Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Длина ее 14- 18 см.
Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне заднего прохода.
Задний проход
Задний проход - конечная часть прямой кишки - является наружным отверстием заднепроходного канала. В норме задний проход представляет собой щелевидное углубление, ведущее в заднепроходный канал.
Задний проход может располагаться глубоко, быть воронкообразным при хорошо развитых ягодичных мышцах, что чаще встречается у мужчин, или плоским, даже несколько выступать вперед, что наиболее характерно для женщин. Уплощению его у женщин способствуют расслабление мышц промежности после родов, выпадение прямой кишки, потеря сократительной способности мышц, поднимающих задний проход.
Кожа, окружающая задний проход, пигментирована и морщиниста, что обусловлено функцией подкожной порции наружного сфинктера и мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода. Кожа перианальной области содержит обычные железистые элементы кожи и перианальные железы (апокринные и эккринные).
Диаметр заднепроходного канала колеблется от 3 до 6 см. Эпителиальное покрытие стенок заднепроходного канала постепенно истончается и заканчивается у зубчатой линии, вдаваясь в слизистую оболочку прямой кишки.
Анодерма представляет собой ткань с гладкой поверхностью серого цвета, слабо васкуляризованную, но обладающую высокой чувствительностью, благодаря многочисленным свободным нервным окончаниям, обеспечивающим болевую, тактильную и температурную чувствительность. Импульсы от этих окончаний через волокна половых нервов и спинной мозг достигают коры головного мозга.
При пальцевом исследовании можно четко определить верхнюю границу внутреннего сфинктера (круговой мышцы). При пальпации задней стенки канала определяется и нижняя граница внутреннего сфинктера заднего прохода. При пальпации нижнего края заднепроходного отверстия удается определить подкожную порцию наружного сфинктера, имеющего форму эллипса, вытянутого в переднезаднем направлении.
Заднепроходной канал
Длина заднепроходного канала - 3 -5 см. Заднепроходный канал связан с расположенными рядом органами. По передней стенке он связан с мышечными и фиброзными образованиями перепончатой части и луковицы мочеиспускательного канала, вершиной предстательной железы, фасцией мочеполовой диафрагмы или влагалищем.
В подслизистом слое канала обильно располагаются нервные окончания, лимфатическая система, а также сосудистая с пещеристыми телами.
Внутренний сфинктер
Внутренний сфинктер - следующий слой стенки заднепроходного канала, - представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6-8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8-12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина внутреннего сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина - от 3 до 3,6 см.
Часть волокон внутреннего сфинктера соединяется с сухожильным центром промежности, а у мужчин с гладкими мышцами перепончатой части уретры. Доказано влияние симпатической иннервации на повышение тонуса внутреннего сфинктера с одновременным расслаблением мускулатуры прямой кишки.
Наружный сфинктер
Наружный сфинктер располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия. Взаимоположение внутреннего и наружного сфинктеров напоминает выдвижные телескопические трубки.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход.
Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишки.
Прямая кишка - это конечный отдел толстой кишки и желудочно-кишечного тракта. Назначением прямой кишки является накопление отходов пищеварения - каловых масс и их эвакуация из организма
Анатомия прямой кишки.
Длина прямой кишки имеет значительные индивидуальные различия и в среднем составляет ~15 см. Её диаметр ~2,5 ч 7,5 см. В прямой кишке различают две части: ампулу прямой кишки и заднепроходный (анальный) канал. Ампула прямой кишки расположена в полости малого таза перед крестцом и копчиком. Анальный канал находится в толще промежности. Спереди от прямой кишки расположены: у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампула правого и левого семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище. Заднепроходный канал открывается наружу заднепроходным (анальным) отверстием.
Клиницисты считают, что для практических целей удобнее разделять прямую кишку на пять отделов:
1. надампулярный (или ректосигмовидный) отдел,
2. верхнеампулярный отдел,
3. среднеампулярный отдел,
4. нижнеампулярный отдел и
5. промежностный отдел.
Прямая кишка, вопреки названию, образует изгибы. Это постоянные изгибы в сагиттальной плоскости и непостоянные, изменчивые изгибы во фронтальной плоскости. Сагиттальный проксимальный изгиб обращен выпуклостью назад и соответствует вогнутости крестца. Его также называют крестцовым изгибом прямой кишки. Сагиттальный дистальный изгиб направлен вперед. Он находится в толще промежности на уровне копчика. Его также называют промежностным изгибом прямой кишки.
Проксимальная часть прямой кишки со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеальное положение). Средняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон (мезаперитонеальное положение). Дистальная часть не имеет серозного покрова (ретро- или экстраперитонеальное положение).
В месте перехода сигмовидной кишки в прямую кишку расположен сигмаректальный сфинктер, сфинктер О"Бэмрна-Пирогова-Мютье. Его основой является циркулярный пучок гладкомышечных волокон, а вспомогательной структурой - широкая циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки (см.: сфинктеры системы пищеварения). На протяжении прямой кишки располагаются последовательно друг за другом еще три сфинктера.
1. Проксимальный (третий) сфинктер прямой кишки (синоним: сфинктер Нелатона) в своей основе имеет циркулярный пучок гладкомышечных волокон. Его вспомогательной структурой является циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки.
2. Внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки - это хорошо заметная структура прямой кишки, расположенная в области промежностного изгиба прямой кишки Дистально этот сфинктер заканчивается на уровне соединения поверхностного и подкожного слоев наружного сфинктера заднего прохода (см. схему 2). Его основой является утолщение внутренних циркулярных, спиральных и продольных пучков гладких мышечных волокон прямой кишки. Длина сфинктера ~1,5 ч 3,5 см, толщина ~5 ч 8 мм. Проксимальная часть этого сфинктера переходит в циркулярный мышечный слой прямой кишки. В дистальную часть сфинктера могут вплетаться волокна продольного мышечного слоя Эти волокна могут также вплетаться в наружный сфинктер заднего прохода и соединяться с кожейзаднего прохода. Внутренний сфинктер прямой кишки обычно тоньше у женщин, чем у мужчин и становится толще с возрастом. Он также может утолщаться при некоторых заболеваниях (запор).
3. Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Длина этого сфинктера ~2,5 ч 5 см. Наружный сфинктер имеет три мышечных слоя. Подкожный слой состоит из кольцевых мышечных волокон. Поверхностный слой представляет собой скопление эллиптических мышечных волокон, объединяющихся в мышцу, прикрепляющуюся к копчику сзади. Глубокий слой связан с лобково-прямокишечной мышцей. Вспомогательными структурами наружного произвольного сфинктера являются артериоло-венулярныеобразования, кавернозная ткань, соединительнотканная сеть. Сфинктеры прямой кишки обеспечивают акт дефекации.
Часть прямой кишки, расположенная в полости малого таза, на уровне крестца имеет расширение. Оно называетсяампулой прямой кишки. Часть прямой кишки, проходящая через промежность, имеет меньший диаметр и называетсязаднепрохомдным (анальным) каналом. Заднепрохомдный канал имеет открывающееся наружу отверстие - задний проход (анус).
Кровообращение и лимфообращение в прямой кишке
Прямая кишка питается артериальной кровью, притекающей по ветвям верхней прямокишечной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии), а также по парным средней и нижней прямокишечным артериям (ветви внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает от прямой кишки по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену, а затем в систему воротной вены. Кроме того, венозная кровь оттекает от прямой кишки по средним и нижним прямокишечным венам в внутренние подвздошные вены, а затем в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.
Иннервация прямой кишки
Парасимпатическая иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностныминервами. Симпатическая иннервация осуществляется симпатическими нервами из верхнего прямокишечного сплетения (часть нижнего брыжеечного сплетения), а также из среднего и нижнего прямокишечного сплетений (части верхнего и нижнего подчревных сплетений).
Обращает на себя внимание определенное сходство в развитии, морфологии и функциях начального отдела желудочно-кишечного тракта - пищевода и конечного отдела желудочно-кишечного тракта - прямой кишки, а также существенные отличия пищевода и прямой кишки от остальных отделов желудочно-кишечного тракта.
