Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь – хроническое заболевание пищевода, развивается в результате заброса содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Заболевание имеет рецидивирующее течение, с периодами ремиссии и обострения.
ГЭРБ имеет разнообразные клинические проявления. Чаще эти симптомы связывают с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом.
В зависимости от стадии заболевания, наличия и варианта грыжи диафрагмы, наличия или отсутствия осложнений, в клинике ГЭРБ могут преобладать специфические или неспецифические симптомы.
Специфические
К специфическим симптомам относят пищеводные: изжога, воздухом или пищей, тошнота, срыгивания (желчными или кислыми массами), рвота, повышенное слюноотделение, нарушение глотания, чувство комка в области грудины, острая боль в гортани.
Изжога начинает беспокоить больного спустя 1,5 часа после приема пищи, или ночью. Чувство жжения может распространяться до подложечной области, иррадиировать в область шеи и между лопаток. Некоторые продукты усиливают изжогу, например, кофе, жаренные и острые блюда.
Отрыжка проявляется, когда содержимое желудка поднимается в пищевод и в ротовую полость. В ротовой полости появляется кислый привкус. Чаще отрыжка появляется при наклонах туловища, в горизонтальном положении, после физических нагрузок.
Дисфагия проявляется болью и затруднением при глотании. Дисфагия развивается при длительном воспалении или частых рецидивах заболевания. Обычно это свидетельствует о морфологических изменениях стенок пищевода (стриктуры, опухоли).
Симптом пищеводной рвоты также проявляется при наличии осложнений. В рвотных массах преобладает недавно съеденная пища,практически не переваренная.
При раздражении диафрагмального нерва развивается икота, являющаяся проявлением частого сокращения диафрагмы.
Неспецифические
Вторая группа симптомов — внепищеводные, развиваются в результате микроаспирации содержимого желудка (ротоглотка, носоглотка, нижние дыхательные пути), раздражением болевых рецепторов слизистой оболочки пищевода и веточек блуждающего нерва, в результате чего развивается рефлекторный ларинго- и бронхоспазм.
Внепищеводные проявления ГЭРБ делят на несколько групп:
- абдоминальные симптомы;
- респираторная группа;
- кардиальная группа;
- симптомы со стороны ЛОР-органов;
- изменения со стороны крови;
- патология ротовой полости.
Абдоминальные симптомы заболевания могут быть самостоятельными или сочетаться с типичными признаками ГЭРБ. Основные проявления: болевой синдром и чувство дискомфорта в области эпигастрия, повышенное газообразование, чувство распирания желудка, его переполнения, быстрого насыщения. После приема пищи возникает тяжесть и боль в животе. Больного часто беспокоят тошнота и рвота.
Развитие диспепсических проявлений при ГЭРБ связывают с одновременным нарушением нормальной перистальтики желудка и кишечника, а также с повышенной чувствительностью вышеперечисленных органов к растяжению.
Больные, имеющие эти симптомы, подлежат дополнительному обследованию, чтобы исключить функциональную диспепсию.
Проявления заболевания со стороны органов дыхания
Основные «маски» ГЭРБ: бронхиальная астма, рецидивирующая пневмония, хронический кашель.
Связь ГЭРБ и бронхиальной астмы доказана многочисленными исследованиями. Диспепсические симптомы (изжога) встречается у 70% пациентов с бронхиальной астмой. 60% больных бронхиальной астмой имеют диафрагмальную грыжу, которая, в свою очередь, является основой для развития ГЭРБ. Большая часть приступов бронхиальной астмы совпадает по времени с гастроэзофагальным рефлюксом. ГЭРБ диагностируется у больных бронхиальной астмой в диапазоне от 35 до 90%. У некоторых пациентов нет классических пищеводных проявлений болезни.
Бронхиальная астма развивается на фоне гастроэзофагальной рефлюксной болезни по двум основным механизмам.
- Рефлекторный механизм заключается в стимуляции хеморецепторов нижнего отдела пищевода кислым рефлюксатом. В ответ запускается ваго-вагальный рефлекс, который и вызывает развитие бронхоспазма.
- Второй путь заключается в прямом воздействии кислого содержимого желудка на дыхательные пути. Во время очередного рефлюкса происходит микроаспирация желудочного содержимого, что ведет к развитию хронического воспаления дыхательных путей.
В связи с вышеперечисленными механизмами, была выделена отдельная форма заболевания «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма».
Следующее проявление ГЭРБ- «беспричинный» частый кашель. Почти в 80% случаев такой кашель у пациента связан с наличием ГЭРБ, что может привести к диагностической ошибке и назначению неправильного лечения.
Механизм возникновения хронического кашля также рефлекторный. Рецепторы верхних дыхательных путей и пищевода при рефлюксе раздражаются и передают нервный импульс по афферентным нервным волокнам в кашлевой центр. С ним связан центр, контролирующий дыхание. Поэтому по обратным эфферентным путям импульс передается уже не только мускулатуре пищевода, но и мышцам диафрагмы, глотки, бронхов, скелетной мускулатуре.
На основании вышеперечисленного, больной, имеющий внепищеводные дыхательные проявления, подлежит детальному обследованию: опросу с выявлением жалоб (следует исключить курение и прием больным ингибиторов АПФ), исследованию функции внешнего дыхания, проведению рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Если при проверке функций внешнего дыхания были выявлены изменения, больному следует провести лекарственные пробы с бета-адреномиметиками. Последним этапом обследования станет pH- мониторинг и ФГС.
Следующая группа внепищеводных проявлений — кардиальная. Эти симптомы встречается довольно часто. После обследования патология сердца у таких больных выявляется только в 65 % случаев. У остальных пациентов выявляется патология пищевода.
Боли за грудиной должны насторожить пациента, т.к. чаще их расценивают как признаки стенокардии. Однако, как показали результаты многих исследований, в одной трети таких случаев у пациента выявляются заболевания пищевода, в подавляющем большинстве это ГЭРБ.
Точно установить диагноз помогут специальные методы обследования. Эзофагоскопия поможет выявить воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода, которые становятся причиной загрудинных болей. Но следует помнить: более чем в половине случаев ГЭРБ, характерные морфологические изменения отсутствуют.
Поэтому обоснованным будет проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки для выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы, как одной из возможных причин ГЭРБ.
Мониторинг рН пищевода позволит зарегистрировать совпадение по времени рефлюкса и загрудинной боли (для подтверждения диагноза гастроэзофагальной рефлюксной болезни).
Механизм развития боли за грудиной следующий: при очередном рефлюксе происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, раздражение его рецепторов. В результате нарушается моторика органа, происходят хаотичные перистальтические волны дистального конца пищевода, спазм мускулатуры его стенок, тонус нижнего пищеводного сфинктера повышается. Все вышеперечисленное становится причиной довольно интенсивных ретростернальных болей.
Болевой синдром, возникающий на фоне рефлюкса, сопровождается повышенной висцеральной чувствительностью. Висцеро-висцеральный рефлекс может стать причиной нарушения коронарного кровотока и развития ишемии сердечной мышцы.
