Заболевания сигмовидной кишки: симптомы и признаки болезней, их лечение. Пальпация сигмовидной кишки Где находится сигмовидная кишка

Содержание

Налаженная работа толстого кишечника обеспечивает нормальное пищеварение, а сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) является неотъемлемой его составляющей. При ее воспалении возникают проблемы со здоровьем со стороны органов ЖКТ, которые требуют врачебного участия, своевременного лечения медикаментозными, оперативными методами.

Что такое сигмовидная кишка

Структурной единицей пищеварительной системы считается сигмовидный отдел кишечника. Он имеет S-образную форму и является конечной частью ободочного отдела. Патологии такой крупной структуры органов ЖКТ можно обнаружить методом пальпации, чаще возникают у женщин. Длина кишки достигает 50 см при диаметре 4 см. Располагается отдел в забрюшинном пространстве преимущественно с левой стороны, сзади находятся подвздошные сосуды. Если возникают проблемы со здоровьем, пациент ощущает болевой приступ слева в животе.

Как выглядит

Внешний вид сигмовидного отдела – трубка, которая имеет S-образную форму. Отсюда специфическое название. Прощупать ее можно со стороны левой подвздошной области, что помогает специалисту поставить предварительный диагноз. Строение сигмовидной кишки имеет свои особенности: один конец соединяется с нижней ободочной кишкой, другой выводится к прямой кишке. Просмотреть форму сигмовидного отдела можно на УЗИ забрюшинного пространства, чтобы своевременно выявить патологию.

Где находится

Между ободочной и прямой кишкой располагается сигмовидный отдел пищеварительной системы, который отвечает за всасывание жидкости и полезных веществ с их дальнейшим распространением по всему организму. Дисфункция характерной структуры приводит к системным проблемам работы органов ЖКТ. Расположение сигмовидной кишки может доходить до уровня правого подреберья, брыжейка крепится к задней стенке брюшины. Учитывая индивидуальные анатомические особенности строения желудка, метод пальпации не является руководством к постановке окончательного диагноза.

Функции сигмовидной кишки

Имея s-образный ход, эта важная структура толстого кишечника выполняет ценные для организма задачи. Основные функции сигмовидной кишки человека – продуктивное всасывание воды и питательных веществ, полученных оральным путем. Это важно для жизнедеятельности и стабильной работы всего организма, например, полученная из пищи влага исключает процессы обезвоживания, нарушение метаболизма. В таком отделе происходит затвердение каловых масс, после чего они продвигаются в прямую кишку и выводятся естественным путем.

Заболевания сигмовидной кишки

Болезни указанного отдела пищеварительной системы становятся следствием непроходимости каловых масс, возникают по причине нарушения эластичности стенок кишки сигмовидной, при губительном воздействии на органы ЖКТ продуктов интоксикации. Все болезни сигмовидной кишки сопровождаются не только внутренним воспалительным процессом и острым приступом боли, но и внешними изменениями указанного отдела, его эпителиального слоя. Отследить такие перемены можно клиническим путем – на УЗИ. Ранняя диагностика помогает избежать в будущем серьезных осложнений.

Долихосигма кишечника

Диагноз может быть поставлен даже ребенку, болезнь важно вовремя лечить. Долихосигма – это патологическое удлинение сигмовидной кишки или брыжейки (мезоколона), вследствие чего нарушается перистальтика кишечника. В такой клинической картине наблюдается мегадолихосигма, т.е. аномальное утолщение стенок. Запор и приступообразные боли в животе – красноречивые признаки недуга, но, чтобы повредить факт поражения толстого кишечника, требуется комплексная диагностика.

Рак

Аденокарцинома, неоплазия карцинома, бластома, опухоль дистального отдела – это злокачественные новообразования, которые при успешном лечении снижают качество и продолжительность жизни. Например, ворсинчатую опухоль сигмовидной кишки сложно диагностировать на ранней стадии, симптомы сходны к классическим пищевым отравлением (вздутие, метеоризм, понос, тошнота). Подход к проблеме комплексный, включает диагностику организма с выполнением биопсии, ректороманоскопии. Лечение проводится хирургическими методами – удаление опухоли с длительной реабилитацией.

Воспаление

Если в сигмовидном отделе кишечника протекает воспалительный процесс, в медицинской практике это заболевание называется сигмоидитом, лечится консервативными методами. Распространенные причины недуга – повышенная активность кишечной инфекции, нарушенный баланс бактерий (дисбактериоз). Врачи напоминают о лучевой болезни и ишемии кишечника, давлении соседних органов и нарушенном кровообращении, как о патогенных факторах, способных спровоцировать первый приступ.

При прогрессирующем воспалении врачи рекомендуют принимать обезболивающие средства, дополнительно пить пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника. Чтобы истребить патогенную флору, лечение сигмоидита обязательно включает назначение антибиотиков. Витаминотерапия и лечебная диета тоже становятся неотъемлемой составляющей комплексного подхода к проблеме со здоровьем. Все зависит от формы характерного недуга. Это может быть:

проктосигмоидит (спастический колит);
очаговый сигмоидит;
загиб;
эрозивный сигмоидит.

