Заместительная гормональная терапия у стареющих мужчин: другой взгляд на проблему. Вся правда о гормонозаместительной терапии Какая гзт у женщин после 60 лет

В возрасте 50 лет у женщин начинается период менопаузы. У некоторых из них он происходит чуть раньше или позже. В данный период врачи часто назначают заместительную гормональную терапию для женщин после 50 лет, препараты направлены на нормализацию дисфункциональных процессов в организме. Гормональный сбой может негативно отражаться на состоянии костной системы, опорно-двигательного аппарата, нервной функциональности.

Кому подходит заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

У женщин состояние половых гормонов регулируется при помощи работы яичников. В возрасте после 50-55 леч часто появляется поликистоза яичников, вследствие которого нарушается выработка гормонов. Поэтому терапия гормонами рекомендуется женщинам:

• с повышенным уровнем тестостерона (мужского гормона);
• с повышенным уровнем эстрогена;
• после удаления матки и придатков;
• с явными признаками климакса (частыми приливами, потоотделением, депрессивным состоянием, перепадами настроения);
• с ощущением и выпадением матки.

В менопаузальный период могут возникнуть нарушения в работе эндокринных органов. Работа щитовидной железы напрямую зависит от гормональной системы организма. В случае его сбоя может возникнуть гипотиреоз или гипертиреоз. В данном случае тоже показана заместительная терапия препаратами.

После 40 лет женщины должны особенно тщательно прислушиваться к своему организму. Климакс может начаться раньше 50 лет. На это влияет наследственность. Поэтому важно проводить обследование у гинеколога.

Таблетки для заместительной гормональной терапии

Перед тем, как назначить определенный препарат, необходимо сдать анализы на уровень гормонов в крови. Для этого берут пробу из вены в лабораторных условиях.

В период менопаузы часто не хватает женского гормона эстрогена. Поэтому терапия направлена на его восполнение. Среди распространенных препаратов можно выделить:

• Климонорм — современный препарат, действие которого направлено на нормализацию уровня гормонов. Таблетки позволяют снизить такую симптоматику, как частые перепады настроения, приливы, сильная потливость.

Схема приёма климонорм в период менопаузы начинается в любой день. Следует учитывать, что не стоит пропускать прием таблетки. Одним из частых побочных явлений являются вагинальные выделения.

• Фемостон — эффективные таблетки в период климакса и после менопаузы. Основные действующие вещества эстрадиол и дидрогестерон. Препарат показан женщинам с пониженным уровнем эстрогена. Нормализует общее состояние костной системы, помогает пациенткам с остеопорозом.
• Анжелик — противоклиматический препарат. Помогает улучшить состояние, устранив пенопаузальные симптомы. Таблетки имеют ряд побочных эффектов. Поэтому перед применением следует проконсультироваться с квалифицированным специалистом.

Существует ряд препаратов, содержащих гестагены. К ним можно отнести Норколут, Дюфастон, Ливиал. Они помогают справиться с периодом климакса у женщин после 40 лет.

Помимо синтетических гормональных таблеток существуют препараты растительного происхождения. Например, Гормоплекс.

Схема приёма гормональных препаратов после 50-60 лет

Принимать ЗГТ необходимо только после консультации с квалифицированным специалистом. Он подскажет оптимальную схему употребления. Стандартным вариантом считается прием монофазных таблеток с гестагенами или эндрогенами. Такие препараты могут употребляться для подавления неприятных симптомов в течение 6-9 мес. В некоторых случаях требуется длительный режим более 3-5 лет.

Зачастую назначаются гестаген-эндрогенные препараты комбинированного воздействия или двух, трехфазные таблетки с сочетанием андрогенов и андрогенов. Схема приёма зависит от тяжести симптоматики и сопутствующих заболеваний.

При оперативном вмешательстве, удалении матки или эндометриозе врач может назначить несколько препаратов. Поэтому важно соблюдать все предписания.

Противопоказания приема гормонозаместительной терапии

Перед приемом любого лекарства и препарата заместительной гормональной терапии для женщин после 50 лет необходимо проконсультироваться с квалифицированным специалистом. Тем более, если речь идет о гормональных препаратах.

Для их эффективного действия нужна длительная схема. Поэтому препараты могут вызвать следующие побочные эффекты:

• увеличение венозной сетки и тромбозов;
• головные боли;
• увеличение массы тела при длительном приеме;
• повышение аппетита;
• нагрубание молочных желез.

Современные препараты вызывают минимальные побочные эффекты. Но они возможны, особенно у женщин после 50 лет.

Главными противопоказаниями для терапии гормонами являются:

1. сахарный диабет;
2. тромбозы и венозные заболевания;
3. злокачественные образования;
4. ожирение.

Важно пройти полную диагностику организма, сдав анализы на ТТГ и ФСГ, общие показатели крови и мочи. Только после этого можно назначить консервативную терапию, которая поможет убрать симптоматику, и подойдет по индивидуальным параметрам.

Климакс – второй «переходный возраст» в жизни женщины, который, в отличие от подростковых изменений, протекает очень сложно. Случается это потому, что в организме происходит постепенное угасание функций половых желез. Снижение гормонального уровня не может не отразиться на состоянии женщины, и нормализовать его в 90% случаев может только ЗГТ, то есть гормонозаместительная терапия – при климаксе к этому методу прибегают достаточно часто.

Изменение гормонального уровня у женщины при климаксе отражается на работе органов, и чтобы это устранить, необходимо проведение ГЗТ

Главная задача врача при использовании ГЗТ состоит в борьбе против симптоматических проявлений менопаузы, которые выражаются:

• резкими перепадами настроения;
• чувством прилива жара к верхней части корпуса и лицу;
• неконтролируемыми колебаниями артериального давления;
• появлением задержек менструаций и/или полным их прекращением;
• деминерализацией костных тканей;
• ухудшением состояния волос, кожи и ногтей;
• структурными (физиологическими и физическими) изменениями слизистых оболочек, особенно в мочеполовой системе.

Гормональные перестройки сказываются на состоянии костей

Чтобы добиться максимального эффекта в предупреждении и устранении изменений функций внутренних органов и желез, в комплексе ЗГТ применяются препараты растительного или синтетического происхождения, которые в подавляющем большинстве случаев нужно пить довольно длительное время – от года до 2-3 лет. В некоторых случаях курсовой прием необходимо продолжать в течение 10 и более лет.

Что такое гормонозамещающая терапия

В классическом понимании гормональная терапия при климаксе представляет собой лечение медицинскими препаратами, которые содержат половые гормоны (преимущественно женские). Цель лечения – устранение острого недостатка эстрогена и прогестерона, возникших в результате снижения их синтеза железами внутренней секреции.

В медицине различают два вида ГЗТ:

1. Кратковременная гормонотерапия – лечение, которое направлено против симптоматических проявлений климакса, не осложненных тяжелыми депрессивными состояниями, вазомоторными патологиями и изменением функций прочих органов и систем. Срок, в течение которого рекомендуется принимать назначенные врачом лекарства, составляет от 12 до 24 месяцев.
2. Длительная гормональная терапия – лечение, которое направлено против отягченных серьезными изменениями в функционировании ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции климактерических расстройств. Срок, в течение которого нужно принимать гормональные препараты, составляет от 2 до 4, а в редких случаях и до 10 лет.

В зависимости от симптомов и осложнений, ЗГТ может назначаться как на короткий срок, так и применяться длительное время

При соблюдении рекомендаций врача можно достичь значительного улучшения в состоянии женщин климактерического возраста. Так, гормональные препараты, особенно нового поколения, уменьшают такие явления, как приливы и нервное возбуждение, снижают болезненность и восстанавливают состояние слизистых оболочек, кожи, волос и ногтей. Словом, они не дают организму женщины стремительно постареть.

Показания к использованию ЗГТ

Комплексные мероприятия, включающие ЗГТ, применяются в качестве симптоматических и профилактических средств. В первом случае их действие направлено против уже имеющихся симптомов климакса, во втором – против возможных патологий, возникающих вследствие гормональных изменений на поздней стадии климакса (остеопороз, артериальная гипертензия и прочие).