Кроме ретростернальных болей, внепищеводными кардиальными проявлениями являются нарушения ритма и проводимости. Чаще регистрируются экстрасистолии. Нарушения ритма, связанные с ГЭРБ, всегда сопровождаются симптомами вегетативных расстройств: тревога, озноб, чувство страха, повышенная потливость, одышка, эмоциональная неустойчивость.
Путь развития аритмий также лежит через формирование рефлекторной дуги: рефлюксат раздражает дистальный конец пищевода, где распложена рефлексогенная зона. В результате возникает висцеро-висцеральный рефлекс, который реализуется через блуждающий нерв, и ведет к спазму коронарных сосудов и ишемии.
Проявления заболевания со стороны ЛОР-органов
Частота рефлюкс-индуцированной патологии гортани, ротовой полости и глотки довольно высока.
К проявлениям ГЭРБ со стороны ЛОР-органов относят:
- постоянный хронический кашель;
- дисфония;
- хриплый голос;
- боли при глотании;
- спазм гортани;
- повышение образования слизи;
- отсутствие голоса;
- боли в ушах;
- першение в горле;
- боли в шее.
ГЭРБ может стать причиной различных патологий в глотке и гортани:
- формирование хронического ларингита и фарингита;
- рак и папилломатоз гортани;
- ларингостеноз;
- язвенные дефекты и гранулематоз голосовых складок;
- у новорожденных детей частыми осложнениями является стридор, рецидивирующие пневмонии, подскладочный ларингит.
Тяжелые повреждения слизистой оболочки ротовой полости наблюдаются при высоком рефлюксе и длительном времени воздействия кислого рефлюксата, который содержит желчные кислоты, желудочный сок, трипсин и пепсин.
Высокая степень повреждения ЛОР-органов и большая частота этой патологии при ГЭРБ стала поводом для включения в алгоритм обследования пациентов с ГЭРБ консультации оториноларинголога. И наоборот, если ЛОР-патология имеет затяжное течение и плохо поддается терапии, следует назначить пациенту дополнительную консультацию гастроэнтеролога.
Нередкими являются и стоматологические проблемы у пациентов с ГЭРБ.
- Патология мягких тканей ротовой полости (афтозный стоматит, чувство жжения языка и изменение его сосочков).
- Воспаление пародонта (гингивит, пародонтит).
- Повреждение эмали некариозной этиологии (эрозии).
- Неприятный запах изо рта (галитоз).
Развитие заболеваний полости рта на прямую связано с рН слюны и ее физико-химическими свойствами (минеральный состав и вязкость).
Состав и свойства слюны изменяются пропорционально длительности и тяжести течения ГЭРБ. Правильное лечение основного заболевания способствует снижению частоты осложнений.
ГЭРБ у детей может встречаться в разные возрастные периоды. Клиника в большей степени зависит от возраста ребенка. Дети младшей группы склонны к проявлению общих симптомов или внепищеводных, а также к срыгиванию и рвоте. Чем старше ребенок, тем больше в клинике преобладают пищеводные симптомы.
Признаки заболевания у детей
- Изжога. Проявляется при забросе содержимого желудка в дистальный отдел пищевода. Это реализуется на фоне снижения клиренса пищевода и нарушения его моторики. Некоторые авторы считают, что частота и тяжесть изжоги не имеют диагностического значения для оценки степени повреждения слизистой пищевода.
- Отрыжка. Частый симптом (примерно в 80% случаев), является отражением недостаточности сфинктера пищевода, усиливается при смене положения тела, при переполнении желудка.
- Псевдокардиальный внепищеводный симптом у детей- боли за грудиной или в подложечной области. Условия возникновения: перемена положения тела, после приема пищи, переедание, упорный кашель и физическая нагрузка. Боли могут сопровождать ГЭРБ без явных признаков изменения слизистой, в этом случае они имеют функциональную природу.
- Проявления бронхиальной астмы часто встречаются на фоне ГЭРБ. Имеет два основных механизма развития: рефлекторный и путем аспирации во время рефлюкса.
- Дисфагия или нарушение глотания. Одинофагия (болезненность при глотании).
- «Пассивная регургитация» характерна для детей младшего возраста. Проявляется симптомом «мокрой подушки».
- страх приема пищи (фагофобические расстройства).
- Дефицит питательных веществ из-за частой рвоты.
- Осиплый голос и постоянный кашель.
У детей ГЭРБ может иметь серьезные осложнения, особенно, если принимет затяжное тяжелое течение. Одними из них являются малигнизация, стеноз пищевода, изъязвление. Если в пищевод происходит заброс дуоденального сока, то развивается щелочной рефлюкс-эзофагит. При хронических заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, гастрит, гастродуоденит) кислое содержимое желудка оказывает постоянное воздействие на слизистую кардиального отдела пищевода, что является прямым путем развития ГЭРБ.
Степень легочных осложнений в результате микроаспирации варьирует по тяжести от навязчивого кашля до тяжелой бронхиальной астмы, пневмонии или бронхита.
Причины развития ГЭРБ одинаковые для взрослых и детей. В последние годы число детей, страдающих этим заболеванием, возросло. Кислотозависимые воспалительные процессы пищевода стоят на первом месте среди общей патологии этого органа. В основном ГЭРБ сочетается с другими заболеваниями разных органов и систем человека.
ЛЕКЦИИ ríT
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: внепищеводные проявления, методы диагностики и коррекции
Жукова Т.В.,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицинской экспертизы и реабилитации Белорусской медицинской академии последипломного образования
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Gastroesophageal reflux disease: extraesophageal manifestations, diagnosis and correction
Резюме. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по распространенности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Самое пристальное внимание в настоящее время уделяется внепищеводным симптомам ГЭРБ, которые требуют своевременной диагностики и коррекции. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастроэнтерологические заболевания, внепищеводные симптомы ГЭРБ.
Медицинские новости. - 2013. - № 11. - С.4-8. Summary. Epidemiological studies of last years have shown, that on the frequency and prevalence gastroesophageal reflux disease leaves on leading positions in a number of others gastroenterogycal diseases. Last years the tendency to increase in prevalence gastroesophageal reflux disease is observed. Currently the closest attention extraesophageal GERD symptoms that require prompt diagnosis and correction. Keywords: gastroesophageal reflux disease, gastroesophageal reflux disease, extraesophageal GERD symptoms. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 11. - P.4-8 .
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эваку-аторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов независимо от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода .
Принято выделять эндоскопически негативную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивную ГЭРБ и пищевод Бар-ретта (метаплазию Барретта). Разделение ГЭРБ на эндоскопически негативный и позитивный варианты в значительной степени обусловлено существенными различиями в течении и прогнозе этих вариантов заболевания. Хотя в 5-12% случаев недостаточно эффективно корригируемая НЭРБ может прогрессировать в рефлюкс-эзофагит, в большинстве случаев данная форма заболевания характеризуется относительно стабильным непрогрессирующим течением, хорошим прогнозом, отсутствием каких-либо осложнений и требует иных подходов к вы-
бору лечебно-диагностической тактики, чем эрозивная ГЭРБ .
