Оперативные методы лечения деформаций верхней челюсти. Коррекция деформации челюстей и зубных дуг

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%. Это, как правило, формы проявлений различных изменений лицевого и мозгового черепа. Указанные изменения могут иметь врожденный характер (в результате воздействия различных патологических фак­торов в период развития плода), а также приобретенный характер (после травмы, воспалительных заболеваний и т. п.).

Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности. У них отмечаются значительные нарушения функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции. По­этому проблемы медицинской реабилитации, включающей хирур­гическое вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями должны ре­шаться комплексно.

Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:

1) верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие верхней челюсти);

2) нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие нижней челюсти);

3) увеличение обеих челюстей;

4) верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие верхней челюсти);

5) нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие нижней челюсти);

6) уменьшение обеих челюстей;

7) открытый и глубокий прикусы.

Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах обозна­чают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а при­ставки «про» или «ретро» - изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ре-трогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.

Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных не­симметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожден-" ной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в

результате синдрома I и II жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).

Зубочелюстные деформации и аномалии лечат ортодонтическими и хирургическими способами.

Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограни­чены зоной зубов и альвеолярного отростка (X. А. Каламкаров, Л. С. Персии). Различные генетические отклонения устраняются в основном хирургическим путем.

Для определения показаний к ортодонтическому или хирурги­ческому лечению, а также к возможному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ортодонтов и хирургов. Следует четко диагностировать форму деформации (со-четанная, изолированная), определить характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгеиограммах и моделях прикуса. Необходимо изучить формы и контуры лица, состояние мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов.

После комплексного обследования пациента определяют методы хирургического вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челю­сти в послеоперационном периоде и другие технические детали опера­ции, а также ортодонтические, ортопедические лечебные мероприя­тия. Необходимо составлять индивидуальный план лечения бального.

Хирургическое лечение целесообразно осуществлять у людей не моложе 17-18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лицевого скелета и мягких тканей в основном уже закан­чивается. К тому же большее число зубочелюстных деформаций в детстве обусловлено диспропорциями роста и развития зубочелюст-ной системы. К возрасту 17-18 лет часто происходит саморегуляция прикуса.

В тех случаях, кота у пациентов имеется хорошо адаптиро­ванный прикус с фиссуро-бугорковым контактом многих зубов-антагонистов, производят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т. д.), а также различные инородные эксплантаты (им-плантаты).

В хирургическом лечении деформаций и аномалий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические опе­рации, при которых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций.

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях ниж­ней челюсти. При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней че­люсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке применяются при наличии

адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, сле­довательно, одутловатости лица; возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при фун­кции нижней челюсти, что является причиной возникновения ос­ложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили операции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митро-фанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Dal Font). В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомий в области угла и ветви, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) по­верхностей костных фрагментов, сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат (рис. 198, а, б). Указанные методы являются в какой-то мере универсальными, так как применяются при различной патологии - недоразвитии или чрезмерном развитии нижней че­люсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм нарушения прикуса (рис. 199, а, б).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях вер­хней челюсти. Деформации верхней челюсти могут проявляться как в виде нарушения ее нормальных размеров, так и в виде непра­вильного положения. При прогнатии или чрезмерном развитии вер­хней челюсти применяются хирургические операции, заключающи­еся в частичной резекции челюсти.

В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют фун­кциональной и эстетической ценности, возможно их удаление с корригированном выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпиливают и пере­мещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фрон­тальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в том числе метод ослабления костной структуры путем множествен­ных перфораций с вестибулярной и небной сторон - компактосте-отомия (А. Т. Титова). При этом следует провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти кзади по принципу А. Я. Катца. Это позволит переместить нижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи - декортикации.

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно (В. М. Безруков, В. П. Ипполитов). Это позво­ляет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица (В. П. Ипполитов). Применяется также контурная пластика при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лече­ния.

Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-ниж-нечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах XI и XII.

ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Имплантация по ранее принятой международной классификации относится к аллотрансплантации, по новой - к эксплантации. Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином «им­плантации» - особенно в отношении зубных конструкций.

В хирургической стоматологии можно условно выделить зубную и челюстно-лицевую имплантацию.

Имплантация имеет долгую историю, и ее развитие в разные периоды связано с применением различных материалов. Физические, химические и биологические свойства аллотрансплантируемых ма­териалов - металлов, пластмасс и других часто определяли не­адекватную остеоинтеграцию и приживление в тканях, были при­чиной недостатков операций и неудач. Это и не позволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической сто­матологии. В 40-е годы XX века появились фундаментальные ис­следования по имплантации: в нашей стране - по челюстно-лицевой (создание имплантационных систем при пластике, травме), а за рубежом - по зубным конструкциям.