В список безусловных показаний к применению ГЗТ включены:

• случаи раннего наступления менопаузы;
• анамнез, предполагающий высокий риск возникновения остеопороза;
• сопутствующие климаксу патологии сердца и сосудов;
• высокий риск развития патологий ССС (диабет, гиперлипидемия, наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии).

Без ЗГТ не обойтись женщинам, если при климаксе у них появляются проблемы с сердцем

Подготовка к гормонозамещающей терапии

Перед началом использования ЗГТ, как метода преодоления неприятных симптомов климакса, нужно провести тщательное обследование, в которое включают лабораторные и инструментальные исследования на предмет имеющихся изменений. В список диагностических мероприятий включают:

• ультразвуковое исследование брюшной полости и щитовидной железы;
• внешний и инструментальный осмотр молочных желез (маммография, УЗИ молочных желез и т.д.);
• лабораторное исследование мазка из шейки матки;
• лабораторные исследования крови на гормоны (установка гормонального статуса, степень склонности к тромбообразованию);
• измерение артериального давления;
• общий медицинский осмотр.

Перед началом ЗГТ проводится УЗИ щитовидной железы и других органов

При выявлении хронических заболеваний необходимо подобрать лечение, направленное против причин, спровоцировавших их возникновение, а также на устранение произошедших изменений.

Несмотря на то, что в климактерическом возрасте полностью вылечить сопутствующие заболевания бывает очень сложно, рекомендуется максимально снизить их влияние на организм. Только после того, как будут пролечены хронические болезни, женщине начинают подбирать препараты для ГЗТ, которые будут эффективно действовать против возрастных и гормональных изменений

Выбор средств: виды и формы гормональных препаратов при климаксе

Существует несколько видов и форм препаратов, которые можно использовать для реализации ЗГТ. Во-первых, они могут быть органическими (гомеопатическими) и синтетическими. Первые изготавливаются на основе растений, содержащих фитогормоны, вторые – производятся в лабораториях из множества искусственных химических компонентов. Во-вторых, препараты делятся на несколько групп в зависимости от пути попадания активных компонентов в организм:

• пероральная форма – таблетки, пилюли, драже;
• трансдермальная форма – подкожные имплантаты или инъекции;
• местная форма – свечи, кремы и гели для нанесения на слизистую влагалища или на кожу в области живота, бедер и груди.

Гормональные средства могут применяться в различном виде

У каждой лекарственной формы, названия которых будут приведены далее, есть список преимуществ и недостатков, которые нужно учитывать при назначении тех или иных средств конкретной пациентке. Так, гормональные таблетки удобно принимать, они достаточно быстро всасываются и стоят недорого. Однако многие средства ЗГТ для перорального приема негативно влияют на желудок и печень.

В случае если у женщины есть заболевания этих органов, ей рекомендуют использовать местные или трансдермальные формы гормональных препаратов. Они, в отличие от таблеток, не влияют на органы ЖКТ и практически не вступают во взаимодействие с другими лекарствами. Благодаря этому их можно принимать совместно с большим перечнем фармацевтических средств.

Гормональные препараты для ЗГТ – список

• приливов;
• нарушения сна;
• инволютивных изменений слизистых оболочек;
• головных болей и головокружения;
• повышенной нервной возбудимости;
• болей, возникающих в пояснице или в надлобковой области после сексуального контакта.

Прием гормональных препаратов помогает избавиться от головных болей во время климакса

К числу наиболее популярных и эффективных лекарств при климаксе врачи относят следующие гормональные препараты:

• Фемостон – двухфазное комбинированное лекарство в форме таблеток;
• Дерместрил – однокомпонентный эстрогенсодержащий препарат в виде пластыря;
• Климара – комбинированное гормональное средство для наружного применения (пластырь);
• Климонорм – комбинированное средство в форме драже;
• Эстроферм – однокомпонентный препарат в форме таблеток;
• Трисеквенс – комбинированное лекарство в форме таблеток;
• Овестин – однокомпонентное лекарство в форме таблеток и суппозиториев;
• Анжелик – комбинированное средство в форме таблеток;
• Цикло-Прогинова – комбинированное лекарство в форме таблеток;
• Дивигель – однокомпонентный препарат в форме геля для местного применения.

Данные гормональные препараты показывают высокую эффективность при устранении симптоматики климакса

Все перечисленные препараты – продукция нового поколения, которая включает в состав микродозы гормонов. Благодаря этому они сохраняют терапевтические свойства, так как замедляют естественное возрастное снижение гормонального фона женщины. Вместе с тем, на фоне их приема не происходит изменений функций внутренних органов, как это бывает, если принимать гормональные анаболики.

При назначении ЗГТ с применением гормональных препаратов пациенткам, вошедшим в менопаузу, учитываются детали, полученные при предварительном обследовании. Исходя из полученных данных, врач рассчитывает дозировку гормонов, которые нужно принимать женщине. Пить таблетки и использовать кремы и суппозитории придется ежедневно, желательно в одно и то же время. Пластыри и инъекции используются реже – один раз в неделю или в месяц, в зависимости от концентрации гормонов в них и скорости их высвобождения.

Несмотря на отсутствие явного вредя для здоровья, врач должен взвесить все «за» и «против» гормональных средств. При наличии незначительного риска их стоит заменить лекарствами с растительными заменителями гормонов человека.

Не допускается самостоятельно изменять дозировку средств из этой группы. Это может привести к значимым сдвигам в гормональном статусе женщины и к изменению функций желез внутренней секреции и систем органов. Кроме того, систематическое повышение дозировок может привести к образованию опухолей, особенно если у женщин диагностированы доброкачественные новообразования или есть наследственная предрасположенность к их возникновению.

Все препараты для проведения гормонозаместительной терапии следует принимать только после назначения врача

Негормональные лекарственные средства при климаксе

Помимо гормональных препаратов врачи нередко назначают пить таблетки, в состав которых входят фитоэстрогены – растительные аналоги женских гормонов. Они используются в случае, если у женщины имеются противопоказания к применению в ходе ЗГТ гормональных средств. Лекарства этой группы – также представители нового поколения средств, которые содержат ровно те дозировки, которые активно действуют против симптомов климакса, не вызывая при этом негативных изменений.

К негормональным лекарствам, подходящим для ЗГТ, относятся:

• Климадинон и Климадинон Уно в форме таблеток;
• Эстровэл в форме таблеток;
• Менопейс в капсулах;
• Ци-Клим в таблетках;
• Красная щетка в каплях и пакетах для заваривания чая;
• Бонисан в форме таблеток и геля;
• Ременс в форме таблеток;
• Климакт Хель в форме геля;
• Ледис Формула Менопауза в форме капсул;
• Климаксан в форме капсул.

Эффективными при климаксе также являются негормональные препараты

Перечисленные средства в большинстве своем представлены гомеопатическими препаратами и биологическими добавками к пище. Чтобы ощутить заметный терапевтический эффект, потребуется пить их не менее 3 недель. В связи с этим курс ЗГТ с ними длится дольше, чем при использовании гормонов.

Особенно эффективны средства этой группы, если пить их длительное время. При этом врачи рекомендуют женщинам перейти на рацион, богатый клетчаткой. Благодаря этому эффективность ГЗТ будет еще выше.

Фитоэстрогены не действуют против симптомов очень быстро, однако они имеют накопительный эффект – после окончания курса женщина не подвергается так называемому «синдрому отмены», а уровень гормонов поддерживается на достигнутом уровне. Пить лекарства подобного вида рекомендуется ежедневно в предписанных врачом дозировках. Повышать или изменять дозировку фитоэстрогенов не рекомендуется, так как это может ухудшить состояние женщины или спровоцировать серьезные осложнения.

Противопоказания к использованию ЗГТ

При наличии некоторых патологий применение ЗГТ строго противопоказано.

