Цирроз печени (ЦП) - заболевание печени с хроническим течением, характеризующееся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающееся диффузным разрастанием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
По международной классификации болезней (МКБ 10) различают:
1) фиброз и цирроз печени;
2) первичный билиарный цирроз печени;
3) портальная гипертензия;
4) алкогольный цирроз печени.
По морфологическим и отчасти клиническим признакам выделяют циррозы: постнекротический (по новой классификации - крупноузловой), портальный (мелкоузловой), билиарный и смешанный. В соответствии с классификацией выделяются стадии: портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
По этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетический, кардиальный, вследствие холестаза, криптогенный.
По течению: медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий и стабильный.
По фазе: обострение (активная фаза) и ремиссия (неактивная фаза).
Этиология. Основным этиологическим фактором цирроза печени (ЦП) считается перенесенный инфекционный гепатит и алкоголизм с выраженным нарушением питания (авитаминозом). Важную роль отводят инфекции желчных путей, хроническому холециститу и воздействию различных токсических факторов: производственные, химически вредности, злоупотребление лекарствами, а также нарушению жирового обмена. Обменные и эндокринные факторы могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет). В ряде случаев этиология цирроза печени является смешанной Клиническая картина зависит от вида цирроза, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и степени активности патологического процесса в печени.
К основным признакам цирроза печени относятся: увеличение плотной печени и селезенки (в далеко зашедших случаях размеры печени могут быть уменьшены); асцит; печеночные стигмы, особенно кожные печеночные звездочки.
Жалобы на боли в правом подреберье, в подложечной области или по всему животу. Боли имеют тупой ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Боли возникают вследствие увеличения печени и растяжения капсулы, сопутствующего гепатита, холецистита, панкреатита.
Отмечается снижение аппетита, вплоть до анорексии (чаще при алкогольном циррозе), тяжесть в подложечной области после еды, подташнивание, метеоризм и расстройство стула (понос после приема жирной пищи), редко возникают тошнота и рвота. Жалобы на снижение трудоспособности, общую слабость, быструю утомляемость и бессонницу.
Цирроз печени (билиарный) часто сопровождается субфебрильной температурой тела. Лихорадку рассматривают как проявление прогрессирующего некроза гепатоцитов и активности процесса, то есть повышение температуры тела может рассматриваться как неблагоприятный симптом.
Значительная потеря веса характерна для цирроза печени с выраженной портальной гипертензией. Внешний вид таких пациентов типичен: лицо с серым субиктеричньш цветом кожи, с яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и увеличения печени и селезенки), с расширенными венами переднебоковых поверхностей грудной и брюшной стенки и отеками ног. Истощение возникает вследствие нарушения пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, нарушения синтеза белка в пораженной печени.
Желтуха прежде всего выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка, потом окрашиваются ладони, подошвы и вся кожа. Желтуха достаточно часто сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях видны множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами. Расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению. Кал обесцвечен не полностью, дуоденальное содержимое содержит желчь.
При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно нерезко выражена. При билиарном циррозе желтуха имеет черты подпеченочной. Кал полностью обесцвечен, моча темная. При такой форме цирроза желтуха сопровождается мучительным кожным зудом.
При осмотре выявляются следующие печеночные признаки:
1. Сосудистые «звездочки» - кожные артериовенозные анастомозы. Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5-1 см в диаметре. Чаще всего сосудистые «звездочки» располагаются на коже верхней части туловища, на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки. Иногда кожные сосудистые «звездочки» наблюдаются у беременных, очень редко одну или две «звездочки» можно обнаружить у совершенно здоровых людей. Появление сосудистых «звездочек» объясняется повышенным количеством циркулирующих в крови эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в пораженной печени (см. рис. 39).
2. Эритема ладоней (печеночные ладони) - ярко-красная диффузная окраска ладоней. На стопах подобная эритема выявляется реже.
3. Красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный печеночный, лакированный, малиновый язык обнаруживаются при осмотре у многих пациентов.
4. Признаки гормональных расстройств.
У мужчин возникают женские половые признаки, что является следствием нарушения обмена эстрогенов в связи с заболеванием
печени и избыточным содержанием их в крови. Может развиться импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин часто наблюдается нарушение менструального цикла, нарушается детородная функция.
5. Ксантоматозные бляшки
на коже имеют желтовато-коричневую окраску, чаще располагаются на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, а также на груди, спине,
коленях (ксантомы). Они наблюдаются при билиарном циррозе печени.
У большинства пациентов печень увеличена равномерно или с преимущественным увеличением только правой или левой доли. Печень обычно плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже - неровной поверхностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза в большинстве случаев печень уменьшается в размерах и нередко ее не удается пальпировать.
Гепато-лиенальный синдром наблюдается у большинства пациентов и является очень важным признаком, подтверждающим диагноз цирроза печени. Размеры селезенки могут быть различными: от незначительного увеличения до огромных, когда она занимает всю левую половину живота.
Портальная гипертензия особенно характерна для алкогольного цирроза. Она возникает в результате органического нарушения внутрипеченочного кровообращения вследствие обструкции венозного оттока узлами-регенерации и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Создается препятствие оттоку крови из печени, значительно повышается портальное давление. В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анастомозов. Наиболее характерным признаком портальной гипертонии является асцит.
Геморрагический синдром встречается примерно у половины больных циррозом печени. Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, а также геморроидальных узлов обусловлены повышенным давлением в этих венах, истончением их стенок или травмированием их. Они характерны для алкогольного цирроза. Носовые кровотечения - при биллиарном ЦП.
Диагностика. При исследованиях крови обычно выявляют анемию, лейкопению, тромбоцитопению и увеличение СОЭ. Особенно тяжелые гипохромные анемии наблюдаются после кровотечений.
При алкогольном циррозе уровень билирубина сыворотки крови достигает высокой степени лишь в конечной стадии болезни. Высокая степень гипербилирубинемии отмечается при билиарном циррозе, при котором уровень билирубина может достигать 255-340 мкмоль/л, повышаясь преимущественно за счет связанного билирубина.
В анализе мочи выявляется в больших количествах уробилин, а при выраженной желтухе и билирубин. Содержание стеркобилина в кале уменьшается.
БАК: изменяются белковые показатели: снижается концентрация сывороточных альбуминов, гиперглобулинемия, что приводит к снижению альбумин-глобулинового коэффициента. В диагностике поражений печени используют различные флоккуляционные (осадочные) пробы. Это пробы: сулемовая, тимоловая. Во время обострения цирроза снимается активность холинэстеразы сыворотки крови, повышается активность сывороточных аминотрансфераз, при билиарном циррозе отмечается высокое содержание в сыворотке крови щелочной фосфатазы.
Для точной диагностики прибегают к лапароскопии и чрескожной биопсии печени. Сканирование печени позволяет определить ее размеры, состояние поглотительной функции печени, а также выявляют сопутствующее увеличение селезенки. Для диагностики цирроза широко используется эхография, также позволяющая определить размеры печени и селезенки, их структуру.
Циррозы печени обычно имеют прогрессирующее течение. Прогрессирование болезни может происходить быстро и через несколько лет приводит пациента к гибели. В других случаях отмечается замедленное течение болезни (десятки лет) с нерезко выраженными признаками активности. Ремиссии могут быть очень длительными,
Выделяют декомпенсированные и компенсированные ЦП. При компенсированном циррозе печени заболевание может протекать с незначительными симптомами и выявляется при случайном обследовании на основании увеличения печени и селезенки. Изменения лабораторных показателей незначительны.
Декомпенсация цирроза характеризуется резким снижением трудоспособности, общей слабостью, бессонницей, усилением диспептических явлений, потерей массы тела, умеренной лихорадкой, появлением печеночного запаха изо рта. Появляется или усиливается желтуха, возникают кровоизлияния в коже и носовые кровотечении. Артериальное давление снижается. Как правило, развивается асцит, которому предшествует выраженный метеоризм. Печень чаще или незначительно увеличена, с плотным краем, или резко сморщена и не пальпируется. Селезенка увеличена.
Возможно развитие рака печени (рак-цирроз), а также язв желудка, которые нередко сопутствуют циррозу печени.
Терминалъный период характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печеночных клеток с исходом в печеночную кому. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома - две наиболее частые непосредственные причины смерти.
При циррозе печени прогноз очень серьезный. Сред-няя продолжительность жизни составляет 3-6 лет, в редких случаях - до 10 лет и более. При циррозе, протекающем с портальной гипертензией, важное значение имеет оперативное лечение - наложение портокавальных анастомозов с целью создания дополнительных путей оттока крови из воротной вены в систему полых вен и профилактики массивных пищеводно-желудочных кровотечений.
Прогноз при билиарном циррозе печени более благоприятный, длительность жизни от первых проявлений болезни достигает 6-10 лет и более. Смерть обычно наступает от печеночной недостаточности.
Окончательный диагноз устанавливают на основании УЗИ печени, пункционной биопсии печени, эхографии, сканирования (см. рис. 40), компьютерной томографии, ангиографии и других методов исследования.
Рис. 40. Сканограмма при портальном циррозе печени
Осложнения ЦП:
Энцефалопатия с развитием печеночной комы;
Профузное кровотечение из расширенных вен пищевода;
Кровотечение из варикозно расширенных геморроидальных вен;
Тромбоз воротной вены;
Вторичная бактериальная инфекция (пневмония, сепсис, перитонит);
Печеночно-почечная недостаточность;
Трансформация в рак.
