Внутрикостный ганглий. Аневризматическая костная киста. Как проявляется ганглий

Остеоид-остеома
Остеобдастома
Хондрома (энхондрома, периостальная хондрома = экхондрома)
Остеохондрома (экзостоз)
Хондромиксоидная фиброма
Фиброзная опухоль кости (фиброзный кортикальный дефект, оссифицирующаяся фиброма, фиброзная дисплазия)
Однокамерная (солитарная) костная киста
Аневризматическая киста кости
Эпидермальная киста
Гигантоклеточная опухоль кости

Доброкачественные опухоли чаще всего обнаруживают случайно. Например, новообразование может быть выявлено при рентгенографии, выполненной по поводу травмы. Доброкачественные опухоли четко очерчены, не проявляют тенденции к быстрому росту и деструкции костной и мягких тканей. Клинические проявления слабо выражены. Боль не характерна. Доброкачественные опухоли проходят следующие стадии развития:

Стадии

Стадия 1: бессимптомное течение. Они могут быть патентны (не пролиферируют), и в таких случаях лечение не требуется.
Стадия 2: активный процесс, часто требует операции. Возможен рецидив.
Стадия 3: агрессивный процесс с деструкцией. Требуется широкое иссечение.

Энхондрома

Обычно образующая хрящ опухоль. Чаще всего появляется на кисти (50% всех энхондром встречаются в костях кисти). Выявляется обычно случайно после патологического перелома. Аналогичные опухоли в больших костях маловероятны, единичная энхондрома кисти почти никогда не перерождается в хондросаркому.

На рентгенограммах выявляются хорошо отчерченные остеолитические изменения с истончением кортикального слоя.

Поэтому лечение бессимптомных энхондром не показано. Если больной обращается по поводу патологического перелома, вначале ждут сращения перелома, а затем выполняют кюретаж и костную пластику.

Болезнь Оллье

Множественные энхондромы. Не передается по наследству.

Синдром Мафуцци (Mafucci)

Множественные гемангиомы в дополнение к энхондроме. При множественных энхондромах необходимо постоянное наблюдение в связи с возможностью их перерождения в хондросаркому.

Остеохондрома (экзостоз)

Вторая по частоте доброкачественная костная опухоль (после неоссифицирующейся фибромы). Опухоль растет из метафизарной области в сторону диафиза (от смежного сустава). Хрящевая головка по гистологической картине сходна с зоной роста и прекращает рост одновременно с костью.

Наследственный множественный экзостоз

Аутосомно-доминантное состояние. Перерождается в хондросаркому в 1% случаев. Лечение путем иссечения.

Эпидермоидная киста

Встречается почти исключительно в дистальных фалангах или костях черепа. Патогенез такой же, как и у эпидермоидных (или дермоидных) кист, встречающихся в мягких тканях: сложная (с размозжением) травма, при которой эпидермальные клетки ногтевого ложа попадают в дистальную фалангу. Проявляется отеком кончика пальца. Киста может быть просвечена. На рентгенограммах четко виден патологический очаг, замещающий костную ткань обычно с одной стороны фаланги. Лечение заключается в иссечении (кюретаж) кисты и про необходимости костной пластике.

Остеоид-остеома

Остеоид-продуцирующее новообразование. Пик частоты приходится на вторую декаду жизни. В целом кисть и запястье не относятся к типичной локализации, но при возникновении опухоли на кисти чаще всего поражается проксимальная фаланга. Есть описания случаев остеоид-остеомы в костях запястья. Проявляется болями, которые усиливаются ночью и снимаются аспирином. Менее 10% случаев безболезненны. Характеристики боли могут меняться в зависимости от локализации. Боль тупая и трудно локализуемая при остеоид-остеоме костей запястья, при опухоли фаланги она острая и легко локализуется. При околосуставной локализации опухоли возможен реактивный отек сустава, более выраженный при поражении пальца (служит причиной дактилита).

Обследование

На рентгенограммах выявляется характерный остеолитический очаг, окруженный реактивным склерозом. Проявление варьирует в зависимости от выраженности двух компонентов, то есть остеолиза и реактивного склероза.
Трехфазное сканирование кости с технецием 99 дает почти 100% чувствительность.
КТ - высокоспецифично.
МРТ - позволяет дифференцировать гиперваскулярную остеоид-остеому и другие гиповаскулярные состояния.

Лечение

НПВС для снятия боли. Возможна ремиссия на длительный период времени (2-20 лет).
Операция: кюретаж или резекция пораженного участка кости. Ключевым моментом является точная интраоперационная локализация опухоли, так как после неполного иссечения разовьется рецидив. Для уменьшения последствий оперативного лечения были предложены новейшие чрескожные методики, к которым относятся абляция через просверленный или выполненный троакаром канал в кости или радиочастотная абляция и обработка лазером. Рецидив возникает в 5-25% случаев.

Гигантоклеточная костная опухоль

Местно агрессивная опухоль. У детей обычно встречаются аневризматическая киста кости, хондробластома, остеоид-остеома и остеобластома. Гигантоклеточная репаративная гранулема также похожа, однако для нее характерны веретенообразные, а не гигантские клетки. Чаще встречается у женщин. Метастазирует в легкие примерно в 2% случаев.

Симптомы и признаки

Выпот в суставе и боль. Также возможен патологический перелом, хотя опухоль в норме не прорывается через суставной хрящ в полость сустава.

Обследование

Рентгенография: литические изменения в области эпиметафиза.
Рентгенография органов грудной клетки для исключения метастазов.

Лечение

Кюретаж, обработка стенок опухоли фрезой и адьювантная хемоабляция (вспомогательная) с использованием фенола, перекиси водорода или жидкого азота. Полость затем заполняется костным цементом. Рецидив в 10-25%. Поэтому рекомендовано более широкое иссечение опухоли и окружающих мягких тканей. При поражении дистального метаэпифиза лучевой кости возможна костная пластика аллотрансплантатом или реконструкция с использованием свободного малоберцового трансплантата. Лучевая терапия противопоказана, так как она способствует рецидивированию опухоли.

