Группы диспансерного учета при туберкулезе необходимы для оптимального наблюдения за больными на разных стадиях болезни. Туберкулез – это опасное заболевание, которое требует диспансерного учета. Его необходимость обусловлена тем, что заболевание может иметь несколько форм протекания, представляющих различную степень угрозы. Отличаются и меры по наблюдению больных, которые относятся к различным группам. В зависимости от степени запущенности процесса больной наблюдается либо до конца жизни, либо до выздоровления.
Туберкулез является бактериальным заболеванием, которое вызывает микобактерия туберкулеза. Открытая форма заболевания передается воздушно-капельным путем, является острозаразной патологией. Закрытая форма болезни подразумевает создание ограниченной каверны, где и находятся возбудители. При снижении иммунитета происходит высвобождение микобактерий и переход болезни в активную форму.
Общество традиционно считает, что заболевание больше характерно для малообеспеченных и неблагополучных слоев населения, однако, столкнуться с ним можно в общественном транспорте, на улице.
Это делает туберкулез всеобщей проблемой, которая касается каждого.
Постановка на диспансерный учет позволяет решить следующие задачи:
- Создать группы наблюдения за больными.
- Сэкономить время при последующем формировании времени очередного посещения врача.
- Наблюдать за ходом лечебного процесса.
- Проводить профилактику повторного заражения и реабилитацию выздоровевших больных.
- Эффективно производить перевод больного между группами.
- Определять лица, снимающиеся с учета.
На практике при соблюдении правил хранения документации управлять системой проще, чем перебирать карточки, расположенные без учета.
Группы наблюдения
Нумерация групп диспансерного учета происходит римскими цифрами – 0, I, II, III, IV, V, VII.
Выделяют 7 групп диспансерного наблюдения за пациентами, что зависит от формы патологии:
- 0 группа наблюдения больных туберкулезом устанавливается в том случае, если доктор не может уточнить диагноз либо если не проведена дифференциальная диагностика формы туберкулеза;
- I группа больных – это носители открытой формы заболевания. Подразделяют на 2 подгруппы, А и Б. Подгруппа А – это категория больных, которые страдают острой формой туберкулеза, обострением или впервые возникшей патологией.
Подгруппа Б содержит всех хронических больных, диагноз у которых стоит больше 2 лет;
- II группа диспансеризации – это пациенты, у которых туберкулез органов дыхания находится на стадии излечения.
- К III группе больных относится категория лиц, у которых органы дыхания излечены.
- IV категория – это люди, которые контактируют с больными активной формой заболевания. В эту категорию включены также медицинские работники противотуберкулезных диспансеров;
- туберкулез может затрагивать не только органы дыхания, очаги могут быть сформированы в других структурах организма. Поэтому если диагноз заключает наличие микобактерий в других органах, то система учета относит таких людей к V группе.
- VII группа включает больных с остаточными явлениями после излечения туберкулеза.
Возникает вопрос, куда из распределения делась VI группа. Она существует среди категорий детского населения. Как известно, у таких лиц распределение диспансерного наблюдения производится на основании результатов туберкулинодиагностики.
Если реакция Манту больше, чем положено при соблюдении всех условий, то такие дети попадают в VI категорию, пока не подтвердится диагноз.
Если диагноз неясен и пациент попадает в 0 категорию наблюдения, то после того, как у больных проводится комплексное обследование, они относятся либо к I категории больных, либо переводятся в категорию здоровых людей.
Периодичность сдачи анализов
Диагноз ставится на основании жалоб и проведения специальных исследований. Они включают в себя рентгенографию грудной клетки и посев мокроты. В зависимости от того, какой диагноз поставлен и к какой группе отнесен человек, после отнесения к группе диспансерного наблюдения устанавливается частота последующих исследований.
Как видно из классификации, группы учета больных распределяются от наиболее опасной в порядке убывания.
Поэтому частота исследований распределяется следующим образом:
- IА группа производит рентгенологическое исследование каждые 2 месяца, пока бактерии выделяются в окружающую среду. Далее исследование проводится реже до 1 раза ежеквартально или через 4 месяца. Посев мокроты производится ежемесячно до окончания периода выделения бактерий наружу, а далее каждые 2-3 месяца.
- IБ подгруппа при обострении обновляет снимок каждые 2 месяца, а затем каждые 3-6 месяцев. Посев при обострении производится в среднем раз в квартал, а при ремиссии раз в полгода.
- II группа диспансерного наблюдения производит снимки, посев и бактериоскопию ежеквартально.
- III категория требует рентгенологического обследования, бактериоскопии и посева каждые полгода.
- IV группа требует флюорографии через 6 месяцев. Такое же наблюдение производится и среди лиц V группы.