Дивертикулез

При нарушенном кровоснабжении тканей и неправильной транспортировке каловых масс к кишечнику у пациента развивается другое заболевание. Называется оно дивертикулез, по характеру имеет рецидивирующую форму. Воспалительный процесс распространяется на сигмо-ректальный сфинктер, который соединяет прямую и сигмовидную кишку, отвечает за выведение каловых масс.

Заболевание стартует с острого приступа боли, который локализуется в левой части живота. В ходе патологического процесса перистальтика кишечника нарушена, имеет место высокое внутрипросветное давление. Пациент долго не может понять его причину, а истина открывается на УЗИ. Воспаление дивертикулов сигмовидной ободочной кишки лечится консервативно в условиях стационара.

Симптомы заболевания

Поскольку органы располагаются в просторной области брюшины, пациент долгое время может не ощущать проблемы в собственном организме. Первые признаки заболевания сигмовидной кишки – острый приступ боли, который при пальпации сигмовидного отдела кишечника только усиливается. Происходит это при прогрессирующем патологическом процессе, в который вовлечены другие структуры органов ЖКТ, например, поджелудочная железа. Характерные симптомы заболевания представлены ниже:

расстройство стула, непривычный цвет каловых масс;
резкие боли в стадии покоя или после дефекации;
отрыжка, доходящая до рвоты;
усилившиеся признаки диспепсии (метеоризм, тошнота, вздутие живота);
резкое похудение;
отсутствие аппетита;
упадок сил, слабость.

Болит сигмовидная кишка

Такой симптом не появляется на начальной стадии характерного недуга. Сильные боли в сигмовидной кишке свидетельствуют о длительном течение воспаления, повышенном давлении очага патологии на соседние органы. Врач не может поставить диагноз, требуется дифференцированная диагностика. Например, при пальпации острый приступ боли только усиливается, отдает в зону подреберья. Прим обезболивающих средств способствует его утиханию, но это временный эффект. Важно искать причину, чтобы избежать хронического течения данного заболевания.

Как проверить сигмовидную кишку

Основой клинического обследования становится проведение УЗИ и рентгенографии. На экране монитора очевидно, что указанный отдел патологически увеличен, смещен, оказывает негативное давление на другие структуры пищеварительной системы (это в запущенных случаях). Диагностика сигмовидной кишки стартует со сбора данных анамнеза и жалоб пациента, при этом обязательно включает изучение состава каловых масс и биохимический анализ крови в лабораторных условиях. Дополнительно врач назначает ректороманоскопию, колоноскопию с последующей схемой интенсивной терапии.

Пальпация

При первом осмотре пациента врач старается прощупать предположительный очаг патологии. Боль при пальпации сигмовидной кишки имеет резкий характер, нарушает дыхание, при длительном воздействии только нарастает. Правильно прощупывать проблемную зону только через анальное отверстие, при этом проверить эластичность стенок и их структурную целостность. Ректальным обследованием сфинктера Росси-Мютье занимается узкопрофильный специалист – проктолог.

Лечение сигмовидной кишки

Воспалительные процессы можно подавить медикаментозными методами, тогда как конструктивные изменения отдела требуют хирургического вмешательства. Перед тем как лечить сигмовидную кишку, требуется выявить этиологию патологического процесса, своевременно устранить из жизни пациента главный провоцирующий фактор. Затем убрать боль обезболивающими средства, преступить к интенсивной терапии, дополненной лечебной диетой и физиотерапевтическими процедурами по медицинским показаниям.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение направлено на удаление причины и последствий воспаления, дополнительно контролируется клиническими методами. Схема интенсивной терапии предусматривает сочетание представителей несколько фармакологических групп для усиления общего терапевтического эффекта. Это:

спазмолитики для расслабления гладкой мускулатуры: Спазмалгон, Но-шпа;
ферментосодержащие препараты: Мезим, Креон, Фестал;
антибиотики для истребления бактерий: представители группы фторхинолонов;
антигистамины против аллергической реакции: Фенистил, Супрастин, Тавегил;
иммунодепрессанты: Даклимуза, Циклоспорин, Азатиоприн;
противовоспалительные препараты: Преднизолон и его аналоги;
адсорбенты для предотвращения язвы желудка: Смекта;
пробиотики для нормализации микрофлоры кишечника (Энтерол, Линекс);
клизмы, свечи ректально с благоприятным прогнозом для заболевания.
поливитаминные комплексы для восстановления иммунной системы после длительного лечения сигмовидной кишки лекарствами.

Хирургические методы лечения

Если консервативные методы неэффективные, врачи рекомендуют радикальный подход к проблеме. Пациенту необходима операция на сигмовидной кишке с предварительным проведением лучевой терапии. Такое хирургическое вмешательство уместно при онкологии кишки сигмовидной. Сначала допустимой дозой радиации уменьшают ее размеры, а потом вовсе удаляют. Курс химио- и радиотерапии проводится дополнительно, необходим для предотвращения распространения метастазов на здоровые отделы пищеварительной системы. При полипах положена резекция очага патологии.