Хондромиксоидная фиброма

Редкая опухоль. Встречается преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет. Проявляется слабыми болями и медленным ростом опухоли. На рентгенограммах выглядит как многокамерная костная киста. Гистологическая картина может быть ошибочно истолкована как хондробластома или хондросаркома. Рекомендуется иссечение опухоли с костной пластикой или без нее.

Аневризмальная костная киста

На кисти встречается редко, однако может развиваться в фалангах, пястных костях и костях запястья. При рентгенографии выявляется расширение кости с формированием перегородок и деструкцией кортикального слоя, что может создать впечатление злокачественной опухоли. Дифференциальная диагностика включает гигантоклеточную опухоль кости. Лечение следует начинать с биопсии, чтобы исключить необоснованную расширенную резекцию, так как эти опухоли можно не оперировать, возможна инволюция с образованием слоя реактивной кости по периферии. Выздоровление можно ускорить путем кюретажа и костной пластики.

Внутрикостный ганглий

Встречается редко и иногда выявляется случайно, как находка на рентгенограммах. Может проявляться слабостью и тупыми болями. Диагноз определяется и при обычной рентгенографии, но для уточнения формы и размеров требуется выполнение КТ или МРТ. При случайном выявлении и отсутствии симптомов лечение не обязательно. Методом выбора при наличии жалоб и клинических проявлений является кюретаж и костная пластика под рентгеноконтролем.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ГАНГЛИЙ.

Внутрикостный ганглий (юкстаартикулярная киста кости) - сравнительно редкое поражение костной ткани, относящееся, по международной классификации ВОЗ, к кистозным поражениям кости. До работ Feldman F. с соавт. (5) и Schajowitz F. с соавт (16) случаи внутрикостного расположения ганглия расценивались как казуистика. Число описанных больных в одном сообщении, как правило, не превышало десяти, а авторы придерживались различной терминологии и по-разному оценивали этиопатогенез заболевания. Использовались такие термины, как "костная полость, вызванная ганглием" (7), "синовиальная киста кости" (11), "ganglion cyst" кости (18), отражающие существовавшие представления о природе патологии.

Наибольшее число описанных случаев внутрикостного ганглия (88), общепринятые определение и обоснование этиопатогенеза принадлежат Schajowitz F. с соавт. Это - "доброкачественный кистозный, часто многокамерный очаг, образованный соединительной тканью, с выраженными муцинозными изменениями, располагающийся вблизи сустава в субхондральной кости" (или "в суставном конце трубчатой кости", по (14)).

Причиной развития патологического процесса считаются микротравмы, проявления локального асептического некроза, вызывающие костно-мозговые сосудистые нарушения в субхондральном и прилежащем к нему слое костной ткани (1, 14, 16, 21). В процессе восстановления структуры кости происходящая фибробластическая пролиферация в силу неизвестных местных факторов сопровождается муцинозной дегенерацией соединительной ткани, накоплением мукоидного вещества с образованием кистовидной полости. Таким образом, патогенез внутрикостного ганглия считается близким к природе субхондрально расположенных кист при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов, что не может не сказываться на дифференциальной диагностике этих процессов (16, 17).

Заболевание выявляется в различном возрасте, - от 14 лет (16) до 89 (12), однако наибольшее число случаев приходится на период от 30 до 50 лет. Первые сообщения, основанные на небольшом числе обследованных пациентов, свидетельствовали о преимущественном поражении мужчин (11) или женщин (15), однако впоследствии признано легкое преобладание его у мужчин. Наиболее частые локализации - области тазобедренного (в том числе тело подвздошной кости) и коленного суставов, реже страдают другие крупные суставы, кисти и стопы. В нескольких процентах случаев локализация билатеральная или даже симметричная (16).

Причиной относительно редкого обнаружения внутрикостного ганглия является его, как правило, бессимптомное или малосимптомное течение. Проявлениями обычно служат боли в области пораженного сустава при физических нагрузках, локальная болезненность, иногда - припухлость. Нередки случайные рентгенологические находки.

Рентгенологически внутрикостный ганглий проявляет себя как хорошо отграниченный остеолитический очаг округлой или овальной формы, окруженный склеротическим ободком, чаще располагающийся эксцентрично в суставном конце трубчатой кости, нередко прилежащий к истонченному (иногда вплоть до полной резорбции) и деформированному кортикальному слою. Небольшие очаги обычно однокамерные, больших размеров - чаще многокамерные. Размер внутрикостного ганглия, как правило, составляет 1-2 см, реже - меньше или до 5 см (16).

Макроскопически внутрикостный ганглий представляет полость в кости, окруженную зоной склерозированной костной ткани, заполненную вязкой светлой или желтоватой жидкостью. При микроскопическом исследовании выявляется, что эта полость окружена соединительнотканной капсулой, образующей параллельные пучки коллагеновых волокон, содержащей относительно небольшое количество фибробластов. Последние нередко уплощены, выстилают внутреннюю поверхность полости лишь частично, не на всем ее протяжении. На отдельных участках выстилка может напоминать синовиальную оболочку. Характерны участки миксоматозной трансформации соединительной ткани, с наличием звездчатых клеток, разделенных обильным мукоидным веществом. Отдельные клетки имеют обширную вакуолизированную цитоплазму, свидетельствующую об активной секреции ими мукоидного вещества. В новообразованном внутрикостном ганглии пролиферация фибробластов может превалировать над мукоидной дегенерацией (1, 14, 16, 21). Иногда могут определяться участки ксантоматоза, содержащие пенистые, гигантские клетки и отложения холестерина (12).

Как правило, дифференциальная диагностика проводится с хондромой, хондробластомой, реже - аневризмальной и солитарной кистой кости.