Если состояние больного подтверждает излечение от туберкулеза, то диагноз подтверждается ежегодно необходимыми исследованиями.
Диспансеризация производится в условиях противотуберкулезных диспансеров или аналогичных кабинетах поликлиник. Расположение такого кабинета должно быть в торцевой части здания с отдельным входом, чтобы исключить контакт больных со здоровыми людьми.
Если у больного установлен диагноз, но он отказывается соблюдать условия диспансеризации, то такие лица помещаются в специализированные учреждения для лечения и обследования.
В системе здравоохранения России имеется специализированная противотуберкулезная, или фтизиатрическая, служба. На нее возложены организационно-методическое руководство противотуберкулезной работой, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберкулезом. В противотуберкулезной службе работают свыше 9000 врачей-фтизиатров и 38 ООО медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов, техников.
Противотуберкулезная служба построена по территориальному принципу. Основным звеном всей службы является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории, на которой он действует, различают районные, городские, областные и республиканские диспансеры. Общее число диспансеров в России около 500. Кроме диспансеров, есть туберкулезные больницы, санатории, детские ясли и сады, школы-интернаты для детей и подростков. Противотуберкулезный диспансер - это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое отличается двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспансер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом.
Вторая особенность - диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза.
Основной задачей диспансера как территориального организационно-методического центра по борьбе с туберкулезом является снижение инфицированности, заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза. Конкретные задачи диспансера многообразны и заключаются в консультациях, обследовании и лечении больных, в непрерывном и активном наблюдении за больными туберкулезом и здоровыми людьми группы риска. Диспансер осуществляет комплекс мер по санитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследованиях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных. Важными направлениями работы диспансера являются эпидемиологический анализ по туберкулезу, оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий и повышение квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по вопросам профилактики, выявления и диагностики туберкулеза.
Территория действия районного или городского диспансера делится на фтизиатрические участки.
Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико-санитарной части. В отдаленных местностях некоторые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерско-акушерские пункты. Контингент лиц, состоящих на учете и наблюдаемых диспансерами, весьма неоднороден. Они различаются и группируются по эпидемической опасности, клиническим проявлениям туберкулеза и его прогнозу, методам лечения, срокам необходимого наблюдения. Такая группировка позволяет осуществлять необходимые лечебные и профилактические мероприятия дифференцированно и в практической работе имеет важное значение. Профилактическая, лечебная и реабилитационная работа основывается именно на группах учета и наблюдения контингентов противотуберкулезных диспансеров Периодически возникает необходимость в пересмотре группировки учета и наблюдения. Последний пересмотр был проведен в 2003 г., и в настоящее время группировка лиц, состоящих на учете и наблюдаемых диспансерами, представляется следующей.
А.
Взрослые
Нулевая группа (О) - лица, у которых необходимо уточнить активность изменений (подгруппа 0-А) или провести дифференциальную диагностику (подгруппа 0-Б). Первая группа (I) - больные активным туберкулезом с впервые установленным диагнозом (подгруппа I-A) и больные с рецидивом туберкулеза (подгруппа I-Б). В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (1-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (1-А-МБТ-, 1-Б-МБТ-). Вторая группа (II) - больные туберкулезом с хроническим течением заболевания (2 года и более). Выделяют подгруппу
II-A (у этих больных в результате интенсивного лечения предполагают возможным клиническое излечение) и подгруппу П-Б (больные с далеко зашедшим процессом, которые нуждаются в паллиативном лечении). Третья группа (III) - лица с клинически излеченным туберкулезом для контроля стойкости излечения. Четвертая группа (IV) - лица, имевшие контакт с источником туберкулезной инфекции. Выделяют подгруппу IV-A (бытовой или производственный контакт) и подгруппу IV-Б (профессиональный контакт).
В нулевой группе диспансерного наблюдения время для определения активности туберкулезного процесса ограничивают 3 мес, а дифференциально-диагностические мероприятия должны быть завершены в течение 2-3 нед. Среди методов выяснения активности туберкулеза допустимо пробное лечение специфическими химиопрепаратами. Из нулевой группы пациентов переводят в первую группу или направляют в лечебно-профилактические учреждения общей сети.
