Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат - история болезни. Рассказ об операции по удалению аппендикса. Правдивая история

Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит итальянскому врачу и анатому Berengario Da Capri (1521), но изображение отростка ясно видно на анатомических рисунках Leonardo Da Vinci, сделанных еще раньше, в 1492 году, не публиковавшихся до конца XVIII столетия . В фундаментальном труде Andreas Vesalius «De tabrica humani corporis» (1543) также имеется изображение аппендикса, не сопровождающееся его описанием .

Германский врач Lorenz Herster в 1711 году опубликовал первое описание случая перфоративного аппендицита с формированием абсцесса. Это наблюдение явилось результатом анатомического вскрытия казненного преступника и не имело каких-либо клинических данных, отражающих течение болезни .

Парижский хирург Mestivier 1759 году сообщил об аутопсии тела 45-летнего мужчины, умершего после вскрытия и дренирования абсцесса правой подвздошной ямки . Он расценил формирование абсцесса, как следствие перфорации аппендикса булавкой. Конечно, хирургическое лечение, заключавшееся во вскрытии абсцессов правой подвздошной ямки, производилось и раньше, о чем можно найти упоминание в трудах Aretaeus Cappodocian более двух тысяч лет назад .

Несмотря на все возрастающее число сообщений о секционных находках омертвевшего червеобразного отростка, его роль в возникновении внутрибрюшных гнойников игнорировалась, а заболевание объяснялось первичным поражением слепой кишки (тифлитом), вследствие ранения инородными телами или пролежня каловыми камнями. Первый, кто предположил целесообразность удаления аппендикса, был французский врач Francois Melier (1827), высказавший суждение о том, что именно отросток является причиной перитонита . Это предложение не было принято во внимание медицинской общественностью того времени, вследствие влияния учения Guillaume Dupuytren об илеоцекальных инфильтратах и гнойниках Дюпюитрен считал причиной этих патологических процессов воспаление слепой кишки [б].

Британские хирурги Bright и Addison в книге «Элементы практической медицины» (1839) подробно описали симптоматику острого аппендицита , считая, что именно он является причиной большинства воспалительных процессов в правой подвздошной ямке, но хирургическое лечение не было рекомендовано . Это вполне объяснимо, так как в эпоху, предшествующую появлению общего обезболивания (W.Marton, 1846) и антисептики (Lister, 18б7), брюшные операции были редки и рассматривались как крайнее средство, польза от которого весьма сомнительна.

Внимание ученых было нацелено на распознавание и лечение абсцессов подвздошной впадины. Н.И.Пирогов детально развил учение о тифлите и перитифлите, указал на различную локализацию гнойников, неодинаковые причины и формы течения . Русские хирурги П.Ю.Неммерт (1850) и П.С.Платонов (1853) внесли существенный вклад в это учение, признавая роль отростка в возникновении перитифлита, а тульский врач Г.Шахтингер прямо указывает на червеобразный отросток как первопричину заболевания . Эту точку зрения высказывали Rokitansky (1842) и Volz (1846) .

Таким образом, медиками разных стран на основе изучения накопленного опыта вскрытия тел умерших от перитонита или подвздошных гнойников, было сделано принципиально важное заключение, что первичным является воспаление червеобразного отростка, а поражение слепой кишки (тифлит) - вторичным. Это в корне меняло представление о лечебной тактике и заложило основы современного учения об остром аппендиците.

В то время как методы наркотизирования были быстро и широко подхвачены, идеи «листеризма» воспринимались довольно медленно, встречая скептическое отношение старых хирургов. Фактически абдоминальная хирургия стала более безопасной и, соответственно, начала интенсивно развиваться только в 70-х годах XIX века. Ведущая роль в этом прогрессе при надлежит хирургам Великобритании, Германии, Франции, Америки и России. Хотя клиническая картина заболевании ярко и детально описывалась в работах терапевтов и хирургов этих стран, сам термин « аппендицит» был впервые предложен американским хирургом, профессором Гарвардского университета Reginald H.Fitz на съезде Американской врачебной ассоциации только в 1886 году . В докладе, озаглавленном «Перфоративное воспаление червеобразного отростка: со специальным рассмотрением его ранней диагностики и лечения» Фитц подчеркнул, что первопричиной гнойников правой подвздошной ямки является аппендикс, отчетливо описал клинику заболевания и, что особенно важно, призвал к хирургическому удалению отростка.

Его выступление оказалось более чем своевременным, так как развитие медицины и, в частности, хирургии позволяло проводить такие операции, а в аудитории присутствовали наиболее выдающиеся врачи и патологи Соединенных Штатов. Первую достоверно известную аппендэктомию выполнил в 1735 году выдающийся врач, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне королевский хирург Claudius Amyand . Оперируя 11-летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи с наличием в ней кишечного свища, он обнаружил, что причиной фистулы явился перфоративный аппендикс. Отросток и окутывающий его сальник были резецированы, ребенок поправился. Тем не менее, на протяжении веков лечение внутри-брюшных воспалительных процессов, в том числе и перитонитов, находилось в руках терапевтов, было сугубо консервативным и, естественно, мало успешным. Спорадические сообшения об излечении паратифлических абсцессов после их вскрытия не меняли принципиально ситуации. Лечение заключалось в основном в соблюдении покоя, диеты, промывания желудка, клизмах и даче настойки опия, антиперистальтическое и обезболивающее действие которой не столько позволяло локализовать гнойник, сколько давало возможность пациенту спокойно умереть .

Оглядываясь с современных представлений о частоте возникновения, течении и осложнениях острого аппендицита, легко представить, какое огромное число людей скончалось, не имея возможности получить даже простейшее хирургическое пособие. Следы заболевания были обнаружены при исследовании древнегреческих мумий . В 1880 году один из ведущих британских хирургов Lawson Tait успешно выполнил аппендэктомию, удалив гангренозно измененный отросток у 17-летней девушки . В 1883 году канадец Abraham Kronlein удалил воспаленный аппендикс у 12-летнего мальчика .

Оба случая были опубликованы спустя многие годы после их выполнения и потому приоритет этих хирургов не является общепризнанным. Швейцарский хирург Kronlein, ученик Miculicz, по совету последнего в 1885 году успешно выполняет аппендэктомию. В гом же году в Лондоне Charter-Symonds удаляет каловый камень из червеобразного отростка и ушивает перфорацию отростка. Операция была выполнена экстраперитонеальным доступом, что, по-видимому, и обеспечило ее благоприятный исход. Немного позднее, в 1887 году сходную операцию ушивания перфорации отростка с удалением фекалитов проводит американец Н.Sands, учитель Mc.Burney. В 1887 году Th.G.Morton, один из членов-основателей Американской хирургической ассоциации, сообщает об аппендэктомии с одновременным дренированием абсцесса, а E.R.Cutler из Массачусетса производит одну из первых аппендэктомий по поводу неперфоративного аппендицита .