Л е ч е н и е пациентов с различными формами циррозов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питание с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении четкого пяти разового литания в течение дня (диета № 5). Исключаются алкогольные напитки. Необходимо уделять внимание правильной организации режима труда В период декомпенсации лечение проводится в стационаре. Этиологическое лечение возможно только при алкогольном (лечение алкоголизма), кардиальном (сердечные гликозиды и диуретики) и вирусном ЦП (интерфероны). Для улучшения метаболизма гепатоцитов назначают витамины, рибоксин, эссенциале, липоевую кислоту, пиридоксальфосфат, кокарбоксилазу, витамин Е, гемодез, белковые препараты парентерально.
Патогенетическое лечение: преднизолон (только в активной стадии вирусного ЦП), делагил, азатиоприн..
Проводится лечение отечного (асцит) синдрома мочегонными средствами и при необходимости - абдоминальным парацентезом.
Лечение при кровотечении из расширенных вен пищевода:
1) строгий постельный режим;
2) холод на область эпигастрия;
3) внутривенно капельно полиглюкин, нативная плазма, раствор Рингера, раствор альбумина, глюкозы;
4) для, снижения портального давления - вазопрессин, нитроглицерин под язык каждые 30 мин. по 0,5 мг 4-5 раз.
С гемостатической целью - соматостатин, аминокапроновая кислота, этамзилат (дицинон), кальция хлорид, промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.
Профилактика. Осуществляют профилактические мероприятия против эпидемического и сывороточного гепатитов, исключают возможность токсическогр воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях, очень важно своевременно выявлять признаки лекарственного гепатита, а также ограничивать употребление крепких алкогольных напитков.
Пациенты с циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систематическим обследованием и своевременным проведением лечебно-профилактических мероприятий.
Введение
В наше время цирроз печени - является актуальной медицинской и социально-экономической проблемой. По данным ВОЗ в экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35-60 лет. Среди-причин смерти в США он занимает 4 место, в Германии-10 место, а в нашей стране насчитывается более 10 миллионов больных. С каждом годом число заболеваемости цирроза печени возрастает, что приводит к инвализации населения, особенно лиц трудоспособного возраста. Развитию цирроза печени способствуют: неправильное питание, злоупотребление алкоголем, лекарственными препаратами, вирусные заболевания печени- гепатиты В, С и Д.
Предмет изучения: Сестринский процесс при циррозе печени.
Объект исследования: Сестринский процесс.
Целью исследования изучение сестринского процесса при циррозе печени.
Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:
этиологию и предрасполагающие факторы цирроза печени;
клиническую картину и особенность диагностики цирроза печени;
принципы оказания первой медицинской помощи при циррозе печени;
методы обследования и подготовку к ним;
принципы лечения и профилактики цирроза печени;
манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;
особенности сестринского процесса при циррозе печени
Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:
два случая, описывающие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациента с данной патологией;
основные результаты обследования и лечения пациентов с циррозом печени, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.
В соответствии с намеченной целью и задачами использовались следующие методы исследования:
научно-теоретический анализ медицинской литературы по циррозу печени;
биографический (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
эмпирический - наблюдение, дополнительный метод исследования;
организационный (сравнительный, комплексный метод);
субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
психодиагностический (беседа)
Практическая значимость:
Подробное раскрытие материала по теме курсовой работы «Сестринский процесс при циррозе печени» позволит повысить качество сестринской помощи.
Список сокращений
АД- артериальное давление
ВОЗ- всемирная организация здравоохранения
ГГТП- гамма- глутамилтранспептидаза
ЖКТ- жедудочно - кишечнй тракт
ЗОЖ- здоровый образ жизни
К/Т- компьютерная томография
ЛС- лекарственное средство
ОЦК- объем циркулирующей крови
СОЭ- скорость оседания эритроцитов
ТВ- токсическое вещество
УЗИ- ультрозвуковое исследование
ЧДД- частота дыхательных движений
ЧСС- частота сердечных сокращений
ЭГДС- эзофагогастродуоденоскопия
.Цирроз печени
Цирроз печени - хроническое диффузное заболевание печени, характеризующееся дистрофией и некрозом печеночной ткани(паренхимы), разрастанием соединительной ткани и перестройкой долькового строения органа.
1.1 Этиология
Причины цирроза печени: Вирусный гепатит. Аутоиммунный гепатит. Хроническое злоупотребление алкоголем. Генетически обусловленные нарушения обмена веществ. Токсические вещества. Обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей. Длительный венозный застой в печени
1.2 Классификация
§вирусный
§алкогольный
§лекарственный
§вторичный билиарный
§алиментарный
§застойный, кардиальный
§криптогенный
§врождённый и др.
1.3 Клиника
В начальной стадии больные могут не предъявлять жалоб. Болезнь обычно обнаруживается случайно (при профоросмотре, диспансеризации и др). Вскоре появляются боли и тяжесть в области печени и эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи (боли обусловлены увеличением печени и растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим гастритом, панкреатитом, холециститом), физической нагрузки; также отмечается горечь во рту,слабость, повышенная утомляемость, вздутие живота. Общее состояние не страдает. В развернутой стадии отмечается более выраженная слабость, повышенная утомляемость, боли в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, рвота (возможна кровавая рвота при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка), сухость и горечь во рту, снижение массы тела, метеоризм, кожный зуд, головные боли, кровотечения из носа, десен,пищевода, геморроидальных вен. При осмотре: желтуха, красные ладони, «лакированный» язык, красная кайма губ. При пальпации: печень увеличена, плотная, бугристая, болезненная, увеличенная селезенка. В стадии выраженной паринхимотозной и портальной недостаточности клиника более выражена: отеки, асцит, расширение подкожных вен живота. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями. Возможно прогрессирующее уменьшение печени.
1.4 Диагностика
Лабораторные методы Общий анализ крови Выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Биохимическое исследование крови Коагулограмма. У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса. Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет 15-20 сек. Анализы мочи При циррозе печени имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию (белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота). Это важно, так как у 57% пациентов с циррозом печени и асцитом выявляется почечная недостаточность Инструментальные методы УЗИ печени Позволяет обнаружить изменение размеров печени и селезёнки, выявить акустическую неоднородность печёночной паренхимы и признаки портальной гипертензии. Компьютерная томография Более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом, который позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печёночной ткани; хорошо выявляет даже небольшое количество асцитической жидкости. Радионуклидное сканирование. Исследование проводят с коллоидными препаратами 197Аи или 99тТс. При циррозе печени наблюдают диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Метод малоинформативен. Ангиографические исследования (Целиакография и спленопортография) позволяют выявить наличие и характер портальной гипертензии. С этой же целью проводят эндоскопическое и рентгенологическое исследование пищевода и желудка (выявление расширенных вен пищевода, реже - кардиального отдела желудка). Пункционная биопсия печени Позволяет провести гистологическое исследование биоптата и выявить стадию процесса. Лапароскопия с прицельной биопсией, кроме получения материала для гистологического исследования, даёт возможность осмотреть органы брюшной полости, во время которых можно зафиксировать варикозное расширение вен пищевода. Также обязательно проводится пальпация печени на предмет ее увеличения. При алкогольных формах цирроза, у больных на коже появляется паутинка из сосудов, которая также является одним из внешних проявлений заболевания. Например, желтуха (как кожи, так и глаз). Однако, желтуха может возникать и при других заболеваниях печени. У 20% больных отмечается отек брюшной полости (асцит).
1.5Осложнения
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода - в результате сдавления рубцовой тканью сосудов печени, кровоток перераспределяется, что приводит к перегрузке вен пищевода. Они расширяются, становятся извитыми, стенки вен истончаются. При повышении АД, рвоте, чрезмерных физических нагрузках или нарушениях диеты стенки вен лопаются, развивается кровотечение. Основные симптомы кровотечения: Рвота алой кровью, Слабость, головокружение,Снижение АД, может быть жидкий черный («дегтеобразный») стул. При развитии кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода необходима срочная госпитализация в хирургический стационар. Проводится остановка кровотечения с помощью установки специального зонда, который прижимает расширенные вены, способствуя остановке кровотечения. Для остановки кровотечения выполняют лечебную ЭГДС. Перетонит- наличие жидкости в брюшной полости (асцит) способствует развитию перитонита - воспалению в брюшной полости ("асцит-перитонит"). Основные симптомы: сильная боль в животе; ухудшение самочувствия; повышение температуры; задержка стула и газов. Лечение должно проводиться только в хирургическом стационаре. Как правило, назначают антибиотики и проводят парацентез проколы брюшной стенки специальной иглой и удаление жидкости. Печеночная кома- это состояние развивается, когда печень практически не работает. Начальные проявления комы: вялость, сонливость; нарушение сознания: больной путает время дня, растерян, могут быть галлюцинации; усиление желтушности кожи; появление «печеночного» запаха изо рта (запах аммиака). При появлении подобных признаков необходимо вызвать «Скорую помощь». Чем раньше будет начато лечение, тем больше возможности помочь больному. Лечение печеночной комы проводят в отделении реанимации. В/в вводят лекарственные вещества, очищают кровь при помощи плазмафереза и гемодиализа.