Помимо клинической и рентгенологической картины заболевания, большую диагностическую ценность имеют данные компьютерной томографии, позволяющие уточнить структуру очага разрежения в костной ткани, его границы, состояние окружающих тканей. Радионуклидное исследование с технецием характеризуется неспецифической умеренной гиперфиксацией радиофармпрепарата в области патологического очага и не имеет (по (12)) большой дифференциально-диагностической значимости. Наибольшей ценностью среди дополнительных неинвазивных методов исследования обладает на сегодняшний день магниторезонансная томография. В Т1-взвешенном изображении очаг характеризуется сигналом низкой интенсивности, в Т2-взвешенном, - высокой. МР-томограммы позволяют оценить структуру образования, - его одно- или многокамерность, состояние окружающих тканей. При контрастировании изображения препаратом гадолиния отмечается более специфичная картина, с меньшей интенсивностью сигнала в центре очага и большей - по периферии, что свидетельствует о наличии инкапсулированного жидкостного образования и дает возможность проводить дифференциальную диагностику с опухолями (2, 3, 6).

Окончательный диагноз может быть установлен на основании данных морфологического исследования. В ряде случаев сложность представляет дифференциальная диагностика внутрикостного ганглия с кистовидной перестройкой костной ткани при деформирующем артрозе, асептическом некрозе, а также артритах. Критерием установления окончательного диагноза в этом случае иногда является не столько морфологическая картина (которая может быть сходной), сколько особенности клинических и рентгенологических проявлений (такие, как возраст больного, выраженность проявлений деформирующего артроза, множественность кист, связь их с полостью сустава, хрящевая метаплазия, выявляемая в кисте, и др.) (10, 12, 16, 17, 20, 21).

Лечение внутрикостного ганглия оперативное. Обычно выполняется краевая резекция, при необходимости дополняемая костной пластикой пострезекционного дефекта. Как правило, рецидивы отсутствуют. Тем не менее, у некоторых авторов (16, 18) встречаются сообщения об отдельных редких случаях рецидивирования процесса, потребовавших повторных (пяти- и даже шестикратных) операций.

Помимо описанного выше образования ("идиопатического внутрикостного ганглия", по (16)), на основании идентичности морфологической картины и сходных рентгенологических проявлений к внутрикостным также относят обычные ганглии сухожилий и суставов, тесно прилежащие к кости и вызывающие ее атрофию, и - периостальные ганглии (14, 16, 21).

Частота юкстакортикально расположенных ганглиев, пенетрирующих прилежащий участок кости, по (16), составляет 16% всех наблюдений. Как правило, клиническая картина характеризуется наличием типичных припухлости или мягкотканного образования эластической консистенции, иногда флуктуирующих, расположенных вблизи сустава, в области прикрепления связок и сухожилий, околосуставных сумок. Больной предъявляет жалобы на боли, локальную болезненность. В некоторых случаях отмечено развитие серьезных осложнений. Так, при расположении ганглия в области проксимального межберцового синдесмоза наблюдались передний компартмент-синдром, тяжелая невропатия малоберцового нерва (4, 8, 19, 21). На Р-граммах в области расположения ганглия определяется вдавление кортикального слоя различной глубины размером от 0,5 до нескольких сантиметров, окруженное зоной склероза. В диагностике заболевания, помимо клинической картины, имеют большое значение УЗИ, КТ и МРТ, позволяющие оценить характер мягкотканного образования, его связь с суставом, околосуставными анатомическими структурами и патологическим очагом в костной ткани (12).

Лечение оперативное, заключается обычно в иссечении мягкотканного компонента ганглия и краевой резекции пораженной кости, при необходимости - с костной пластикой.

Периостальный ("субпериостальный" (9, 16)) ганглий встречается редко, в литературе имеются лишь единичные сообщения. Заболевание отмечено преимущественно в зрелом возрасте (от 30 до 55 лет) у мужчин. Чаще поражаются метадиафизарные отделы большеберцовой кости. Клиническая картина, как и при околосуставной локализации, стертая. На Р-граммах определяется субпериостально расположенный очаг разрежения костной ткани, окруженный склеротическим ободком, одно- или многокамерный. Дифференциальный диагноз проводится, в первую очередь, с субпериостально расположенными хондромой и аневризмальной кистой, также - хондромиксоидной фибромой. В дифференциальной диагностике помощь могут оказать КТ, МРТ. Лечение - аналогичное описанному выше (2, 9, 13).

В отделении костной патологии ЦИТО в период с 1984 по 2003 г.г. получали лечение 14 больных, страдающих данным заболеванием. Мужчин было 8, женщин - 6. Возраст колебался от 24 до 61 года, чаще - от 35 до 44 лет. В 7 случаях отмечено внутрикостное расположение ганглия вблизи суставных поверхностей тазобедренного сустава (у 2 пациентов), мыщелка большеберцовой кости (у 2), дистальных отделов большеберцовой и локтевой костей, головке малоберцовой (по 1). Еще у 5 пациентов обнаружен мягкотканный ганглий, локализующийся вблизи коленного сустава (у 3) и на стопе (у 2), и вызывающий изменения в прилежащей кости. В двух случаях (больной 29 лет и пациентка в возрасте 61 года) состояние расценено как периостальный ганглий большеберцовой кости.

Больным проводилось клиническое и лабораторное обследование, рентгенография пораженного отдела скелета в стандартных проекциях, КТ (по стандартной методике аксиальной томографии), УЗИ (при выявлении мягкотканного патологического образования), по одному случаю - ангиография сосудов бедра и радионуклидное обследование скелета с Т-99м технефором.

Анамнез во всех случаях был длительным (от 2 до 10 лет).

Характерными были боли в области сустава, прилежащего к патологическому очагу, усиливающиеся после физических нагрузок. Нарастание болевого синдрома в области коленного и тазобедренного суставов в 3 случаях сопровождалось хромотой.

У обоих пациентов с внутрикостно расположенным ганглием мыщелка большеберцовой кости (возраст 24 и 42 года) ранее (3 и 20 лет назад) имелась травма коленного сустава (повреждение внутреннего мениска и передней крестообразной связки), потребовавшая оперативного вмешательства. Нестабильности связочного аппарата коленного сустава на момент поступления в отделение у них не обнаружено. Клинические и рентгенологические признаки вторичного деформирующего гонартроза были весьма умеренными. Ганглий тела подвздошной кости обнаружен у пациентки 42 лет, страдающей асептическим некрозом головки бедренной кости с явлениями вторичного деформирующего коксартроза 2 ст. В остальных 3 случаях каких-либо патологических изменений прилежащего сустава не обнаружено.