В России профессор А.А.Бобров в 1889 году удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата, а в 1990 году А.А.Троянов выполняет первую аппендэктомию в Обуховской больнице в Санкт-Петербурге . Сам термин «аппендицит» был повсеместно принят, а актуальность и распространенность заболевания вызвали нарастающий поток публикаций, в том числе серию работ Mc.Burney, монографии Ch.Talamon (1892) и Г.И.Барадулина (1903). Персональные статистики хирургов стали исчисляться многими сотнями и тысячами операций . Тогда же Murphy, представив двухтысячный опыт аппендэктомий, одним из первых предложил удалять отросток в отсроченном периоде, после дренирования аппендикулярного абсцесса .

Техника аппендэктомии так и не была окончательно стандартизирована. Был предложен ряд доступов, одни из которых не давали удобной экспозиции, другие вели к денервации мышц и образованию грыж . Одним из наиболее удачных оказался косой переменный разрез Mc.Burney (1894), заключающийся не в пересечении, а в расслоении мышечных массивов без повреждения нервов . Несколько позднее и независимо этот же доступ был предложен русскими хирургами Н.М.Волковичем и П.И.Дьяконовым. А.Е.Rockey и G.G.Davis пропагандировали поперечный доступ с рассечением апоневроза наружней и расщеплением внутренней косых мышц . В обстоятельной книге, посвященной лечению аппендицита Fowler предложил расширение косого доступа за счет рассечения влагалища прямой мышцы , широко применяющийся и поныне.

Не меньшие дебаты вызывал и способ обработки культи отростка. Первоначально отросток просто перевязывался у основания, но случаи послеоперационных осложнений привели к разработке других методов. R.Dawbarn (1895) предложил наложение кисетного шва . В настоящее время лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка применятся у детей и при лапароскопической аппендэктомии.

Однако, наиболее серьезной проблемой оставалась не техника аппендэктомии, а перитонит в различных своих проявлениях. То, что теперь справедливо называют острые хирургические заболевания органов брюшной полости, медицинская традиция на протяжении веков относила к «внутренним болезням», а они находились в ведении терапевтов. Даже в начале XX века больные передавались хирургам чересчур поздно, когда помочь им было практически нельзя. Не только терапевты, но и многие хирурги были склонны лечить больных неосложненным аппендицитом консервативно, вплоть до появления у них выраженных признаков перитонита. Это мнение было распространено среди врачей европейского континента. Многие американские и британские хирурги занимали более активную позицию, высказываясь о необходимости раннего хирургического печении .

Сходное положение наблюдалось в России. На IV съезде Общества русских врачей (1896), I съезде Российских хирургов (1900) такие корифеи хирургии, как профессора А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, В.Г.Цеге-Мантейфель рекомендовали выжидательно-оперативную тактику, хотя решительно высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же время Ф.И.Березкин, В.Ф.Бобров заявили о целесообразности операции в самом начале приступа . Постепенно эта точка зрения приобретала все больше сторонников как в России, так и в Европе . Выдающийся французский хирур Г.Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость раннего оперативного лечения.

В начале XX века терапевты постепенно отошли от лечения острого аппен дицита, а большинство хирургов, хотя и не сразу, признало необходимость ранней аппендэктомии. Это привело к уменьшению числа случаев разлитого перитонита и существенному снижению летальности при аппендиците . Вместе с тем, операцию считали возможной и показанной только в первые двое суток течения болезни и позднее оперировали лишь при распространившемся перитоните или после полного стихания приступа из опасения оперировать на воспаленных тканях. Зачастую это вело к утере контроля над течением процесса, прогрессированию нагноения и развитию тяжелых, подчас смертельных, осложнений.

Главная опасность заключалась не в хирургическом вмешательстве, а в выжидании и бездействии, иногда гордо именовавшемся «вооруженным наблюдением» . Среди хирургов нарастала неудовлетворенность ограниченностью сроков «раннего» оперативного вмешательства первыми 24-48 часами от начала заболевания и, соответственно, далеко не всегда благополучными исходами процесса. С середины 20-х годов в Московском институте скорой помощи им. Н.В-Склифосовского было введено оперативное лечение острого аппендицита во все сроки заболевания. За этим последовала оживленная многолетняя дискуссия, в которой приняли участие наиболее крупные хирурги того времени. Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту (1933), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования.

Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так в 1962 году было сделано 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2% . Однако проблема оставалась и остается далеко от разрешения, так как по данным многих отечественных и зарубежных статистикдо 25-30% больных оперируется поздно, т.е после 24 часов от начала заболевания, главным образом из-за поздней обращаемости за медицинской помощью и диагностических ошибок амбулаторных врачей.

Принцип раннего оперативного лечения острого аппендицита был закреплен в ряде фундаментальных монографий и в решениях III Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов (1967), где записано следующее: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания» . Подобной тактики придерживалось большинство врачей мира. Вместе с тем, многие проблемы печения острого аппендицита и его осложнений оставались диску-табельными в течение десятилетий. Так МсPherson и Kinmonth в 1945 году доказывали эффективность и безопасность консервативной терапии перфоративного аппендицита с суммарной смертностью 0.8% .

Того же мнения придерживались и другие хирурги рекомендовавшие отсроченную аппендэктомию после стихания воспаления или вообще воздержаться от нее . Ряд исследователей в подобной ситуации считают необходимым выполнять аппендэктомию или только дренировать абсцесс, отложив аппендэктомию на потом . Предлагались и такие неординарные, даже экзотические методы, как илеоцекальная резекция и цекостомия . Практическое воплощение принципа ранней операции при подозрении на острый аппендицит вызывало обеспокоенность и критические замечания по многим причинам .

Сомнения были связаны с тем, что при гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков патоморфологи зачастую не находили признаков не только гнойного, но и вообще, какого-либо воспаления, или они были очень слабо выражены. Число гистологически не подтвержденных диагнозов острого аппендицита достигал 30~б0% и более . Особенно много таких аппендэктомии проводилось у девушек и молодых женщин, что, естественно, послужило поводом заподозрить истинной причиной болевого абдоминального синдрома не аппендицит, а циклические или патологические процессы в гениталиях . Женщины отнюдь не более предрасположены к аппендициту, более того, риск заболеть им в течение жизни составляет у них 6.7% против 8.6% у мужчин . Сам лавинообразный рост аппендэктомий отражал не реальное увеличение частоты заболевания, а скорее опасения хирургов пропустить деструктивную форму аппендицита и некритичное следование девизу: «Сомневаешься - оперируй!».