Первая группа больных при стационарном лечении находится под постоянным наблюдением врача. При амбулаторном лечении медицинский контроль в случаях ежедневного приема лекарств тоже должен быть ежедневным, при интермиттирующей терапии - 3 раза в неделю и лишь в порядке исключения - 1 раз в 7-10 дней. Больной в первой группе должен находиться не более 24 мес со времени постановки на учет. В пределах этого срока проводят основной курс комплексного лечения туберкулеза, в том числе (при наличии показаний) хирургическую операцию. Условными критериями эффективности считают клиническое излечение и перевод в 111 группу 85 % контингента не позже 24 мес со времени постановки на учет. Во II группу, т. е. в группу хронически больных, должно быть переведено не более 10 % численности 1 группы. Больные, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования, не должны составлять более 5 %. Во II группе длительность наблюдения хронически больных не ограничена. Им проводят комплексное индивидуализированное лечение. В очагах инфекции осуществляют профилактические мероприятия. Критериями эффективности считают ежегодное клиническое излечение 15 % больных из II-A группы, а также увеличение продолжительности жизни больных и уменьшение их эпидемической опасности за счет профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции.
Лица из III группы подлежат врачебному контролю не реже 1 раза в 6 мес. При этом общий срок наблюдения при посттуберкулезных остаточных изменениях с наличием отягощающих факторов - 3 года, без отягощающих факторов - 2 года, а при отсутствии остаточных изменений - 1 год. В это время все лечебные мероприятия, в том числе химиотерапию и оперативные вмешательства, осуществляют по индивидуальным показаниям. Критериями эффективности лечения в III группе считают клиническое благополучие, снятие с учета в противотуберкулезном диспансере и перевод под наблюдение общей лечебной сети с медицинским контролем 2 раза в год в течение 3 лет. Рецидив туберкулеза допускается не более чем у 0,5 % среднегодовой численности группы. В IV группе лица, находившиеся в контакте с бактериовыделителем, подлежат обследованию 1 раз в 6 мес, а при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделения - 1 раз в год. Длительность наблюдения в этой группе определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыделителем. Если же контакт был с умершим больным, срок наблюдения увеличивается до 2 лет. В течение первого года после выявления источника инфекции по индивидуальным показаниям проводят 1-2 курса химиопрофилактики в течение 3-6 мес. Критериями эффективности в этой группе являются отсутствие заболевания туберкулезом в период диспансерного наблюдения и в течение 2 лет после его окончания.
Медицинские, ветеринарные и сельскохозяйственные работники, имеющие профессиональный контакт с туберкулезной инфекцией, должны быть обследованы на туберкулез не реже 1 раза в 6 мес (включая 1 год после прекращения контакта). Рекомендуется проводить ежегодно курс общеукрепляющего лечения, по показаниям - химиопрофилактику. Условно допускается заболеваемость лиц, контактирующих с туберкулезной инфекцией, в том числе медицинских работников, в пределах 0,25 %.
Б. Дети и подростки
Дети и подростки до 18 лет, которые состоят на учете у фтизиатра-педиатра в детском отделении противотуберкулезного диспансера, относятся к следующим группам. Нулевая группа (0) - дети и подростки, у которых необходимо выяснить этиологию положительной чувствительности к туберкулину, уточнить активность туберкулезного процесса или провести дифференциальную диагностику для подтверждения или исключения туберкулеза. Первая группа (I) - больные активным туберкулезом. Больных с распространенным и осложненным туберкулезом выделяют в подгруппу I-A, а больных с малыми и неосложненными формами - в подгруппу 1-Б. Вторая группа (II) - больные с активным туберкулезом и хроническим течением. Третья группа (III) - дети и подростки с риском рецидива туберкулеза. Выделяют группу 1II-A из впервые выявленных лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями и подгруппу 1II-Б - переведенных из групп I, II и подгруппы III-A.
Четвертая группа (IV) - лица, имевшие контакты. К подгруппе IV-А относятся дети и подростки, имевшие контакт с больными туберкулезом - бактериовыделителями или проживающие на территории противотуберкулезных учреждений. В подгруппу IV-Б включают детей и подростков, имевших контакт с больными активным туберкулезом без бактериовыделения, и из семей животноводов, имеющих контакт с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными. Пятая группа (V) - дети и подростки с осложнениями после прививок вакциной БЦЖ. В этой группе выделяют 3 подгруппы: V-A - больные с персистирующей и диссеминиро-ванной инфекцией, V-Б - больные с ограниченными и локальными поражениями (лимфаденит, холодный абсцесс, язва, инфильтрат диаметром более 1 см, растущий келоидный рубец), V-B - лица с неактивной БЦЖ-инфекцией - выявленные впервые или переведенные из V-A или V-Б групп.
Шестая группа (VI) - дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулезом. Их также подразделяют на 3 подгруппы. К подгруппе VI-A относятся дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж реакции на туберкулин); к подгруппе VI-Б - ранее инфицированные МБТ с гиперергической реакцией на туберкулин или дети и подростки из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин; к подгруппе VI-B - дети и подростки с усиливающейся чувствительностью к туберкулину.
Ф.И.О. Богачев Александр Александрович
Возраст: 34 года
Дата рождения: 18. 09. 1971 г.