При клиническом обследовании определялись болезненность как в проекции щели смежного сустава, так и участка локализации патологического очага. В случае истончения кортикального слоя болезненность над ним была более выраженной. Умеренное ограничение движений в тазобедренном суставе вследствие сопутствующего асептического некроза головки бедренной кости отмечено в одном случае.

Больные с преимущественно внекостным расположением ганглия отмечали наличие болезненной при пальпации припухлости или опухолевидного образования тугоэластичной консистенции в области связочного аппарата коленного сустава или сухожилий стопы в течение 2-10 лет, часть из них получала оказавшееся неэффективным консервативное лечение (пункции с удалением содержимого и введением глюкокортикоидов). В одном случае также проводилось иссечение патологического образования, осложнившееся нагноением.

При локализации ганглия больших размеров (5 х 3 см и 6 х 4 см) в в\3 голени с вовлечением в патологический процесс головки малоберцовой кости у 2 пациентов в течение, соответственно, 1 и 2 месяцев перед поступлением отмечено возникновение и быстрое нарастание клинической картины сдавления малоберцового нерва с выпадением его функции.

Периостально расположенный ганглий локализовался в обоих случаях в средней трети большеберцовой кости и вызывал видимую на глаз деформацию.

Рентгенологическая картина в случае внутрикостно расположенного ганглия характеризовалась наличием одно- или многокамерного остеолитического очага, овальной или неправильной формы, размером от 0,8 до 3 х 4 см, окруженного склеротическим ободком. Очаг локализовался непосредственно вблизи суставной поверхности тазобедренного, коленного, лучезапястного или голеностопного суставов, не нарушая целостности субхондрального слоя; в одном случае занимал большую часть головки малоберцовой кости, располагаясь несколько эксцентрично и истончая ее кортикальный слой.

В случае преимущественно внекостного расположения ганглия, на рентгенограммах в его проекции отмечались краевые дефекты наружной поверхности мыщелка большеберцовой кости (расположенный непосредственно под суставной поверхностью), головки 1 плюсневой кости и основания основной фаланги 1 пальца стопы, размером до 0,7 см, окруженные зоной склероза. В 2 случаях патологический многокамерный литический очаг, окруженный зоной склероза, занимал большую часть головки малоберцовой кости, деформируя ее и частично разрушая кортикальный слой.

Периостальный ганглий представлял литический очаг приблизительно овальной или продолговатой формы, окруженный выраженным склеротическим ободком, и локализующийся преимущественно субпериостально.

Компьютерная томография позволяла уточнить структуру, границы патологического очага, соотношение с суставной поверхностью и мягкотканным его компонентом, выявить дополнительные патологические изменения в суставе, смежных с суставной поверхностью отделах костей и окружающих сустав тканях.

УЗИ при наличии мягкотканного компонента выявляло наличие жидкостного образования, окруженного капсулой, располагающегося непосредственно на подлежащей кости и хорошо отграниченного от окружающих мягких тканей.

На сериях ангиограмм пораженной шейки бедренной кости в стандартных проекциях определялись обычные ход и деление магистральных сосудов. В капиллярной фазе в проекции патологического очага выявлялась задержка контрастного вещества с уплотнением контрастирования данной области. В конце капиллярной фазы в центре образования определялось просветление. Венозный отток был несколько ускорен.

Радионуклидное исследование, выполненное у пациента с поражением мыщелка большеберцовой кости, характеризовалось умеренно повышенным накоплением 99м технефора (ОК=2,4) не только в проекции патологического очага, но и вокруг в проекции значительной части мыщелка. Исследование, проведенное через сутки, выявило длительную задержку радиофармпрепарата, с ОК=1,9.

При цитологическом исследовании обнаруживались оксифильное вещество, единичные клетки, временами сходные с хрящевыми, что затрудняло диагностику.

Морфологическая картина во всех случаях была характерной для ганглия. Выявлялась полость, содержащая бесструктурное слизеподобное вещество (иногда в небольшом количестве), окруженная более или менее выраженной соединительнотканной капсулой. Последняя содержала относительно небольшое количество фибробластов, выстилающих внутреннюю поверхность полости (как внутри-, так и внекостно расположенной), фиброзные тяжи соединительной ткани с участками отека, разволокнения, миксоматозной дегенерации. Внутрикостно расположенное образование было окружено склерозированной костной тканью.

Дифференциальный диагноз при внутрикостно расположенных ганглиях проводился с дегенеративными кистами (при деформирующем артрозе), хондробластомой, остеоид-остеомой, внутрикостным абсцессом. Диагноз уточнялся в ходе операций с помощью срочного гистологического исследования, что позволяло выбрать оптимальную тактику оперативного вмешательства.

У больных с большим внекостно расположенным компонентом ганглия проводилась дифференциальная диагностика с мягкотканной доброкачественной опухолью, вызывающей вторичные изменения в прилежащей кости. Для уточнения диагноза в 2 случаях потребовалось выполнение пункционной биопсии.

Редкая субпериостальная локализация ганглия большеберцовой кости потребовала проведения дифференциального диагноза с другими доброкачественными образованиями, - субпериостально расположенной хондромой, аневризмальной кистой. Макроскопический вид патологической ткани и срочное гистологическое исследование дали возможность установить диагноз в ходе оперативного вмешательства.

Оперативное лечение при внутрикостно расположенных ганглиях заключалось в краевой резекции пораженного участка кости. У пациентов с субхондральным расположением ганглия мыщелка большеберцовой кости и локализацией ганглия в дистальном метаэпифизе большеберцовой кости пострезекционные дефекты значительных размеров замещались аутотрансплантатами из крыла подвздошной кости. В послеоперационном периоде проводились разгрузка нижней конечности, реабилитационно-восстановительное лечение, позволившие добиться хорошего вункционального результата.