Наличие у женщины тромбоза является прямым противопоказанием к проведению гормонозаместительной терапии

К таким диагнозам относятся:

• патологии печени в острой и хронической форме – гепатит, онкология;
• тромбоз, тромбоэмболии;
• онкология молочных желез и/или половых органов и желез;
• онкология эндометриального слоя внутренних органов;
• осложненный сахарный диабет;
• кровотечения из половых органов неясного генеза;
• эстрогензависимые опухоли;
• осложненные патологии сердца и сосудов.

Помимо этого, противопоказанием к применению гормонозаместительной терапии считается беременность, которая может наступить на раннем этапе климакса.

Из видео вы узнаете, в каких случаях требуется проведение гормональной терапии:

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) становится актуальной для женщины после наступления менопаузы.

Организм больше не вырабатывает эстрогены в необходимом количестве, и для поддержания гормонального гемостаза приходится принимать решение о приеме конъюгированных препаратов.

И если после удаления яичников в молодом возрасте заместительная гормонотерапия становится единственной возможностью полноценной жизни в дальнейшем, в период климакса многих женщин одолевают сомнения, стоит ли вмешиваться в естественный ход событий и компенсировать спад гормональной активности.

К такому важному решению стоит подойти со всей ответственностью и изучить все, что связано с ЗГТ — ее назначение, механизм действия препаратов, противопоказания и побочные эффекты, а также возможные преимущества, которые она дает.

Эстрогены(часто используют термин «эстроген») — это группа стероидных половых гормонов, которые у женщин синтезируются клетками и некоторыми другими органами — корой надпочечников, мозгом, костным мозгом, липоцитами подкожной жировой клетчаткой и даже волосяными фолликулами.

И все же основной производитель эстрогена — яичники.

Исключением является Ливиал.

Средство Ливиал

Ливиал — препарат для лечения признаков климакса, в случае отмены которого не наступает кровотечение. Основное действующее вещество препарата — тиболон.

Оно обладает легким антиандрогенным эффектом, эстрогенными и прогестагенными свойствами.

Тиболон быстро всасывается, его рабочая доза очень низкая, метаболиты выводятся главным образом с желчью и калом. В организме вещество не накапливается.

Гормонозаместительная терапия с применением Ливиала применяется для устранения признаков естественного и хирургического климакса, для профилактики остеопороза при эстрогеновой недостаточности.

Ливиал не является контрацептивом.

Его назначают сразу после овариэктомии или через год после последнего менструального кровотечения.

В случае передозировки возможно кровотечение.

Препарат с осторожностью применяют при мигрени, эпилепсии, сахарном диабете, болезнях почек, высоком уровне холестерина в крови.

Терапия при любом виде климакса с помощью тиболона предусматривает ежедневный прием препарата внутрь по 1 таблетке (2,5 мг) в сутки длительный период времени.

Улучшение наступает после 3 месяцев приема средства. Желательно принимать препарат в одно и то же время суток, чтобы поддерживать постоянную концентрацию активного вещества в крови.

Гармонозаменяющая терапия Ливиалом может иметь побочные явления: колебания массы тела, маточное кровотечение, отеки конечностей, головные боли, диарею, нарушения работы печени.

Комбинированный Фемостон

Фемостон — комбинированный препарат для ЗГТ. Заместительное действие препарата обеспечивают 2 компонента: эстрогеновый — эстрадиол и гестагенный — дидрогестерон.

Доза и соотношение гормонов в препарате зависит от формы выпуска:

• 1 мг эстрадиола и 5 мг дидрогестерона;
• 1 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона;
• 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона.

Фемостон содержит эстрадиол, идентичный натуральному, позволяющий компенсировать недостаток эстрогенов и снять психоэмоциональную составляющую климакса: приливы, повышенную возбудимость, перепады настроения, мигрени, склонность к депрессии, гипергидроз.

Эстрогеновая терапия с применениям Фемостона предупреждает возрастные изменения слизистых оболочек мочеполовой системы: сухость, зуд, болезненное мочеиспускание и половой акт, раздражение.

Эстрадиол играет важную роль в профилактике остеопороза и ломкости костей.

Дидрогестерон в свою очередь стимулирует секреторную функцию эндометрия, препятствуя развитию гиперплазии, эндометриоза и раковому перерождению эндометриоцитов, риск которого на фоне приема эстродиола значительно возрастает.

Этот гормон не обладает глюкокортикостероидным, анаболическим и антиандрогенным эффектом. В комплексе препарат позволяет контролировать уровень холестерина.

Гормонозаместительная терапия с применением Фемостона является комплексной и низкодозированной. Его назначают и при физиологической и хирургической менопаузе.

Дозы и схемы лечения подбирают строго индивидуально в зависимости от причины назначения препарата.

Заместительная терапия с применением Фемостона может сопровождаться такими побочными явлениями, как мигрень, тошнота, нарушение пищеварения, судороги ног, влагалищные кровотечения, боли в груди и в области таза, колебания массы тела.

Терапия при порфирии с применением Фемостона не применяется.

Препарат Анжелик

В состав препарата Анжелик входит 1 мг эстрадиола и 2 мг дроспиренона. Это лекарственное средство назначают для компенсации недостатка и для профилактики остеопороза.

Дроспиренон — аналог натурального гормона прогестагена. Наиболее эффективно такое комплексное лечение при гипогонадизме, дистрофии яичников и менопаузе, независимо от ее причины.

Анжелик, как и Фемостон, устраняет клинические проявления климакса.

Кроме того, Анжелик обладает антиандрогенным эффектом: он применяется для лечения андрогенной алопеции, себореи, угревой болезни.

Дроспиренон предотвращает образование отечности, артериальной гипертензии, увеличение массы тела, болезненность в области груди.

Гормоны эстрадиол и дроспиренон потенцируют действие друг друга.

Кроме классических свойств для препарата заместительной терапии, Анжелик препятствует злокачественному перерождению тканей прямой кишки и эндометрия в период постменопаузы.

Препарат принимают 1 раз в день по 1 таблетке.

Возможные побочные эффекты: краткое кровотечение в начале терапии, боль в груди, головная боль, раздражительность, боли в животе, тошнота, дисменорея, доброкачественные новообразования в молочных железах и в шейке матки, астенический синдром, локальный отек.

Прогинова отличается от других препаратов, применяемых для ЗГТ тем, что содержит только эстрадиол в количестве 2 мг.

Препарат назначают для компенсации недостатка эстрогенов после удаления яичников и матки, наступления менопаузы и для профилактики остеопороза. Если матка сохранена, необходим дополнительный прием прогестагена.

Препарат Прогинова назначают и до и после наступления менопаузы после полного обследования.

Одна упаковка препарата содержит 21 драже, которое принимают 1 раз в сутки в течение первых 5 дней после начала менструального кровотечения или в любое время, если цикл уже завершен.

Прогинову принимают непрерывно в период постменопаузы или циклично до наступления менопаузы.

Прием препарата могут сопровождать обычные для эстрадиола побочные эффекты и противопоказания.

Современные препараты заместительной гормональной терапии содержат минимально допустимую лечебную дозу эстрадиола, а потому их свойство вызвать рак, сведена к минимуму.

Тем не менее прием только эстрадиола длительное время (дольше 2 лет) повышает риск развития рака эндометрия. Эту опасность снимает комбинирование эстрадиола с прогестином.

В свою очередь последний способствует развитию атеросклероза. В настоящее время все еще ведется изучение наиболее эффективных комбинаций гормонов для ГЗТ с учетом ее воздействия на сердечно-сосудистую и другие системы организма.

Целью научных исследований является разработка наиболее эффективной схемы заместительной терапии с наименьшим риском развития злокачественных новообразований и побочных эффектов.

С наступлением менопаузы у женщин начинаются процессы в организме, которые сопровождаются дискомфортом и другими неприятными симптомами (приливы, скачки давления, сухость кожи). Все эти нарушения связаны с изменением гормонального фона. Поэтому для сохранения здоровья женщин после 50 лет необходимо компенсировать недостаток гормонов специальными препаратами.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) позволяет максимально облегчить период менопаузы и постменопаузы, предупредить развитие осложнений. Любые лекарства должен подбирать исключительно врач. Предварительно нужно оценить состояние гормональной системы, здоровье половых и эндокринных органов.

