Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны.
При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки.
Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом:
1) внутренний, через все слои кишечной стенки – кетгутом с внедрением краев по Шмидену;
2) наружный, серозно-мышечный – накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов. Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.
При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют (рис. 21).
Рис. 21. Схема ушивания раны кишки
A – наложение швов-держалок;
B – наложение шва Шмидена на края раны (первый ряд швов);
C – наложение швов Ламбера (начало наложения);
D – завязывания швов Ламбера (второй ряд швов).
Теоретические вопросы к занятию:
1. Определение понятия “кишечный шов”.
2. Показания к наложению кишечных швов.
3. Классификация кишечных швов.
4. Общие требования, предъявляемые к кишечным швам.
5. Биологическая основа шва Ламбера.
6. Этапы оперативного приёма резекции тонкой кишки.
7. Виды мобилизации.
8. Ошибки и осложнения во время операции резекции тонкой кишки.
Практическая часть занятия:
1. Освоить технику перевязки сосудов в брыжейке.
2. Овладеть техникой наложения различного вида кишечных швов.
3. Овладеть техникой наложения анастомозов по типу конец в конец, конец в бок и бок в бок.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Классификация кишечных швов.
2. Какие швы относятся к швам первого ряда?
3. Назовите виды асептических швов.
4. Какой из видов анастомозов является наиболее физиологичным?
5. Как ушивается внутренняя губа анастомоза?
6. Назовите порядок швов на наружной губе анастомоза.
Инструменты: анатомические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, колющие иглы малого диаметра (изогнутые или прямые), тонкий рассасывающийся (кетгут и пр.) и нерассасы-вающийся (шелк, капрон и пр.) шовный материал. При необходимости - мягкие кишечные жомы.
Модель: торс со вскрытой брюшной полостью, или изолированный комплекс внутренних органов (фиксированный формалином), или изолированная петля тонкой кишки.
Футлярное строение стенки тонкой кишки (слизистая, подсли-зистая, мышечная и серозная оболочки), инфицированность содержимого и специфичность функции (интенсивное кровообращение, высокое внутрикишечное давление, перистальтика, пищеварительные ферменты) определяют особые требования к шву, который накладывается на кишечную стенку. Он должен обеспечить (1) герметичность, (2) прочность, (3) не препятствовать перистальтике, (4) не суживать просвет, (5) обеспечить надежный гемостаз, (6) не инфицировать поверхность серозной оболочки.
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) все эти требования могут быть реализованы наложением однорядного кисетного шва вокруг раны (рис. 34). При этом используют нерасса-
Рис. 34. 1 - кисетный шов; 2 - Z-образный шов кишки
Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны, длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти по мышечной и выйти обратно со стороны серозной: при визуальном контроле игла должна контурировать валиком в кишечной стенке. Если игла просвечивает - она прошла только под серозной оболочкой, если вообще не коитурирует - "провалилась" в просвет и стала инфицированной. При выполнении первого стежка нить протягивают до половины дайны или немного больше, при каждом последующем стежке нить протягивают до конца, не стягивая края раны. По мере продвижения вокруг раны следует менять положение иглы в иглодержателе (шить, как удобно - "на себя" или "от себя"), придерживая иглу пинцетом. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним узлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла (концы нити при этом лучше подтянуть вверх). Затем одновременно плавно удаляют пинцет (рекомендуется слегка повернуть его вокруг оси, чтобы складки кишечной стенки выскользнули из его бранш и не попали между стежками кисетного шва) и окончательно затягивают узел. Узел закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При правильном выполнении кисетного шва края раны полностью погружены, а серозная оболочка собрана в складки, которые плотно прилегают друг к другу.
При неудачно выполненной манипуляции удаления пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного 2-образного шва (рис. 34,2).
Стежки шва проводятся также через серозную и мышечные оболочки (асептический шов!) не ближе 0,5-0,7 см от узла кисетного шва; они должны располагаться по обе стороны от него и быть параллельными друг другу в виде перекладин буквы 2. После прошивания
двух стежков (нижняя перекладина) серозно-мышечного шва длинная нить должна быть перекинута в косом направлении над узлом кисетного шва. После этого стенка кишки прошивается в том же направлении двумя стежками (верхняя перекладина).
