ЛЕКЦИЯ № 14. Принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Общие и местные методы лечения. Консервативное и оперативное лечение 1. Общие принципы терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях В зависимости от стадии заболевания и общего состояния организма в

3. Методы лечения абсцесса и гангрены легкого. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Поскольку при гангрене легкого прогноз всегда серьезный, обследование и лечение больных необходимо проводить как можно быстрее. Первоначальной задачей является

3. Основные методы лечения гнойного медиастинита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Лечение данного заболевания производится в соответствии с основными правилами гнойной хирургии. Так, хирургическое лечение включает в себя определение

3. Основные методы лечения фурункулов и карбункулов. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Лечение может подразделяться на общее и местное, специфическое и неспецифическое.К общим методам воздействия на организм больного относятся меры режима и

3. Основные методы лечения рожистого воспаления. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Вопрос о госпитализации решается в зависимости от общего состояния больного. При эритематозной форме возможно лечение в домашних условиях. Но в любом случае

6. Общие принципы лечения остеомиелита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Местное лечение заключается в создании оттока для гноя, очищении костномозгового канала и его дренировании. Общее лечение заключается в дезинтоксикационной,

4. Общие принципы лечения гнойных заболеваний кисти. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения В зависимости от стадии, на которой находится воспалительный процесс, предпочтение может быть отдано как консервативным, так и оперативным методам лечения.

4. Принципы лечения переломов. Общие принципы лечения – адекватное обезболивание, репозиция и фиксация отломков в правильном положении Лечение переломов в стационаре заключается в различных способах репозиции и фиксации отломков в необходимом положении. Общие

Принципы гипосенсибилизации При аллергических реакциях клеточного типа используют, как правило, методы неспецифической гипосенсибилизации, направленной на подавление афферентного звена, центральной фазы и эфферентного звена гиперчувствительности замедленного

Принципы и методы обучения и тренировки Обучение и тренировка строятся на дидактических принципах: сознательности, активности, систематичности, последовательности, наглядности, доступности,

Специфическая гипосенсибилизация применяется только тогда, когда прекращение контакта с выявленными аллергенами невозможно. Специфическая гипосенсибилизация - это активная иммунизация или вакцинация, при которой в результате подкожных инъекций специфического аллергена в возрастающих дозах больной становится более устойчивым к воздействию этого аллергена. Начинают лечение с той концентрации аллергена, которая дала минимальную реакцию на коже. Затем дозу аллергена постепенно увеличивают и вводят его с определенными интервалами. В результате лечения развивается иммунологическая резистентность к данному аллергену. Ткани больного не реагируют на такие количества аллергена, которые до специфической гипосенсибилизации вызывали тяжелые клинические проявления заболевания.

Механизм специфической гипосенсибилизации до конца не изучен. В организме больного под влиянием лечения формируются особые защитные блокирующие антитела, которые не обладают сенсибилизирующими свойствами. Они соединяются со специфическим аллергеном и предупреждают появление клинических симптомов болезни. Существует мнение, что эти иммунные блокирующие антитела обладают большим сродством к аллергену, чем кожносенсибилизирующие (реагины).

Специфическая гипосенсибилизация не является «суперлечением» при всех аллергических заболеваниях. Она показана только в определенных случаях. Обычно проводят специфическую гипосенсибилизацию у больных с аллергией к пыльце растений, домашней пыли, плесневым грибам, некоторым профессиональным аллергенам (мука, перхоть лошади и др.).

В исключительных случаях проводят специфическую гипосенсибилизацию аллергеном из шерсти животных любителям домашних животных. Мы, однако, считаем более целесообразным удалить «аллергенное» животное от больного и тем самым прекратить контакт с аллергеном. Пищевыми аллергенами также очень редко проводится специфическая гипосенсибилизация.

Результаты специфической гипосенсибилизации очень хорошие, если проводить это лечение строго по показаниям. Эффект лечения появляется уже в первые недели.