Актуальность проблемы ГЭРБ определяется целым рядом обстоятельств. Так, эпидемиологические исследования последних лет показали, что по распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Ежедневно основной симптом ГЭРБ - изжогу испытывает 7-11% взрослого населения США и Канады, не менее раза в неделю - 12%, раза в месяц - 40-50% . Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц при этом выявляют эзофагит . Однако можно предположить, что частота распространенности ГЭРБ среди населения значительно выше статистических данных. Возможно, это связано с существующими ограничениями и сложностями использования применяемых диагностических методов исследования и тем фактом, что далеко не все больные обращаются за врачебной помощью.
Следует подчеркнуть большую клиническую значимость данного заболевания. Как свидетельствуют исследования, сами больные ГЭРБ оценивают качество
своей жизни ниже, чем пациенты с ише-мической болезнью сердца .
Клинически различают пищеводные и внепищеводные симптомы ГЭРБ. Такие характерные симптомы, как изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия (затруднения при глотании), одинофагия (боль при глотании), ощущение горечи во рту, боль в эпигастральной области и пищеводе, икота, рвота, ощущение кома за грудиной, существенно ухудшают качество жизни и снижают работоспособность пациентов .
Самое пристальное внимание в настоящее время уделяется «внепищеводным» симптомам ГЭРБ, в частности ее кардиологическому варианту. В 50% случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца (non-cardiac chest pain), является ГЭРБ .
Ретростернальная боль - синдром, который вызывает повышенное внимание как врача, так и пациента. Жалобы пациента на боль за грудиной традиционно рассматриваются как коронарогенные, то есть связанные с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего - стенокардией. В то же время значительная часть случаев загрудинной боли имеет экс-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
мн| Лекции
тракардиальное происхождение (наблюдается при заболеваниях средостения, органов дыхания, ребер, грудины), значительный процент которых обусловлен патологией пищевода, в частности ГЭРБ. Так, у 76% из 600 пациентов с жалобами на боль за грудиной после обследования патология сердца и коронарных артерий была исключена . В США из б0о тыс. коронарографий в 180 тыс. (30%) выявлены интактные коронарные артерии, а у значительного количества пациентов диагностирована патология пищевода . При ГЭРБ механизм возникновения боли чаще всего обусловлен раздражением рецепторов слизистой оболочки пищевода агрессивным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки при рефлюк-се. Рефлюктат, попадая в пищевод, может стать причиной рефлекторных спастических сокращений пищевода, что влечет за собой болевые ощущения за грудиной.
Характер пищеводной боли при ГЭРБ имеет особенности . Чаще всего это жгучая загрудинная боль неприступообразного характера, которая усиливается в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед и устраняется или ослабевает с изменением положения тела или принятием антацидов. Постоянная тупая или жгучая боль за грудиной может вызываться эзофагитом, язвами пищевода и его деструкцией при эрозивных формах ГЭРБ.
При беседе с пациентом выясняют особенности боли (характер, длительность, причину возникновения, связь с едой и другими факторами), а также с помощью каких средств эта боль облегчается или устраняется. Осмотр больного поможет выявить симптомы «тревоги» для исключения новообразований пищевода и соседних органов.
Загрудинная боль при ГЭРБ может иметь двойственный характер, то есть псевдокоронарный и истинно коронаро-генный, поэтому очень важно уметь их различать. Сходство характера, локализации, иррадиации псевдокоронарной и истинно коронарогенной загрудинной боли можно объяснить одинаковой иннервацией пищевода и сердца.
Так, у боли, связанной со спазмом пищевода при ГЭРБ, может быть загрудин-ная локализация с иррадиацией в шею, спину, нижнюю челюсть, левую руку. Подобный механизм боли характерен и для ИБС (стенокардии). При обоих заболеваниях боль может иметь жгучий, сжимающий характер. При пищеводной боли наибольшее значение имеют характер пищи, ее объем, положение туловища. Так, боль
может вызываться острой, очень горячей либо очень холодной пищей и/или ее большим объемом. Провоцируется горизонтальным положением туловища, либо наклонами вперед . Однако, как и при стенокардии, пищеводная боль иногда может возникать при физической или эмоциональной нагрузке, волнении. В отличие от стенокардической пищеводная боль, кроме нитроглицерина, как правило, устраняется изменением положения тела, исчезает после глотка воды, принятия пищевой соды или анта-цидов.
Во время приступа стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при загрудинной боли, связанной с ГЭРБ. Приступы стенокардии чаще всего сопровождаются чувством страха смерти, одышкой, слабостью, что отнюдь не характерно для пищеводной боли при ГЭРБ.
Суточный или многочасовой мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие и количество рефлюксов, их высоту и силу. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может свидетельствовать о ее пищеводном происхождении. Пациенты с болью по ходу пищевода нуждаются в тщательном обследовании для выяснения характера патологии. Обследование должно включать опрос, осмотр, проведение эзофагогастроско-пии, рентгена пищевода, суточного (или многочасового) пищеводного мониторинга рН, проб с антисекреторными препаратами и пробное лечение. Обусловленную ГЭРБ боль можно уточнить при помощи фармакологической пробы с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Благодаря ИПП снижается содержание агрессивных веществ (соляной кислоты и пепсина) в желудочном секрете. Уменьшается их раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода, что способствует стиханию или исчезновению боли. Такая проба предусматривает проверку предполагаемого диагноза назначением препарата из группы ИПП . При коротких (от 1 до 14 суток) курсах иПп в большинстве случаев удается установить причину боли. Так, если стандартная доза ИПП 2 раза в сутки в течение 7 суток устраняет боль, то, вероятнее всего, она связана с ГЭРБ. Чувствительность и специфичность данной пробы в отношении выявления ГЭРБ сравнимы с аналогичными показателями динамического контроля пищеводного рН (многочасовой рН-метрии).
Для подтверждения ИБС разработаны диагностические алгоритмы. Они
включают выявление признаков поражения сердечно-сосудистой системы: по определению факторов риска (возраст, наследственность, артериальная ги-пертензия, гиперлипидемия и др.), объективным данным (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца), данным инструментальных методов обследования (суточное мониторирование ЭКГ велоэргометрия, УЗИ сердца и сосудов, сцинтиграфия миокарда, коронаро-графия), характерных для ИБС.
К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относятся длительный кашель, особенно в ночное время, бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, аспи-рационные пневмонии, пароксизмальные ночные апноэ, кровохарканье. Попадание рефлюктата в просвет бронхов способно провоцировать возникновение бронхо-спазма . Несмотря на наличие данных о взаимном влиянии БА и ГЭРБ, клиническое выявление такого рода со-четанной патологии затруднено, поскольку у 25-30% больных БА патологические гастроэзофагеальные рефлюксы имеют бессимптомное течение .
При обследовании пациентов с брон-холегочными проявлениями ГЭРБ следует использовать как стандартные методы оценки морфологических и моторно-то-нических изменений эзофагогастроду-оденальной зоны, так и дополнительные исследования респираторной системы. Уже на стадии расспроса пациента и сбора анамнеза можно выявить факторы, указывающие на вероятную роль ГЭРБ в развитии или усугублении симптомов астмы: позднее начало астмы; усиление симптомов астмы после еды, в положении лежа, в ночное время, после физической нагрузки; временное совпадение кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса .
Ларингофагеальные симптомы у многих пациентов обусловлены преходящей или хронически проявляющейся дис-фонией в виде грубого лающего кашля, избыточного слизеобразования, чувства кома в горле и/или болевых ощущений, появлением гранулемы и/или язв голосовых связок, стеноза гортани, а также развития синуситов, ларингитов и трахеитов. У 50% пациентов эти симптомы ассоциированы с ГЭРБ (в частности, в 20-30% случаев с проявлением ларин-готрахеитов, ассоциированных с ГЭРБ). Наиболее часто воспалительные изменения слизистой оболочки наблюдаются на задней стенке гортани, в области чер-палонадгортанной складки, проявляются отеком и гиперкератозом, в ряде случаев
Лекции .
Стоматологические симптомы. Поступление желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза (в норме рН слюны 6,5-7,5). При рН 6,2-6,0 слюна приобретает деминерализующие свойства: происходит частичная очаговая деминерализация эмали зубов с образованием в них полостей (кариес), а также с образованием эрозий твердых тканей зубов - эмали и дентина. В 32,5% случаев поражаются верхние и нижние резцы .
Эрозии зубов - патологические изменения, проявляющиеся разрушением эмали и обнажением дентина, в возникновении которых (в отличие от кариеса) бактерии не имеют существенного значения. Эти эрозии необратимые и могут привести к потере зубов. Такие патологические изменения могут наблюдаться у лиц, работающих с парами кислот (например, при установке автомобильных аккумуляторов), а также при булемии, при частом употреблении цитрусовых плодов и кислых напитков. По данным суточной рН-метрии, эрозии зубов могут стать для гастроэнтеролога указанием на наличие ГЭРБ у этих пациентов [ 2, 6-8].
Таким образом, первичная диагностика ГЭРБ из-за многообразия клинических проявлений может вызывать затруднения у врачей общей практики. Ситуация ос-
ложняется еще и тем, что многие пациенты не в состоянии адекватно изложить свои жалобы врачу (например, некоторые из них понимают под изжогой совершенно другие ощущения). С целью улучшения первичной диагностики ГЭРБ за рубежом недавно была разработана и внедрена новая шкала оценки симптомов у больных с подозрением на ГЭРБ - Reflux Questionnaire (ReQuest™), применение этой шкалы дало хорошие результаты в клинических исследованиях .
При эндоскопическом исследовании у больных ГЭРБ могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности: гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит, относящийся к НЭРБ), эрозии и язвы (эрозивный эзофа-гит, градация которого осуществляется в зависимости от площади повреждения), наличие экссудата, контактной кровоточивости, налетов фибрина или признаков состоявшегося кровотечения. Также встречаются пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, истинное укорочение пищевода, рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. Во многих случаях клиническая симптоматика не коррелирует с эндоскопическими и морфологическими изменениями .
Эндоскопия с высоким разрешением позволяет достоверно выявлять и классифицировать начальные эндоскопические изменения при ГЭРБ, диагностировать ранние стадии рефлюкс-эзофагита - изменение капиллярной сети слизистой оболочки пищевода, зазубренность Z-линии, треугольные вдавления слизистой оболочки. Эти данные наряду с данными флуоресцентной эндоскопии и хромоэн-доскопии существенно повышают диагностические возможности эндоскопической диагностики ГЭРБ .
Важнейший метод инструментальной верификации ГЭРБ - компьютерная 24-часовая рН-метрия, признанная «золотым стандартом» диагностики. С ее помощью можно не только установить наличие патологического рефлюкса, но и оценить его характер (кислотный, щелочной), продолжительность, взаимосвязь с клинической симптоматикой, приемом пищи, положением тела, курением, приемом лекарств. Компьютерная 24-часовая рН-метрия дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности лечения .
Определенное значение в диагностике ГЭРБ имеет эзофагоманометрия . Методика может дать ценные сведе-
ния о снижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако в клинической практике этот метод применяется редко.
Для диагностики ГЭРБ оправданно применение теста с ингибитором протонной помпы (ИПП). ИПП (например, панто-празол) назначают по 40 мг однократно в сутки на протяжении нескольких дней. Исчезновение симптомов ГЭРБ в течение 1-3 дней свидетельствует о наличии заболевания, однако длительность проведения данного теста окончательно не установлена . По диагностической ценности этот тест не уступает суточному рН-мониторированию и эндоскопическому исследованию пищевода.
Цель лечения ГЭРБ - устранение жалоб, улучшение качества жизни больного, предотвращение или лечение осложнений, воздействие на симптоматические проявления со стороны других органов . Консервативное лечение предусматривает соблюдение определенного образа жизни и диеты, применение фармакологических средств. Показания к оперативному лечению: повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, пищевод Барретта, неэффективность медикаментозной терапии .
Сон с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;
Снижение массы тела при ее избытке;
Частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день);
В течение 1-1,5 часов после еды не ложиться и не принимать пищу перед сном (последний прием - за 3 часа до сна);
Молчание во время еды (с целью уменьшения аэрофагии);
Ограничение приема жиров, увеличение в рационе количества белка;
Ограничение (исключение) потребления содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кола) и газированных напитков, соков из цитрусовых, кетчупа, томатов;
Ограничение приема горячей, острой пищи;
Отказ от курения;
Избегание тесной одежды, тугих поясов;
Включение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами.
В терапии ГЭРБ лидирующие позиции занимают ИПП . Применение препаратов, препятствующих собственно рефлюксу, как монотерапия
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
^ÏJ Лекции
эффективно у ограниченного числа больных при легких формах ГЭРБ. В большинстве случаев необходимо снижение агрессивности влияния на слизистую оболочку пищевода самого рефлюктата (желудочного и/или дуоденального). Это достигается применением антисекреторных препаратов, воздействующих на собственно механизм секреции (ИПП) или на его регуляцию (блокаторы Н2-рецепторов гистамина).
Начало широкому использованию ИПП было положено после того, как были продемонстрированы их клинические преимущества над Н2-блокаторами. Так, по данным метаанализа 33 рандомизированных исследований, ИПП способствовали достижению клинической ремиссии и улучшению качества жизни у 83% больных ГЭРБ, Н2-блокаторы и плацебо - у 60 и 27% соответственно . Частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения составляет при применении ИПП более 80%, а при использовании блока-торов Н2-рецепторов гистамина - менее 50% . Эти данные полностью подтверждают правило Белла (1992), в соответствии с которым эрозии пищевода заживают в 80-90 % случаев при условии поддержания в пищеводе рН>4 не менее 16-22 часов в течение суток, что достигается только при использовании ИПП .