Различают зубные (эндодонто-эндооссальные и эндооссальные), подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные, чрескостные и комбинированные имплантаты. По функции в зубочелюстной сис­теме, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть замеща­ющими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной си­стемой или без нее.

По свойствам биосовместимости имплантаты могут быть из биото­лерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийок-сидная керамика, углерод, титан, никлид титана) и биоактивных ма­териалов (трикальций-фосфат, гидроксилаппатит, стеклокерамика).

Зубная имплантация наиболее широко распространена в стома­тологии. В нашей стране первые исследования по зубной имплан­тации были проведены Н.Н.Знаменским (1989-1991). В 40-50-е годы появились интересные работы Э. Я. Вареса, С. Н. Мудрого и др., однако они не получили своего развития. Вместе с тем за рубежом зубная имплантация широко применяется уже более 30 лет: в 60-е годы были популярны поднадкостничные имплантаты;

в 70-х - плоские и цилиндрические; с 80-х годов - костно-ин-теграционные. В нашей стране только в 80-е годы благодаря ис­следованиям А. С. Черникиса, О. Н. Сурова, М. 3. Миргазизова зуб­ная имплантация получила свое развитие. Опыт зубной имплантации составляет немногим более 15 лет.

В настоящеевремя дляповышения жевательной эффективности при частичной и полной утрате зубов используютэндооссальные, поднадкостничныеи транскостные имплантаты. Из них наибольшее применение имеют эндооссальные имплантаты. Среди них выдели­лись две основныепринципиально различные системы:винтовые имплантаты Р. Бронемарка и плоские - Л. Линкова. С годами на их основе шлоусовершенствование материалов дляимплантации, их видов и конструкций, как круглой [«Бонефит», «Кор-Вент» (Спек- тра-система),«Стери-ОСС», «Анкилоз», «Контраст»и др.], так и плоской (системыЛинкова «Оратроник», «ВНИИИМТ», «Парк-де-нталь», «МЭТЭМ»и др.) формы (рис. 200, а). Сегодняизвестно более100 видови систем зубных имплантатов. Так, из имплантатов круглой формынаибольшее распространение имеют винтовые, ци-

линдрические, сплошные, полые, конусовидные, беспористые, по­верхностно-пористые, имеющие на поверхности желобки, нарезки, отверстия.

Показания и противопоказания к зубной имп­лантации. Главным показанием для имплантации является не­возможность создать функциональный и эстетический эффект тра­диционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его. Врач-ортопед производит выбор имплантата и составляет план ортопедического лечения.

Показания к зубной имплантации определяются также общим состоянием организма и состоянием полости рта - зубов и слизистой оболочки. Иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно аллергический, аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы, наследственная отягощенность являются противопоказанием к им­плантации. При обследовании пациента на предмет проведения имплантации и оценке общего состояния организма обращают вни­мание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения. При на­личии инфекционного синдрома необходимо более детальное обсле­дование пациента по поводу инфекционного заболевания. При по­ложительном решении вопроса об имплантации в этих случаях проводят лечение больного. Необходимы стабилизация иммунобио-логического состояния организма и по показаниям - коррекция защитных реакций его. Особого внимания требует санация одонто-генных очагов и очагов ЛОР-органов. Не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, и «злостных» курильщиков. Следует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в предклимактерическом и постменструальном периоде, когда наблю­дается остеопороз костей, в том числе челюстей. Важны исследование психического состояния больного, знание его мотивации по поводу проведения имплантации, а также возможность адаптации хирур­гического и ортопедического этапов лечения. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения при имплантации и без нее с учетом функциональной и эстетической возможности.

Диагностика при имплантации. При обследовании на предмет имплантации проводится диагностика, состоящая из кли­нической оценки зубочелюстной системы, рентгенологических ис­следований и ортопедических моделей. Необходимо провести кли­ническое исследование, измерить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, положение нижнечелюстного канала, располо­жение верхнечелюстного синуса. Особое внимание должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.

Клинические данные дополняются рентгенологическим исследо­ванием. Необходимы ортопантограмма, прицельные снимки, оценка показателей компьютерной томографии.

Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в окклюдаторе. Согласно

Неправильный прикус, строение челюстей и черепных костей играют значительную роль во внешнем виде человека. Такие проблемы, как тяжелый подбородок, тонкогубость, впалость щек являются последствиями неправильного роста зубов. Появление ранних признаков старения: глубокие морщины, размытый овал лица - тоже следствие аномального прикуса.