В процессе специфической гипосенсибилизации иногда наблюдается неполное излечение или после периода хорошего состояния больного снова появляются рецидивы заболевания. Тогда нужно пересмотреть схему лечения (дозы аллергена и его концентрацию, интервалы между инъекциями). Схема специфической гипосенсибилизации (максимальная доза аллергена, интервалы между инъекциями) индивидуальна для каждого больного.

Длительность лечения и окончательный результат трудно определить. возникают спонтанно вследствие сенсибилизации организма к аллергенам чаще всего у людей с наследственным предрасположением. Блокирующие антитела образуются под влиянием парентерального введения аллергенов. Полупериод жизни блокирующих антител равен нескольким неделям, поэтому длительность эффекта специфической гипосенсибилизации не превышает нескольких месяцев или лет.

Побочных реакций при проведении специфической гипосенсибилизации можно избежать, если проводить лечение грамотно, соблюдая нужные интервалы между инъекциями и не превышая доз аллергена.

Специфическая гипосенсибилизация (СГ) - снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность. Обычно полной ликвидации чувствительности, т. е. десенсибилизации, не происходит, поэтому применяется термин «гипосенсибилизация». Она представляет собой вид специфической иммунотерапии. Метод был впервые предложен в 1911 г. для лечения поллиноза. Наилучшие результаты отмечаются при лечении таких аллергических заболеваний (поллиноз, атонические формы бронхиальной астмы, риносинуситы, крапивница и др.), в основе развития которых лежит IgE-опосредованная аллергическая реакция. В этих случаях отличные и хорошие результаты превышают 80%. Несколько меньше эффективность при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы.

Проведение специфической гипосенсибилизации показано тогда, когда невозможно прекратить контакт больного с аллергеном, например, при аллергии к пыльце растений, домашней пыли, бактериям и грибам. При инсектной аллергии это единственный эффективный способ лечения и профилактики анафилактического шока. При лекарственной и пищевой аллергии к специфической гипосенсибилизации прибегают только в случаях, когда невозможно прекратить лечение лекарством (например, введение инсулина при заболевании сахарном диабете) или исключить продукт из питания (например, исключить молоко из детского рациона). При профессиональной аллергии к шерсти, эпидермису животных специфическую гипосенсибилизацию проводят тогда, когда нельзя поменять основное место работы (ветеринары, зоотехники). Специфическую гипосенсибилизацию проводят препаратами соответствующих аллергенов только в аллергологических кабинетах под наблюдением врачей-аллергологов. При атопических заболеваниях вначале путем аллергометрического титрования определяют начальную дозу аллергена. Для этого вводят внутрикожно аллерген в нескольких разведениях (10 -9 , 10 -8 , 10 -7 и т. д.) и определяют то разведение, которое дает слабоположительную реакцию (+). Подкожные инъекции начинают с этой дозы, постепенно ее увеличивая. Аналогичным образом подбирают дозу бактериальных и грибковых аллергенов. Существуют различные схемы введения аллергенов - круглогодичные, курсовые, ускоренные. Выбор схемы определяется видом аллергена и заболевания. Обычно аллерген вводят 2 раза в неделю до достижения оптимальной концентрации аллергена, а затем переходят на введение поддерживающих доз - 1 раз в 1-2 нед.

Введение аллергенов может иногда сопровождаться осложнениями в виде местных (инфильтрат) или системных (приступ астмы, крапивница и др.) реакций вплоть до развития анафилактического шока. В этих случаях обострение купируют и либо снижают дозу вводимого аллергена, либо делают перерыв в проведении гипосенсибилизации.

