Первично-множественные опухоли (полинеоплазия) - одновременно или последовательно развившиеся опухоли, генез которых различен. Они могут развиваться в пределах одного органа или в разных органах независимо друг от друга. К множественным злокачественным опухолям относят случаи выявления злокачественных опухолей, различающихся по гистологическому строению или случаи, когда одна опухоль не является метастазом другой. Нередко только в процессе лечения и наблюдения можно получить факты, подтверждающие диагноз второй опухоли. Так, если метастазы второй опухоли расположены в типичных зонах регионарного метаста- зирования и их структура соответствует структуре второй опухоли, если отсутствует генерализация после радикального лечения, то это подтверждает правильное представление о первичной множественности имеющихся новообразований. Правильный диагноз могут подтвердить также специфические онкомаркеры и типичные паранеопластические синдромы.
Изучение различных канцерогенных агентов имеет большое значение для развития представлений об этиологии и патогенезе злокачественных опухолей. В этом отношении наиболее соответствующей современным представлениям о развитии функционально связанных опухолей представляется теория «опухолевого поля», предложенная Р.А. Виллис в 1967 г. Согласно этой концепции во всем объеме ткани, подвергающейся канцерогенному влиянию, могут возникнуть множественные очаги, представленные одной или группой клеток потенциального опухолевого роста.
Чаще всего наблюдаются случаи развития двух опухолей. Три и четыре новообразования выявляются исключительно редко. Следует различать синхронные и метахронные опухоли. Синхронными считают опухоли, диагностированные одновременно или в срок менее 6 мес. Если опухоль обнаружена позже, то она относится к метахронным. Хотя время, разделяющее эти понятия, весьма условно, так как сроки, предшествовавшие развитию второй опухоли, всегда остаются
неизвестными и определяются временем обнаружения, а не началом развития другого новообразования.
Множественные опухоли могут развиться в гистогенетически различных органах или в одном или обоих парных органах (легкие, почки, молочная железа и др.), при этом в одном органе опухоли обна- руживаются обычно синхронно. Частота множественных опухолей в России составляет около 7 на 100 тыс. населения. Примерно 1/4 часть вторых опухолей выявляется одновременно с первой. При сравнении статистических показателей за последние годы прослеживается тенденция к росту количества множественных опухолей. Канцерогенез множественных злокачественных опухолей связан с влиянием тех же причин, что и для солитарных новообразований.
В патогенетических механизмах развития множественных опухолей канцерогенные агенты идентичны тем, которые провоцируют развитие солитарных опухолей. Прослеживание механизмов развития вторых и следующих опухолей является важным для разработки новых лечебных возможностей в онкологии. Важно установить принципы наблюдения и обследования больных, составляющих группы риска в отношении развития множественных опухолей. В известной степени выявление множественных опухолей связано с улучшением своевременной диагностики заболеваний, накоплением сведений о специфической симптоматике опухолей различных локализаций, выявляемых при лучевых методах обследования.
Среди причин, обусловливающих рост количества выявляемых первично-множественных опухолей, называют, во-первых, увеличение продолжительности жизни, в том числе после излечения онкологической патологии. Известно, что уровень естественного иммунитета обычно резко снижается на фоне проводимого специфического противоопухолевого лечения. Кроме того, само по себе противоопухолевое, химио- и лучевое лечение нередко оказывает канцерогенное воздействие. Таким образом, успехи в лечении злокачественных опухолей неизбежно приводят к учащению выявления вторых и третьих опухолей, что требует разработки адекватных клинических подходов к своевременной их диагностике.
Первично множественный рак — это статья, которая расскажет об особенностях развития группы онкологических опухолей.
Определение первично множественного рака
Широко известно, что современная медицина дает разную оценку причин формирования новообразований, разделяя их по определенным группам или разновидностям. В зависимости от степени поражения заболевания, его признаков и особенностей влияния на организм человека, в терминологии специалистов – онкологов существует понятие первично множественного рака. Его первое упоминание произошло еще в 19 веке и до сих пор является одной из главных тем для обсуждения в научной среде. Связан данный факт с количеством случаев выявления первично множественного рака в последнее время, как в нашей стране, так и за рубежом.
