Особенности течения раневого процесса и проведения хирургической обработки ран лица у больных, подвергшихся воздействию проникающей радиации
В современных условиях ведения войн возможно применение оружия массового уничтожения, поражающее действие которого основано на влиянии проникающей радиации. В связи с этим возникает необходимость изучения методов оказания помощи раненым при комбинированном поражении их. В настоящее время этот вопрос наиболее полно изучен в эксперименте. Сравнение полученных в опыте данных с описанием клинического течения поражений у лиц, пострадавших от взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки, позволяет проводить сопоставление эксперимента с клиникой.
При комбинированном поражении результаты воздействия проникающей радиации проявляются после скрытого периода на 7-10-й день. К этому времени, помимо значительных изменений со стороны периферической крови (лейкопения, тромбопения, снижение числа эритроцитов) и ухудшения общего состояния (общая слабость, отсутствие аппетита, ареактивность), появляются участки изъязвления на слизистой оболочке полости рта. Эти участки подвергаются некрозу, в результате чего образуются обширные некротические язвы, проникающие иногда в глубокие слои тканей. Аналогичные изменения возникают на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. В этой стадии заболевания наблюдаются множественные кровоизлияния в паренхиматозных органах. Клиническая картина в этот период развития лучевой болезни свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больных.
Наибольшая гибель подопытных животных регистрируется в разгар лучевой болезни. Вполне естественно, что различные вмешательства связанные с хирургической обработкой раны, в этот период недопустимы. Вместе с тем эксперименты на животных показали, что проведение всего объема первичной хирургической обработки ран в ближайшее время после комбинированного поражения обеспечивает такие же результаты заживления ран как костных, так и мягких тканей, какие наблюдаются у необлученных животных. Поэтому хирургическая обработка раны у больных с комбинированным поражением должна производиться в ближайшие часы (до 48 ч) после ранения. При своевременной хирургической обработке у раненых с комбинированным поражением объем вмешательства должен быть таким же, как и у раненых, не подвергшихся воздействию проникающей радиации.
Последовательность хирургической обработки ран челюстно-лицевой области при лучевом поражении остается обычной: сначала обрабатывают костную рану, затем рану мягких тканей. При показаниях костные фрагменты фиксируют либо проволочным швом, либо внеротовым аппаратом. Использование металлических назубных шин абсолютно исключается.
При отсутствии противопоказаний к приему антибиотиков рекомендовано широкое применение их как местно, так и внутримышечно (по общей схеме). После обработки на раны мягких тканей накладывают первичные или первично-отсроченные швы. Необходимо стремиться к обязательному закрытию раны кожи или слизистой оболочки, прибегая для этого даже к пластике местными тканями, так как в разгар лучевой болезни раны, превращаясь в некротические язвы, становятся очагом инфекции, усугубляя и без того тяжелое состояние больных. Одновременно должно проводиться активное лечение лучевой болезни по общепринятому принципу.
В случаях загрязнения раны челюстно-лицевой области радиоактивной пылью или инородными телами, несущими на себе радиоактивные частицы, тактика первичной хирургической обработки существенно изменяется. Начиная с первых этапов оказания помощи на рану накладывают рыхлые сухие повязки, которые следует чаше менять. Такие раненые должны быть вне всякой очереди эвакуированы в специальные медицинские учреждения для проведения хирургической обработки ран.
Лечение таких больных сводится к предварительной обработке раны лица струей раствора перманганата калия или фурацилина (1: 5000); повторяют эту процедуру 2-4 раза в сутки. Хирургическая обработка раны отличается большим радикализмом, допускающим иссечение краев раны, тканей ее в глубине, удаление инородных тел. Если при обычных ранениях удаление инородного тела осуществляется только по особым показаниям, то при радиоактивном загрязнении раны это является обязательным. Учитывая сложности, возникающие при удалении инородного тела челюстно-лицевой области, участие специалиста-стоматолога крайне желательно. После хирургической обработки раны лица, загрязненной радиоактивным веществом, швы не накладывают, а рану рыхло тампонируют. При благоприятном течении лучевой болезни на 12-14-й день на рану могут быть наложены вторичные швы.
Хирургические вмешательства при загрязнении ран радиоактивными веществами должны осуществляться при постоянном дозиметрическом контроле в специальных операционных, оборудованных защитными устройствами.
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение комбинированных поражений ЧЛО. Освоить виды медицинской помощи при комбинированных поражениях ЧЛО.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО.
Поражающие факторы ядерного оружия.
Характеристика химических видов оружия.
Характеристика биологических видов оружия
Стадии лучевой болезни
Лечение лучевой болезни
Борьба с инфекцией, предупреждение и лечение воспалительных осложнений. Нагноение мягких тканей.
Этапы эвакуации из очага поражения
Клиника и лечение ожогов лица
Объем и характер специализированной медицинской помощи на этапе эвакуации.
Вопросы для контроля усвоения темы:
Назовите особенности повреждения тканей лица при радиоактивном загрязнении ран.
Что такое комбинированные повреждения лица?
Каковы особенности течения ран в зависимости от стадии лучевой болезни.
Что такое синдром взаимного отягощения.
Назовите сроки и опишите особенности хирургической обработки ран челюстно-лицевой области при комбинированных поражениях.
Какова хирургическая тактика при лучевых поражениях ЧЛО?
Какой порядок обработки ран, зараженных радиоактивными веществами?
Как влияет радиоактивное заражение на течение и исход ранения?
Каковы особенности комбинированных химических поражений и течения ран зараженных ОВ?
Назовите особенности хирургической обработки ран, зараженных ОВ.
Важность изучения вопроса состоит в том, что при комбинированных радиоактивных поражениях происходит угнетение защитных сил организма, общего и тканевого иммунитета и понижается сопротивляемость к тканевым инфекциям вплоть до отсутствия воспалительной реакции в тканях раны. Это способствует быстрой генерализации инфекции. В ране и в различных органах возникают очаги кровоизлияния и некроза. Угнетение воспалительной реакции, ее пролиферативной фазы, способствует замедлению отторжения некротизированных тканей, удлинению сроков тяжелой интоксикации, затягивает течение раневого процесса и препятствует выходу организма из проявлений лучевой болезни. Комбинированные поражения – это сочетание механических повреждений с радиацией, заражением ОВ, ожогами.
^ Комбинированные радиационные поражения. Особенности течения повреждений мягких тканей и костей лицевого скелета в различные периоды лучевой болезни. К группе комбинированных поражений относятся все повреждения, возникающие при воздействии на организм двух или более поражающих факторов, поражающие факторы могут воздействовать на организм одновременно или последовательно. Это сочетание механического повреждения с проникающей радиацией, боевыми радиоактивными веществами химическими и др.
При первой степени (15 – 20 грей) лучевой болезни заживление раны происходит в те же сроки, что и не облученных, но на 14-15 день появляются очаги кровоизлияний в окружности ран, воспалительная реакция выражена менее.
При второй степени (25 – 40 грей) заживление раны после хирургической обработки происходит в основном благоприятно на 7 –12 день в тканях раны и вокруг нее или в самой ране развиваются очаги кровоизлияний, некрозы. У подавляющего числа раны заживают до разгара лучевой болезни.
При третьей степени (40 –70 грей) лучевой болезни в первые два дня ткани вокруг раны остаются неизменными, отсутствует воспалительная реакция. На 4-5 день появляются кровоизлияния вокруг швов и по краям раны. К 7-10 дню после снятия швов, края раны могут разойтись. В части случаев раны заживают, но не прочно. Раны с повреждением костей заживают тяжелее, и утяжеляется течение лучевой болезни во всех периодах. Регенерация кости происходит с отклонениями в сторону угнетения и извращения, часто с избыточным образованием костной мозоли, но хрупкой и не надежной.
^ Синдром взаимного отягощения . Наличие одного вида повреждения ведет к ухудшению течения другого вида поражения и наоборот – “ синдром взаимного отягощения” (А.Н. Беркутов).
Ранение околочелюстных тканей и повреждение челюстей при комбинированных повреждениях в более значительной степени, чем повреждения другой локализации отягощаются течением лучевой болезни, а течение лучевой болезни отягощается раневым процессом. При повреждении жевательного аппарата нарушается или становится невозможным и обычный прием пищи. Пострадавший испытывает чувство жжения, сухости во рту и глотки. Слизистая оболочка покрывается тягучей слизью, гнилостный запах изо рта, появляются болезненные трещины на губах и языке.
При ранении мягких тканей, протекающих на фоне лучевой болезни отмечается повышенная кровоточивость тканей, обширное кровоизлияние (явление геморрагического синдрома). Отсутствует воспалительная реакция, наблюдается некроз, замедленная консолидация.
Переломы челюстей сопровождаются значительными изменениями в полости рта, возникают лучевые стоматиты, гингивиты, некрозы пульпы зубов, периодонтиты и др. воспалительные процессы. Такие изменения в полости рта при лучевой болезни отягощают течение раневого процесса, как в мягких, так и в костных тканях.
^ Лечение комбинированных поражений на этапах медэвакуации. Первая медицинская помощь при проникающей радиации, оказывается, по общим правилам, в общем объеме, направленном на поддержание жизненно важных функций – остановки кровотечения, борьбе с шоком и асфиксией.
^ Первая врачебная помощь оказывается раненым с комбинированными лучевыми поражениями в следующем объеме: временная останова кровотечения, предупреждение шока и борьба с развившимся шоковым состоянием, наложение транспортной иммобилизации, проведение частичной специфической обработки.
^ Квалифицированная и специализированная помощь. При лечении комбинированных лучевых поражений большое значение имеет наличие скрытого периода лучевой болезни. Рана, радикально обработанная и ушитая в скрытом периоде, может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в последующем разгара лучевой болезни. В то же время незажившая рана ускоряет наступление периода разгара лучевой болезни и вызовет ее утяжеление. Поэтому, при лечении комбинированных радиоактивных поражений, необходимо стремиться к заживлению раны до наступления разгара лучевой болезни. Операция должна быть сделана радикально и по возможности ушита наглухо.
^ Хирургическая тактика при лучевых поражениях ЧЛО. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений установлено, что проводить хирургическую обработку ран на фоне лучевой болезни нужно в первые 24 часа после поражения и не позднее 48 часов (т.е. в скрытом периоде), когда еще нет явных признаков лучевой болезни. Это необходимо для того, чтобы послеоперационная рана успела зажить до 3 периода – разгара лучевой болезни. Так бывает в случаях изолированных повреждений мягких тканей, а при наличии повреждения челюстей образование костной мозоли замедляется на 10 – 12 дней, при условии, если отломки челюстей были скреплены во время первичной хирургической обработки раны.
Период разгара лучевой болезни при комбинированных радиационных поражениях характеризуется общим тяжелым состоянием, выраженным геморрагическим синдромом, отсутствием регенерации в ране, снижением защитных способностей организма. В периоде разгара, операция может проводиться, в редких случаях, по жизненным показаниям.
Хирургическое вмешательство на фоне лучевой болезни должно сочетаться с общетерапевтическими мероприятиями, направленными на излечение лучевой болезни. Хирургическая обработка должна быть одновременной, исчерпывающей и заканчиваться сшиванием раны.
Для предупреждения кровотечения во время операции сосуды прошиваются вместе с тканями или перевязываются на протяжении. Тщательно изолируется рана от полости рта. Дефекты слизистой оболочки полости рта или тканей наружных покровов, при недостатке их следует закрывать выкроенными по соседству лоскутами и рану зашить наглухо. Не зашитые наглухо раны в периоде разгара превращаются в обширные некротические язвы.
При комбинированных радиационных поражениях противопоказаны все назубные аппараты, шины, особенно при больших дозах облучения (200 гр. и больше). В таких случаях применяются оперативные методы закрепления отломков при повреждении челюстей (костный шов, внутрикостные стержни) накостные аппараты В.Ф. Рудько.
Сроки заживления ран и снятия швов зависят от степени лучевой болезни, чем длиннее протекает процесс заживления ран, тем дольше нужно удерживать швы на ране
^ Заражение ран и ожоговых поверхностей радиоактивными веществами (РВ) может произойти в момент взрыва атомной бомбы или в результате нахождения на зараженной местности после взрыва.
Поражение от прямого контакта массивных доз РВ с кожей или воздействие В-облучения вызывает развитие радиационных ожогов. Попадая в рану РВ оказывает местное радиационное воздействие на ткани, нарушают течение раневого процесса и замедляют заживление.
Чаще будут встречаться раны с небольшим уровнем загрязнения РВ. При высоком уровне загрязнения раны РВ вследствие плохой их растворимости и всасываемости в организм большинство РВ длительное время находятся в ране.
Особенностью зон местного радиоактивного загрязнения является быстрый спад уровня радиации во времени. Если уровень радиации через 30 мин. после взрыва взять за 100 %, то через 1 час он составит около 45 %, через 2 часа – 20 %, через 4 часа – 10 %. Отсюда вытекает важность быстро вывезти раненых из зоны поражения в укрытие.
^ Порядок обработки ран, зараженных радиоактивными веществами. Вопрос о степени заражения раны РВ решается при дозиметрическом контроле. В первую очередь необходимо принять меры для удаления РВ из раны. Доказано, что 50 % РВ из раны впитывается в первичную повязку, а остальная часть - в последующие повязки. Поэтому, начиная с передовых этапов эвакуации МПП, следует чаще менять рыхлые отсасывающие повязки.