Противопоказаниями к проведению специфической гипосенсибилизации являются: обострение основного заболевания, длительное лечение глюкокортикоидами, органические изменения в легких при бронхиальной астме, осложнение основного заболевания инфекционным процессом с гнойным воспалением (ринит, бронхит, синусит, бронхоэктазы), ревматизм и туберкулез в активной фазе, злокачественные новообразования, недостаточность кровообращения II и III степени, беременность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Механизм лечебного эффекта специфической гипосенсибилизации сложен и до конца еще не изучен. При атопических заболеваниях его связывают с образованием так называемых блокирующих антител, которые соединяются с поступающим в организм аллергеном и тем самым предупреждают его контакт с IgE-антителами. В дальнейшем к этому процессу, очевидно, присоединяется развитие иммунологической толерантности к аллергену. Пока остается неизвестным механизм специфической гипосенсибилизации при инфекционной аллергии. Есть основания предполагать, что здесь главную роль играют механизмы иммунологической толерантности. Таким образом, специфическая гипосенсибилизация действует на иммунологическую стадию аллергического процесса.

Специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) – метод лечения аллергии, основанный на снижении чувствительности организма к одному или нескольким аллергенам. С позиции практической аллергологии все методы лечения аллергических заболеваний сведены к двум основным группам: специфическим и неспецифическим. В первую группу входят методы, основанные на выявлении причинных факторов и направленные на полное или частичное прекращение контакта с ними. Удаление факторов, вызывающих болезнь, возможно лишь в легких случаях повышенной чувствительности. Например, удаление цветов, находящихся вокруг дома (при аллергии к насекомоопыляемым растениям), приводит к исчезновению симптомов.

В случае аллергии к ветроопыляемым растениям эта процедура не дает успеха. Воздух, частично свободный от пыльцы, в летнее время бывает только после дождя. Высоко в горах или на морском побережье концентрация пыльцы тоже довольно низкая. Пребывание на морском берегу, перемена места жительства облегчают симптомы ингаляционной аллергии. Однако это не всегда возможно.

Поэтому понижение специфической чувствительности больного к аллергену достигается другим путем - введением «виновного» аллергена или специфической иммунотерапией. Данный метод применяют при , поллиноза, в ситуации, когда невозможно оградить больного от действия аллергена.

Механизм действия

Врачи обнаружили, что кровь, страдающих аллергией, после специфической гипосенсибилизации обладает лечебным действием. При этом выяснилось, что в крови в процессе специфического лечения проявляется фактор, который способен оказать защитное действие. Таким образом ученые открыли блокирующие антитела, которые нейтрализуют аллергены и, следовательно, предупреждают реакцию «антиген-антитело».

Блокирующие антитела отличаются от агрессивных аллергических антител не только по физико-химическим свойствам, но и по биологическому действию. Предполагают, что, обладая большим сродством к аллергену, блокирующие антитела не дают В-лимфоцитам возможности реагиро вать на «виновные» аллергены.

Осложнения

Риск возникновения местных и общих анафилактических реакций остаётся главной проблемой иммунотерапии (также как ). Больным приходится первоначально давать небольшие дозы аллергенов, постепенно повышая дозу. В результате курс специфической гипосенсибилизации чрезвычайно растягивается во времени.

Противопоказания для специфической иммунотерапии:

• обострение аллергического заболевания;
• туберкулез в активной фазе;
• ревматизм в активной фазе;
• ишемическая болезнь в фазе обострения;
• недостаточность кровообращения любой этиологии;
• гепатит, нефрит в фазе обострения с признаками нарушения функции этих органов;
• системные заболевания крови;
• заболевания щитовидной железы;
• наличие несанированных очагов инфекции;
• психические заболевания;
• онкологические заболевания (включая фибриому, полипы и т. п).

Методы специфической гипосенсибилизации:

1. Классический метод . Это лечение вне сезона обострения - предсезонная гипосенсибилизация. Аллерген в разведении 1:1 000000-1:1000 вводится ежедневно или через день. Затем следует разведение 1: 100 и разведение 1:10 с такими же интервалами. Поддерживающая доза индивидуальна.

2. Круглогодичная гипосенсибилизация. Первые подкожные инъекции специфического аллергена проводятся 1 раз в неделю, далее 1 раз в две недели, далее 1 раз в месяц.