Народное лечение

Если заболевание кишки сигмовидной определено на ранней стадии, методы альтернативной медицины обещают положительную динамику. Применение народных средств важно заранее согласовать с лечащим врачом, пройти диагностику и определить характер патологии. Чаще это вспомогательная терапия. Лечение заболеваний сигмовидной кишки народными средствами длительное, не всегда успешное. Ниже представлены рецепты, которые многие пациенты отмечают, как самые эффективные в заданном направлении. Это:

Чтобы снять воспаление с сигмовидного мезоколона, требуется измельчить 20 грамм ольховых шишек, закипятить их в 300 мл кипятка. Томить на огне, потом процедить, принимать в остывшем виде по 100 мл на протяжении дня. Курс лечения – 10 дней.
Арбузные корки – эффективное народное средство для лечения, профилактики воспалений сигмовидной ободочной кишки. Высушенное сырье в количестве 100 грамм залить 500 мл кипятка, протомить на огне 15 минут. Настоять, процедить, выпить за 3 раза в сутки.
Подорожник помогает при загибе кишки сигмовидной. Нужно взять 300 грамм высушенного сырья на 400 мл кипятка, проварить, настоять, разделить порцию на три подхода. Принимать каждую дозу перед едой. Прогноз благоприятный.

Диета при заболевании кишки сигмовидной

Очень важно снизить нагрузку на кишечник, а для этого предстоит пересмотреть и несколько разнообразить дневное меню новыми продуктами питания. Запретными становятся жирные, жареные, соленые, копченые и острые блюда, которые нарушают нормальную дефекацию. Лечебная диета при сигмоидите обеспечивает благоприятный прогноз заболевания, главное – четко ее соблюдать. Список полезных продуктов против расширения очага патологии таков:

легкие супы на бульоне овощном, постном мясном;
обезжиренный творог;
отварные или пареные овощи;
коричневый рис;
печеный или отварной картофель.

Видео

Внимание!

Как понять, что тебе завидуют: 10 признаков зависти у близкого человека

I момент пальпации: установка рук врача. кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.

II момент пальпации: образование кожной складки. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке.

III момент пальпации: погружение руки вглубь живота. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брышной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации: скольжение по органу. В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно.

33. Пальпация слепой кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика слепой кишки в норме и ее изменения в патологии.

I момент пальпации: правую руку врач располагает в правой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на 1/3 расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка.

II момент пальпации: во время вдоха движением руки исследующего по направлению к пупку образуют кожную складку.

III момент пальпации: во время выдоха, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся как можно глубже погрузить пальцы правой руки в брюшную полость до достижения ее задней стенки.

IV момент пальпации: в конце выдоха делают скользящее движении е по направлению правой spina iliaca anterior superior и получают пальпаторное представление о слепой кишке.

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром 2-3 см. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

34. Пальпация 3-х отделов ободочной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика ободочной кишки в норме и ее изменения в патологии.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твёрдой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи. Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2-3 см нижу найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4-5 см справа от средней линии, затем – слева, либо бимануально – установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии. Что касается прощупывания восходящей и нисходящей кишек, то на всем своем протяжении эти отделы толстых кишек прощупываются редко и поддаются пальпации с трудом, в виду того, что они расположены на мягкой подкладке, что мешает производить ощупывание. Однако же в тех случаях, когда эти отделы изменены в силу каких-либо патологических процессов в них самих (воспалительное утолщение стенок, язвы, развившееся новообразование, полипоз) или ниже, напр., при сужении в области fl. hepatica или в S. R., которое влечет за собой гипертрофию и утолщение стенки этих отделов, примененная по общим правилам пальпация дает возможность не только легко прощупать эти отделы coli, но и по характерным пальпаторным данным диагностировать соответствующий процесс.

35. Осмотр области печени. Пальпация печени. Последовательность действий врача при пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Изменения печени в патологии (определяемые физикально). Клиническое значение выявляемых изменений.

Прощупывание печени производят по правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от пациента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Необходимое условие – максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края печени (который следует предварительно определить перкуторно); при этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполагаемого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.

При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используют метод баллотирующей пальпации, выявляя при этом симптом «плавающей льдины». Для этого правую кисть располагают в мезогастральной области справа нижу пупка и толчкообразными движениями пальцев кисти продвигаются вверх до ощущения плотного смещаемого органа под пальцами. С помощью этого приёма можно получить представление об особенностях края печени и её поверхности.

С помощью пальпации печени прежде всего оценивают её нижний край – форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, заострённый (тонкий), безболезненный. Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения; в этом случае смещается вниз и верхняя граница печёночной тупости.

Основные методы, которые используются при диагностике болезней кишечника :

Расспрос
При расспросе необходимо детально выяснить вопросы о наличии, характере и локализации болей и об изменениях стула. Так, например, схваткообразные боли, или колики, оканчивающиеся при отхождении газов или стула, заставляют подозревать нарушение проходимости кишечника. При прободении язвы двенадцатиперстной кишки появляется сразу чрезвычайно сильная боль («удар кинжалом»), ведущая иногда даже к потере сознания.

