Сонная артерия – это важнейший кровеносный сосуд, поставляющий насыщенную кислородом артериальную кровь ко всем тканям головы и в частности к мозгу. Поскольку по артериям протекает кровь от сердца, кровотечения из этого вида сосудов самые сильные и опасные. При ранении сонной артерии необходимо срочно принять спасательные меры, поскольку до летального исхода остается не более трех минут. Промедление всего в 1 секунду – и человека уже не спасти.
Общие сведения о сонной артерии
Парный сосуд отходит от грудной аорты и сразу же разветвляется на 2 отдельные артерии, устремляющиеся к противоположным сторонам шеи. Около гортани, на уровне расположения кадыка, каждый канал разветвляется еще на 2 – внутренний и наружный. Именно к наружному прикладывают пальцы, чтобы прослушать пульс у человека.
Внутренняя артерия проходит глубоко в шее, поэтому ранение этой ветви маловероятно. Такое происходит, но крайне редко. В районе височной области внутренняя артерия проникает в череп, где делится на множество ветвей, которые делятся еще на множество ветвей, а те еще на множество… С помощью такой сложно устроенной магистрали все клетки мозга получают кровь от сердца, а вместе с ней необходимые для осуществления своих функций элементы и кислород. Ранение внутренней артерии считается наиболее опасным, чем наружной.
Наружная ветвь расположена в другой области – спереди шеи. Поэтому она более открыта для травмирования. Однако происходит это не так уж и часто. Наружная артерия разветвляется на целую сеть капилляров, поставляющих кровь к глазам и лицу. Во время невыносимой жары или пробежки можно заметить их присутствие в виде легкого румянца.
При наложении лигатур на наружную артерию, уже при оказании профессиональной медицинской помощи, последствия не наблюдаются. А вот при проведении той же операции со всеми остальными участками сонной артерии возможны необратимые последствия.
Что касается общей сонной артерии, чаще всего травмируется одна из ее ветвей – правая или левая. При этом нарушается снабжение кровью всех тканей головы, а главное мозга. Одна уцелевшая артерия не способна доставить к ним нужное количество крови и кислорода, что может повлечь за собой размягчение, гемиплегию мозга или смерть.
Чаще всего, при повреждении одной из артерий человек погибает еще до оказания квалифицированной помощи. Действовать при ранении сонной артерии необходимо срочно! Радует лишь то, что такого рода ранения происходят довольно редко. Ведь случайно порезаться, достав до сонных артерий, просто-напросто невозможно.
Признаки ранения сонной артерии
Как определить, что у пострадавшего рана именно в сонной артерии? Для начала разберемся в отличиях артериального кровотечения от венозного.
Артериальная кровь движется по каналам от сердца, поэтому кровотечение из артерий быстрое и пульсирующее. Кровь имеет ярко-алый цвет, бьет из поврежденных тканей фонтаном. Струйки выплескиваются постепенно – одновременно с каждым ударом сердца. Т.е. синхронно с пульсом. Именно поэтому за очень короткий промежуток времени человек теряет огромный объем крови. А у сонной артерии, плюс ко всему, внушительный размер, что еще больше ускоряет смертельный процесс.
Для венозного кровотечения характерны иные симптомы – кровь вытекает спокойно, а не фонтанами и имеет темный оттенок.
Таким образом, повреждение сонной артерии можно диагностировать по обильным выплескам ярко-алой крови, частота которых соответствует пульсу. Помощь при ранении артерий кардинально отличается от мер, принимаемых при венозном.
Все, что может сделать человек до приезда скорой – это продлить пострадавшему жизнь. А для этого нужно знать, как остановить кровотечение.
Для остановки артериального кровотечения прибегают к нескольким методам:
- пальцевое прижатие;
- наложение жгута;
- тампонада;
- перевязка;
- наложение давящей повязки.
Самые эффективные для такой анатомически сложной области, как шея – пальцевое прижатие и последующее наложение жгута. Именно из них и должно состоять оказание первой помощи. Перевязывать артерию давящей повязкой нельзя, поскольку человек может скончаться от удушья. К тому же, круговая повязка пережмет и здоровый сосуд с противоположной стороны, что неминуемо приведет к смерти.
Первое, что необходимо сделать при обнаружении человека с кровоточащей сонной артерией – это пальцевое прижатие сосуда к костному выступу (лишь с одной стороны!). Действие производят в той области на шее, в которой хорошо прощупывается пульс от артерии. Это зона, расположенная между гортанью и выпирающей шейной мышцей – переднебоковой. Расположив пальцы в этой области, их опускают на 2 см и нащупывают ямку. Надавив на нее, измеряют пульс. Но это пульс. Действия же при первой помощи должны быть быстрыми, практически моментальными.
Не важно какая из сонных артерий повреждена – внутренняя, наружная или общая – пальцевое прижатие осуществляется именно в описанном месте. Здесь расположена общая артерия, а значит кровь в любом случае не продолжит движение вверх. Давление пальцами осуществляется в сторону позвоночника, необходимо постараться прижать к нему сосуд.