Большое значение приобретает ранняя первичная хирургическая обработка с обильным промыванием и иссечением раны. Методика хирургической обработки раны при заражении отмечена большой радикальностью, состоит в следующем: механическая обработка раны, удаление поверхностно расположенных инородных тел, сгустков крови, осколков кости, зубов. Проводится обильное неоднократное промывание раны стерильным физиологическим раствором, слабым раствором антисептика. Эффективность промывания раны зависит от срока ее обработки: при промывании через час после заражения удаляются 20 % РВ, а в более поздние сроки 3-5 % РВ (по А.Н. Беркутову). С целью максимального удаления РВ из раны при хирургической обработке делается более широкое иссечение ткани краев раны (при этом удаляется до 70-80 % РВ), но ограничено топографо-анатомическими особенностями ЧЛО. Уделяется внимание удалению всех инородных тел, т.к. они могут явиться источниками внутреннего облучения, удаляются зубы в линии перелома. Скрепление отломков проводится с помощью оперативных методов. После освежения краев раны проводится вновь промывание антисептиками (фурацилином, марганцево-кислым калием и др.) с антибиотиками. После чего проводится дозиметрический контроль. В случае выявления РВ в ране превышающих доз допустимый уровень, следует проводить многократное промывание и повторный дозиметрический контроль. Если промывание не снижает уровень РВ в ране, то прекращают ее промывание и инфильтруют антибиотиками со стороны кожи, накладывают редкие швы. Рану дренируют резиновой трубкой для введения антибиотиков и накладывают антисептическую повязку. Если после хирургической обработки количество РВ в ране не превышает допустимого уровня, хирург должен сменить инструмент, инфильтровать края раны антибиотиками и наложить первичные глухие швы.
Если тяжелое положение пострадавшего или боевая обстановка не позволяет произвести хирургическую обработку раны, то производят туалет, многократные промывания и частую смену повязок.
^ Влияние радиоактивного заражения на течение и исход ранения. Попавшие в рану РВ тормозят ее заживление, в результате развивающегося некротического процесса РВ с током крови и лимфы разносятся по организму и частично оседают в различных в органах и тканях, особенно в костях. В организме создается дополнительно действующий очаг внутреннего излучения. В результате развивается лучевая болезнь, лучевые некрозы костей, переломы.
При заражении раны небольшим количеством РВ лучевая болезнь может не развиться, а будут иметь местные изменения в ране.
В некоторых случаях рана принимает характер, быстро увеличивающейся язвы, покрытой тонким слоем некротических тканей. В результате некроза и расплавления мягких тканей могут обнажаться крупные сосуды и возникнуть вторичные кровотечения.
^ Комбинированные химические поражения особенности поражения. Течение ран зараженных ОВ. В современной войне в случае применения противником химического оружия возможно проникновение различных комбинированных поражений, которые могут встречаться в различных вариантах.
ОВ заражение только раны или ожоговой поверхности
ОВ заражена не только рана или ожоговая поверхность, но и кожные покровы, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, глаза и т.д.
ОВ поражены органы и системы, кожные покровы, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, глаза, в ране их нет.
Заражение ран и ожоговых поверхностей возможно в результате попадания в них газообразных ОВ, аэрозолей, ОВ могут попадать с осколками химических снарядов, бомб и т.д., проникать в распыленном состоянии через повязку из воздуха или на открытую рану.
Комбинированные химические поражения сопровождаются синдромом взаимного отягощения.
Рану могут поражать ОВ двух типов:
А) обладающие местным и общим резорбтивным действием (иприт, люизит, фосфор).
Б) оказывающие лишь общее резорбтивное действие (зарин)
Местное действие ОВ заключается в развитии выраженного некротического процесса, замедление процессов очищения раны и репаративных процессов. Резкое нарушение трофики тканей и снижение общей сопротивляемости организма способствуют развитию инфекционных осложнений (абсцессов, флегмон).
Всасывание ОВ через раневую поверхность происходит значительно быстрее, чем через неповрежденную кожу. В связи с этим, при поражении ран рядом БОВ значительно снижается минимальная смертельная доза.
При заражении раны ипритом, рана издает специфический запах горелой резины или горчицы. Иногда в ране видны черные маслянистые пятна иприта. В ближайшие же часы после ранения выявляется отечность ее краев на гиперемированной коже, вокруг ран к концу суток появляются пузыри, а рана покрывается некротической пленкой. В дальнейшем некроз тканей прогрессирует, развивается инфекция, а процесс очищения и заживления раны надолго затягивается. Симптомы резорбтивного действия ОВ, выявляющиеся вскоре после ранения, и выражаются в общей заторможенности пострадавшего, потере аппетита, тошноте, рвоте, головной боли, головокружении. В более тяжелых случаях наблюдаются судороги и коматозное состояние, нередко с летальным исходом.
При заражении люизитом рана издает запах герани. В момент заражения раненый испытывает сильную боль в ране. В первые минуты после заражения раны приобретают серую окраску, сменяющуюся затем желтовато-бурой. Очень скоро в окружности раны развивается явление резко выражающегося воспаления, затем через 6-8 часов появляются точечные кровоизлияния в кожу, к концу суток появляются пузыри, постепенно сливающиеся, а при массивном поражении края раны приобретают бледно-желтую окраску (прижизненная фиксация ткани). Вследствие понижения свертывания крови и пореза капилляров наблюдается повышенная кровоточивость раны. Кровотечение иногда носит угрожающий характер. Через 2 –3 дня раневая поверхность покрывается некротической пленкой. Вскоре развивается инфекция. При заражении люизитом явление общей интоксикации выявляются быстрее и выражены ипритом, появляется слабость, одышка, отек легких, коллапс.
При заражении фосфором рана издает запах сходный с чесночным, окружающая кожа обожжена. Поврежденные ткани покрыты серым струпом, дымятся, иногда воспламеняется повязка или одежда. Позже появляются обильные серо-гнойные отделения из раны. В результате резорбтивного действия через 2-3 дня развивается желтуха, возникает кровотечение в кишечнике, в мочевых путях, кровоизлияния в кожу и слизистые. В последующем на первый план выступают явления печеночной недостаточности, могущие произвести развитие комы со смертельным исходом в ближайшие часы после ранения.
При заражении раны ФОВ типа зарина, обладающими лишь общерезорбтивным действием в момент заражения в ране и вблизи ее наблюдаются фибриллярные подергивания мышц. В ближайшие минуты после заражения наблюдается затрудненное дыхание, вследствие спазма бронхов, общее беспокойство, судороги отдельных мышц, переходящие в судороги всего тела. Возможен быстро наступающий смертельный исход.
В случаях, когда незараженная рана и закрытые повреждения сочетаются с кожными или ингаляционным поражением ОВ, появляется синдром взаимного отягощения.
Минимальная летальная доза ОВ при подобных повреждениях значительно снижается. Если заражение кожно-резорбтивным ОВ произошло вблизи раны, то и в этих случаях, иногда процессы ее заживления могут быть нарушены, т.к. при этом нередко усиливается воспалительно-некротический процесс.
^ Особенности хирургической обработки ран, зараженных ОВ. Сначала проводится дегазация кожи вокруг раны и промывание раны 5 % раствором хлорамина. При наличии зараженной раны, ее скорее подвергают первичной хирургической обработке с целью предотвращения быстрого всасывания токсических веществ в ране.
При выборе обезболивания нужно помнить, что ингаляционный, особенно эфирный наркоз, не должен применяться при поражениях сопровождающихся отеком легких, угнетением ЦНС гипотонией – синильная кислота, окись углерода и ОВ типа “Табуна”. В этих случаях показано местное обезболивание 0,25 % раствором новокаина (без адреналина) с добавлением при показаниях умеренной нейролептаналгезии.
Хирургическая обработка проводится по общим правилам с учетом следующих особенностей:
А) Все разрезы кожи, по возможности, делать вне пораженных участков.
Б) В процессе операции необходимо несколько раз менять инструменты, соприкасающиеся с зараженными тканями.
В) Во избежание опасных эрозивных кровотечений следует перевязывать сосуды, а нервные стволы, подвергшиеся воздействию ОВ, нужно обработать 2 % водным раствором хлорамина и прикрыть здоровыми тканями.
Радикальной обработке должны подвергаться огнестрельные переломы, зараженные ОВ. Костные осколки адсорбируют ОВ и становятся их источниками. Они длительно удерживают ОВ и приводят к развитию местного некроза, остеомиелитов, флегмон, сепсиса. Поэтому, при обработке костной раны надо удалять все свободно лежащие в ране костные осколки, а также отломки, связанные с надкостницей. Концы основных костных фрагментов перелома, зараженных ОВ, отпиливаются в пределах здоровой ткани. Желательно в процессе хирургической обработки все инородные тела удалять.
При обширных ранах лица накладывают редкие (направляющие) швы. Отсроченные первичные швы применимы только при заражении ОВ, не обладающих местным воспалительно-некротическим действием. В тяжелых случаях, операция первичной хирургической обработки должна быть отложена. В этих случаях оперируют только по жизненно важным показаниям.
Персонал, оказывающий помощь пострадавшим, зараженным ОВ, должны пользоваться всеми средствами индивидуальной защиты. Зараженный перевязочный материал сжигается, инструменты обрабатываются бензином и кипячением в 2 % растворе углекислой соды.Влияние сроков хирургической обработки, на течение раневого процесса. Основным мероприятием при заражении стойкими ОВ кожно-резорбтивного действия (ипритом, люизитом) является хирургическая обработка, выполняемая в наиболее ранние сроки. Широкое иссечение зараженной ткани на лице (в пределах анатомо-топографических возможностей), предпринимаемое в первые 3-6 часов после поражения дают лучшие результаты. Хирургическая обработка показана и в более поздние сроки, т.к. в этих случаях она создает условия для более благоприятного течения раневого процесса. Отсрочка хирургической обработки ран зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия, допускается в исключительных случаях.
^ Оказание медицинской помощи раненым в ЧЛО в комбинации с химическим поражением на этапах эвакуации.
Первая медицинская помощь в очаге поражения проводится в зависимости от характера ранения. Она включает, надевание противогаза для раненых челюстно-лицевой области, проведение частичной санитарной обработки содержимым ИПП участков кожи и одежды со следами ОВ, введение антидотов, в зависимости от ранения производится временная остановка кровотечения наложение защитной повязки на рану, введение обезболивающих средств, иммобилизация и быстрый вынос из очага поражения.
^ Доврачебная медицинская помощь МПБ включает: повторное введение антидотов по показаниям, искусственное дыхание, снятие противогаза, промывание глаз водой или 2 % раствором бикарбоната натрия (при поражении ипритом, люизитом), беззондовое промывание желудка и дача адсорбента, введение сердечных средств при нарушении дыхательной и сердечной функций, подбинтовывание сильно промокших повязок, иммобилизация поврежденной области, если не было проведено, введение обезболивающих средств.
^ Первая врачебная помощь сводится к введению антидотов при поражении ФОВ (фосфорорганического вещества) противосудорожных средств, промывание глаз водой или 2% раствором бикарбоната натрия, 2% раствором монохлорамина или перманганата калия 1:2. При поражении желудочно-кишечного тракта проводится промывание желудка теплой водой или раствором перманганата калия с добавлением 25 гр. активированного угля на 1 л воды.
Кроме перечисленных мероприятий проводится временная остановка кровотечения, борьба с асфиксией и шоком.
При поражении ран (ожогов) ОВ с перевязочной МПП проводится и химическая дегазация:
А) при поражении ФОВ – обработка поверхностей смесью 3 % раствора бикарбоната натрия и 5 % раствора перекиси водорода. Смесь готовят перед применением.
Б) при поражении ипритом кожные покровы в окружности ран (ожоговых поверхностей) протирают 10 % спиртовым раствором хлорамина, а рану, 5 % водным раствором хлорамина.
В) при поражении люизитом – смазывание ран (ожогов) 5 % йодной настойкой или 5 % раствором перекиси водорода.
При массовом поступлении раненых на МПП обработка зараженных ран (ожогов) проводится только по жизненным неотложным показаниям.
^ Квалифицированная помощь. Основным мероприятием при заражении ран стойкими ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) является хирургическая обработка в наиболее ранние сроки. Широкое иссечение (в пределах анатомо-топографических возможностей у раненых ЧЛО), предпринятое в первые 3-6 часов после поражения дает лучшие результаты. Хирургическая обработка показана и в более поздние сроки. Отсрочка хирургической обработки ран, зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия, допускается только в исключительных случаях.
Для хирургической обработки, при малом поступлении раненых, выделяют специально оборудованные столы и инструментарий. Хирургические бригады работают в стерильных халатах, масках, фартуках, нарукавниках, хирургических перчатках. Для безопасности персонала раненые должны поступать в операционную без повязок. По ходу операции менять инструмент.
Обезвреживание инструмента производится протиранием ватой, смоченной в бензине, а затем кипячением в течение 20-30 минут в 2% растворе бикарбоната натрия.
Зараженные хирургические перчатки моют теплой водой с мылом, затем погружают на 20 минут в 5 % спиртовой раствор хлорамина и кипятят в воде в течение 20 –30 мин. Зараженный перевязочный материал сжигают.
Заключение: Преподаватель кратко обобщает пройденный материал, подводит итоги усвоения материала, указывает на недостатки. Дает домашнее задание.