Весьма важно установить возможно точно локализацию болей. Боли в правом верхнем квадранте живота характерны для язвы двенадцатиперстной кишки . Боли в области правой подвздошной ямки наблюдаются при аппендиците, раке, туберкулезе слепой кишки. В левой нижней части живота острые боли часто появляются при непроходимости кишок, при воспалении сигмовидной кишки. Боли в области пупка наблюдаются при сужении кишечника, свинцовой колике, раке ободочной кишки, при бродильной диспепсии и воспалениях тонких кишок (энтериты).

Изменения стула имеют большое диагностическое значение. Задержка стула наблюдается при привычном запоре, опухолях в кишечнике, нервных заболеваниях центрального происхождения. Полный запор , т. е. не только отсутствие испражнений, но и прекращение отхождения газов, характерен для непроходимости кишок. Понос наблюдается при катаре кишок, при бродильной и гнилостной диспепсиях, дизентерии и т. п. Важно выяснение наличия так называемых ложных поносов, при которых испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, в то время как собственно каловые массы задерживаются; стул при этом появляется с болезненными тенезмами 10-20 раз в день; ложные поносы являются большей частью следствием тяжелых изменений в сигмовидной и прямой кишках (рак прямой кишки , сигмоидит, проктит). Следует спросить также о внешнем виде испражнений и об отхождении глист.

Из перенесенных заболеваний важно выяснить вопрос о заболеваниях с локализацией в кишечнике (дизентерия), о заболеваниях других органов, которые часто ведут к рефлекторным расстройствам кишечника (холецистит), о возможности профессиональных отравлений (свинцом, мышьяком и др.), у женщин о заболеваниях полового аппарата (воспаление яичников , параметрит и т. п.), так как они могут вызвать изменения в кишечнике.

Большое значение имеют также данные относительно характера питания, привычек, времени приемов пищи, условий работы, злоупотребления алкоголем, табаком и пр.

Осмотр
Осмотр живота при болезнях кишечника может дать весьма ценные для диагноза результаты. Особенно характерно изменение формы живота при опущении брюшных внутренностей вообще и кишок в частности (при энтероптозе). Верхняя часть живота при этом западает, нижняя же часть, напротив, выпячивается.

Втянутый живот наблюдается при пустом кишечнике вследствие, например, стеноза привратника, при продолжительных поносах. Ладьевидное втягивание живота характерно для рефлекторного спазма кишок при менингите .

Равномерное вздутие живота наблюдается при метеоризме кишок (вздутие кишок газами). Стеноз прямой или сигмовидной кишки может также вызвать равномерное вздутие живота. Острый перитонит после брюшных операций, острый метеоризм у истеричных и паралич кишок вследствие отравления ядами или при инфекционных болезнях могут вызвать шарообразное выпячивание живота.

Асимметрические местные выпячивания живота зависят от ограниченного метеоризма в какой-нибудь петле кишок при нарушении проходимости их вследствие странгуляции, заворота или при ущемленных грыжах.

Большое значение имеют усиленные видимые перистальтические движения кишок ; они дают самые причудливые изменения рельефа живота. Связаны они всегда с ощущением боли и прекращаются часто с урчанием и отхождением газов. Они являются выражением хронических сужений кишечника, а при острых закупорках могут отсутствовать. Часто приходится ждать довольно долгое время, пока удастся увидеть подобную усиленную перистальтику кишок; но если она налицо, то диагноз нарушенной проходимости кишечника становится несомненным. Установить локализацию препятствия путем простого наблюдения усиленной перистальтики кишечных петель часто бывает невозможно, так как калибр растянутых кишечных петель может быть настолько велик, что легко можно спутать их с растянутыми толстыми кишками.

Пальпация
Пальпация является важнейшим приемом для выяснения патологических процессов в кишечнике.

Сначала производят ориентировочную пальпацию живота, которая имеет целью определить общие свойства брюшных стенок, степень их напряжения и чувствительности в различных участках. Затем приступают к более детальному исследованию, прибегая к поверхностной и глубокой пальпации.

При глубокой скользящей пальпации живота кладут руку плашмя и слегка согнутыми пальцами стремятся проникнуть до задней брюшной стенки исследуемого органа или опухоли во время выдоха. Достигнув задней брюшной стенки или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа или к его краю. При ощупываний кишечника пальцы перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Смотря по положению различных отделов толстой кишки, ощупывают живот в различных направлениях. Скользящие движения ощупывающих пальцев должны происходить не по коже живота, а вместе с ней, т. е. сдвигая кожу; в большинстве случаев ставят пальцы по одну сторону исследуемой кишечной петли и затем скользят пальцами поперек нее, слегка придавливая ее к задней брюшной стенке.

Ощупывание кишок начинают с сигмовидной кишки, как отдела более доступного для пальпации и наиболее часто пальпируемого (в 90% всех случаев); затем, по Стражеско, переходят к слепой кишке, к конечному отрезку подвздошной кишки и аппендиксу, после которого исследуют поперечную кишку.