Асимметрия лица вследствие неправильного прикуса

Неправильный прикус - одна из самых распространенных проблем ортодонтии. Нередко родители не обращают внимания на то, как растут зубы у ребенка, между тем, некорректное смыкание зубов влечет за собой массу неприятных, а порой и опасных последствий. При перекрестном прикусе несимметричность может быть довольно выраженной (рекомендуем прочитать: ). Если асимметрия усиливается смещением нижней челюсти относительно неподвижной части черепа, то визуальный эффект еще более заметен.

Нормы и патологии

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

В норме у человека наблюдаются небольшие различия между правой и левой сторонами лица. На первый взгляд они не так заметны, при ближайшем рассмотрении можно увидеть разницу. В числовом выражении норма характеризуется нарушением пропорций на 2-3 миллиметра или 3-5 градусов. Параметры, выходящие за пределы этих цифр, можно отнести к патологиям. Как правило, они заметны сразу.

Патология может проявляться следующими дефектами внешности:

• обвисшие щеки, кривая линия и опущенные уголки рта как результат атрофии лицевой мускулатуры;
• полное сглаживание носогубной и лобной складок;
• расширенная прорезь глаза;
• верхнее веко не полностью соприкасается с нижним, глаз не закрывается полностью;
• лицо имеет замученный, страдальческий вид;
• отсутствие или недостаточность мимических способностей: человек не может морщить лоб, нос, шевелить губой.

Патологии, вызванные аномальным прикусом, влекут за собой не только эстетические проблемы. Человек не может нормально пережевывать пищу, вследствие чего возникают заболевания ЖКТ. Также могут наблюдаться нарушения дикции. Иногда дефекты прикуса вызывают у человека болевые ощущения.

Причины появления асимметрии

Причины появления могут быть внешними, когда патология возникает в результате механических повреждений лица. В некоторых случаях эта проблема может быть врожденной. Врожденные и приобретенные дефекты, помимо эстетических проблем, вызывают различные сложности и заболевания, поэтому лечение - это устранение первопричин патологии.

Диагностика

Диагностика данной патологии не вызывает затруднений. Врачу достаточно визуального осмотра. Разработаны специальные измерительные приборы, с помощью которых можно определить степень выраженности дефекта. Врач собирает данные о полученных повреждениях лица, перенесенных воспалительных процессах, стоматологических заболеваниях. Если есть подозрение на невралгию, то проводятся дополнительные исследования с привлечением невролога. Также диагностика может осуществляться на основании данных рентгенограммы черепа.

Разновидности дефекта

Чтобы разобраться, что такое дефект, сначала нужно определить, что такое норма. При нормальном прикусе челюсти сжимаются естественным образом, при этом коренные зубы должны попадать друг на друга четко, а передний верхний ряд - примерно на треть выступать над нижним. Если провести воображаемую вертикальную линию вдоль лица, то она будет проходить между двумя центральными зубами.

Также к характеристикам правильного прикуса относится отсутствие значительных промежутков между зубами. Отклонение от нормы может быть результатом генетических или приобретенных изменений.

Естественного и патологического происхождения

Естественными видами прикуса являются: ортогнатический, биопрогнатический, прямой, прогенический и опистогностический. Аномальный прикус вызывает существенные искажения и асимметрию лица, а также нарушения в работе зубочелюстного аппарата.

Патологический прикус может быть следующих видов: открытый, дистальный, мезиальный, глубокий и перекрестный (подробнее в статье: ). Все они способствуют развитию осложнений, поэтому нуждаются в коррекции.

Врожденная и приобретенная асимметрия

Врожденная асимметрия развивается вследствие генетических отклонений, неправильного внутриутробного формирования и развития черепа, недоразвитием нижней челюсти, неправильным ростом сустава, присоединяющего челюсть к височной кости. Также врожденные патологии могут быть связаны с нарушениями нарастания мягких и соединительных тканей на кости.

Приобретенные дефекты появляются в результате механических повреждений, перенесенных воспалительных процессов и инфекционных заболеваний. Также они могут быть вызваны нездоровыми привычками и неправильным уходом за челюстно-мышечным аппаратом. К причинам, вызывающим развитие приобретенной асимметрии, причисляют:

• привычка спать на одном боку, развитие кривошеи у детей;
• развитие косоглазия;
• неправильно сформированный прикус, недостаток зубов;
• воспаления и инфекции, фурункулез;
• переломы костей и неправильное их срастание;
• аутоиммунные заболевания мышечных или соединительных тканей;
• вредные мимические привычки: регулярное прищуривание, жевание преимущественно одной стороной, постоянное использование жевательной резинки.

В некоторых случаях симметрия нарушается резко и является следствием пареза или полного паралича лицевой мускулатуры. Такие патологии характерны для инсульта.