^ Ситуационные задачи
Задача 1. Больной, 35 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, неоднократную потерю сознания, тошноту, неоднократную рвоту, а также на резко болезненные участки покраснения кожи лица и наличие пузырей на губах и носу. Из анамнеза выяснено, что в момент взрыва на атомной станции находился в очаге без специального защитного костюма, получил множественные ожоги в области лица, доставлен в клинику в первые сутки после взрыва. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. В настоящее время состояние больного тяжелое, больной вялый. Кожа бледная, сухая. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения. При местном осмотре отмечается гиперемия и отечность кожи лица, наличие тонкостенных пузырей с желтоватой жидкостью на губах и носу.Задача 2. Больной, 40 лет, поступил в клинику с жалобами на незаживающую рану в левой щечной области, наличие язвенного поражения слизистой оболочки полости рта, болезненных кровоточащих трещин на языке и губах, а также на ухудшение самочувствия, вялость, апатию. Из анамнеза выяснено, что две недели назад был в очаге повышенной радиации на оборонном объекте, также получил травму левой щечной области, в первые сутки после облучения отмечал ухудшение самочувствия, слабость, падение артериального давления. Первичная хирургическая обработка раны была проведена через 24 часа после травмы. Затем в течение 8 дней больной чувствовал себя удовлетворительно, жалоб не предъявлял, рана заживала без осложнений. Через 10 дней после травмы вновь ухудшилось состояние, появились очаги некроза в центре раны, расхождение швов в щечной области слева, обнаружились язвы на слизистой оболочке полости рта, трещины на языке и губах, начали выпадать волосы. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. В настоящее время по общему статусу состояние больного средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов, артериальное давление 100/70 мм рт. ст., пульс 95 ударов в минуту, слабого наполнения. При осмотре отмечается вялотекущий раневой процесс в левой щечной области, образование участков некроза в центре раны, вялая эпителизация по краям. Незначительные островки белых синюшных грануляций. Имеются кровоточащие трещины на губах и языке. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемированная, имеются язвы, покрытые зеленоватым слизеподобным экссудатом.
1. Проведите обоснование диагноза. 2. Поставьте диагноз и укажите период заболевания. 3. Составьте план лечения.
Задача 3. Больной, 21 года, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, апатию, сонливость, головокружение и наличие раны верхней губы. Из анамнеза выяснено, что сутки назад был подвержен облучению на атомной станции из-за нарушения правил техники безопасности, причем в это же время в момент падения ударился лицом и травмировал верхнюю губу. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания, врожденную расщелину верхней губы, оперированную в 4-х месячном возрасте. По общему статусу отмечается состояние средней тяжести, больной вялый, кожные покровы бледные, сухие, артериальное давление 95/70 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения. При местном осмотре определяется сквозная рвано-ушибленная рана верхней губы, в ране имеются песок, машинное масло. В левой половине губы определяются фрагменты рубцовой ткани.
1. Проведите обоснование диагноза. 2. Поставьте диагноз. 3. Составьте план лечения.
Задача 4. Больной, 20 лет, поступил в госпиталь с жалобами на значительное ухудшение состояния, слабость и наличие пузырей на коже лица. Из анамнеза выяснено, что прошли сутки с тех пор, как был недалеко от очага во время испытания ядерного оружия. На этапах эвакуации проводили симптоматическую терапию. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. При осмотре отмечаются пузыри в области концевого отдела носа, губ, надбровных дуг. Брови и ресницы отсутствуют.
Поставьте предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза.
Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза и назначения лечения?
Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза? 3. Имеет ли значение для составления плана лечение наличие новообразования?
Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза? 3. Есть ли взаимосвязь между новообразованием и свищом с гнойным оделяемым на альвеолярном отростке нижней челюсти?
Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза? 3. Укажите несущественные для данного заболевания признаки (патологические состояния).
Тесты:
1.При лучевой болезни хирургическое вмешательство можно проводить в период:
а) разгара б) любой период в) первичных реакций г) мнимого благополучия д) восстановительный период
^ 2.Объем помощи при комбинированных ранениях и травмах челюстей, оказываемый в СВПХГ (г):
а) подготовка к эвакуации в тыловую госпитальную базу, дезактивация
б) окончательная остановка кровотечения, выведение из шока, лечение лучевой болезни, дезактивация
в) хирургическая обработка ран с лечебной иммобилизацией с учетом степени радиационного поражения
^ 3. Остановка кровотечения в ране при лучевой болезни:
а) перевязка сосудов б) прошивание сосудов в) с помощью зажима с) тампонада
4. Проявления в полости рта в 3 период лучевой болезни характеризуется:
а) пародонтит б) язвенно-некротический стоматит в) кариес
^ 5. При тяжелой форме лучевой болезни используют методы иммобилизации:
6. Какой метод фиксации отломков нижней челюсти нельзя применять при лучевой болезни?
а) аппарат Рудько б) костный шов в) назубные шины г) аппарат Швыркова
^ 7. На всех догоспитальных этапах повязки у пострадавших с комбинированной травмой (рана + радиактивное заражение) меняют:
а) да б) нет
8. Комбинированной травмой называется:
а) воздействие на организм нескольких травмирующих факторов
б) повреждение нескольких анатомических областей тела
^ 9. При легкой форме лучевой болезни используют методы иммобилизации:
а) оперативные б) ортопедические
Ответы на ситуационные задачи:
Задача 1. 1. Жалобы больного на плохое самочувствие, наличие пузырей на коже лица в сочетании с анамнестическими данными о нахождении больного в зоне повышенной радиации в момент ожога лица. Также данные местного осмотра - гиперемия и отечность кожи лица, наличие пузырей с желтоватой жидкостью на носу и губах в сочетании с низким артериальным давлением и учащенным пульсом слабого наполнения свидетельствуют о комбинированном радиационном поражении и ожоге лица I-II степени. 2. Комбинированное радиационное поражение и ожог лица 1-2 степени. 3. Комплексное лечение проводится стоматологом и терапевтом, имеющем опыт лечения лучевой болезни. Предусматривается введение антидота (унитиола в данном случае), гипертонического раствора глюкозы, раствора хлорида натрия, антигистаминных средств, аскорбиновой кислоты, проведение активной дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. Лечение ожогов заключается во введении обезболивающих средств, противостолбнячной сыворотки, сердечных средств, назначение антибиотиков, питья. Местное лечение при открытом способе предусматривает применение препаратов, способствующих профилактике вторичной инфекции и стимулирующих эпителизацию.
Задача 2 . 1. Жалобы больного на вялотекущий раневой процесс, язвенно-некротические поражения слизистой полости рта, наличие трещин на губах и языке в сочетании с данными анамнеза о нахождении больного две недели назад в очаге повышенной радиации, временном улучшении состояния с нормальной регенерацией тканей с последующим ухудшением состояния и замедлением регенераторных процессов, а также наличие язвенно-некротического поражения и кровоточащих трещин губ и языка, участки некроза на фоне вялотекущего регенеративного процесса в области раны щечной области свидетельствует о третьем периоде лучевой болезни. 2. Лучевая болезнь - III период. Комбинированное радиационное поражение и ранение щечной области слева. 3. Комплексное лечение проводится стоматологом и терапевтом, имеющим опыт лечения лучевой болезни. Предусматривается введение антидота (унитиола в данном случае), физиологического раствора, глюкозы, раствора хлорида натрия, антигистаминных средств, аскорбиновой кислоты, проведение активной дезинтоксикационной иммуностимулирующей и общеукрепляющей терапии. Лечение ожогов заключается во введении обезболивающих средств, противостолбнячной сыворотки, сердечных средств, назначение антибиотиков, питья. Местное лечение при открытом способе предусматривает применение препаратов, способствующих отторжению некротических масс антибактериальных npenapатов и средств стимулирующих регенерацию.
Задача 3. 1. Жалобы больного на наличие раны верхней губы и плохое само чувствие спустя сутки после травмы, полученной в очаге повышенной радиации в сочетании с данными общего осмотра - состояние средней тяжести, низкое давление слабый частый пульс, и местного осмотра - загрязненная рана верхней губы - свидетельствуют о комбинированном радиационном поражении и ране верхней губы. 2. Комбинированное радиационное поражение и сквозная рвано-ушибленная рана верхней губы. 3. Лечение лучевой болезни терапевтом, местное противовоспалительное и стимулирующее регенерацию лечение. После снятия воспаления и рубцевания, а также после ликвидации постлучевых реакций пластика дефекта на губе.
Задача 4. 1. Комбинированное радиационное поражение и ожог лица 1 степени. 2. Следует выяснить какова была доза облучения, какое лечение проводили на этапах эвакуации, определить общее состояние больного.
Задача 5. 1. Комбинированное радиационное поражение и рана области справа. Лучевая болезнь, 3 период. 2. Следует выяснить, как протекало заболевание, продолжительность первого и второго периода лучевой болезни, какое лечение проводилось, общее состояние в настоящее время.
Задача 6. 1. Комбинированное радиационное поражение, сквозная рана щечной области и перелом нижней челюсти справа. 2. Время прошедшее после травмы и облучения, какое время больной без сознания, какие реанимационные мероприятия проводились, доза облучения. Следует после приведения больного в сознание определить рентгенологически точную локализацию и характер перелома нижней челюсти. 3. Не имеет, так как это соответствует капиллярной гемангиоме.
Задача 7. 1. Комбинированное радиационное поражение лучевая болезнь – 3 период, постлучевой остеорадионекроз нижней челюсти справа. 2. Следует выяснить какое лечение проводили в госпитале, продолжительность 1 и 2 периода лучевой болезни, каково общее состояние в настоящее время, анализ крови. 3. Между новообразованием и свищевым ходом связи нет, т.к. новообразование, по всей вероятности, соответствует эпулису, который больной обнаружил за два года до травмы, а свищевой ход сформировался по мере развития постлучевого остеорадионекроза.
Задача 8. 1. Термический ожог лица 3-4 степени. 2. Следует выяснить, нет ли поражений другой локализации, какие реанимационные мероприятия проводились больной, каково ее общее состояние в настоящее время, выполнить анализы крови и мочи. 3. Наличие новообразования в щечной области не существенно при диагностике и лечении основного заболевания, по всей вероятности, это пигментный невус.
^ Ответы на тесты: 1 – г; 2 – в; 3 – б; 4 - б; 5 – а; 6 – в; 7 – б; 8 - а; 9 – б.
Литература: Т.Г. Робустова /Хирургическая стоматология: учебник- 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – 688с.
^ Задание для самостоятельной работы:
Рядовой доставлен из ОМедБ из очага массового поражения через 2 часа после комбинированной травмы: обширное поражение мягких тканей лица и радиационного поражения средней тяжести. Повязка сильно промокла кровью, после снятия, которой определяется рваная лоскутная рана нижней губы и подбородка. Лоскут, содержащий 2/3 губы, отвисает на широкой ножке. Множественные ссадины на коже лица. В левой височной и околоушно-жевательных областях кожа покрыта пузырями с прозрачной жидкостью, волосы обгорели. Прикус нарушен между 32 и 33. Оба эти зуба вывихнуты из лунок, сильное смещение отломков.
1.Опишите общее состояние пораженного 2.Сформулируйте диагноз 3.Опишите объем помощи в МПП
^ 11. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
РАНЕНЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ.
Комбинированные повреждения
Что такое Комбинированные повреждения -
Комбинированные повреждения - это повреждения тканей не только челюстно-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей, внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиорганной недостаточности.
Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой (реже - открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80 % случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.
Патогенез (что происходит?) во время Комбинированных повреждений:
В патологический процесс вовлекаются все органы и системы.
Симптомы Комбинированных повреждений:
Выделяют следующие основные виды комбинированных повреждений :
- радиационные комбинированные поражения,
- механические повреждения и лучевые поражения,
- ожоги и лучевые поражения,
- механические повреждения и термические поражения,
- открытые повреждения и ожоги в комбинации с загрязнением радиоактивными веществами (РВ),
- комбинированные химические поражения.
Вероятно, при массовых поражениях военного и мирного времени возможны иные варианты комбинированных поражений. Так, все указанные виды механических, термических и лучевых поражений могут сочетаться с холодовой травмой, тяжелые повреждения возникают в результате комбинации термического фактора и сдавления.
Комбинированные радиационные поражения.
Комбинированные радиационные поражения возникают в результате ядерного взрыва. Однако в последнее время в связи с развитием атомной энергетики, широким строительством атомных энергетических станций (АЭС) подобные поражения стали реальностью в условиях мирного времени.
При ядерном взрыве на человека воздействуют два или три фактора:
- световое излучение,
- ударная волна,
- ионизирующее излучение.
Важной особенностью комбинированных радиационных поражений является воздействие ионизирующего излучения, приводящее к развитию лучевой болезни. После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки описаны комбинированные поражения, обусловленные воздействием ударной волны и ионизирующего излучения, светового и ионизирующего излучения, а также комбинации ударной волны, светового излучения и ионизирующей радиации.
Степень воздействия отдельных поражающих факторов зависит от калибра ядерного устройства, расстояния до эпицентра ядерного взрыва, метеорологических условий, характера местности и застройки. Отмечаются различия в степени воздействия различных факторов поражения в зависимости от мощности ядерного взрыва. Так, при взрыве мощностью в несколько килотонн радиус действия ионизирующего излучения превосходит радиус действия ударной волны и светового излучения, однако при мощности взрыва 10 и 100 кт наблюдается обратное соотношение. Возможность перекрытия зоны действия одного из поражающих факторов, одновременное воздействие в определенной зоне сразу двух или трех поражающих факторов и обусловливают возникновение комбинированных поражений.
Специфическим признаком комбинированных поражений является синдром взаимного отягощения, описанный многими авторами. Он характеризуется тем, что, например, лучевая болезнь усугубляет течение и ухудшает исходы повреждений, вызванных другими факторами (механическим, термическим), и наоборот. Выделяют две формы взаимного отягощения - адитивную и синергическую. Адитивная форма характеризуется простым суммированием последствий воздействия разных факторов. Эта форма типична для комбинации механических и термических повреждений. Синергическая форма взаимного отягощения характеризуется тем, что эффект от воздействия двух факторов проявляется как сверхсуммарный. Эта форма типична для комбинированных радиационных поражений. Степень взаимного отягощения при этих поражениях зависит от дозы ионизирующего облучения и тяжести других повреждений.
Радиационные поражения развиваются вследствие первичных и вторичных изменений.
- Первичные изменения - это результат физико-химических процессов, заключающихся в ионизации и возбуждении атомов и молекул веществ. Они приобретают высокую биохимическую активность, появляются активные ионы и свободные радикалы с ненасыщенными химическими валентностями, в результате чего возникают несвойственные организму реакции и изменяется обмен веществ.