Однако если рана расположена предположительно ниже этой зоны, надавливают ниже раны. Пальцы располагают во впадине между гортанью и большой шейной мышцей.
Сразу после нажатия произойдет остановка кровотечения из сонной артерии. Но ни один человек не в силах продолжать его долее 5 минут, поскольку напряженные руки устают, и сила давления ослабевает. Мешает этим действиям и скользкая вытекающая кровь. Выигранное время необходимо потратить на организацию иного способа, предотвращающего кровопотерю. И лучше, если этим займется второй спасатель.
Наложение жгута
Для наложения жгута необходимо обладать достаточной квалификацией, чтобы не навредить пострадавшему. Но учитывая то, что времени у него немного, в некоторых случаях навык накладывания жгута может пригодиться и любителю.
Вместо шины используют руку пострадавшего, расположенную с противоположной от ранения стороны. Поднимают ее вверх и сгибают в локте. Предплечье должно находиться на своде черепа. Плечо – вдоль уха.
Жгут кладут вокруг шеи, захватывая используемую в качестве шины конечность. Это рука выполняет функцию защиты неповрежденной артерии от сдавливания. Ведь мозг получает питание лишь от нее. Класть жгут на голую кожу нельзя. Под него подкладывают плотный марлевый тампон, обязательно чистый! По возможности его кладу на несколько сантиметров ниже раны, поскольку полностью перерезанная артерия (а такое возможно) может соскользнуть ниже, и остановить кровотечение не удастся.
Если ранение сонной артерии вполне может оказаться не единственной травмой, нельзя использовать руку пострадавшего вместо шины. К примеру, после автомобильной аварии. Если в руке сломана кость, ее осколки могут повредить и другие сосуды. Лучше воспользоваться доской.
Известен и еще один способ наложения жгута – по методу Микулича. Но под рукой должна быть шина Крамера, поэтому такой способ может применяться только в особых условиях. Во время пальцевого прижатия раненого усаживают вертикально, с противоположной повреждению стороны устанавливают шину Крамера. Она должна выступать перед трахеей примерно на 2 см. Под жгут помещают валик, растягивают его руками и обворачивают шею через шину, валик. Завязывают на шине.
После укладки жгута следует написать записку для врачей скорой помощи, отметив в ней время, когда была завершена процедура. Записку можно поместить под бинт, используемый для последующей перевязки шеи. Это необходимо из-за того, что жгут нельзя использовать длительное время.
Если совершить все действия быстро и правильно, появится шанс на спасение жизни. Но остановленный кровоток – лишь первый шаг на пути к спасению.
Медицинская помощь
Как остановить кровь после снятия шины? Медицинская помощь, т.е. окончательная остановка кровотечения, осуществляется следующими методами:
- Наложение сосудистого шва.
- Перевязка.
Перевязка показана в случаях, когда артерия ранена вблизи с бифуркацией, и нет возможности наложить сосудистый шов. Для тех, кто не знает, бифуркация – это раздвоение главного кровеносного сосуда. В рассматриваемой ситуации, это раздвоение сонной артерии на внутреннюю и наружную.
По статистике в 25% случаев перевязка общей сонной артерии заканчиваются летальным исходом, именно поэтому прибегают к этому методы в самых крайних случаях. Перед проведением перевязки следует подготовить больного и обеспечить максимальное поступление артериальной крови к мозгу. С этой целью пациента укладывают на операционном столе так, чтобы его нижние конечности были приподняты и находились выше, чем голова.
Голову пострадавшего при операции откидывают назад и поворачивают в противоположную ранению сторону. Сосуды обнажают в области сонного треугольника – рассекая слой за слоем ткани от верхнего угла щитовидного хряща и вдоль переднего края шейной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной. Длина разреза – 8 см. Подъязычный нерв сдвигают в сторону (кнаружи).
Перевязка наружной сонной артерии проходит более успешно и не влечет за собой последствий. Так происходит потому, что с противоположной стороны шеи располагается вторая наружная артерия. Правда и повредить ее намного сложнее, поскольку она имеет меньшие размеры.
Подготовка пациента к операции такая, как и в предыдущем варианте. Но разрез делают от нижней части челюсти и ведут вдоль передней части той же мышцы. Оканчивают разрез у верхней части щитовидного хряща. Мышцу сдвигают в сторону. Обнажившуюся стенку влагалища нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника рассекают. Перевязку артерии осуществляют в промежутке между язычной и щитовидной артериями.
Внутренняя ветвь сонной артерии повреждается еще реже, так как пролегает очень глубоко и неплохо защищена. Ее перевязку делают по тем же правилам, что и перевязку наружной. Возможны последствия.
При виде человека с раненой сонной артерией действовать необходимо быстро и решительно. Только при своевременной помощи пострадавший сможет выжить. Не стоит паниковать. Как известно, страх – самый главный враг человека!
Частота повреждений сосудов шеи в мирное и военное время составляет от 1,4 до 3,8 %. На них приходится 11,8 % травм сосудов. Более 50 % повреждений сосудов являются колото-резаными ранами, нанесенными острыми бытовыми предметами. Огнестрельные повреждения сосудов во время Второй мировой войны составили 5-10 % всех ранений.