Топография прямой кишки
Прямая кишка расположена кпереди от крестца и копчика. У мужчин прямая кишка своим отделом, лишенным брюшины, вентрально (кпереди) примыкает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними участку мочевого пузыря не покрытому брюшиной. Еще дистальнее прямая кишка прилежит к предстательной железе. У женщин прямая кишка вентрально граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении. Прямая кишка отделена от влагалища прослойкой соединительной ткани. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек. Эта особенность морфологии дает возможность при хирургических операциях отделять и удалять прямую кишку вместе с её фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.
Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, которая образуется в слизистой оболочке конечного отдела толстого кишечника. Часто среди врачей употребляется термин «колоректальный рак», включающий в себя все опухоли толстого кишечника, в том числе прямой кишки.
Среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта рак прямой кишки составляет 45%.
5% пациентов онкологическими заболеваниями страдают именно этой опухолью.
В России распространенность рака прямой кишки постоянно увеличивается. Самая большая частота отмечается в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в Пскове. Ежегодно в нашей стране выявляется более 50 000 новых случаев этой опухоли. В возрасте с 30 до 50 лет частота рака прямой кишки за последние годы немного снизилась, а у людей более старшего возраста постоянно растет.
Мировая статистика
Чаще всего заболевают жители развитых индустриальных стран, больших городов. На первом месте – США, Канада, Япония. В Индии и Китае распространенность патологии в среднем в 15 раз ниже. Ежегодно в мире рак прямой кишки диагностируется у 600 000 пациентов.Растет смертность от рака прямой кишки. Каждые 10 лет она увеличивается на 15% - 20%. Часто заболевание выявляется на поздних сроках, когда многие методы лечения оказываются неэффективны.
Статистика выживаемости пациентов при раке прямой кишки:
- В развитых странах около 60% пациентов выживают в течение 5 лет с момента выявления патологии.
- В развивающихся странах этот показатель составляет не более 40%.
Анатомия прямой кишки
Прямая кишка – это конечный отдел кишечника. Она заканчивается анальным отверстием, предназначенным для выведения каловых масс наружу. Её длина у взрослого человека составляет от 15 до 20 см. Основная широкая часть прямой кишки – ампула – расположена в полости таза и окружена жировой тканью. Конечный короткий отрезок – анальный канал, или задний проход, - находится в тазовом дне (мышцы и мягкие ткани, ограничивающие таз снизу) и окружен мышцей-сфинктером (сжимателем).В слизистой оболочке прямой кишки находится большое количество клеток, выделяющих слизь. Она выполняет роль смазки при прохождении каловых масс. Слизистая оболочка собрана в складки, имеющие форму вертикальных столбов и полулунную форму.
В нижней часть прямая кишка окружена снаружи геморроидальным сплетением, состоящим из большого количества широких вен.
Причины рака прямой кишки
Факторы, способствующие развитию злокачественных опухолей прямой кишки :- Особенности питания . Рак прямой кишки намного чаще отмечается у людей, которые потребляют большое количество мяса, особенно говядины и свинины. Мясная пища, попадая в кишечник, стимулирует размножение бактерий , вырабатывающих канцерогены. Уменьшение в рационе растительной клетчатки также повышает риск развития патологии.
- Гиповитаминозы . Витамины A, C и E инактивируют канцерогены, которые попадают в кишечник. При их недостатке в пище вредные воздействия на стенку прямой и всей толстой кишки усиливаются.
- Избыточная масса тела . Доказано, что рак прямой кишки наиболее распространен среди людей, страдающих ожирением.
- Малоподвижный образ жизни . При постоянной сидячей работе происходит застой крови в венах таза и геморроидальных узлов . Это приводит к нарушению функций слизистой оболочки прямой кишки и повышает вероятность развития злокачественных опухолей.
- Заядлое курение . Статистические исследования показывают, что у курильщиков данный вид злокачественной опухоли возникает чаще, чем у некурящих. Видимо, это связано с действием никотина на сосуды.
- Злоупотребление алкоголем . Этиловый спирт оказывает раздражающее действие на стенку кишечника, повреждает слизистую оболочку, способствует возникновению раковых клеток.
- Профессиональные вредности . Рак прямой кишки распространен среди рабочих, которым приходится контактировать с индолом, скатолом и другими вредными веществами. Злокачественные опухоли толстого кишечника часто встречаются у работников цементных заводов и лесопилок.
- Наследственность . Человек, родственники которого страдали данным заболеванием, имеет повышенные риски. Они тем выше, чем ближе степень родства.
Предраковые заболевания, на фоне которых чаще всего возникают злокачественные опухоли прямой кишки
:- Полипы . Это доброкачественные образования слизистой оболочки, представляющие собой возвышения. Особенно высок риск озлокачествления, если полип имеет размеры более 1 см.
- Диффузный полипоз – наследственное семейное заболевание, при котором в прямой и толстой кишке образуется большое количество полипов.
- Папилломовирусная инфекция в области ануса – папилломовирусы способны вызывать мутации клеток, приводящие к развитию злокачественных опухолей.
До настоящего времени механизм развития рака прямой кишки изучен недостаточно.
Симптомы рака прямой кишки
Факторы, от которых зависят симптомы рака прямой кишки :- размеры опухоли
- длительность течения заболевания
- место расположения опухоли
- характер роста злокачественного новообразования
| Симптом | Описание |
| Выделения крови из заднего прохода . |
|
| Выделения из прямой кишки гноя и слизи . |
|
| Нарушения работы кишечника |
Нарушения работы кишечника при раке прямой кишки занимают по частоте возникновения второе место после кровотечений. |
| Кишечная непроходимость |
|
| Боли в прямой кишке |
|
| Нарушение общего состояния |
|
Диагностика рака прямой кишки
Опрос пациента
Моменты, которые должен выяснить врач во время опроса пациента :- имеющиеся жалобы и время их появления;
- характер питания, вредные привычки;
- анамнез: выявлялись ли у больного когда-нибудь полипы или другие предраковые заболевания, проходил ли он уже лечение по поводу опухолей прямой кишки или других органов?
- семейный анамнез: страдали ли родственники раком прямой кишки и другими предраковыми заболеваниями?
- место работы: приходится ли пациенту контактировать с вредными веществами?
Пальцевое исследование и осмотр прямой кишки в ректальных зеркалах
Пальцевое исследование
– простейший метод, при помощи которого врач-проктолог (специалист по заболеваниям прямой кишки) может выявить в прямой кишке патологические объемные образования. Доктор просит пациента встать в коленно-локтевую позу (на четвереньки, оперевшись о кушетку коленями и локтями), надевает латексные перчатки, смазывает указательный палец вазелином и вводит его в прямую кишку. На ощупь оценивается состояние ее стенки и наличие патологических образований.После пальцевого ректального исследования невозможно установить диагноз злокачественной опухоли. Но при обнаружении любого образования врач обязан назначить дальнейшее обследование, чтобы подтвердить или опровергнуть рак.
Ректальное зеркало – инструмент, который состоит из двух створок и двух ручек. Осмотр также осуществляется в коленно-локтевом положении. Врач вводит зеркало в задний проход, при этом его створки находятся в закрытом положении. Нажатием на ручки проктолог осторожно раздвигает створки, делая просвет кишки доступным для осмотра. После осмотра при помощи ректального зеркала можно с большей вероятностью предположить наличие рака прямой кишки, но окончательный диагноз должен быть подтвержден другими, более информативными, методами.