- Вторичные изменения являются результатом первичных нарушений и последующих изменений в организме в целом и его органах и системах. В зависимости от дозы облучения могут преобладать поражения нервной или гуморальной системы, желудочно-кишечного тракта или органов кроветворения.
В зависимости от дозы облучения выделяют четыре формы лучевой болезни:
- церебральную (с первичным поражением нервной системы; доза облучения - свыше 10 000 Р);
- токсемическую (с вторичным поражением нервной системы; 5000-10 000 Р);
- кишечную (с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; 1000-5000 Р);
- типичную (с преимущественным поражением кроветворных органов, менее 1000 Р).
При облучении в дозе свыше 1000 Р прогноз безнадежен, при дозе 600 Р частота смертельных исходов достигает 80%. После облучения в дозе свыше 200 Р смертельный исход может наступить через 1,5-2 мес, а свыше 5000 Р - через 1 - 3 дня.
Особенности течения раневого процесса и лечения ран в комбинации с лучевыми поражениями.
Эти особенности связаны прежде всего с угнетением раневого процесса. Нарушения в течении репаративных процессов зависят от тяжести и фазы развития лучевой болезни. Установлено, что в первой, второй и третьей фазах лучевой болезни заживление ран замедляется. В поздней стадии прекращается рост грануляционной ткани, она часто кровоточит. Образование соединительной ткани и превращение ее в рубцовую замедляется. Вследствие повышения проницаемости тканевых барьеров развивается инфекция. Раневая инфекция часто являлась основной причиной смерти пострадавших в Японии. Заживление ран возможно в четвертой фазе лучевой болезни, но после этого нередко происходит изъязвление рубцов с последующим нагноением. Возможны тяжелые септические осложнения.
Лучевая болезнь оказывает влияние на течение раневого процесса во все его фазы. Так, в первой фазе - фазе очищения раны - развивается более выраженный отек, во второй - фазе воспаления - отмечается задержка отторжения некротизированных тканей, образование лейкоцитарного вала замедлено или он вовсе отсутствует, в заключительной - фазе регенерации - наблюдается задержка образования грануляционной ткани и превращения ее в рубцовую.
В свою очередь раневой процесс оказывает влияние на течение лучевой болезни. В экспериментах на животных показано, что под его влиянием возникает кратковременный лейкоцитоз. Раневая инфекция и кровотечения способствуют уменьшению продолжительности периода проявления лучевой болезни. Раневая инфекция становится особенно выраженной в третьей фазе острой лучевой болезни. Кровотечения из раны связаны с замедлением свертывания крови и снижением резистентности стенок сосудов, что отмечается в конце второй фазы лучевой болезни. При наличии длительно не заживающих ран у пострадавших с комбинированными радиационными поражениями основной угрозой для жизни является сепсис.
Открытые механические и термические повреждения , загрязненные радиоактивными веществами. В результате ядерного взрыва образуются радиоактивные частицы (а- и р-частицы), которые выпадают на местности. Опасные уровни загрязнения создаются в результате наземных ядерных взрывов. а-Частицы характеризуются низкой проникающей способностью и легко задерживаются роговым слоем эпидермиса, £-частицы обладают достаточной проникающей способностью (до 1 - 4 мм) и вызывают поражение в месте их аппликации. Радиоактивные вещества, попавшие на раневую поверхность, частично всасываются в кровь и лимфу или адсорбируются в месте их внедрения, но поражение организма радиоактивными веществами, всосавшимися из ран, маловероятно. Однако при определенных количествах и длительном пребывании в ране сначала усиливается, а затем подавляется воспалительная реакция, образуются очаги некроза, замедляются отторжение некротизированных тканей и эпителизация. Вследствие медленного заживления ран на их месте возможно образование язв и изъязвление сформировавшихся рубцов. При глубоких ожогах поражающее действие радиоактивных частиц ограничивается некротизированными тканями.
Механические травмы в комбинации с ожогами.
Комбинация ожогов с механическими травмами возможна при различных катастрофах и пожарах. Их особенностью являлись обширные некрозы и частые инфекционные осложнения, развивались некрозы кожи вокруг обработанных ран, вследствие чего наблюдалось обнажение костей. Для лечения остеонекрозов применяли краниотомию.
При ранах груди в комбинации с глубокими ожогами после хирургичекой обработки часто развиваются нагноение, некроз тканей. Для улучшения дыхательной функции показаны некротомия и некрэктомия. Проникающие ранения груди в комбинации с глубокими ожогами нередко осложняются эмпиемой плевры. Из осложнений, помимо эмпиемы, характерны пневмонии, абсцессы, гангрена легких, тяжелая интоксикация, сепсис.
Течение раневого процесса при проникающих и непроникающих ранениях в комбинации с поверхностными ожогами не отличается от течения обычных ран. При проникающих ранениях брюшной стенки в комбинации с глубокими ожогами часто происходит расхождение ран с эвентрацией, в результате чего возникает перитонит, характеризующийся скоплением большого количества жидкости и тяжелой интоксикацией. Исходы лечения этой группы пострадавших часто неудовлетворительные.
При сочетании огнестрельных ран с глубокими ожогами после хирургической обработки нередко развиваются гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны), в результате чего может возникнуть необходимость ампутации конечностей по жизненным показаниям. Заживление ран, комбинированных с глубокими ожогами, во многом зависит от полноценности хирургичекой обработки, свободной кожной пластики, лечения переломов костей. Продолжительность заживления ран и огнестрельных переломов при комбинации их с ожогами увеличивается в 2-3 раза.
При комбинации механических травм и поверхностных ожогов их течение и заживление мало отличаются от заживления каждого из этих поражений в отдельности. В случае комбинации механических повреждений с глубокими ожогами усугубляется течение всех поражений, увеличиваются продолжительность лечения и частота осложнений, а также частота возникновения шока, при этом он протекает с тяжелыми клиническими проявлениями. Продолжительность эректильной фазы уменьшается, длительность шока увеличивается до 2-3 сут.
Второй период ожоговой болезни - токсемия - при комбинированных поражениях протекает тяжелее, чем при изолированных. Течение ожоговой септикотоксемии при комбинации глубоких ожогов с травмами также более тяжелое. Продолжительность периода выздоровления увеличивается в 2-3 раза.
У большинства больных наблюдается комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Особого внимания заслуживают травмы в комбинации с глубокими ожогами.
Комбинированные химические поражения . При использовании химического оружия возможны различные сочетания комбинированных химических повреждений: заражение раны или ожоговой поверхности сопровождается поражением кожных покровов, глаз, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта; поражения кожных покровов, глаз и других органов без попадания отравляющих веществ (ОВ) в рану; поражение кожных покровов, глаз, органов дыхания в комбинации с закрытой механической травмой. Для комбинированных химических поражений характерен синдром взаимного отягощения. При попадании в рану ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) возникают некротические изменения, что приводит к развитию гнойной или анаэробной инфекции; при всасывании QB из раны они оказывают общее воздействие на организм; заживление ран очень длительное. В результате поражения ОВ мягких тканей развиваются глубокие межмышечные флегмоны, затеки, свищи, остеомиелиты, тяжелые артриты. При заражении ран ипритом отмечается специфический запах (чеснока или горчицы), ткани окрашены в буро-коричневый цвет. При массивном проникновении иприта из раны он оказывает ре-зорбтивное действие, проявляющееся общим угнетением, сонливостью, повышением температуры тела до 39°С, появлением в моче белка, эритроцитов, цилиндров. В тяжелых случаях развивается отек легких и кожи. Заживление таких ран замедлено, нередко образуются изъязвляющиеся рубцы и язвы. В случае заражения ран люизитом отмечаются запах герани и серо-пепельная окраска тканей, появляются гиперемия и отечность кожи, на ней образуются пузыри. К концу 1-х суток развивается некроз тканей. Общерезорбтивное действие проявляется слюнотечением, тошнотой, рвотой, возбуждением, возникает одышка, снижаются артериальное давление и сердечно-сосудистая деятельность, развивается отек легких. При несвоевременном лечении летальный исход наступает в первые 2 сут. Внешний вид ран, зараженных фосфорорганическими веществами (ФОВ), не изменен, некротические и воспалительные изменения отсутствуют, характерны фибриллярные подергивания мышечных волокон в ране. В результате всасывания ФОВ из раны развиваются тонические и клонические судороги, миоз, бронхоспазм, кома, асфиксия. Ожоги, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются наличием специфического запаха и темно-бурых пятен. При поражении ипритом по периферии ожога развиваются отечность и краснота. Через сутки появляются пузыри. При попадании люизита эти явления развиваются быстрее. В случае заражения ожогов ФОВ отмечаются такие же особенности, как и при попадании их в раны. Клиника общего отравления ФОВ, проникших через ожоговую рану, такая же, как и при попадании ФОВ в организм другими путями.
Диагностика Комбинированных повреждений:
В диагностике лучевой болезни первостепенное значение имеет исследование крови. Характерными признаками болезни являются уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения. Предложены другие экспресс-методы распознавания лучевого поражения, важное значение придают показателям дозиметрии.
Лечение Комбинированных повреждений:
Лечение больных с острой лучевой болезнью в условиях массового поступления пораженных связано с большими трудностями, поэтому на ранних этапах эвакуации лечение больных с острой лучевой болезнью I степени может быть отсрочено. Основное внимание должно быть уделено профилактике и лечению инфекционных и геморрагических осложнений.
При первичной реакции на облучение проводят дезинтоксика-ционную терапию, принимают меры, направленные на борьбу с обезвоживанием, назначают обезболивающие средства, антигиста-минные препараты (антибиотики и другие антимикробные средства), осуществляют симптоматическую терапию. Переливание крови и плазмы производят по показаниям. В третьей фазе лучевого поражения рекомендуют применять препараты ДНК, витамины и другие общеукрепляющие средства.
При комбинированных поражениях возникает необходимость в лечении термических и механических повреждений . При этом важно использовать скрытый период лучевой болезни. Для успешного осуществления лечения комбинированных повреждений важное значение имеет решение следующих вопросов: 1) определение формы и степени тяжести лучевой болезни у пострадавших с механическими и термическими повреждениями; 2) при наличии признаков острой лучевой болезни определение степени тяжести механического или термического повреждения; 3) установление оптимального срока для выполнения оперативного вмешательства путем уточнения времени наступления фазы клинического благополучия в течении острой лучевой болезни; 4) определение вероятности развития и характера осложнений у каждого конкретного больного.
Лечение пострадавших с комбинированными радиационными поражениями возлагается на учреждения хирургического профиля медицинской службы гражданской обороны. При организации медицинской помощи этой категории пострадавших необходимо учитывать особенности синдрома взаимного отягощения: уменьшение продолжительности скрытого периода острой лучевой болезни, более выраженные ранние проявления анемии и лейкопении, замедление заживления ран и консолидации переломов, вторичные кровотечения, более раннее наступление смертельного исхода и более высокая смертность среди пострадавших, которая обусловлена также развитием геморрагического синдрома и инфекционных осложнений из-за подавления иммунитета.
Для удобства проведения сортировки на этапах медицинской эвакуации, определения срочности и объема медицинской помощи предложена следующая классификация комбинированных радиационных поражений: крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести и легкие. При крайне тяжелых поражениях возможна лишь паллиативная помощь. При тяжелых поражениях потребуется проведение противошоковых мероприятий и оперативных вмешательств в кратчайшие сроки после поступления, мероприятий с целью предотвращения развития раневой инфекции и лечения острой лучевой болезни. При поражениях средней тяжести хирургическое лечение может быть отсроченным, но обязательны профилактика раневой инфекции и терапия лучевой болезни. При легких поражениях первая помощь может быть оказана в порядке само- и взаимопомощи, однако спустя некоторое время необходим осмотр врача.
Основным требованием к организации помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями в условиях массового поступления является возвращение в строй и к трудовой деятельности в кратчайшие сроки возможно большего числа людей. Реабилитация должна распространяться прежде всего на такие кон-тингеты пострадавших, за счет которых может быть обеспечено восстановление трудовых ресурсов.
Механические повреждения в комбинации с лучевыми поражениями. Основной принцип лечения ран у больных с острой лучевой болезнью заключается в профилактике и лечении раневой инфекции.
В экспериментах на животных установлено, что ранняя первичная хирургическая обработка ран, выполненная в первой и второй фазах лучевой болезни, не ухудшает течения лучевой болезни и способствует их заживлению. В третьей фазе лучевой болезни первичная хирургическая обработка затруднена из-за повышенной кровоточивости тканей. В случае необходимости отсрочить выполнение хирургической обработки с целью профилактики раневой инфекции рекомендуют применять антибиотики.
В условиях массового поступления пострадавших с комбинированными поражениями при определении хирургической тактики в отношении ран необходимо учитывать степень тяжести лучевой болезни, поэтому таких пострадавших необходимо выделять в группу нуждающихся в ранней хирургической помощи. На дальнейших этапах эвакуации должна быть соблюдена преемственность в лечении таких больных. В стационаре проводят лечение раны и лучевой болезни. В учреждениях специализированной помощи при комбинированных радиационных поражениях для закрытия ран применяют различные виды пластики, может потребоваться также более широкое использование вторичного шва.
Особенности заживления и лечения переломов костей в комбинации с лучевыми поражениями. Особенности течения переломов костей на фоне лучевой болезни изучены экспериментально. Ионизирующее излучение вызывает декальцинацию, резорбцию, остеопороз и даже некроз костей. Степень выраженности этих изменений зависит от дозы облучения. Острая лучевая болезнь вызывает замедление регенерации костной ткани, степень выраженности которого прямо пропорциональна дозе ионизирующего излучения. Отмечены также несовершенство образования костной мозоли, рассасывание сформировавшихся костных элементов, образование ложных суставов. Так же как и раны, переломы на фоне комбинированного радиационного поражения в первые 1-2 дня вызывают лейкоцитоз, а последующая лейкопения при этом менее выражена.