Ранения сосудов шеи крайне опасны вследствие их близости к глотке, пищеводу, гортани, трахее. Опасность ранений сосудов шеи связана с развитием угрожающего жизни кровотечения, неврологических или дыхательных расстройств. При повреждении артерий возможно активное кровотечение или на боковой поверхности шеи нередко формируется обширная пульсирующая гематома. Значительный диаметр артерий и эластичность мягких тканей шеи спо-
собствуют распространению гематомы в надключичную область. Нарастающая гематома может сдавить пищевод, трахею или прорваться в плевральную полость. При ранениях шеи часто возникает комбинированное повреждение артерии и вены.
Гематома в такой ситуации может быть сравнительно небольшой и почти незаметной. Пальпаторно над ней определяется симптом "кошачьего мурлыканья". Над областью раны выслушивается постоянный грубый систол одиастолический шум, распространяющийся в проксимальном и дистальном направлениях. Неврологические нарушения часто менее выражены. При закрытых травмах шеи ранение артерии может быть ограничено повреждением интимы с последующим локальным тромбозом и развитием клинической картины неврологического дефицита. Изолированные повреждения магистральных вен шеи опасны не столько кровотечением, сколько возможностью воздушной эмболии.
При сочетанных травмах шеи клиническая картина складывается из симптомов, характерных для повреждения конкретного органа. Повреждение дыхательных путей (гортань, трахея) сопровождается свистящим дыханием, хрипотой, диспноэ за счет сдавления дыхательных путей гематомой или аспирированной кровью, подкожной эмфиземой, засасыванием воздуха в рану, повреждения пищевода - болями в груди, дисфаги-ей, подкожной эмфиземой в надключичной области, на шее и груди, рвотой кровью. При травме шейного отдела позвоночника или спинного мозга возникают неврологические нарушения, боль в шее, нарушение сознания.
Травма подъязычного нерва проявляется девиацией языка в сторону травмы, диафрагмального нерва - приподнятостью купола диафрагмы; добавочного нерва - параличом гру-диноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц; блуждающего
нерва с обеих сторон - хрипотой и дисфагией; плечевого сплетения - двигательными или чувствительными нарушениями на верхней конечности.
Больных с повреждениями артерий шеи можно разделить на 3 группы:
с повреждением артерии, сопровождающимся кровотечением, при котором всегда требуются экстренная ревизия и реконструкция сосуда;
с повреждением артерии без явного кровотечения и неврологического дефицита или с незначительным неврологическим дефицитом, требующими ранней ангиографии и реконструкции сосуда;
с повреждениями, сопровождающимися тяжелым неврологическим дефицитом без признаков кровотечения, обычно требующими консервативного лечения и наблюдения.
Показания к реваскуляризации при тяжелом ишемическом инсульте сомнительны, так как операция может вызвать кровотечение в зону ишемии с летальным исходом у большинства больных .
Помощь всем больным на догоспитальном этапе складывается из:
выполнения предварительного гемостаза (временное шунтирование, давящая повязка, прижатие, тампонада раны, наложение кровоостанавливающих зажимов и т.д.);
обеспечения проходимости дыхательных путей;
противошоковых мероприятий, профилактики воздушной эмболии (при ранениях вен);
профилактики инфекции (антибиотики, столбнячный анатоксин);
транспортировки больного в стационар для оказания специализированной помощи.
Диагностика. При наличии раны шеи в проекции сосудистого пучка и активного кровотечения из нее решение об операции принимается без дополнительных методов обследования. При ранениях шеи, сопровождающихся небольшой гематомой, опти-
мальным методом диагностики является ангиография. Из неинвазивных методик предпочтительны ультразвуковое сканирование сосудов и допплерография (транс- и экстракраниальная).
Хирургическое лечение. Выбор правильного доступа обеспечивает полное и быстрое обнажение поврежденных сосудов. В зависимости от характера и локализации повреждения применяют шейный, грудной и шейно-грудной доступы. Обнажение сонных артерий и яремных вен на шее осуществляют доступом по переднему краю грудиноключично-со-сцевидной мышцы от сосцевидного отростка до грудины. После рассечения платизмы и поверхностной фасции мышцу отводят кнаружи. Пересекающую операционное поле лицевую вену, впадающую во внутреннюю яремную вену, лигируют и пересекают. Влагалище сосудисто-нервного пучка рассекают в продольном направлении, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв отводят ла-терально. Для расширения доступа к внутренней сонной артерии пересекают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы, околоушную железу смещают вверх.
Повреждения первой порции общей сонной артерии требуют шейно-грудного доступа. Им может быть срединная стернотомия или резекция ключицы.