Место жительства: Духовщина, ул. Исаковского д. 51 кв. 12
Дата поступления в клинику: 02.11.04 г.
Жалобы больного при поступлении.
На редкий периодический кашель, повышение температуры.
Жалобы на момент курации
Не предъявляет.
Состав семьи: В настоящее время в семье 3 человека (кроме больного жена и ребенок). Жена и ребенок здоровы.
Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в квартире. Все члены семьи пользуются отдельными предметами личной гигиены.
Аnamnesis vitae.
Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привит БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.
Держать голову начал на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начал в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.
Посещал детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учился на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.
Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.
Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, травма левого уха.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,
шерсть животных, бытовую химию не отмечается.
Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
Специальный анамнез.
Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.
На обзорной R- грамме от 25.10.04: инфильтративный туберкулёз слева в S1, S2. Туберкулезный контакт не установлен. Ранее туберкулезом не болел.
Anamnesis morbi.
Впервые выявлен при обращении к терапевту в поликлинику по поводу кашля, появившегося после переохлаждения.
Данные объективного исследования.
Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С.
Состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.
Физическое развитие: правильного телосложения, астеник.
Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.
Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:
На животе 1 см
На груди 0.7 см
На спине 1 см
На бедре 1.5 см
На плече 1 см
Тургор мягких тканей хороший.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.
Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.
Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.
Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.
Дыхательная система.
Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.
Нижняя граница легких:
линии правого левого
Срединно-ключичная 6 ребро ———
Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро
Лопаточная 9 ребро 10 ребро
Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
линии справа слева
Сединно-ключичная 3 см ——-
Средняя подмышечная 4 см 4 см
Лопаточная 3 см 3 см
Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.
Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .
Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.
Перкуссия :
Границы относительной тупости:
Правая правый край грудины
Верхняя 3 ребро
Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия
Границы абсолютной тупости:
Правая левый край грудины
Верхняя 4 ребро
Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.
Аускультация : тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.
Пищеварительная система.
Осмотр : язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.
Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.
Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация : живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.
Глубокая пальпация : сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.
Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.
Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.
Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.
Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:
Срединно-ключичная линия 9 см
Срединная линия 8 см
Косой размер 6 см
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.
Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.
Нервная система.
Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
План обследования.
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
- R-графия грудной клетки.
- Анализ мокроты на МБТ.
Дополнительные методы исследования.
- Общий анализ крови
| Показатели | 3.11.04 | 28.12.04 | Норма |
| Эритроциты, *10 \л | 4.2 | 4.6 | 4.0-5.1 |
| Гемоглобин, г\л | 129 | 137 | 130-160 |
| ЦП | 0.89 | 0.89 | 0.86-1.05 |
| Лейкоциты, *10 \л | 9 | 7.2 | 4.0-8.8 |
| Эозинофилы, % | 1 | 5 | 0-5 |
| Палочкоядерные лейкоциты, % | 1 | 2 | 1-6 |
| Сегментоядерные лейкоциты, % | 75 | 58 | 45-70 |
| Лимфоциты, % | 18 | 32 | 18-40 |
| Моноциты, % | 5 | 3 | 2-9 |
| СОЭ, мм\ч | 42 | 13 | 1-10 |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ | Лейкоцитоз, ускорение СОЭ | Ускорение СОЭ |
- Общий анализ мочи
| Показатели | 28.01.05 | 3.11.04 | Норма |
| Цвет | Светло-жёлтая | Светло-жёлтая | Светло-жёлтый |
| Реакция | Нейтральная | кислая | Нейтральная, слабокислая или слабощелочная |
| Плотность | 1018 | 1016 | 1008-1026 |
| Белок,г\л | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| Эпителиальные клетки | Единичные в п\зр | 1-2 в п\зр | Единичные в п\зр |
| Лейкоциты | 1-2 в п\зр | 1-2 в п\зр | 0-3 в п\зр |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ | Норма | Норма |
- Биохимическое исследование сыворотки крови больного
Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag (3.11.04): отрицательный
В анализе мокроты
R -графия от 25.10.04
ЭКГ от 3.11.04
Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту. ЭОС не отклонена.
Дневник курации
31.02.05. Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6 0 С. Жалоб нет.
Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.
04.02.05. Состояние и самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 0 С. Жалоб нет.
Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. Зев без признаков воспаления. Со стороны дыхательной, сердечно – сосудистой и мочевыделительной систем без изменений. Живот мягкий, б/б. Стул и мочеиспускание в норме.
Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа, впервые выявленный.
Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: На редкий периодический кашель, повышение температуры.
- R-графии
от 25.10.04
В 1, 2 сегментах левого легкого очагово-фокусная инфильтрация. Мелкие участки деструкции.
Заключение: инфильтративный туберкулез легких.