Показания для ЗГТ после 50 лет

Начиная с 45-летнего возраста у женщин начинает угасать функциональность яичников. Это ведет к снижению продуцирования половых гормонов ( , ). Все это в конечном итоге отражается как на физическом, так и на психическом состоянии.

При недостаточном количестве гормонов снижается плотность костной ткани. Она становится хрупкой и подверженной частым переломам. Развивается остеопороз. То есть, здоровье женщины становится более уязвимым. Обычный прием кальция для укрепления костей не дает желаемого эффекта, он носит только кратковременный эффект. Поэтому необходима ЗГТ.

Симптомы, которые сигнализируют о нарушении гормонального фона:

• Резкие приливы жара. Их продолжительность может составлять от полминуты до 5 минут. Когда прилив отступает, женщину начинает беспокоить озноб.
• Повышенная потливость. Чаще всего наблюдается вечером или ночью.
• Тахикардия, повышение АД. Дефицит эстрогенов приводит к снижению уровня калия, который необходим для поддержания нормальной работы сердца.
• Снижение или полное отсутствие либидо.
• Сухость кожи и слизистой влагалища, что также выражается дискомфортом во время полового акта.
• Стремительный набор веса.
• Эмоциональные расстройства (беспокойство, бессонница, раздражительность, апатия).

Следствием недостатка эстрогенов могут стать развитие , эндометриоза, миомы матки и злокачественных образований.

Положительное и отрицательное действие препаратов

После 50 лет женщине могут быть предложены 2 варианта заместительной гормональной терапии:

• кратковременная - ее проводят курсами по 3-6 месяцев для купирования климактерических и постклимактерических симптомов, которые не осложнены тяжелыми депрессивными состояниями;
• длительная - длится от 2 лет и больше, направлена на устранение серьезных нарушений, связанных с гормонодефицитом.

На рынке представлено много гормональных средств, помогающих женщине облегчить состояние. Их положительный эффект обусловлен такими действиями:

• снижают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний;
• предотвращают гиперплазию эндометрия, миомы матки, ;
• улучшают усвоение кальция, укрепляя костные ткани;
• способствуют улучшению внешности;
• тормозят процессы старения.

Применение гормональных средств имеет обратную сторону и может сопровождаться развитием негативных последствий:

• усиление аппетита, и как следствие - увеличение веса;
• тошнота;
• болевые ощущения в молочных железах;
• повышенный риск развития тромбозов;
• мигрень;
• мышечные спазмы;
• маточные кровотечения.

Противопоказаниями для ЗГТ после 50 являются:

• злокачественные процессы в молочных железах и половых органах;
• маточные кровотечения невыясненной этиологии;
• почечная и печеночная недостаточность;
• склонность к тромбозам, тромбофлебит;
• эндометриоз яичников;
• тяжелое течение мастопатии, ревматизма, эпилепсии, астмы, аутоиммунных нарушений.

Самоназначение медикаментов запрещено! Лекарства должен подбирать исключительно врач, учитывая клиническую картину состояния женщины и побочные эффекты препаратов.

Обзор и характеристика медикаментов

Условно препараты для ЗГТ можно поделить на несколько групп:

• моногормональные - содержат только эстроген;
• комплексные - состоят из искусственных аналогов эстрогенов и гестагенов;
• фитогормоны - натуральные аналоги эстрогена.

Во всех средствах для ЗГТ содержатся эстрогены в разных дозировках. Для снижения риска побочных эффектов женщинам после 50 лет рекомендуется прибегать к помощи препаратов с дозировкой эстрогенов до 35 мкг. Формы таких препаратов могут быть разными (таблетки, инъекции, вагинальные свечи, мази, гели). Для системного воздействия рекомендуется принимать оральные средства, делать инъекции, для местного - суппозитории, мази.

Женщине врач может назначить один из вариантов приема гормональных препаратов:

• монотерпия эстрогенами и прогестагенами циклично или беспрерывно;
• комбинированное лечение в циклическом или монофазном непрерывном режиме.

Монопрепараты и комбинированные средства

Монопрепараты, которые можно применять после 50 лет:

• Овестин (крем, гель или свечи);
• (гель разной концентрации);
• Эстроферм (таблетки);
• Эстрожель (гель).

Комбинированные средства:

• Дивина;
• Климонорм;
• Триаклим;
• Анжелик.

После удаления матки женщине часто назначают монотерапию эстрогенами циклично или постоянно. Если применяется гель, то его необходимо наносить на ягодичную область и живот каждый день.

При сохранении матки и отсутствии патологий с ее стороны, назначают прием комбинированных гормональных средств в цикличном или постоянном режиме:

• Климонорм - состоит из эстрадиола и левоноргестрела. Эффективно купирует климактерические симптомы. Нельзя принимать при внематочных кровотечениях.
• Цикло-Прогинова - действующее вещество эстрадиола валериат и норгестрел - производное прогестерона. Выпускают в виде драже белого и светло-коричневого цвета по 21 штуке в блистере. Устраняет вегетативные и психо-эмоциональные симптомы, связанные с климаксом.
• Климен - противоклимактерический препарат с антиандрогенным действием. Действующие вещества - эстрадиол, ципротерон ацетат. Средство способствует обновлению истонченного эпителия матки, повышает увлажненность слизистых, является хорошей профилактикой остеопороза.
• Фемостон - выпускается в таблетках с разной дозировкой активных компонентов. В состав входит эстрадиол и дидрогестерон. Средство противопоказано при наличии рака.

Перейдите по адресу и узнайте о симптомах и возможных последствиях повышенного пролактина у женщин.

Фитоэстрогены

К их помощи прибегают в том случае, если синтетические гормональные препараты по каким-то причинам противопоказаны. Фитоэстрогены представляют собой растительные субстанции, которые обладают свойствами натуральных эстрогенов. По сравнению с синтетическими средствами их эффективность намного ниже, действие наступает медленнее. Но риск побочных эффектов после их приема минимальный.

Фитоэстрогены требуют длительного применения, чтобы добиться стойких результатов. Эти средства могут включать в своем составе изофлавоны, куместаны, лигнаны - вещества, близкие по составу к женским эстрогенам.

К фитоэстрогенным средствам относятся:

• Ременс;
• Эстровел;
• Климадинон;
• Феминал.

Рекомендуется во время приема растительных эстрогенов употреблять пищу, богатую клетчаткой. Плюсом таких препаратов выступает то, что после прекращения их приема у женщины не наблюдается синдрома отмены, как это бывает с синтетическими препаратами. Восстановленный уровень гормонов остается на прежнем уровне.

Возраст женщины после 50 лет - не повод ограничивать привычную жизнь. С этим периодом связаны различные проблемы, связанные с менопаузой и изменением гормонального фона. Но благодаря заместительной гормональной терапии можно не только купировать симптомы климакса и его последствий, но и сохранить в норме эмоциональное состояние женщины, не дать организму быстро состариться. Любое применение гормональных препаратов должно обязательно назначаться и контролироваться врачом.

По мере дальнейшего прогресса развитого капитализма на территории России, женщина все чаще сталкивается с необходимостью сохранять привлекательную внешность и сексуальную активность вплоть до гробовой доски.

Давно известно, что с момента наступления менопаузы, уровень эстрогенов, обеспечивающих:

• не только фертильность,
• но и приемлемое состояние сердечнососудистой,
• костно-мышечной систем,
• кожи и ее придатков,
• слизистых и зубов

катастрофически падает.

Единственной надеждой стареющей дамы еще каких-нибудь тридцать лет назад была жировая прослойка, за счет которой путем метаболизма через стероиды из андрогенов формировался последний эстроген – эстрон. Однако быстро меняющаяся мода вывела на подиумы, а затем и на улицы популяцию субтильных женщин, больше напоминающих травести и инженю-пипи, чем матерей-героинь и тружениц-ударниц.