1.6 Помощь при неотложных состояниях
При возникновении признаков прекомы необходимо резко ограничить количество белка в суточном рационе до 50 г. Кишечник ежедневно очищают клизмой и слабительными, вводят а/б, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин по 2-3 г/сут, ампициллин по 3-6 г/сут). При остром развитии комы необходимо вводить большое количество глюкозы в/в до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора. При метаболическом ацидозе в/в вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия по 200-600 мл/сут, а при выраженном метаболическом алкалозе большие количества хлорида калия (до 10 г/сут и более). При психомоторном возбуждении назначают дипразин (пипольфен) до 0,25 г/сут в/м в виде 2,5% раствора, галоперидол по 0,4-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки в/м или в/в. При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода - срочная госпитализация в хирургический стационар, голод, остановка кровотечения тампонадой с помощью специального зонда с двумя раздуваемыми баллонами или введение через эзофагоскоп в кровоточащие вены коагулирующих препаратов, лазерная коагуляция, назначение ви-касола, капельное введение питуитрина в/в, в ряде случаев - срочное хирургическое лечение.
1.7 Особенности лечения
Режим определяется тяжестью заболевания. Госпитализируют больных при обострении болезни и появлении осложнений. Медикаментозная терапия -лекарственные средства назначают с целью улучшения обменных процессов в печени- это так называемые гипопротекторы: эссенциале, назначают по 2 капсуле 2-3 раза в день во время еды. Курс лечения составляет минимум 3 месяца. Липоевая кислота, липамид, витамины группы В. При наличии активного патологического процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене назначают кортикостероиды, например преднизолон, назначают внутрь 1 раз в сутки по 60 мг. Мочегонные препараты: фуросемид, назначают внутрь 40мг 1раз в сутки, после увеличенного диуреза уменьшают дозировку и назначают через день. Гипотиазид в сочетании с верошпироном, назначают при явлениях асцита. При назначении мочегонных средств необходимо следить за величиной диуреза: дозы мочегонных не должны быть большими, так как обильный диурез может быть фактором, способствующим развитию печёночной энцефалопатии. При первых признаках печёночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка, в/в капельно вводят гемодез, 5% раствор глюкозы вместе с глутаминовой кислотой. В случае острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода показан голод. Диета -больные должны соблюдать диету№5 с ограничение жиров и достаточным количеством белков, витаминов и углеводов. Пища должна быть преимущественно молочно- растительной; следует следить за правильным функционированием кишечника. При развитии асцита следует ограничить употребление поваренной соли(до 5 г в сутки). Вместо животных жиров надо использовать растительные. Запрещаются острые, жаренные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным(не реже 4-5 раз в сутки). При отсутствии асцита количество жидкости не ограничивают, при появлении асцита следует употреблять примерно 1 литр жидкости. Необходимо у таких больных измерять диурёз: количество выпиваемой жидкости не должно превышать количество выделяемой мочи. При неактивном циррозе необходимо диспанцерное наблюдение(посещение врача не реже 2 раз в год), соблюдение диеты, категорически запрещается приём алкоголя; 1-2 раза в год проводят курсы витаминотерапии, лечение «печёночными» препаратами (сирепаром). При циррозе, протекающем с асцитом, плохо поддающемся действию мочегонных средств, показано хирургическое лечение. Больные ЦП ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны и тогда их переводят на инвалидность.
8 Профилактика, реабилитация, прогноз
Первичная профилактика направлена на ЗОЖ, исключение вредных привычек, предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита. Вторичная: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное обследование) и профилактическое лечение. Сбалансированное 4-5 разовое питание по типу диеты № 5. Прием поливитаминов, гепатопротекторов. Пациента освобождают от работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, вождением транспорта, пребыванием на высоте, ночными сменами. Прогноз цирроза печени явление непредсказуемое, и как правило, зависит от причины развития цирроза, стадии течения болезни и возраста больного. Сам по себе цирроз печени- неизлечимое заболевание. Исключение представляют случаи, когда больному делали пересадку печени, однако правильное и своевременное лечение цирроза позволяет компенсировать болезнь в течение длительного времени (до 20 лет и более) и поддерживать нормальное функционирование печени. Соблюдение предписанного лечения, диеты и полный отказ от спиртных напитков в достаточной степени повышает шансы пациента на компенсацию болезни. 2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ
Перед сестринскими вмешательствами необходимо расспросить пациента и его родственников, провести объективное исследование - это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, а так же выявить его проблемы и заподозрить заболевания печени, в том числе цирроз печени, сформировать план ухода. При опросе пациента и его родственников необходимо задать вопросы о перенесённых заболеваниях, наличие болей в брюшной области, изменениях в моче, крови. Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента. Наиболее значимыми являются: §пожелтение кожи;
§снижение или полная потеря аппетита;
§тяжесть в области правого подреберья;
§общая слабость, повышенная утомляемость;
§кожный зуд;
§кровоподтеки и синяки (происходит из-за снижения свертываемости крови).
Немалое значение в решении этих проблем имеет сестринский уход, однако главную роль играет немедикаментозная и медикаментозная терапии, которые назначены врачом. Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определённых инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним. Сестринский уход за больным включает в себя: контроль за соблюдением диеты (стол 5) - преимущественно молочно-растительная витаминизированная пища с использованием в основном растительных жиров; запрещаются острые, жареные и маринованные блюда; у ослабленных больных - постельный режим при котором обеспечивается общий уход и удобное для больного положение в кровати; ограничение физической нагрузки; при развитии асцита необходимо ограничение поваренной соли до 5 г в сутки и жидкости до 1 л в сутки; при появлении признаков печеночной энцефалопатии - ограничение белковой пищи; при возникновении кровотечения из расширенных вен пищевода - показан голод; контроль за диурезом больного; контроль за массой тела; контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов; в случае появления сухости, расчесов и зуда кожи - уход за кожей; контроль за психическим состоянием больного. цирроз печень сестринский уход 2.1 Забор крови из периферической вены
Цель: диагностическая. Показания: назначение врача. Противопоказания. Возбуждение пациента, судороги. Оснащение: стерильный лоток, стерильный пинцет, стерильные иглы, шарики ватные стерильные - 4 - 5 штук, стерильные перчатки резиновые, стерильные салфетки - 2 - 3 шт, жгут, этиловый спирт 70%-ный или любой кожный антисептик, салфетка, полотенце, одноразовые пластиковые пробирки с пробкой или вакуум-содержащие пробирки для забора крови, штатив для пробирок, направление, контейнер с крышкой для транспортировки пробирок,маркированные емкости с дезрастворами. I.Подготовка к процедуре Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения. Заполните направление. Вымойте руки. Усадите или уложите пациента удобно. Рука в разогнутом виде находится ладонью вверх, так чтобы плечо и предплечье образовали одну прямую линию. Подложите под локоть клеенчатую подушечку для выравнивания сгиба. Наденьте стерильные перчатки, маску, очки. Наложите жгут на 7 - 10 см выше локтевого сгиба через салфетку или полотенце, пульс на лучевой артерии должен сохраниться. Попросите пациента сжать кисть в кулак, определите место венепункции. Для улучшения тока крови можно использовать теплые влажные салфетки (40%), прижатые к месту пункции на 5 минут. Нельзя задавать для руки физнагрузку, так как это может привести к изменениям концентрации в крови некоторых показателей. Продезинфецируйте место венепункции шариками, смоченными спиртом, от центра к периферии круговыми движениями 2 раза. Просушите третьим стерильным шариком место венепункции. Фиксируйте вену локтевого сгиба натяженим кожи с помощью большого пальца левой руки. II.Выполнение процедуры. Произведите пункцию вены и наберите необходимое количество крови в подставленную под иглу пробирку или вакуумную систему. III. Окончание процедуры. Иглу удалите из вены, предварительно положив на место пункции смоченную спиртом стерильную салфетку. Попросите больного максимально согнуть руку в локтевом суставе. Заполните сопроводительный документ к анализу.
2.2 Выполнение внутримышечных инъекций. Показания: Назначение врача
Оснащения: одноразовый шприц с иглой, дополнительная одноразовая игла, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70оС спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), пинцет (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующим средством, для замачивания отработанного материала, перчатки, ампула с лекарственным средством. I. Подготовка к процедуре Подтвердить наличие информированного согласия пациента. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры. Уточнить наличие аллергической реакции на лекарственное средство. Вымыть и осушить руки. Приготовить оснащение. Проверить название, срок годности лекарственного средства. Извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки. Собрать одноразовый шприц. Приготовить 4 ватных шарика (салфетки), смочить их кожным антисептиком в лотке. Надпилить ампулу с лекарственным средством, специальной пилочкой. Одним ватным шариком протереть ампулу и вскрыть её. Сбросить использованный ватный шарик с концом ампулы в лоток для использованных материалов. Набрать в шприц лекарственное средство из ампулы, сменить иглу. Положить шприц в лоток и транспортировать в палату. Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение (на животе или на боку).. Выполнение процедуры Определить место инъекции. Надеть перчатки. Обработать ватным шариком (салфеткой), смоченным кожным антисептиком, кожу в месте инъекции дважды (в начале большую зону, затем непосредственно место инъекции). Вытеснить воздух из шприца не снимая колпачок, снять колпачок с иглы. Ввести иглу в мышцу под углом 90о, оставив 2 - 3 мм иглы над кожей. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство. Извлечь иглу, прижав ватный шарик (салфетку). Положить использованный шприц в лоток для использованных материалов.. Окончание процедуры Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи. Поместить ватный шарик (салфетку) в лоток для использованных материалов. Помочь пациенту занять удобное для него положение. Уточнить состояние пациента. Провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции. Снять перчатки, замочить их в растворе дезсредства на время экспозиции. Вымыть и осушить руки. 2.3 Техника сбора мочи на общий анализ
Цель: диагностическая обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала теплой водой в стерильную посуду собрать 10-15 мл средней порции струи мочи, исключая внесение посторонней флоры естественным путем пробирка должна оставаться открытой как можно меньше времени наполнять пробирку мочой не полностью, т.к через намокшую пробку могут проникнуть бактерии из окружающей среды Оснащение: чистая сухая баночка ёмкостью 150-200мл и направление (этикетка). Техника определения водного баланса. Цель: обеспечение качественного учета количества поступившей и выделившейся из организма жидкости в течение суток. Показания: наблюдение за пациентом с отеками. Выявление скрытых отеков, нарастания отеков и контроль за действием диуретических средств. Оснащения: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса. Обязательное условие: учету количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента. I. Подготовка к процедуре Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его способности к самостоятельному проведению процедуры. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости, выпитой и выделенной в течение суток. Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима. Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса, убедиться в умении заполнять лист. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса. Примечание: Твердые продукты питания (овощи, фрукты) могут содержать от 60 до 80% воды. Подготовить оснащение. II. Выполнение процедуры Объяснить, что в 600 необходимо выпустить ночную порцию мочи в унитаз. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез. Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения жидкости в листе учета водного баланса в течении суток, до 600 следующего дня. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре III. Окончание процедуры Определить медицинской сестре, какое количество жидкости должно выделиться с мочой (в норме) по формуле. Сравнить количество выделенной жидкости, рассчитанной по формуле с фактически выделенной. Примечание: это может быть результатом действия диуретических лекарственных средств, употребление мочегонных продуктов питания, влияния холодного времени года.Суточный водный баланс - это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством жидкости, выделенной из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т.д., а также объем парентерально вводимых растворов.
3. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1 Наблюдение из практики № 1
Пациентка Э., 45 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом цирроз печени, обострение, умеренная активность, стадия выраженной декомпенсации, медленно прогрессирующее течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых каловых масс. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,7 градусов С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов. Пульс 78 в минуту: удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст. ,ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, печень болезненна, выступает из-под реберной дуги на 4см. Стул 1 раз, мочеиспускание 2 раза в сутки. Настоящие проблемы: желтуха, кожный зуд, нарушение целостности кожных покровов (расчесы), тошнота, избыточная масса тела. Потенциальные проблемы: риск возникновения воспалительных процессов на коже, риск развития печеночной комы. Приоритетные проблемы: кожный зуд. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня. Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.
План сестринского процесса: ПланМотивация1.Обеспечить питание в соответствии с диетой № 51.Уменьшение нагрузки на печень и желчные пути2.Обеспечить постельный режим2.Уменьшение нагрузки на печень и желчные пути3.Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ, обтирание раствором антисептиков)3.Профилактика инфицирования расчесов, уменьшение зуда,4.Наблюдать за внешним видом и общим состоянием, пульса, АД, ЧДД)4.Для своевременного распознания и оказания помощи в случае возникновения осложнения5.Следить за кратностью стула, суточным диурезом5.Не допускать задержки стула, мочи6.Четко и своевременно выполнять врачебные назначения6.Для эффективного лечения7.Проводить беседы с пациентом и родственниками пациента для снятия беспокойства и обеспечения питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд7.Для активного участия в лечении, снижения психической реакции на болезнь8.Объяснять сущность заболевания, современные методы диагностики, лечения, профилактики8.Для эффективного лечения9.Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям9.Для правильного выполнения исследований К моменту выписки пациентка отметила исчезновение зуда. Цель достигнута. Профилактика. 3.2 Наблюдение из практики № 2
В гастроэнтерологическом отделении находится пациент В. 56 лет с диагнозом - цирроз печени. При сестринском обследовании установлены жалобы на боль и тяжесть в правом подреберье, особенно после физических нагрузок, на отёки нижних конечностей, особенно в утренние часы. Обратился к лечащему врачу, раньше жалоб не предъявлял, после чего был госпитализирован в стационар. Объективно: желтуха кожных покровов, состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы, нормальные, обычной влажности, отмечаются отёки на нижних конечностях на них кожа рыхлая. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, ногти розового цвета. Слизистая оболочка глаз в норме, влажная, чистая. Осанка правильная походка без особенностей. Пульс 75 уд/мин, ритмичный. Перкуссия верхние границы лёгких, спереди на 5 см выше на уровне 7-го шейного позвонка. На симметричных участках лёгочной ткани определяется ясный лёгочный звук. Аускультация на передней поверхности лёгких выслушиваются сухие хрипы. Пальпация живот мягкий безболезненный. Необходимо определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки, составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Настоящие проблемы: боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, увеличение объёма живота. Потенциальны проблемы: риск развития кровотечения, риск развития печеночной комы. Приоритетные проблемы: снизить боль, уменьшить желтушность кожи. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение боли в правом подреберье через 3 дня. Цель долгосрочная: контроль за диетой пациента, уменьшение количества сигарет, уменьшение желтушности кожных покровов к моменту выписки.
План сестринского процесса: Проблемы пациентаДействия медсестры в связи с уходом1. Боли в правом подреберье 2. Желтуха и зуд кожи 3. Увеличение в объеме живота 4. Уменьшение выделения мочи 5. Тошнота, снижение аппетита 6. Необходимость соблюдения диеты Необходимость соблюдения режима быта, регулярного питания и приема медикаментов1. Проведение бесед: о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о категорическом запрещении приёма алкоголя, о необходимости приёма лекарств. 2. Контроль за суточным диурёзом. 3. Контроль за соблюдением диеты. 4. Контроль за передачами больному родственниками. 5. Контроль за плановым приёмом медикаментов. 6. Подготовка больного к дуоденальному зондированию. 7. Подготовка больного к биохимическому исследованию крови. 8. Уход за кожей. 9. Подготовка всего необходимого для выполнения парацентеза. 10. Подготовка больного к УЗИ, холецистографии, сканированию. 11. Оказание доврачебной помощи при возникновении пищеводного кровотечения. К моменту выписки пациентка отметила улучшение состояния, уменьшение боли в правом подреберье, уменьшение желтушности кожных покровов, уменьшение количества употребляемых сигарет. Цель достигнута. Профилактика. Устраняют причинные факторы: прекращают приём алкоголя, несбалансированное питание. Необходимо длительное, упорное лечение хронического гепатита.
3.3 Выводы
Рассмотрев 2 истории болезни, 2-х разных пациентов я сделала вывод о том, что диагноз заболевания печени у этих пациентов одинаковая- неправильное питание, злоупотребление алкоголем. Различия лишь в течение болезни, симптомах и жалобах. Например: У пациента Э., в отличие от пациента В., при осмотре были жалобы на кожный зуд, желтушность кожи, тошноту, нарушение целостности кожных покровов. В данном случае не смотря на диагноз, прогноз будет благоприятный при соблюдении диеты и отказа от алкоголя. Ограничивается трудоспособность в течение 30 дней. Например: У пациента В.., в отличие от пациента Э., который предъявлял жалобы на боли в правом подреберье, увеличение живота, отеки на нижних конечностях. Верхние границы легких: спереди на 4 см выше ключицы, при аускультации выслушиваются сухие хрипы. Прогноз для такого пациента будет неблагоприятный, т. к. есть морфологические изменения печеночной ткани. При прогрессировании печень разрушится. Полной трудоспособности и полного выздоровления не будет. 4. Заключение
Изучив необходимую литературу и проанализировав два случая, можно сделать выводы: знание этиологии и способствующих факторов возникновения цирроза печени, клинической картины и особенностей диагностики данного заболевания, методов обследования и подготовки к ним, принципов лечения и профилактики, осложнений, манипуляций поможет медицинской сестре осуществить все этапы сестринского процесса. Хоть и медицинская сестра самостоятельно не лечит больного, а лишь выполняет назначения врача, однако она замечает изменения, происходящие в состоянии пациента, ведь она находится с ним всё время. Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение цирроза главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации охранительного режима, режима питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента. Главное назначение сестринского дела в том, чтобы пациент как можно быстрее обрёл независимость в медицинской помощи. 5. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н - Сестринское дело в терапии - М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008 . - 544 с. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с. Мухина С.А., Тарновская И.И - Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»; 2-е издание исп. доп. М.: - ГЭОТАР - Медиа 2009. - 512 с. Обуховец Т.П., Скляров Т.А., Чернова О.В.- Основы сестринского дела- изд. 13-е доп. перераб. Ростов н/Д Феникс - 2009 - 552с Основы сестринского дела (Алгоритмы манипуляций по сестринскому делу): Учебное пособие/ Под редакцией Н.В. Широковой, И.В. Островской. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: АНМИ, 2007. - 411 с. 10. <#"justify">6. ПРИЛОЖЕНИЕ Приложение №1
Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного № _ ФИО пациента Зайцев Анатолий Игоревич Адрес проживания м. Сокол ул. Белая д.10. кор.3. кв. 17 Телефон 497-34-56 Лечащий врач Петров И. А. Диагноз Цирроз печени Дата поступления 22.03.12 время 18:30 Ö первичное повторное Поступил Ö по скорой помощи самостоятельно направление поликлиники перевод Способ транспортировки в отделение на каталке на кресле Ö пешком Сознание Ö ясное контактен ориентирован дезориентирован спутанное сопор ступор комаДиета соблюдает аллергия отрицает Диспепсические расстройства Ö тошнота рвота Ö тяжесть, дискомфорт в области живота Физиологические отправления Мочеиспускание обычное по частоте Ö учащенное редкое болезненное ночное (сколько раз) _________________ недержание наличие катетера Функционирование кишечника Частота 1раз Характер стула Ö обычно консистенции жидкий твердый стома Потребность в движении Ö независим зависим полностью частично Ходьба пешком Ö самостоятельно с посторонней помощью использование дополнительных приспособлений ________________________ Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может · ходить по лестнице · сидеть на стуле · дойти до туалета · перемещаться в Ö постели контрактуры парез ________________________________ паралич ______________________________ Риск падения да Ö нет Риск развития пролежней да Ö нет Количество баллов по шкале Ватерлоу _____ нет риска - 1 - 9 баллов, Ö есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов, очень высокая степень риска - 20 баллов Потребность в сне спит хорошо использует снотворные Ö храпит Привычки сна _________________________ _______________________________________ Факторы, нарушающие сон боли в правом подреберье, тошнота Потребность трудится и отдыхать работает______________________________ Ö не работает пенсионер учащийся инвалидность увлечения _____________________________ _______________________________________ Есть ли возможность реализовать свои увлечения да нет Возможность общения Разговорный язык ___________________ Трудности в общении Слух нормальный тугоухость справа слева глухой слуховой аппарат Зрение нормальное контактные линзы справа слева очки слепота справа слева полная глазной протез справа слева Пациент подпись Медсестра подписьПотребность в дыхании Дыхание свободное Ö затруднено Частота дыхательных движений 25 в мин Частота пульса 96 в минуту Ö ритмичный аритмичный АД 130/80 мм рт.ст. Является курильщиком Ö да нет Количество выкуриваемых сигарет 20 Кашель да сухой Ö с мокротой нет Потребность в адекватном питании и питье Масса тела 120кг рост 180 см Принимает пищу и питье Öсамостоятельно нуждается в помощи Аппетит
Цирроз – тяжелое заболевание, при котором ткани органа подвергаются некрозу, замещению. Из-за серьезных осложнений лечение проводят стационарно. Рекомендован постоянный контроль состояния пациента, применение многочисленных терапевтических процедур. Поэтому следует рассмотреть особенности сестринского процесса при циррозе печени и его особенности.