Как лечить?

Лечение напрямую зависит от причин, вызвавших развитие патологии. Незначительные дефекты легко маскируются при помощи косметических средств, корректирующего макияжа. Для исправления небольших дефектов применяют массаж, упражнения для развития и усиления лицевых мышц. В некоторых случаях эти меры дополняются физиотерапией.

При серьезных проблемах, когда патология сильно выражена и обезображивает внешность, могут быть приняты более радикальные решения. Современная медицина располагает большим количеством методов коррекции внешности. Пациенту с сильно выраженной асимметрией может быть рекомендована пластическая операция, лечение у ортодонта. В случаях, когда асимметрия лица вызвана ущемлением лицевого нерва, назначается консультация и лечение у невролога.

Массаж

Массаж усиливает кровоток в мышцах лица. В результате интенсивного воздействия атрофированная лицевая мускулатура начинает нарастать и менять конфигурацию, что приводит к сглаживанию дефектов и положительным изменениям во внешности. Массаж должен проводить только специалист.

Для достижения лучшего эффекта применяют также миостимуляцию. Это массаж посредством специальных приборов, которые дополнительно стимулируют мышцы лица слабыми электрическими импульсами. Такие процедуры синхронизируют работу лицевой мускулатуры, заставляют ее работать более интенсивно.

Косметологические процедуры

Косметология предлагает немало способов исправления дефектов лица. Чаще всего прибегают к так называемой контурной пластике. Под кожу вводятся различные материалы, позволяющие сгладить или добавить объем в проблемных областях. На сегодняшний день в распоряжении косметологов находятся вещества, синтезированные из естественных структурных элементов дермы. Их использование безопасно, и организм их не отторгает.

Применяются препараты-филлеры с гиалуроновой кислотой. В некоторых случаях косметолог может порекомендовать введение ботокса. Этот препарат нивелирует способность лицевых мышц к сокращению, в результате они расслабляются и не так сильно подчеркивают дефекты.

Пластическая хирургия

При помощи пластической операции можно полностью исправить патологические изменения лица. Существуют различные виды пластики, направленные на устранение тех или иных проблем. К ним относятся:

• липофилинг (пересадка жировых тканей на лицо с других участков тела);
• блефаропластика (коррекция век);
• мандибулопластика (коррекция кривой нижней челюсти);
• ринопластика (коррекция носа).

Осложнения из-за отсутствия лечения

Игнорирование проблемы может привести к развитию различных осложнений:

• неравномерное стачивание зубов и эмали из-за некорректного распределения жевательной нагрузки;
• асимметрия челюстей;
• раннее выпадение зубов;
• нарушение деятельности ЖКТ;
• нарушения дыхания и дикции;
• повышенный травматизм ротовой полости;
• развитие ЛОР-заболеваний;
• бруксизм (рекомендуем прочитать: );
• пародонтоз;
• рецессия десны (подробнее в статье: ).

Как не допустить развитие патологии?

Профилактика заключается в том, чтобы внимательно следить за состоянием зубов ребенка. Не стоит думать, что молочные зубы сменятся постоянными, и те вырастут нормальными. Постоянные зубы вырастают такими же, какими были молочные, поэтому правильное формирование зубных рядов должно происходить, как только они появились.

Следите за тем, чтобы ребенок дышал носом, не держал посторонние предметы во рту, включайте в рацион твердую пищу, не позволяйте ковыряться во рту и трогать растущие зубы. Необходимо регулярно проходить осмотры у стоматолога и ортодонта.

Размеры и форма челюстей в значительной мере могут варьировать в связи с индивидуальными размерами и формой лица. О деформации одной или обеих челюстей речь может идти лишь при резком отклонении от условных средних величин, наиболее соответствующих остальным отделам лица данного индивидуума, а также по нарушению жевательной функции и речи.

Микрогения. В основе деформации лежат нарушение роста и развития нижней челюсти в эмбриональный период, родовая травма или воспалительный процесс, перенесенный в детском возрасте. Различают одно- и двустороннюю микрогению. При односторонней микрогении лицо асимметрично за счет укорочения ветви и горизонтальной части тела челюсти, что сопровождается смещением подбородочного отдела кзади. При этом верхняя челюсть выступает вперед.

Недоразвитие и деформация нижней челюсти могут быть от незначительной асимметрии или уплощения подбородочного отдела с умеренным нарушением прикуса до тяжелых обезображивающих деформаций. Микрогения может сочетаться с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. При резко выраженных формах деформации нарушение прикуса нередко сочетается с отвисанием нижней губы и затрудняет прием пищи.