Характер повреждения сосудов определяет объем реконструктивной операции. Все нежизнеспособные ткани удаляют. При повреждениях наружных сонных артерий и их ветвей, наружных яремных вен, как правило, не требуются восстановительные операции и они могут быть ограничены лигированием поврежденных сосудов. При линейном повреждении или неполном пересечении общих и внутренних сонных артерий накладывают сосудистый шов. При полном пересечении артерии после резекции раздавленных краев устраняют возникший диастаз путем
мобилизации концов сосуда и накладывают циркулярный анастомоз. Травма сосуда, сопровождающаяся значительным дефектом его стенки, требует пластики аутовенозной заплатой или протезирования аутовен-ной (для чего используют большую подкожную вену). При малом диаметре сосудов предпочтительны узловые швы, наложение анастомозов в косой плоскости или использование аутовенозной заплаты.
3197 0
Лечение пациентов с прямой травмой шеи в отделении неотложной помощи представляет сложную проблему. Врач должен быть всесторонне подготовленным специалистом, в задачи которого входит своевременное обеспечение проходимости дыхательных путей, остановка массивного кровотечения, стабилизация костных структур, а также быстрая оценка других, менее явных, но потенциально летальных повреждений.
Шея является уникальной частью тела, где располагаются многие важные органные структуры, плохо защищенные костным скелетом. Эта область весьма чувствительна к повреждениям, особенно к проникающим ранениям (реже), к тупым травмам.
Анатомия
Кожная мышца шеи является той структурой, повреждение которой позволяет говорить о проникающем ранении шеи. Она тампонирует кровоточащие сосуды при травме шеи, что затрудняет прямую клиническую оценку тяжести повреждения и объема кровопотери .
Грудино-ключично-сосцевидная мышца проходит по диагонали от сосцевидного отростка до верхнего края грудины и ключицы. Она разделяет шею на передний и задний треугольники. Передний треугольник ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, срединной линией шеи и нижней челюстью. В нем располагается большинство крупных сосудов, а также органные структуры и дыхательные пути. Границами заднего треугольника служат грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ключица. За исключением основания этого треугольника, здесь располагается относительно немного структур. Задний треугольник подразделяется добавочным нервом на две неравнозначные области: с жизненно важными и менее важными структурами.
Крупные сосуды, часто повреждаемые как при тупой травме, так и при проникающем ранении, лежат в переднем треугольнике шеи. Они включают общую сонную артерию, яремные вены и шитошейный ствол. Позвоночные артерии хорошо защищены костными структурами и повреждаются редко. Подключичные сосуды лежат в основании заднего треугольника и могут повреждаться при вертикально направленном ударе в эту область.
При проникающем ранении и (реже) при тупой травме шеи часто повреждаются нервные структуры. Знание их локализации имеет важное значение для определения повреждений прилегающих структур. Цепь симпатических ганглиев находится позади оболочки сонных артерий и защищает ее. Добавочный нерв проходит по середине заднего треугольника шеи и служит анатомической границей между областями с жизненно важными и менее значимыми структурами.
Фасциям шеи придается большое значение при травмах. Подкожная фасция, покрывающая одноименную мышцу, участвует в остановке кровотечения, тампонируя поврежденный сосуд. Внутренняя фасция образует влагалище для сосудисто-нервного пучка и окружает внутренние структуры шеи. Шейная висцеральная фасция покрывает пищевод и щитовидную железу. Она распространяется на средостение и в случае повреждения пищевода способствует прохождению его содержимого в эту область.
Типы повреждения
С ростом насилия и агрессии в обществе увеличиваются число и тяжесть проникающих ранений шеи. Первые исследования таких повреждений касаются ранений высокоскоростными снарядами во время войны. В мирное время частота повреждений шеи неуклонно возрастает за счет колото-резаных и огнестрельных ран, полученных в результате использования личного огнестрельного оружия с низкоскоростными снарядами.
Большинство повреждений при проникающем ранении шеи связано с нарушением целостности крупных сосудов. Такие повреждения сопровождаются массивной кровопотерей или могут быть скрытыми. В большинстве исследований часто отмечается повреждение ЦНС и периферических нервов; при ранении нижних отделов шеи может наблюдаться повреждение плечевого сплетения. Оценка неврологических нарушений затруднена у пациентов, находящихся в состоянии интоксикации или шока. До хирургического вмешательства важно распознать нарушения ЦНС, обусловленные повреждением сосудов.
Воздушная эмболия вследствие повреждения вен является редким, но летальным осложнением. Часто сообщается об образовании артериовенозных свищей. Повреждение шейного отдела позвоночника нередко пропускается; его наличие следует заподозрить при любой травме шеи. При первичном осмотре часто не обнаруживаются повреждения глотки и пищевода.
При тупой травме воздействие силы обычно бывает прямо-направленным. Типичны повреждения, полученные автоводителями при ударе о рулевую колонку, а также спортсменами (вследствие прямого удара в шею) и непрофессиональными водителями различных средств передвижения (мотоциклы, вездеходы, аэросани и т. п.). Такие повреждения приводят к отеку или перелому гортани, что вызывает обструкцию верхних дыхательных путей. Описан и травматический отрыв гортани от трахеи.