Обычно сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области. Так как она имеет направление слева сверху и снаружи направо вниз и кнутри, то прощупывание ее ведется справа сверху вниз и влево или, наоборот, слева снизу и направо кверху. Сигмовидная кишка в нормальном состоянии прощупывается в форме гладкого плотноватого цилиндра толщиной в большой палец руки, безболезненна, редко перистальтирует и обладает пассивной подвижностью в 3-5 см.

При различных патологических состояниях эти свойства кишке меняются, и она может сделаться бугристой (при развитии новообразования или отложении вокруг нее плотного фибринозного экссудата), болезненной (при воспалительном процессе в самой кишке или брыжейке), сильно и часто перистальтирующей (при воспалении кишки или же при существовании какого-нибудь препятствия ниже ее) и потерять свою нормальную подвижность (при сращениях или при сморщивании и развитии рубцов в ее брыжейке). С другой стороны, подвижность сигмовидной кишки может быть и увеличенной (при удлинении самой кишки и ее брыжейки при врожденных аномалиях), и, наконец, в кишке может обнаруживаться урчание (при скоплении в ней жидкого содержимого и газов).

Слепая кишка в нормальных условиях прощупывается в правой подвздошной впадине. Пальпацию надо вести, как всегда, перпендикулярно к оси кишки, т. е. слева и сверху направо и книзу. В большинстве случаев слепая кишка легко прощупывается при обычной глубокой пальпации четырьмя несколько согнутыми пальцами. Однако при напряжении брюшного пресса для уменьшения противодействия на месте исследования слепой кишки полезно перенести сопротивление брюшной стенки в другое место. С этой целью, по Образцову, следует свободной левой рукой надавливать около пупка во время исследования. При высоком расположении слепой кишки подкладывают левую руку плашмя под правую поясничную область, для того чтобы создать упор взамен подвздошной кости (бимануальная пальпация). Вместе со слепой кишкой прощупывается и нижний отдел восходящей кишки. В нормальных условиях слепая кишка прощупывается обыкновенно «в форме гладкого, в два пальца ширины, урчащего, безболезненного при пальпации к умеренно подвижного цилиндра с небольшим грушевидным слепым расширением книзу, обладающим умеренно упругими стенками» (Стражеско).

При различных патологических состояниях слепая кишка изменяет свои пальпаторные свойства. При недостаточной фиксации ее к задней стенке брюшной полости или при врожденном удлинении или увеличении ее брыжейки она представляется чрезмерно подвижной (coecum mobile), и, наоборот, после бывшего воспалительного процесса вокруг кишки (местный перитонит) она фиксируется и теряет свою подвижность. При воспалении слепой кишки она приобретает плотноватую консистенцию и становится болезненной. При туберкулезе и раке слепой кишки она прощупывается в виде твердой бугристой опухоли. При наличии в слепой кишке жидкого содержимого и большого количества газов (при энтерите) определяется громкое урчание.

Что касается прощупывания тонких кишок, то ему поддается только конечный отрезок подвздошной кишки (pars coecalis ilei). Этот отрезок поднимается из малого таза в большой в направлении слева и снизу направо и вверх и впадает с внутренней стороны в слепую кишку несколько выше ее слепого конца. Прощупывание производится по общим правилам в перпендикулярном направлении к оси кишки, т. е. сверху и слева вниз и направо. Удобнее пальпировать здесь четырьмя несколько согнутыми пальцами одной правой руки.

При нормальном положении слепой кишки указанный отрезок подвздошной прощупывается обычно на протяжении 10-12 см в глубине правой подвздошной впадины в форме мягкой тонкостенной трубки, дающей громкое урчание, или в форме плотного тяжа толщиной в мизинец. Он умеренно подвижен, часто сокращается и совершенно нечувствителен.

При различных патологических состояниях (в тяжелых случаях брюшного тифа , при туберкулезных язвах) этот участок кишечника прощупывается бугристым и болезненным. В случаях стеноза в области слепой кишки подвздошная кишка прощупывается утолщенной, плотной, переполненной содержимым, дающей резкий шум плеска и энергично перистальтирующей.

Прощупывание червеобразного отростка возможно только в тех случаях, когда он лежит кнутри от слепой кишки и не прикрыт кишечником или брыжейкой. Для ощупывания его необходимо сначала найти часть подвздошной кишки, впадающую в толстую. Ощупав слепую кишку и найдя pars coecalis ilei, ощупывают область ниже и выше последней, главным образом по musculus psoas, который легко определяется при подъеме больным вытянутой правой ноги.

Прощупываемый нормальный отросток, по описанию Стражеско представляется «в виде тонкого, с гусиное перо толщиной, подвижного при пассивном смещении, абсолютно безболезненного, гладкого, неурчащего цилиндрика, длина которого различна у различных субъектов».

Измененные отростки, фиксированные в определенном положении благодаря воспалительным спайкам или воспалительно-утолщенные и болезненные прощупываются гораздо легче нормальных.