3. Метод ускорения гипосенсибилизации. Используется классическая схема, но инъекции делают 2-3 раза в день в стационаре.

4. Пероральные методы. Аллергены в желудочно-кишечном гранте не подвергаются расщеплению, особенно пыльцевые. Для детей препараты аллергенов для перорального применения могут быть приготовлены в виде сладкого сиропа. Используются пилюли и таблетки, принимают 3 раза в неделю.

5. Молниеносный метод. Вся доза аллергена с адреналином вводится в три дня подкожно в равных дозах через 3 ч.

6. Сок-метод . Доза аллергена с адреналином вводится в течение суток подкожно через 2 ч, (равные дозы всей курсовой дозы)

7. Метод «кожных квадратов» по Бламуатье сезонный, основан на истощении кожно-сенсибилизирующих антител. Технически осуществляется следующим образом: скарификатором наносятся 10 вертикальных и 20 горизонтальных полос через 5 мм на поверхность предплечья. На эту поверхность наносится одна капля аллергена в высоком разведении (1:1000000 или 1:10 000), возникает «вафля» в месте нанесения аллергена, где собираются антитела, количество их в крови снижается. При отсутствии волдырей реакции можно повторить на другой руке при более низком разведении. Если вновь нет «вафли», то метод этот, наверное, неэффективен из-за фиксации антител не в коже, а в слизистых.

Аллергия Наталья Юрьевна Онойко

Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация)

Иммунотерапия – введение аллергенов (аллергена) больному аллергией путем инъекции с целью снижения гиперчувствительности организма к этому виду аллергена. При данном методе лечения причиннозначимый аллерген вводится сначала в очень малых дозах, а затем вводимые дозы постепенно повышаются. В результате к концу курса лечения отмечается уменьшение проявлений аллергии у больного при встрече с аллергенами. Таким образом, заболевание протекает легче. Иногда наступает выздоровление, но чаще все-таки полной десенсибилизации не происходит.

Из практики известно, что наиболее эффективен этот метод при аллергии к пыльце растений, к домашней пыли, к шерсти животных и ужалению пчелами и осами. Лечение специфической гипосенсибилизацией больных с аллергией проводят в тех случаях, когда невозможно полностью исключить причиннозначимый аллерген из окружающей среды и контакт больного с ним неизбежен (пыльца растений, домашняя пыль и так далее). Если же удалить аллерген из окружения больного возможно (например, пищевые продукты, домашние животные и т. д.), то наилучший лечебный эффект дает именно метод исключения аллергена. Специальные исследования показали, что в случаях дыхательной аллергии метод иммунотерапии эффективен в среднем у 30% пациентов.

Но, несмотря на эти оптимистичные цифры, курс иммунотерапии все-таки имеет ряд негативных моментов. Во-первых, он является достаточно дорогостоящим, во-вторых, растянут во времени, а самое главное – чреват местными или общими осложнениями (крапивница, приступ астмы, анафилактический шок и т. д.). Поэтому метод специфической гипосенсибилизации рекомендуется лишь при тяжелых формах аллергии.

К таковым можно отнести затяжные (от нескольких недель до нескольких месяцев) приступы аллергии; солидный «стаж» аллергического заболевания (не менее 2 лет); неэффективность всех остальных методов лечения. Таким образом, и показания, и схемы проведения иммунотерапии являются строго индивидуальными.

Иммунотерапия противопоказана в следующих случаях:

– при обострении основного заболевания;

– при активном туберкулезном процессе;

– при коллагенозах (заболевания соединительной ткани), заболеваниях печени, почек и других органов;

– при ОРВИ и других острых заболеваниях;

– при психических заболеваниях;

– при одновременном проведении профилактических прививок;

– при ревматизме, беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологических заболеваниях.