В 2 случаях пострезекционные дефекты в ненагружаемых отделах скелета были замещены, соответственно, пластинками гидроксиапатита и гранулами коллапана.

При наличии мягкотканного компонента ганглия последний иссекался в пределах здоровых тканей, после чего выполнялась краевая резекция пораженного отдела кости. Вследствие относительно небольших размеров пострезекционных дефектов кости пластика не проводилась. В 2 случаях в ходе операции выполнена ревизия малоберцового нерва, выявившая его сдавление ганглием большого размера.

У пациента с воспалительным процессом на стопе, развившимся после выполненной по месту жительства операции иссечения мягкотканного компонента ганглия, выполнена некрэктомия, резекция пораженного участка костной ткани, дренирование. В послеоперационном периоде проводились активное дренирование, промывание раны антисептиками, антибиотикотерапия до полного заживления раны.

Во всех случаях достигнуто заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Функциональные результаты расценивались как хорошие и удовлетворительные. Болевой синдромм, неврологическая симптоматика купированы полностью или частично во всех случаях. На протяжении наблюдения за пациентами рецидивирования патологического процесса не отмечалось.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Внутрикостный ганглий принято считать очень редкой патологией, ему обычно уделяется мало внимания в плане проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей. Большинство литературных источников приводят сообщения о нескольких, реже чуть более 10, случаях этого заболевания. Лишь в обзоре Schajowitz F. с соавт. (16) приводится 88 случаев, собраннных из нескольких медицинских центров. Между тем, анализ обследования и лечения в нашем отделении 14 пациентов, страдающих этим заболеванием, в течение последних 19 лет, свидетельствует, что это не совсем так.

Как правило, клинические проявления внутрикостного ганглия скудны, и он длительное время не выявляется, либо оказывается случайной находкой. Тем не менее, в нашем исследовании боли, локальная болезненность, неврологические и прочие осложнения вынуждали обратиться к врачу 12 из 14 пациентов. Кроме того, несмотря на длительный анамнез (до 10 лет), эти больные в большинстве своем не получали необходимых обследования и лечения, несмотря на неоднократные обращения к врачу по месту жительства.

Заболеванию наиболее подвержены лица зрелого возраста, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики внутрикостного ганглия с распространенными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов. По всей видимости, большая часть субхондрально расположенных внутрикостных ганглиев интерпретируется как дегенеративные кисты, возникшие на фоне деформирующего артроза. В пользу этого предположения свидетельствует и то, что в нашем наблюдении лишь половина ганглиев были полностью внутрикостными, тогда как в обширной работе Schajowitz F. с соавт. (16) они явно преобладали (84%).

Причиной развития внутрикостного ганглия считаются микротравмы и дегенеративные изменения, ведущие к нарушению местного кровообращения с последующей фибробластической реакцией, сопровождающейся миксоматозной дегенерацией. Действительно, в нашем наблюдении в половине случаев имелась явная сопутствующая суставная патология, - повреждения связочного аппарата суставов, асептический некроз головки бедренной кости. Тем не менее, типичная для внутрикостного ганглия морфологическая картина, наличие одиночного субхондрально расположенного патологического очага, сочетающегося с отсутствием выраженных проявлений вторичного деформирующего артроза, позволили окончательно установить диагноз.

Природа изменений в костной ткани у пациентов с ганглием преимущественно внекостной локализации, несмотря на аналогичную морфологическую картину, представляется иной. Во всех случаях анамнез был длительным (от 3 до 10 лет), большие размеры мягкотканного компонента ганглия контрастировали с небольшим (не более 1-1,5 см), медленно увеличивающимся в течение нескольких лет, пристеночным дефектом прилежащего участка кости, окруженного зоной склероза. Эти изменения в костной ткани, по всей видимости, вызваны атрофией вследствие постоянного давления внекостно расположенного патологического образования. Относительно небольшим вторичным изменениям в костной ткани при обнаружении ганглия, как правило, не уделяется внимания, вследствие чего выявляемость данной нозологии также далеко неполная.

Проведение дифференциального диагноза внутрикостного ганглия с другими опухолеподобными заболеваниями и доброкачественными опухолями требует тщательного сбора анамнеза, анализа рентгенологических и клинических проявлений. Большую помощь в диагностике могут оказать дополнительные методы, - УЗИ, КТ, МРТ (особенно с контрастированием гадолиний-содержащими препаратами).

УЗИ в нашем исследовании давало возможность определить жидкостной (или гетерогенный) характер содержимого патологического образования, отсутствие кровотока в его внутренней части, состояние капсулы и ее взаимоотношение с окружающими мягкотканными и костными структурами. КТ и МРТ давали возможность проведения дифференциальной диагностики со злокачественными и доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями, давая четкое представление о структуре очага и окружающих костных и мягких тканей.

Выполненное нами ангиографическое исследование при внутрикостном ганглии косвенно свидетельствовало о наличии кистовидного образования, обнаруживая интенсивную васкуляризацию на его периферии и сниженную - в центре, давая дополнительную информацию для дифференциальной диагностики с опухолями.

Несмотря на мнение о низкой ценности радионуклидного метода исследования ввиду его неспецифичности (12), в нашем наблюдении количественная сцинтиграфия скелета с остеотропным препаратом также имела определенное значение для дифференциальной диагностики внутрикостного ганглия. Картина накопления радиофармпрепарата была своеобразной: оно происходило как в патологическом очаге, так и вокруг него, являясь проявлением дегенеративно-дистрофических изменений в субхондральной кости; характеризовалось невысокой интенсивностью (ОК=2,4), а также длительной задержкой (более суток).