Хирургические методы устранения одно- и двусторонней микрогении подразделяются на две группы.

Костно-пластические операции на челюсти в целях ее удлинения по типу ступенеобразной остеотомии в области горизонтальной части тела или ветвей с последующим перемещением ее вперед и наложением костного шва. Для костно-пластического удлинения нижней челюсти после вертикальной остеотомии применяют свободно пересаженные костные аутотрансплантаты, которыми возмещают образовавшийся костный дефект.

В качестве пластического материала можно использовать гребень подвздошной кости, реберные трансплантаты, которые обладают большой пластичностью и способностью хорошо приживаться, полностью выполняя функцию утраченного участка нижней челюсти. При костно-пластическом удлинении нижней челюсти восстанавливаются нарушенные пропорции лица, хотя во многих случаях сохраняется нарушенная окклюзия зубных рядов, что требует ортопедического лечения.

Корригирующая контурная пластика. Применяют при легких случаях микрогении, когда укорочение челюсти незначительное, не более 10-15 мм, открывание рта хорошее, при этом подбородок мало смещается в сторону или совсем не смещается, а верхние зубы хорошо контактируют с нижними. Операцию делают только по косметическим показаниям. Для восстановления контуров лица в область западения или уплощения челюсти производят подсадку опорного материала.Операция нетравматична и быстро выполнима.

Прогнатия нижней челюсти относится к числу сложных и часто встречающихся зубочелюстных деформаций. Она характеризуется выступлением нижней челюсти вперед, сопровождается функциональными, психическими и косметическими нарушениями, изменением речи, шепелявостью.

Для устранения прогнатии производят оперативные вмешательства на теле и ветвях нижней челюсти, в области ее углов, суставных отростков.

Двусторонняя частичная резекция, или ступенчатая остэктомия, имеет ограниченное применение из-за сложности технического исполнения, возможности повреждения сосудисто-нервного пучка и необходимости удаления здоровых зубов. Вмешательства в области углов нижней челюсти - полулунная остеотомия и клиновидная остэктомия - позволяют сохранить зубы и улучшить форму нижнечелюстных углов, но существует возможность повреждения сосудисто-нервного пучка. Наиболее широкое распространение при устранении косметического дефекта нижней челюсти в настоящее время получили вертикальная и косая скользящие остеотомии ветвей нижней челюсти.

Недоразвитие верхней челюсти (микрогнатия). Встречается очень редко и лечить его хирургическим методом трудно.Недоразвитие верхней челюсти может быть обусловлено эндо- и экзогенными факторами, нарушением функции эндокринной системы или врожденными несращениями верхней губы, альвеолярного отростка и неба, перенесенными воспалительными заболеваниями, нередко развивается после ранней уранопластики. Внешне истинное недоразвитие верхней челюсти проявляется западением верхней губы и резким выстоянием вперед носа. Создается впечатление гипертрофии нижней губы и носа.

Откусывать пищу невозможно, так как нижние зубы, не находя себе антагонистов, смещаются кпереди и кверху вместе с альвеолярным отростком. Носогубные борозды при этом подчеркнуто выражены. Речь нарушена. Наиболее распространенной операцией в настоящее время является перемещение вперед всего альвеолярного отростка и зубов в верхней челюсти либо частичное перемещение вперед фронтального участка челюсти вместе с зубами.

При незначительной деформации для достижения косметического эффекта производят подсадку имплантатов, как при деформации средней части лица.

По материалам "Справочника по врачебной косметике",
под редакцией д.м.н. профессора Б.Т.Глухенького

Для оперативного исправления резкого вытяжения верхних фронтальных зубов (прогнатии) предложен ряд методов. Одни из них рассчитаны, главным образом, на косметический эффект. Так, предложена экстракция всех фронтальных зубов и частичная резекция альвеолярного отростка с последующим замещением дефекта протезом.

Другие методы имеют своей целью одномоментно произвести коррекцию путем кровавой мобилизации соответствующего участка альвеолярного отростка и насильственного перемещения его. Фабрикант для этого предложил П-образную остеотомию. Тонким остеотомным долотом, не отделяя слизистую и надкостницу, через все ткани пробивается альвеолярный отросток в вертикальной плоскости с обеих сторон. Тем же приемом выше верхушек корней пробивается кортикальный слой кости с вестибулярной стороны в горизонтальной плоскости. Затем делается надлом и перемещение мобилизованного отрезка альвеолярного отростка. После этого отломок фиксируется заранее заготовленной шиной.

Операция, предложенная Кон-Стоком, отличается от метода Фабриканта только в технике выполнения: кость в вертикальном направлении разъединяется не долотом, а перепиливается пилой Джигли, для чего предварительно в альвеолярном отростке пробуравливаются дрилем отверстия.