Пальпации поперечной ободочной кишки с ее двумя кривизнами - flexura colica dextra (hepatica) и flexura collca sinistra (lienalis)- должно предшествовать перкуторно-пальпаторное определение положения нижней границы желудка. Поперечная ободочная кишка в большинстве случаев лежит на 3-4 см ниже большой кривизны желудка. Если ее не находят в этой области, то стараются отыскать ее ниже или выше, постепенна обследуя всю область прямых мышц живота от мечевидного отростка до лобка. Если таким образом ее удается найти поперечную ободочную кишку; следует искать ее в боковых отделах живота.

Для прощупывания поперечной ободочной кишки пользуются или одной правой, или обеими руками - «билатеральная пальпация». При пальпации одной рукой немного разведенные и слегка согнутые в фаланговых суставах пальцы правой руки постепенно погружают в брюшную полость по обеим сторонам белой линии на 2-3 см ниже найденной границы желудка. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней книзу, стараясь прощупать кишку под пальцами (Стражеско). «Билатеральная» пальпация производится таким же образом, но только одновременно обеими руками, расположенными по обе стороны от пупка.

Поперечная ободочная кишка в большинстве случаев прощупывается в виде несколько изогнутого книзу поперечного цилиндра, который может быть прослежен в обе стороны до подреберий. При значительном спланхноптозе она имеет форму буквы V.

При ощупывании ободочной кишки определяют ее консистенцию, объем, подвижность и чувствительность. Чем жиже содержимое и чем больше в кишке газов, тем она на ощупь кажется мягче. Чем гуще и плотнее содержимое, тем и она представляется при ощупывании более плотной. С другой стороны, абсолютно пустая кишка при спастическом ее сокращении производит впечатление плотного, тонкого и гладкого тяжа. Напротив, при атонии кишок она прощупывается в виде трубки с вялыми расслабленными стенками. При колите она пальпируется плотной, сокращенной и болезненной. При развитии в ней злокачественного новообразования она утолщена и бугриста. При сужениях расположенных ниже поперечной кишки, она представляется увеличенной в объеме, эластичной, гладкой, периодически перистальтирующей и иногда громко урчащей.

Необходимо упомянуть еще о пальпации при помощи пальца, введенного per rectum. Указательный палец смазывается каким-либо жиром и медленными вращательными движениями продвигается насколько возможно глубже в прямую кишку. Этот способ пальпации прямой кишки, кроме состояния и болезней самой прямой кишки (каловые массы, состояние слизистой, опухоли, язвы, варикозные расширения вен), позволяет нередко судить о состоянии более отдаленных частей кишечника, не соприкасающихся непосредственно с прямой кишкой, как, например, червеобразный отросток и слепая кишка при их воспалении (перитифлит, аппендикулярные инфильтраты).

При ощупывании опухолей иногда полезно после клизмы наполнить толстые кишки воздухом (посредством клистирного наконечника, соединенного с нагнетающим резиновым баллоном). Воздух, как и вода, через баугиниеву заслонку не проходит, и вся ободочная кишка обрисовывается в виде буквы П. При этом топографические отношения прощупываемых опухолей определяются гораздо отчетливее. Крайне важно при этом выяснить, становится ли прощупываемая опухоль после раздувания ободочной кишки яснее или, напротив, менее ясной и менее доступной ощупыванию. В последнем случае можно думать, что опухоль принадлежит органам, лежащим позади кишки.

В числе свойств опухоли, констатируемых пальпацией (величина, консистенция, форма, болезненность, свойства поверхности), одно из важнейших мест занимает смещаемость. Опухоли, принадлежащие кишечнику, обладают обыкновенно весьма незначительной сменяемостью при дыхательных движениях, так как они для этого расположены слишком далеко от диафрагмы, экскурсии которой влияют главным образом на ближайшие к ней органы - печень, селезенку, желудок. Пассивная же сменяемость кишечных опухолей при пальпации, наоборот, довольно велика, особенно опухолей тонких кишок, обладающих длинной брыжейкой. Подвижность кишечных опухолей зависит и от того, сращены они с окружающими органами или нет.

При исследовании болевой чувствительности нужно прежде всего исключить болезненность кожных покровов живота и мышц брюшного пресса. В глубине брюшной полости влево и вверх от пупка расположено солнечное сплетение, очень чувствительное ж давлению у невротиков. Кнаружи и несколько вниз от пупка расположены брыжеечные сплетения - верхнее справа и нижнее слева от пупка; они также могут быть болезненными. При воспалении слепой и сигмовидной кишок болезненность отмечается при пальпации соответственных участков; такая же болезненность может наблюдаться и при колитах по ходу поперечной кишки. При аппендиците определяется болевая точка Мэк-Бэрни (Маc Burney), соответствующая месту нахождения червеобразного отростка слепой кишки; она лежит по середине линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подвздошной кости. Однако нужно иметь в виду, что положение червеобразного отростка чрезвычайно часто отклоняется, как кверху, так и книзу.

Важное значение имеет появляющийся в животе шум плеска, который можно получить при грубом толчкообразном сотрясении брюшной стенки концами пальцев. Кишечные шумы плеска наблюдаются часто» в области растянутых участков кишечника, как признак ненормального застоя жидкого содержимого. В области слепой кишки пальпация нередко вызывает звук плеска или урчания, давая в то же время осязательное ощущение переливающейся жидкости. Это явление наблюдается при разного рода энтероколитах, особенно при брюшном тифе, но встречается и у здоровых людей.