Первично множественный рак
Что же представляют собой данные образования? Более точное определение первично множественного рака состоит в том, что это группа двух и нескольких неоплазий, которые могут сформироваться в одном органе одновременно и в течение какого-либо времени. Также они могут развиться в разных органах и иметь различную природу происхождения, то есть иметь доброкачественный или злокачественный характер. Может показаться, что подобные опухоли являются метастазами друг друга, но это далеко не так. Это самостоятельные опухолевидные образования, которые поражают организм как в пределах одной системы, так и локализуясь сразу в нескольких. Конечно, в данном контексте можно сказать, что заболевание встречается почти в 15% случаев у больных с серьезными раковыми аномалиями. Цифры могут колебаться, так как существуют некоторые сложности в изучении частоты поражения.
Причины появления заболевания
Как и любые другие патологии, развивающиеся при опухолевом процессе, первично множественный рак имеет свои причины появления:
- Наследственный ген;
- Гормональный сбой;
- Ослабленный иммунитет;
- Курение и алкоголь;
- Воздействие химически опасных веществ;
- Частое лучевое облучение;
- Сопутствующие онкологические или хронические заболевания.
Подобное разделение первопричин рака считается наиболее вероятным, так как развитие любое процесса формирования новообразований не может начаться от незначительных причин. Однако в совокупности они могут привести к провокации агрессивного деления раковых клеток.
Неоплазии, входящие в группу первично множественного рака, как уже говорилось выше, могут локализоваться в одной или нескольких системах одновременно или по истечении определенного периода. Их развитие также обусловлено одинаковой или разной гистологической структурой, то есть в одном органе могут формироваться и доброкачественная опухоль, и злокачественная. Некоторые образования выявляются на начальной стадии, другие образуются, не давая явных клинических проявлений. В любом случае о возможности образования опухолей данной разновидности вам скажут лишь диагностические мероприятия в специализированном учреждении.
Запись на консультацию 8-918-55-44-698 к ведущим специалистам в данном разделе медицины Медицинского Центра. По вопросам диагностики и лечения, ведущими специалистами в данном разделе медицины Медицинского Центра, вы можете обращаться по тел. 8-918-55-44-698
Конспект профессора Вишневской
Повысить эффективность лечения онкобольных можно не только уменьшением числа ошибок при раннем выявлении солитарных новообразований, но и снижением количества диагностических и тактических просчетов, допускаемых при первично множественных опухолях (полинеоплазий). Трудности диагностики последних связаны с недостаточной изученностью их клинического течения и сходством проявления при локализации в различных органах. Часто одна из таких опухолей ошибочно рассматривается как первичный очаг, другая - как ее метастаз. Из-за субъективных диагностических заблуждений распространенность процесса может быть установлена неправильно. Завышенная стадия одновременно существующих множественных новообразований приводит к тактическому проколу, при котором не исключен неоправданный отказ от радикальной помощи. Метастазирование злокачественных опухолей влияет на выбор метода лечения и несет признак неблагоприятного прогноза.
Чтобы распознать первично множественные новообразования, необходимо рационально и комплексно использовать современные диагностические методы, приемлемые для определенного вида рака.
Случай из практики. Больная Ш., 67 лет. Переведена в гинекологический стационар НИИ онкологии и медра-диологии им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) из химиотерапевтического отделения, где назначили антибластомную лекарственную терапию по поводу рака антрального отдела желудка IV стадии с метастазами в яичниках. Из анамнеза и истории болезни известно, что в абдоминальном отделении института у нее клинически, рентгенологически и гастроскопически диагностирован рак желудка. Гинекологически в малом тазу обнаружена опухоль яичника, расцененная как метастаз Крукенберга. Специальных методов исследования для подтверждения этого не проводилось. По заключению гинеколога хирурги признали больную неоперабельной и перевели в химиотерапевтическое отделение для медикаментозного лечения. Повторно сделали рентгенологическое исследование желудка, эндоскопию и гастробиопсию. Рак желудка подтвержден, однако убедительных данных о наличии отдаленных метастазов не получено. Еще раз проведена консультация гинеколога. При вагинальном и ректовагинальном исследованиях в малом тазу определялась неизмененная матка, отклоненная влево. Справа к ней интимно прилежало кистозное, умеренно подвижное гладкостенное образование 10х10х8 см эластической консистенции. Левые придатки не определялись. Параметральные и параректальные отделы клетчатки не инфильтрированы.