Приведенные методы характеризуются своей травматичностью и сложностью выполнения. Во время операции имеется опасность вскрыть Гайморову полость, перфорировать дно носа и повредить корни зубов.

Повреждение сосудов и нервов при остеотомии в горизонтальной плоскости может в результате нарушения кровоснабжения и иннервации привести к трофическим расстройствам и некрозу перемещаемого отрезка зубной дуги.

В этом отношении еще более рискован метод Спаньера, который предложил отслоить от кости мягкие ткани с губной и небной стороны и создать тем доступ для остеотомии непосредственно на обнаженной кости. Возможность некроза обнаженной кости при этом еще больше увеличивается (рис. 84).

Третьи методы относятся к комплексным методам и принцип их состоит в том, чтобы сравнительно малотравматическими операциями способствовать более эффективному действию ортопедической аппаратуры, которой и завершается лечение. К таким методам можно отнести предложение Лимберга, которое заключается в симметричной поднадкостничной клиновидной резекции лунок, предварительно экстрагированных третьих или четвертых зубов. Эта операция предшествует аппаратурному лечению и облегчает бескровное сгибание и перемещение определенного отрезка зубной дуги. Однако, бывают случаи резко выраженной прогнатии, при которых перемещение зубов редукционной аппаратурой не удается и после этой операции.

Бихельмейер, чтобы ослабить противодействие со стороны небных стенок альвеолы, предложил иссекать позади каждого из шести фронтальных зубов клиновидный участок альвеолы до уровня верхушки корня (рис. 85). После этого зубы вместе с альвеолярным отростком перемещаются в дистальном направлении ортодонтической аппаратурой.

Этот метод заслуживает серьезной критики. При альвеолотомии неизбежно вскрывается периодонтальная щель и травмируется альвеолодентарный связочный аппарат, что не может не снижать функциональной ценности перемещаемых зубов. Образующиеся костные рубцы, на которые при этом рассчитывают, не гарантируют от рецидива, а наоборот, сами могут стать причиной деформации.

Катц с полным основанием подвергает сомнению роль небной части альвеолы в противодействии ортодонтической аппаратуре, так как эта стенка альвеолы представляет тонкую податливую пластинку. Придавая решающую роль в противодействии аппаратуре небной части межальвеолярных перегородок, Катц предложил для ослабления сопротивления альвеолярного гребня удалять бором эту часть перегородки.

В тех случаях, когда при вытяжении фронтального участка верхней зубной дуги между зубами имеются промежутки, мы считаем показанным метод сегментарного разъединения перемещаемого отрезка дуги.· Операция заключается в следующем: под местной анестезией отслаиваются слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и небной стороны от подлежащей кости и каждая межальвеолярная перегородка тонким фиссурным бором распиливается в вертикальной плоскости через всю толщу до верхней трети корней. Затем слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на место и рану зашивают наглухо.

В результате этой операции весь участок дуги, подлежащий перемещению, расчленяется на отдельные сегменты, что резко ослабляет межальвеолярную связь и облегчает сгибание и ретротранспозицию всего альвеолярного отростка редукционной аппаратурой. Кроме того, этой операцией одновременно с облегчением перемещения зубов кзади еще достигается сближение их и устранение диастем, деформирующих зубную дугу.

В последующем образующаяся костная мозоль на месте распила перегородки исключает наступление рецидивов.

Этот метод с успехом может быть применен и при уплощении фронтального участка верхней челюсти. В этих случаях после операции достаточно ортодонтической аппаратурой при разобщенном прикусе довести перемещение зубов в губную сторону до уровня режущих краев нижних зубов, после чего под влиянием функции верхние зубы сами устанавливаются в правильное положение.

хирургии лица.

Материал и методы

Методики операций

Заключение

Рассмотрена проблема диагностики диспропорции нижней зоны лица и лечения пациентов с данной патологией, которая выражается в форме выступающего угла нижней челюсти и доставляет эстетическую проблему многим людям, особенно лицам женского пола. Представлен комплекс методов диагностики, который дает возможность дифференцировать виды патологии на группы для облегчения выбора методики лечения. Приведены методы лечения, позволяющие получить высокие эстетические и функциональные результаты.

Рост числа пациентов, обращающихся к хирургу с целью изменения формы лица, объясняется увеличением миграции, а также желанием женщин иметь более изящные, утонченные и в то же время пропорциональные контуры лица.