В погоне за стройной фигурой женщины как-то подзабыли о том, что такое инфаркт в пятьдесят и остеопороз в семьдесят. По счастью, на помощь легкомысленным соотечественницам подтянулись гинекологи с новейшими достижениями фарминдустрии в области заместительной гормональной терапии. Примерно с начала девяностых это направление, стоящее на стыке гинекологии и эндокринологии, стало считаться панацеей от всех женских несчастий, начиная с раннего климакса, заканчивая переломами шейки бедра.

Однако и на заре популяризации гормонов с целью сохранить женщину цветущей раздавались здравые требования не назначать препараты всем без разбору, а делать приемлемую выборку, отделяя дам с высокими рисками онкогинекологии и прямо таки ограждая их от реализации рисков.

Отсюда мораль: каждому овощу свое время

Старение – хоть и естественный, но отнюдь не самый приятный эпизод в жизни каждого человека. Оно несет за собой такие изменения, которые не всегда настраивают даму на позитивный лад и часто совсем наоборот. Поэтому при климаксе препараты и лекарства часто принимать просто необходимо.

Другой вопрос, насколько они будут безопасными и эффективными. Именно соблюдение баланса между этими двумя параметрами – самая большая проблема современной фарминдустрии и практической медицины: ни палить из пушки по воробья, ни гонять тапком слона нецелесообразно, а иногда даже и сильно вредно.

Заместительная гормональная терапия у женщин сегодня очень неоднозначно оценивается и назначается:

• Только у женщин без рисков рака груди, яичников, эндометрия.
• Если риски есть, но их не заметили — развитие рака груди или яичников будет с высокой вероятностью, особенно при наличии нулевой стадии этих раков.
• Только у женщин с минимальными рисками тромботических осложнений, поэтому лучше у некурящих с нормальным индексом массы тела.
• Лучше начинать в первые десять лет от последней менструации и не начинать у женщин старше 60. По крайней мере эффективность у более молодых значительно выше.
• Преимущественно пластыри из комбинации маленькой дозы эстрадиола с микронизированным прогестероном.
• Для уменьшения атрофии влагалища можно местные свечи с эстрогеном.
• Польза по основным направлениям (остеопороз, ишемические изменения миокарда) не выдерживает конкуренции с более безопасными препаратами или не совсем, мягко говоря, доказана.
• Практически все проводимые исследования имеют те или иные погрешности, мешающие сделать однозначные выводы о преобладании пользы заместительной терапии над ее рисками.
• Любое назначение терапии должно быть строго индивидуально и учитывать особенности ситуации конкретной женщины, для которой обязательно не только обследование до назначения препаратов, но и текущее диспансерное наблюдение на все время лечения.
• Отечественных серьезных рандомизированных исследований с собственными выводами не проводилось, национальные рекомендации строятся с опорой на рекомендации международные.

Чем дальше в лес, тем больше дров. По мере накопления клинического опыта практического использования заместительных гормонов стало понятно, что и дамы с исходно низкими рисками раков молочной железы или слизистой матки не всегда находятся в безопасности, принимая некоторые категории «таблеток вечной молодости».

Как обстоит дело сегодня, и на чьей стороне правда: адептов гормонов или их противников, попробуем разобраться здесь и сейчас.

Комбинированные гормональные средства

В качестве заместительной гормонотерапии в климактерический период могут назначаться комбинированные гормональные средства и чистые эстрогены. Прием какого препарата будет рекомендован врачом, зависит от многих факторов. К ним относятся:

• возраст пациентки,
• наличие противопоказаний,
• масса тела,
• выраженность климактерических признаков,
• сопутствующая экстрагенитальная патология.

Климонорм

В одной упаковке препарата содержится 21 таблетка. Первые 9 таблеток желтого цвета содержат эстрогенный компонент – эстрадиола валерат в дозировке 2 мг. Остальные 12 таблеток коричневого цвета и включают эстрадиола валерат в количестве 2 мг и левоноргестрел в дозировке 150 мкг.

Гормональное средство необходимо принимать по 1 таблетке ежедневно на протяжении 3-х недель, по окончании упаковки следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого начнутся менструальноподобные выделения. В случае сохраненного менструального цикла прием таблеток начинают с 5-го дня, при нерегулярных менструациях – в любой день с условием исключения беременности.

Эстрогенный компонент устраняет негативные психоэмоциональные и вегетативные признаки. К частовстречающимся относятся: расстройства сна, гипергидроз, приливы, сухость во влагалище, эмоциональная лабильность и другие. Гестагенный компонент предупреждает возникновение гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Фемостон 2/10

Данный препарат выпускается как Фемостон 1/5, Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10. Перечисленные виды средства различаются содержанием эстрогенного и гестагенового компонентов. В Фемостене 2/10 содержится 14 розовых таблеток и 14 желтых (всего в упаковке 28 штук).

Розовые таблетки содержат только эстрогенный компонент в виде эстрадиола гемигидрата в количестве 2 мг. Желтые таблетки состоят из 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Фемостон необходимо принимать ежедневно на протяжении 4-х недель, без перерыва. После окончания упаковки следует начать новую.

Анжелик

В блистере содержится 28 таблеток. В состав каждой таблетки входят эстрогенный и гестагеновый компоненты. Эстрогенный компонент представлен эстрадиола гемигидратом в дозе 1 мг, гестагенный – дроспиреноном в количестве 2 мг. Таблетки следует принимать ежедневно, без соблюдения недельного перерыва. После окончания упаковки начинается прием следующей.

Паузогест

В блистере содержится 28 таблеток, в состав каждой входит эстрадиол в количестве 2 мг и норэтистерона ацетат в дозе 1 мг. Таблетки начинают пить с 5-го дня цикла при сохранившихся менструациях и в любой день при нерегулярных месячных. Препарат принимают постоянно, без соблюдения 7-дневного перерыва.

Цикло-Прогинова

В блистере находится 21 таблетка. Первые 11 белых таблеток содержат только эстрогенный компонент – эстрадиола валерат в дозировке 2мг. Следующие 10 светло-коричневых таблеток состоят из эстрогенного и гестагенового компонентов: эстрадиол в количестве 2 мг и норгестрел в дозировке 0,15 мг. Цикло-Прогинова следует принимать ежедневно на протяжении 3-х недель. Затем необходимо соблюсти недельный перерыв, во время которого начнется менструальноподобное кровотечение.

Дивигель

Лекарство выпускается в виде геля 0,1% концентрации, который используют для наружного применения. В одном пакетике Дивигеля содержится эстрадиола гемигидрат в количестве 0,5мг или 1 мг. Препарат необходимо наносить на чистые кожные покровы один раз в сутки. Рекомендованные места для втирания геля:

• нижняя часть живота,
• поясница,
• плечи, предплечья,
• ягодицы.

Площадь нанесения геля должна составлять 1 – 2 ладони. Рекомендована ежедневная смена участков кожи для втирания Дивигеля. Не допускается нанесение препарата на кожу лица, молочных желез, половые губы и раздраженные участки.

Менорест

Выпускается в виде геля в тубе с дозатором, основным действующим веществом которого является эстрадиол. Механизм действия и способ применения схожи с Дивигелем.

Климара

Препарат представляет собой трансдермальную терапевтическую систему. Выпускается в виде пластыря размером 12,5х12,5 см, который необходимо наклеивать на кожу. В состав данного противоклимактерического средства входит эстрадиол гемигидрат в количестве 3,9 мг. Пластырь крепится к коже на 7 дней, по окончания недельного срока предыдущий пластырь отклеивают и крепят новый. Рекомендованные места для аппликации Климара – ягодичная и околопозвоночная области.

Овестин выпускается в таблетках, влагалищных суппозиториях, в виде крема для вагинального использования. Частоназначаемой формой препарата являются вагинальные суппозитории. В состав одной свечи входит микронизированный эстриол в количестве 500 мкг. Свечи вводятся интравагинально ежедневно, без перерыва. Основная роль препарата – восполнение дефицита эстрогенов в климактерическом и постменопаузальном периодах.