Цитологическое исследование не всегда давало возможность установить диагноз. Наличие небольшого количества клеток в препарате, напоминающих хрящевые, в 2 случаях не позволяло исключить хрящевую опухоль. Окончательный диагноз устанавливался только после гистологического исследования всего удаленного материала, причем во внимание обязательно принимались клиническое течение и рентгенологическая картина заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Внутрикостный ганглий - нозологическая форма, которая считается крайне редкой и нечасто вносится в дифференциально-диагностический ряд доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний. Проведенный нами анализ 14 случаев диагностики и лечения пациентов, страдающих внутрикостным ганглием, позволяет утверждать, что это заболевание не является столь большой редкостью. Стертость клинических проявлений, неспецифичность рентгенологической картины, частое наличие сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата в зрелом возрасте, характерном для этой группы больных, приводят к тому, что внутрикостный ганглий чаще всего не диагностируется либо оказывается находкой при исследовании операционного материала.

Помимо клинических проявлений и рентгенологической картины, в диагностике важную роль играют дополнительные методы исследования - УЗИ, КТ и МРТ. Цитологическая картина заболевания оказалась недостаточно специфичной и не во всех случаях однозначно свидетельствовала о наличии внутрикостного ганглия.

Окончательный диагноз устанавливался по данным морфологического исследования операционного материала, с учетом особенностей клинической картины заболевания и данных дополнительных методов исследования.

Лечение заключалось в операции краевой резекции (при преимущественно внекостной локализации ганглия, - с иссечением мягкотканного компонента) и, в случае необходимости, с пластикой дефекта. Получены хорошие результаты в отдаленные сроки после операций, рецидивов не отмечено.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Т.П. Виноградова. Ганглий //В кн.: Опухоли костей. - М., Медицина. - 1973. - С. 308.

2. Benedetti G. E., Parson T. W., Smith D. K. A Periosteal Ganglion of the Distal Part of the Radius. A Case Report //J. Bone Jt. Surg. - 1996. - Vol. 78-A. - N 9. - P.p. 1415-1418.

3. Erlemann R., Reiser M. F., Peters P. E. et al. Musculoskeletal Neoplasms: Static and Dynamic Gd-DTPA-Enhanced MR Imaging //Radiology. - 1989. - Vol. 171. - P.p. 767-773.

4. Eyres K. S., Salam A., Cleary J. Giant Ganglion of the Superior Tibio-fibular Joint //Brit. J. Clin. Pract. - 1990. - Vol. 44. - P.p. 704-706.

5. Feldman F., Johnston A. Intraosseous Ganglion //Am. J. Roent., Rad. Ther. & N. Med. - 1973. - Vol. 118. - P.p. 328-343.

6. Feldman F., Singson R. D., Staron R. B. Magnetic Resonance Imaging of Para-articular and Ectopic Ganglia //Skel. Radiol. - 1989. - Vol. 18. - P.p. 353-358.

7. Fisk G. R. Bone Concavity Caused by a Ganglion //J. Bone Jt. Surg. - 1949. - Vol. 31-B. - N 2. - P.p. 220-221.

8. Gambari P. I., Giuliani G., Poppi M. et al. Ganglionic Cysts of the Peroneal Nerve at the Knee: CT and Surgical Correlation //J. Comput. Assist. Tomog. -1990. - Vol. 14. - P.p. 801-803.

9. Grange W. J. Subperiosteal Ganglion. A Case Report //J. Bone Jt. Surg. - 1978. - Vol. 60-B. - N 1. - P.p. 124-125.

10. Haller J., Resnick D., Greenway G. et al. Juxtaacetabular Ganglionic (or Synovial) Cysts: CT and MR Features //J. Comput. Assist. Tomog. - 1989. - Vol. 13. - P.p. 976-983.

11. Hicks J. D. Synovial Cysts in Bone //Austr. N. Z. J. Surg. - 1956. - Vol. 26. - P.p. 138-143.

12. Matsumoto K., Hukuda S., Ogata M. Juxta-articular Bone Cysts at the Insertion of the Pes Anserinus. Report of Two Cases //J. Bone Jt. Surg. - 1990. - Vol. 72-A. - N 2. - P.p. 286-290.

13. McCarthy E. F., Matz S., Steiner G. C. et al. Periosteal Ganglion: a Cause of Cortical Bone Erosion //Skel. Radiol. - 1983. - Vol. 10. - P.p. 243-246.

14. McCarthy E.F., Frassica F.J. Intraosseous Ganglion //In: Pathology of Bone and Joint Disorders. - W.B. Saunders Comp., Philadelphia-Tokyo, 1998. - P. 285.

15. Nezeloff C., Laurent M. Inclusions Capsulo-synoviales Intraosseous //Rev. Chir. Orth. rep. App. Mot. - 1966. - Vol. 52. - P.p. 225-240.

16. Schajowicz F., Sainz M. C., Slullitel J. A. Juxta- Articular Bone Cysts (Intra-Osseous Ganglia). A Clinicopathological Study of Eighty-eight Cases //J. Bone Jt. Surg. - 1979. - Vol. 61-A. - N 1. - P.p. 107-116.

17. Silas S. I., Resnik C. S., Levine A. M. Bilateral Primary Cystic Arthrosis of the Acetabulum. A Case report //J. Bone Jt. Surg. - 1996. - Vol. 78-A. - N. 5. - P.p. 775-778.

18. Sim F.H., Dahlin D.C. Ganglion Cysts of Bone //Mayo Clin. Proceed. - 1971. - Vol. 46. - P.p. 484-488.

19. Stack R. E., Bianco A. J., Jr., MacCarty C. S. Compression of the Common Peroneal Nerve by Ganglion Cysts. Report of Nine Cases //J. Bone Jt. Surg. - 1965. - Vol. 47-A. - N 6. - P.p. 773-778.

20. Stark D. D., Genant H. K., Spring D. B. Primary Cystic Arthrosis of the Hip //Skel. Radiol. - 1984. - Vol. 11. - P.p. 124-127.

21. Unni K.K. Ganglion Cyst //In: Dahlin"s Bone Tumors. General Aspects and Data on 11087 Cases. - 5-th Ed., Lippincott-Raven, Philadelphia-New-York, 1996. - P.p. 391-392.

22. Ward W.G., Eckardt J.J. Ganglion Cyst of the Proximal Tibiofibular Joint Causing Anterior Compartment Syndrome. A Case Report and Anatomical Study //J. Bone Jt. Surg. - 1994. - Vol. 76-A. - N. 10. - P.p. 1561-1564.