Установлено самостоятельное кистозное поражение правых придатков матки, т. к. при метастазах Крукенберга в яичниках они бывают солидными и чаще двусторонними. Назначена операция. В пределах слизистой желудка по малой кривизне обнаружено опухолевидное образование до 2 см, в малом тазу - зеленоватая киста, исходящая из правого яичника. Матка и левые придатки не изменены. Проведена двусторонняя аднексэктомия. Срочное гистологическое исследование выявило гладкостенную серозную кисту правого яичника. Из-за преклонного возраста больной и на основании операционных находок (наличие опухоли только в слизистой желудка без поражения серозы) выполнена секторальная резекция желудка. В иссеченном препарате обнаружена папиллярная аденокарцинома, растущая в пределах слизистой. Вмешательство и послеоперационный период протекали нормально. 15 лет пациентка здорова.
Здесь ошибки носили субъективный и объективный характер. Субъективность в том, что гинеколог и абдоминальный хирург вместе не обсуждали заболевание и не предполагали первично множественных опухолей. Не были использованы общепринятые правила обследования; трудный клинический случай коллегиально не разбирался. Допущенные огрехи устранены совместно клиницистами различного профиля.
При увеличении лимфатических узлов на шее или в подмышечной области нередко долго и упорно ищут первичный очаг поражения либо принимают их за банальный лимфаденит и назначают физиотерапевтическое лечение. Возможен и другой промах, когда выявленный опухолевый узел на шее расценивается как отдаленный метастаз, что является противопоказанием к специальному лечению.
Случай из практики. Больная Б., 49 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова с диагнозом «рак тела матки с метастазами в лимфатических узлах шеи справа». Жаловалась на слабость, кровянистые выделения, тупые боли внизу живота. В областном онкодиспансере провели диагностический кюретаж слизистой полости матки, взяли пункцию новообразования на шее. Морфологически и цитологически выявлен рак аденогенной структуры, что стало основанием для постановки диагноза «рак эндометрия с метастазами в лимфатических узлах шеи». Из-за распространенности опухолевого процесса признали некурабельной, назначили симптоматическую терапию. Б. самостоятельно прибыла на консультацию в НИИ. В присланных микропрепаратах подтверждена картина папиллярной аденокарциномы. При общеклиническом исследовании, УЗИ и КТ обнаружено, что матка увеличена. Изменений в регионарных для ее тела подвздошных и пара-аортальных лимфатических узлах не было. Определяемый пальпаторно опухолево измененный узел на шее справа оториноларингологом оценен как метастаз рака тела матки. Для онкогинекологов такая ошибка непростительна, ведь они знают, что метастаз рака тела матки слева, а не справа - типичная картина для запущенного процесса. Из-за относительно молодого возраста больной и ее удовлетворительного состояния решено провести вмешательство, чтобы уточнить стадию и распространенность опухолевого процесса, а при операбельности выполнить тотальную гистерэктомию. При ревизии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза новообразований не найдено. Осуществлена тотальная гистерэктомия. На удаленном макропрепарате выявлено тотальное поражение экзофитной опухолью слизистой полости матки с глубиной инвазии в миометрий 1,6 см. В пунктате из опухолевого узла на шее цитологически подтверждена папиллярная аденокарцинома, морфологически в слизистой полости матки установлена идентичная картина опухоли. Послеоперационный период протекал гладко; рана зажила первичным натяжением. Через 2 недели план дальнейшего лечения вновь обсужден с оториноларингологами. Признано целесообразным одновременно облучать таз и узел на шее. Подведено 40 Гр дистанционной гамма-терапии на вышеуказанные зоны. Облучение перенесено без осложнений. Б. выписана домой с рекомендацией контрольного осмотра через 3 недели. Перед выпиской заметной резорбции опухоли на шее не произошло. Не отмечено изменений и через месяц, когда больная явилась на повторное обследование. Поскольку пациентка чувствовала себя хорошо, а эффекта от облучения не было, консилиум онкогинекологов и лор-врачей предложил вмешательство на шее. Во время операции установлено, что образование на шее является самостоятельной опухолью, исходящей из щитовидной железы. Проведено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа и удалено 2/3 железы. Вмешательство и послеоперационный период без осложнений; рана зажила первичным натяжением. Б. выписана на 14-й день. 17 лет состояние хорошее, данных о прогрессировании опухолевого процесса нет.
В этом наблюдении первично множественный рак тела матки и щитовидной железы имели одинаковую морфологическую структуру и ошибочно расценивались как распространенный рак эндометрия. Впоследствии удовлетворительное состояние больной, наличие опухолевого узла на шее справа и его радиорезистентность не позволили с уверенностью расценивать узел как метастатический из тела матки, поскольку при такой локализации отдаленные метастазы возникают в основном в лимфатических узлах левой половины шеи. Предпринятые правильные диагностические и лечебные действия позволили распознать природу заболевания и выбрать адекватный вид лечения.