Сестринский процесс – вид деятельности медперсонала, направленный на создание условий, благоприятно влияющих на состояние больного циррозом. Уход предусматривает решение основных проблем пациента, связанных с употреблением пищи, гигиеническими процедурами, приемом препаратов.
К задачам медсестер относят контроль состояния больного, обучение правилам диетического питания, соблюдения режима, подготовку к процедурам, обследованиям.
Грамотный сестринский уход при циррозе печени особенно важен пациентам на стадии декомпенсации, терминальной фазе. Тяжелобольные постоянно пребывают в лежачем положении. Самостоятельно обслуживать себя пациенты не способны, ввиду чего требуется сестринская помощь.
Если больной циррозом ослаблен, обязанности медперсонала заключатся в осуществлении гигиенических процедур. Пострадавшего нужно умывать, помогать принимать душ, ванной. Если пациент не поднимается с койки – его тщательно обмывают 2-3 раза еженедельно. После проводят замену постельного белья.
Проблема, которая часто встречается – образование пролежней вследствие длительного пребывания в лежачем положении. Чтобы предотвратить некроз тканей, медсестра периодически переворачивает больного, следит чтобы на белье, одежде не было складок, ухудшающих кровообращение. Важно вовремя выявлять язвенные образования, указывающие на кожные поражения.
Периодически проводится уборка палаты. Ее обеззараживают, проветривают, очищают, проводят влажную уборку.
Кормление больных с циррозом печени
Пациентам с циррозом назначают лечебный стол №5. Сестринский процесс включает контроль за соблюдением диеты. Сестра обязана передать сведения о поступлении пациентов с таким диагнозом сотрудникам больничной столовой.
Обязанности, связанные с питанием:
- Информирование. Медсестра извещает о необходимости коррекции повседневного рациона. Рассказывает о важности диеты, ее особенностях, правилах, ограничениях. Представляет допустимые к употреблению продукты.
- Контроль соблюдения режима. Люди с поражениями печени питаются строго по графику. Диета предусматривает от 5 до 8 приемов ежедневно. В сестринские обязанности входит контроль соблюдения режима питания, предотвращения срывов, нарушений, приема запрещенных продуктов.
- Доставка пищи. Если пациент постоянно лежит из-за осложнений либо после операции, пищу дают непосредственно в палате. При необходимости, сестра самостоятельно кормит, поит человека. Внимание уделяется питьевому режиму. Требуется контроль потребляемой жидкости, чтобы предотвратить развитие отеков.
Взятие анализов на дому и в больнице
Сестринский процесс многогранный. Он осуществляется в условиях медицинского учреждения, на дому пациента. Это зависит от многочисленных факторов: состояния, специфики клинической картины, общего прогноза.
Одна из задач сестринской помощи при циррозе заключается в сборе материала на анализ. Если пострадавший не может самостоятельно собрать материал (кал или мочу), в этом помогает медицинский сотрудник. Тем, чье состояние не требуется соблюдения постоянного постельного режима, объясняют где и как сдавать анализы.
На дом сестер отправляют к людям, которых уже выписали из больницы. Самостоятельный забор крови или других материалов для исследования во многих случаях невозможен, из-за чего требуется помощь медперсонала. При заборе мочи учитывается объем диуреза. Это свидетельствует о характере работе почек.
Сестринский процесс включает работы по приему медикаментов. Персонал предоставляет больному циррозом необходимые медикаменты. При необходимости сестры выезжают к выписанным, чтобы поставить капельницу на дому.
Подготовка к диагностическим и лечебным мероприятиям
К задачам сестринского процессе при циррозе относят мероприятия перед проведением обследования, терапевтических процедур, операций. Особенности и методы подготовки напрямую зависят от характера предстоящих манипуляций.
Возможные виды деятельности:
- Информирование о предстоящей процедуре
- Гигиенические процедуры (посещение уборной, прием душа, обмывание)
- Контроль нагрузок
- Исключение продуктов, влияющих на результаты диагностики
- Физические ограничения
- Транспортировка к месту проведения
Выполнение назначений врача
Ведением больных циррозом занимаются лечащие врачи-гепатологи. Они подбирают методы терапии в соответствии с клиническими показателями, индивидуальными особенностями пациентов. Одна из главных задач сестринской помощи – соблюдение всех назначений, рекомендаций доктора.
Они связаны с:
- Режимом приема медикаментов, дозировкой, способом введения
- Соблюдением постельного режима
- Сопровождением после выписки
- Оказанием неотложной помощи
- Забором контрольных проб, тестов, анализов
- Способом питания
Медсестра не имеет право самостоятельно подбирать, выписывать медикаменты без предварительного одобрения лечащего врача. Исключено проведение терапевтических процедур. Сестринский процесс при циррозе исключает несоблюдение рекомендаций, назначений, врачебных предписаний.
Постоянный контроль общего состояния больного циррозом
На поздних стадиях цирроза возможно развитие осложнений молниеносного характера. Они возникают быстро, несут прямую угрозу жизни пострадавшего. Поэтому процесс включает постоянную оценку состояния, позволяющую обнаружить патологические изменения, влекущие опасность летального исхода, ухудшения состояния, развития комы.
Контроль предусматривает систематическое измерение температуры тела. Замер проводится дважды в день. Одновременно применяют тонометр для определения показателей артериального давления.
При ожирении требуется коррекция веса. Изменение массы происходит путем соблюдения диеты. Требуется следить, чтобы больной не худел слишком быстро. Это плохо влияет на работу выделительных органов, пораженную печень.
К задачам относится выявление отягощающих симптомов, срочная оценка тяжести состояния, вызов лечащего врача для неотложной помощи. Меры требуются при появлении обильной рвоты черными массами, указывающей на кровотечение. Сестра должна изменить положение тела пациента так, чтобы он не захлебнулся. При возникновении осложнений исключается любая пища, питье, лекарства до прибытия доктора.
Сестринский процесс при циррозе – комплекс процедур, осуществляемых в стационарных условиях. Направлен на создание условий для улучшения состояния пациента, предотвращения осложнений, решение проблем. Процесс включает повседневные задачи: гигиену, кормление, уход, прием лекарств, подготовку к процедурам.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
БОУ СПО УР Ижевский медицинский колледж имени Героя Советского Союза Ф.А. Пушиной Министерства здравоохранения Удмуртской Республики
Сестринский уход при циррозе печени
Введение
Цирроз печени (ЦП) является одной из центральных проблем современной клинической медицины.
В Российской Федерации в структуре смертности среди болезней органов пищеварения цирроз печени занимает третье место, на его долю приходится 37,5%. Цирроз печени ежегодно является причиной смерти около 50000 человек, коэффициент смертности при этом превышает среднемировой в три раза. ЦП - шестая по частоте причина смерти в России, опередившая такие распространенные онкологические заболевания, как раки желудка и толстой кишки. РАМН отмечает, что циррозы печени (ЦП) составляют около 30% от общего числа больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, находящихся на лечении в специализированных стационарах. По этиологии первое место от общего числа больных ЦП занимают алкогольные циррозы (около 40%), второе - вирусные заболевания (28%).
Жизненный прогноз пациентов с циррозом печени определяют его осложнения. Основными причинами смерти таких больных являются желудочно-кишечные кровотечения (40%), энцефалопатия (30%) и инфекционные осложнения (30%) - пневмонии, спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевые инфекции.
Предмет изучения: Сестринский уход при циррозе печени.
Объект исследования: Сестринский уход.
Целью исследования: планирование сестринского ухода при циррозе печени. Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:
этиологию и предрасполагающие факторы цирроза печени;
клиническую картину и особенность диагностики цирроза печени;
принципы оказания первой медицинской помощи при циррозе печени;
методы обследования и подготовку к ним;
принципы лечения и профилактики цирроза печени;
манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;
особенности сестринского ухода при циррозе печени
Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:
Случай, описывающий тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского ухода у пациента с данной патологией;
Основные результаты обследования и лечения пациентов с циррозом печени, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.