Инструментальные методы исследования
| Метод исследования | Описание |
| Ректороманоскопия | Эндоскопическое исследование. Выполняется при помощи ректороманоскопа
– прибора, состоящего из трубки с осветительным прибором и устройства для накачки воздуха. Как проводится исследование? Перед проведением ректороманоскопии пациента просят занять одно из двух положений:
 Врач вводит в задний проход ректоскоп, накачивает в прямую кишку некоторое количество воздуха, чтобы расширился ее просвет, и осматривает ее слизистую оболочку.Что можно обнаружить во время проведения рекороманоскопии?
|
| Ирригография
– рентгенконтрастное исследование прямой и толстой кишки | Ирригография
– рентгеновские снимки прямой кишки, выполненные после того, как в нее введено контрастное вещество (взвесь сульфата бария). Ирригоскопия – рентгенологическое исследование, при котором заполненную контрастом прямую кишку осматривают в режиме реального времени на экране. Подготовка к исследованию:
|
| Ультразвуковое исследование (УЗИ) | Что помогает выявить УЗИ при раке прямой кишки:
|
| Компьютерная томография |  Чаще всего компьютерная томография при раке прямой кишки назначается в том случае, если после проведения УЗИ и рентгеновского исследования получают противоречивые данные.Во время компьютерной томографии получают снимки, представляющие собой послойные срезы тазовой области. На них хорошо видна прямая кишка и соседние органы. |
| Дополнительные инструментальные методы исследования для выявления метастазов рака прямой кишки |
|
| Обзорная рентгенография брюшной полости. | Выполняются рентгеновские снимки живота без введения контраста. Исследование позволяет оценить состояние кишечника, выявить кишечную непроходимость. |
| Фиброколоноскопия | Исследование, при котором длинный тонкий эндоскоп вводится в через прямую кишку в вышележащие отделы толстого кишечника. Фиброколоноскопия позволяет выявить распространение злокачественной опухоли на стенку сигмовидной и ободочной кишки, наличие полипов, способных к злокачественному перерождению.  |
| Радиоизотопное сканирование печени | Рак прямой кишки часто дает метастазы в печень. При подозрении на ее поражение проводится радиоизотопное сканирование. Пациенту внутривенно вводятся изотопы, которые захватываются и накапливаются клетками опухоли. Затем выполняются снимки. |
| Лапароскопия |   Эндоскопическое исследование, при котором миниатюрные видеокамеры вводятся в полость живота через проколы на брюшной стенке. Исследование приравнивается к операции и выполняется под наркозом. Лапароскопия дает возможность все внутренние органы, оценить их состояние и степень поражения метастазами. Врач имеет возможность взять материал для исследования под микроскопом (биопсии).
|
| Внутривенная урография | Ренгенконтрастное исследование, при котором раствор контрастного вещества вводится внутривенно. Он присутствует некоторое время в крови, а затем выводится через почки, мочеточники и мочевой пузырь, прокрашивая их. На снимках можно оценить состояние этих органов, наличие в них метастазов. |
Консультация врача-онколога по лечению рака прямой кишки
Лабораторные методы исследования при раке прямой кишки
Онкомаркеры
Онкомаркеры – специфические вещества, содержание которых в крови возрастает при разных видах злокачественных опухолей. Для проведения исследования на анализ берут кровь из вены.Онкомаркеры, характерные для рака прямой кишки :
- СA 19-9 – вещество, которое выделяется опухолевыми клетками толстой и прямой кишки. Помогает выявить не только саму опухоль, но и метастазы на ранней стадии.
- Раковоэмбриональный антиген . Это вещество вырабатывается в пищеварительной системе эмбрионов и плодов. У взрослых здоровых людей он практически не выявляется в крови. Его уровень повышается при злокачественных опухолях кишечника.
Биопсия
Биопсия – один из самых точных методов диагностики рака прямой кишки. Он позволяет достоверно установить диагноз и отличить злокачественную опухоль от доброкачественного новообразования. Для проведения исследования врач берет небольшой фрагмент опухоли во время ректороманоскопии. Обычно процедура совершенно безболезненна для пациента.Материал, полученный во время биопсии, может быть подвержен гистологическому и цитологическому исследованию.
Процедуры, во время которых может быть взят материал прямой кишки и соседних органов для биопсии :
- ректороманоскопия;
- хирургическое вмешательство по поводу рака прямой кишки;
Гистологическое исследование
Во время гистологического исследования образец ткани прямой кишки рассматривают под микроскопом.Виды гистологического исследования тканей прямой кишки:
- Срочное . Выполняется в течение 30 – 40 минут. Проводится, если результат нужен быстро, особенно в стационарах. Материал подвергается заморозке, обрабатывается специальными красителями, после чего возможно его изучение под микроскопом.
- Плановое . Занимает от 5 дней. Ткань, полученную во время рекороманоскопии, обрабатывают специальным раствором и парафином, окрашивают. Это более сложный процесс по сравнению с заморозкой, но он позволяет получать более точные результаты.
Цитологическое исследование
Цитологическое исследование – это изучение строения клеток, выявление их злокачественного перерождения. В отличие от гистологического исследования, при цитологии рассматривают под микроскопом не срез ткани, а отдельные клетки.Материалы для цитологического исследования :
- фрагмент ткани прямой кишки, полученный во время биопсии;
- гной, слизь из просвета прямой кишки;
- отпечатки слизистой оболочки прямой кишки.
Виды рака прямой кишки
Классификация злокачественных опухолей прямой кишки в зависимости от клеточного строения
Симптомы рака прямой кишки мало зависят от гистологического строения опухоли (вида клеток, которые входят в ее состав и строения ткани). Этот фактор определяет поведение опухоли, скорость и характер ее роста, влияет на специфику лечения и прогноз.
Виды опухолей прямой кишки в зависимости от гистологического строения :
- Аденокарцинома . Самая распространенная разновидность злокачественных опухолей прямой кишки. Выявляется в 75% - 80%. Образуется из железистой ткани, чаще всего встречается у лиц старше 50 лет. При исследовании под микроскопом можно выявить степень дифференцировки ткани опухоли. Различают высокодифференцированную, умеренно дифференцированную, низко дифференцированную и недифференцированную опухоль. Чем ниже степень дифференцировки, тем более злокачественной является опухоль, хуже прогноз для пациента.
- Перстневидно-клеточный рак . Встречается в 3% - 4% случаев. Получил свое название из-за характерного внешнего вида клеток опухоли под микроскопом: в центре клетки находится просвет, а на периферии – узкий ободок с клеточным ядром – он напоминает перстень с камнем. Этот вид рака прямой кишки имеет неблагоприятное течение, многие пациенты погибают в течение первых трех лет.
- Солидный рак прямой кишки . Встречается редко. Происходит из железистой ткани. Состоит из низкодифференцированных клеток, которые уже не похожи на железистые и расположены в виде пластов.
- Скирозный рак (скир) – также редко встречаемая разновидность злокачественной опухоли прямой кишки. В ней относительно мало клеток и относительно много межклеточного вещества.
- Плоскоклеточный рак . Третья по распространенности (после аденокарциномы и перстневидно-клеточного рака) злокачественная опухоль прямой кишки – составляет 2% - 5% от общего количества. Этот вид опухоли склонен к раннему метастазированию. Часто его возникновение связывают с папилломавирусной инфекцией. Встречается практически только в нижней части прямой кишки, в области анального канала.
- Меланома . Опухоль из пигментных клеток – меланоцитов. Располагается в области анального канала. Склонна к метастазированию.
Классификация рака прямой кишки в зависимости от характера роста
- Экзофитный рак . Опухоль растет наружу, в просвет прямой кишки.
- Эндофитный рак . Опухоль растет внутрь, прорастает в стенку прямой кишки.
- Смешанная форма . Характеризуется одновременно экзофитным и эндофитным ростом.