Важна выраженность местной кожной реакции: покраснение и припухлость кожи диаметром более 2-3 см являются сигналом возможного развития общей реакции. В соответствии с этим лечащим врачом назначается лечение. Иммунотерапия может проводиться круглогодично (например, при повышенной чувствительности к домашней пыли) или предсезонно (например, зимой и осенью, перед периодом цветения соответствующих растений). При наличии положительного эффекта лечение проводят на протяжении не менее 2-4 лет (сроки, в течение которых наблюдаются явные признаки выздоровления). При невыдерживании данных сроков человек вновь рискует столкнуться с проявлениями аллергии. Кроме вышеописанного классического применения инъекций водных растворов аллергенов, в последнее время стали применяться и более удобные методы. Их смысл заключается в использовании препаратов длительного действия (алпирал, цинтанал), а кратность инъекций составляет 1 раз в неделю и 1 раз в месяц. Как правило, эти методы применяют при пыльцевой аллергии у взрослых. Наряду с этим методом используется ингаляционный метод иммунотерапии, а также метод чрескожного электрофореза. Как правило, при разумной оценке показаний и противопоказаний специфическая гипосенсибилизация протекает без осложнений. Но иногда возникают местные и общие реакции, требующие соответствующих лечебных мероприятий. Именно поэтому человек, получивший инъекцию аллергена, должен в течение 1 ч наблюдаться медицинским персоналом. Сам больной должен быть хорошо информирован о возможных последствиях. Всем людям, получающим иммунотерапию, на руки выдается специальная памятка.

Во время проведения данного вида лечения нельзя проводить профилактические прививки, необходимо исключить физические и эмоциональные перегрузки, переохлаждения и перегревания.

Физиотерапевтическое и климатическое лечение

В лечении аллергических заболеваний широко используют и физиотерапевтические, и климатические методы лечения. Это аэрозольтерапия, электрофорез лекарственных веществ, ультрафиолетовое облучение, ультразвук и т. д. Применяются эти методы повсеместно: в стационарах, на дому, в поликлиниках, в санаториях, но всегда по назначению врача. Аэрозольтерапию применяют, в частности, при лечении бронхиальной астмы в приступном и межприступном периодах. Осуществляют распыление соответствующих лекарственных средств при помощи различных ингаляторов. Преимуществом аэрозольтерапии является то, что лекарственные препараты вводятся непосредственно в органы дыхания. В результате человек получает нужную концентрацию их в дыхательных путях. В комплексной терапии бронхиальной астмы широко применяют электрофорез кальция, гистамина, адреналина, эуфиллина и других лекарственных препаратов. В комплексе лечения приступа бронхиальной астмы, особенно в домашних условиях, могут быть применены горячие ручные и ножные ванны, вызывающие спазмолитическое действие. Температура воды при этой процедуре постепенно повышается с 38 °С до 40-42 °С. Сама процедура длится от 7 до 15 мин в зависимости от возраста и индивидуальной чувствительности. Индуктотермия надпочечников (метод электротерапии) показана для стимуляции ослабленной функции коры надпочечников, особенно в результате длительной гормональной терапии. В осенне-зимнее время, как правило, проводят общее ультрафиолетовое облучение с целью повышения защитных сил организма.

При лечении аллергодерматозов ультрафиолетовое облучение используют наиболее часто, поскольку оно оказывает благотворное влияние на состояние многих систем, в том числе нервной и иммунной. Нормализующим влиянием на центральную нервную систему обладает электросон (воздействие на головной мозг слабого электрического тока). Используется он при лечении экземы, нейродермитов.

При той же патологии успешно применяют и ультразвуковую терапию. Противозудным действием, успокаивающим влиянием на центральную нервную систему, местным противовоспалительным действием обладают теплые ванны (при нейродермите, экземе) с добавлением крахмала, танина, отвара дубовой коры, ромашки, череды, зверобоя. Температура воды – около 37-38 °С, продолжительность – 8-10 мин, на курс – 10-12 ванн, ежедневно или через день.