Дыхательные пути при тупой травме повреждаются особенно часто, что обусловлено передним и фиксированным положением гортани и трахеи. Встречается также тупая травма сосудов и органных структур. Отрыв сонных артерий наблюдается при повешении; кроме того, при тупой травме описан инфаркт сосудов мозга. Перфорация глотки и пищевода происходит (хотя и редко) вследствие преходящего повышения внутрипросветного давления при тупой травме.
Основные причины летальных исходов
Летальный исход в ранний период после травмы шеи обусловлен одним из трех механизмов: повреждением ЦНС, массивной кровопотерей или сдавлением дыхательных путей. Большинство повреждений ЦНС возникает в момент травмы шеи и не поддается коррекции. Кровопотеря и нарушение проходимости дыхательных путей вполне устранимы при своевременной диагностике и соответствующей неотложной помощи. Смерть в более поздние сроки наступает вследствие развития сепсиса, который может быть результатом пропущенного повреждения. В коллективном обзоре Sankaran и Walt отметили, что смерть примерно 2 % пациентов с проникающим ранением шеи обусловлена ятрогенной ошибкой.
Реанимация
Дыхательные пути
Первоочередной задачей лечения пациента с повреждением шеи является поддержание проходимости дыхательных путей с одновременным контролем состояния шейного отдела позвоночника. Как при проникающем ранении, так и при тупой травме шеи наличие повреждения шейного отдела позвоночника предполагается до тех пор, пока оно не будет исключено при осмотре пациента или при рентгенологическом исследовании. Поддержание проходимости дыхательных путей особенно затруднительно при их прямом повреждении.
Экстренным и, возможно, жизнеспасающим мероприятием у пациентов с респираторным дистрессом является эндотрахеальная или назотрахеальная интубация. Однако при этом необходимо соблюдение ряда условий. Шея пациента должна поддерживаться в нейтральном положении. Следует исключить харканье или кашель, приводящий к массивному кровотечению из-за смещения сгустка крови. Необходимо оценить состояние собственно дыхательных путей с целью исключения возможного прохождения интубационной трубки по ложному каналу в связи с наличием повреждения, что явилось бы фатальной ошибкой.
Тупая травма может привести к острому респираторному дистресс-синдрому или же вызвать затруднения дыхания в течение нескольких часов вследствие нарастающего отека. У таких пациентов, как и в случае нарушения проходимости дыхательных путей из-за сдавления обширной гематомой, обеспечение надежного дыхания имеет решающее значение.
У многих пациентов с травматическим повреждением шеи контроль дыхательных путей по указанным выше причинам может оказаться невозможным. Эндотрахеальная интубация без дополнительной травматизации шейного отдела позвоночника является технически сложной процедурой и в подобных случаях может оказаться невыполнимой.
При наличии у пациента сочетанной челюстно-лицевой травмы, профузной рвоты или неконтролируемого кровотечения из верхних дыхательных путей проведение эндотрахеальной или назотрахеальной интубации становится невозможным, поэтому требуется хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей. Методом выбора в таких случаях является крикотиреотомия; формально трахеостомия осуществляется настолько быстро, насколько это практически возможно. Хотя экстренная крикотиреотомия имеет относительно высокую частоту осложнений, поверхностное расположение перстнещитовидной связки и сравнительно небольшая сосудистая сеть над связкой делает эту процедуру предпочтительнее трахеостомии. Последняя, однако, показана в случае полного отрыва гортани от трахеи, который может произойти вследствие тупой травмы гортани.
Дыхание
Ввиду близости верхушки легкого к основанию шеи травма нижней части шеи часто сопровождается развитием пневмоторакса. Чаще всего пневмоторакс возникает при проникающем ранении, но он может развиться и вследствие разрыва дыхательных путей при тупой травме. В обоих случаях жизнь пациента можно спасти с помощью игловой декомпрессии и торакостомии. При травме нижних отделов шеи следует также заподозрить подключичное повреждение с последующим гемотораксом; в случае его обнаружения производится дренирование.
Кровообращение
Первоочередными мероприятиями, которые должны проводиться одновременно, являются остановка наружного кровотечения, оценка степени кровопотери и обеспечение сосудистого доступа. Наружное кровотечение может быть остановлено непосредственным сдавлением кровоточащего участка. Из опыта оказания помощи во время войны во Вьетнаме известно, что головной мозг у молодых и здоровых лиц способен переносить отсутствие кровотока в сонной артерии до 100 мин без каких-либо неврологических последствий. При этом, разумеется, нельзя нарушать дыхание прямым сдавлением дыхательных путей или циркулярной повязкой.
Попытки остановки кровотечения путем накладывания кровоостанавливающих зажимов вслепую в ОНП неприемлемы. Рассечение продолжающей кровоточить раны должно производиться только в операционной, когда может быть обеспечен проксимальный и дистальный контроль сосудов.
Попытка доступа к центральной вене не должна осуществляться в области повреждения, так как вливаемые растворы могут вытекать в окружающие ткани. Аналогично этому, если имеется подозрение на повреждение подключичных сосудов, то по крайней мере один катетер должен быть введен в вену нижней конечности.
Воздушная эмболия является потенциально фатальным осложнением при повреждении центральных вен. В случае подозрения на такое повреждение следует использовать положение Тренделенбурга, что позволяет свести к минимуму риск возникновения этого осложнения.