При переломах костей в комбинации с лучевой болезнью используются все известные методы их лечения. Однако при массовом поступлении таких пострадавших скорее всего найдут применение наиболее простые, традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения, а использование методов, требующих специального оборудования и оснащения, в широкой практике, по всей вероятности, будет ограничено.
Ожоговая болезнь в комбинации с острой лучевой болезнью. В условиях ядерной катастрофы возможны различные сочетания поражений в результате воздействия ионизирующего излучения и термического агента:
- одномоментное поражение световым и ионизирующим излучением;
- возникновение ожогов с последующим радиационным поражением вследствие выпадения радиоактивных осадков;
- возникновение ожогов у пострадавших, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в небольших дозах или перенесших лучевую болезнь легкой степени.
В результате одномоментного воздействия термического агента и ионизирующего излучения ожоговый шок развивается на фоне первичной реакции на облучение. Последующее течение ожоговой болезни совпадает с периодом разгара лучевой болезни. При другой последовательности воздействия поражающих факторов возможно совпадение различных фаз лучевой и ожоговой болезни.
Лечение комбинированных ожогово-лучевых поражений. Противошоковые мероприятия проводятся с учетом тяжести термической травмы. При проведении лекарственной терапии необходимо учитывать, что в результате комбинированных поражений может быть извращена реакция на некоторые препараты (лобелии, цититон, камфора, адреналин). В период токсемии, сеп-тикотоксемии, разгара лучевой болезни лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией, гипопротеинемией, инфекцией и возникающими осложнениями.
Основным методом лечения комбинированных ожогово-лучевых поражений , так же как и термических ожогов, является аутопла-стическое восстановление утраченного кожного покрова. При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах целесообразно выполнение ранней некрэктомии (в скрытом периоде острой лучевой болезни). В случаях более обширных глубоких ожогов рекомендуется поэтапно готовить раны для кожной аутопластики путем этапной некрэктомии. Восстановление утраченного кожного покрова возможно в период разрешения острой лучевой болезни по мере восстановления репаративных процессов в ожоговой ране.
Открытые механические и термические повреждения. При первичном туалете ожоговой поверхности и первичной хирургической обработке ран осуществляют наиболее полное удаление радиоактивных веществ. С целью дезактивации ран и обожженной поверхности рекомендуется промывание мыльной водой, изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5% спиртовым раствором йода. При этом удаляются до 70-80% радиоактивных веществ. Если остаточное загрязнение не превышает допустимого уровня, то можно наложить швы, в противном случае рану оставляют открытой. В случае этапного оказания первой медицинской помощи необходимо немедленно наложить повязку для предотвращения дополнительного загрязнения раны радиоактивными частицами.
При оказании первой врачебной помощи необходимо провести полную или частичную санитарную обработку для удаления радиоактивных веществ с поверхности тела. Таким пострадавшим первую врачебную помощь оказывают в первую очередь. В операционной и перевязочной им должны быть выделены отдельные столы. Необходимо провести дезактивацию инструментария, перчаток, фартуков теплой водой с мылом. Очередность эвакуации определяется тяжестью термической или механической травмы.
Комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Лечение таких пострадавших проводят так же, как и пораженных с травмами каждого из этих видов.
Основным методом лечения ран в комбинации с ожогами остается хирургическая обработка. Ее начинают с туалета ожоговой поверхности, а затем производят хирургическую обработку раны по обычным правилам. При поверхностных ожогах после хирургической обработки раны могут быть ушиты наглухо через обожженную поверхность. Если рану не зашивают, то после заживления поверхностных ожогов на рану могут быть наложены отсроченные швы. При ограниченных глубоких ожогах в комбинации с раной производят раннюю хирургическую обработку с наложением швов или пластическим замещением кожного дефекта либо оставляют рану открытой для наложения вторичных швов.
При ранах, комбинированных с обширными глубокими ожогами , в первую очередь производят рассечение и иссечение тканей, а в случае необходимости и некротомию на обожженных участках при циркулярных ожогах конечностей и груди. При глубоких ожогах головы в комбинации с механическими травмами, сопровождающимися повреждением костей, выполняют краниопластику. При этом целесообразно сразу закрыть обнаженную кость путем перемещения местных тканей или с помощью пластики лоскутом на ножке из отдаленных областей либо филатовским стеблем.
У пострадавших с ранениями груди , сопровождающимися открытым пневмотораксом, осуществляют ушивание раны. При обширных ожогах торакотомию производят через обожженную поверхность. Для лечения ожоговых ран целесообразна ранняя некрэктомия с целью ускорения восстановления кожного покрова.
При проникающих ранениях живота лапаротомию выполняют через обожженную поверхность, рану зашивают до обожженной кожи.
В случае необходимости ампутации конечностей разрез производят через обожженную поверхность, а рану культи не зашивают.
Комбинированные химические поражения. Основным методом лечения ран, зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия, является первичная хирургическая обработка в ранние (3-6 ч после поражения) сроки. Перевязочный материал сжигают. Хирургическая обработка ран, зараженных ОВ кожно-ре-зорбтивного действия, имеет некоторые особенности. Прежде всего производят дегазацию кожи вокруг раны и самой раны 5% водным раствором хлорамина. После удаления нежизнеспособных тканей широко иссекают подкожную жировую клетчатку и мышцы, зараженные ОВ. Костные отломки удаляют, а концы сломанной кости опиливают в пределах здоровых тканей. Обнаженные сосуды перевязывают, а нервные стволы обрабатывают водным раствором хлорамина. Швы не накладывают.
При закрытии открытого пневмоторакса и ран после лапаротомии их зашивают до апоневроза. Могут быть наложены вторичные швы. В случае запоздалого поступления пораженных с комбинированными повреждениями и воспалительными явлениями в ране можно ограничиться ее рассечением.
В случае проникающих ранений черепа с обнажением мозга производят промывание раны 1% раствором хлорамина, 0,1% раствором этакридина лактатом (риванола или изотонического раствора хлорида натрия).
При массивном поражении сустава может потребоваться первичная резекция сустава или ампутация конечности.
Первичную хирургическую обработку ран, зараженных ФОВ , производят после устранения действия ОВ, которое предствляет опасность для жизни раненого. При оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи необходимо проводить дезинтоксикацию организма и купирование нарушений, вызванных ОВ.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Комбинированные повреждения:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Комбинированных повреждений, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .
(+38 044) 206-20-00
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Другие заболевания из группы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин:
| Аритмии и блокады сердца при кардиотропных отравлениях |
| Вдавленные переломы черепа |
| Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени |
| Врожденная мышечная кривошея |
| Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия |
| Вывих полулунной кости |
| Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена) |
| Вывих зуба |
| Вывих ладьевидной кости |
| Вывихи верхней конечности |
| Вывихи верхней конечности |
| Вывихи и подвывихи головки лучевой кости |
| Вывихи кисти |
| Вывихи костей стопы |
| Вывихи плеча |
| Вывихи позвонков |
| Вывихи предплечья |
| Вывихи пястных костей |
| Вывихи стопы в суставе Шопара |
| Вывихи фаланг пальцев стопы |
| Диафизарные переломы костей голени |
| Диафизарные переломы костей голени |
| Застарелые вывихи и подвывихи предплечья |
| Изолированный перелом диафиза локтевой кости |
| Искривление носовой перегородки |
| Клещевой паралич |
| Костные формы кривошеи |
| Нарушения осанки |
| Нестабильность коленного сустава |
| Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности |
| Огнестрельные повреждения костей и суставов |
| Огнестрельные повреждения таза |
| Огнестрельные повреждения таза |
| Огнестрельные ранения верхней конечности |
| Огнестрельные ранения нижней конечности |
| Огнестрельные ранения суставов |
| Огнестрельные раны |
| Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой |
| Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника |
| Открытые повреждения диафиза голени |
| Открытые повреждения диафиза голени |
| Открытые повреждения костей кисти и пальцев |
| Открытые повреждения костей кисти и пальцев |
| Открытые повреждения локтевого сустава |
| Открытые повреждения стопы |
| Открытые повреждения стопы |
| Отморожения |
| Отравление аконитом |
| Отравление анилином |
| Отравление антигистаминными средствами |
| Отравление антимускариновыми средствами |
| Отравление ацетаминофеном |
| Отравление ацетоном |
| Отравление бензолом, толуолом |
| Отравление бледной поганкой |
| Отравление вехом ядовитым (цикута) |
| Отравление галогенированными углеводородами |
| Отравление гликолем |
| Отравление грибами |
| Отравление дихлорэтаном |
| Отравление дымом |
| Отравление железом |
| Отравление изопропиловым спиртом |
| Отравление инсектицидами |
| Отравление йодом |
| Отравление кадмием |
| Отравление кислотами |
| Отравление кокаином |
| Отравление красавкой, беленой, дурманом, крестовиком, мандрагором |
| Отравление магнием |
| Отравление метанолом |
| Отравление метиловым спиртом |
| Отравление мышьяком |
| Отравление наркотиками индийской конопли |
| Отравление настойкой чемерицы |
| Отравление никотином |
| Отравление окисью углерода |
| Отравление паракватом |
| Отравление парами дыма концентрированных кислот и щелочей |
| Отравление продуктами перегонки нефти |
| Отравление противодепрессивными препаратами |
| Отравление салицилатами |
| Отравление свинцом |
| Отравление сероводородом |
| Отравление сероуглеродом |
| Отравление снотворными средствами (барбитуратами) |
| Отравление солями фтора |
| Отравление стимуляторами центральной нервной системы |
| Отравление стрихнином |
| Отравление табачным дымом |
| Отравление таллием |
| Отравление транквилизаторами |
| Отравление уксусной кислотой |
| Отравление фенолом |
| Отравление фенотиазинами |
| Отравление фосфором |
| Отравление хлорсодержащими инсектицидами |
| Отравление хлорсодержащими инсектицидами |
| Отравление цианидом |
| Отравление этиленгликолем |
| Отравление эфирами этиленгликоля |
| Отравления антагонистами ионов кальция |
| Отравления барбитуратами |
| Отравления бета-адреноблокаторами |
| Отравления метгемоглобинобразователями |
| Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками |
| Отравления хинидиновыми препаратами |
| Патологические переломы |
| Перелом верхней челюсти |
| Перелом дистального отдела лучевой кости |
| Перелом зуба |
| Перелом костей носа |
| Перелом ладьевидной кости |
| Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном луче-локтевом суставе (повреждение Галеацци) |
| Перелом нижней челюсти |
| Перелом основания черепа |
| Перелом проксимального отдела бедренной кости |
| Перелом свода черепа |
| Перелом челюстей |
| Перелом челюсти в области альвеолярного отростка |
| Перелом черепа |
| Переломовывихи в суставе Лисфранка |
| Переломовывихи таранной кости |
| Переломовывихи шейных позвонков |
| Переломы II-V пястных костей |
| Переломы бедра в области коленного сустава |
| Переломы бедренной кости |
| Переломы в вертельной области |
| Переломы венечного отростка локтевой кости |
| Переломы вертлужной впадины |
| Переломы вертлужной впадины |
| Переломы головки и шейки лучевой кости |
| Переломы грудины |
| Переломы диафиза бедренной кости |
| Переломы диафиза плечевой кости |
| Переломы диафизов обеих костей предплечья |
| Переломы диафизов обеих костей предплечья |
Поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия (огнестрельного, химического, бактериологического) или нескольких поражающих факторов одного вида оружия (например, ударной волны, светового излучения, проникающей радиации при атомном взрыве), принято называть комбинированными боевыми поражениями. Для боевых действий с применением ядерного оружия – это комбинированные радиационные (радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-механо-термические) и нерадиационные (механо-термические) поражения. В случае применения химического оружия наиболее актуальными будут комбинированные механо-химические, или термо-химические поражения: комбинации отравлений одним из видов отравляющих веществ (ОВ) с ранениями^ушибами, открытыми и закрытыми переломами, комбинации таких же отравлений с ожоговыми или Холодовыми травмами. При использовании бактериологического оружия возникает комбинация различных травм с острыми инфекционными заболеваниями.
Доля комбинированных поражений в структуре боевых потерь зависит от ряда обстоятельств, вида и способа применения оружия, степени защищенности живой силы, ее рассредоточения на местности, климатических условий, времени года, суток и т. д. Такие поражения могут составить около 30%, а при определенных условиях – до 70%-80% всех санитарных потерь.
При комбинированных поражениях обычно выделяют ведущее поражение, которое определяет состояние пострадавшего, особенности течения патологического процесса, методы и сроки лечения, а нередко и исходы. Ведущее поражение может быть вызвано любым видом оружия или одним из его поражающих факторов, и значение его не остается постоянным. В ряде случаев ведущее поражение, имеющее первостепенную важность в первые часы или дни после ранения, в дальнейшем может стать второстепенным или вовсе утратить свое значение. Тяжесть комбинированного поражения определяется суммарным влиянием на организм всех поражающих факторов. Одной из основных черт, характеризующих течение и исходы комбинированных поражений, является так называемый синдром взаимного отягощения.
Обширная огнестрельная рана сопровождается выраженной общей реакцией, которая при значительной кровопотере почти всегда проявляется развитием травматического шока. В комбинациях с лучевым поражением, ожоговой травмой, поражением ОВ (как при одномоментном, так и при неодновременном их возникновении) огнестрельное повреждение в первые часы нередко бывает ведущим и создает значительный «эффект отягощения» для других поражающих факторов.