Перкуссия
Перкуссия в диагностике болезней кишечника играет очень малую роль. Разграничить перкуссией отдельные отрезки кишок (толстых и тонких) не представляется возможным, так как они тесно прилегают друг к другу, отчасти прикрывая друг друга. Усиление тимпанического звука в полости живота наблюдается при метеоризме. Перкуссия кишечника может обнаружить притупление над опухолями или над переполненными плотным содержимым петлями кишок только в том случае, если между ними и брюшной стенкой не лежат части желудочно-кишечного тракта, раздутые газами.

Наряду с чрезмерной подвижностью можно встретиться с противоположным явлением - ограничением подвижности или практически с неподвижностью сигмовидной кишки. Это, как правило, за исключением редких случаев врожденной короткой брыжейки, встречается при фиксации кишки воспалительным процессом наружной оболочки кишки, приводящим к развитию спаек между кишкой и задней стенкой брюшной полости (перисигмоидит).

В таких случаях попытки отодвинуть сигмовидную кишку в ту или иную сторону не только оказываются безуспешными, но и вызывают порой сильную боль у больного из-за натяжения спаек.

Вслед за подвижностью обращают внимание на толщину и консистенцию прощупываемой кишки. Иногда сигмовидная кишка прощупывается в виде тонкого, плотной консистенции тяжа толщиной с карандаш и даже тоньше. Зачастую при подобной пальпаторной картине больной испытывает боль при ощупывании. Эти свойства обусловлены спазмом, что, например, может быть установлено при спастическом колите; весьма характерно это и для дизентерии. Следует указать, что иногда при пальпации сигмовидную кишку можно прощупать то обычной ширины, то более тонкой и в то же время более плотной консистенции. Это зависит от перистальтических движений, вызванных повторными движениями.

Более толстая, чем в норме, сигмовидная кишка встречается в первую очередь при наполнении ее каловыми массами и газами. Бели содержимое кишки жидкое и одновременно там имеется скопление газов, то при пальпации кишки ощущается урчание или плеск. Плеск при пальпации является одним из объективных симптомов полоса, однако следует помнить, что он же бывает у больных, которым незадолго до пальпации была введена жидкость через прямую кишку, например очистительная клизма, и т. п.

Если в сигмовидной кишке длительное время застаиваются каловые массы, то они в результате частичного всасывания жидкости стенкой кишки значительно затвердевают и придают пальпируемой кишке значительную плотность. В ряде случаев такие плотные каловые массы представляются неоднородными и образуют как бы конкременты - так называемые каловые камни (scybala). При пальпации сигмы, содержащей каловые камни, кишка прощупывается твердой и бугристой-четкообразной. Такая же кишка встречается при туберкулезном процессе, тяжелом язвенном колите или, наконец, при новообразовании. Отличить эти сравнительно невинные каловые камни от новообразования иди процесса при туберкулезе нетрудно, прощупав кишку вторично после предварительно сделанной очистительной клизмы.

Утолщение кишки может явиться и результатом развития периколитического процесса. Тогда, если процесс еще не стабилизировался, сигмовидная кишка контурируется неясно в виде более широкого неподвижного цилиндра тестообразной консистенции, болезненного при пальпации; кроме того, в левой подвздошной области прощупывается инфильтрат.

Наконец, при атонии кишечника вообще и в частности при атонии сигмовидной КИШКИ последняя прощупывается в виде широкой мягкой ленты с поперечным диаметром до 2-3 пальцев. Особенно значительное расширение пальпируемой кишки встречается при поражении ее неопластическим процессом, туберкулезом, при полипозе кишки. Естественно, что в этих случаях меняется и консистенция прощупываемого отрезка.
Выраженная боль, ощущаемая больным при пальпации, в большинстве случаев обусловлена воспалительным процессом в самой кишке и особенно в ее серозной оболочке. В первую очередь значительная болезненность встречается при дизентерии, язвенном колите, далеко зашедшем проктосигмоидите. Иногда эта болезненность может быть вызвана воспалительным процессом брюшины в окружности кишки, исходным пунктом которого у женщин бывает генитальная сфера.

2 момент – образование кожной складки.

Для этой цели поверхностным движением руки по направлению к пупку кончиками пальцев сдвигают кожу кончика. Это необходимо для более свободного скольжения пальцев по задней поверхности брюшной полости вместе с кожей.

3 момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость.

Во время выдоха, используя расслабление мышц брюшного пресса, плавно погружают пальцы вглубь живота, стараясь дойти до задней его стенки. Не следует стремиться выполнить погружение за один выдох. Опыт показывает, что на свободное проникновение руки до задней брюшной стенки обычно затрачивается 2-3 выдоха.

4 момент – скольжение кончиков пальпирующей руки по задней стенке живота в направлении, перпендикулярном продольной оси сигмовидной кишки, то есть от пупка к левой паховой области. При этом кончики пальцев перекатываются через сигмовидную кишку.