Классификация рака прямой кишки по системе TNM
Данная классификация является основной. Стадия опухоли TNM обязательно указывается в медицинской карте пациента после постановки диагноза.Расшифровка аббревиатуры :
- T – размер опухоли (tumor);
- N – метастазы в рядом расположенные лимфатические узлы (nodus);
- M – отдаленные метастазы в различных органах (metastasis).
| Обозначение | Описание |
| Т x | Размер опухоли не уточнен, отсутствуют необходимые данные. |
| T 0 | Опухоль не обнаружена. |
| T is | Опухоль in situ – «на месте», небольших размеров, не прорастает в стенку органа. |
| T 1 | Опухоль размером до 2 см. |
| T 2 | Опухоль размером 2 – 5 см. |
| T 3 | Опухоль размерами более 5 см. |
| T 4 | Опухоль любых размеров, которая прорастает в соседние органы: мочевой пузырь, матку и влагалище, предстательную железу и пр. |
| N x | Нет данных. Неизвестно, есть ли метастазы в лимфатических узлах. |
| N 0 | Метастазы в лимфатических узлах отсутствуют. |
| N 1 | Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вокруг прямой кишки. |
| N 2 | Метастазы в лимфатических узлах, расположенных в паховой и подвздошной области с одной стороны. |
| N 3 |
|
| M x | Неизвестно, есть ли отдаленные метастазы в органах. Недостаточно данных. |
| M 0 | Отдаленных метастазов в органах нет. |
| M 1 | Отдаленные метастазы в органах есть. |
Стадии рака прямой кишки в соответствии с классификацией TNM :
| Стадия | Классификация TNM |
| Стадия 0 | T is N 0 M 0 |
| Стадия I | T 1 N 0 M 0 |
| Стадия II | T 2-3 N 0 M 0 |
| Стадия IIIA |
|
| Стадия IIIB |
|
| Стадия IV | T любое N любое M 1 |
Состояние пациента, страдающего раком прямой кишки, зависит от наличия или отсутствия метастазов.
- Если опухоль расположена в пределах прямой кишки, то пациента беспокоят только нарушения пищеварения, боли в кишке, примеси гноя, крови и слизи в кале.
- Если опухоль прорастает в соседние органы, то возникают симптомы, характерные для их поражения. При прорастании в матку и влагалище – боли в низу живота, нарушение месячных. При прорастании в мочевой пузырь – боли в низу живота, нарушение мочеиспускания. При распространении метастазов в печень – желтуха, боли под ребром.
- При множественных метастазах нарушается общее состояние пациента: возникает слабость, повышенная утомляемость, истощение, анемия, повышение температуры тела.
Лечение рака прямой кишки
Хирургическое лечение рака прямой кишки
Хирургическое лечение является основным при злокачественных опухолях прямой кишки. Другие методы используются в качестве дополнения к нему.Операции на прямой кишке являются одними из самых травматичных. Сегодня разработаны новые методики, позволяющие сохранять нормальный акт дефекации и избегать распространенных послеоперационных осложнений.
Факторы, оказывающие влияние на выбор методики хирургического вмешательства:
- размеры и расположение опухоли;
- характер клеточного строения злокачественного новообразования;
- классификация опухоли по системе TNM.
| Вид операции | Описание |
| Резекция сектора прямой кишки и анального сфинктера (мышцы-сжимателя) | Суть метода:
Удаляют часть нижнего отдела прямой кишки и анального сфинктера. После этого их полностью восстанавливают. Показания : Опухоль, расположенная в области анального канала и сфинктера, занимающая менее 1/3 их окружности, не прорастающая за пределы прямой кишки. |
| Резекция (удаление части) прямой кишки | Суть метода
: Хирург удаляет часть прямой кишки, а оставшуюся, расположенную выше, подшивает к анальному каналу. Показания : Злокачественная опухоль, расположенная в нижней части прямой кишки, но выше анального канала, на стадии T 1 N 0. |
| Типичная брюшно-анальная резекция . | Суть метода
: Прямую кишку удаляют, сохраняя анальный канал и анальные сфинктеры. Сигмовидную кишку (которая расположена выше прямой) опускают вниз и подшивают к сфинктеру. Показания :
|
| Брюшно-анальная резекция с удалением внутреннего сфинктера (мышечного жома) | Суть метода
: Операция сильно напоминает предыдущую. В данном случае хирург удаляет вместе с кишкой внутренний сфинктер, находящийся в анальном канале. Новый искусственный сфинктер создается из мышечного слоя опущенной вниз сигмовидной кишки. Показания : Для проведения этой разновидности хирургического вмешательства необходимо соблюдение условий:
|
| Брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки с низведением в рану сигмовидной или ободочной кишки. | Суть метода
: Хирург полностью удаляет прямую кишку. На ее место вниз опускают конец сигмовидной кишки. В области ануса создают искусственную мышечную манжетку, которая должна играть роль жома. Показания: Для проведения этой разновидности хирургического вмешательства необходимо соблюдение условий:
|
| Брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки с формированием кишечного резервуара | Суть метода
: Хирург полностью удаляет прямую кишку и анальный канал. Сигмовидная кишка низводится вниз. Особенности операции:
Данный вид хирургического вмешательства осуществляется на стадии опухоли T 1-2 N 0, при ее большой протяженности. |
| Типичная брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки. | Суть метода:
Полностью удаляют прямую кишку и анальный канал со сфинктером. Свободный конец сигмовидной кишки выводят на кожу на передней поверхности живота (колостома). Показания : Данное хирургическое вмешательство выполняется при стадии опухоли T 3-4 N0-2.
|
| Эвисцерация таза | Суть метода
: Удаление всех пораженных органов из тазовой полости: прямой кишки, матки, яичников и влагалища, семенных пузырьков, предстательной железы, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, лимфатических узлов и части жировой клетчатки. Показания : Это хирургическое вмешательство выполняется при распространении опухоли в лимфатические узлы и ее прорастании в соседние органы. Стадия – T 4 N 0-2 |
| Наложение двуствольной колостомы | Суть метода:
Прямую кишку не удаляют. Делают отверстие в стенке сигмовидной или ободочной кишки, выводят его на кожу передней поверхности брюшной стенки. Показания :
|
Лучевая терапия при раке прямой кишки
Показания к проведению лучевой терапии при злокачественных опухолях прямой кишки:
- Предоперационный период . Сеансы проводят ежедневно в течение 5 дней. Облучается непосредственно область расположения опухоли. Спустя 3 – 5 суток после окончания курса выполняется хирургическое лечение.
- Послеоперационный период . Курс лучевой терапии начинают спустя 20 – 30 суток после операции, если были подтверждены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Облучают зону опухоли и все лимфоузлы области таза. Сеансы проводят ежедневно 5 дней в неделю.
Поздние осложнения лучевой терапии при раке прямой кишки :
- атрофия (уменьшение в размерах и нарушение функции) внутренних органов: мочевого пузыря, матки, мочеточников, влагалища, простаты и пр.
- некроз (омертвение) костей.
Химиотерапия при раке прямой кишки
Химиотерапия назначается в качестве дополнения к операции по поводу рака прямой кишки, в послеоперационном периоде.| Препарат | Описание | Как применяется | Осложнения и методы борьбы с ними | |
| 5-фторурацил | Данное вещество накапливается в опухолевой ткани, блокирует синтез ДНК и РНК, тормозит размножение раковых клеток. | Раствор для внутривенного введения. Назначается по 500 – 600 мг/м 2 поверхности тела ежедневно в течение 5 дней или через день. Общая дозировка на курс – 4 – 5 дней. | Наиболее выражено негативное влияние фторурацила на состояние красного костного мозга и пищеварительной системы. Симптомы
:
|
|
| Фторафур | Действующее вещество – Тегафур. Накапливается в опухолевых клетках и тормозит ферменты, отвечающие за синтез ДНК и РНК, подавляя их размножение. | Назначают прием препарата внутрь или внутривенное введение ежедневно в дозировке 0,8 – 1,0 г/м 2 поверхности тела в день. Общая доза на курс – 30 г. | Как и у фторурацила | |
| Полихимиотерапия – сочетание разных препаратов. |
|
Лечение данной комбинацией начинают на 56 день после операции. | Адриамицин:
|
Как ухаживать за лечащимися пациентами?
Пациенты, которые нуждаются в специальном уходе :- недавно перенесшие хирургическое вмешательство по поводу рака прямой кишки;
- истощенные, находящиеся в тяжелом состоянии;
- имеющие колостому: конец кишки, выведенный на кожу передней поверхности живота.