Основой диагностики и медицинской сортировки при комбинированных поражениях остаются классические положения об учете данных анамнеза, оценке общего состояния и объективной характеристике местных изменений в области ранения. Использование данных физической (приборной) дозиметрии и результатов лабораторного обследования создает лишь желательное дополнение, но не решает основных вопросов медицинской сортировки и лечебной тактики. Лечение должно быть направлено на профилактику и ликвидацию последствий действия всех факторов, т. е. оно должно быть комплексным – и хирургическим, и медикаментозным.
Общие черты комбинированных поражений:
1. взаимное отягощение поражений;
2. сложность оказания первой медицинской помощи и последующего лечения;
3. затруднение сортировки пораженных;
4. более частые осложнения, в том числе инфекционные, худшие ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Особенности комбинированных поражений:
1. внезапность поражения личного состава одномоментно на больших площадях;
2. массовость санитарных потерь, их многовариантность – ранения, закрытые травмы, термические ожоги, острая лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами в различных видах;
3. отсутствие опыта медицинской службы и других служб войск в организации и оказании медицинской помощи при применении оружия массового поражения;
4. слабая практическая осведомленность о комбинированных радиационных и химических поражениях;
5. одинаковая уязвимость армии, населения и медицинской службы от ядерного и химического оружия.
Комбинированные радиационные поражения (КРП) вызываются действием двух и более поражающих факторов ядерного взрыва (механическая травма от ударной волны, ожог под действием светового излучения, острая лучевая болезнь (ОЛБ) от проникающей радиации). Комбинированными радиационными поражениями следует считать и такие, когда к действию ядерного оружия присоединилось воздействие огнестрельного или термического оружия.
Поэтому возможны самые различные виды КРП (двухфакторные, трехфакторные и т. д.):
1. ранения + закрытые повреждения + ОЛБ;
2. термические ожоги + закрытые повреждения + ОЛБ;
3. огнестрельные ранения + поражения ОВ + ОЛБ и т. п.
Поражающие факторы ядерного взрыва:
1. ударная волна – 50% мощности ядерного взрыва (причина смерти 18,4% пораженных в Хиросиме);
2. световое излучение – 35% мощности ядерного взрыва (51,7% погибших в Хиросиме). Основное поражение вызывают инфракрасные лучи (плавят, обугливают и воспламеняют различные материалы, вызывают ожоги). Ультрафиолетовые лучи, в световом излучении действующие главным образом на глаза – ожоги и некрозы сетчатки глаз.
3. Радиоактивное излучение – 15% мощности ядерного взрыва (послужило причиной гибели 29,9% пораженных от лучевой болезни). Наиболее опасны гамма-лучи и поток нейтронов, они вызывают ионизацию тканей организма и сложные радиохимические превращения в тканях и органах.
Главным компонентом КРП считают, несомненно, ожоги. Обилие ожогов – характернейшее последствие ядерного взрыва, предполагаемое число обожженных 60–70% всех потерь.
Все КРП делятся на две основные группы:
1. комбинация механической или термической травмы с ОЛБ, возникшей в результате воздействия внешнего источника проникающей радиации, но без загрязнения раны или ожога РВ;
2. раны или ожоги, загрязненные РВ, при которых никаких проявлений ОЛБ не наблюдаются, а имеется лишь чисто местное лучевое поражение тканей, требующее местных лечебных воздействий.
Попадание и всасывание РВ с поверхности раны или ожога большого практического значения не имеют, так как для развития лучевых поражений нужны или очень большая плотность поражения или очень длительная экспозиция их действия, что бывает редко.
КРП по существу являются не просто суммой поражающих факторов, а новым, качественно отличным от каждого поражающего действия состоянием организма, при котором меняется привычное хорошо изученное и известное течение каждого из повреждений – механического, термического, лучевого.
Сущность синдрома взаимного отягощения при комбинированных радиационных поражения
Влияние ОЛБ на течение ран и ожогов:
1. усугубляются некротические изменения тканей в зоне раневого канала или в ожоговой ране;
2. замедляются биологическое самоочищение раны, отторжение некротизированных тканей;
3. чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные осложнения с необычайно вялым, латентным течением или, напротив, бурным септическим процессом;
4. в стадии разгара ОЛБ отмечается очень медленная, нередко полностью прекращающаяся регенерация ран и ожогов, если же заживление все-таки наступает, то оно чаще неполноценно – образуются келоидные рубцы, они нередко изъязвляются, перерождаются в рак кожи;
5. замедляется консолидация переломов, часто образуются ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы. Возникают остеомиелиты с необычайно вялым и упорным течением: все это приводит к увеличению числа ампутаций, резекций суставов;
6. отмечается значительно большее число инфекционных осложнений при ранениях внутренних органов груди и живота (эмпиема плевры, перитонит, пневмония, кишечные свищи, кишечная непроходимость);
7. увеличивается число неблагоприятных исходов, даже в тех случаях, когда механическая или термическая травма сама по себе, казалось, не грозила летальным исходом, увеличивается стойкая инвалидность.
Влияние ран и ожогов на течение ОЛБ:
1. сокращается длительность начального и скрытого периодов, ускоряется наступление периода разгара ОЛБ;
2. скрытый период «заполнен» проявлениями ранения;
3. отмечаются более глубокие изменения со стороны внутренних органов: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, заметно усиливается геморрагический синдром;
4. более глубоко подавляется неспецефическая естественная сопротивляемость организма, факторы его иммунобиологической защиты, когда даже бактерии-сапрофиты приобретают черты патогенной флоры; все это выражается тяжелым септическим течением пневмоний, уроинфекций и других осложнений;
5. более высокая летальность и в более ранние сроки.
Особенности клиники комбинированных радиационных поражений
В настоящее время принято различать четыре периода клинического течения КРП:
1. I период – первичная реакция на лучевое и нелучевое поражение;
2. II период – преобладание нелучевых компонентов;
3. III период – преобладание лучевого компонента;
4. IV период – восстановительный.
По сравнению с «чистыми» лучевыми поражениями течение КРП отличается отсутствием скрытого периода (он «заполнен» клиникой ожога или механической травмы), более ранним наступлением и более тяжелым течением периода разгара, длительным восстановительным периодом, представленным последствиями лучевых и нелучевых компонентов.
В зависимости от степени тяжести поражений, вызываемых взаимным влиянием лучевых и нелучевых травм, принята следующая классификация КРП:
1. КРП I степени (легкая) – 2 Гр, легкая травма, ожоги I-II степени до 10%. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный; специализированная помощь, как правило, не требуется, временная утрата боеспособности не более 2 месяцев; в строй возвращаются практически все пострадавшие. (1 Гр – единица измерения поглощенной дозы облучения = 1 Дж/кг).
2. КРП II степени (средняя) – 2–3 Гр, средняя травма, ожоги I-II ст. – 10%, IIIб – IV – 5%. Прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицйнской помощи; большинству пораженных требуется квалифицированная и специализированная медицинская помощь; срок лечения до 4 месяцев; в строй возвращаются 50% пострадавших.
3. КРП III степени (тяжелая) – 3–4 Гр, травмы средние и тяжелые, ожоги глубокие – 10–20%. Прогноз для жизни и здоровья сомнительный, выздоровление возможно только при своевременном оказании всех видов необходимой медицинской помощи; срок лечения 6 и более месяцев; возвращение в строй возможно лишь в единичных случаях.
4. КРП IV степени (крайне тяжелая) – выше 4,5 Гр, травмы тяжелые, ожоги глубокие – 20% – прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения, показана симптоматическая терапия.
Распознание КРП не всегда просто. Бывает сложно установить, подвергался ли раненый или обожженный дополнительно радиационному воздействию. В настоящее время считают, что для этого необходимо учитывать анамнестические сведения (место нахождения в момент взрыва), данные индивидуальной дозиметрии, клинические проявления лучевой болезни, а затем (где это возможно) и данные гемограммы.
Современные дозиметры не всегда способны помочь в оценке поглощенной дозы облучения, так как, располагаясь в одной какой-либо точке тела, они регистрируют дозу облучения в этой точке, в то время как другие части тела могут получить большую дозу или вовсе не получить ее. Понятно, что для прогнозирования и определения степени тяжести и для прогнозирования исхода КРП следует руководствоваться данными объективного осмотра пораженного.
Из клинических симптомов наиболее ранними, характерными и надежно регистрируемыми являются тошнота и рвота. При дозе облучения в 1 Гр эти симптомы редки, в 2 Гр – часты, в 3 Гр и больше – постоянны.
Подтверждают диагноз КРП лабораторные исследования крови. Наиболее ранними и достоверными являются изменения периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз и прогрессирующая лимфопения.
Прежде всего непосредственно после (а при возможности и в предвидении) воздействия нескольких поражающих факторов необходимо предпринять ряд мер, направленных на профилактику и ослабление самого поражения. По отношению к ионизирующему излучению это осуществляется путем назначения табельных медицинских средств противорадиационной защиты – радиопротекторов, средств профилактики и купирования первичной реакции на облучение. Применение обезболивающих и противорвотных средств дополняет начальный лечебный комплекс. Следует иметь в виду, что, начиная с передовых этапов, объем и содержание лечебных мероприятий определяются видом и тяжестью составляющих компонентов поражения, их влиянием на общее состояние раненого и характер течения местных проявлений патологического процесса.
В зависимости от периода развития КРП патогенетически обусловлена определенная последовательность проведения лечебных мероприятий.
В I периоде – периоде первичной реакции на лучевое и нелучевое поражение – основные усилия направляют на ликвидацию последствий механических повреждений, угрожающих жизни раненого, и на купирование проявлений первичной реакции на облучение.
С этой целью осуществляют:
1. восстановление дыхания
2. остановку кровотечения
3. противошоковую терапию
4. обезболивание
5. наложение первичных повязок
6. иммобилизацию
7. применение противорвотных средств
8. коррекцию водно-электролитных расстройств.
Нужно учитывать, что неоправданная хирургическая активность может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Поэтому объем оперативных вмешательств должен быть минимальным, а анестезиологическое обеспечение – надежным.
В этом же периоде при радиационно-термических поражениях помощь заключается в наложении первичных повязок, проведение иммобилизации, противошоковых мероприятий. При циркулярных глубоких ожогах конечностей, шеи и туловища, вызывающих сдавление тканей, показана некротомия.
Во II периоде – скрытом периоде лучевой болезни – значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. До разгара лучевой болезни необходимо провести хирургическую обработку ран, а также другие мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи.
Комплекс медикаментов, способствующих улучшению состояния пострадавших и мобилизации компенсаторных механизмов (дыхательные и сердечные аналептики, трансфузионные средства, витамины, гормоны, антибиотики), используется в этот период как для лечения последствий нелучевых травм, так и для предупреждения тяжелого течения последующего периода – разгара лучевой болезни.
Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в I и II периодах КРП существенно не меняются. Поэтому практически все медикаменты, обеспечивающие хирургическое пособие, могут применяться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства общей анестезии. При КРП возможно повышение фармакологической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопентал-натрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия с осторожностью следует применять дыхательные и сердечные аналептики (этимизол, сульфокамфокаин, кордиамин и др.), кардиотоник – строфантин.
Оперативное лечение ожогов во II периоде проводится лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3–5% поверхности); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее – в периоде реконвалесценции.
В III периоде – основные усилия сосредоточиваются на лечении острой лучевой болезни. Главные мероприятия этого периода направляются на борьбу с геморрагическим и анемическим синдромом, профилактику и лечение инфекционно-некротических осложнений.
В III периоде КРП возможны парадоксальные реакции организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуется принимать в уменьшенных дозах.
Хирургические вмешательства в этом периоде производят только по жизненным показаниям (наружные вторичные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и др.) учитывая нарушения свертываемости крови в стадии разгара лучевой болезни, необходимо принимать меры для тщательного гемостаза во время хирургических манипуляций, вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении. Требуются строгий контроль и коррекция нарушений в системе гемокоагуляции.
В IV периоде – реконвалесценции – осуществляются терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение реактивности организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у перенесших облучение раненых чаще, чем обычно, сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. В этом периоде проводят оперативное лечения глубоких ожогов – пластику кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.).
Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации при комбинированных радиационных поражениях
Спасательные работы в очаге ядерного взрыва осуществляют специальные команды, в состав которых, кроме медицинской службы, входят подразделения инженерных войск, химической защиты и транспорта.
Первая медицинская помощь должна включать следующие мероприятия:
1. предупреждение попадания радиоактивных веществ внутрь организма (применение индивидуальных средств защиты – противогаз, респиратор)
2. купирование первичной лучевой реакции (применение противорвотных средств – диметкарб в таблетках)
3. вывод (вынос) пострадавшего из очага поражения.
Первая врачебная помощь:
1. частичная специальная обработка
2. смена повязок у пораженных с высоким уровнем их загрязнения РВ
3. купирование первичной реакции при тошноте и рвоте (диметпрамид 2% – 1,0, диксафен в шприц-тюбике, атропина сульфат 1,0% – 0,5–1,0).
Квалифицированная хирургическая помощь:
1. полная специальная обработка;
2. при лучевых поражениях менее 2 Гр в комбинациях с мелкими ранениями, ушибами, закрытыми переломами помощь оказывают без учета лучевого компонента;
3. при лучевых поражениях в дозе 2 Гр с более тяжелыми поражениями (огнестрельные ранения с повреждениями костей, сосудов, множественные и сочетанные травмы), а также при лучевых воздействиях в дозе 2–4,5 Гр всем пораженным хирургическую помощь (в том числе и оперативные вмешательства по жизненным показаниям) проводят с одновременным лечением последствий лучевого поражения;
4. при лучевых поражениях более 4,5 Гр и тяжелых механических повреждениях с массивной кровопотерей оказывают только симптоматическую помощь;
5. при первичной хирургической обработке ран, зараженных продуктами ядерного взрыва, необходимо тщательное иссечение некротических тканей и удаление всех инородных тел. Рекомендуется промывание ран раствором антисептиков для удаления радиоактивных веществ.