Механизм действия у всех ИПП общий. Накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, они конвертируются в сульфенамидные производные, необратимо блокируя фермент, связываясь посредством ковалент-ной связи в 813-й позиции с молекулами цистеина К+/Н+АТФ-азы (протонной помпы). Блокада помпы приводит к приостановлению синтеза соляной кислоты вне зависимости от природы и силы стимулирующих париетальную клетку факторов. Пантопразол также связывается и с глубоким цистеином в 822-й позиции. В результате более прочной связи с К+/ Н+АТФ-азой продолжительность инги-бирования желудочной секреции при использовании пантопразола достигает 46 часов (лансопразол - 15 часов, оме-празол - 30 часов), что делает его весьма надежным ИПП для лечения ГЭРБ . В ряде сравнительных исследований, вероятно, именно эти свойства пантопразола и определили большую клиническую эффективность препарата по сравнению с другими ИПП, оцененную по проценту пациентов с купированной изжогой и общему проценту успешного
лечения ГЭРБ . Различия в метаболизме ИПП и, следовательно, уровень кислотности могут играть весомую роль в лечении ГЭРБ.
Первым ИПП был омепразол. Синтезированные после него ИПП отличаются структурой радикалов на пиридиновом и имидазольном кольцах. Омепразол полностью метаболизируется и поэтому в неизменном виде почти не выводится из организма . Большая часть омепразола метаболизируется посредством фермента СУР2С19, а меньшая (около 10%) через СУР3А4. У последующих генераций ИПП эта зависимость также сохраняется, но выражена меньше. Так, например, у рабепразола имеется неферментативный путь . Поскольку все ИПП в той или иной степени метаболизируются в печени посредством ферментной системы цитохрома Р450, нельзя исключить их взаимодействий с лекарственными препаратами, которые метаболизируются той же системой. При этом в клинических исследованиях пантопразол (Нольпаза) практически не оказывает влияния на фармакокинетику других препаратов, метаболизирующихся в печени системой цитохрома Р450 . Пока не выявлено значимых взаимодействий с дигоксином, диазепамом, диклофенаком, этанолом, фенитоином, глибенкламидом, карба-мазепином, кофеином, метопрололом, напроксеном, нифедипином, пироксика-мом, теофиллином и пероральными контрацептивами. Тем не менее у пациентов, получающих кумариновые антикоагулянты, одновременно с пантопразолом рекомендуется регулярно контролировать протромбиновое время или международное нормализационное отношение (МНО) . Кроме того, для скорости активации и эффективности ИПП важна зависимость рН среды и значения константы диссоциации (рК), которая определяет проницаемость клеточных мембран и активацию ИПП. Значение рК для азота пиридинового кольца пантопразола (Нольпаза) минимально и равняется 3,0.
Режим дозирования пантопразола (Нольпаза)
При эрозивной ГЭРБ стадии А и В по Лос-Анджелесской классификации или при НЭРБ рекомендуемая доза составляет 20 мг/сут; при ГЭРБ стадии С или D ноль-паза назначается по 40-80 мг/сут на 1 или 2 приема. Облегчение симптомов наступает обычно в течение первых двух недель. Курс терапии составляет 4-8 недель.
В качестве поддерживающей длительной терапии назначают по 20 мг в сутки, при необходимости (например, у
больных с пищеводом Барретта) дозу повышают до 40-80 мг в сутки. Возможен прием препарата «по требованию» при возникновении симптомов.
Считается доказанным, что всем пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ следует назначать ИПП в высокой дозе, а продолжительность лечения должна составлять не менее трех месяцев . Если такое лечение оказывается неэффективным, показано проведение ЭГДС и суточной рН-метрии с оценкой реакции на ИПП. Если диагноз ГЭРБ подтверждается, то следует продолжить или даже усилить медикаментозную терапию, в случае ее неэффективности показано хирургическое лечение заболевания . При отрицательных результатах обследования нужно вернуться к вопросу дифференциальной диагностики, поскольку весьма вероятна другая патология. При купировании симптомов переходят на режим поддерживающей терапии, которая проводится по тем же схемам, что и при классической ГЭРБ.
В отсутствие адекватной терапии в 7-23% случаев ГЭРБ может осложниться формированием пептических стриктур пищевода, чему способствуют необоснованно укороченные курсы лечения (менее 4 недель), недостаточное подавление желудочной секреции из-за применения несоответствующих лекарственных средств и доз препаратов, несоблюдения пациентом врачебных рекомендаций .
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бабак, О.Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / О.Я.Бабак, Г.Д.Фадеенко. - Киев, 2000. -175 с..
2. Васильев, Ю.В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца / Ю.В.Васильев // Леч. врач. - №1.- 2006. - С.50-55.
3. Жукова, Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее лечение / Т.В.Жукова // Мед. новости. - №4. - 2010. - С.45-48.
4. Ивашкин, В.Т. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике / В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов // РМЖ. - 2003. - №2. - С.43-48.
5. Исаков, В.А. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад / В.А.Исаков // Эксперим. клин. гастроэнте-рол. - 2004. - №5 (Спецвыпуск). - С.2-6
6. Лазебник, Л.Б. Эффективность пантопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Л.Б.Лазебник, Ю.В.Васильев // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2008. - №2. - С.102-104.
7. Маев, И.В. Сравнительная эффективность тройной антигеликобактерной терапии I линии при использовании препаратов пантопразола и омепра-зола / И.В.Маев, Т.С.Оганесян, Ю.А.Кучерявый [и др.] // Леч. врач. - 2010. - №2. - С.2-7.
8. Bardhan, K.D. Evaluation of GERD Symptoms during therapy. Part I. Development of the new GERD
Лекции Iм!
questionnaire ReQuest™ / K.D.Bardhan // Digestion. - 2004. - N69 (4). - P.229-237.
9. Bell, N.J. Appropriate acid suppression for the management of gastro-esophageal reflux disease / N.J.Bell // Digestion. - 1993. - N51, Suppl.1. - P.59-67.
10. Bhattacharjya, A. The impact of erosive esopbagitis on HRQL / A.Bhattacharjya // Gut. - 2000. -Vol.47 (suppl. 3). - P.53.
11. Blume H, Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors / H. Blume, FA.Donath Warnke, B.S.Schug // Drug Safety. - 2006. -N29(9). - P.769-784.
12. Dean, B.B. Cost-effectiveness of proton-pump inhibitors for maintenance therapv of erosive reflux esophagitis / B.B.Dean // Amer. J. Health. Syst. Pharm. - 2001. - Vol.58, N14. - P.1338-1346.
13. DeVault, K.R. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease / K.R.DeVault, D.O.Castell // Am. J. Gastroenterol. -2005. - N100. - P.190-200.
14. French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-esophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21-22 January 1999. The jury of the consensus
conference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. -Vol.12. - P.129-137.
15. Gardner, J.D. Integrated acidity and the pathophysiology of gastroesophageal reflux disease / J.D.Gardner // Am. J. Gastroenterol. - 2001. -N96. - P.1363-1370.
16. Horn, J. The proton pump inhibitors: similarities and differences / J. Horn // Clin. Ther. - 2000. - Vol.3. -P.266-280.
17. Inamori, M. Comparison of the effect on intragastric pH of a single dose of omeprazole or rabeprazole: which is suitable for on-demand therapy? / M.Inamori // J.Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - Vol.18, N9. - P.1034-1038.
18. Juurlink, D.N. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel / D.N.Juurlink, TGomes, DTKo et al. // CMAJ. - 2009. - N 180. - P.713-718.