Так, истинные цифры летальности от острого аппендицита искусственно занижались и тонули в потоке операций по поводу простых или катаральных форм заболевания, что нашло отражение в докладах К.С.Симонянэ, Б.М.Хромова и Л.И. Гарвина, Н.В.Соколова и Т.П.Тихонова на I съезде хирургов РСФСР в 1958 году . Аппендэктомия по поводу простого аппендицита не только не излечивала пациентов от истинного, но прошедшего нераспознанным заболевания (разнообразная патология почек, печени, кишечника, гениталий и др.), но и «награждала» их спаечной болезнью . Тревогу вызывали результаты лечения острого аппендицита у больных преклонного возраста. У них гораздо чаще, чем у молодых развиваются послеоперационные осложнения, в том числе и фатальные . И это при том, что 30-50% удаленных отростков у пожилых людей не носили признаков деструктивного воспаления.

Подвергался сомнению и отвергался не сам постулат раннего оперирования при установленном диагнозе, но доведение его до абсурда из-за не достаточно тщательного обследования и догматической его реализации, исходя из видимой простоты операции и «ненужности» «рудиментарного» органа. Коварство, непредсказуемость клинического течения допускали диагностическую лапаротомию. но только после использования всех средств диагностики, что также было зафиксировано в решениях III Всесоюзной конференции хирургов в Воронеже (1967). Повторная хирургическая санация, инфузионная терапия, комплексная интенсивная терапия включая экстракорпоральную детоксикацию, адекватное применение антибактериальных препаратов привело к снижению смертности при аппендикулярном перитоните . В настоящее время смерть при остром аппендиците доминирует в крайних возрастных группах и среди пациентов с поражениями иммунной системы . Таким образом, проблема заключается не в ревизии принципа ранней и безотлагательной операции при достоверном диагнозе, а в возможно более полном обследовании больного и правильном распознавании заболеваний, протекающих под маской острого аппендицита.

На протяжении многих десятилетий хирурги были вынуждены руководствоваться почти исключительно физикальным обследованием больного, о чем написаны горы литературы Описаны десятки симптомов, большинство из которых не очень ценно и не применяется на практике новыми поколениями хирургов. Некоторую помощь можно получить при исследовании лейкоцитарной формулы и СОЭ. Рентгеновские методы при остром аппендиците практически бесполезны, а попытки найти новые лабораторные критерии оказались громоздки и мало информативны . Вопросы распознавания и лечении острого аппендицита и его осложнений остаются весьма актуальными. По сей день пол, возраст, раса, условия жизни и питания, даже время года и среда обитания существенно отражаются на структуре заболеваемости, которая в свою очередь постоянно меняется . Последние десятилетия характеризуются бурным появлением, развитием и широким внедрением новых диагностических и лечебных методов.

Это особенно ощутимо в неотложной абдоминальной хирургии, где использование эндоскопических, ультразвуковых приборов, компьютерной томографии позволило пересмотреть диагностические алгоритмы, прогнозировать течение процесса, шире применять малоинвазивные, щадящие методы лечения . Внедрение новых высокоинформативных методов в абдоминальной хирургии существенно снизило количество неоправданных операций, связанных с ошибочной трактовкой клинических проявлений.

Особое место в дифференциальной диагностике острого аппендицита занимает лапароскопия. В 1901 году русский акушер-гинеколог Д.О.Отт впервые в мировой практике при помощи зеркал и налобного рефлектора произвел осмотр брюшной полости через разрез заднего свода влагалища. В том же году Kelling сообщил об эндоскопическом исследовании брюшной полости в эксперименте при помощи цистоскопа. Постепенно развиваясь, лапароскопия в течение десятилетий оставалась уделом преимущественно терапевтов-гастроэнтерологов, причем, как ни парадоксально, она считалась противопоказанной у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости .

С появлением новых приборов, оснащенных фиброволоконной оптикой, с середины 60-х годов метод начал внедряться в экстренную хирургию и быстро завоевал популярность . Были детально разработаны методики проведения исследования, семиотика острых заболеваний органов брюшной полости, в том числе и аппендицита, выработаны критерии эндоскопической диагностики . Пионерами в этой области были клиники, руководимые профессорами Ю.Е-Березовым, Г.И. Лукомским, В.С.Савельевым. Лапароскопия позволила быстро, эффективно и безопасно распознавать острый аппендицит в неясных клинических случаях, своевременно выявлять иную, в первую очередь, гинекологическую патологию . Количество «катаральных» аппендицитов, удаленных после лапароскопии снизилось до 2-5%, причем сами авторы и этот небольшой процент связывают с анатомическими или техническими трудностями, возникшими во время исследования, что не позволило визуализировать отросток и полностью исключить деструктивные изменения в нем . В очень многих публикациях прямо говорится об удалении нормального отростка, «негативных аппендэктомиях», как о реальных проблемах хирургии, которые заслуживают особого внимания и могут быть решены с применением новых диагностических методов .

В клиниках, где экстренная лапароскопия внедрена как рутинный круглосуточный метод, а «простой» аппендицит рассматривается как эвфемизм, маскирующий иную патологию, отмечено снижение количества неоправданных аппендэктомий . Возможность не только распознать аппендицит, но и удалить аппендикс через лапароскоп сделала метод еще более привлекательным . Лапароскопия изменила и чисто хирургический подход к лечению аппендицита. В 1982 году германский гинеколог Kurt Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию. Он предостерегал против проведения этого вмешательства при остром аппендиците. Однако предостережение не было принято во внимание и в 1987 году Schreiber сообщил о ряде подобных вмешательств, 24% которых было выполнено по поводу острого аппендицита .

Безусловно большое, но еще довольно ограниченное применение имеет ультразвуковое исследование брюшной полости. Дело в том, что воздух, содержащийся в кишечнике, маскирует глубже л ежащие образования и существенно мешает исследованию. Однако применение специальных датчиков и полипозиционных приемов повышает результативность и диагностическую ценность УЗИ . Для выявления полостных образований, например, абсцедирующих форм аппендикулярного инфильтрата, методы УЗИ являются основными . УЗИ позволяет не только диагностировать, но и дренировать периаппендикулярные абсцессы . Так на новом научном и технологическом уровне реализуются «вечные» принципы лечения внутрибрюшинных гнойников: вскрытие, дренирование, санация.

Еще большие возможности дает применение рентгеновской компьютерной томографии . Были разработаны критерии диагностики острого аппендицита, после чего диагностическая ценность КТ расценивается как достигающая 96% . Использование КТ брюшной полости при остром аппендиците позволило О.Yamim с соавторами (1998) поставить под сомнением необходимость экстренной операции при перфоративном аппендиците. Больным проводилась интенсивная антибиотикотерапия. У 58% потребовалось пунктировать абсцесс под КТ-контролем с эвакуацией гноя, на фоне инфузионной и антибактериальной терапии, в результате чего добивались купирования воспалительного процесса.