По сравнению с 25.10.04 незначительная положительная динамика в сторону рассасывания инфильтрации. Очаги деструкции сохраняются.
- Анализа мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и небольшого осумкованного плеврита.
Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при локализации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диагностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её теневого отображения непосредственно у стенки грудной клетки.
Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.
Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непо-средственное расположение у стенки грудной клетки.
Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и
неспецифических атипичных пневмоний.
Для обоих заболеванний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять но внимание следующее:
1) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;
2) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;
3) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;
4) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;
5) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипическими вирусными пневмониями отмечают, что в случаях их благоприятного течения наряду с рассасыванием воспалительных изменений часто сохраняются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения легочной ткани.
Режим: общий
Рифампицин 0.15 * 3р/д.
Пиразинамид 0.5 *3р/д
Этамбутол 0.4 * 3 р\д
Vit B6 0.02*1р/д
Проводимая терапия приводит к положительной динамике. Самочувствие больного значительно улучшилось
Прогноз для жизни (quo ad vitam) –благоприятный.
Прогноз для здоровья – благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций.
Прогноз для труда – благоприятный.
— Питание- диета, богатая белком.
— Витаминотерапия
— Санаторно-курортное лечение
— Ограничение втеч.2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.
Больной Богачев Алексей Алексеевич со 02.11.04 г. находится на стационарном лечении во взрослом ПТД с диагнозом: Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа, впервые выявленный.
Проводимое лечение:
Режим: общий
Лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д.
Рифампицин 0.15 * 3р/д.
Пиразинамид 0.5 *3р/д
Этамбутол 0.4 * 3 р\д
Изониазид 10% — 5.0 в\м, кроме выходных.
Vit B6 0.02*1р/д
Проведённые исследования:
1.Общий анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови.
4.Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
5.R-графия грудной клетки.
6.Анализ мокроты на МБТ.
В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6 0 С. Жалоб нет. Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме. Наблюдается положительная динамика. Больной продолжает лечение.
Туберкулез известен как серьезное инфекционное заболевание, чреватое множеством осложнений. Болезнь несет не только индивидуальную, но и общесоциальную угрозу, поэтому для борьбы с ней создаются специализированные медицинские учреждения – противотуберкулезные диспансеры.
Узнать больше о туберкулезе легких можно по ссылке:
Диспансеризация больных
Лечение в диспансерах является добровольным, абсолютно бесплатным и предоставляется за государственный счет. Исключения составляет лишь открытая разновидность туберкулеза, подразумевающая диспансеризацию в соответствии с судебным постановлением.
Диспансер представляет собой организационную структуру, включающую стационар, амбулаторное отделение и физиотерапевтическую службу. Диагностический центр базируется на рентгенологическом кабинете, микробиологической и клинико-диагностической лабораториях, а также на кабинетах функциональной и эндоскопической диагностики. В отдельных случаях на территории диспансера могут находиться санаторий и мастерские.
Основной целью учреждения выступает ведение диспансерного учета, включающее в себя раннее выявление признаков заболевания для своевременного начала лечения. В результате полного избавления от признаков болезни больного снимают с учета. При необратимых изменениях в организме пациент остается на учете в течение всей жизни.
Назначение диспансерного учета
Важнейшей лечебной мерой является распределение больных по специализированным категориям наблюдения, классифицируемым относительно формы и тяжести течения болезни. Такое разделение позволяет индивидуализировать подход к консультации и лечению отдельных категорий больных, упрощая пусть к излечению или облегчению симптомов.
Назначение группы наблюдения позволяет достигнуть следующих результатов:
- Продуктивный процесс лечения согласно графику консультаций и обследования
- Индивидуальный подбор эффективных алгоритмов терапии
- Комфортная реабилитация и своевременное снятие с учета выздоровевших пациентов.
Диспансерный учет для взрослых пациентов
Существуют небольшие различия в диспансеризации взрослых и детей. Пациенты, достигшие совершеннолетия, обычно проходят регулярную диспансеризацию в целях профилактики и ранней диагностики изменений в легких.
Формирование специализированных категорий классифицируется по принципу тяжести заболевания и уровню его социальной опасности. Разделяют следующие категории наблюдения:
Нулевая группа наблюдения охватывает больных с неявной активностью процесса изменений в органах дыхания, а также лиц с неподтвержденным диагнозом.
- 0-А – в нее входят больные, которым необходимо дополнительное обследование с целью уточнения диагноза
- 0-Б – включает пациентов, направленных на дополнительные исследования с целью подтверждения или опровержения диагноза.