Эстрожель

Препарат выпускается в виде геля для наружного использования в тубах с дозатором. В тюбике содержится 80 гр. геля, в одной дозе – 1,5 мг эстрадиола. Основное действие – устранение недостатка эстрогенов в климактерии и постменопаузе. Правила нанесения геля такие же, как для Дивигеля.

Преимущества и недостатки применения различных форм препаратов. Нажмите для увеличения.

Гормональный фон

Для женщины базовыми половыми гормонами могут считаться эстрогены, прогестины и, как ни парадоксально, андрогены.

В грубом приближении все эти категории можно охарактеризовать так:

• эстрогены – гормоны женственности,
• прогестерон – гормон беременности,
• андрогены – сексуальности.

эстрадиол, эстриол, эстрон относятся к стероидным гормонам, вырабатываемым яичниками. Возможен также их синтез вне половой системы: корой надпочечников, жировой тканью, костями. Их предшественниками являются андрогены (для эстрадиола – тестостерон, а для эстрона – андростендион). По эффективности эстрон уступает эстрадиолу и приходит ему на смену после менопаузы. Эти гормоны – эффективные стимуляторы следующих процессов:

• созревания матки, влагалища, маточных труб, молочных желез, роста и окостенения длинных костей конечностей, развития вторичных половых признаков (оволосения по женскому типу, пигментации сосков и половых органов), пролиферации эпителия слизистой влагалища и матки, выделения влагалищной слизи, отторжения эндометрия при маточных кровотечениях.
• Избыток гормонов ведет к частичному ороговению и слущиванию влагалищной выстилки, разрастанию эндометрия.
• Эстрогены препятствуют рассасыванию костной ткани, способствуют выработке элементов свертывания крови и транспортных белков, снижают уровень свободного холестерина и липопротеидов низкой плотности, снижая риски атеросклероза, повышают уровень в крови гормона щитовидной железы, тироксина,
• подстраивают рецепторы под уровень прогестинов,
• провоцируют отеки за счет перехода жидкости из сосуда в межклеточные пространства на фоне задержки натрия в тканях.

Прогестины

в основном обеспечивают наступление беременности и ее развитие. Выделяются корой надпочечников, желтым телом яичников, а во время вынашивания плода – плацентой. Также эти стероиды называют гестагенами.

• У небеременных женщин уравновешивают эстрогены, предотвращая гиперпластические и кистозные изменения слизистой матки.
• У девочек помогают созреванию молочных желез, а у взрослых женщин препятствуют гиперплазии груди, мастопатии.
• Под их влиянием падает сократительная способность матки и маточных труб, снижается их восприимчивость к веществам, усиливающих мышечное напряжение (окситоцину, вазопрессину, серотонину, гистамину). Благодаря этому прогестины снижают болезненность менструаций и обладают противовоспалительным эффектом.
• Понижают чувствительность тканей к андрогенам и являются антагонистами андрогенов, подавляя синтез активного тестостерона.
• Снижение уровня прогестинов определяет наличие и тяжесть предменструального синдрома.

Андрогены, тестостерон, в первую очередь, буквально лет пятнадцать назад обвинялись во всех смертных грехах и считались в женском организме лишь предвестниками:

• ожирения
• угрей
• повышенного оволосения
• гиперандрогения равнялась автоматически поликистозу яичников, и с ней предписывалось бороться всеми доступными способами.

Однако по мере накопления практического опыта оказалось, что:

• снижение андрогенов автоматически снижает уровень коллагена в тканях, в том числе, тазового дна
• ухудшает мышечный тонус и ведет не только к потере подтянутого внешнего вида женщины, но и
• к проблемам с недержанием мочи и
• набором лишнего веса.

Также у женщин с дефицитом андрогенов явно имеется падение сексуального влечения и чаще регистрируются непростые взаимоотношения с оргазмом. Андрогены синтезируются в коре надпочечников и яичниках и представлены тестостероном (свободным и связанным), андростендионом, DHEA, DHEA-C.

• Их уровень плавно начинает падать у женщин после 30 лет.
• При естественном старении скачкообразных падений они не дают.
• Резкое снижение тестостерона отмечается у женщин на фоне искусственной менопаузы (после оперативного удаления яичников).

Климактерий

Понятие климакса известно практически всем. Почти всегда в быту термин имеет раздражительно-трагический или даже бранный оттенок. Однако стоит понять, что процессы возрастной перестройки – это вполне естественные события, который в норме не должны становиться приговором или знаменовать жизненный тупик. Поэтому более корректен термин климактерий, когда на фоне возрастных изменений процессы инволюции начинают доминировать. В целом же климактерий можно разделить на следующие периоды:

• Менопаузальный переход (в среднем, после 40-45 лет) – когда далеко не каждый цикл сопровождается созреванием яйцеклетки, меняется продолжительность циклов, они, что называется “путаются”. Отмечается уменьшение производства фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, антимюллерова гормона и ингибина B. На фоне задержек могут уже начать появляться психологическое напряжение, приливы крови к коже, урогенитальные признаки недостатка эстрогенов.
• О менопаузе принято говорить, как о последней менструации. Так как яичники выключаются, после нее месячные больше не ходят. Это событие устанавливается ретроспективно, спустя год отсутствия менструальных кровотечений. Сроки наступления менопаузы индивидуальны, но существует и “средняя температура по больнице”: у женщин до 40 менопауза считается преждевременной, ранняя – до 45, своевременная от 46 до 54, поздняя – после 55.
• Перименопаузой называют менопаузу и 12 месяцев после нее.
• Постменопауза – период после. Все разнообразные проявления климактерия чаще связаны с ранней постменопаузой, которая продолжается 5-8 лет. В поздней части постменопаузы наблюдается выраженное физическое старение органов и тканей, преобладающее над вегетативными расстройствами или психоэмоциональным напряжением.

С чем приходится бороться

Перименопауза

может отозваться в организме женщины, как эпизодами повышенного уровня эстрогенов и отсутствия созреваний яйцеклеток (маточные кровотечения, нагрубание молочных желез, мигрень), так и проявлениями эстрогенового дефицита. Последние можно разбить на несколько групп:

• психологические сложности: раздражительность, невротизапция, депрессия, нарушения сна, падения работоспособности,
• сосудодвигательные феномены: повышенная потливость, приливы,
• мочеполовые нарушения: сухость влагалища, зуд, жжение, учащение мочеиспусканий.

Постменопауза

дает те же симптомы, обусловленные недостатком эстрогенов. Позже их дополняют и сменяют:

• обменные отклонения: накопление абдоминального жира, падение восприимчивости организма к собственному инсулину, результатом чего может стать диабет 2 типа.
• сердечнососудистые: рост уровня факторов атеросклероза (общего холестерина, липопротеидов низкой плотности), дисфункция сосудистого эндотелия,
• опорно-двигательные: ускоренное рассасывание костной массы, ведущее к остеопорозу,
• атрофические процессы в вульве и вагине, недержание мочи, расстройства мочеиспускания, воспаления мочевого пузыря.

Менопаузальная гормонотерапия

Лечение гормональными препаратами у женщин при климаксе имеют задачей заместить дефицитные эстрогены, уравновесив их прогестинами во избежание гиперпластических и онкологических процессов в эндометрии и молочной железе. При выборе дозировок исходят из принципа минимальной достаточности, при которой бы гормоны работали, но не оказывали побочных эффектов.

Цель назначения – повышение качества жизни женщины и предупреждение поздних обменных расстройств.

Это очень важные моменты, так как на оценке пользы и вреда синтетических гормонов, а также достижения или не достижения поставленных целей подобной терапии основывается аргументация сторонников и противников заместителей естественных женских гормонов.

Принципы терапии – назначение у женщин моложе 60 лет при том, что последняя нестимулированная менструация была у дамы не ранее, чем десять лет назад. Предпочтение отдается комбинациям эстрогенов с прогестинами при том, что дозы эстрогенов низкие, соответствующие таковым у молодых женщин в фазе пролиферации эндометрия. Начинать терапию следует только после получения от пациентки информированного согласия, подтверждающего, что она ознакомлена со всеми особенностями предполагаемого лечения и осознает его плюсы и минусы.