Прогресс в челюстно-лицевой хирургии позволил с разных сторон рассматривать вопросы диагностики, планирования и лечения больных с деформациями лицевого скелета. Однако наметилась тенденция, на которую невозможно не обращать внимание из-за роста урбанизации, расширения возможностей пластической хирургии. Выявлен ряд деформаций, лечение которых направлено, скорее, на эстетические аспекты анатомии лица, а не на функциональные нарушения зубочелюстной системы. Это так называемые диспропорции лица, которые характеризуются отклонением от нормы размеров нижней, средней и верхней зон лица как в сагиттальной плоскости, так и в трансверсальной и вертикальной.

Одна из таких деформаций - выступающие углы нижней челюсти, которые по патогенетическим механизмам развития относятся к гипертрофиям жевательных мышц.

L. Whitaker впервые сообщил о возможности уменьшения ширины нижней трети лица с помощью остеотомии внешней кортикальной пластинки угла нижней челюсти вместе с жевательной мышцей. После первого сообщения Legg"s о гипертрофии m. masseter многие авторы стали использовать частичную миоэктомию m. masseter. W. Adams и J. Converse предлагали проводить коррекцию данной патологии хирургическим методом, используя и резекцию m. masseter, и остэктомию углов нижней челюсти либо наружным, либо внутриротовым способом. Yang и Park, S. Baek и соавт. также предложили хирургическую классификацию и лечение, и разделяли пациентов на три группы с последующей хирургической коррекцией только контуров углов. Но выступающие углы нижней зоны лица необходимо рассматривать в целом, с точки зрения гармонии всего лица, и проводить коррекцию не только углов челюсти, но и гипертрофии мышц, деформации подбородка, применяя дифференцированный подход.

Проведя анализ зарубежной литературы, мы столкнулись с огромным множеством терминов, которыми можно обозначить диспропорцию нижней зоны лица, характеризующуюся широкими и увеличенными углами нижней челюсти. В международной классификации встречается термин «гипертрофия жевательных мышц», который характеризует изменения костной ткани нижней челюсти. Так как большинство подобных работ проведено учеными из Азии, где резекция углов нижней челюсти является популярной операцией, мы решили использовать их терминологию, а именно называть такую диспропорцию выступающими углами нижней челюсти, поскольку этот термин наиболее точно ее характеризует и в отечественной литературе мы данного термина не встречали.

Не останавливаясь на описании анатомии угла нижней челюсти, околоушно-жевательной области, которая хорошо освещена в медицинской литературе, необходимо отметить, что проявления диспропорции обусловливаются как самим увеличением угла нижней челюсти (обычно на фоне недоразвития подбородочного отдела нижней челюсти), так и изменением формы угла в трансверсальной и сагиттальной плоскостях.

В большинстве публикаций описаны различные методы лечения выступающих углов нижней челюсти. Однако авторы не проводили тщательного научного исследования методов диагностики, не дифференцировали многообразных форм данной патологии и не определяли точных показаний к применению тех или иных методов лечения, что и послужило поводом к обсуждению этой актуальной проблемы реконструктивной пластической

хирургии лица.

Материал и методы

За последние 10 лет к нам обратились 30 пациентов с выступающими углами нижней челюсти. Мы проводили у

них хирургическую и нехирургическую коррекцию контуров лица с целью улучшения его эстетики и решения психосоциальных проблем пациентов. Возраст пациентов колебался от 19 до 42 лет, среди были 40 женщин и 6 мужчин.

Предоперационная диагностика включала следующие методы обследования: клинический осмотр, антропометрию, клиническое фотографирование, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц, УЗИ собственно жевательных мышц.

Клиническая фотометрия проводилась с помощью полупрофессионального зеркального фотоаппарата Nikon D500 (фокусное расстояние - 1,5 м). Пациентов фотографировали в анфас, в профиль, в полупрофиль и в аксиальной проекции. Особенно ценные результаты получали после 3D-обработки данных, полученных с помощью мультиспирального компьютерного томографа (рис. 1).

Рис. 1. Трехмерное построение лицевого черепа.

Это обеспечило объективную визуализацию, объемно-пространственное представление зоны вмешательства и позволило оценить объем предстоящей коррекции. Цифровые данные компьютерной томографии мы получали с помощью МСКТ, выполненной на аппарате SIEMENS Sensation 16. Их использовали для построения трехмерной модели лицевого черепа в дооперационном и послеоперационном периодах, а также для планирования возможных результатов предстоящего лечения.

Немаловажны и функциональные исследования жевательных мышц. Многие из обратившихся к нам пациентов с гипертрофией собственно жевательных мышц жаловались на то, что особенно во второй половине дня и ночью они замечали дискомфорт, выражающийся в напряжении и усталости в области углов нижней челюсти, как при одном из симптомов бруксизма. Пациентов, страдающих бруксизмом, выявленным путем неврологического обследования, мы исключали из исследования.