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана размером 2,0-2,5 см расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное во избежание суживания просвета. Для этого на уровне середины длины кишечной раны на расстоянии 0,7-1,0 см от ее краев накладывают держалки: прошивают одним стежком серозную и мышечную оболочки нерассасывающейся лигатурой. Концы нитей не завязывают, а захватывают кровоостанавливающими зажимами. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны, переводя ее в поперечную, и в этом положении фиксирует до конца операции ушивания раны (рис. 35,1).
Рис. 35. 1 - швы-держалки на стенку кишки; 2 - шов Шмидена
Первый ряд шва - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз. Но будет инфицированным, т.к. проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену, "скорняжный" (рис. 35,2). При этом используют рассасывающийся шовный материал (чаще кетгут), длина лигатуры - около 30 см. Отступив от угла раны на 0,4 см, а от ее края - на 0,3-0,5 см, иглу проводят со стороны серозной оболочки в просвет кишки и со стороны слизистой выводят иглу на серозную оболочку противоположного края раны. Нить протягивают так, чтобы на месте вкола остался короткий конец длиной 6-8 см. Длинный и короткий концы лигатуры связывают узлом. Длинным концом ушивают рану кишки.
Последующие стежки проводят через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой каждого края раны, расстояние между стежками - 0,5 см. Для удобства работы после каждого стежка меняется положение иглы
в иглодержателе (острие иглы повернуто то влево, то вправо), игла придерживается пинцетом. После каждого стежка ассистент протягивает нить до плотного соприкосновения краев раны и фиксирует ее анатомическим пинцетом: следит, чтобы края ввертывались внутрь.
Рис. 36. 1 - завершение шва Шмидена: связывание последней петли со свободным концом нити; швы Ламбера поверх шва Шмидена; 2 - узловые швы Ламбера полностью погрузили шов Шмидена
После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка не протягивают нить до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т.е. соединив их в одну нить), связывают их простым узлом со свободным концом нити (рис. 36,1). Нити узлов в начале и в конце шва срезают на уровне 0,2-0,3 см от узла.
При правильном выполнении вворачивающего шва при затягивании стежков нити края раны "ввернуты" в просвет кишки, а шов имеет вид "елочки". Серозные оболочки краев раны многократно соприкасаются друг с другом.
Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Лам-бера) (рис.36,1). На расстоянии 0,6-0,8 см от линии внутреннего шва в перпендикулярном ему направлении прокалывают серозную и мышечную оболочки кишечной стенки. Выкол производят на том же уровне, но уже на 0,2-0,3 см от края внутреннего шва. Длина стежка (вкол-выкол) примерно 0,3-0,4 см. Нить следует протянуть до половины ее длины.
На другой стороне внутреннего шва на этом же уровне прошивают кишечную стенку в обратном порядке: вкол на расстоянии 0,2- 0,3 см, а выкол на расстоянии 0,6-0,8 см от линии внутреннего шва.
Узловые серозно-мышечные швы накладывают примерно на расстоянии 0,4-0,5 см друг от друга. При затягивании швов образуются складки серозно-мышечного слоя, в глубину которых погружается внутренний шов. При этом плотно соприкасаются серозные оболочки по обе стороны от внутреннего шва. Узлы завязывают и сразу обрезают на уровне 0,2-0,3 см над узлом. При правильно наложенных швах складки серозной оболочки плотно соприкасаются, внутренний шов полностью погружен и не виден (рис. 36,2).
Удаление нитей-держалок производится после наложения второго ряда швов. При этом необходимо учитывать, что они находились в операционной ране на "грязном" этапе операции (при открытом просвете кишки) и поэтому инфицированы.
Один из концов нити надсекают на уровне ее выхода из кишечной стенки и удаляют оба конца. В этом случае через кишечную стенку пройдет участок нити, который находился в ее толще и не был инфицирован.
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Верстка, дизайн, печать в ООО "Издательский дом "Русский врач" 119992, Москва, М. Трубецкая, д. 8 (5-й этаж)
Изд. лиц. № 02358 от 14 июля 2000 г. Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Заказ № 154. Тираж 300 экз. Формат 84x108 1/32
Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z-образным швами (используется синтетический рассасывающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).
Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспечения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа. 3. При повреждении более 1/3 длины окружности полого органа выполняется резекция тонкой кишки.
Резекция тонкой кишки
Показания: ущемление или тромбоз брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы.
Основные этапы операции
1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.
2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).
Основные правила резекции:
1. производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7–10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние;
2. выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;
3. рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).
Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.
В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.
Техника выполнения:
* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;
* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.
Характеристика анастомоза
* физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;
* экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;
* вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;
* технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;
* данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).
2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.
Техника выполнения:
* ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;
* вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;
* сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;
* сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;
* наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.
Характеристика анастомоза:
* отсутствие сужения по линии швов;
* технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает pars nuda кишки;
* можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);
* нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.
3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).
Техника выполнения:
* соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;
* продольное вскрытие просвета толстой кишки;
* наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего шва.
б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :
1) иссечение раны и перевод раны в поперечную
2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера
3) контроль на проходимость
NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.
61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.
Начало операции – см. вопрос 60.
Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.
Техника формирования анастомоза «конец в конец»:
1
. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).
2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).
4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.
5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.
62. Операция желудочного свища (Витцеля, Кадера, Топровера).
Гастростомия – создание соустья между желудком и внешней средой.
Показания:
1) неоперабельные опухоли глотки, пищевода, желудка
2) рубцовые стриктуры пищевода
3) кардиоспазм
4) черепно-мозговая травма с невозможностью осуществления акта глотания
5) для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах.
Виды гастростомии:
а) трубчатый свищ (Витцеля и Кадера)
б) губовидный (Топровера)
1. Способ Витцеля.
а. Доступ: трансректальная, параректальная по Ленандеру или верхняя срединная лапаротомия.
б. На переднюю стенку желудка укладывают резиновую трубку в направлении к привратнику (по Витцелю) или в направлении ко дну желудка (по Гернеру – лучше, т.к. трубка обращена в газовый пузырь и пища не вытекает).
в. Серозно-мышечными швами трубку инвагинируют в стенку желудка. У нижнего конца трубки накладывают кисетный шов, в центре его вскрывают желудок и погружают конец трубки в просвет желудка. Кисетный шов затягивают с образованием трубчатого свища.
г. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для предупреждения инфицирования брюшной полости по ходу канала свища.
д. На переднюю брюшную стенку трубку выводят через дополнительный разрез со швами-держалками, которыми трубку фиксируют к коже.
NB! После удаления трубки свищ самостоятельно заживает.
2. способ Штамма-Сенна-Кадера:
а
. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.
б. Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса.
в. На переднюю стенку желудка накладывают три концентрических кисетных шва с интервалом 1,0-1,5 см один ниже другого.
г. В центре первого кисетного шва стенку желудка вскрывают и в его просвет вводят резиновую трубку. Вокруг нее завязывают первый кисетный шов таким образом , чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Так же затягивают второй и третий кисетный шов, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка.
д. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для герметизации щели между трубкой и желудком.
е. Рану брюшной стенки послойно ушивают до трубки. Образуется трубчатый свищ, который после удаления трубки заживает самостоятельно.
3. способ Топровера:
а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.
б. В рану извлекают переднюю стенку желудка в виде конуса и поочередно, как при способе Кадера, накладывают три кисетных концентрических шва один ниже другого.
в. В центре первого кисетного шва желудок вскрывают на протяжении 1 см и вводят внутрь резиновую трубку. На трубке кисетные швы завязывают.
г. Образованный из желудочной стенки конус подшивают на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине.
д. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно.
е. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота, а вблизи трубки – к коже.
ж. Образуется губчатый свищ на длительное время. Данный свищ может быть закрыт только оперативным путем.
63. Операция желудочно-кишечного соустья. Передний анастомоз (метод Вельфлера с энтероэнтероанастомозом Брауна).
Желудочно-кишечное соустья – наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки (паллиативная операция).
Показания:
1. неоперабельные опухоли антрального отдела желудка
2. непроходимость пилорического отдела желудка доброкачественного генеза (рубцовые сужения при язве)
3. травмы 12-перстной кишки.
Противопоказания: осложненные формы язвенной болезни.
Техника гастроэнтеростомии по Вельфлеру с энтероэнтероанастомозом Брауна:
а
. Доступ: верхне-срединная лапаротомия.