В соответствии с намеченной целью и задачами использовались следующие методы исследования:
Научно-теоретический анализ медицинской литературы по циррозу печени;
Эмпирический - наблюдение, дополнительный метод исследования;
Цирроз печени -- тяжёлое заболевание печени сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзно соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая.
сестринский уход цирроз
1. Этиология
Чаще цирроз развивается при длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от 40--50 % до 70--80 %) и на фоне вирусных гепатитов В, С и D (30--40 %). Более редкие причины цирроза - болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепечёночных), застойная сердечная недостаточность, различные химические и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность б 1 -антитрипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10--35 % больных этиология остаётся неясна.
2. Классификация
· вирусный
· алкогольный
· лекарственный
· вторичный билиарный цирроз печени
· врожденный цирроз печени, при следующих заболеваниях:
1) гепатолентикулярная дегенерация
2) гемохроматоз
3) дефицит б1-антитрипсина
4) тирозиноз
5) галактоземия
6) гликогенозы
· застойный (недостаточность кровообращения) цирроз печени
· болезнь и синдром Бадда-Киари
· обменно-алиментарный, при следующих состояниях:
1) наложение обходного тонкокишечного анастомоза
2) ожирение
3) тяжелые формы сахарного диабета
· цирроз печени неясной этиологии
1) криптогенный
2) первичный билиарный цирроз печени
3) индийский детский
3. Клиническая картина
Клинические проявления цирроза варьируют в зависимости от этиологии, стадии развития цирротического процесса, активности воспаления, степени нарушения функции печени, выраженности и характера портальной гипертензии, а также наличия осложнений
К числу наиболее частых клинических проявлений относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах. Часто отмечается метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация. При осмотре выявляют увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности (последняя часто не улавливается при мелкоузловой и септальной формах цирроза), край печени заострен.
В начальной стадии обычно отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией. Симптоматика цирроза печени в период развернутой клинической картины многообразна и отражает вовлечение в патологический процесс почти всех органов и систем организма. Основные, наиболее характерные симптомы связаны с наличием печеночно-клеточной недостаточности портальной гипертензии. Наиболее частые жалобы - слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, диспепсические расстройства (вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушения сна, раздражительность. Особенно часто отмечается чувство тяжести или боли в животе, преимущественно в правом подреберье и эпигастрии, импотенция, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия (70 %). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненна. У 30 % больных пальпируют узловатую поверхность органа. В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров печени. Спленомегалия выявляется у 50 % больных.
Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза, пальмарная или плантарная эритема, сосудистые "звездочки", скудный волосяной покров в подмышечной области, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Характерно похудение, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости. У половины больных повышена температура тела. В большинстве случаев лихорадка носит субфебрильный характер и сохраняется несколько недель. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего, отеки ног), внешние венозные коллатерали. Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов (лейкопенигй, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.
Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени - (варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, в (том числе двенадцатиперстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьезным осложнением цирроза печени. Другие венозные коллатеральные сосуды, включая мезентериальные расширения, выявляемыс только при ангиографичсском исследовании или оперативном вмешательстве, могут стать источником сильных кровотечений с летальным исходом. Кровотечения возможны и из геморроидальных вен, однако они наблюдаются значительно реже и менее интенсивны.
4. Диагностика
Анамнестические данные - злоупотребление алкоголем, перенесенный вирусный гепатит В, С или D. Характерные жалобы на носовые кровотечения, диспептические расстройства, слабость, боли в животе и др. позволяют заподозрить формирование у больного цирроза печени.
Данные лабораторных исследований.
Общий анализ крови в большинстве случаев выявляет анемию. Анемия может быть вызвана как нарушением кроветворения (недостаток железа, фолиевой кислоты), так и потерей крови во время внутренних кровотечений либо повышенным разрушением эритроцитов в селезенке при гиперспленизме. Повышение числа лейкоцитов является признаком присоединения инфекции, снижение - признаком гиперспленизма. Снижение количества тромбоцитов возникает из-за осаждения большей части тромбоцитов в увеличенной селезенке.
Биохимические исследования выявляют повышение уровня щелочной фосфатазы (норма 30-115 Ед./л (U/l)) и АСАТ(AST, аспартат аминотрансфераза, норма 5-35 Ед./л (U/l)), а так же прогрессивный рост концентрации билирубина в крови (норма связанный билирубин 0,1-0,3 мг/дл; свободный билирубин 0,2-0,7 мг/дл). Параллельно отмечается снижение фракции альбуминов крови (белки синтезируемые в печени) и повышение фракции глобулинов.
Коагулограмма. У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса. Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет 15-20 сек.
Иммунологическое исследование крови: снижение количества и активности Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение уровня иммуноглобулинов, гиперчувствительность Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину. Указанные изменения более выражены в активной фазе цирроза печени.
Анализ мочи -- При циррозе печени имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию (белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота)
Инструментальные методы
УЗИ печени позволяет определить размеры органов - печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение процесса, выявить признаки портальной гипертензии.
Компьютерная томография - более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.
Радионуклеидное сканирование. Исследования проводят с коллоидными препаратами 197Au и 99mTc . При циррозе печени наблюдают диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Метод малоинформативен.
Ангиографическое исследование - целиакография и спленопортография. Используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени развития портальной гипертензии.
Пункционная биопсия печени - наиболее информативная процедура, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.
Лапароскопическое исследование брюшной полости, несмотря на свою травматичность у данных больных позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах.
5.Осложнения
Печёночная кома - расстройство функций ЦНС, которое возникает в связи с тяжелым поражением печени. Иногда термин «печёночная кома» употребляется как наиболее широко охватывающий все клинические проявления синдрома гепатоцеребральной недостаточности. Понятие «печёночная кома» используется для описания всех стадий: прекомы, развивающейся комы, ступора и собственно комы.
Выделяют три клинико-патогенетических варианта печёночной комы: эндогенная, экзогенная и смешанная. В большинстве случаев летальный исход наступает в течение нескольких дней.
Симптомами печёночной комы обычно являются: сонливость, нарушение ориентации, нарушение функций речи, замедленное мышление, резкое уменьшение размеров печени, хлопающий тремор кистей.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Кровотечение является непосредственной причиной смерти 1/3 больных циррозом печени. Клинически при кровотечении наблюдаются рвота с алой кровью, реже цвета «кофейной гущи», мелена, тахикардия, иногда шок. При небольших кровотечениях многие симптомы могут отсутствовать, в том числе рвота, а имеется только мелена. В редких случаях кровотечение при циррозе печени обусловлено не повреждением варикозно расширенных вен, а развитием в них острых язв или эрозии желудка.
Портальная гипертензия - застой крови в системе воротной вены, характеризуется усилением обходного (коллатерального) венозного оттока. В результате формируется варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки, возникают разрывы их стенок и кровотечения. Визуально портальная гипертензия определяется симптомом «голова медузы» - расширенными венами вокруг пупка, расходящимися в разные стороны.
Гепаторенальный синдром- патологическое состояние, иногда проявляющееся при тяжёлых поражениях печени и проявляющееся вторичным нарушением функции почек вплоть до тяжёлой почечной недостаточности. При этом признаков органического поражения почек на биопсии обычно не находят. Могут обнаруживаться повреждения эпителия канальцев почек, отложение фибрина в клубочках и капиллярах почек, тромбозы мелких сосудов почек.
Формирование рака печени -- гепатоцеллюлярной карциномы. наиболее распространённая опухоль печени. Результат злокачественного перерождения гепатоцитов. Ежегодно в мире диагностируют около 600 000 случаев.
Асцит. Асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной полости, проявляется как увеличение живота, определяется при физикальном осмотре, методом перкуссии. Часто сопровождается отеками ног. Его возникновение связано с нарушением белкового гомеостаза.
Инфекционные осложнения -- пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците, сепсис. Общая частота инфекционных заболеваний на далеко зашедших стадиях цирроза печени приближается к 47%. Самыми значительными являются спонтанный бактериальный перитонит(30%), пневмония (20%) и инфекции мочевых путей (25%). У больных появляется повышение температуры тела, боли в животе и нарастают появления печеночной энцефалопатии.
6. Помощь при неотложных состояниях
Печеночная кома.
Инфузионная терапия - 50-100 мл/кг в сутки, с контролем и коррекцией электролитного баланса, кислотно-основного состояния.
Раствор глюкозы 5-10 г/кг в сутки.
Мероприятия, направленные на уменьшение уровня аммиака в крови: назначение гепатопротекторов, препаратов, снижающих уровень аммиака в крови, сифонные клизмы и промывание желудка, назначение антибиотиков для уменьшения количества продукции и всасывания продуктов распада белка из кишечника.
Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ) по показаниям.
Противосудорожные, седативные препараты по показаниям.
При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода - срочная госпитализация в хирургический стационар, голод, остановка кровотечения тампонадой с помощью специального зонда с двумя раздуваемыми баллонами или введение через эзофагоскоп в кровоточащие вены коагулирующих препаратов, лазерная коагуляция, назначение ви-касола, капельное введение питуитрина в/в, в ряде случаев - срочное хирургическое лечение.
7. Особенности лечения
Пациенты с циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систематическим обследованием и своевременным проведением лечебно-профилактических мероприятий.
Терапия цирроза направлена на предотвращение дальнейшего повреждения тканей печени, лечение осложнений, профилактику рака.