Специализированная хирургическая помощь по основным принципам лечения и выбору лечебной тактики совпадает с таковой при механических и термических поражениях. В I и II периодах лучевой болезни хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям. Во II периоде их объем значительно расширяется.
Необходимо подчеркнуть, что хирургический персонал, принимающий участие в оперативных вмешательствах у лиц с КРП, должен соблюдать меры индивидуальной радиационной предосторожности: работать в двух халатах, в перчатках, многослойных масках, очках-консервах и периодически во время работы проходить дозиметрический контроль.
Комбинированные химические поражения
Отравляющие вещества впервые применили на войне в апреле 1915г. немцы. Вблизи бельгийского города Ипр против французских позиций было выпущено 180 т газообразного хлора. На участке 6 км за 5 мин были поражены 15 тыс. человек. Ужайше последствия этой газовой атаки наблюдались не только на поле боя, но и спустя много лет после нее в связи с массовой инвалидизацией оставшихся в живых французов.
С тех пор в секретных военных лабораториях Германии, США и Японии стали усиленно синтезировать новые, все более смертоносные ОВ (табун, зарин). После второй мировой войны в США получены наиболее токсичные из всех существующих новые ОВ (зоман, V-газы).
В 1922 г. на Генуэзской конференции впервые в мире было предложено полностью запретить применение ОВ с какими-то ни было целями. Однако лишь в 1925 г. в Женеве был разработан протокол, запрещающий применять на войне «… удушливые, ядовитые или подобные им газы». Советский Союз одним из первых ратифицировал Женевский протокол, в то время как США, Япония и ряд других стран до сих пор не сделали этого. В химических арсеналах армий наиболее агрессивных империалистических государств к настоящему времени накоплены такие запасы чрезвычайно токсичных ОВ, которых хватило бы для уничтожения населения десятков таких планет, как Земля.
Среди всех отравляющих веществ различают:
1. ОВ нервно-паралитического действия – эфиры фосфорной кислоты – фосфорганические ОВ (ФОВ) – зарин, зоман, табун, V-газы. Это стойкие на местности и самые токсичные из всех известных ОВ. С хирургической точки зрения они большого значения не имеют, так как ткани, подвергшиеся действию яда, практически не изменяются. В клинике поражения превалирует тяжелейшее общетоксическое воздействие ядов;
2. ОВ кожно-нарывного действия (трихлортриэтиламид, иприт и люизит). Эти яды стойкие на местности, отсюда их нередко обозначают как стойкие ОВ (СОВ). Они вызывают глубокие дегенеративные и некротические изменения живых тканей;
3. к остальным ОВ относят яды удушающие (фосген, дифосген, хлорпикрин), общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан, оксид углерода); психохимического действия (БИ-ЗЕТ, ДЛК – диэтиламид лизергиновой кислоты); раздражающего (адамсит и др.) и слезоточивого действия (хлорацетофен и др.).
В современной войне ОВ будут применяться наряду с другими видами оружия, в том числе и атомного. Поэтому возможно появление массовых комбинированных химических поражений в результате одновременного воздействия ОВ, огнестрельного оружия, поражающих факторов ядерного взрыва, зажигательных смесей.
КХП могут встречаться в различных вариантах:
1. заражение только раны или ожоговой поверхности;
2. заражение раны (ожога) и кожных покровов;
3. раны или ожоги не заражены при попадании ОВ внутрь через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт с поражением ОВ;
4. комбинация закрытой механической травмы с поражением ОВ;
5. комбинация химического и радиационного поражений.
Отравляющими веществами могут начиняться ракеты, авиационные бомбы, артиллерийские снаряды, мины и т. п. Поражение ОВ происходит при применении их в виде крупно дисперсного аэрозоля, в капельно-жидком состоянии. ОВ могут проникнуть на поверхность раны или ожога через повязку. Поэтому все раны или ожоги у лиц, доставленных из очагов химического поражения, следует считать зараженными ОВ и предпринимать соответствующие организационные и лечебные мероприятия.
Выраженность местного и общерезорбтивного действия ОВ зависит от площади и локализации раны или ожога, токсических свойств яда, его дозы и продолжительности действия.
КХП, так же как и КРП, характеризуются развитием синдрома взаимного отягощения: ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, ОЛБ, а наличие механической или термической травмы в значительной мере отягощает общетоксическое действие и исход химического отравления.
При комбинированных химических поражениях нарушается белковый, углеводный и липидный обмен, резко снижается иммунологическая реактивность организма, увеличивается вероятность гнойных осложнений ран с замедлением рапаративных процессов в них. Это приводит к удлинению сроков заживления ран.
Кровопотеря, физическая нагрузка, перегревание и переохлаждение значительно снижают резистентность организма к воздействию поражающих факторов. В этих условиях даже небольшая доза ОВ и легкое ранение могут вызвать тяжелое комбинированное поражение, которое развивается вследствие нарушения адаптационно-регуляторных процессов. Острая кровопотеря существенно утяжеляет состояние раненых при комбинированном поражении, приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики, дыхания, метаболизма, увеличивает летальность. При этом возрастает потребность в проведении инфузионно-трансфузионной терапии по жизненным показаниям и в более ранние сроки. Шок, развившийся при комбинированном поражении, протекает тяжелее и требует энергичного проведения комплекса противошоковых мероприятий. Инфузионно-трансфузионная терапия не только восстанавливает и нормализует функции центральных и периферических звеньев системы кровообращения, но и обеспечивает снижение концентрации яда и его метаболитов в крови, содействует более быстрому их выведению из тканей.
При всех КХП развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ. Их выраженность зависит от характера и локализации раны, ожога, травмы, от поражающих свойств ОВ, его дозы, продолжительности воздействия яда, места и площади пораженного участка. Поэтому очень важно выделение комбинированных поражений, связанных с воздействие ОВ кожно-резорбтивного (воспалительно-некротического) действия и ОВ нервно-паралитического действия.
Особенности воздействия на ткани боевых отравляющих веществ
Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются:
1. глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках;
2. склонностью к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией;
3. вялой регенерацией и длительностью процесса заживления.
Механизм токсического действия иприта связан с его способностью взаимодействовать с белковыми системами клеток, нарушая их функции. Иприт активно реагирует с нуклеиновыми кислотами, с карбоксильными, карбонильными, сульфгидрильными аминогруппами, особенно с имидазольными группами нуклеиновых структур. Среди ферментов наиболее чувствительны к иприту фосфокиназы (гексокиназа и аденозинтрифосфатаза). Глубокое нарушение биохимических систем лежит в основе трофических нарушений, снижения всех видов реактивности, характеризующих своеобразие развития и течения ипритных поражений.
Токсическое действие люизита обусловлено нарушением окислительных процессов в клетках и тканях в результате взаимодействия с сульфгидрильными группами ферментов, например с пируватоксидазной системой, обеспечивающей превращение пировиноградной кислоты в крови и тканях. Сульфгидрильные группы белков имеют большое значение в процессах возникновения и проведения нервных импульсов, в нервнорефлекторной регуляции физиологических процессов. Взаимодействие люизита с сульфгидрильными группами различных систем организма и лежит в основе его токсического действия.
Иприт и особенно люизит проникают из раны в окружающие ткани значительно быстрее образования первичного некроза, травматического отека и лейкоцитарного барьера. Поэтому дегенеративно-воспалительные изменения в зараженной ране могут распространяться далеко за пределы зоны первичного некроза, образовывая новые очаги, не склонные к ограничению иммунобиологическими барьерами.
Установить факт заражения раны отравляющими веществами не всегда легко, особенно если учесть, что для проявления действия некоторых ОВ существует длительный инкубационный период. При обследовании пострадавшего следует учитывать признаки общерезорбтивного действия того или иного ОВ, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного региона. При осмотре области ранения также наблюдается однообразие изменений в тканях. Кроме того, необходимо обращать внимание на присутствие в ране или на коже и обмундировании следов отравляющих веществ. Показателем заражения раны ОВ можно считать также несоответствие болевых ощущений характеру повреждений. В ряде случаев подозрение может возникнуть из-за необычного запаха, кровоточивости или, наоборот, сухости раны. Иногда можно наблюдать своеобразный отек и некроз тканей. Отмечается вялая, чрезвычайно замедленная регенерация и мучительно долгое заживление ран и эпителизация ожоговых поверхностей. Исходы лечения у многих пораженных неудовлетворительны, с последующей инвалидизацией в связи с большим числом ампутаций, экзартикуляций, развитием келоидных, нередко изъязвляющихся рубцов, рубцовых контрактур, атрофии мышц, ипритной астенизацией и т. п.
Поражение костей приводит к возникновению некротического остита с вялым и длительным течением остеомиелитического процесса, образованию ложных суставов, уродливым формам костной мозоли и длительным срокам консолидации переломов.
Поражение суставов сопровождается обширной некротизацией всех тканей с развитием тяжелейших панартритов, нередко осложняющихся обширными гнойными затеками, тромбозами расположенных рядом крупных сосудов и сепсисом. Все это предопределяет необходимость обширных резекций суставов и ампутаций конечностей.
При заражении ран черепа, груди и живота характерно развитие менингоэнцефалита, эмпиемы плевры и перитонита даже при непроникающих ранениях, так как твердая мозговая оболочка, плевра и брюшина проницаемы для ОВ.
Таким образом, полостные вмешательства придется выполнять и при непроникающих ранениях, что, безусловно, увеличит нагрузку на хирургические бригады.
Диагностика заражения ран ипритом:
1. специфический запах горчицы, горелой резины, чеснока;
2. проникновение иприта в раны безболезненно;
3. появление пятен темно-бурого цвета маслянистого вида;
4. ткани окрашиваются через несколько часов в буро-коричневый цвет;
5. по истечении 2–4 ч, а чаще к концу первых суток на коже вокруг раны появляются признаки буллезно-язвенного дерматита;
6. к концу 2–3 сут отчетливо выявляются очаги некроза;
7. химическая проба на содержание иприта в раневом отделяемом положительная 48 ч;
8. при попадании в рану значительного количества иприта через 12–24 ч (скрытый период) выявляются симптомы общерезорбтивного действия ОВ (угнетение, апатия, падение АД, головная боль, рвота, высокая лихорадка, гемморагический энтероколит, судороги, коматозное состояние);
9. заживление раны протекает очень медленно (месяцы), с образованием обширных рубцов с язвами.
Диагностика заражений ран люизитом:
1. специфический запах герани;
2. резкая жгучая боль при попадании в рану люизита;
3. через 10–15 мин окрашивание тканей в ране в серо-пепельный цвет;
4. повышенная кровоточивость раны (кровь алого цвета);
5. через 15–20 мин появление признаков буллезного дерматита, пузыри большие, заполнены гемморагической жидкостью;
6. в ране к концу первых суток появление очагов некроза;
7. спустя 2–3 ч при заражении раны появляются признаки обще-резорбтивного действия люизита (слюнотечение, тошнота, рвота, падение гемодинамики, температуры тела, отек легких);
8. образование грубых болезненных рубцов.
Для быстрого распознавания КХП в конкретной боевой обстановке следует правильно оценить некоторые диагностически важные моменты:
1. совпадение места и времени ранения с данными об очаге химического поражения;
2. массовость однотипных жалоб и объективных признаков;
3. данные химической индикации ОВ;
4. данные рентгенологического обследования – иприт и люизит рентгеноконтрастны так же, как и металлические инородные тела.
Ранения в комбинации с поражениями отравляющими веществами нервно-паралитического действия
ОВ нервно-паралитического действия представляют собой эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их принято называть фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ). В основе механизма токсического действия ФОВ наиболее важную роль играет инактивация холинэстеразы – фермента, гидролизующего ацетилхолин, который распадается при этом на холин и уксусную кислоту. Ацетилхолин – один из посредников (медиаторов) в передаче нервных импульсов в синапсах центральной и периферической нервной системы. В результате отравления ФОВ происходит накопление избыточного ацетилхолина в местах его образования, что ведет к перевозбуждению холинергических систем. Действие ацетилхолина на холинергические системы сходно с действием таких холиномиметиков, как мускарин и никотин, поэтому при поражении ФОВ различают симптомы, наблюдаемые при отравдении этими веществами.
К симптомам, обусловленным мускориноподобным действием, относятся:
1. миоз, боль в глазах с иррадиацией в лобные доли, ослабление зрения;
2. ринорея, гиперемия слизистой носовых ходов;
3. чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, свистящие хрипы, в результате резкого нарушения дыхания – цианоз;
4. брадикардия, падение артериального давления;
5. тошнота, рвота, чувство тяжести в поджелудочной области, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, непроизвольная дефекация, частое, а также непроизвольное мочеиспускание;
6. повышенная потливость, саливация и слезотечение.
К симптомам, обусловленным никотиноподобным действием, относятся:
1. подергивание отдельных мышечных волокон (фибрилляция);
2. общая слабость;
3. слабость дыхательных мышц;
4. двигательное возбуждение, судороги.
Дисфункция центральной нервной системы в результате инактивации ФОВ холинэстеразы мозга имеет решающее значение в клиническом исходе.
Заражение ран ФОВ типа зарин, зоман, V-газа не сопровождается местными дегенеративно-некротическими изменениями, как при заражении ипритом, люизитом, но оказывает значительное влияние на течение раневого процесса и характеризуется выраженным общерезорбтивным действием. Ранние симптомы при заражении ран ФОВ – фибриллярные сокращения мышц в ране и вокруг нее, усиление кровотечения из раны и более обильное потоотделение на зараженном участке кожи вокруг раны. ФОВ быстрее всасывается из раны, чем при других путях поступления яда в организм, и через короткое время (30–40 мин) рана уже не содержит ОВ, а клиническая картина поражения в значительной степени обусловлена резорбтивным действием яда. С увеличением дозы попавшего в организм яда скрытый период и скорость наступления симптомов отравления резко сокращаются и не превышают 5–10 мин. По мере всасывания ФОВ из раны фибрилляция мышц может переходить в общие клоникотонические судороги. Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм и миоз. В тяжелых случаях быстро наступает коматозное состояние, приводящее к летальному исходу.