б. Находят первую петлю тонкой кишки, отступив от flexum duodenojejunalis 60-70 см, и выводят ее в рану, лигатурами обозначая приводящий и отводящий концы.
в. Петлю укладывают на переднюю стенку желудка впереди ободочной кишки таким образом, чтобы приводящий конец петли был направлен ко дну желудка , а отводящий – к привратнику (или правило 2Б: большая петля – к большой кривизне и правило 2М: малая петля – к малой кривизне).
г. Переднюю стенку желудка и кишки скрепляют швами-держалками на ширину будущего анастомоза и между ними накладывают чистый серозно-мышечный шов (7-9 см).
д. На расстоянии 1 см от линии шва и вдоль него рассекают стенку желудка и стенку кишки на протяжении 6-8 см. На заднюю губу анастомоза накладывают сквозной непрерывный кетгутовый шов Мультановского. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее вворачивающим швом Шмидена.
е. После ушивания раны кишки инструменты, перчатки, салфетки меняют или обрабатывают и на переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов Ламбера.
д
. Для предупреждения развития порочного круга дополнительно накладывают анастомоз по Брауну: между приводящей и отводящей петлей на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза (техника наложения по типу «бок в бок»)
Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по способу Петерсона-Хаккера:
рассекают брыжейку поперечно-ободочной кишки в бессосудистом участке и накладывают анастомоз между задней стенкой желудка и петлей тонкой кишки.
64. Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия.
Резекция желудка – удаление части желудка:
а) дистальная – удаляют 2/3 желудка
б) проксимальная – удаляют 95% желудка
Показания:
1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела
2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)
Противопоказания:
1. старческий возраст
3. патологические изменения почек и печени
Резекция желудка по Бильрот-1:
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия
2
. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.
3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.
4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.
5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.
6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.
Преимущества способа : наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки : трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.
Резекция желудка по Бильрот-2 . Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж , где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.
4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.
5. Закрываем культю 12-перстной кишки:
а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима
б – затягивание нити
в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом
г – затягивание кисетного шва
6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.
7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.
8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.
9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.
10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.
11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.
Гастрэктомия – полное удаление желудка.
Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.
2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами , ушивают культю 12-перстной кишки.
4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.
5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).
Операции при прободной язве желудка.
Способы хирургического лечения прободной язвы:
а) ушивание перфоративного отверстия
б) иссечение язвы
в) иссечение язвы с ваготомией
г) резекция желудка
Ушивание прободной язвы.
Показания: перфорация язвы у молодых пациентов, у лиц старческого возраста, у лиц с тяжелыми сочетанными заболеваниями
Техника ушивания прободной язвы:
1. Верхнесрединная лапаротомия
2. Ревизия передней и задней стенки желудка и 12-перстной кишки
3. Ушивание язвы различными способами:
а
) на края отверстия в поперечном направлении к продольной оси желудка или 12-перстной кишки накладывают два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду швов можно подвести сальник на ножке.
б) двухрядный шов: внутренний шов Матешука через все слои, наружный ряд – серозно-мышечные швы (накладываются за пределами инфильтрата)
в
) если у больного имеется опасность сужения выходной части желудка или 12-перстной кишки, рекомендуется операция Оппеля-Поликарпова:
сальник на ножке вводят в перфоративное отверстие, прошив его двумя нитями; концы нитей продвигают через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри наружу; нити подтягивают , сальник погружают в просвет желудка и тампонируют прободного отверстие; нити завязывают, а по краям язвы сальник дополнительно прикрепляют «серозными» швами.
4. Тщательная ревизия брюшной полости, ее осушение, при угрозе развития перитонита – дренирование.
5. Установка назогастрального зонда, послойное зашивание раны брюшной полости.
Осложнения: возможно сужение выходной части желудка; несостоятельность швов.
Техника иссечения язвы:
1. Верхнесрединная лапаротомия
2. На желудок в проекции язвы накладывают две держалки.
3. Между держалками двумя полуовальными разрезами иссекают язву (целесообразнее иссекать в поперечном направлении, чтобы не допустить сужения желудка)
4. Рану желудка зашивают швами Матешука и серозно-мышечными швами в поперечном направлении.