Аппендэктомия производилась в «холодном периоде», через 1-3 месяца. Такая тактика дала существенное снижение числа раневых осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и удешевление лечения, несмотря на высокую стоимость собственно КТ. Только у 8%. больных пришлось прибегнуть к открытому способу лечения . Любопытно, что это, по существу, является возвращением к тому выжидательно-оперативному лечению, которое 100 лет назад пропагандировал А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, С.П.Федоров, В.А.Оппель и другие корифеи российской хирургии. А.А.Бобров писал (1900): «... я предпочитаю оперировать не в период обострения, а выжидать, пока воспаление постихнет, инфильтрат поуменьшится. Оперировать на воспаленных тканях не желательно и. пожалуй, опаснее. С другой стороны, не следует выжидать образования гнойника». Только теперь этот вираж хирургической мысли основывается не только на клинических данных, но и на объективной динамической визуальной картине с высокой степенью разрешения и подкрепляется всей мощью современной антибактериальной терапии.

Библиография, посвященная острому аппендициту насчитывает многие десятки тысяч книг и статей, ежегодно пополняется новыми и новыми публикациями. Саму же проблему никак нельзя считать окончательно решенной благодаря выработанным «спасительным шаблонам». Развитие научного знания и внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов диктуют необходимость возвращения к этой актуальной проблеме, затрагивающей широкие слои населения, дифференцированного и, даже, индивидуализированного подхода к его диагностике и лечению.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Список литературы