- частая смена нательного и постельного белья;
- необходимо следить за тем, чтобы на простыне не скапливались крошки и загрязнения;
- профилактика пролежней: пациента нужно периодически переворачивать, менять его позу в постели, можно использовать противопролежневые матрасы;
- обработка мест пролежней камфорным спиртом;
- кормление пациента (если больной не может принимать пищу самостоятельно, то применяется специальный зонд);
- гигиенические процедуры: ежедневное умывание, чистка зубов, периодическое мытье тела влажной губкой;
- подача судна;
- при недержании кала и мочи применяют специальные подгузники и подкладки.
Пациенты с колостомой носят специальный калоприемник. Основной уход связан с его периодической заменой. Это может делать сам пациент или ухаживающий.
Замена калоприемника
:
- аккуратно снять использованный калоприемник (чаще всего используют адгезивные – со специальной наклейкой) сверху вниз, выбросить его;
- вытереть бумажной или марлевой салфеткой кожу вокруг колостомы насухо;
- промыть колостому и кожу вокруг нее теплой кипяченой водой;
- тщательно высушить кожу при помощи салфеток;
- смазать крем мазью или пастой, назначенной врачом;
- убрать остатки крема с кожи при помощи салфетки;
- приклеить на кожу новый калоприемник, руководствуясь приложенными к нему инструкциями от производителя.
Диета при раке прямой кишки
Правила питания при раке прямой кишки :- полноценное питание, включение в рацион достаточного количества белков , жиров, углеводов , витаминов и минералов;
- ограничение жирной мясной пищи;
- обогащение рациона овощами и фруктами;
- полноценный завтрак;
- пятиразовое питание небольшими порциями;
- тщательное пережевывание пищи;
- исключение из рациона острых, кислых, экстрактивных продуктов.
Прогноз при раке прямой кишки
Факторы, влияющие на прогноз при злокачественных новообразованиях прямой кишки:- стадия заболевания;
- клеточное строение опухоли;
- степень дифференцировки опухолевых клеток (недифференцированные наименее благоприятны – см. выше);
- наличие метастазов в лимфатических узлах;
- вид проведенного лечения.
Зависимость количества пациентов, выживших в течение 5 лет, от стадии опухолевого процесса :
- I стадия – 80%;
- II стадия – 75%;
- IIIA стадия – 50%;
- IIIБ стадия – 40%.
Профилактика рака прямой кишки
Общие профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рака прямой кишки
:- Правильное питание. Ограничение в рационе мясной и жирной пищи.
- Достаточная физическая активность, борьба с избыточной массой тела.
- Своевременное лечение заболеваний прямой кишки: анальных трещин, геморроя , полипов и пр.
- Отказ от вредных привычек: алкоголя, курения.
- анализ кала на скрытую кровь;
- ректороманоскопию;
- ультразвуковое исследование.
Прямая кишка выполняет функцию дефекации, заключительную функцию кишечника. Она находится в заднем отделе малого таза и заканчивается в области промежности.
У мужчин перед прямой кишкой расположена предстательная железа, задняя поверхность мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. У женщин перед прямой кишкой находятся матка и задний свод влагалища. Сзади прямая кишка лежит рядом с копчиком и крестцом.
Верхняя граница кишки расположена на уровне верхнего края третьего крестцового позвонка.
Прямая кишка является заключительным отделом . Когда она не наполнена, то в слизистой оболочке образуются продольные складки. Они исчезают при растяжении кишки.
Длина прямой кишки не превышает 15 см. Ее верхнюю часть окружают три поперечные складки. Заканчивается прямая кишка аноректальной областью.
Прямая кишка образует два изгиба. Крестцовый изгиб изогнут в сторону позвоночника, а промежностный - в сторону брюшной стенки. Различают два отдела прямой кишки - тазовый и промежностный. Границей между ними служит место прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Тазовый отдел, расположенный в полости малого таза, состоит из надампулярного и ампулярного отделов. Ампулярный отдел имеет форму ампулы с расширением на уровне крестца. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным (анальным) каналом. Он открывается наружу задним проходом.
Мышечная оболочка
Мышечная оболочка прямой кишки образована наружным продольным и внутренним круговым слоями. Поперечные складки образуются круговыми мышцами. В продольном слое расположены волокна мышц, поднимающих задний проход. В заднепроходном канале образуется 8-10 продольных складок, основу которых составляют гладкомышечная и соединительная ткань.
Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается мышечным наружным сфинктером заднего прохода (произвольный сфинктер). На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия утолщение круговых мышц образует другой сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия круговые мышцы образуют еще один непроизвольный сфинктер.
Кровоснабжение прямой кишки
Кровоснабжение прямой кишки выполняется верхней и нижней прямокишечными артериями. Верхняя прямокишечная артерия является продолжением нижней брыжеечной артерии, а нижние прямокишечные артерии - это ветви внутренней полой артерии.
Благодаря такому кровоснабжению прямая кишка не вовлекается в патологический процесс при развитии ишемического колита.
Отток крови происходит через соответствующие вены. Эти вены образуют в стенке прямой кишки сплетения. В подслизистой основе заднепроходного канала, на уровне анальных заслонок, располагается кавернозная сосудистая ткань. Последние исследования убедительно доказали, что именно она образует геморроидальные узлы.
В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы. Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью. Это качество используется для введения питательных жидкостей и лекарственных веществ через прямую кишку посредством свеч, клизм и орошений.
Иннервация
С точки зрения выполняемых функций самой важной частью гладких мышц прямой кишки и заднепроходного канала является внутренний сфинктер. Он обеспечивает остаточное давление в просвете прямой кишки. Двигательная активность этого сфинктера тормозится и возбуждается как симпатической, так и парасимпатической нервной системой.
Функции прямой кишки
Прямая кишка выполняет две функции:
- анальное держание (накопление каловых масс)
- дефекация (эвакуация каловых масс).
Анальное держание
Нарушение функции держания кишечного содержимого прямой кишки приносит наибольшие неудобства человеку и создает проблемы как социального, так и медицинского характера.
В естественном положении внутренний сфинктер заднего прохода всегда сокращен.
Расслабляется он только при растяжении прямой кишки. Сразу после растяжения прямой кишки и расслаблении внутреннего сфинктера возникает ректосфинктерный расслабляющий рефлекс.
Держание кишечного содержимого является нормальным состоянием и регулируется бессознательно. Однако возможно и волевое влияние на эту функцию. Держание зависит от взаимодействия многих факторов.
Главным среди них является консистенция каловых масс в прямой и ободочной кишках. Не менее важна и скоординированность активности гладких и поперечных круговых мышц в области заднепроходного канала. Разумеется, необходима анатомическая целостность всех составляющих этого процесса.
Гладкие мышцы заднепроходного канала, прямой кишки и внутреннего сфинктера заднего прохода реагируют на местные раздражения и на рефлексы, передаваемые автономной нервной системой.
Поперечные мышцы произвольного сфинктера контролируются центрами спинного и головного мозга. Это осуществляется центробежными и центростремительными нервными волокнами.
Так что же оказывает наибольшее влияние на функцию держания? Предполагалось, что эту роль делят между собой внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода. Однако рассечение внутреннего сфинктера влияет лишь на недержание газов. А рассечение внешнего сфинктера приводит также к недержанию газов и к сложности удержания большого количества жидких каловых масс.
Оказалось, что функция держания определяется в основном состоянием лобково-прямокишечной мышцы, которая поддерживает необходимый аноректальный угол. При повреждении этой мышцы возникает тяжелое недержание кала.
Дефекация
Дефекация - это сложный процесс, регулируемый рефлекторно. Он подразделяется на две взаимосвязанные фазы:
- афферентную и
- эфферентную.
В афферентную фазу формируется позыв, а в эфферентную происходит выброс каловых масс.
Позыв на дефекацию возникает при поступлении каловых масс из сигмовидной кишки в прямую. При этом они оказывают давление на лобково-прямокишечную мышцу, в которой расположены многочисленные рецепторы. Афферентные возбуждения передаются в кору полушарий головного мозга. Здесь оказывается влияние на формирование позыва к дефекации, оно может быть как тормозящим, так и усиливающим процесс.