Сочетание рака молочной железы и матки встречается чаще, чем первично множественные злокачественные новообразования гениталий и других органов. В их патогенезе определенную роль играют эндокриннообменные нарушения и генетическая предрасположенность. Показателен наблюдаемый нами случай, когда указанные новообразования развились у матери и дочери. У родительницы первичным был рак эндометрия, у ребенка - молочной железы. Через 7–10 лет после радикального лечения возникли злокачественные опухоли в другом органе репродуктивной системы: у матери - рак молочной железы, у дочери - тела матки. Обе пациентки страдали ожирением, имели субклинические формы сахарного диабета, у дочери была нарушена овуляция. После лечения по поводу второй опухоли дочь прожила 5 лет, мать - 15. Объективные ошибки в диагностике полинеоплазий могут быть вызваны малосимптомностью клинических проявлений одной, всех одновременно существующих либо последовательно возникающих опухолей; расположением их в органах; неразработанностью (отсутствием) эффективных методов диагностики; возможностями применяемых методов.
Чтобы вовремя распознавать полинеоплазии, необходимо помнить, что такие процессы не редкость, и по каждому случаю расшифровывать все симптомы. Своевременная диагностика первично множественных злокачественных опухолей достигается при диспансерном наблюдении за больными, ранее лечившимися от таких новообразований. При малейшем подозрении на вторую опухоль пациентов следует направлять в специализированное учреждение, где они прежде лечились.
Ошибочную диагностику можно свести к минимуму при использовании нескольких методов и повышенной настороженности врача, а также благодаря коллегиальному обсуждению.
По данным НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, из 1 400 больных раком тела матки первично множественный рак толстой кишки отмечен у 46 (3,3%). Эти опухоли развивались синхронно или метахронно. Небольшие интервалы между таким выявлением характерны для рака слепой и ободочной кишок. И наоборот, радиоиндуцированные новообразования ректосигмовидного отдела возникают через 12–18 лет после сочетанного лучевого лечения больных раком шейки или тела матки.
Случай из практики. Больная С., 58 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова по поводу гистологически верифицированной аденокарциномы эндометрия. Проведены лапаротомия, экстирпация матки с придатками. При ревизии органов брюшной полости метастазов не найдено. Поскольку имелась высокодифференцированная аденокарцинома (величина - 2 см, инвазия в миометрий - 4 мм), дополнительное лечение (облучение, гормонотерапия) не проводилось. Однако через месяц после выписки С. повторно обратилась в НИИ с явлениями «острого живота» и кишечной непроходимости. На операции выявлено злокачественное новообразование слепой кишки 6х4 см, полностью обтурировавшее ее просвет. Выполнена резекция слепой кишки с наложением анастомоза «конец в конец». Пациентка после удаления 2 опухолей здорова 5 лет.
У этой больной при удалении матки я провела неполную ревизию органов брюшной полости, поэтому вторая опухоль осталась незамеченной. Такой ошибки могло не быть, если бы перед операцией выполнили фиброколоноскопию или ирригоскопию.
При подозрении на рак яичников, а также у больных раком эндометрия (если имеются кишечные жалобы, органы ЖКТ надо исследовать обязательно). Для определения тактики лечения полинеоплазии важна верификация морфологической структуры и множественности процесса. В ряде случаев это устанавливается лишь во время операции, а нередко - при тщательном макро- и микроскопическом исследовании удаленного органа. Выяснение стадии распространенности каждой из первично множественных опухолей влияет на выбор метода лечения. Этот вопрос должен решаться коллегиально с участием клинициста, рентгенолога, эндоскописта, радиолога, патоморфолога и др. Иначе неизбежны ошибки. Возможное следствие завышения стадии - неоправданный отказ от лечения. Прогноз при первично множественных опухолях хотя и отягощен, но не безнадежен. Полинеоплазии необходимо выявлять на курабельной стадии, а для этого диспансеризацию не следует ограничивать 5-летним сроком, после ликвидации злокачественной опухоли больных надо наблюдать всю жизнь.
(Окончание следует.)