Deaver J.B. Appendicitis 3-rd ed Philadelfia. P.Blakiston"s Son & Co, 1905.
McMurrich J.P. Leonardo Da Vinci The anatomist Baltimore, Williams & Wilkins,1930.
Vesalius A De Humani Corporis Fabrica. Ba.J Johannis 0porini,1543.
Major R.H.
Seal A.Appendicitis: a historica review. Can.J. Surg 24, 427-433.
De Moulin D. Historical notes on appendicitis Arch. Chir Neerl. 1975, 27, p. 97-102.
Bright R., Addison. T Elements of the Practice of Medicine, London Longmans, Green & Co, Jnc, 1839.
Ростовцев М.И. Учение о перитифлите, ч I, СПб, 1902, 1-27.
Пирогов Н.И. Клинические лекции, III СПб.1852, 1-15.
Платонов П.С. О нарывах подвздошной впадины Военн.-мед. журнал, 1854, 68, 1. с. 75.
Неммерт п.ю. Записки из хирургической анатомии СПб, 1850.
Шахтингер Г. О воспалении слепой кишки, червеобразного отростка и окружающей клетчатки Дисс. СПб, 1861.
Roktansky, Handbuch der pathol. Anatomy Wien, 1842.
Kelti H.A.r Hurdon E. The Vermiform Appendix and Its Diseases Philadelfia, W.В. Saunders and Co. 1905.
Shepherd J.A. Acute appendicitis a historical survey Lancet 1954, 2, p. 299-302.
Williams G. R. Presidential Address a History of appendicitis Annals of Surgery 1983, 5(197) p. 495-506.
Bett W. R. Appendicitis In Bett W. R. (ed). a Short History of Some Common Diseases London, Oxford University Press 1934, p 162-171.
Harris C.W. Abraham Grovers of Fergus, the first elective appendectomy Can J Surg 1961, 4, p 405-410.
Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита 1972, с. 15-16.
Talamon Ch Appendicitis et perityphlite Pans, 1892.
Барадулин Г. И. Аппендицит. М., 1903.
McBurney С. Experience with earliy operative interference in cases of disease of the vermiform appendix NY Med.J. 1889, 50, p. 676-684.
McBurney C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating Ann Surg., p. 38-43.
Devis G. G. a transverse incision for the removal of the appendix Ann.Surg.., 1906, 43, p. 104-110.
Rockey A.E. Transverse incision in abdominal operations Med Rec. 1905, 68, p. 779-780.
Harrington F.B Hernia following appendicitis Boston Med Surg.J. 1899, 141, p.105-108.
Fowler G. R A Treatise on Appendicitis Philadelfia, J.B.Lippincott Co, 1894.
Dawbarn R. H. M A study in technique of operation upon the appendix Int J Sarg., p. 139-143.
Bernays A.C. Heicelterg M D My recent work in appendectomy Med Rec. 1838, 53, p. 478-482.
Viets H R , Edward Cutter And the first «clean» appendectomy J. Hist Med, 12.
Treveres F., Swallow J., Lancet, Febr. 9.
Dienlafoy G. Climque medicale de L"Hotel-Dieu de Paris т 1-6, 1898-1910.
Цейдлер Г. Ф IX съезд российских хирургов, 1909, М., 1910 б, 14-22.
Sprengel O. Dtsch. Chir. Appendicitis, 1906, 46, 682.
Мондор Г. Неотложная диагностика СПб, 1996.
Казакова Н.И. К истории оперативного лечения острого аппендицита в России и СССР Автореф. канд. дисс. Л., 1954.
Ковалев М. М. Аппендицит и его осложнения III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов Воронеж, 1967.
Русанов А.А. Аппендицит Л., Медицина, 1979.
Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците М., Медицина.
Исакова И.Ф.
Савельев В.С.
Арьев Г. Я. О некоторых перспективах развития советской клинической хирургии. Актовая речь Саратов, 1956.
Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка М., Медицина, 1970.
Коломийенко М.И., Бейлин П.Е. Летальность после аппендэктомий, ее причины и пути борьбы с нею. III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов, Воронеж, 1967.
Франкенберг Б.Е., Свидлер Р.С. Против гипердиагностики и поспешных аппендэктомий, III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов, Воронеж, 1967.
Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин М., Медицина, 1971.
Бакулева Л.П. Гинекологические заболевания под маской острого живота. В кн. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Подред В. С. Caвельева, 2-е изд. переработ. и доп. М., Медицина, 1986.
Воскресенский П.К., Саликов А.В., Наумов Е.К, Современный подход к диагностике острого аппендицита, В сб. Современные проблемы практической хирургии М., 2000, с 38-44.
Б.Д Савчук. Гнойный перитонит. М., Медицина, 1979.
Adams D. G., Shaffer N, Fowler B.S et al: The epidemiolog of appendicios in the United States 1990. 132, 910-925.
Ермолов А.С., Жарахович И.А., Удовский E. E. Современные методы диагностики и лечения при острой хирургической патологии органов брюшной полости М., 1989.
Прудков И.Д, Ходаков В.В., Прудков М.И. Очерки лапароскопической хирургии. Свердловск, изд-вo Урал., ун.-та.
Савельев В.С, Буянов В.М., Лукомский Г. И Руководство по клинической эндоскопии М.
Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии М., 1997.
Шуркалин Б.К., Кригер А.П, Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит М, 1993.
Михайлусов С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии Дисс. докт., М., 1998.
Шалимов А.А., Шапошников В.Н., Пинчук М.П. Острый перитонит Киев, Наук. думка, 1981.
Berger Н., Pratchka Е. Winter Т Percutaneous drainage treatment of abscess and luid retention following abdominal surgery Chirurg., p. 873-877.
Bondestam S Ultrasaund quided drainage of abdominal abscess and fluid collections Ann Chir Gineco L, 1993, 82(2), 131-133.
Braun В, Blanc Ultrasonic diagnosis of acute appendicitis Ultrashall.Med-,1989, Jun., 10(3), 170-176.
Dahnert W., Gunther R.W, Borner N et al. Die percutane Drainage abdominals abscess I, II Chirurg., 1985, 56, 9.
Flancbaum L, Nosher I.L., Brolin R E Percutaneous cathererdrainage of abdominal abscesses associated with perforated viscus. Ann Surg.
Ivatury R. R, Nallathambi M., Rao P. M, et al Open manegementof the septic abdomen Therapeutic and prognostic considerations, p 511-517.
Lent W M, Goldman M.I, Bizer L.S An ob|ective appraisal of the role of соmputed tomographic(CT) guided drainage of intra-abdominal abscesses Ann Surg., 1990, Nov, 56(11), p 688-690.
Levinson M.A., Zeigler D.
Malangoni M.A., Shamate O. R, Thomas H.A.
Shein М. Planned reoperations and open management in critical intra-abdominal infections World J Surg 1991.
Teplik S К Diagnostic and therapeutic interventional procedures Amer. J Roentgenol., 1989.
Simsons R. L, Howard R. L Seirgical infectious
Solomkin J.S.. Meakins J.L. et al Antibiotics trials in intraabdominal infections a critical evaluation of study design and outcome reporting Ann Surg., 1984.
Wilson S.E.,FinegoLdS.M. Intraabdominal infection
Wittmann D. H. Intra-abdominal infections pathopfysiology and treatment Marcel Dekker Inc New York, 1991.
Salzborg A.M, Write N. К Current wortaliti for appendicitis in infant and children Ann J Surg., I968, 115, 651-652.
Peltokallio P, Tykka H. Evolution of the distribution and mortality of acute appendicitis Arch Surg 1981, 116, p 153-156.
Hauwald К. R , Bivins B.A., Meeker W.R.Jr. et al Analisis of the causes ol monalny from appendicitis Ann Surg., 1976, 42, p 761-766.
Albano W A, Zielinski С.М., Organ С. H Is appendicitis in the aged really different Geriatrics, 30, p 81-88.
Симонян К.С. Болезни червеобразного отростка в клиническом аспекте. В кн. Болезни червеобразного отростка М., Медицина, с 171-194.
Симонян К.С. Спаечная болезнь М., Медицина.
Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека М., Медицина.
Аминев А. М. Перитонеоскопия.
Витман И. Лапароскопия.
Савельев В. С, Буянов В.М., Лукомский Г. И (ред). Руководство по клинической эндоскопии.
Савельев В. С, Буянов В.М., Балалыкин А,С. Эндоскопия органов брюшной полости М., Медицина, 1977.
Whitworth C.M, Whitworth P.W, Sanfillipo J et al value of diagnostic laparoscopy in young women with possible appendicitis Sug Ginecol Obstet., 1988, 1676, p 187-190.
Paterson-Brown S., Thomson I.N, et at. Which patients with suspectial appendicitis should undergo laparoscopy Br Med J., 1988, 296, p 1363-1364
Semm К Endoscopic appendectomy. Endoscopy, 1983, 15, p 59-64.
Schreiber Expirience with laparoscopic appendectial in women Surg Endosc, 1987, p 211-216.
Talamini M.A. Laparoscopic appendectomy and herniolophy, 1993.
Геселевич E.С.Рентгенодиагностика хирургических заболевании толстой кишки М., Медицина, 1968.
Бобров А.А. Аппендицит и его лечение, 1901.
Yamini D., Varjas Н., Bongard F., 1998.
Anderson R. Е, Hugander A., Thulin A.I.G. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis association with age and sex of the patient and with appendectomy rate Eur.J.Surg.,1992, 158, p. 37-41.
Jaccob E.T., Bar-Nathan N.. Luchtman M. Error-rate factor in the manaoement of appendicitis
Jess P, Berrejaard B, Brynitz S et al Prospective trial concerning diagnostic accuracy and complications Ann J Surg., 1981, p 232-234.
Levis F.R., Holcroft J.W.. Bovey et al Appendicitis a critical rewiew of diagnosis and ireaimeni in 1000 cases Arch Surg., 1975, 110, p 677-684
Berry I. Jr., Malt R Appendicitis near its centenary Ann Surg., 1984, 200, p 567-575.
Schuler I.G., Shortsleeve M.J., Goldenson R. S el al Is there a role for abdominal computed tomographic scans in appendicitis Arch Surg 1998, 133(4), p 373-377.
Birnbaum B.A., Balthazar E. I CT of appendicitis and diverticulitis Radiol Clin North Ann.. 1994, 32, p 885-897.
Rao P. M, Rhea I.T., Novelline R. A et al Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis prospective evalution of a focused appendix CT examination Rithology.
Grosskreutz S,. Goff W. В, 1991.
Scatange I.S., Di Santis en H.A. et al С T demonstration of the appendix in asomptomatic adults Gastrointest. Radiol.. 1989, 14, p 271-273.
Malone A.I Jr.. Wolf С. R, et al Diagnosis of асure appendicitis value of enenhansed СТ.. Am J .Roentgenol, 1993, 160, p 763-766.
Ferzli G. E, Ozuner G., Davidson P. G et al Barium enema in the diagnosis of acute appendicitis Ginecol Obstet., 1990, 171, p 40-42.
Jeffrey R.B.Jr., Laing F.С, Tounsend R. R Acute appendicitis sonographic criteria based on 250 cams Radiology, 1988.
Puylaert J.B. Acute appendicitis US evolution using gradad compression Radiology.
Zolirovsky A., Reiss R Laparoscopy in the prevention of unnecasary appendectomies a prospective study Br J Surg., I982, 69, p 336-337.
Leape L.L, Ramenofsky M. L. Laparoscopy for questinabie appenoicms, 1980.
McPherson A., Kinmonth J Acute appendicitis and appendix mass Br J Surg., 1945, 32, p 365-370.
Barnes В, Benringer G., Treatment or appendicitis at the Massachusetts General Hospital (1937-1959) JAMA, 1962, 180, p 122-126.
Bradley E., Isaacs J Appendiceal abscess revisited Arch Surg., 1978, 113, p 130-132.
Paull D., Bloam P. Appendicial , 1982, 117, p. 1017-1019.
Nelson O. Interval appendectomy, 1982
Skoubo-Kristendon E., Hvid I The appendiceal mass Results of conservative management Ann Surg., 19C2, 196, p 584-587.
Vargas H., Averbook A., Stamos M., 1994.
Thomas D. 1973.
Engkvist F. Appendectomy a froid a superfluous routine operation, 1971.
Hoffmann J., Lindhard A., Jensen H Appendix mass conservative management without interval appendectomy, 1984.
Dueholm S. Nonoperative management of the ultrasonically evaluated appendiceal mass Surgery, 1987.
Vermaat V., Wobbes T., 1987.
Stafford E., Sproi D Tne mortality from acute appenoicitis in tne Johns Hopkins Hospital JAMA, 1940
Jordan J., Kovalchil P, Schwab C. Appendicitis with palpable mass Ann..Surg., 1981, 193, p 227-229.
Vakili C. Operative treatment of appendix mass Ann J Surg., 1976, 131, p 312-314.
Thompson J., Bennion R., Sehmit P et al Cecectomyfor complicated appendicitis J Am Coll Surg., 1994, 179, p 35-138.
Poole G Management of the difficult appendiceal stump How I do it Am Surg., 1993, 59.
Law N., Ellis H. Cecostomyin the managment of the sloughed appendix а report of two cases, 1990.
Clark D., Hubay C. Tubеceccstomy: An evaluation of 161 cues Ann.Surg., 1972. 175. p 55-61.
Murphy J.B. Two thousand operations for appendicitis with deductions from personal experience, 1904.
Goldrey E., 1959.
Кочнев О.С, Ким И.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Изд-во Казанского ун-та, 1988.
Перминова Г. И. Лапароскопия в ургентной хирургии. Дисс. докт. М., 1987.
Гринберг А.А., Михайлуков С.В., Тронин Р. Ю, Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита, Триада, 1998.
Kim С. К, Sim Е.К., Gon РМ et al Diagnostic laparoscopy reducing the number of normal appenectomies. Dis.Colon.Rectum, 1993, 36(8), p 763-766.
Ragland J., Garsa J. Peritoneoscopy for the diagnosis.
Chang F.C., Hogle H. H The rate of negative appendix Ann J Surg., 1973.
Dunn E. L, Moore E. E, Eldering D. A The unnecvisary laparotomy for appendicitis, 1982.
Poole G. V, 1983.
Шевякова T. В Упьтразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита, дисс. канд. М., 1992.
Abu-Vouset M. М, Bleichner J. J, Maher J. W. et at High-resolution sonegraphy otacute appendicitis Am.J.Radiol.,1987/
Puylaert J. В, 1920.