Оценка состояния пациента
Наиболее важная часть оценки состояния пациента - тщательный сбор анамнеза и объективное исследование. Следует особенно отметить жалобы, относящиеся к респираторной и пищеварительной системе. Начальные симптомы респираторного дистресса или охриплость могут указывать на повреждение верхних дыхательных путей. Другие симптомы, предполагающие такое повреждение, включают боль в шее, кровохарканье или боль при разговоре. На повреждение глотки или пищевода могут указывать дисфагия, боль при глотании или кровавая рвота. Важны также жалобы, касающиеся неврологической функции.
Осмотр пациента должен быть тщательным и полным несмотря на локальный характер повреждения. Необходим тщательный поиск признаков пневмо- или гемоторакса. Детальное неврологическое обследование (хотя оно часто бывает затруднено у пациентов в шоке или с интоксикацией) необходимо для выявления повреждения периферической нервной системы или (что значительно важнее) нарушений ЦНС. Наличие последних может быть результатом прямой травмы ЦНС или следствием повреждения сонных или позвоночных артерий. Наличие или отсутствие дефицита ЦНС определяет необходимость попыток реваскуляризации.
Осмотр собственно шеи предполагает поиск признаков значительного повреждения. Следует отметить наличие активного кровотечения или гематомы, слюнотечения, стридора или отклонения трахеи. Нормальные анатомические ориентиры часто отсутствуют, особенно у мужчин с повреждением гортани. Проводится пальпация шеи с целью определения напряжения тканей или крепитации. Следует проверить пульсацию артерий шеи и верхних конечностей, оценить ее качество и отметить наличие сосудистого шума.
Оценка собственно раны при проникающем ранении ограничена и проводится с единственной целью: установить наличие или отсутствие проникновения через кожную мышцу шеи. Дальнейшая ревизия раны в отделении неотложной помощи небезопасна. Полная оценка раны осуществляется в операционной, где может быть обеспечен контроль проксимальных и дистальных сосудов. Если установлено проникновение раны через кожную мышцу шеи, то консультация хирурга обязательна.
Рентгенологическое исследование
Фундаментальное обследование пациентов с тупой травмой или проникающим ранением шеи включает выполнение серии рентгенограмм шейного отдела позвоночника, что необходимо не только для оценки состояния костных структур, но и для определения наличия воздуха в мягких тканях или отека мягких тканей. Если подозревается повреждение воздухопроходящих путей (что бывает при тупой травме), то для их более точной оценки следует использовать технику, предназначенную для исследования мягких тканей.
Кроме того, необходимо получить качественную рентгенограмму для выявления пневмоторакса, гемоторакса или наличия воздуха в средостении. Обнаружение пневмомедиастинума диктует необходимость поиска повреждений пищевода или трахеи.
Повреждение пищевода может быть установлено при эзофагографии с использованием бария или гастрографина. Большинство специалистов отдают предпочтение гастрографину (хотя с диагностической точки зрения он не безупречен) ввиду меньшего раздражения окружающих тканей в случае экстравазации. Независимо от используемого контрастного вещества этот метод имеет высокую частоту ложноотрицательных результатов (до 25 %) и, следовательно, полезен лишь в случае получения положительного результата.
Инвазивные методы
Для оценки острой травмы нередко используется волоконно-оптическая эндоскопия пищеварительного и респираторного тракта. Полезным дополнительным исследованием является эзофагоскопия, однако точность этого метода ставится под сомнение многими авторами. Проведение бронхоскопии затруднено у пациентов с острым респираторным дистрессом вследствие повреждения дыхательных путей и может увеличить отек уже травмированных тканей. Попытка использования обоих методов должна предприниматься опытным врачом; с целью уменьшения возможной травматизации назначаются седативные средства.
Артериография
Диагностическая артериография при начальном обследовании пациентов с проникающим ранением шеи применяется редко. В своем обзоре, посвященном таким травмам, Mattox и соавт. отметили, что за 20 лет ангиография была использована лишь в 3 случаях.
Позднее Roon и Christenson использовали ангиографию в зависимости от уровня повреждения шеи. Разделив шею на 3 зоны (кверху от угла нижней челюсти, ниже перстневидного хряща и между нижней челюстью и перстневидным хрящом), они проводили ангиографию у всех пациентов с проникающим ранением как в верхней, так и в нижней зонах.
Полученная при этом информация изменила стратегию оперативного вмешательства у 29 % пациентов.
Компьютерная томография
КТ является ценным вспомогательным методом оценки состояния дыхательных путей после тупой травмы, который позволяет четко определить тип и степень повреждения. Поскольку для этого исследования требуется немало времени, его не следует предпринимать у пациентов с острой травмой дыхательных путей.
Ведение пациентов с проникающим ранением
В тактике лечения проникающих повреждений шеи имеется немало спорных положений, которые продолжают дискутироваться в хирургической литературе. Некоторые авторы считают, что все раны, затрагивающие кожную мышцу шеи, должны подвергаться хирургической обработке в операционной. По мнению же других, необходимости в столь радикальном подходе нет; эти авторы полагают, что оценка таких ран может производиться вспомогательными методами, а их хирургическая обработка должна осуществляться только у пациентов с нестабильным состоянием или по специальным показаниям.