19. Naumburger, A. Comparison of two treatment regimens in symptomatically homogenous GERD patient populations: pantoprazole relieves gastrointestinal symptoms significantly better than omeprazole / A.Naumburger, L.Schoffel, A.Gillessen // Gut. - 2004. - N53. (Suppl. VI). - P.A108.
20. Pantoflickova, D. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors / D. Pantoflickova // Aliment. Pharmacol. Ther. -2003. - N17. - Р.1507-1514.
21. Shirai, N. Effects of CYP2C19 genotypic differences in the methabolism of omeprazole on intra-gastral pH / N.Shirai // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. -Vol.15. - P.1929-1937.
22. Van Pinxteren, B. Shortterm treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-esophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease / B.Van Pinxteren // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - N4. CD002095.
23. Vigeri, S. Improving opportunities for effective management of gastro-esophageal reflux disease / S.Vigeri // Dig. Liv. Dis. - 2001. - Vol.33. -P.719-729.
Поступила 21.10.2013 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
М МЯТА ПОМОЖЕТ ИЗБАВИТЬСЯ
ОТ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Исследователи из Университета Аделаиды поясняют, что мята активизирует «антиболевой» канал в толстой кишке, успокаивая воспалительные боли в желудочно-кишечном тракте.
Доктор Стюарт Брирли отмечает, что мята давно широко применялась в натуропатии, однако до сих пор не было клинических данных, позволяющих понять, почему она так эффективна в облегчении боли.
«Наше исследование показывает, - говорит он, - что мята действует через определенный канал, называемый ТЯРМ8, уменьшая боль в чувствительных волокнах, особенно активированных горчицей и перцем. Потенциально это первый шаг в определении нового типа общего клинического лечения синдрома раздраженного кишечника».
Синдром раздраженного кишечника (СРК) - желудочно-кишечное расстройство, вызывающее боль в животе, вздутие, диарею или запор. Этот недуг затрагивает примерно 15-20% взрослого населения Земли (около 22 млн), две трети больных - женщины. На сегодня определенного лекарства от СРК не существует. Синдром может появляться и исчезать на протяжении всей жизни человека.
У некоторых людей симптомы СРК появляются после употребления жирной и острой пищи, кофе и алкоголя, но, по словам врачей, причины заболевания могут быть сложнее. Существует мнение, что СРК связан с перенесенным гастроэнтеритом (воспаление желудка и кишечника). В некоторых случаях синдром может быть вызван пищевым отравлением, стрессом, реакцией на антибиотики, а иногда объясняется наследственностью.
По материалам newsru,com
ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
мн СРАВНЕНИЕ ДВУХ СТРАТЕГИЙ ЗАЩИТЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ТЕРАПИИ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ CONDOR В настоящее время для снижения риска нежелательных явлений (НЯ) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при длительном лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) рекомендуется использовать неселективные НПВП в сочетании с ингибитором протонной помпы (ИПП) или селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (иЦОГ-2). Данное положение связано со сходной эффективностью указанных подходов в профилактике НЯ со стороны верхнего отдела ЖКТ. Тем не менее терапия НПВП также может сопровождаться повреждением тонкого и толстого кишечника. Поскольку НЯ со стороны нижнего отдела ЖКТ не являются кислотозависимыми, теоретически переносимость селективных иЦОГ-2 должна быть лучше, нежели комбинация неселективных НПВП с ИПП. Для проверки этой гипотезы F K. L. Chan et al. провели крупное рандомизированное клиническое исследование CONDOR.
В данном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании впервые показано, что у больных ОА и РА без повышенного сердечно-сосудистого риска, не получавших антиагреганты и антикоагулянты, частота клинически значимых НЯ со стороны ЖКТ была в 4 раза выше при длительной терапии неселективным НПВП диклофенаком в сочетании с ИПП омепразолом, чем при терапии иЦОГ-2 це-лекоксибом. Данный факт должен быть отражен в рекомендациях по ведению больных артритом, заключают авторы публикации.
Chan FK, Lanas A., Scheiman J. et al. // Lancet. - 2010. - Vol. 376, N 9736. - P. 173-179.
Все проявления ГЭРБ можно разделить на две группы: типичные и атипичные симптомы (пищеводные, внепищеводные).
Изжога - это наиболее характерный симптом ГЭРБ, встречается у 97% больных. Изжога проявляется чувством жжения за грудиной, распространяющегося вверх по направлению к полости рта. Принципиально важно отличать изжогу от стенокардии при ИБС. Характерной чертой изжоги при ГЭРБ является её четкая зависимость от положения тела: она возникает либо при наклонах или ночью в положении лёжа (рефлюксные симптомы часто приводят к нарушению сна).
Дисфагия - серьёзный симптом (30% больных), который нельзя игнорировать, т.к. он может быть обусловлен развитием пептической стриктуры или рака пищевода.
Одинофагия - ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу. Причина боли - повреждение слизистой оболочки (эрозивный вариант ГЭРБ) или расширение межклеточных пространств (неэрозивный вариант ГЭРБ).
Некоронарная боль в груди. Более 70% случаев всех кардиалгий связаны с патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Поскольку суточная рН-метрия более дешёвый и безопасный метод, чем коронарография или нагрузочная проба, имеет смысл первым этапом при неясной кардиалгии выполнить мониторирование внутрипищеводного рН.
Осложнения
1. Пищеводные
Эрозии и язвы пищевода (2-17% больных) могут сопровождаться кровотечением, но главный симптом - сильная и неослабевающая боль.
Кровотечения из эрозий и язв пищевода (1-2% больных), которые носят хронический и рецидивирующий характер, приводят к железодефицитной анемии.
Стенозы и стриктуры пищевода развиваются у 4-20% больных с эрозивно-язвенными формами ГЭРБ, перфорация пищевода - у менее 0,2% больных.
Синдром Баррета - это хроническая пептическая язва нижнего отдела пищевода с эпителием, напоминающим эпителий слизистой оболочки кардии.
Пищевод Баррета (тонкокишечная метаплазия эпителия пищевода) формируется у 0,4-2% населения, но среди больных ГЭРБ, как эрозивной, так и неэрозивной формой, встречается у 8-20%.
Пищевода Баррета - это предраковое состояние. Например, аденокарцинома без пищевода Баррета развивается с частотой 0,07% в год, а на фоне пищевода Баррета - 0,5% в год. Прогноз при аденокарциноме пищевода очень плохой, 5-летняя выживаемость составляет всего 10-17%.
Следующие факторы риска ассоциируются с развитием пищевода Баррета:
- Длительный стаж ГЭРБ. Риск пищевода Баррета повышается через 5 лет после появления симптомов ГЭРБ в 3 раза, а через 10 лет в 6,4 раза (Rex D.K. et al, 2003).
- Мужской пол (10:1).
- Возраст старше 55 лет.
- Курение.
- Ожирение.
Диагноз ставится эндоскопически и подтверждается при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода. В случае отсутствия дисплазии рекомендуют динамическое наблюдение с эндоскопическим контролем через каждые 2-3 года, при дисплазии низкой степени - через 6 месяцев в первый год и далее ежегодно, а при дисплазии высокой степени показано активное лечение.