1
Был проведен анализ клинических особенностей течения одиночного и первично-множественных метахронного, синхронного рака толстой кишки. В исследовании отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек – группа больных с первично-множественным раком толстой кишки и 30 человек – контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки. Выяснено что преобладают мужчины в возрасте 50-60 для метахронного поражения и 60-70 лет для синхронного поражения, преимущественно городского проживания. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки нет. Однако время развития клинических симптомов от момента появления до момента обращения в ЛПУ в 2 раза короче, чем у больных с солитарным раком. В группе первично-множественных больных преобладают 2-3 стадии. Наиболее частая локализация первично-множественного поражения толстой кишки принадлежит сигмовидной.
синхронный рак толстой кишки
метахронный
одиночный
1. Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е. Первично-множественные опухоли. – Ташкент: Медицина, 1968. – С. 11-12.
2. Вашакмадзе Л.А. Рак толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях // Российский онкологический журнал. – 2002. – № 6. – С. 44-49.
3. Казубская Т.П. и соавт. Клинико-генетический анализ первично-множественных злокачественных новообразований // Российский онкологический журнал. – 2007. – № 2. – С. 4-9.
4. Секержинская Е.Л. Факторы риска развития первично-множественных злокачественных новообразований // Российский биотерапевтический журнал. – 2009. – № 2, т. 8. – С. 85-91.
5. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. – М. : Медицина, 2000.
6. Бондарь Г.В. Первично-множественный синхронный рак пищеварительного тракта (литературный обзор, результаты лечения) // Новоутворения. – 2010. – № 5. – С. 88-100.
7. Филлипс Р. Колоректальная хирургия. – М. : Гэотар-Медиа, 2009. – С. 86.
О существовании у одного человека двух или нескольких злокачественных опухолей в различных органах, независимых друг от друга, известно давно. Первым документированным наблюдением первично-множественных опухолей является описание Абу Али ибн Сины (Авиценны) на рубеже X-XI веков. Первые исследования первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) как научной проблемы принадлежат лондонскому хирургу Джону Пирсону в 1793 году .
В настоящее время вместе с ростом общей онкологической заболеваемости наблюдается увеличение частоты встречаемости и первично-множественного рака толстой кишки, который составляет 17% от всех наблюдений первично-множественных злокачественных новообразований и считается одной из наиболее частых локализаций первично-множественных злокачественных новообразований . По данным Р. Филлипса, риск развития первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки составляет 6% от всех злокачественных новообразований толстой кишки, при этом риск синхронных, как и метахронных опухолей, составляет по 3% .
Цель исследования: изучить некоторые особенности клинического течения первично-множественного рака толстой кишки.
Материалы и методы. В нашем исследовании были отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек - группа больных с первично-множественным раком толстой кишки (30 человек - подгруппа больных с метахронным раком толстой кишки; 30 человек - подгруппа больных с синхронным раком толстой кишки), 30 человек - контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки.
Больные были изучены с точки зрения сопутствующей патологии, отягощенной наследственности (генетической предрасположенности), пищевых предпочтений, места проживания, наличия избыточного веса и т.д., т.е. факторов риска по развитию рака толстой кишки. Изучались и сопоставлялись возрастные показатели. У больных метахронным раком исследовался возраст заболевания как первым, так и вторым раком, интервал между возникновением первого и второго рака
Результаты исследования
Считается, что больные первично-множественным метахронным раком моложе больных синхронным и одиночным раком толстой кишки . При детальном рассмотрении группы больных метахронным раком выяснено, что при диагностике первой опухоли наибольшее количество больных находилось в возрасте от 51 до 60 лет - 46,7%. При диагностике второй опухоли преобладание было среди пациентов в возрастной группе от 51 до 60 лет - 40%. Среди больных синхронным раком толстой кишки наиболее часто была группа больных от 61 до 70 лет - 40%. Среди больных одиночным раком преобладали пожилые пациенты - старше 71 года. Возрастное распределение больных представлено в таблице 1.
Таблица 1
Возрастные характеристики больных различными вариантами рака толстой кишки
|
Возраст (годы) |
Группа больных метахронным раком |
Группа больных синхронным раком (n=30) |
Группа больных одиночным раком (n=30) |
|||||
|
Первая опухоль (n=30) |
Вторая опухоль (n=30) |
Абс. число |
Абс. число |
|||||
|
Абс. число |
Абс. число |
|||||||
|
71 и старше |
||||||||
По данным разных авторов, наиболее часто метахронные опухоли встречаются в сроки от 5 до 10 лет после лечения первого новообразования . В нашем же исследовании интервал между обнаружением первой и второй злокачественной опухоли толстой кишки колебался в широких пределах - от 6 месяцев до 38 лет. Однако пик диагностики приходился на первые 2 года либо в период с 5 до 10 лет после первой операции (рисунок 1)
Рисунок 1 Частота обнаружения вторых, метахронных опухолей толстой кишки (%).