Логическое обоснование агрессивного подхода к проникающим ранениям обусловлено трудностями диагностики и опасностью просмотра повреждения.
Доводы в пользу вмешательства
- По данным Fogelman, летальность при отсроченном вмеша тельстве возрастает с 6 до 35 %. Анализируя 20-летний опыт работы в Хьюстоне, Sheely отметил 4 % смертность пациентов с негативными результатами первичного обследования, у которых проводилось только наблюдение.
- Во многих исследованиях сообщается о большом числе пациентов с клинически негативными результатами обследования, но с положительными данными при эксплорации раны.
- Sankaran и Walt в коллективном обзоре сообщают о 2 % смертности пациентов с повреждением пищевода при раннем хирургическом вмешательстве и о 44 % летальности при отсрочке хирургического пособия. Аналогично этому авторы отмечают, что у пациентов со значительным повреждением сосудов, у которых была предпринята ранняя операция, летальность составила 15 %, а в тех случаях, когда диагностика и окончательное лечение проводились с отсрочкой, - 67 %.
Доводы в пользу наблюдения
- Количество отрицательных результатов после обязательной эксплорации очень велико (37-65 %).
- Во многих сериях отмечаются ложнонегативные результаты хирургической эксплорации.
- Некоторые раны, особенно повреждения в области заднего треугольника шеи, вряд ли являются результатом значительной травмы.
- Если пациенты доставляются в отделение неотложной помощи со значительной отсрочкой, то проведение наблюдения вполне резонно.
Для выяснения этих противоречивых показаний был проведен ряд исследований. Elerding и соавт. установили показания к хирургической эксплорации (табл. 1) и провели проспективное исследование, охватывающее всех наблюдавшихся ими пациентов с проникающим ранением шеи. У всех поступивших к ним пациентов была затем произведена хирургическая обработка ран. У всех пациентов со значительным ранением были отмечены указанные критерии, и ни один из пациентов без этих критериев не имел серьезной травмы.
Таблица 1. Показания к хирургической эксплорации при ранении в шею
Повреждения шеи бывают закрытыми и открытыми .
Закрытая (тупая ) травма шеи может быть вызвана ударом твердым предметом по передней поверхности шеи, а также возникает при повешении и удушении.
Клиническая картина . Травма шеи сопровождается более или менее выраженными кровоизлияниями вследствие повреждения сосудов. В зависимости от места приложения силы, ее мощности следует всегда иметь в виду возможность повреждения органов шеи, и в частности хрящей гортани.
При повреждениях боковых отделов шеи, и в частности области кивательной мышцы, необходимо учитывать возможные повреждения ветвей шейного и плечевого сплетения, которые в средней трети этой мышцы выходят по заднему краю на ее переднюю поверхность. Повреждение влечет за собой двигательные и чувствительные параличи (=полное отсутствие произвольных движений)соответствующих отделов шеи и верхней конечности.
При повреждении мышцы пострадавшие жалуются на боли в области травмы. Голова наклонена в сторону повреждения, лицо несколько повернуто. При осмотре определяется припухлость. Большие кровоизлияния в глубине шеи, вблизи пищевода и трахеи могут нагнаиваться.
Лечение консервативное. Сводится к созданию покоя, наложению повязки, симптоматической терапии, физиолечению.
Раны шеи в мирное время встречаются редко. Ранения шеи описаны и протекают тяжело вследствие расположения в области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.
Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи. Резаные раны обычно наносятся при попытке самоубийства. Они имеют поперечное направление, располагаются ниже подъязычной кости. Особенность этих ран состоит в повреждении вен и значительном кровотечении, а также ранении стенки трахеи.
При ранениях шеи одновременно с кровотечением возможна воздушная эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не спадаются, так как сращены с плотными фасциями. Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.
Классифицируют по виду ранящего оружия.
Практически можно выделить раны поверхностные и глубокие . При поверхностных повреждаются кожа, поверхностная фасция, поверхностные крупные кровеносные сосуды, нервы, грудной проток.
Из крупных артерий шеи чаще всего ранятся a. Carotiscommunis, =сонная артерия (изолированно или же вместе с v. Jugularisinterna, =внутренняя яремная вена иn. Vagus, =блуждающий нерв ).
Не являясь редкими, ранения общей сонной артерии в то же время нечасто служат объектом хирургического вмешательства в силу того, быстро приводят к смерти. При резаных ранах, нанесенных обычно с целью самоубийства, общие сонные артерии обычно ускользают от разреза, хотя рана может проникать в глубину до позвоночника. Эта способность ускользать объясняется легкой подвижностью артерий в рыхлой клетчатке (из – за эластичности и смещения их вглубь при запрокидывании головы назад в момент нанесения ранения). При этом выпячивающаяся вперед гортань и трахея принимают удар на себя. При ранении артерии небольших размеров ткани, окружающие место сосуда, играют роль тампона, препятствующего истечению крови наружу. Сама излившаяся кровь вокруг сосуда усиливает эту тампонаду, сдавливая сосуд. Падение АД вследствие кровопотери в свою очередь является моментом, благоприятствующим остановке кровотечения. Гематомы могут сдавливать дыхательные пути и затем нагнаиваться.