Клинические примеры:

1) Больная Б, 35 л. Поражение дистального отдела локтевой кости:

Р-граммы после операции краевой резекции локтевой кости с замещением дефекта гидроксиапатитом:

2) Больной П., 49 л. Периостальный ганглий большеберцовой кости.

Видимая на глаз деформация передней поверхности голени:

Рентгенограммы голени:

Компьютерные томограммы:

КТ-реконструкция:

ВНУТРИКОСТНЫЙ ГАНГЛИЙ

Анамнез во всех случаях был длительным (от 2 до 10 лет).

ОБСУЖДЕНИЕ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Что это за шишка возле запястья? Так большинство людей впервые узнают, что такое сухожильный ганглий. Эта шишка образуется возле суставов. Она малоподвижна и при надавливании не вызывает болевых ощущений. Образование мягковато и эластично на ощупь. В медицине его обозначают как доброкачественную опухоль, в составе которой находится суставная жидкость.

Ганглий – это киста, вырастающая около сухожилий по причине некомфортных условий труда.

Причины, по которым образуется ганглий

Врачам сложно назвать точные причины, по которым образуется ганглионарная киста. Он чаще появляется у людей с однообразной работой и давлением на определенную область - печатание и вождение мышкой (давление на запястья), у спортсменов при травмах и перегрузках мышц и суставов. Может появиться от ношения сильно сдавливающей обуви. Образуется на ноге возле коленей у людей с избыточным весом. Существует целый ряд гипотез образования:

постоянное давление на определенную область;
износ сустава;
склонность к возникновению узлов;
давние травмы.

Как проявляет себя?

Гангалий может доставлять эстетический дискомфорт, но боль не провоцирует.

Опухоль обычно, не особо беспокоит. Врачи не считают эту болезнь опасной. Ганглий не болит и никогда не перерождается в злокачественную опухоль. Растет медленно, и бывают случаи, когда полностью пропадает. Легко диагностируется и у взрослого, и у ребенка, потому что имеет характерные отличия от других новообразований. На ощупь похож на мягкий шарик под кожей. В тех случаях, когда вырастает до больших размеров, может причинять неудобство, защемляя сосуды. Тогда у больного возникают ноющие боли, и кожа на этом образовании становится шершавой. Могут возникать боли при физической работе и нагрузке на сустав.

Виды заболевания

Однокамерный ганглий легче вылечит и он менее опасен, чем многокамерный.

Ганглиозная киста или сухожильный ганглий делится на типы в зависимости от места образования. Сухожильный ганглий стопы и гигрома под коленками формируются на ноге, а опухоль кисти бывает как на самом суставе кисти, так и на пальце руки. По строению бывает однокамерный или может иметь несколько камер. Делится на виды по сообщению с суставом, от которого возник. Бывают образования с клапаном, когда от сустава до полости, в которой содержится жидкость, образуется клапан, препятствующий прохождению синовиальной жидкости обратно в сустав. Бывают кисты с соустьями, когда эта жидкость переливается из гигромы и обратно. Есть кисты с полностью изолированной полостью, но имеющие соединение с суставом.

Диагностика ганглиомы может проводиться посредством аппаратного обследования в медучреждении.

Диагностика сухожильного ганглия

При образовании непонятной опухлости возле сухожилия нужно проконсультироваться с врачом. При первом же осмотре компетентный врач сможет прощупать и определить природу возникновения. Ганглиома определяется на ощупь как мягковатая припухлость, которая скользит под пальцами и просвечивается фонариком в темноте. Если определить на ощупь его нельзя и диагноз остается не определен, назначают анализ, при котором берут пробу жидкости внутри кисты. Есть методы увидеть его на МРТ и УЗИ, чтобы исключить вероятность другого заболевания, если в этом есть необходимость.

Отличия от гигромы

Ганглий (гигрома) представляют собой два разных названия одного и того же заболевания. Нет никакого отличия одного от другого. Идентичность и симптоматики и лечения подтверждают это. Они образуются в тех же местах и по одинаковым причинам. Если пациенту ставят диагноз гигрома, а в скобках пишут ганглий, надо понимать, что между ними нет никакого различия. Врачи не разделяют этих понятий.

Лечение болезни

Ганглиома - заболевание неопасное для жизни человека. Нет случаев, когда новообразование переходило в злокачественную опухоль. Если недуг не мешает свободному функционированию конечности и не вызывает болевых ощущений прибегать к удалению не стоит. Пациенты обращаются с просьбой об удалении при явном косметическом дефекте, когда киста выглядит неэстетично и привлекает внимание.

Если нагрузка на сухожилия, из-за которой гигрома появилась, прекратилась, она может со временем пропасть сама.

Но если больного беспокоят тупые боли в области образования, уменьшилась подвижность сустава, нужно обращаться к врачу. Врач после анализов и осмотра назначит терапию, которая будет эффективной. В случае гигромы надо выбирать врачевание, исключающие возможность рецидивов, к которым склонны образования этого типа. Можно выбрать консервативное или хирургическое вмешательство.

Лечение гангалий подразумевает физическое устранение жидкости, образующей шишку.

Консервативное лечение

Метод, который подразумевает под собой три вида вмешательства. Проводятся они амбулаторно и не требуют никаких подготовительных мер. Менее эффективны, и при таком лечении высока вероятность повторного образования полости. Применяются они если полость с жидкостью еще небольшая, и находиться в легкодоступном месте. Также могут применяться, если невозможно провести операцию. Речь идет о таких техниках:

Метод раздавливания. Малоэффективен и давно не применяется из-за большого количества рецидивов и сильных болевых ощущений.
Пункция. Метод отсасывания жидкости из образовавшейся полости, когда ее берут для анализа. После в полость закачивают лекарственный состав и фиксируют конечность.
Иммобилизация. После откачивания жидкости с гигромы накладывается специальный гипс для фиксирования конечности. Это позволяет сократить синтез синовиального субстрата.