По результатам нашего исследования, первично-множественное поражение толстой кишки чаще встречается у мужчин (58% против 42% у женщин). В контрольной же группе преобладали женщины (53%), мужчин было - 47%.
При детальном рассмотрении особенностей стадирования (таблица 2) выяснено, что в III стадия чаще всего встречалась среди больных одиночным и синхронным раком толстой кишки (56,7% и 40% соответственно). Среди больных метахронным раком чаще всего встречалась II стадия (50%), однако при диагностике первой опухоли II стадия составляла 56,7%, 3 стадия - 43,3%. Вторая опухоль при метахронном процессе чаще всего находилась на II стадии злокачественного процесса (43,3%), III стадия составляла 33,3%. Однако в отличие от первой локализации среди вторых метахронных злокачественных новообразований у больных наблюдалась I стадия в 13,3% случаев и IV стадия в 10% случаев. Надо отметить, что при синхронном поражении 1 стадия была реже всего - 6,7%.
Таблица 2
Распределение больных в группах исследования по стадиям рака толстой кишки
|
Одиночный рак |
Метахронный рак |
Синхронный рак |
||||||
|
Первая опухоль |
Вторая опухоль |
|||||||
По результатам нашего исследования, в группе больных метахронным раком I место принадлежит патологии сигмовидной кишки (30%), II место занимают опухоли прямой кишки (25%). Аналогичная ситуация среди больных синхронным раком толстой кишки: на I месте рак сигмовидной кишки (33,3%), на втором - рак прямой кишки (31,7%). Таким образом, наиболее частая локализация первично-множественного рака толстой кишки - сигмовидная и прямая кишка.
Клиника полинеоплазий зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, а также от сочетания с новообразованиями других локализаций, когда на первый план выступают клинические проявления опухоли, характеризующейся более злокачественным течением. Считается, что клинические проявления первично-множественных злокачественных опухолей толстой кишки мало отличаются от таковых при одиночном раке толстой кишки .
На основе проведенного исследования подтверждено, что клиника первично-множественного рака толстой кишки многообразна и складывается из симптомов, характерных для солитарной опухоли. Как видно из таблицы 3, степень выраженности клинических симптомов различна.
При одиночном раке толстой кишки наиболее выраженной является боль различной степени проявления - 60%. В 56,7% случаев была обнаружена кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки и в 46,7% - запоры. Вероятнее всего, это связано с тем, что чаще на лечение попадают больные одиночным раком толстой кишки III-IV стадии, что и предопределяет клиническую картину, когда преобладают боль, кровь и запоры.
При первично-множественном поражении толстой кишки проявления клинической симптоматики немного иное: чаще всего отмечалась слабость - 58,3% и боль - 56,7%. Но, в отличие от одиночного поражения, в основной группе четко прослеживалась тенденция к более редкому предъявлению жалоб на тенезмы, запоры и кровянистые выделения из прямой кишки. При детальном анализе синхронных и метахронных поражений четко определяется разница и в этой патологии: тогда как при синхронной патологии наиболее выражены боль (56,7%), слабость (53,3%) и похудание (40%); при метахронной локализации в клинической картине преобладала слабость (63,6%), боль (56,7%), кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки (33,3%). Снижение аппетита и жидкий стул чаще встречались в основной группе.
При анализе симптоматики четко прослеживалась тенденция к нарастанию количества жалоб у всех пациентов обеих групп: от проксимальных отделов в сторону дистальных отделов толстой кишки, а также наблюдалось усиление клинических проявлений с возрастанием стадии. Основное количество жалоб предъявлялось пациентами III-IV стадии онкопроцесса при локализации злокачественного очага в сигмовидной и прямой кишке.
Таблица 3
Клинические проявления рака толстой кишки
|
Одиночный рак |
Синхронный рак |
Метахронный рак |
||||||
|
Вздутие живота |
||||||||
|
Жидкий стул |
||||||||
|
Похудание |
||||||||
|
Слабость |
||||||||
|
Снижение аппетита |
||||||||
Надо отметить, что время развития клинических симптомов до обращения в стационар, а, следовательно, и развития опухоли у больных одиночным и первично-множественным раком толстой кишки отличается. У пациентов с одиночным раком толстой кишки клинические проявления до обращения в стационар чаще всего продолжались в течение 6-12 месяцев, у больных синхронным раком в течение 2-3 месяцев, как и у больных метахронным раком толстой кишки. Такая картина при синхронном раке скорее всего говорит о более выраженной скорости прогрессирования онкопроцесса, чем при одиночном раке толстой кишки, а короткий промежуток времени между обнаружением второй опухоли при первичном множественном метахронном раке толстой кишки, вероятно, свидетельствует об острой онкологической настороженности больных и полноценном диспансерном наблюдении.