При возникновении позыва каловые массы продолжают удерживаться в прямой кишке за счет внутреннего и наружного сфинктеров. Опорожнение происходит рефлекторно и управляется импульсом из центральной нервной системы. Если при возникновении позыва ситуация неблагоприятна для дефекации, то произвольное сокращение наружного сфинктера вызывает подъем тазового дна, аноректальный угол увеличивается и каловые массы вынуждены подняться вверх.
Регулярное торможение процесса дефекации при возникновении позыва (волевое сдерживание) , может привести к нарушению регуляторных функций организма, что в свою очередь приведет к запорам.
До конца не изучено влияние центральной нервной системы на этот процесс. Так неудержимое недержание фекалий может иметь место как идиопатическое явление, однако может встречаться при рассеянном склерозе и других заболеваниях нервной системы.
У лиц пожилого возраста запоры могут возникать из-за ослабления мышц тазового дна и диафрагмы.
Сильные эмоциональные напряжения могут вызвать непроизвольное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров и привести к нарушению акта дефекации, известному как «медвежья болезнь».
Учащение позывов может быть вызвано и воздействием токсических веществ на рецепторы кишечника. При различных отравлениях это способствует ускоренному выводу вредных веществ из организма.
Диаметр прямой кишки варьируется по-разному (2.5 – 7.5 сантиметров). Начало прямая кишка берет от сигмовидной кишки, лишь в конце она заканчивается отверстием – его называют заднепроходным.
На самом деле прямая кишка не является прямой, так как у нее есть два изгиба, причем они располагаются в продольной плоскости. Самый первый изгиб именуют крестцовым. Этот изгиб вогнут ко крестцу и сзади заканчивается выпуклостью. Второй изгиб называют промежностным, так как его выпуклость направлена вперед и он самым непосредственным образом представляет перегиб кишки через копчик.
Отделы прямой кишки
Прямая кишка может разделяться на три разных отдела. Самый низкий и самый узкий имеет название промежностный, другими словами, его можно называть анальным каналом. Именно этот канал выполняет функцию открывания наружу (анус). Длина его составляет всего-навсего 2-4 сантиметра.
Над анальным каналом расположена широчайшая часть в прямой кишке, ее длина колеблется от 10 до 12 сантиметров, она носит название ампула. Третий отсек прямой кишки носит название «надампулярный», по сравнению с ампулой этот отдел небольшой, длиной всего 5-6 сантиметров.
Копчик
Копчик находится непосредственно за прямой кишкой, а еще там есть крестец. Перед прямой кишкой у мужчин в этой зоне располагаются ампулы семявыносящих протоков, предстательная железа, семенные пузыри и, конечно же, мочевой пузырь. У женщин в этой области располагаются матка и влагалище. На рисунках можно замечательно рассмотреть отличие в том, как располагается прямая кишка и близко находящиеся органы.
Защита прямой кишки
Несколько слоев защиты находится на стенках самой прямой кишки. Как мы уже говорили, верхняя часть – она же надампулярная, находится под надежной защитой брюшины – тонкой и очень прозрачной снаружи пленкой (оболочкой). Анальный и ампулярный каналы покрываются надежными прослойками, образующиеся из жиров и соединительных волокон, к брюшине он не относится.
Прямая кишка имеет еще и средний слой, который прочно защищен парой рядов мускулатуры. Мышечные волокна находятся снаружи (они продольные). А продольные мышечные волокна внутри содержат круговые волокна такого же состава, которые называются внутренним сфинктером, его еще называют жомом, и окружаются наружным сфинктером, чтобы массы кала замыкались и не попадали преждевременно наружу.
Волокна сфинктеров надежно связаны между собой и прикрепляются круговым принципом к заднему проходу.
Слизистая прямой кишки
Слизистой оболочкой называется стенка прямой кишки (внутренняя стенка). Невероятно тонкие слои слизистой оболочки отделяются от слоя мышц. Именно благодаря этим сверхтонким слоям образуется мышечная подвижность соединительных тканей.
Клетки эпителия в форме цилиндра образуют слизистую оболочку прямой кишки. Они состоят также из желез кишечника, они называются слизистыми и бокаловидными. У них есть свойство выделять секрет в виде слизи. Он призван предотвращать ранки, царапинки и другие повреждения стенок прямой кишки, когда по ней проходят каловые массы. Слизь также служит смазкой для каловых масс, которые более быстро проходят по прямой кишке. Фолликулы – маленькие лимфоидные узелки – тоже находятся в прямой кишке.
Складки прямой кишки
Когда прямая кишка не заполнена каловыми массами, ее слизистая способна образовывать складки – их много, и идут они в разных направлениях. Две или три складки прямой кишки идут поперек, рядом с ними расположены волокна слоя мышц, которые идут по кругу. У них ход получается в виде винта, и они расположены в ампуле прямой кишки. Там расположены еще и другие складки, которые не являются постоянными, они продольные, и распрямляются, когда кишка заполняется.
В районе заднего прохода слизистая образует побольше складок – их от 6 до 10-и. Эти складки постоянны, они называются смешно – анальные столбики. Расположены у заднего прохода и имеют у своего основания возвышение в виде кольца. Вот место, где слизистая прямой кишки образует переход в кожу ануса – заднего прохода.
Система кровоснабжения прямой кишки
Чтобы иметь четкое представление о том, отчего возникает геморрой, важно понимать, как работает система кровоснабжения прямой кишки. Дело в том, что геморрой – это заболевание, которое поражает кровеносные сосуды, расположенные в подслизистом слое прямой кишки. Именно из-за нарушения их строения и работы человек так страдает от болей в области ануса.
Работа пяти артерий
Пять артерий работают для того, чтобы запустить приток крови в прямую кишку. Вернее, не в саму кишку, а к ней, к ее подслизистому слою. Одна из этих артерий – не парная артерия, она находится вверху и так и называется – геморроидальной. Эта артерия является окончанием нижней артерии, которая называется брыжеечной.
Итак, геморроидальная артерия имеет важную роль – она несет кровяной поток к задней стенке части прямой кишки. Это области, расположенные над ампулой и в части ампулы (о них мы уже говорили).
Но есть еще 4 артерии, несущие кровь к прямой кишке. Они создают пары. Пары эти расположены справа и слева, посередине и внизу прямой кишки. Ими заканчиваются подчревные артерии.
Артерии эти не работают сами по себе – они составляют единую целую сеть артерий, работающих слаженно во благо нашего организма. Артерии соединены между собой вертикально и горизонтально в стенках прямой кишки.
Венозная система прямой кишки
Это очень важная система, которая обеспечивает в прямой кишке отток крови, бегущей по венам. Кровь перебегает из более мелких венок в более крупные, затем бежит по артериям.
Где находится сеть вен в прямой кишке? Место ее расположения – в слое, который называют подслизистым (о нем мы уже знаем). Самый солидный отдел прямой кишки – конечный, в нем артерии и вены не разветвляются до мельчайших капилляров, а тянутся напрямую к так называемым анальным столбикам. От этого в прямой кишке формируются кавернозные тела, расположенные под слизистой оболочкой. Эти тела также называют пещеристыми.
Когда у человека развивается геморрой, именно эти пещеристые тела набухают и вызывают болевые рефлексы у человека, порой невыносимые. Такова анатомическая особенности прямой кишки.
Почему при геморрое возникают шишечки в заднем проходе?
А это как раз набухают кавернозные или пещеристые тела. Они пронизаны множеством мельчайших венок, которые похожи на виноградные грозди. Когда в них скапливается кровь, «виноградинки» набухают и увеличиваются. Примерно так, как набухает фаллос во время эрекции. И вот тогда стенки этих пещеристых тел не выдерживают притока крови и могут лопнуть, повредиться, растянуться, и, конечно же, сильно болят.