Диагноз ранения общей сонной артерии может быть поставлен легко при наличии кровотечения и затруднен при его прекращении.
Неотложная помощь при ранениях шеи:
€ С целью обезболивания ввести внутримышечно 1 мл 2 % раствора промедола ;
€ Остановить кровотечение в зависимости от его вида: при венозном кровотечении наложить тугую повязку, при артериальном кровотечении – наложить жгут или использовать другие методы временной остановки кровотечения;
€ При развитии геморрагического шока необходима инфузионная терапия кровозамещающими растворами;
€ Госпитализировать пострадавшего в лечебно – профилактическое учреждение.
Лечение оперативное. Заключается в наложении сосудистого шва или перевязке артерии выше или места повреждения вместе с яремной веной. Производится блокада симпатических узлов.
Могут быть ранения a. Subclavia (= Подключичная артерия) , что приводит к нарушению питания конечности и a. Vertebralis (= позвоночная артерия) . В этих случаях лечение оперативное.
Повреждения шеи могут быть закрытые и открытые. Закрытые повреждения шеи получаются при нанесении удара каким-либо тупым орудием, в результате чего повреждаются мягкие ткани, образуется гематома, а при повреждении гортани, трахеи и пищевода может наступить нарушение целости этих органов.
Открытое повреждение является результатом нанесения раны режущим или колющим орудием, могут быть повреждены крупные сосуды шеи, что сопровождается обильным кровотечением. Огнестрельные ранения также могут дать обширные разрушения органов шеи. Определить размеры повреждения при резаных ранах легко; труднее сделать это при колотых ранах и особенно при огнестрельных ранениях.
При ранении шеи наибольшее значение имеют повреждения сосудов шеи и щитовидной железы, гортани и повреждения трахеи, глотки, пищевода, позвоночника и спинного мозга. Все указанные повреждения могут комбинироваться между собой и с ранениями лица, черепа и грудной клетки.
Симптомы . Ввиду наличия на шее неспадающихся при повреждении вен их ранение может сопровождаться попаданием через вену в сердце воздуха (воздушная эмболия). В момент ранения может появиться свистящий звук присасывания воздуха в вену, во время выдоха рана наполняется пенистой кровью. При вхождении через раненую вену значительного количества воздуха
Последний попадает в правое сердце, что ведет к тяжелым нарушениям сердечной деятельности (побледнение, ослабление пульса, поверхностное дыхание) и быстрой гибели больного. Ранения сонной, надключичной артерий и щитовидной железы могут дать тяжелые кровотечения или вызвать образование пульсирующей гематомы и аневризмы. Нередки вторичные кровотечения при развитии инфекции в ране. Кровотечение может быть наружным, в межтканевые промежутки (дать сдавление органов, в частности трахеи) и в полые органы. При повреждении сонной артерии возможно и нарушение мозгового кровообращения. Симптомами повреждения сонной артерии, кроме кровотечения, могут быть пульсирующая припухлость на шее, непрерывный звон и шум в голове, прекращающийся при прижатии центрального конца сосуда.
При ранении глотки и пищевода появляются расстройства глотания и боли при глотании, через рану выделяется слюна, окрашенная кровью, и принятая через рот жидкость, больной выплевывает пенистую мокроту. Возможны также затруднения речи и дыхания.
Для ранения гортани и трахеи характерны нарушения речи, боль при глотании, поперхивание и кашель с отхаркиванием пенистой крови, затруднения дыхания, иногда выхождение воздуха через рану и подкожная эмфизема.
Первая помощь . Необходимое мероприятие первой помощи при ранении вен шеи, способствующее также остановке кровотечения, - это быстрое пальцевое прижатие, искусственное дыхание с прекращением давления в момент выдоха, тампонада и давящая повязка; иммобилизация головы. Больной подлежит направлению на срочное хирургическое лечение.
Кровотечение из крупных артерий шеи останавливают прижатием в ране и на протяжении, на середине шеи кнутри от грудно-ключично-сосковой мышцы, к бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка (см. рис. 1). Возможна остановка кровотечения тампонадной раны, причем при профузных кровотечениях необходимо стягивать кожу швами над тампонами для их удержания.
При ранениях гортани и трахеи основная опасность, угрожающая раненому, - это попадание в дыхательные
Пути большого количества крови, поэтому первая помощь должна быть направлена на ликвидацию угрозы асфиксии. Больной должен находиться в полусидячем положении, рану оставляют открытой для оттока крови, иногда можно вводить трахеотомическую трубку через рану, в других случаях, при угрозе удушья, необходима трахеотомия.
Раненные в шею подлежат самой срочной госпитализации для первичной хирургической обработки ввиду возможности повреждения органов шеи.
Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964