Распознавание характера ОВ, попавшего в рану, имеет большое значение для оказания медицинской помощи и эффективного лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.
Для обнаружения ОВ кожно-резорбтивного действия берется материал, зараженный ОВ. Материал из раны или с окружающих покровов следует брать до применения дегазирующих средств. Небольшими марлевыми тампонами, зажатыми в пинцете, обтирают поверхность, подозрительную на заражение ОВ; из раны осторожно собирают инородные тела, расположенные на поверхности, кусочки тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный для исследования материал помещают в пробирку, наливают 2 мл спирта и слегка взбалтывают в течение 2–3 мин. Полученный экстракт фильтруют. Дальнейшее определение иприта или люизита осуществляется с использованием общепринятых реакций индикации ОВ в воде (жидкости).
Микроскопическое исследование пораженных тканей, иссеченных в процессе хирургической обработки раны, позволяет судить о характере ОВ, попавшего в рану. Способ окрашивания зараженных тканей на замороженных срезах наиболее пригоден для раннего обнаружения поражений ипритом. Обработка микроскопического препарата сернистой медью позволяет выявить присутствие фосфора в мышечной ткани.
Практическое значение в выявлении поражений кожно-резорбтивными ОВ имеет рентгенодиагностика. Некоторые представители этой группы ОВ задерживают рентгеновские лучи и поэтому являются контрастными средствами, отличаясь различной степенью проницаемости. Наиболее рентгеноконтрастны люизит и продукт его преобразования во влажной среде – арсеноксид. Способ рентгенологического исследования зараженных ран следует использовать не только для диагностики ОВ в ране, но и в качестве контроля за полноценностью ее хирургической обработки. Применение рентгенографии позволяет ориентироваться в масштабах некроза тканей, особенно при поражении костей и суставов, в отдаленные сроки после поражения.
Обнаружение в ране ОВ нервно-паралитического действия с помощью химической индикации практически не используется в связи с быстрым исчезновением этих ядов из раны. В установлении поражений ФОВ главную роль играет клиническая диагностика характерных признаков общего возбуждения парасимпатической нервной системы.
Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации при химических поражениях
Первая медицинская и доврачебная помощь:
1. надевание противогаза (при попадании ОВ на незащищенную кожу лица противогаз надевается только после обработки кожи дегазирующей жидкостью ИПП; при ранении головы на повязку надевается специальный противогаз для раненных в голову);
2. немедленное введение антидотов (из шприц-тюбика внутримышечно);
3. частичная специальная обработка содержимым индивидуального противохимического пакета;
4. при заражении ФОВ ран конечностей в течение первых 2–3 минут необходимо наложить резиновый жгут сроком на 1 ч с одновременным внутримышечным введением антидота;
5. искусственное дыхание по показаниям;
6. проведение всех мероприятий первой и доврачебной помощи по поводу ранений, травм и ожогов.
Первая врачебная помощь:
1. частичная специальная обработка при возможности со сменой белья и обмундирования;
2. повторное введение антидотов, при отравлении ФОВ внутримышечное введение 1–2 шприц-тюбика афина или 2–4 мл 0,1% раствора атропина, введение реактиваторов холинэстеразы – 2–3 мл 15% раствора дипироксима, 3 мл 40% раствора изонитрозина;
3. искусственное дыхание с помощью маски;
4. оксигенотерапия;
5. при отравлении ФОВ – введение промедола;
6. при судорогах – внутримышечное введение 5–10% раствора барбамила (5–10 мл);
7. в тяжелых случаях введение сердечных и вазопрессорных средств;
8. при поражении ФОВ обработка кожных покровов вокруг ран (ожогов) смесью 8% двууглекислой соды и 5% раствора пероксида водорода, взятых в равных объемах (смесь готовят перед применением), а раны – 5% раствором двууглекислой соды;
9. при поражении ипритом обработка кожных покровов вокруг ран (ожогов) 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны – 5–10% водным раствором пероксида водорода;
10. при поражении люизитов обработка окружности ран (ожогов) 5% настойкой йода или люголевским раствором, а раны – 5% раствором пероксида водорода;
11. проведение всех мероприятий первой врачебной помощи по поводу ранения, травм и ожогов.
При массовом поступлении раненых с химическими поражениями помощь оказывается по жизненным показаниям с обязательным введением антидотов и реактиваторов холинэстеразы.
Квалифицированная медицинская помощь заключается прежде всего в хирургической обработке ран. Лучший результат дает хирургическая обработка, выполненная в первые часы после поражения.
Для оказания медицинской помощи раненым с комбинированными химическими поражениями выделяют:
1. специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами;
2. отдельную перевязочную или операционную;
3. при небольшом числе пораженных можно ограничиться отдельными операционными столами.
В случае заражения раны стойкими ОВ (иприт, люизит) хирургическая обработка должна производиться в наиболее ранние сроки. Широкое иссечение зараженной раны лишь в первые 2–3 ч после поражения дает удовлетворительные результаты. Хирургическая обработка зараженных ОВ ран показана и в более поздние сроки, когда ОВ уже полностью подверглись резорбции, так как и в этих случаях создается условие для их более благоприятного течения.
Отсроченная хирургическая обработка раны, зараженной ОВ кожно-резорбтивного действия, допускается только в тех случаях, когда по условиям обстановки необходимо резкое сокращение объема хирургической помощи в полевых лечебных учреждениях.
Перчатки во время операции следует периодически протирать (или обмывать в тазиках) 5–10% спиртовым раствором хлорамина. Все манипуляции нужно производить с помощью инструментов. При нарушении целостности перчатки ее надо немедленно снять, руки обработать хлорамином, спиртом, одеть новые перчатки.
К операции должно бьггь подготовлено достаточное количество инструментов, чтобы иметь возможность менять их в ходе вмешательства. Во избежание занесения ОВ в глубину раны использованные хирургические инструменты и шприцы немедленно обезвреживаются. Перед началом хирургической обработки необходимо произвести тщательный туалет и дегазацию кожи вокруг раны и промыть рану струей 5% раствора хлорамина. С поверхности раны удаляют загрязненные частицы, видимые следы ОВ, свободно лежащие обрывки тканей, инородные тела.
При хирургической обработке важное значение имеет строгая последовательность и по возможности радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей:
1. кожные края раны иссекают только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы, которые могут быть изменены в пределах целой анатомической области;
2. очень тщательно иссекают подкожную жировую клетчатку, которая долго удерживает ОВ;
3. иссечение мышц производят в пределах здоровых тканей. При поражениях ипритом в качестве вспомогательного метода можно применять орошение раны раствором перманганата калия 1:1 ООО – не омертвевшие, но пораженные ипритом мышцы приобретают темно-бурую окраску. Межфасциальные и субфасциальные гематомы удаляют, а полости их дренируют.
Костная рана должна быть обработана очень тщательно, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-резорбтивного действия. При хирургической обработке следует удалять не только свободно лежащие отломки, но и отломки (даже крупные), связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженных ОВ, опиливают в пределах здоррвых тканей.
Кровеносные сосуды перевязывают за пределами действия ОВ во избежание возможного образования на стенках сосудов, высокочувствительных к ОВ, некрозов и возникновения вторичного кровотечения. Не следует перевязывать непораженные крупные кровеносные сосуды, в случае обнажения во время хирургической обработки они прикрываются здоровыми мягкими тканями.
Нервные стволы относительно устойчивы к действию ОВ. В том случае, когда нерв поражен ОВ или к нему прилегает инородное тело, зараженное ядом, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина, а нервный ствол прикрыть здоровыми тканями. Первичный шов кровеносного сосуда и нерва в зараженной ране применять не следует. Хирургическая обработка раны должна быть завершена тщательным гемостазом, удалением сгустков крови и гематом. При необходимости накладывают контрапертуры. Рану дренируют трубчатыми дренажами, ткани вокруг нее инфильтруют раствором антибиотиков. После операции обязательным является внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков. Первичный шов раны, зараженной ОВ, запрещен. Используют отсроченный первичный или вторичный шов.
Обработку ран конечностей завершают их иммобилизацией. Глухие циркулярные гипсовые повязки в первые дни после операции противопоказаны вследствие возможного развития отека с последующим сдавлением и возникновением ишемических расстройств.
Раны, зараженные ОВ типа зарина, замана, V-газов, практически не претерпевают глубоких изменений – не подвергаются некрозу и воспалительным изменениям, поэтому лечение их проводится в соответствии с принципами лечения обычных огнестрельных ран. Вместе с тем тяжелое общее состояние пораженного вследствие отравления ФОВ требует энергичных неотложных действий, направленных на ликвидацию интоксикации и восстановление жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем). Первичная хирургическая обработка раны должна производиться только после восстановления жизненно важных функций организма и купирования действия ОВ или параллельно с устранением асфиксии, продолжающегося кровотечения и др.
Дегазацию инструментов после хирургической обработки ран, зараженных ОВ, производят путем тщательного протирания тампоном, смоченным в бензине, кипячения в течение 20–30 мин в 2% растворе двууглекислой соды и последующего обтирания насухо стерильными марлевыми салфетками. Зараженный перевязочный материал (повязки, марлю, вату) во время операции сбрасывают в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем сжигают.
Специализированная помощь раненым с химическими поражениями оказывается в зависимости от характера раны, ожога в специализированных госпиталях или госпиталях общехирургического профиля. Там производят первичную хирургическую обработку, если это не было сделано ранее; в лечении должен участвовать терапевт-токсиколог. Лечение направлено на снятие токсического влияния ОВ, коррекцию функций организма, нарушенных вследствие воздействия поражающих факторов, на поднятие иммунологической реактивности организма, профилактику инфекционных осложнений в ране, стимуляцию репаративных процессов в ней.
Во время первичной реакции и скрытого периода течение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет. При длительном скрытом периоде рана может зажить до периода разгара лучевой болезни.
Период разгара лучевой болезни :
Ослабление воспалительной реакции и экссудации;
Замедляется отторжение некротических тканей;
Ослабляются тканевые барьеры - учащаются гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция, сепсис,
Угнетаются репаративные процессы в ране: грануляции бледные и кровоточат, отсутствует эпителизация, образуются обширные рубцы, склонные к обызвествлению.
При попадании РВ в рану, на ожоговые поверхности и неповрежденную кожу всасывание ничтожное и значения не имеет.
Особенности переломов при комбинированных радиационных поражениях:
Задержка начала консолидации;
Медленное образование костной мозоли;
Наклонность к образованию кожных суставов;
Возможно рассасывание уже возникшей мозоли;
Увеличивается опасность инфекционных осложнении. Все эти явления возникают не только в скрытом периоде лучевой болезни, но и продолжаются в период разгара и даже после выздоровления.
Особенности течения термических ожогов при комбинированных радиационных поражениях:
Ускоряется развитие острой лучевой болезни:
Чаще возникает шок, тяжелее протекает токсемия и септикотоксемия;
Задерживается отторжение ожогового струна, эпителизация.
Радиационные ожоги
Они возникают в результате массивного радиационного воздействия (иногда за счет контактного загрязнения открытых частей тела). Это глубокие ожоги и нередко поражают подкожную клетчатку и мышцы.
Периоды течения радиационного ожога:
ПЕРВЫЙ - начальная реакция на облучение, эритема различной интенсивности (облучение в дозе 800-1000 Р). К концу первых суток развивается отек и сохраняется 2-6 дней.
ВТОРОЙ - скрытый период (от 1 суток до 2 месяцев).
ТРЕТИЙ - период разгара кожного поражения: вторичная эритема, пузыри, затем эрозии, язвы с подрытыми краями и грязно-серым дном.
ЧЕТВЕРТЫЙ - заживления (эпителизация язвы). Он проходит очень медленно.
Лечение комбинированных лучевых поражений на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская и первая врачебная помощь оказываются по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.
Этап квалифицированной и специализированной, хирургической помощи .
Очень важно использовать скрытый период лучевой болезни, так как рана радикально обработанная и зашитая может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в следующем периоде разгара лучевой болезни.
Поэтому особенностями ПХО являются: тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было зашить наглухо (показания к наложению первичных швов расширяются); шире используются антибиотики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть ее отсроченными швами.
При лечении переломов широко будет использоваться остеосинтез. Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лучевой болезни.
В период разгара лучевой болезни оперировать можно только по неотложным показаниям (тромбоцитопения, геморрагический синдром). Если же выполняется операция, то проводятся прямые переливания крови, вводятся гемостатики, рана тампонируется гемостатической губкой.
При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо более полное иссечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ). После ПХО осуществляется дозиметрический контроль, если надо - повторное отмывание раны, затем зашивание ее или дренирование (полностью загрязнение РВ устранить не удалось).
Если таких раненых много, то выделяется специальная перевязочная, если таковой нет - специально оборудованный стол. После операции перевязочный материал закапывается в землю на глубину до 0,5 м. Инструменты отмывают горячей водой, меняя 2-3 раза воду. Потом протирают тампоном, смоченным в 0,5% растворе соляной кислоты, затем промывают в проточной воде и вытирают насухо.
Лечение ожогов:
Поверхностные ожоги (1-2-3a ст.) не отягощают значительно течение лучевой болезни. Они заживают обычно до периода разгара лучевой болезни. Лечат их обычным порядком.
При глубоких ожогах будут расширены показания к ранней некрэктомии (при 5-7% поверхности тела).
При более обширных ожогах на 4 сутки выполняется некрэктомия и гомопластика.