Предпочтение отдают эндоскопической радиочастотной абляции, позволяющей устранить дисплазию в 94% случаев, а в 82% излечить пищевод Баррета (Rees J.R.E. et al, 2010).
2. Внепищеводные
Астма. Ещё в 1892 году выдающийся американский терапевт William Osler (Уильям Ослер, 1849-1919) впервые связал приступ удушья с аспирацией желудочного содержимого в воздухоносные пути. В настоящее время введён термин «рефлюкс-индуцированная астма », когда гастро-эзофагеальный рефлюкс выступает в качестве тригерра приступа бронхоспазма, развивающегося преимущественно в ночное время. Согласно литературным данным, у 80% больных бронхиальной астмой имеются те или иные проявления ГЭРБ.
Вместе с тем, роль гастро-эзофагеальных рефлюксов не нужно преувеличивать. Например, назначение омепразола пациентам с плохо контролируемой астмой не улучшило контроль лёгочного заболевания даже в подгруппе с документированными пищеводными рефлюксами (American Lung Association Asthma Clinical Research Center, 2009).
Как заподозрить в качестве причины астмы ГЭРБ?
- Ночные симптомы астмы!
- Развитие астмы у взрослых.
- Бронхиальная астма рефрактерна к стандартной терапии и плохо контролируется.
- Нет других причин для развития астмы.
Лор-патология при ГЭРБ проявляется кашлем, першением и сухостью в горле, осиплостью голоса по утрам (задний ларингит). Около 78% пациентов с хронической охриплостью имеют те или иные симптомы ГЭРБ. По данным зарубежной литературы, у больных ГЭРБ высок риск развития рака гортани и голосовых связок.
Повреждения зубов происходит вследствие разрушения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. Поэтому у больных ГЭРБ часто развивается кариес, дентальные эрозии. В редких случаях развивается афтозный стоматит.
Дата создания файла: 05 сентября 2011 г.
Документ изменён: 05 сентября 2011 г.
Copyright Ванюков Д.А.
|
Симптомы |
Рефлюкс-индуцированная патология |
Патогенетические механизмы |
|
Кадиальные: Боли в левой грудной клетке; Нарушения сердечного ритма |
Приступы стенокардии и нарушения ритма сердца; Расстройства моторики пищевода |
Нарушения сердечного ритма, возникающие в результате пищеводно-кардиального рефлюкса; Рефлюкс приводит к снижению коронарного кровотока и провоцирует приступы стенокардии и нарушения ритма сердца; Рефлюкс приводит к гипермоторике пищевода |
|
Легочные: Хронический кашель; Приступы удушья |
Бронхиальная астма; Хронический бронхит; Повторные пневмонии; Идиопатический пневмофиброз |
Стимуляция вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлюктатом индуцирует бронхоспазм вследствие ваговагиального рефлекторного влияния на бронхи; Микро- и макроаспирации желудочного содержимого в бронхиальное дерево |
|
Оториноларингеальные: Хроническая охриплость; Ощущение комка в глотке |
Хронический ларингит; Ларингеальный круп; Хронический фарингит; Хронический ринит; Оталгия |
Проксимальные рефлюксы ведут к воспалению преимущественно задней стенки гортани и области черпалонадгортанной складки, выявляется выраженный гиперкератоз с тенденцией к образованию корок и десквамаций, могут обнаруживаться так называемые певческие узелки, отек Рейне, контактные язвы и гранулемы, стеноз гортани и ларингоспазм; Гипертонус верхнего пищеводного сфинктера |
|
Стоматологические: Жжение языка, щек; Нарушение вкусовых ощущений; Поражение твердых тканей зубов |
Кариес с последующим развитием халитоза; Дентальные эрозии |
Ацидификация слюнной жидкости со снижением рН слюны ниже 7,0, что оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку полости рта и способствует деминерализации |
|
Симптомы анемии: Слабость, утомляемость и др. |
Гипохромная железодефицитная анемия |
Микрокровотечения и эрозии |
|
Желудочные: Распирание и переполнение желудка |
Гастропарез |
Расстройство аккомодации желудка в ответ на прием пищи при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) |
4.5. Диагностика гэрб
К основным методам диагностики ГЭРБ, наиболее часто используемым на практике, относят:
эзофагогастродуоденоскопия с проведением биопсии;
омепразоловый тест (терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы);
суточное мониторирование рН в пищеводе;
Реже при обследовании больных применяют:
рентгенологическое исследование;
тест Бернштейна;
эзофагоманометрию;
сцинтиграфию;
билиметрия;
хромоэндоскопия.
Эндоскопическое исследование
Эзофагоскопия дает возможность не только осмотреть пищеводную трубку, но при необходимости произвести биопсию, удалить инородное тело, прижечь кровоточащий участок и т.д., то есть она может быть как диагностической, так и лечебной процедурой.
Эзофагоскопия должна проводиться после ЭКГ-исследования (особенно у пожилых людей).
Эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки является обязательным компонентом, позволяющим оценить выраженность эзофагита, определить тактику лечения. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ при эндоскопическом исследовании часто выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки пищевода (при катаральном рефлюкс-эзофагите), эрозивные и язвенные дефекты, занимающие в зависимости от степени тяжести различную по площади поверхность дистального отдела пищевода (при эрозивном рефлюкс-эзофагите).
Степени гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
0 степень – эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: типичные жалобы, наличие «патологического рефлюкса», по данным суточного мониторирования рН;
I степень – эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эритема, гиперемия и отечность слизистой оболочки дистального отдела пищевода, возможны единичные эрозии менее 5 мм, занимающие не более 10 % окружности;
II степень – поверхностные эрозии или изъязвления, занимающие 10-50 % слизистой оболочки просвета дистального отдела пищевода;
III степень – глубокие изъязвления или сливающиеся эрозии, занимающие более 50 % слизистой оболочки дистального отдела пищевода;
IV степень – стадия развития осложнений – стриктура пищевода, развитие очагов тонкокишечной метаплазии (пищевод Баррета).
В случае эндоскопически негативной ГЭРБ эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют. При подозрении на опухолевое поражение целесообразно проведение эндоскопической ультрасонографии, которая позволит оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов.
ГЭРБ может проявляться и внепищеводными (атипичными) симптомами, к которым относятся:
· симптомы со стороны дыхательных путей : бронхиальная обструкция, хронический кашель, особенно в ночное время, пароксизмальное ночное апноэ, рецидивирующая пневмония, идиопатический фиброз легких, клинические проявления хронического рецидивирующего бронхита, развитие бронхоэктазов, аспирационные пневмонии, абсцессы легкого, клинические проявления бронхиальной астмы, внезапная смерть новорожденных);
· симптомы, связанные с заболеваниями сердца и средостения (кардиалгии, приступы сердцебиения, аритмии, развитие гипертензии, одышка). Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. При этом ретростернальная боль может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть и левую половину грудной клетки. При дифференциальной диагностике генеза болей следует учитывать, что для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом и физическими свойствами пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов;
· симптомы со стороны ЛОР-органов (ларингит, ложный круп, сужение просвета гортани, фарингит, дисфония, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит, оталгии, язвы, гранулемы и полипы голосовых складок);
· орофарингеальные симптомы (воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит, ощущение кома в горле).