5171 0

Ганглием с лат. «узел» – в нормальной анатомии обозначается нервная ткань, содержащая нейроны и их отростки – аксоны и дендриты.

Но по международной классификации болезней всемирной организации здравоохранения под шифром «ганглион» в МКБ-10 скрывается любое дегенеративно-дистрофическое заболевание кистевого сустава рук.

Также в литературе можно встретить названия «ганглий», «киста», « », « ». Всё это названия одной и той же патологии – ганглиона.

Сухожильный ганглион– это дегенаративно-дистрофическое кистовидное повреждение суставного аппарата кисти руки или других суставов, обусловленное постоянным механическим раздражением.

То есть это доброкачественный опухолевидный процесс, формирующийся из-за разрастания синовиальной ткани. Отличается от гигромы меньшими размерами.

В 80-90% случаев все доброкачественные поражения кисти руки являются именно гигромами. Особенно часто данная патология поражает молодых девушек и женщин (частота около 60%).

Внешне представляет собой опухолевидное образование на ладони или тыльной ее стороне, запястье. По консистенции оно может быть плотное или более эластичное. Вытянутое в длину и, как правило, болезненно.

Каковы причины нарушения?

Причины, которые могут приводит развитию образования:

Механизм развития патологии

Капсула сустава состоит из соединительной ткани. Изнутри она выстлана фиброзной подстилки.

Суставная жидкость поступает в сустав через клапаны из суставной щели. Это движение происходит в одном направлении, то есть только из околосуставной сумки в полость сустава. Обратно отток не осуществляется. Эта жидкость персистирует в полости сустава и частично перерабатывается клетками той самой фиброзной соединительной ткани.

После или воздействия другого этиологического фактора, в ткани происходят дегенеративно-дистрофические процессы, то есть гибель клеток, составляющих эту ткань.

Поэтому становится невозможным переработка избытка синовиальной жидкости, она сгущается, уплотняется и по консистенции напоминает желе.

Со временем эта жидкость может обрастать соединительной ткани, формируя кисту. Часто плотно прилежит к подлежащим тканям. Со временем на капсуле, которая отграничивает дефект, может откладываться кальций. Э

то приведёт к обызвествлению, то есть если раньше консистенция дефекта была эластичная, то теперь она становится постепенно твёрдой.

Разновидности образований

По количеству камер, которые образуются, выделяют такие ганглионы:

однокамерные;
многокамерные.

Где может быть расположен?

По локализации могут поражаться:

суставные фаланги;
лучезапястные суставы;
суставы запястья.

На ногах:

суставы фаланг;
суставы плюсны;
суставы предплюсны;
голеностопный сустав;
коленный.

Поражение ног чаще характерно для спортсменов, которые сильно перегружают суставы чрезмерными нагрузками. Суставы кистей поражаются у людей, выполняющих монотонную однообразную работу. Например, швея, скрипач, стенографист и т. д.

Характерные проявления на разных этапах патологии

На начальных этапах развития процесса, он протекает, как правило, бессимптомно.

Ещё маленькая, её даже не особо видно. Но по мере разрастания процесса возникают болевые ощущения, чувство дискомфорта, трения, натяжения внутри сустава.

Становится невозможным выполнение привычной работы, особенно если вовлечена в процесс мелкая моторика рук.

Также возможны ощущения онемения и покалывания.

Главная же жалоба больных - это даже не боль, а косметический дефект. Такие образования выглядят очень неэстетично.

Постановка диагноза

Диагноз ставится, опираясь на клиническую картину, историю жизни, историю болезни. Проводится общий и биохимический анализ крови.

В общем анализе учитываются признаки острого воспаления, так называемые, острофазовые показатели.

К ним относится лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная скорость оседания эритроцитов, наличие в крови С-реактивного белка и фибрина.

В биохимическом анализе крови смотрят на концентрацию минеральных веществ – кальция, фосфора, а также креатинина, мочевины и др. Это необходимо, в первую очередь, для дифференциальной диагностики патологии от других видов заболевания сустава.

Для дифференциации процесса с злокачественными новообразованиями, врач может назначить пункцию суставной жидкости. То есть, берётся небольшое содержимое из сустава и под микроскопом исследуется его содержимое, главным образом, клетки и химический состав.

Основываясь на совокупности этих данных, ставится клинический диагноз, после чего приступают к лечению.

Как избавиться от проблемы?

Возможно использование нескольких методов лечения ганглиона:

Лазерное удаление — эффективное новшество

Сейчас существует современный метод удаления гинглиона с применением лазерной технологии.

Осуществляется лазером точечный разрез кожи и последующих слоев, удаление образования и ушивание. После операции остаётся 2-3 точки, которые со временем практически полностью исчезают, что является более эстетичным.

Популярность этого метода также обусловлена тем, что практически не затрагиваются здоровые ткани. А возникновение рецидивов сводится к нулю.

Все виды хирургического вмешательства проводятся под анестезией, как правило, общей. Поэтому, не стоит бояться, что вам причинят боль. Реабилитационный период тоже не очень велик, всего около 10 дней.

Возможные осложнения

Такое большое значение этим, казалось бы, пустяковым процессам придаются из-за высокого числа осложнений.

Как и любой процесс новообразования, пусть даже и доброкачественного, может подвергнуться малигнизации – переходу от доброкачественной формы к злокачественной.

Также чрезмерное разрастание ганглиона часто приводит в иммобилизации сустава – потери возможности движения и работоспособности.

Профилактические меры

Профилактика развития ганглионов – это дозирование физических нагрузок. Необходимо беречь суставы от механической постоянной травматизации.

Во все времена возраст человека определялся по состоянию его рук. Если кисти рук были ухожены, опрятны и красивы, считалось, что этот человек прекрасен.

Так следите же за красотой и здоровьем ваших рук, не позволяйте никакой болезни нарушить ваш привычный образ жизни и повлиять на счастье. Не тяните с обращение к врачу, лучше лишний раз удостовериться, что всё хорошо, чем потом жалеть о не сделанном. Будьте всегда здоровы и прекрасны!