Режим лечения зависит от степени тяжести. При лёгкой и средней степени допускается палатный режим, в некоторых случаях - в условиях дневного стационара.
При тяжёлой степени тяжести - постельный. Крайне тяжёлые больные нуждаются в круглосуточном наблюдении и лечении в условиях РАО.
Диета. В основном больным прописывают лечебный стол №5 по Певзнеру. Больным рекомендуется специальное диетическое питание: отказ от спиртных напитков, острой и жареной пищи, бобовых культур, шпината, черного кофе и какао. Питание должно быть 4-5 раз на день. Необходимо ограничить физическую активность. Исключить контакт с токсическими веществами. Употреблять в ограниченном количестве поваренную соль, а если имеется асцит, то вовсе прекратить принимать в пищу.
Медикаментозная терапия - лекарственные средства назначают с целью улучшения обменных процессов в печени. Препараты, улучшающие метаболизм печеночных клеток и стабилизирующие мембраны гепатоцитов - гептрал, гепа-мерц, глютаминовая кислота, липоевая кислота, эссенциале, витамины, кокарбоксилаза.
При наличии активного патологического процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене назначают кортикостероиды, например преднизолон, назначают внутрь 1 раз в сутки по 60 мг.
Мочегонные препараты:
фуросемид, назначают внутрь 40мг 1раз в сутки, после увеличенного диуреза уменьшают дозировку и назначают через день. Гипотиазид в сочетании с верошпироном, назначают при явлениях асцита. При назначении мочегонных средств необходимо следить за величиной диуреза: дозы мочегонных не должны быть большими, так как обильный диурез может быть фактором, способствующим развитию печёночной энцефалопатии.
При первых признаках печёночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка, в/в капельно вводят гемодез, 5% раствор глюкозы вместе с глутаминовой кислотой. В случае острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода показан голод. Строгий постельный режим, холод на область эпигастрия, внутривенно капельно полиглюкин, нативная плазма, раствор Рингера, раствор альбумина, глюкозы. Для, снижения портального давления -- вазопрессин, нитроглицерин под язык каждые 30 мин. по 0,5 мг 4--5 раз. С гемостатической целью -- соматостатин, аминокапроновая кислота, этамзилат (дицинон), кальция хлорид, промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.
8. Профилактика, реабилитация
Первичная профилактика: заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, приводящих к циррозу (в первую очередь алкоголизма и гепатитов), и устранении других этиологических факторов цирроза печени. Рекомендуется хотя бы раз в год проходить осмотр у врача и сдавать необходимые анализы. Большое значение для профилактики цирроза имеет правильный рацион. Исключение вредных привычек. Предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита.
Вторичная: диспансерное наблюдение и профилактическое лечение. Сбалансированное 4-5 разовое питание по типу диеты № 5. Исключение воздействия вредных факторов. Прием поливитаминов, гепатопротекторов полиферментных препаратов. Пациента освобождают от работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, вождением транспорта, пребыванием на высоте, ночными сменами.
Продолжительность жизни при циррозе печени зависит от степени компенсации процесса. Примерно половина больных с компенсированным (в момент установления диагноза) циррозом печени живет более 7 лет. При декомпенсированном циррозе через 3 года остается в живых 11--41%. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятный прогноз имеет цирроз, сопровождающийся поражением нервной системы, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение года. Основные причины смерти при циррозе печени -- печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны (инвалидность III группы), а при декомпенсированном циррозе печени, активных формах заболевания и при присоединении осложнений -- нетрудоспособны (инвалидность II и I группы).
9. Основы сестринского процесса
Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи согласно потребностям пациента. Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.
У пациента 5 уровней потребностей по Маслоу:
1. физиологические
2. безопасность
3. социальные потребности
4. самоуважение и уважение окружающих
5. самовыражение
Пациент имеет 5 аспектов здоровья:
1. физическое здоровье (сон, бодрствование, целостность человека)
2. духовное здоровье (мировоззрение, самореализация отношение к религии)
3. эмоциональное здоровье (настроение, наличие аффекта)
4. интеллектуальное здоровье (память, образование, способность к познанию, восприимчивость)
5. социальное здоровье (родственные связи, культурные традиции социальная среда)
В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:
1. Сестринское обследование - первичная оценка состояния пациента (Модель Верджинии Хендерсон). На данном этапе медицинская сестра собирает и оформляет данные о пациенте. В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работнику, ощущать уверенность, что о нём позаботятся должным образом и на уровне соответствующем достижениям современной медицины.
Источники информации: сам пациент, его родственники, медицинские работники.
Обследование бывает двух видов: субъективные (расспрос), объективные (осмотр). Проводя обследование, следует выяснить состояние здоровья, с учетом основных потребностей пациента (по шкале Маслоу):
· Нормальное дыхание
· Адекватное питье и питание
· Физические отправления
· Движения
· Личная гигиена и смена одежды
· Поддержание температуры тела
· Поддержание безопасной окружающей среды
· Общение
2. Интерпретация данных, выявление проблем пациента
На данном этапе медсестра выявляет реальные и потенциальные проблемы пациента, которые она должна устранить в силу своей профессиональной компетенции. Настоящие проблемы - это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные - те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, В других странах этот этап называется сестринский диагноз, что не может быть оправдано в России, поскольку диагностикой и лечением занимается врач.
3. Планирование сестринского ухода - документирование конкретных ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода. При этом медицинская сестра должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с отдельным пациентом. От медсестры требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право дополнить план действий, если она сможет аргументировать вносимые дополнения. Для каждого сестринского вмешательства необходимо поставить цель - это конечный ожидаемый результат.
Цели по срокам могут быть:
· Краткосрочные
· Среднесрочные
· Долгосрочные
Главная задача сестринских вмешательств - уменьшить дискомфорт пациента в связи с его заболеванием. Цель всегда предусматривает положительный результат.
4. Реализация плана сестринских вмешательств.
Выполнение вместе с пациентом намеченных планом мероприятий, фиксирование в документации. Цель медицинской сестры на данном этапе обеспечить соответствующий уход за пациентом, провести обучение и консультирование по необходимым вопросам. Медицинская сестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны:
1. На знании цели.
2. На индивидуальном подходе и безопасности.
3. На уважении к личности.
4. Поощрения пациента к самостоятельности.
Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов, предписаний врача и под его наблюдением. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др. Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. Зависимое сестринское вмешательство, такое как выполнение назначений врача. При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.
5.Оценка эффективности сестринского ухода и коррекция ухода
Данный этап включает реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами.
10. Сестринский уход при циррозе печени
За период прохождения производственной практики мной был осуществлен уход за больным N c диагнозом цирроз печени. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, дискомфорт и снижение двигательной активности из-за увеличения живота, уменьшение количества выделяемой мочи.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 36,7°С, ЧСС 90, АД 125/85, ЧДД 22. Живот увеличен, расширяется в боковых частях в положении больного лежа. Область пупка выпячивается. Кожа брюшной стенки гладкая, блестящая.
Необходимо определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки, составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Настоящие проблемы: отеки, тошнота
Потенциальные проблемы: риск возникновения перитонита
Приоритетные проблемы: отеки
Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение отеков к концу первой недели госпитализации.
Цель долгосрочна: отеки исчезнут к моменту выписки
План сестринского ухода
|
Мотивация |
||
|
1.Провести беседу с пациентом о его заболевании и причинах возникновения отеков. |
1.Пациент понимает целесообразность выполняемых манипуляций, и не препятствует им. |
|
|
2.Обучить пациента принципам лечебного питания: соблюдение диеты с исключением соли и ограничением жидкости, обогащенной белками и солями калия (стол№5) |
2.Недопустить ухудшения состояния. |
|
|
3.Обучить пациента правилам ухода за кожей в области отеков и проведению гигиенических мероприятий |
3.Профилактика осложнений со стороны кожи, присоединения вторичной инфекции. |
|
|
4.Обучить пациента контролю за количеством выпитой и выделенной жидкости из организма(суточный водный баланс) |
4.Контроль динамики отеков. |
|
|
5.Наблюдать за внешним видом и общим состоянием, пульса, АД, ЧДД. |
5.Для своевременного распознания и оказания помощи при осложнении |
|
|
6.Создать психический и физический покой. |
6.Нагрузки могут спровоцировать ухудшение общего состояния. |
|
|
7.Обеспечение постельного режима. |
7.Уменьшение физической нагрузки. |
|
|
8.Ежедневное измерение массы тела. |
8.Учет этих данных позволяет судить о динамике отеков их уменьшении или увеличении. |
|
|
9.Следить за выполнением всех назначений врача. |
9.Недопустить осложнений, добиться улучшения состояния |
Оценка эффективности сестринского процесса:
В ходе лечения пациент активно принимал участие в достижении поставленной цели, соблюдал все рекомендации и назначения.
Цель достигнута - пациент отметил уменьшение отеков через 6 дней после начала лечения.
Заключение
Изучив необходимую литературу и проанализировав случай из практики, можно сделать выводы: знание этиологии и способствующих факторов возникновения цирроза печени, клинической картины и особенностей диагностики данного заболевания, методов обследования и подготовки к ним, принципов лечения и профилактики, осложнений, манипуляций поможет медицинской сестре осуществить все этапы сестринского процесса.
Хоть и медицинская сестра самостоятельно не лечит больного, а лишь выполняет назначения врача, однако она замечает изменения, происходящие в состоянии пациента, ведь она находится с ним всё время.
Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение цирроза главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации охранительного режима, режима питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента.
Главное назначение сестринского дела в том, чтобы пациент как можно быстрее обрёл независимость в медицинской помощи.