Широко применяются при лечении нейродермита озокеритовые и парафиновые аппликации. В комплексе оздоравливающего лечения хронических очагов инфекции, при аллергии успешно применяют УВЧ или аппарат «Луч-2» на область придаточных пазух. На курс назначают 8-10 процедур ежедневно или через день. Также применяют УВЧ, СВЧ, ультразвук. В комплексе лечебных мероприятий аллергических заболеваний важна роль климатических и курортных факторов. Огромный оздоравливающий эффект дают прогулки на свежем воздухе, особенно в загородной зоне (но не в сезон цветения «аллергенных» растений). Одновременно прогулки выполняют и роль закаливающих мероприятий, что особенно важно для детей. Прогулки в прохладную и холодную погоду необходимо начинать с нескольких раз в день по 30 мин, постепенно доводя их продолжительность до нескольких часов. Полезно организовать детям с аллергией дневной и даже ночной сон на воздухе (например, на веранде).

Необходимо помнить, что у больных аллергией повышена чувствительность к охлаждению, поэтому любые закаливающие процедуры надо проводить осторожно. Чтобы закаливание было эффективным, его надо проводить постоянно. Наиболее эффективными закаливающими процедурами являются водные (обтирания, обливания, ножные ванны). Сначала температура воды не должна быть ниже 34-33 °С, а продолжительность процедуры не должна превышать 2-3 мин. Через каждые 3-4 дня температуру воды снижают на 1 °С, но не ниже 22 °С. После водной процедуры соответствующую кожную зону насухо растирают полотенцем. Купание в море или реке является еще более активным методом закаливания, так как при этом сочетается действие температуры воды, воздуха, солнечных лучей, активных движений. Лучшее время для купания на юге -с 9 до 11 ч, а в средней полосе – с 10 до 12 ч.

Процедура купания для больных с аллергией весьма индивидуальна, так как необходимо избегать переохлаждения с его нежелательными последствиями. С осторожностью должны применяться больными аллергией и солнечные ванны, чтобы избежать перегревания и вредного действия солнечной радиации. Солнечные ванны противопоказаны при повышенной нервной возбудимости, обострении кожного процесса, при фотосенсибилизации (повышенной чувствительности к солнечному облучению). Большинству страдающих аллергией рекомендуется пребывание в местной климатической зоне, в местных санаториях, где имеется должное медицинское наблюдение, рациональное питание (гипоаллергенная диета), комплексы лечебной физкультуры и физиотерапии. Но бывают ситуации, когда суровый местный климат необходимо сменить на другой, более подходящий для данного заболевания (например, Крым, Кавказ или Средняя Азия – для больного бронхиальной астмой).

Положительно влияет на здоровье больных аллергией дыхательных путей горный климат с его чистым воздухом, пониженными влажностью и давлением. Дыхание становится более продуктивным, улучшаются функции надпочечников и обмен веществ. Горные условия с успехом можно воссоздать в барокамере. Но не всегда привыкание к новым климатическим условиям протекает легко: возможно появление головных болей, нарушение сна, обострение аллергических заболеваний. Эти индивидуальные особенности необходимо учитывать при назначении курортного лечения.

На многих курортах для лечения аллергических заболеваний используют минеральные воды, различные по своему составу: морские, рапные, сероводородные, углекислые, кислородные и т. д. Применяют и грязелечение в виде местных аппликаций (щадящая методика). В Закарпатье, Грузии и Киргизии в санаториях используют метод спелеотерапии, т. е. лечение заболеваний органов дыхания, в том числе и аллергического происхождения, в бывших соляных шахтах. Оздоровительный эффект здесь оказывают аэрозоли солей, содержащиеся в воздухе данных шахт, постоянство температуры и влажности, отсутствие аллергенов. Общим противопоказанием к направлению на санаторно-курортное лечение является обострение заболевания. Санаторное лечение возможно лишь в период прекращения заболевания.