5. Устанавливают назогастральный зонд, послойно зашивают рану брюшной полости.
Осложнения : рак из зашитой язвы; стеноз выходной части желудка; повторная перфорация; рецидив язвы.
Ваготомия. Дренирующие операции.
Ваготомия – денервация зон желудка , секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей. Альтернатива резекции желудка при язвенной болезни.
NB! Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции (гастроэнтеростомии или пилоропластики) с целью избежать возникновение гастростаза.
Анатомия: правый и левый n.vagus идут в толще малого сальника под названием нерва Латерже, который заканчивается «гусиной лапкой» в области пилоруса. Нерв Латерже регулирует продукцию соляной кислоты.
Показания к ваготомии :
а. осложненные формы язвы 12-перстной кишки (!), но не желудка.
б. рецидив ЯБ после проведенной резекции желудка
в. доброкачественная опухоль, продуцирующая гастрин, который вызывает гиперпродукцию соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона).
Виды ваготомий:
1. стволовая ваготомия – пересечение основных стволов блуждающих нервов и полная денервация желудка, а также других органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, тонкой кишки, поджелудочной железы); в настоящее время может применяться только в экстренных условиях.
Достоинство : угнетает продукцию соляной кислоты на 90%. Недостаток – нарушение иннервации всех органов ЖКТ.
2. селективная ваготомия – пересечение всей ветвей, идущих от блуждающих нервов к желудку, с сохранением печеночных и чревных ветвей + обязательные дренирующие операции
Достоинство: угнетается продукция соляной кислоты, сохраняется иннервация других органов ЖКТ. Недостаток: нарушается моторная функция желудка.
3. проксимальная селективная ваготомия – пересечение ветвей от блуждающих нервов к желудку с сохранением ветвей к пилорической части и привратниковому сфинктеру (с сохранением «гусиной лапки» нерва Латерже)
Достоинство: избирательно подавляется лишь продукция соляной кислоты без нарушения деятельности привратника и остальных органов ЖКТ.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙФедеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования
ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра топографической анатомии и
оперативной хирургии
Техника ушивания ран тонкой и толстой
кишки.
Преподаватель: Пяльченкова Наталья Олеговна
Работу подготовила:
Семакина Виктория Николаевна
Студентка 4 курса, 422 группы
Тюмень, 2017г.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающееушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка,
тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия
обусловлено общностью анатомического строения стенки этих
органов и технических приемов на основе биологических законов
заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.В стенке органов пищеварительного канала различают четыре основные
оболочки: слизистую, подслизистую основу, мышечную, серозную.
Оболочки объединены в два футляра: наружный, включающий мышечную и
серозную оболочки, и внутренний, состоящий из подслизистой основы и
слизистой оболочки
I - внутренний, слизисто-подслизистый футляр; II - наружный,
мышечно-серозный футляр; 1 - слизистая оболочка; 2 - подслизистая
основа; 3 - мышечная оболочка; 4 - серозная оболочка (висцеральнаяВнутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга, при этом в
разных органах в различной степени.
При ранении или пересечении тонкой и толстой кишки оба футляра сочетано
расходятся приблизительно в равной степени.
Именно по этому с учетом футлярного строения на толстой и тонкой кишках
(учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить
строго перпендикулярно к краю разреза.
Надо также учитывать, что механическая прочность подслизистого слоя
составляет около 70% прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата,
остальные же слои выдерживают только 30% механической нагрузки. И поэтому
большей механической прочностью будут отличаться швы, выполненные с
захватом подслизистого слоя.
Обезболивание: общее
обезболивание.
Положение больного: лежа на
спине.
Оперативный доступ: нижняя
срединная лапаротомия.
После вскрытия брюшной полости и
отграничения раны брюшной
стенки салфетками извлекают
поврежденную петлю тонкой
кишки. На приводящий и
отводящий концы кишки
накладывают мягкие кишечные
жомы Дуайена.
Техника ушивания ран тонкой кишки
Оперативный прием.1. Точечную (колотую) рану закрывают кисетным швом, погружая
место повреждения внутрь шва.
*Непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен
для погружения небольшой культи. Шов накладывают длинной нитью и тонкой
круглой круто изогнутой иглой. В стежок захватывают серозную и мышечную
оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна
длине нити, находящейся на поверхности.
Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи.
При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней
и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться
Техника ушивания ран тонкой кишки
2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1/2 диаметракишки) используют двухрядный шов по Альберту.
Двухрядный непрерывный: первый ряд накладывают через все слои
сшиваемых концов кишки (обвивной); второй ряд - серозно-мышечный,
погружающий первый рядПри повреждении менее 2/3 длины окружности полого органа возможно
ушивание раны. При превышении ее следует выполнить резекцию
тонкой кишки.
На кишку накладывают два серозно-мышечных шва-держалки с таким
расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие
располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во
избежание сужения просвета кишки после наложения швов.
Первый ряд краевых узловых швов накладывают через все слои
кетгутом, отступив от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-5 мм между
швами. Основными задачами этого ряда швов являются сближение краев
раны, гемостаз. Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому
перед наложением второго ряда серо-серозных швов члены
хирургической бригады должны обработать руки, сменить инструменты и
салфетки.
Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд серо-серозных
узловых швов. Расстояние между швами - 2,5 мм. Ушивание раны тонкой
кишки заканчивают проверкой проходимости просвета кишки.
Ушивание ран толстой кишки
Оперативный доступ: срединная (средняя или нижняя)лапаротомия.
В рану выводят поврежденный участок поперечной ободочной
или сигмовидной кишки. По обеим сторонам от раны кишки
накладывают швы-держалки для удержания кишки в
положении, при котором не происходит вытекания из раны
кишечного содержимого и придания ране направления,
поперечного к длинной оси кишки. Рану ушивают трехрядным
швом, руководствуясь общими правилами наложения
кишечного шва:
- первый ряд - сквозным краевым швом;
- второй ряд - серозно-мышечным швом, обеспечивающим
соприкосновение серозных поверхностей и погружение
краевого шва;
- третий ряд - серозно-мышечным швом для дополнительной
перитонизации предыдущих швов.
10.
Сквозной краевой шов ЖобераИглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны со стороны
серозной оболочки, выкалывают у края слизистой оболочки.
На другом краю раны эту же нить проводят со стороны
слизистой оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и
выкалывая на серозной оболочке на расстоянии 1 см от края.
При завязывании узла захватываемый в шов избыток тканей
наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и
соприкосновению их серозных оболочек
11. Трехрядный шов
12. Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка
Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечныханастомозов и их оценка
Наложение анастомоза между 2-мя участками
пищеварительного аппарата - одна из наиболее
распространенных операций в абдоминальной хирургии.
Анастомоз накладывают с целью восстановления
пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В
зависимости от способов соединения приводящего и
отводящего участков пищеварительного аппарата
различают следующие виды анастомозов:
1) анастомоз конец в конец;
2) анастомоз бок в бок;
3) анастомоз конец в бок;
4) анастомоз бок в конец.
13.
Анастомоз конец в конецпрямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного
шва Альберта. Первый ряд швов - сквозной непрерывный или
узловой кетгутом, второй - узловые серозно-мышечные швы
Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют
трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов
Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому
широко применяется при различных операциях.
14.
При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишкисначала делают две наглухо закрытые культи. Для их
образования свободный конец кишки перевязывают и
погружают в кисетный шов. Культи располагают
изоперистальтически по отношению друг к другу, на
прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают
отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При
этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина
анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и
может свободно регулироваться
15.
Анастомоз конец в бок применяется при соединенииотрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра:
при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую
стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с
толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой
стенке толстой.
16.
Анастомоз бок в конец - боковая поверхность болеепроксимального органа анастомозируется с концом
более дистально расположенного. Применяется реже
других (гастроэнтероанастомоз по Ру,
илеотрансверзоана-стомоз).
17. Список литературы
Оперативная хирургия: учебное пособиепо мануальным навыкам / под ред. А. А.
Воробьёва, И. И. Кагана. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. - 688 с
Топографическая анатомия и
оперативная хирургия: учебник: в 2 т.
/ Под ред. И. И. Кагана, И. Д.
Кирпатовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013
Практикум по оперативной хирургии:
учеб. пособие / Ю. М. Лопухин, В. Г.
Владимиров, А. Г. Журавлев. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 400 с