Червеобразный отросток был знаком людям земли нашей с древних времен. Популярный итальянский ученый и художник Леонардо да Винчи поведал всему миру о строении червеобразного отростка. Первая успешная операция по удалению отростка была проведена в 1735 году, в Англии, оперировался мальчик десятилетнего возраста. До начала проведения подобных операций, исход заболевания: воспаления червеобразного отростка, в девяносто процентов случаев в практической деятельности врачей заканчивалось летальным исходом.

Первые операции по удалению аппендицита.

В начале девятнадцатого века появилось на берегах туманного Альбиона подробное описание симптомов и признаков аппендицита. В 1886 году появился специальный термин о воспалении червеобразного отростка - это аппендицит. Первая операция по удалению аппендицита состоялась в Российской империи в 1888 году, в Петропавловской больнице, которую проводил один из замечательных хирургов того времени К. П. Домбровский. После этого в Обуховской больнице, хирургом А. А. Трояновым тоже успешно была проведена операция по удалению аппендицита. Начиная с 1909 года, по окончанию работы съезда российских хирургов, в хирургическую практику прочно вошло проведение операций по удалению червеобразного отростка.

Правда, на протяжении всего столетнего периода проведения операций по удалению аппендицита, на страницах медицинской специальной литературы не утихает полемика о возможностях и правильном диагностировании и лечении, так называемого хронического аппендицита. Казалось бы, указанная терминология дает ясное определение и представление о проведении лечения хронического аппендицита. Но проведение глубокого анализа медицинской литературы по данному аспекту вопросов, наталкивает на мысль, что, несмотря на столетний практический опыт операций, ясности и единого мнения по лечению хронического аппендицита нет.

Международная классификация аппендицита, которая была принята на территории Советского Союза в 1965 году, подразделяла на три вида - это «неуточненные формы», «формы хронического и острого аппендицита. Хроническая форма заболевания подразделялась на два подвида: без изменения структуры отростка и с морфологическими изменениями отростка аппендикса. Современная Международная Классификация Болезней-10 не выделяет хронический аппендицит в отдельную самостоятельную форму.

Достаточно сказать, что наша современная медицина изобилует терминологией по данному направлению. Так, имеются предложения о замене термина «Хронический аппендицит без обострения и с обострением» на «Аппендикосклероз возрастной и пост воспалительный».

Некоторые ведущие иностранные руководства по хирургии, относительно хронического аппендицита, вообще не отрицают, но и не рассматривают данный диагноз как самостоятельную форму заболевания. При этом тактика лечения не имеет различия от лечения острого аппендицита, то есть операбельного пути. Последующие структурные изменения отростка аппендикса подтверждают перенесение приступов острого аппендицита.

Негативная статистика.

Консервативная терапия при хроническом аппендиците, несмотря на изобилие классификаций, подвергается сомнению в необходимости такого лечения. Большинство авторов статей практиков хирургии утверждают, что при хроническом аппендиците, лечение должно заключаться в проведении операции по удалению отростка. Последние исследования и консервативная терапия при лечении заболевания правильность сделанных первоначальных выводов. Подтверждается это тем, что в последующем, появление болевых признаков, характерных для хронического аппендицита, заканчивается очередной операцией по удалению отростка аппендикса. При этом, практики хирургии продолжают оспаривать необходимость отсрочки проведения операции, ратуя за то, что терапия при хроническом аппендиците необходима.

Результатам объективного лечения противостоят сроки проведения наблюдений за больными с диагнозом хронический аппендицит. В сегодняшней практике подобные сроки составляют от шести до десяти недель, хотя имеются практические случаи, когда операция все-таки назначалась по окончанию тринадцати лет. Но необходимо отметить, что подобные случаи в мировой практике случаются единичные. Частота же повторения рецидивов, переходящих в приступы, характерные для острого аппендицита, происходят с частотой колебаний от трех до тридцати процентов.