Список литературы
1. Михайлов М.К. Эхография в диагностике цирроза, М: МЕД пресс-информ, 2003
2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н - Сестринское дело в терапии - М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008 . - 544 с.
3. Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей, М. : Медицина, 1996
4. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с.
5. Андреев Г.Н. Диагностика и лечение хронических диффузных заболеваний печени, Великий Новгород, 2003
6. http://www.apteka.ua/article/319189
7. http://www.primamunc.ru/public/gepatology/gepatology-0115.shtml
8. https://ru.wikipedia.org
9. http://www.primamunc.ru/public/gepatology/gepatology-0112.shtml
10. http://www.rmj.ru/articles_5381.htm
11. http://ilive.com.ua/health/cirroz-pecheni-diagnostika_85569i15947.html
12. http://mymedicalportal.net/235-cirroz-pecheni.html
13. http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=82814
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Хроническое диффузное заболевание печени. Клиническая картина, классификация и особенности диагностики цирроза печени. Помощь при неотложных состояниях. Сестринский уход за больным. Забор крови из периферической вены. Техника сбора мочи на общий анализ.
курсовая работа , добавлен 21.11.2012
Причины возникновения хронического прогрессирующего процесса в печени. Основные факторы, патогенез цирроза печени. Клинические признаки болезни и характеристика возможных осложнений. Диагностика цирроза печени, его лечение и методы профилактики.
презентация , добавлен 28.09.2014
Строение печени и ее функции в организме человека. Классификация цирроза печени. Основные методы исследования в гистологии. Алгоритм действий приготовления гистологического препарата. Выявление цирроза печени на основании гистологического исследования.
дипломная работа , добавлен 29.06.2015
Этиология и патогенез циррозов печени. Понятие о гемостазе. Морфологическое определение цирроза печени. Плазменные факторы свёртывания крови. Изменения показателей свёртывания при циррозе. Классификация и этиологические варианты цирроза печени.
курсовая работа , добавлен 17.01.2011
Симптомы цирроза печени и клиническая картина. Консервативное лечение при кровотечении в желудочно-кишечный тракт. Причины анемии, изменения водно-электролитного обмена и энцефалопатии. Методика проведения анестезии, мониторинг кровообращения и дыхания.
реферат , добавлен 27.12.2009
Этиология и патогенез цирроза печени. Его клинические проявления, осложнения, принципы диагностики и лечения. Алкоголизация как фактор риска развития болезни. Роль медицинской сестры в профилактике употребления алкоголя. Сестринский уход за пациентами.
дипломная работа , добавлен 03.08.2015
Терапевтическая характеристика цирроза печени как тяжелого заболевания, сопровождающегося необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, осложнения и диагностика цирроза.
презентация , добавлен 06.04.2011
Характеристика этиологических факторов и сущность патогенеза цирроза печени. Особенности клиники и фазы развития заболевания. Виды основных методов диагностики и лечения цирроза печени. Понятие коагулограммы, суть терапии и хирургических мероприятий.
презентация , добавлен 09.11.2012
Этиология и предрасполагающие факторы лейкозов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с лейкозами.
курсовая работа , добавлен 21.11.2012
Этиология и предрасполагающие факторы холециститов. Клиническая картина и диагностика, лечение и профилактика. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Тактика медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с холециститами.
Медицинской сестре необходимо знать симптомы заболевания и представлять механизм его развития. Сестринский уход за пациентом с циррозом печени приобретает большое значение в процессе выздоровления и его лечения.
При составлении плана ухода за пациентом с циррозом печени планируется сестринский уход, где определяется план действий, стратегия, направленная на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей патологии. С помощью плана ухода оценивается эффективность проведенной работы, профессионализм сестринского вмешательства, гарантируется медицинская помощь; медицинская сестра стремиться к постоянному совершенствованию профессиональных знаний и навыков. Также она должна поддерживать связи с другими специалистами и службами.
Применение сестринского ухода обеспечивает:
· системный и индивидуальный подход по решению проблем пациента;
· активное участие пациента и его семьи в планировании ухода;
· возможности широкого использования стандартов профессиональной деятельности в различных областях терапевтической практики;
· повышение компетентности, независимости, творческой активности медицинской сестры, престижа профессии.
I этап - субъективное обследование:
1. Ознакомиться с паспортными данными
2. Выяснить жалобы пациента:
· боли в правом подреберье, эпигастрии, увеличивающиеся после приёма пищи, физической нагрузке;
· тошнота
· снижение аппетита
· горечь во рту
· утомляемость, раздражительность
· отрыжка
· сухость кожи, зуд
· увеличение живота
· уменьшение количества выделяемой мочи
3. Собрать информацию об истории заболевания
Выяснить следующие сведения: как и когда началось заболевание, как развивалось, какое лечение проводилось и эффект, какие исследования проводились и их результаты.
4. Собрать анамнез жизни:
Семейное положение, перенесённые заболевания, вредные привычки, наследственность, условия труда и быта, аллергологический анамнез, акушерско-гинекологический анамнез.
1. Осмотр: исхудание, атрофия мышц, снижение мышечной силы и тонуса. Кожа сухая, бледная, голова медузы, сосудистые звёздочки, лакированный язык и губы, гинекомастия, гиперемия ладоней.
Измерить: артериальное давление, температуру тела, пульс, частоту дыхательных движений, вес и рост.
2. Пальпация: увеличение печени, увеличённая селезёнка.
3. Перкуссия: увеличение печени, увеличенная селезёнка.
4. Аускультация: тоны сердца глухие, аритмия.
5. Изучить имеющиеся данные лабораторных и инструментальных исследований.
ОАК: снижается гемоглобин, ускорение СОЭ, снижаются лейкоциты и снижаются эритроциты;
БАК: повышается билирубин и увеличивается АСТ, АЛТ, холестерин, нарушение белковых фракций (диспротеинемия);
ОАМ: протеинурия;
УЗИ: печени, желчевыводящих путей (увеличение печени, селезёнки); ФГДС: (расширенные вены пищевода); радиоизотопная гепатография; халангиография; лапароскопия; компьютерная томография; пункционная биопсия печени.
I I этап - формулировка проблем пациента
Боль, тошнота и рвота, горечь во рту, отрыжка и изжога, сухость кожи, зуд, увеличение живота и уменьшение количества выделяемой мочи.
III этап - планирование плана сестринских вмешательств
Цели краткосрочные: уменьшение боли и отёков, отсутствие тошноты и рвоты.
Цели долгосрочные: отсутствие боли, тошноты и рвоты, отёков, нормализация количества выделяемой мочи и массы тела, кожные покровы и слизистые обычного цвета.
IV этап - реализация плана сестринских вмешательств
1. диета: стол № 5, ограничение жирного, острого и соли (до 5 г в сутки), жидкости. Питание дробное, с достаточным количеством белков, углеводов и витаминов, преимущественно молочно - растительная.
2. Подготовка к обследованиям:
· ОАК, ОАМ, БАК
· иммунологическое исследование
· радиоизотопная гепатография
· халангиография
· лапароскопия
· компьютерная томография
· пункционная биопсия печени
· измерение диуреза
4. Уход: ежедневное проветривание помещения; влажная уборка; следить за состоянием постельного и нательного белья; больному лежащему на боку, подкладывают подушку под реберную дугу; помогать ухаживать за полостью рта, помогать садиться на кровати, объяснять необходимость тщательного пережевывания пищи в целях предупреждения травмирования слизистой; при беспокойстве больного надо поднять борта кровати и обложить их подушками; у таких пациентов есть риск развития пролежней, тромбофлебита, поэтому они должны чаще менять положение в кровати, сгибать и разгибать конечности; для кожи полезно использовать увлажняющие антисептические кремы и лосьоны; следует разговаривать с пациентом, давать ему возможность говорить о своих переживаниях; важно не пропустить симптомы развития печеночной комы, включающей в себя фазы: 1) продромальную: изменение поведения (нарушение ориентации, повышенная отвлекаемость, забывчивость, невнятная речь, беспокойство, раздражительность, плаксивость); б) стадию угрожающей комы: спутанность сознания, сонливость, дремота, печеночный тремор; в) бессвязная речь, в ответ на внешние раздражители больной реагирует громко и неадекватно (ступор); г) кома (наличие печеночной запаха, напоминающий запах выдержанного вина).
Тактика медсестры в случае выявления комы или прекоматозного состояния:
Через третье лицо вызвать врача;
Придать пациенту положение Симпса и обеспечить проходимость дыхательных путей;
Открыть форточку.
С целью профилактики геморроидальных кровотечений следует избегать натуживания. При необходимости делать послабляющую масляную или гипертоническую клизму;
4. Наблюдение за: общим состоянием ЧД, АД, пульсом, температурой и массой тела, режимом, суточным диурезом, питанием, своевременным применением лекарственных средств, контроль за передачей от родных.
5. Выполнение врачебных назначений.
6. Профилактика: осложнений, полноценное и своевременное лечение, устранение причины, диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год, соблюдение диеты, санация хронических очагов инфекции, запрещение употребления алкоголя. Борьба с бесконтрольным применением лекарственных средств.
V этап - оценка эффективности
1. состояние пациента улучшилось
2. отсутствие отёков
3. отсутствие боли
4. отсутствие тошноты, рвоты
5. кожные покровы нормального цвета
6. нормализация аппетита.
Таким образом, сестринский уход за пациентом с циррозом печени играет важную роль, как в процессе лечения, так и в период реабилитации пациента, поскольку является одним из основополагающих факторов успешного выздоровления пациента и предотвращения осложнений.