Известно, что диагностика первично-множественного синхронного рака толстой кишки в последние годы привлекает все большее внимание. Причиной этому являются сложность своевременной диагностики этой патологии из-за отсутствия специфических клинических симптомов, которые позволили бы дифференцировать полинеоплазию от солитарной опухоли; затруднение проведения полноценного эндоскопического и рентгенологического обследования толстой кишки из-за стеноза дистального отдела; утрата онкологической настороженности в связи с фоновыми соматическими заболеваниями. К тому же известно, что основную клинику чаще дает опухоль, большая по размерам. Поэтому диагноз синхронного поражения толстой кишки достаточно часто ставится интраоперационно . В нашем исследовании это произошло в 60% случаев (18 человек), а до операции диагноз синхронного поражения был поставлен у 12 человек (40%).
Известно, что одно из самых тяжелых последствий лечения злокачественных новообразований - развитие второй злокачественной опухоли, риск которого, по данным одних авторов, превышает таковой в общей популяции в 10-20 раз . По данным других авторов, лечение первой опухоли, включающее оперативное, химиотерапевтическое и лучевое лечение, повышает риск развития второй опухоли на 3-5% . В нашем исследовании у 23,3% больных, получивших химиотерапевтическое лечение по поводу злокачественного новообразования толстой кишки, развился метахронный злокачественный процесс в толстой кишке. У 6,6% больных метахронным раком обнаружили вторую опухоль после проведения ДГТ в СОД 40Гр на область малого таза.
Неблагоприятная экологическая обстановка (в городах с высокоразвитой промышленностью отмечается учащение полинеоплазий) также влияет на увеличение заболеваемости онкопатологией. В нашем исследовании жители городов в контрольной группе с солитарным раком составили 56,7%, в основной группе: метахронный и синхронный раки встречались у горожан в 70% и 66,7% соответственно.
Кроме того, преобладание заболеваемости онкопатологией среди городского населения можно объяснить сочетанием дополнительных факторов: характером питания, недостаточной физической активностью, излишним весом: у 53,3% пациентов больных первично-множественным и 46,7% у больных одиночным раком толстой кишки наблюдалась избыточная масса тела.
Подводя итог изучению клинических, эпидемиологических особенностей первично-множественного рака толстой кишки, можно сделать следующие выводы.
1. Среди пациентов, больных полинеоплазиями толстой кишки, преобладает относительно молодая группа в возрасте 50-60 лет в случае метахронного процесса и 60-70 лет в случае синхронного. В рассмотренном гендерном соотношении наблюдается лидерство мужской части пациентов.
2. Пик развития второй злокачественной опухоли приходится либо на первые 2 года, либо на промежуток 5-10 лет после радикального лечения. Таким образом, учитывая средний возраст больных с метахронным поражением, необходима пожизненная диспансеризация пациентов после проведенного лечения по поводу первой опухоли, и особенно тщательная в течение первых двух лет.
3. Первично-множественным поражением толстой кишки чаще страдают жители городов, с излишним весом, ведущие малоподвижный образ жизни.
4. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки не существует, но выраженность клинических симптомов при разных вариантах онкопроцесса различная. При одиночной и синхронной патологии наиболее выражена боль; при метахронной локализации в клинической картине преобладает слабость.
5. К особенностям первично-множественных поражений можно добавить более раннюю стадию злокачественного метахронного процесса.
6. Наиболее часто первично-множественное поражение толстой кишки происходит в сигмовидном отделе.
Рецензенты:
Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.
Николаева Н.В. д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Кит О.И., Геворкян Ю.А., Никипелова Е.А., Франциянц Е.М., Аверкин М.А., Малейко М.Л., Толмах Р.Е. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8681 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
1 Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 Челябинский областной клинический онкологический диспансер
Во многих странах злокачественные новообразования остаются одной из основных проблем современной медицины . Эта проблема актуальна и для России, где ежегодно регистрируется более 500 000 новых случаев онкологических заболеваний .
