистой соединительной ткани. Основная черта этой формы рака - явное преобладание стромы над паренхимой. Опухоль отличается большой злокачественностью, часто возникают ранние метастазы.

Медуллярный (аденогенный) рак - форма недифференцированного рака; его основная черта - преобладание паренхимы над стромой, которой очень мало. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга (мозговидный рак). Она представлена пластами атипичных эпителиальных клеток, содержит много митозов; быстро растет и рано подвергается некрозу; дает ранние и множественные метастазы. Помимо описанных, встречаются смешанные формы рака, состоящие из зачатков двух видов эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфными раками.

Вопрос 70. Злокачественные опухоли из железистого эпителия (аденокарцинома, слизистый рак, солидный, фиброзный, мозговидный раки).

Раки из железистого эпителия

Аденокарцинома – незрелая злокачественная опухоль из призматического эпителия, которая формирует железистые структуры различной формы и величины, врастающие в окружающие ткани и разрушающие их. Она встречается в слизистых оболочках и в железистых органах. В отличие от аденомы, резко выражен клеточный атипизм, который проявляется в полиморфизме клеток, гиперхромии ядер. Базальная мембрана желез разрушена. Железы могут быть сформированы многорядным эпителием, однако просвет их всегда сохранен. Иногда просвет желез расширен и в них имеются сосочковые выпячивания – это сосочковая, или папиллярная аденокарцинома. Еще различают ацинарную и тубулярную аденокарциному. Аденокарцинома имеет разную степень дифференцировки, что может определять ее клиническое течение и прогноз.

Солидный рак (от лат. solidum – плотный) – это форма железистого недифференцированного рака. Микроскопически отличается от аденокарциномы тем, что в псевдожелезистых комплексах отсутствуют просветы, которые заполнены пролиферирующими опухолевыми клетками. Выражен клеточный и тканевой атипизм. В клетках опухоли довольно часты митозы. Растет солидный рак быстро и рано дает метастазы.

Слизистый (коллоидный) рак – характеризуется тем, что, помимо морфологического, резко выражен и функциональный атипизм. Раковые клетки продуцируют большое количество слизи. Эта слизь может накапливаться в строме опухоли. В некоторых случаях возможна продукция слизи, которая скапливается преимущественно в цитоплазме с образованием перстневидных клеток. Часто оба вида секреции сочетаются. Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, называют перстневидноклеточный рак.

Локализация рака

Из железистого эпителия наиболее частая локализация рака в желудке, кишечнике, молочной железе, поджелудочной железе, печени, теле матки, бронхах, слюнной железе.

Пути метастазирования рака

Наиболее частые и ранние метастазы при раке осуществляются лимфогенным путем. Первые метастазы выявляются в регионарных лимфатических узлах.

В дальнейшем рак может метастазировать гематогенным путем. Наиболее частые гематогенные метастазы выявляются в печени, легких, изредка – в костном мозге. Некоторые локализации раков могут метастазировать в головной мозг, почки, надпочечники.

Контактные (имплантационные) метастазы наблюдаются в брюшине, плевре, при локализации на губах.

71. Дифференцированные и недифференцированные раки.

По степени дифференцировки выделяют:

Высокодифференцированные опухоли

Среднедифференцированные опухоли

Малодифференцированные опухоли

Недифференцированные опухоли

Для высокодифференцированных опухолей характерно строение, близкое строению ткани, из которой образовалась данная опухоль. В случае средне- и малодифференцированных опухолей сходство структуры опухоли и исходной ткани снижается, становится стёртым. Иногда клеточный и тканевой атипизм новообразования могут быть настолько выраженными, что определить тканевую принадлежность опухоли практически невозможно (недифференцированные опухоли). Как правило, они характеризуются высокой степенью злокачественности (то есть способностью образовывать метастазы).

Клетки доброкачественных опухолей являются высокодифференцированными.

Клетки злокачественных опухолей значительно отличаются по строению и функции от нормальных, являясь средне- или низкодифференцированными. Недифференцированные клетки очень часто делятся, поэтому по внешнему виду не успевают превратиться в обычные. Внешне они похожи на стволовые клетки.

Наиболее часто встречаются высокодифференцированные раки, в частности папиллярный (30-75 %). В зонах эндемического зоба чаще наблюдается фолликулярный рак.

Папиллярный рак отмечается во всех возрастах, однако пик заболеваемости приходится па третье десятилетие жизни. Нередко он наблюдается у юношей и даже детей. Протекает сравнительно благоприятно: растет медленно, долгое время не выходит за пределы капсулы железы, метастазы дает в основном в шейные лимфатические узлы, значительно реже - в передне-верхнее средостение. После 45 лет отличается более агрессивным течением. Папиллярный рак склонен к инвазии в сосуды (вены). Может метастазировать по сосудам до сердца.

Макроскопически папиллярные раки представляют собою сероватые опухоли с явлениями склероза и очагами деструкции, часто с наличием кальцификатов сферической формы. Структура ткани щитовидной железы резко нарушена. На основании гистологических признаков трудно дифференцировать папиллярный рак и папиллярную аденому. Прорастание капсулы и (особенно) врастание опухоли в сосуды, метастазирование в лимфоузлы шеи, наличие калькосферитов - отличительные признаки рака от аденомы.

Больные папиллярным раком после радикального удаления опухоли (а часто и не радикального, но дополненного лучевой терапией) могут жить долго, сохраняя трудоспособность.

Фолликулярный рак (метастазирующая аденома) наблюдается чаще в местностях с низким содержанием йода, поражает преимущественно лиц в возрасте после 45 лет. Он более злокачествен по сравнению с папиллярным. Частота его, по некоторым данным, составляет около 20 %. Макроскопически опухоль имеет красно-розовый цвет, чаще инкапсулирована с хорошо сохраненной структурой щитовидной железы и различной степенью склероза стромы. Часто прорастает в сосуды железы, даст метастазы в кости (позвоночный столб, трубчатые кости), легкие и мозг. В лимфоузлы шеи метастазирует редко. При этой форме рака, как и при папиллярной, иногда отмечается гиперфункция щитовидной железы. Одной из разновидностей фолликулярного рака есть так называемая пролиферирующая струма Лангганса, характеризующаяся альвеолярным строением, наличием аневризматически расширенных и истонченных сосудов с артерио-венозным шунтированием, прорастанием в сосуды опухолевых масс и ранним метастазированием в мозг.

Злокачественные опухоли, развивающиеся из малодифференцированного или недифференцированного эпителия, обозначают как рак. Макроскопически рак обычно выглядит в виде узла мягкой или плотной консистенции, границы его нечеткие, иногда сливаются с окружающей орган соседней тканью, с белесоватой поверхности разреза опухоли соскабливается мутноватая жидкость - раковый сок. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвляется, в других органах рак более длительный срок сохраняется в виде узла (например, в легких, печени, почках).