Всем больным с выступающими нижнечелюстными углами была проведена ЭМГ с регистрацией силы сжатия челюстей. ЭМГ выполняли на аппарате SINAPSIS в предоперационном периоде, а также на ранних и отдаленных этапах послеоперационного периода. ЭМГ дала возможность регистрировать и оценивать биоэлектрические процессы в жевательных мышцах, соотнести зарегистрированные значения со значениями, полученными при клиническом осмотре, с данными МСКТ и УЗИ, а также наметить план лечения. Помимо этого, изучение электро-биопотенциалов мышц помогает не допустить в послеоперационном периоде такого осложнения, как слабость жевательных функций, т.е. данные ЭМГ жевательных мышц объективно показывают максимальный объем миоэктомии.

Вышеперечисленные методы обследования применялись в предоперационном, послеоперационном периодах и в отдаленные сроки после лечения. Анализ данных всех методов обследования, полученных на предоперационном этапе, позволил нам классифицировать пациентов, исходя из морфологических особенностей деформаций:

1-я группа - невыраженная деформация с протрузией углов в задненижнем направлении, т.е. в сагиттальной плоскости, что обнаруживает лицевой профиль;

2-я группа - заметная протрузия углов не только в сагиттальной плоскости, но и в латеральной (основная деформация);

3-я - имеются выраженные особенности 2-й группы в сочетании с гипертрофией m. masseter; 4-я группа - в основе деформации лежит только гипертрофия m. masseter.

Из 30 наших пациентов 6 были отнесены к 1-й группе, 11 - ко 2-й группе, 9 - к 3-й и 4 - к 4-й.

Пациентов первых 3 групп лечили хирургически, пациентам 4-й группы проводились инъекции ботулотоксина

типа А в дозе по 20 ед. в собственно жевательные мышцы.

Методики операций

Все операции проводились под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. Мы использовали только

внутриротовой оперативный доступ. Разрез слизистой оболочки начинался в ретромолярной области на 1 см выше последнего нижнего моляра и далее продолжался по нижней щечно-альвеолярной складке преддверия рта до проекции 1-го нижнего моляра. Затем следует выходить к надкостнице, покрывающей участок кости нижней челюсти позади и книзу от последнего нижнего моляра. Надкостница рассекается и отслаивается вместе с прикрепляющимися к ней волокнами m. masseter на площадь, необходимую, чтобы открыть весь угол нижней челюсти. У пациентов 1-й группы далее использовалась краевая резекция нижнечелюстного угла с изгибающей остеотомией, у пациентов 2-й - сагиттальная расщепляющая остэктомия нижнечелюстного угла, у пациентов 3-й группы - сагиттальная расщепляющая остэктомия угла и частичная резекция собственно жевательных мышц (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка А. до (слева) и через 6 лет после операции (справа).

При миоэктомии резецировались по сагиттальной плоскости внутренние волокна m. masseter. Объем костной и мышечной резекции определяли по данным, полученным после расчетов и обработки результатов предоперационного обследования, и согласовывали с пациентом. После удаления излишков нижнечелюстного угла проводилась так называемая контуризация углов, в результате чего обеспечивалась возможность получения максимальной естественности формы нижнечелюстного угла (рис. 3, 4).

Рис. 3. Пациентка Е. до операции.

Рис. 4. Пациентка Е. после операции.

В раннем операционном периоде (15-20-е сутки) и в отдаленные сроки после операции (1-5 лет) мы применяли те же методы обследования, что и перед лечением.

Согласно данным анализа результатов лечения пациентов с выступающими углами нижней челюсти: у 25 из 30

человек достигнут удовлетворительный результат, квадратные контуры нижней зоны лица скорректированы в

более утонченные, лицо стало пропорциональным, приобрело овальную форму, сохранена симметрия. У 1 пациента в течение 1 мес сохранялась асимметрия, связанная с возникшей в раннем послеоперационном периоде гематомой и несимметричным отеком. Через 1 мес асимметрия постепенно самопроизвольно ликвидировалась, никакой специальной повторной хирургической коррекции не потребовалось. У всех пациентов 4-й группы достигнута частичная коррекция, эффект продержался в среднем 3-4 мес, после чего потребовались дополнительные инъекции ботулотоксина (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка Р. до (слева) и после (справа) лечения ботулотоксином.

Заключение

Результаты исследований, проведенных у 30 пациентов с выступающими углами нижней челюсти, разработанный нами комплекс диагностических методов и распределение больных на клинические группы в зависимости от анатомо-антропометрических показателей оказались эффективными, что способствовало получению хороших эстетических и функциональных результатов.