Наличие у онкологического больного двух или более самостоятельных злокачественных образований, диагностированных одновременно или последовательно, определяется термином первично-множественные опухоли . Согласно классификации, первично-множественные злокачественные опухоли принято подразделять по времени их возникновения на синхронные и метахронные . Критерием метахронности при этом считается интервал между диагностируемыми опухолями не менее 1 года и не менее 6 месяцев для рака in situ . Интервал возникновения между первой и второй опухолью в пределах до 6-12 месяцев относят к категории синхронных опухолей.
Доля больных с первично-множественными опухолями среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по России составила в 2009 г. 2,5 % (в 1999 г. — 1,9 %) . В Челябинской области первично-множественное поражение диагностировано у 6,7 % больных и имеет тенденцию к росту.
Цель — изучение клинико-эпидемиологических аспектов при синхронном и метахронном поражении органа зрения.
Материал и методы . Клинико-эпидемиологическое исследование выполнялось на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера на основе ретроспективного анализа «Извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (формы № 090/у), амбулаторной карты больного и истории болезни (форма № 003/у). Исследуемую когорту составили 3220 первичных больных со злокачественными опухолями органа зрения в возрасте от 30 до 79 лет, средний возраст составил 59 ± 0,2 лет, мужчин — 1383 (42,9 %), женщин — 1837 (57,1 %).
Диагностика злокачественной патологии органа зрения основывалась на данных анамнеза, комплексного клинико-инструментального, лабораторного обследования, включающего цитологическое и патогистологическое исследования.
Результаты проведенных исследований обрабатывались при помощи статистического пакета STATISTICA 6,0 в среде Windows, компьютерной программы «BIOSTAT».
Результаты и обсуждение . Изучение частоты первично-множественного поражения органа зрения показало, что оно выявлено у 85 из 3220 (2,64 %) первичных пациентов со злокачественными опухолями органа зрения.
В соответствии с задачами исследования, мы изучили частоту первично-множественного поражения в структуре злокачественных новообразований по годам, полученные данные представлены в таблице 1.
Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 1, результаты сравнительного анализа частоты встречаемости первично-множественного поражения у больных со злокачественными новообразованиями органа зрения и злокачественными опухолями другой локализации показали, что частота первично-множественного поражения у пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения варьирует за период с 2001 по 2010 гг. в диапазоне от 1,30 до 3,51 %, в среднем составляет 2,64 % и не имеет статистически значимых различий с первично-множественными злокачественными опухолями экстраокулярной локализации.
Нами впервые установлена частота метахронного варианта развития опухолевого процесса при первично-множественном поражении органа зрения, которая составляет 75,1 %, синхронное поражение наблюдалось у 24,9 % пациентов.
С учетом того, что при первично-множественном поражении может иметь место сочетание двух, трех и более опухолей, мы изучили распределение больных с первично-множественными злокачественными опухолями органа зрения в зависимости от числа новообразований. Полученные результаты представлены в таблице 2.
Из данных, представленных в таблице 2, следует, что первично-множественное злокачественное поражение органа зрения наиболее часто встречается в сочетании с одной опухолью — 68,2 % пациентов, достоверно реже — с двумя — 18,8 % больных, с тремя и более опухолями — 13,0 %.
Учитывая тот факт, что в исследуемой когорте больных с первично-множественными злокачественными опухолями органа зрения преобладали пациенты с двойной локализацией опухолей, мы изучили частоту сочетаний у данной группы больных (табл. 3).
Как показали наши исследования (табл. 3), наиболее часто злокачественные опухоли органа зрения при первично-множественном поражении сочетаются со злокачественными новообразованиями кожи (15,7 %), раком молочной железы (14,0 %), матки (12,3 %), прямой кишки (12,2 %) и почек (10,5 %), реже — имели место другие локализации.
При метахронном варианте развития вторая опухоль диагностирована в течение первых пяти лет жизни — у 34,7 % пациентов, в сроки от 5-10 лет — у 11,5 %, более 10 лет — у 15,4 % больных; после возникновения второй опухоли третья опухоль диагностирована в течение первых пяти лет жизни у 15,4 % больных.
Выводы . Изучение клинико-эпидемиологических аспектов синхронных и метахронных злокачественных опухолей органа зрения позволило установить частоту данного поражения, которая составила 2,6 %. Клиническая картина характеризуется превалированием метахронного варианта развития опухолевого процесса — 75,1 %, наиболее частое имеет место сочетание со злокачественными опухолями кожи, раком молочной железы.
Страница источника: 472