Когда начинать

Препараты заместительной гормональной терапии показаны при:

• сосудодвигательных нарушениях с изменениями настроения,
• расстройствах сна,
• признаках атрофии мочеполовой системы,
• сексуальной дисфункции,
• преждевременной и ранней менопаузе,
• после удаления яичников,
• при низком качестве жизни на фоне климактерия, в том числен, обусловленное болями в мышцах и суставах,
• профилактика и лечение остеопороза.

Сразу оговоримся, что в основном так выглядит взгляд на проблему у российских гинекологов. К чему эта оговорка, рассмотрим чуть ниже.

Отечественные рекомендации с некоторым опозданием формируются на основе мнений Международного общества по менопаузе, в чьих рекомендациях в редакции 2016 года перечислены почти такие же, но уже дополненные пункты, каждый из которых подкреплен уровнем доказательности, а также рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов 2017 года, упирающих именно на доказанную безопасность определенных вариантов гестагенов, комбинаций и форм препаратов.

• Согласно им, тактика в отношении женщин в период менопаузального перехода и у более старших возрастных категорий будут розниться.
• Назначения должны быть строго индивидуальными и учитывающими все проявления, необходимость профилактики, наличие сопутствующих патологий и семейную историю, результаты исследований, а также ожидания пациентки.
• Гормональная поддержка – это только часть общей стратегии по нормализации образа жизни женщины, включающей диету, рациональные физические нагрузки, отказ от вредных привычек.
• Заместительная терапия не должна назначаться без наличия четких признаков дефицита эстрогенов или физических последствий этого дефицита.
• Получающая терапию пациентка для профилактического осмотра приглашается к гинекологу, как минимум, один раз в год.
• Женщины, чья естественная или послеоперационная менопауза наступила до 45 лет, имеют более высокие риски остеопороза, сердечнососудистых патологий и деменции. Поэтому для них терапия должна проводиться, как минимум, до среднего возраста прихода менопаузы.
• Вопрос о продолжении терапии решается индивидуально с учетом пользы и рисков для конкретной пациентки, без критичных возрастных ограничений.
• Лечение должно вестись наименьшей эффективной дозировкой.

Противопоказания

При наличии хотя бы одного из нижеприведенных состояний даже при наличии показаний к заместительной терапии никто гормоны не назначает:

• кровотечение из половых путей, причина которого не ясна,
• онкология молочной железы,
• рак эндометрия,
• острый тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия,
• острый гепатит,
• аллергические реакции на препараты.

Эстрогены не показаны при:

• гормонозависимом раке молочной железы,
• раке эндометрия, в том числе, в прошлом,
• печеночно-клеточной недостаточности,
• порфирии.

Прогестины

• в случае менингиомы

Применение данных средств может быть небезопасно при наличии:

• миомы матки,
• рака яичников в прошлом,
• эндометриоза,
• венозного тромбоза или эмболии в прошлом,
• эпилепсии,
• мигрени,
• желчнокаменной болезни.

Вариации применения

Среди путей введения заместительных гормонов известны: таблетированный через рот, инъекционный, чрезкожный, местный.

Таблица: Плюсы и минусы разного ведения гормональных препаратов.

Существуют разные тактики для разных групп пациенток

Одним препаратом, содержащим эстроген или прогестин.

• Монотерапия эстрогеном показана после удаления матки. В ходу эстрадиол, эстрадиолавалерат, эстриол прерывным курсом или непрерывно. Возможны таблетки, пластыри, гели, вагинальные свечи или таблетки, инъекции.
• Изолированно гестаген назначается в менопаузальном переходе или перименопаузе в виде прогестерона или дидрогестерона в таблетках с целью коррекции циклов и терапии гиперпластических процессов.

Комбинация эстрогена с прогестином

• В прерывном или непрерывном циклическом режиме (при условии отсутствия патологий эндометрия) - обычно практикуется в период менопаузального перехода и в перименопаузу.
• Для постменопаузы чаще выбирается комбинация эстрогена с прогестином для непрерывного приема.

В конце декабря 2017 года в Липецке прошла конференция гинекологов, где одно из центральных мест занял вопрос о заместительной терапии гормонами в постменопаузу. В.Е.Балан, д.м.н., профессор, президент Российской ассоциации по менопаузе озвучила предпочтительные направления заместительной терапии.

Предпочтение должно отдаваться трансдермальным эстрогенам в сочетаниях с прогестином, в роли которого желателен микронизированный прогестерон. Соблюдение этих условий снижает риски тромботических осложнений. Кроме того, прогестерон не только защищает эндометрий, но оказывает и противотревожное действие, способствуя улучшению сна. Оптимальными дозировками признаны 0,75 мг чрезкожного эстрадиола на 100 мг прогестерона. Для женщин в перименопаузе те же препараты рекомендованы в соотношении 1,5 мг на 200.

Дамы с преждевременной недостаточностью яичников (преждевременной менопаузой)

имея более высокие риски по инсультам, инфарктам, деменции, остеопорозу и сексуальным дисфункциям, должны получать более высокие дозы эстрогенов.

• При этом комбинированные пероральные конгтрацептивы могут применяться у них до времени среднего наступления менопаузы, но предпочтительные чрезкожные комбинации эстрадиола и прогестерона.
• Для женщин с низким сексуальным влечением (особенно на фоне удаленных яичников) возможно использование тестостерона в виде гелей или пластырей. Так как специфические дамские препараты не разработаны, применяют те же средства, что и у мужчин, но в более низких дозировках.
• На фоне терапии встречаются случаи наступления овуляции, то есть беременность не исключена, поэтому препараты для заместительной терапии не могут считаться одновременно и контрацептивами.

За и против ГЗТ

Оценивая соотношение рисков осложнений от терапии половыми гормонами и их пользы в борьбе с симптомами дефицита этих гормонов, стоит разобрать каждый пункт предполагаемого профита и вреда отдельно, ссылаясь на серьезные клинические исследования с приличной представительной выборкой.

Рак молочной железы на фоне заместительной терапии: онкофобия или реальность?

• Много шума наделал за последнее время Британский медицинский журнал, ранее уже отличавшийся в тяжелых судебных боях с американцами по поводу безвредности и режима дозирования статинов и вышедший из этих столкновений очень и очень достойно. В начале декабря 2017 года журнал опубликовал данные почти десятилетнего исследования в Дании, в котором были проанализированы истории порядка 1,8 миллиона женщин от 15 до 49 лет, пользовавшихся разными вариациями современных гормональных контрацептивов (комбинации эстрогенов и прогестинов). Выводы были неутешительными: риск инвазивного рака груди у женщин, получавших комбинированные контрацептивы, существует, и он выше, чем у тех, кто от такой терапии воздерживается. Риск растет в зависимости от продолжительности контрацепции. Среди тех, кто использует такой метод предохранения на протяжении года, препараты дают один лишний случай рака на 7690 дам, то есть абсолютное увеличение риска небольшое.
• Статистические данные экспертов, представленные президентом Российской ассоциации по менопаузе о том, что только каждая 25 женщина в мире умирает от рака груди, а самой частой причиной смерти становятся сердечнососудистые эпизоды, – утешение так себе.
• Надежду внушает исследование WHI, по результатам которого комбинация эстроген - прогестин начинает значимо увеличивать риск рака молочной железы не ранее, чем через пять лет применения, стимулируя преимущественно рост уже существующих опухолей (включая плохо диагностируемые нулевую и первую стадии).
• Однако и международное общество по менопаузе отмечает неоднозначность влияний замещающих гормонов на раковые риски для груди. Риски тем выше, чем больше индекс массы тела у дамы, и чем менее подвижный образ жизни она ведет.
• По мнению того же общества, риски меньше при применении трансдермальных или пероральных форм эстрадиола в сочетании с микронизированным пргестероном (против его синтетических вариантов).
• Таким образом, гормональная заместительная терапия после 50 повышает риски от присоединения прогестина к эстрогену. Больший профиль безопасности показывает микронизированный прогестерон. При этом риски рецидива у женщин, ранее перенесших рак груди, не позволяет назначать им заместительную терапию.
• Для снижения рисков стоит отбирать на заместительную терапию женщин с исходным низким риском рака груди, а на фоне проводимой терапии проводить ежегодные маммографии.