Группа по согласованию (Монреаль, 2006) предлагает внепищеводные симптомы ГЭРБ подразделять на:
Достоверно связанные с ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-кариес);
Вероятно связанные с ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит).
Осложнения.
Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ – пищевод Баретта, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баретта – предраковое заболевание.
Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путём профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баретта.
Пищеводные осложнения ГЭРБ включают пептические язвы, кровотечения из язв, стриктуры, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.
Эрозивный эзофагит отмечается у 50% больных, а стриктуры пищевода – у 10% больных ГЭРБ. Факторами риска развития эзофагита являются: длительность существования симптомов ГЭРБ более 1 года, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, мужской пол, возраст старше 60 лет, злоупотребление алкоголем.
Пищевод Барретта формируется у 8–20% больных ГЭРБ. Считается, что важную роль в его развитии играет также и дуоденогастральный рефлюкс желчи и панкреатических протеаз, преимущественно трипсина. Нередко у больных ГЭРБ с пищеводом Барретта отмечается дисплазия эпителия (появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода), что позволяет отнести пищевод Барретта к группе предраковых заболеваний пищевода. Частота развития аденокарциномы пищевода у таких пациентов может достигать 16–23%. На развитие аденокарциномы может указывать быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путём профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баретта. Факторами риска формирования пищевода Барретта являются: возраст 50 лет и более, мужской пол, принадлежность к белой расе, появление симптомов ГЭРБ в молодом возрасте и длительное их существование.
Диагностика.
Проблемы диагностики ГЭРБ обусловлены следующими обстоятельствами. Во-первых, наличие типичных симптомов не всегда совпадает с эндоскопическими проявлениями, что предопределило выделение эндоскопически негативной формы ГЭРБ, для подтверждения которой необходимо определение рН пищевода в течение суток. Во-вторых, существующие атипичные клинические проявления, скрывающиеся под маской кардиальной, бронхолегочной патологии, ЛОР-заболеваний, также нередко сочетаются с эндоскопически позитивной или негативной картиной. По наблюдениям некоторых исследователей, у 17% пациентов с эрозивным эзофагитом имеются экстрапищеводные проявления ГЭРБ. В-третьих, ГЭРБ посредством инициации висцеро-висцерального взаимодействия может быть триггером уже существующих заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.
Диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на основании жалоб пациента, а инструментальные методы диагностики (эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода с барием, 24-часовая рН-метрия пищевода) являются дополнительными или подтверждающими диагноз. В диагностике атипичных форм ГЭРБ и подтверждении диагноза НЭРБ большое значение имеет пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) или изомерами ингибиторов протонной помпы (иИПП).
Тест Бернштейна состоит из поочерёдного вливания сначала 60-80 мл 0,1 N раствора HCl со скоростью 6-8 мл/мин в дистальный отдел пищевода, затем такого же объёма физиологического раствора. Проба считается положительной, если 1) введение кислоты провоцирует появление симптомов, 2) симптомы исчезают или не рецидивируют при введении в пищевод физиологического раствора.
Эндоскопическая диагностика рефлюкс-эзофагита с нарушением целостности слизистой оболочки пищевода проводится согласно Лос-Анжелесской классификации 1994 г., при использовании которой в зависимости от объёма поражения слизистой оболочки выделяют 4 степени рефлюкс-эзофагита (см. таблицу 1).
Таблица 1
Основные критерии Лос-Анжелесской классификации рефлюкс-эзофагита 1994 г.
При эндоскопическом исследовании также может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, истинное укорочение пищевод с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.
Среди других эндоскопических классификаций рефлюкс-эзофагита целесообразно отметить классификацию Savary–Miller (1987г.), в которой сделана попытка детально отдифференцировать состояние слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ, выделив в ней различные по интенсивности и протяженности диффузные патологические изменения слизистой оболочки пищевода и эрозивно-язвенные поражения. Согласно классификации Savary–Miller выделяют 4 степени тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) (рис. 2).
| Норма | РЭ I ст. | РЭ II ст. | РЭ III ст. | РЭ IV ст. | Синдром Баррета |
Рис. 2. Классификация Savary–Miller.
РЭ I степени тяжести. Эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.
РЭ II степени тяжести. Эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода.
РЭ III степени тяжести. Отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода.
РЭ IV степени тяжести. РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).
Во время эзофагоскопии можно провести забор для гистологического исследования слизистой оболочки пищевода с целью оценки микроскопических признаков эзофагита и, прежде всего наличия тонкокишечной метаплазии, дисплазии эпителия и аденокарциномы пищевода.
Алгоритм диагностики ГЭРБ в амбулаторных условиях
Рентгенологическая диагностика при ГЭРБ ограничена лишь визуализацией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса при исследовании с бариевым контрастным веществом в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Учитывая то обстоятельство, что и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и гастроэзофагеальные рефлюксы существуют и в отсутствии ГЭРБ, их выявление не может являться критерием диагностики заболевания. Тем не менее, при наличии определённой картины они могут быть приняты как дополнительные факты в подтверждении диагноза ГЭРБ.
24-часовая рН-метрия пищевода используется для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса при неэрозивной рефлюксной болезни (золотой стандарт диагностики) и при атипичном течении ГЭРБ, который может служить обоснованием для установления диагноза или назначения пробного лечения.
Омепразоловый тест может быть проведен в амбулаторных условиях. Его суть в том, что клиническая симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, значительно уменьшается в течение первых 3 – 5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Считается, что если этого не происходит, вероятно, симптомы связаны с другим заболеванием. Значимость этого теста относительно высока, но его не следует переоценивать.
Обобщенно процесс диагностического поиска при подозрении на ГЭРБ в амбулаторных условиях можно представить в виде схемы 1.
Группа по согласованию (Монреаль, 2006) считает, что одним из ключевых факторов диагностики ГЭРБ является степень неудобства, которые симптомы ГЭРБ причиняют больному. Используя ориентированный на пациента подход, ГЭРБ может быть диагностирована в амбулаторных условиях на основании только клинической картины заболевания, без необходимости проведения дополнительных исследований.
Лечение
Лечение больных ГЭРБ схематически предполагает определенный комплекс основных мероприятий: изменение режима и характера питания; регламентация образа жизни; современная фармакотерапия (различные схемы); хирургическое лечение.
· с целью уменьшения массы тела пища не должна быть слишком калорийной;
· необходимо исключить систематическое переедание, “перекусывание” в ночное время;
· целесообразен прием пищи малыми порциями;
· между блюдами оправдан 15–20-минутный интервал;
· после еды нельзя ложиться, лучше всего походить в течение 20–30 мин;
· последний прием пищи должен быть не менее чем за 3–4 ч до сна;
· после приема пищи целесообразны, по возможности, 30-минутные прогулки;
· следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные говядина и баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера), цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода);
· не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке);
· следует ограничить употребление сливочного масла, маргарина;