Первая группа наблюдения – это люди с активной формой заболевания, характеризующейся воспалительным процессом в дыхательных органах. Включает в себя:
- I-А – туберкулез выявлен впервые
- I-Б – обостренная форма туберкулеза, длящегося более двух лет
- I-В – лечение было прервано или не завершено должным образом в связи с отсутствием контрольного обследования в конце терапии.
К второй группе относят пациентов с активным затихающим туберкулезом. Подразделяется на:
- II-А, включающую больных, для которых излечение может быть достигнуто благодаря интенсивному курсу лечения
- II-Б, в которую входят люди с рецидивами, а также с запущенным туберкулезом, полное излечение от которого невозможно, однако больные всё еще нуждаются в укрепляющей и противорецидивной терапии.
Третья категория наблюдения создана для достигших выздоровления лиц и является контрольной. Нахождение в ней дает высокие шансы на полное снятие с учета в результате прохождения стандартного контроля в виде бактериологических и рентгенологических исследований.
В четвертую входят лица, состоящие в сфере повышенного риска из-за контакта с больными с открытыми формами заболевания, однако сами не являющиеся носителями.
Пятая группа – это люди с внелегочными формами туберкулеза, а также полностью от него излечившиеся.
В шестую входят дети с положительной реакцией Манту, состоящие в сфере повышенного риска.
Седьмая группа охватывает пациентов, страдающих остаточными симптомами после вылеченного туберкулеза, в связи с высокой вероятностью рецидива.
Особенности назначения группы наблюдения для детей
Профилактика туберкулеза среди детей и обнаружение его признаков, а также предрасположенности к нему, проводится ежегодно посредством Манту (для новорожденных – БЦЖ).
Важно! В большинстве случае риски инфицирования детей связаны с их контактом с больными взрослыми.
Положительная реакция на Манту является основанием для постановки на учет с отнесением к VI группе наблюдения. В данном случае она разделяется на следующие категории:
- VI-А, включающая детей с выявленными признаками первичного развития заболевания
- VI-Б, к которой относят детей с излишне активной реакцией на пробы
- VI-В, в которой состоят дети с повышенным уровнем чувствительности к туберкулину.
Стоит отметить, что вне зависимости от группы наблюдения, к которой относят детей, при обратимых формах болезни существуют серьезные шансы на полное излечение и своевременное снятие с учета в диспансере.
МБТ туберкулез – что это такое, в чем опасность? Все инфекционные заболевания, возникающие в организме человека, появляются благодаря негативному воздействию патогенной микрофлоры. Именно она поражает жизненно важные органы и системы человека при помощи опасных для здоровья микроорганизмов, что грозит неприятными последствиями для пациента. Сегодня медицина выявила большое количество микробов, бактерий и вирусов, способных нанести человеку опасность и развить серьезные заболевания, не многие из которых поддаются быстрому и эффективному лечению. Многим интересен вопрос - что такое МБТ и как проводится расшифровка этой аббревиатуры.
МБТ – это патогенные микроорганизмы, которые относятся к виду микобактерий, опасных для здоровья человека. По-другому назвать такие микроорганизмы можно, как палочка Коха. Данное семейство было выявлено еще в 1882 году известным в то время ученым Робертом Кохом.
Именно в честь него и назвали опасные микобактерии, которые в настоящее время довольно распространены в окружающей среде.
Палочка Коха сегодня встречается практически повсеместно, включая живые организмы (человек, животные). Важно заметить, что эти микобактерии вызывают туберкулез органов дыхания, почек, печени, тканей и иных систем организма. Заражение человека происходит несколькими путями – воздушно-капельный, бытовой, контактный и через кровь.
Сегодня туберкулез считается наиболее распространенным заболеванием, которое встречается у 1/5 населения планеты.
МБТ относится к прокариотам, у которых отсутствует ядро. Исходя из этого, можно отметить, что микобактерии считаются довольно живучими, что затрудняет лечение пациента. Из-за элементов динамики МБТ они способны мутировать для того, чтобы выжить.
В основном мутация возникает при:
- Резкой смене среды, к примеру, из легких человека в воздушные потоки или на бытовые приборы.
- Неправильном соблюдении лечения, где приема одного или двух лекарственных препаратов недостаточно для того, чтобы полностью уничтожить патогенных микроорганизмов.
- Ведении нездорового образа жизни и злоупотреблении опасными для здоровья привычками.
В таком случае МБТ начинает мутировать, приспосабливаясь к новым условиям. Важно: мутированную палочку Коха уничтожить и вывести из организма достаточно трудно, так как в процессе ее изменения клеточная и наружная оболочка становятся более плотными, что усугубляет лечение и не дает уничтожить бактерию изнутри. Поэтому врачи советуют лечить туберкулез по мере обнаружения первых симптомов, пока микроорганизмы не привыкли к «своему месту жительства» и не начали в нем активно развиваться.