Тогда человек жалуется на кровотечение из ануса. Чтобы его избежать или прекратить, нужны противовоспалительные средства, которые уберут воспалительный процесс в кавернозных телах, а заодно и боль. А пока нужно запомнить, что при возникновении геморроя кровь из заднего прохода выделяется не темная, а алая, потому что в пещеристых телах она именно такая из-за накопления кислорода.
Роль кавернозных тел
Их роль – не только доставлять нам неприятности, когда геморрой идет в атаку на организм. Как давно не изучают организм человека медики, они еще до конца не поняли, какие же роли выполняют кавернозные тела, кроме накапливания крови. Известно, что они помогают сфинктеру удерживать каловые массы, выполняя дополнительную функцию зажима.
Кавернозные тела, как и аппендикс, похожи на рудимент в теле человека. Они обнаружены даже у деток, которые только-только родились, поэтому нужны организму, может быть, даже для тех ролей, о которых мы еще не догадываемся.
Нервы прямой кишки
В прямой кишке находится очень много нервных окончаний. Как шпионы, которые образуют свою сеть, в ней расположены волокна парасимпатической и симпатической нервной системы. Так природа задумала анатомически, поскольку в прямой кишке много рефлексогенных зон, и сигналы по этим зонам передаются из коры головного мозга.
Когда мальчик или девочка рождаются, их прямая кишка имеет форму цилиндра, не имеет ни изгибов, ни ампулы, и складки кишки не сильно выражены.
Длина прямой кишки новорожденного ребенка составляет до 6 см, минимум 5 см. Анальные столбики маленьких детей развиты очень хорошо. Ампула заканчивает формироваться до возраста 8 лет. А потом уже прямая кишка образует изгибы. Когда ребенок достигает 8 лет, в прямой кишке формируются не только изгибы – она вообще начинает расти очень быстро, удлиняться и к 14 годам становится длиннее более чем втрое – от 15 до 18 сантиметров. А диаметр прямой кишки в подростковом возрасте – от 3,2 см до 5, 4 см.
Когда человек становится старше и достигает возраста 50-60 лет, его прямая кишка удлиняется еще больше, изгибы уже не такие четкие, теряют свое направление, а слизистая оболочка прямой кишки становится намного тоньше. При этом пещеристые (кавернозные) тела становятся тонкими, пустыми, поэтому геморрой у мужчин и женщин старше 60-65 лет – очень большая редкость.
Работа прямой кишки по удалению токсинов
Когда работает прямая кишка, она обеспечивает работу пищеварительной системы в целом. Прямая кишка выполняет работу по ликвидации из организма токсинов и всех ненужных веществ, которые там больше не нужны.
Когда в прямой кишке скапливается много ненужных шлаков, их нужно оттуда вывести. И если прямая кишка не будет работать нормально, эти гнилые и зловонные массы будут скапливаться там, отравляя весь организм. Вот почему так важно, чтобы прямая кишка была здоровой и выполняла все свои функции по эвакуации ненужных организму веществ.
Статистическая роль прямой кишки
Есть основные роли прямой кишки. Этих основных ролей две. Одна статистическая, другая – динамическая. Статистическая роль прямой кишки предполагает, что она будет накапливать кишечные экскременты и удерживать их.
Если кал нормальный, он будет окрашен в равномерный коричневый цвет. Он плотный, оттенки коричневого могут варьировать. В составе нормального кала 30% остатков еды, а воды – 70%. В числе остатков пищи – клетки эпителия кишечника вместе с отмершими бактериями. Масса кала здорового человека в сутки будет не больше 350 граммов.
Когда каловые массы в прямой кишке накапливаются, она может становиться шире, а складки прямой кишки (ее слизистой) расправляются. Кал удерживается в прямой кишке посредством анального жома, потому что стенки заднего прохода плотно сжимаются. Анальный сфинктер предназначен для того, чтобы содержимое кишечника не вывалилось из него само по себе и газы не выделялись непроизвольно.
Сила сфинктера
Анальный сфинктер – это очень мощная и сильная мышца. Научные исследования доказывают, что у здорового человека сила сфинктера такова, что в состоянии покоя достигает 550 граммов, а когда сокращается, то при максимальном сжатии сила эта возрастает до 850 граммов.
Когда человека беспокоит геморрой или другие заболевания прямой кишки, это сразу же отражается на силе сфинктера. Он становится слабее почти в четыре раза – сила его сжатия достигает всего лишь от 200 до 300 граммов вместо 850. И тогда содержимое кишечника может выйти наружу самопроизвольно, причем происходит это при самых обычных бытовых действиях – кашле, приседании, смехе, чихании, простой ходьбе. Кроме кала, в прямой кишке не держатся газы, жидкий кал, причем этот неприятный процесс постоянный – до тех пор, пока прямая кишка нездорова.
Динамическая роль прямой кишки
Эта роль не менее важна, чем первая – статистическая. Она характеризуется особенностью прямой кишки эвакуировать наружу из организма то, что ему не нужно: каловые массы, чужеродные вещества. А именно – благодаря динамической функции прямой кишки человек в состоянии совершать дефекацию. Это довольно сложный физиологический рефлекторный процесс, о котором писал академик Павлов. Он говорил на своих лекциях о том, что о потребности в процессе испражнения можно узнать через сигналы чувствительных нервов прямой кишки.
Это значит, что когда стенки прямой кишки раздражаются каловыми массами, которые там скопились, идет сигнал через рефлекторные окончания о том, что пора их эвакуировать из прямой кишки.
Иногда бывает, что человек чувствует позывы к эвакуации каловых масс из прямой кишки, когда она пуста. Это значит, что есть сбои в ее работе. Например, при таких заболеваниях, как язвенный колит, геморрой, инфекциях, которые проникли в кишечник.
Мышцы, участвующие в дефекации
Мышечные волокна играют самую непосредственную роль в процессе дефекации. Эти мышечные волокна расположены на стенках кишечника. К ним присоединяются мышцы брюшного пресса, которые мы так упорно не хотим качать. А зря: это значительно бы укрепило организм, поскольку от успешности процесса дефекации зависит здоровье человека.
Как происходит дефекация?
Когда начинается процесс дефекации, человек глубоко вдыхает, от этого закрывается голосовая щель, а сфинктер заднего прохода ослабляет свой жим, расслабляется, при этом брюшной пресс напрягается. Если брюшной пресс слаб, человек не сможет произвести нормальный акт дефекации, долго тужится, каловые массы из прямой кишки могут идти слабо.
Когда человек производит глубокий вздох, диафрагмальная мышца опускается вниз, от этого брюшная полость сжимается, уменьшается в объеме. В это время в брюшной полости создается большое давление, и каловые массы выбрасываются через задний проход. Давление это настолько сильно, что достигает 220 мм давления водного столба, а это более чем в полтора раза выше уровня артериального давления, создаваемого кровяным потоком.
Закономерности акта дефекации
У процесса дефекации, как и у любых других процессов, происходящих в организме, есть свои закономерности. Ученые отследили эти закономерности и выяснили, что дефекация бывает двух видов: одномоментная и двухмоментная.
Во время одномоментной дефекации прямая кишка способна выбросить свое содержимое за один раз. Если дефекация двухмоментная, то каловые массы выбрасываются кишечником не за один раз, а по частям. На это может уйти от трех до семи минут. Итак, при двухмоментном выбросе каловых масс человек вынужден оставаться в туалете более семи минут, поскольку при первом акте выброса каловых масс у него остается ощущение, что процесс не закончен.
И первый, и второй вид дефекации является нормальным и свойственным человеку – это просто анатомические особенности, не представляющие опасности для здоровья, если учитывать свойства их сокращения.
Длительная дефекация
Бывает так, что человек не может произвести дефекацию более 15 минут. Тогда процесс затягивается до получаса. Все это время человек пытается натужно вытолкнуть каловые массы из прямой кишки.
Вместо того чтобы подождать, дождавшись следующего сокращения стенок кишечника и выталкивания каловых масс в промежутке времени 7-15 минут, человек начинает паниковать и выталкивать их, тужась. И тогда постоянное напряжение в брюшном прессе вызывает перенапряжение в венах прямой кишки, в частности – в уже знакомых нам кавернозных (пещеристых) телах.