Основной критерий, который указывает на необходимость проведения операции, остается сохраняемый болевой синдром, в том числе и при отсутствии признаков хронического воспаления. Необходимо отметить, проведение аппендэктомии потребовалось в середине двадцатого столетия в семидесяти трех процентах от общего числа тех пациентов, кому было отложено проведение операции по причине наличия признаков хронического аппендицита. В современной медицине имеется негативная статистика диагностики, когда в сорока трех процентах проведенных операций, выполнение которых не являлось острой необходимостью. В шестидесяти шести процентах случаев, предварительный диагноз хронического аппендицита вообще не подтвердился, а значит это явная врачебная ошибка, которая должна подлежать уголовному наказанию.

Терминология о появлении признаков хронического аппендицита не должна исчезать из врачебной практики, поскольку имеет конкретное обоснование, при наличии морфологических изменений. Нельзя забывать, что, именно, структурные изменения являются причинами появления различных заболеваний. Признаки диагностических критериев, возможно, претерпят изменения, поскольку поиск и совершенствование их продолжается и сегодня, когда прошло уже около трехсот лет, после проведения первой успешной операции по удалению аппендицита.

В 1961 году была открыта новая советская антарктическая станция — Новолазаревская. Леонид Рогозов работал на станции врачом в экспедиции, состоявшей из 13 человек. Уникальное событие, сделавшее 27-летнего хирурга известным на весь мир, произошло 29 апреля во время первой же зимовки на станции.

1 час 45 минут

29 апреля Леонид Рогозов почувствовал себя плохо. Подскочила температура, появились слабость и тошнота, боли в правой подвздошной области. Антибиотики не помогли, а из-за сильного бурана прислать самолёт за заболевшим врачом просто не могли.

Учитывая все симптомы, хирург понял — у него острый аппендицит, а этот диагноз требует безотлагательного хирургического вмешательства. Состояние Рогозова только ухудшалось, операцию решено было делать на месте.

Хирургу помогали метеоролог Александр Артемьев , подававший инструменты, и инженер-механик Зиновий Теплинский — он держал у живота зеркало и направлял свет от настольной лампы. Ещё в комнате дежурил начальник станции Владислав Гербович — на случай, если кому-то из присутствующих станет плохо.

Рогозов продезинфицировал инструменты, дал инструкции своим ассистентам и начал операцию. Хирург проводил операцию в положении полусидя, с полунаклоном на левый бок. Произведя местную анестезию раствором новокаина, Рогозов сделал скальпелем 12-сантиметровый разрез в правой подвздошной области. Работал Рогозов в основном на ощупь и без перчаток. Он удалил воспалённый аппендикс и ввёл антибиотик в брюшную полость. Временами у хирурга развивалась слабость и головокружение, но даже с перерывами на отдых к полуночи операция, длившаяся 1 час 45 минут, была завершена. Уже через несколько дней температура спала, ещё через пару дней — были сняты швы.

История о мужественном подвиге хирурга Леонида Рогозова и необычной операции стала известна на всю страну. Правильно поставив диагноз и решив не медлить, он спас себе жизнь. На сегодняшний день иного лечения, кроме хирургического, у аппендицита нет. В случае с аппендицитом ни в коем случае нельзя терпеть боль, так как это состояние чревато осложнениями. Если не сделать вовремя операцию, то воспаление может перерасти в перитонит — а это уже смертельное осложнение.

Аппендицит не может ждать

Воспаление аппендикса — одно из самых распространённых заболеваний в абдоминальной хирургии. На него приходится почти 70 % всех хирургических операций брюшной полости. Главная задача пациентов — вовремя заподозрить неладное и вызвать скорую помощь.

Аппендикс — подвижный орган, у всех людей он располагается в разных местах, и от этого зависит клиническая картина при воспалении червеобразного отростка.

Симптомы могут быть схожими с почечной коликой, циститом, холециститом, а иной раз даже с пневмонией.

Самые распространённые симптомы острого аппендицита:

внезапная боль выше пупка (в верхних отделах живота);
через 2-4 часа боль опускается в правую нижнюю часть живота;
боль становится схваткообразной и усиливается;
возникает ощущение тошноты и рвота;
живот вздут.

Однако острый аппендицит может прятаться и за нетипичными симптомами, например, у больного возможен понос, боль в области придатков матки (у женщин), токсикоз (у женщин в ранние сроки беременности), у детей часто температура повышается до 37,5. Кроме этого, боль может отдавать в руку или ногу. При наличии хотя бы малейшего подозрения на острый аппендицит — нужно как можно скорее вызывать скорую помощь.

После начала заболевания взрослый должен оказаться на операционном столе не позднее чем через 12 часов, а ребёнок — через 3-4 часа.

В ожидании скорой помощи ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие, прикладывать к больному месту тёплую грелку, пить активированный уголь и желчегонные препараты, делать клизмы — всё это помешает поставить правильный диагноз и может ускорить развитие перитонита.

В больнице пациентам делают анализ крови, анализ мочи, УЗИ брюшной полости и другие исследования, чтобы подтвердить диагноз. Операцию проводят чаще всего с помощью лапароскопического оборудования — через одно отверстие вводится лапароскоп с видеокамерой, через другие — лапароскопические зажимы и ножницы. Наркоз применяют только общий, а после операции следов на коже практически не остаётся.

Отсутствие аппендикса человеку ничем не грозит, так как его роль в иммунной защите организма берут на себя другие органы.

История

Ещё древние хирурги обратили внимание на случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, но они трактовались как воспаление мышц или послеродовые осложнения и лечились консервативно. Первую аппендэктомию сделали в 1735 году в Лондоне, хирург и основатель госпиталя Святого Георгия прооперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. Термин «аппендицит» появился в 1886 году, тогда же врачи пришли к выводу, что лучшее лечение в данном случае — это удаление червеобразного отростка.

В России первая операция по поводу аппендикулярного гнойника была сделана в 1888 году. В Петропавловской больнице врач К. П. Домбровский трёхлетнему ребёнку перевязал у основания червеобразный отросток. В 1890 году врач А. А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга произвёл первую в Россию аппендэктомию. Но, не смотря на это, ещё долгое время российские хирурги придерживались выжидательной тактики, прибегая к оперативному вмешательству лишь при появлении осложнений. Активно же оперировать по поводу аппендицита начали только в 1909 году.

Острый аппендицит вот уже многие десятилетия остается самой частой патологией в экстренной хирургии. Болезнь эта встречается повсеместно, симптомы известны практически каждому человеку, а сама операция – аппендэктомия – довольна проста. Однако, несмотря на распространенность, новейшие методы диагностики и лечения, статистика кишечного недуга совершенно не меняется: страдают люди одного и того же возраста, пола, частота осложнений и смертность фиксируются на одинаковом уровне. Что же рассказывают статистические данные об одном из основных хирургических заболеваний XX века?