Если микобактерии в большом количестве попали в организм человека, умирать при действии антибиотиков будут лишь слабые особи. В данном случае это зависит от генов палочки Коха, так как у более сильных особей имеется своеобразная защита от внешних факторов. Именно поэтому туберкулез в настоящее время лечится 4-5 антибиотиками и лекарственными средствами, которые способны негативно действовать на все бактерии, постепенно ослабляя и выводя их из организма.
Важно: из-за своего строения и защитных функций лечение туберкулеза легких и других органов осуществляется на протяжении 2-6 месяцев.
Именно за это время МБТ становится неактивной. Однако если лечение будет прервано, палочка Коха вновь начнет размножаться в организме человека, а именно в полости легких, при этом, у нее уже будет устойчивость к ранее используемым лекарственным препаратам. Если лечение и вовсе не будет оказано в короткий срок, уже через 1-1,5 месяца активного пребывания бактерий в полости легких у человека наступит отказ легких, что приведет больного к смерти.
Особенности МБТ
Микобактерии выглядят как ровная или чуть изогнутая палочка, размеры которой очень маленькие – 1-10 мкм. Диаметр палочки Коха еще меньше – он редко достигает отметки 0,6 мкм. Данные микроорганизмы приспособлены существовать в любой среде, будь то вода, организм человека или бытовые приборы. Важно: МБТ живут и активно развиваются при любой температуре, однако если она будет достигать 37-42 градусов, в клетках палочки Коха начнется изменение метаболизма, что приведет практически к перерождению бактерий.
Некоторые ученые сравнивают МБТ с грибами, так как им тоже требуется потребление кислорода для развития оксидазных систем. Клетки бактерий обладают уникальными свойствами – спирто- и кислотоустойчивостью, что помогает им выжить практически в любой среде обитания.
В среднем микобактерии живут около 7 лет в благоприятных условиях. В зависимости от места жительства этот срок может увеличиваться и уменьшаться.
Важно заметить, что палочка Коха обитает практически в любой среде:
- вода;
- внутренние органы и системы человека;
- воздух;
- животные;
- личные вещи;
- бытовые приборы;
- помещение, в котором живет больной.
Важно: палочка Коха – неподвижная бактерия, которая не имеет способности образовывать споры и капсулы. Поэтом при попадании в организм человека ей необходимо пройти инкубационный период, чтобы полностью обжиться в новых условиях обитания и начать создавать колонии (размножение). Врачи утверждают, что колонии появляются в полости легких или бронхов через 35-55 дней после заражения, поэтому если обнаружить заболевание в короткий срок, палочку Коха удастся нейтрализовать.
Колонии, создаваемые МБТ, обладают цветом слоновой кости, поэтому при проведении рентгена или флюорографии эти новообразования можно легко заметить в полости легких. Если такие колонии оранжевого или розового цвета, значит, размножение микобактерий произошло давно – это требует более тщательного ухода за больным и скорого лечения. В основном такие колонии имеют шершавую поверхность, однако не исключено, что она будет морщинистой или слизистой. Это напрямую зависит от здоровья инфицированного и срока проведения бактерии в организме человека.
При отсутствии лечения и соблюдения комплексной терапии нежная прозрачная пленка с бугристых колоний начинает исчезать, после чего на поверхности полости легких появляются тонкие красноватые палочки, имеющие разное число гранул. Этот процесс является размножением палочки Коха. В среднем, рост новых микобактерий зависит от количества микроорганизмов – если они развиваются группами, болезнь будет быстрее распространяться по полости легких.
Самостоятельно уничтожить скопление туберкулезных палочек невозможно, так как для полного их удаления требуется долгое время принимать лекарственные препараты, которые в полной мере уничтожат МБТ.
Из чего состоит МБТ
Микобактерия, которая вызывает туберкулез легких, имеет очень развитую структуру, благодаря которой палочке Коха обеспечиваются отличные защитные условия.
Клетки бактерии состоят из:
- ядерная субстанция, которая наделена лишь одной клеткой ДНК (кольцевая);
- цитоплазма, в которой содержатся гранулы, помогающие МБТ существовать и активно размножаться;
- мембрана, защищающая клетки и иные составляющие бактерий;
- клеточная стенка – она имеет в составе специальный воск, защищающий палочку Коха от негативного влияния внешней среды и лекарственных препаратов (именно она обеспечивает безопасность бактерии, создает ей форму и размер, а также проводит химическую защиту).
При размножении клеточные стенки палочки Коха становятся немного тоньше, поэтому в это время уничтожить возбудителя туберкулеза несколько проще.