]Статистика типов дефекации
Исследования показывают, что одномоментную дефекацию переживает до 70% людей. Тогда двухмоментную дефекацию переживают – иначе нельзя выразиться – до 25% людей. Остальные люди совершают дефекацию по смешанному типу.
Есть упражнения, которые позволяют человеку добиться одномоментного, самого удобного для них типа дефекации. О том, как их делать, нужно проконсультироваться у врача-проктолога.
Что касается больных геморроем, то до 90% из них страдают оттого, что у них двухмоментный тип дефекации. Им нужно быть особенно осторожными во время испражнений и использовать естественные процессы, свойственные прямой кишке, то есть время ее сокращения.
Почему самолечение опасно
Часто человек не обращает внимания на тип своей дефекации и считает его просто простым неудобством, не подозревая, что наносит непоправимый вред своему организму.
Если человек страдает запором, если у него развивается геморрой, не стоит заниматься самолечением, потому что прямая кишка при неправильно подобранных методах может покрываться трещинами изнутри или снаружи, из разбухших кавернозных тел может идти кровотечение, может быть опасность задержки каловых масс в прямой кишке и отравление организма токсинами. Не нужно пренебрегать этими симптомами и обращаться в поликлинику при первых же признаках боли и дискомфорта в области прямой кишки.
И ее значение. А также ознакомимся с ее анатомическим строением, детально разберем роль слоев, из которых она состоит, изучим процессы кровоснабжения.
Общие сведения о прямой кишке
Пряма кишка необходима организму для накопления каловых масс. Берет свое начало в области мыса, далее спускается в полость малого таза, расположенную по отношению к крестцу спереди. Такая структура образует 2 изгиба, двигающиеся от переда назад и именуемые верхним и нижним. Верхний обращается выпуклостью по направлению вогнутости крестца, а нижний смотрит в область копчика. Иногда его называют промежностным.
Верхний отдел и конечная часть
Особенности строения и функций прямой кишки зависят в первую очередь от ее составных элементов, отделов, клеток и местоположения. Одними из таких компонентов являются верхний отдел органа и его конечная часть.
Верхний отдел - это своеобразная ампула, диаметр которой обычно находится в пределах 8-16 см, однако это число может увеличиваться вследствие, например, атонии. Это образование находится в полости таза и на одном из концов расширяется.
Конечная часть представлена окружностью, направленной вниз и назад, а ее продолжение находится в заднепроходном канале. После прохождения завершается отверстием. Размеры образованной окружности варьируются меньше, чем у верхнего отдела, и соответствуют 5-9 см. Размер кишки колеблется от 13 до 16 см, но около 65-85% ее припадают на отдел таза, а оставшиеся сантиметры образуют анальный отдел.
Строение слизистой оболочки
Функции прямой кишки человека во многом обуславливаются ее слизистой оболочкой. Слизистая оболочка образует из себя многочисленное количество продольных складок, что возможно благодаря ее развитой подслизистой основе. Эти складки могут легко сглаживаться вследствие растягивания стенки кишки. Анальный канал имеет складки с постоянным видом; их там - от восьми до десяти. Эти образования имеют особые углубления, залегающие промеж них, и называющиеся анальными пазухами (клиницистами), которые четко выражаются у детей. Именно клиницисты накапливают в себе особую слизь, облегчающую проход кала сквозь анальный канал. Анальные пазухи еще называют анальными криптами. Они чаще всего служат входной дверью для микроорганизмов. Тканевая толща, расположившаяся между заднепроходным отверстием и пазухами, включает в себя сплетение вен. Помимо продольных складок, верхние отделы прямой кишки имеют поперечные складки. Эти образования очень похожи на полулунные складки сигмовидной кишки.
Описание мышечной оболочки
Строение и функции прямой кишки также зависят и обуславливаются мышечной оболочкой, состоящей из 2 слоев, а именно: циркулярного и продольного. Циркулярный (внутренний) слой начинает утолщаться в верхнем участке промежностного отдела. Именно в этом участке образуется внутренний сфинктер, который заканчивается в области соединения кожи и анального канала. Продольный слой устилает как передний, так и задний участки кишки, равносильно. В нижней части продольное волокно начинает сплетаться с мышечным, поднимающимся по направлению к заднему проходу, а также часто переплетается с наружным сфинктером.
Благодаря этому можно сделать вывод, что прямая кишка обладает чертами проводящего отдела пищеварительного канала и похожа на пищевод. Между этими структурами имеется сходство в процессе развития: оба конца первичной кишки во время эмбриогенеза претерпевают прорыв слепого конца трубки. В пищеводе это происходит с глоточной перепонкой, а в прямой кишке - с клоачной. Оба канала имеют мускулатуру, состоящую из двух сплошных слоев.
Топографические сведения
Функции прямой кишки можно описать, имея топографические сведения. Позади органа расположились два отдела позвоночника, крестцовый и копчиковый. А спереди у представителей мужского пола кишка прилегает к семенным пузырям и Прямая кишка женщин граничит в переднем участке с задней влагалищной стенкой и маткой. Отделяется она от данных структур прослойкой, образованной соединительной тканью.
Собственная фасция прямой кишки и передняя поверхность крестцового и копчикового отделов позвоночника не имеют между собой фасциальных перемычек. Это упрощает операции по удалению кишки и ее фасции, охватившей сосуды. Особых проблем у врачей с этим не возникает.
Выполняемые функции прямой кишки. Описание
Одна из функций прямой кишки заключается в удержании пищевых остатков, не успевших всосаться в области полости тонкого кишечника, а также воды. Сюда попадает большое количество веществ органической природы и продукты, подвергшиеся бактериальному гниению, а также здесь содержатся вещества, не подлежащие перевариванию, например, клетчатка. Тут же находится желчь, бактериальные организмы, соли.
В связи с функциями прямой кишки, там наблюдаются такие процессы, как расщепление пищи, не переварившейся в других участках пищевого отдела. И образование каловой массы. В толстой кишке постоянно происходит выделение пищеварительного сока, содержащего тот же набор ферментов, что и в тонком кишечнике, но с менее выраженной силой действия. Здесь же происходит сбор газов.
Ключевая функция прямой кишки - это вывод отходов процесса жизнедеятельности. Или, другими словами, выведение каловой массы из организма. Преимущественно этот процесс регулируется сознанием и волей человека.
Нарушение функции прямой кишки, как правило, является следствиями малоподвижного способа жизни, плохого питания, нервно-эмоциональных перегрузок и т. д. Чаще всего подобные стрессовые ситуации приводят к запору. К нарушению работы кишечника, сказывающемуся в процессе дефекации.
Процессы кровообращения
Кровоснабжение прямой кишки происходит благодаря непарной верхней прямокишечной и двум парным прямокишечным. Хорошо развитая сеть сосудов сигмовидной кишки дает возможность сохранять непарной прямокишечной артерии, а именно - ее краевым сосудам, полноценное кровоснабжение даже вследствие высоких пересечений прямокишечных парных артерий и сигмовидной.
Средние парные артерии, выходящие из ветви иногда развиваются по-разному, а, бывает, и отсутствуют. И, тем не менее, в некоторых ситуациях могут сыграть ключевую роль в процессе кровоснабжения.
Нижние артерии, берущие свое начало от внутренней срамной артерии, занимаются снабжением наружного сфинктера и кожи. Сплетения из вен расположились в самых разнообразных слоях стенок кишечника. Среди них выделяют:
- подслизистое сплетение - имеет кольцевую форму, состоит из подслизистой оболочки и венозных стволиков, а также связано с другими двумя сплетениями;
- подфасциальное сплетение;
- подкожное сплетение.
В заключение
Если говорить кратко о функции прямой кишки человека, можно подытожить так. Этот орган отвечает, в первую очередь, за место хранения каловых масс и резервуар для накопления газа. Также здесь происходит расщепление непереваренной пищи и вывод отходов процесса жизнедеятельности.