Тромботические эпизоды и коагулопатии

• Это, прежде всего, риск инсультов, инфарктов миокарда, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. По результатам WHI.
• В ранней постменопаузе – это самый распространенный вид осложнений от приема эстрогенов, и он растет по мере увеличения возраста пациенток. Однако, при исходно низких рисках у молодых он невысок.
• Относительно безопасны чрезкожные эстрогены в сочетании с прогестероном (данные менее, чем десяти исследований).
• Частота тромбозов глубоких вен и ТЭЛА составляет примерно 2 случая на 1000 женщин за год.
• По данным WHI риск ТЭЛА меньше, чем при нормальной беременности: +6 случаев на 10000 на комбинированной терапии и +4 случая на 10000 при монотерапии эстрогеном у женщин 50-59 лет.
• Прогноз хуже у тех, кто обладает ожирением и ранее имел эпизоды тромбозов.
• Эти осложнения более часто проявляются в первый год терапии.

Однако следует оговориться, что исследование WHI было нацелено больше на выявление отдаленных последствия заместительной терапии для женщин, у которых после менопаузы прошло более 10 лет. Также в исследовании использовался только один вид прогестина и один вид эстрогена. Оно больше годится для проверки гипотез, и не может считаться безупречным с максимальным уровнем доказательности.

Риск инсульта выше у женщин, чья терапия была начата в возрасте после 60, при этом речь идет об ишемическом нарушении мозгового кровообращения. При этом есть зависимость от перорального длительного приема эстрогенов (данные WHI и Кокрановского исследования).

Онкогинекология представлена раком эндометрия, шейки матки и яичников

• Гиперплазия эндометрия имеет прямую связь с приемом изолированных эстрогенов. При этом добавление прогестина снижает риски новообразований матки.(данные исследования PEPI). Однако исследование EPIC наоборот отметило рост поражений эндометрия на фоне комбинированной терапии, хотя анализ этих данных списывал результаты на вероятно меньшую приверженность исследуемых женщин терапии. Пока временно Международное общество по менопаузе предложило считать безопасными в отношении матки микронизированный прогестерон в дозе 200 мг в сутки на протяжении 2 недель в случае последовательной терапии и 100 мг в сутки при комбинации их с эстрогенами для непрерывного приема.
• Анализ 52 исследований подтвердил, что заместительная терапия гормонами повышает риск рака яичника примерно в 1,4 раза, даже, если она применялась менее 5 лет. Для тех, у кого есть хотя бы наметки в этой области – это серьезные риски. Интересным фактом является то, что ранние признаки еще не подтвержденного рака яичников могут маскироваться под проявления климакса, и именно по поводу них может назначаться терапия гормонами, которые несомненно приведут к их прогрессу и ускорят рост опухоли. Но экспериментальных данных в этом направлении на сегодня нет. Пока договорились, что подтвержденных данных о связи приема заместительных гормонов и раком яичников нет, так как все 52 исследования отличались хоть какими-то да погрешностями.
• Рак шейки матки сегодня связан с вирусом папилломы человека. Роль эстрогенов в его развитии понятна плохо. Долгосрочные когортные исследования не нашли связи между ними. Но при этом риски рака оценивались в странах, где регулярные цитологические исследования позволяют своевременно выявлять рак этой локализаций у женщин еще до менопаузы. Оценивались данные исследований WHI и HERS.
• Рак печени и легких не связали с приемом гормонов, по раку желудка мало информации, и есть подозрения, что он на фоне терапии гормонами урежается, как и колоректальный рак.

Ожидаемая польза

Патологии сердца и сосудов

Это основная причина инвалидизации и смертности женщин в постменопаузе. При этом отмечается, что применение статинов и аспирина не оказывает такого эффекта, как у мужчин. На первое место должны выходить снижение массы тела, борьба с сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Терапия эстрогенами может оказать защитное действие на сердечнососудистую систему при приближении к моменту менопаузы и негативно влияет на сердце и сосуды, если ее начало отсрочено более, чем на 10 лет от последней менструации. По данным WHI у женщин 50-59 лет на фоне терапии реже редко отмечались инфаркты, и отмечалась польза в отношении развития ишемической болезни сердца при условии начала терапии до 60 лет. Наблюдательное исследование, проведенное в Финляндии, подтвердило, что препараты эстрадиола (в сочетании с прогестином или без такового) снижали коронарную смертность.

Наиболее крупными исследованиями в этой области стали DOPS, ELITE и KEEPS. Первое, датское исследование, в основном посвященное остеопорозу, попутно отметило снижение коронарных смертей и госпитализаций по поводу инфарцирования миокарда среди женщин с недавно наступившей менопаузой, которые получали эстрадиол и норэтистерон или обошлись без терапии на протяжении 10 лет, а затем находились под наблюдением еще 16 лет.

Во втором оценивалось ранее и позднее назначение таблетированного эстрадиола (у женщин до 6 лет после менопаузы и позднее 10 лет). Исследование подтвердило, что для состояния коронарных сосудов важно раннее начало заместительной терапии.

Третье сравнивало конъюгированные конские эстрогены с плацебо и чрезкожным эстрадиолом, не найдя особых различий для состояния сосудов сравнительно молодых здоровых женщин на протяжении 4 лет.

Урогеникология – второе направление, коррекция которого ожидаема от назначения эстрогенов

• К сожалению, целых три крупных исследования доказали, что системное применение эстрогенов не только усугубляет уже существующее недержание мочи, но и способствует новым эпизодам стрессового недержания. /то обстоятельство может сильно ухудшать качество жизни. Последний же мата-анализ, проведенный Кокрановской группой отметил, что только пероральные препараты оказывают такое действие, а местные эстрогены вроде как уменьшают эти проявления. В качестве дополнительного плюса отмечено, что эстрогены снижают риск повторных инфекций мочевыводящих путей.
• Что касается атрофических изменений слизистой влагалища и мочевыделительных путей, тут эстрогены оказались на высоте, уменьшая сухость и дискомфорт. При этом преимущество оставалось за местными вагинальными препаратами.

Разряжение костной ткани (постменопаузальный остеопороз)

Это большое направление, борьбе с которым посвящено много сил и времени врачей разных специальностей. Самыми страшными его последствиями являются переломы, в том числе, шейки бедра, которые стремительно инвалидизируют женщину, в разы снижая качество ее жизни. Но даже и без переломов потери плотности костной ткани сопровождаются хроническим болевым синдромом в позвоночнике, суставах, мышцах и связках, чего хотелось бы избежать.

Какими бы соловьями не заливались гинекологи на тему пользы эстрогенов для сохранения костной массы и профилактики остеопороза, даже Международная организация по менопаузе в 2016 году, с рекомендаций которой по сути списываются отечественные протоколы заместительной терапии, обтекаемо написала, что эстрогены являются наиболее подходящим вариантом профилактики переломов в ранней постменопаузе, однако выбор терапии остеопороза должен основываться на балансе эффективности и затрат.

Ревматологи в этом отношении еще более категоричны. Так селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) не показали эффективности в профилактике переломов и не могут считаться препаратами выбора для ведения остеопороза, уступая место бисфософонатам. Также и профилактика остеопоретических изменений отдана комбинациям кальция и витамина Д3.

• Таким образом, потери костной ткани эстрогены способны тормозить, но преимущественно изучены в этом направлении пероральные их формы, безопасность которых в отношении онкологии несколько сомнительна.
• Данных о снижении числа переломов на фоне заместительной терапии не получено, то есть на сегодня эстрогены в плане профилактики и ликвидации тяжелых последствий остеопороза уступают более безопасным и эффективным препаратам.