Также нельзя не заметить, что основой МБТ является туберкулин, который можно назвать носителем антигенных свойств бактерии. Именно он защищает клетки от негативного воздействия и подавляет реакции организма, направленные на ее уничтожение.
Как размножается МБТ? Туберкулез не будет прогрессировать, если клетки бактерий, находящиеся в полости легких, неактивны. Однако если иммунная система человека ослаблена, сразу после завершения инкубационного периода палочка Коха начинает размножаться. Размножение происходит путем деления на 2 клетки, которое длится не более 18 часов. Иногда врачи отмечают, что размножение осуществляется ветвлением, что ведет к поражению практически всей полости легкого, а также почкованием, что также вызывает заражение большой площади дыхательного органа. Если лечение было назначено вовремя, палочка Коха, а точнее, ее колонии, не смогут выжить уже после первого приема препаратов, поэтому важно своевременно обратиться к врачу, так как победить возбудителя туберкулеза можно еще на стадии инкубационного периода. Главное в это время не прерывать лечения, иначе микобактерии привыкнут к составу препаратов, и больше не будут поддаваться лечению этими средствами.
Сколько живут МБТ в разной окружающей среде
Как было сказано ранее, палочка Коха способна существовать практически в любой окружающей среде.
Но чтобы понять, как побороть данную микобактерию, важно понять, какая среда на нее губительно влияет:
- в воде микроорганизмы живут на протяжении 5 лет;
- в кипящей воде палочка Коха погибает спустя 5 минут;
- в организме человека бактерия существует очень долго – несколько десятков лет (в неактивном состоянии), однако если она начала размножаться, ее время жизни значительно сокращается, особенно при отсутствии лечения, ведь уже спустя 1-2 месяца инфицированный погибает;
- в почве бактерия обитает на протяжении полугода;
- в пыли – до 2 месяцев;
- в продуктах питания туберкулезная палочка задерживается на 1 год (масло, сыр);
- на бытовых приборах и личных вещах туберкулезная палочка обитает 3-5 месяцев;
- в помещении больного человека ее срок жизни составляет чуть больше – 7-8 месяцев.
Губительное действие на палочку Коха оказывают солнечные лучи и химические вещества, содержащие хлор – в таком случае МБТ, вызывающая туберкулез, гибнет уже через 5 минут.
Важно: если туберкулез был не полностью излечен, бактерии могут становиться неактивными и превращаться в L-формы, которые долгое время живут в организме и ждут благоприятного момента для размножения.
К ним можно отнести:
- снижение иммунитета;
- начало хронических заболеваний в организме;
- простуда и грипп;
- неправильное питание с минимальным количеством белка и микроэлементов;
- сидячий образ жизни и отсутствие физических нагрузок.
Если бактерии попали в человеческий организм, вывести их можно только при помощи антибиотиков и прочих лекарственных препаратов. Поэтому не стоит заниматься самолечением, так как неправильный прием медицинских средств ведет к усугублению течения болезни и мутации МБТ.
Что происходит после проникновения МБТ в организм человека
В зависимости от вида заражения микобактерии по-разному действуют в организме человека:
- Если палочка Коха проникла в легкие воздушно-капельным путем, она сразу начинает «обустраиваться», поражая верхнюю часть легких. Как только бактерия проникнет в организм человека, начнется инкубационный период, длящийся от 20 до 40 дней. В это время больной не будет чувствовать никаких симптомов и изменений в организме, однако по мере завершения данного периода болезнь уже нельзя будет отнести к раннему туберкулезу, протекающему на начальной стадии.
- Если МБТ, вызывающие туберкулез, проникли в кровяной поток (это может случиться и при воздушно-капельном заражении), они будут разноситься по всему организму. Это чревато тем, что палочка Коха может поразить не только полость легких, но и другие внутренние органы и системы человека. Однако в легкие микобактериям попасть легче всего, поэтому в основном именно в них происходит воспаление. Если микроорганизмы попали в кровь, инкубационный период длится несколько дольше – от 30 до 50 суток.
Выявить воспаление легких на раннем этапе очень трудно, так как во время инкубационного периода палочка Коха, вызывающая туберкулез, находится в неактивном состоянии. Однако именно в это время уничтожить ее проще всего, поэтому каждый человек должен регулярно проходить флюорографию, чтобы выявить начало болезни на раннем этапе.
К ранним симптомам поражения полости легких МБТ относится:
- резкое ухудшение состояния здоровья;
- необоснованный подъем температуры;
- появление кашля, который может сопровождать мокрота или гнойная слизь;
- слабость на протяжении всего дня;
- высокая потливость;
- быстрое утомление организма.
Если вы заметили эти симптомы, лучше обратиться к врачу для выявления заболевания, так как только ранняя диагностика поможет быстро вылечить туберкулез и побороть неприятные симптомы.