При пальпации определяют толщину, консистенцию, характер поверхности, болезненность, перистальтику, подвижность и урчание сигмовидной кишки. Обычно в норме она пальпируется в виде гладкого плотноэластического безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2-3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3-5 см. Наличие урчания свидетельствует о скоплении в кишке газов и жидкого содержимого при ее воспалении. Воспаление сигмовидной кишки вызывает болезненность при пальпации. Сигмовидная кишка может быть увеличенной, бугристой, плотной, малоподвижной, например, при раке, при задержке каловых масс.

6. Где находится область проекции слепой кишки? Каковы техника ее пальпации и характеристики?

Слепая кишка расположена в правой паховой области на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю подвздошную ость. Направление продольной оси слепой кишки косое: снизу-вверх, слева-направо. При пальпации следует выполнить 4 момента.

1 момент – установка кончиков пальцев пальпирующей руки непосредственно над продольной осью кишки, то есть параллельно длиннику.

2 момент – образование кожной складки поверхностным движением кончиков пальцев правой руки по направлению к пупку, то есть перпендикулярно оси слепой кишки.

3 момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость во время выдоха, до достижения ее задней стенки.

4 момент – скольжение кончиков пальцев правой руки по задней брюшной стенке от пупка к правой передней верхней подвздошной ости.

Обычно слепая кишка прощупывается в 78-85% случаев. В норме слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягкоэластической консистенции, даметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, слегка урчащего при пальпации.

Болезненность и громкое урчание при пальпации слепой кишки наблюдается в случае воспалительных процессов в ней и сопровождается изменением ее консистенции. При таких заболеваниях, как рак, туберкулез, кишка может приобретать хрящевую консистенцию и становиться неровной, бугристой, малоподвижной. Объем слепой кишки увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.

7. Где находится область проекции терминального отрезка подвздошной кишки? Каковы техника ее пальпации и характеристики?

Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в 75 –85% случаев. Ориентиром для определения положения данного участка тонкой кишки является граница между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Конечный отрезок подвздошной кишки в этом месте имеет несколько косое направление (изнутри кнаружи и снизу вверх) и впадает в слепую кишку.

1 момент – установка кончиков пальцев правой руки над конечным отрезком подвздошной кишки параллельно его продольной оси. При этом проксимальная часть кисти обычно располагается над правой пупартовой связкой, дистальная – по линии, соединяющей подвздошные ости с небольшим разворотом пальцевой части кисти по направлению к пупку.

2 момент – образование кожной складки поверхностным движением пальцев правой руки вверх в направлении, перпендикулярном продольной оси терминального отрезка подвздошной кишки.

3 момент – медленное погружение кончиков пальцев пальпирующей руки во время выдоха, до достижения задней брюшной стенки.

4 момент – скольжение пальцев по задней брюшной стенке от пупка вниз.

В норме конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного, гладкого, умеренно подвижного (до 5 –7 см.), безболезненного, мягко-эластической консистенции цилиндра, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), перистальтирующего и урчащего при пальпации.

При спастическом состоянии подвздошной кишки конечный ее отрезок плотный, тоньше, чем в норме; при энтеритах – болезненный, характеризуется громким урчанием при прощупывании; при атонии или нарушении проходимости увеличивается в размерах, переполняется кишечным содержимым и дает шум плеска при пальпации. При воспалении конечный отрезок подвздошной кишки утолщается, становится болезненным, поверхность его несколько неровная. При брюшном тифе, туберкулезных язвах в кишке поверхность его бугристая.

8. Где располагаются области проекции восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки? Каковы техника их пальпации и характеристики?

Восходящая кишка лучше всего прощупывается в своей начальной части, граничащей со слепой кишкой; нисходящая – в конечной части, переходящей в сигмовидную кишку.

Вначале пальпируют восходящую, затем – нисходящую части ободочной кишки. Поскольку восходящий отрезок толстой кишки, так же, как и нисходящий, лежит на мягких тканях, то для лучшего их прощупывания кисть левой руки ладонной поверхностью подкладывают вначале под правую половину поясничной области, а потом под левую с целью увеличения плотности задней брюшной стенки, то есть применяется бимануальная пальпация.

1 момент – установка рук. Кончики пальцев правой руки устанавливают параллельно наружному краю прямой мышцы живота в области правого, а затем и левого фланка параллельно оси исследуемых отделов ободочной кишки (т. е. вертикально).

2 момент – образование кожной складки по направлению к пупку.

3 момент – погружение кончиков пальцев вглубь живота во время выдоха.

4 момент – скольжение кончиков пальцев кнаружи перпендикулярно оси кишки.

У здоровых людей, особенно у худощавых, часто удается прощупать восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (60% случаев). Эта возможность возрастает при воспалительных изменениях того или иного отрезка и при развитии непроходимости дистальных отделов толстой кишки, поскольку в таких случаях стенки кишки уплотняются и в них появляются урчание и болезненность. Характеристики восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки аналогичны характеристикам соответственно слепой кишки и сигмовидной кишки.