Общие цифры и данные об остром аппендиците

Острый аппендицит – проблема молодых, об этом четко свидетельствуют данные мировой статистики:

Основной возраст людей с диагнозом «воспаление аппендикса» — 15-35 лет. Наибольшая группа риска – юноши и девушки 15-19 лет.
75% всех пациентов с этим диагнозом – люди до 35 лет. Реже всего страдают малыши до 1 года и старики после 70 лет.
В развитых странах Европы и Америки частота заболеваемости аппендицитом различных форм (от простой до гнойной) – до 7-12% населения.
На рубеже XX-XXI веков в России проводили 1 операцию по вырезанию аппендикса на 300 человек, в Москве – на 400 человек.
С возрастом риск заработать воспаление отростка слепой кишки стремительно снижается: после 50 лет недуг диагностируют лишь у 2% населения.
Молодым женщинам аппендэктомию проводят в 2,8-3 раза чаще, чем мужчинам, однако у женщин обычно диагностируют катаральный аппендицит без осложнений, в отличие от пациентов мужского пола.
Общее число удалений аппендикса среди всех неотложных хирургических операций – 60-80%.

История заболевания

О гнойных воспалениях в правой повздошной области было известно чуть ли не с незапамятных времен – рубец от разреза на животе в этом месте найден у египетской мумии XI века. Леонардо да Винчи в XV веке впервые описал в своих записях червеобразный отросток слепой кишки, но ученые признали этот орган лишь спустя десятилетия.

В 1839 году в своих работах английские хирурги Брайт и Аддисон подробно изучили клинику острого воспаления аппендикса, а в 1886 году американский профессор Реджинальд Фитц написал статью «Перфоративное воспаление червеобразного отростка», где описал конкретные симптомы, призвал лечить недуг срочной операцией и предложил сам термин – «аппендицит».

В следующем году в США хирург Мортон провел первую успешную аппендэктомию. В России операцию по вырезанию аппендикса сделал А.А. Троянов в 1890 году, но активно оперировать начали лишь в 1909 году, после очередного съезда российских хирургов.

Значение аппендикса и его анатомические особенности

Долгое время в Европе бытовало мнение, что аппендикс – орган исключительно рудиментарный и никакой полезной функции не несет. Однако в начале прошлого века был проведен эксперимент, в ходе которого несколько лет малышам до 5 лет удаляли аппендикс. Позже выяснилось, что эти ребятишки значительно отстают в развитии от своих сверстников.

В 1930-х годах ученые определили, что червеобразный орган выполняет в организме самые разные функции:

Секреторную;
Лимфоцитарную (при разрушении лимфатической ткани в других органах берет на себя защитную роль и поддерживает иммунитет);
Эндокринную;
Пищеварительную (помогает в переваривании клетчатки);
Влияет на моторику (обеспечивает регулярный стул);
Поддерживает нормальный микробный фон и предупреждает процессы гниения в толстой кишке.

Аппендикс – орган небольшого размера, длина его составляет 4-12 см, чаще всего 8-10 см. Диаметр отростка – 0,4-1,2 см. Для сравнения – длина слепой кишки, от которой отходит аппендикс, варьируется от 1 до 13 см, диаметр в поперечнике – 6-8 см, в редких случаях – до 14 см.

Виды расположения отростка

Червеобразный отросток может занимать разное положение по отношению к слепой кишке, располагаться в брюшине, иногда за брюшиной. В последнем случае провести аппендэктомию довольно сложно – орган находится глубоко в ране, иногда срастается с задней брюшной стенкой. Кроме того, подобные анатомические особенности могут привести к диагностическим ошибкам, провоцируют развитие осложнений и формирование аппендикулярных абсцессов .

Медики выделяют 4 основных типа расположения придатка слепой кишки.

Нисходящее. Отходит книзу от слепой кишки, может спускаться в область малого таза, соприкасаться маткой, маточными трубами и яичниками, прямой кишкой и дном мочевого пузыря. Фиксируется в 40-50% случаев.
Латеральное. Отросток расположен снаружи от слепой кишки и немного вбок, встречается в 25% хирургических случаев.
Медиальное. Орган расположен вдоль медиальной кишечной стенки. При таком расположении боль может появиться в любом месте живота. Наблюдается у 17-20 пациентов из 100.
Восходящее (ретроцекальное). Аппендикс уходит вверх, при достаточной длине может даже находиться под печенью. При тяжелом воспалении орган иногда соединяется с печеночной капсулой (оболочкой). Такое положение диагностируется у 13% больных.

Причины аппендицита

Несмотря на долгую историю, постоянное появление новейших методов диагностики и оборудования, точные причины воспаления аппендикса до сих пор не названы. Ученые выделяют 4 основные теории, которые способны спровоцировать острый аппендицит.

Инфекционная.

Возбудитель проникает в слизистую органа и вызывает инфекционный процесс, который ведет к дальнейшему воспалению. Чаще всего это бактероиды и анаэробные кокки (до 90% случаев), реже кишечная палочка и энтерококки (6-8%).

Ангионевротическая.

Причины воспаления – спазмы сосудов, нарушение кровообращения в тканях кишечника и отек стенки отростка.

Токсико-аллергическая.

Эта теория объясняет недуг аллергической реакцией на белковую пищу в аппендиксе.

Механическая.

Согласно этой теории, аппендицит развивается из-за закупорки отверстия между органом и слепой кишкой, нарушения оттока содержимого из этого просвета и повреждения слизистой. Причины – каловые камни, инородные тела (от косточек до пуговиц), глисты и даже загибы самого червеобразного придатка.

Острый аппендицит может развиваться в нескольких формах. Большинство врачей в своей клинической практике используют такую классификацию кишечной патологии:

Катаральный (простой), первые 6 часов с начала болезни.

Отросток отекает, незначительно увеличивается, могут возникать единичные небольшие гнойные очаги.

Флегмонозный (гнойный), 6-24 часа.

Орган сильно увеличен в объеме, в брюшной полости – большое скопление гноя. Среди всех деструктивных форм заболевания флегмонозная фиксируется в 90%.

Гангренозный, 24-72 часа.

На стенках аппендикса возникают очаги некроза (омертвения тканей). Воспаление охватывает всю полость брюшины.

Перфоративный.

Происходит прорыв стенки аппендикса, содержимое выливается в брюшину, возникает угроза перитонита. Гангрена и перфорация аппендикса фиксируются в 7-10% случаев.

С возрастом вероятность развития деструктивных форм болезни ощутимо возрастает. Так, до 20 лет флегмонозное воспаление диагностируется в 18% случаев, гангрена и разрыв аппендикса – в 8%. После 60 лет – в 9% и 29-33% соответственно.

Болевой синдром как основной признак аппендицита

Резкая боль – это основной и самый первый симптом аппендицита. Возникают неприятные ощущения без видимых причин у абсолютного здорового человека: сначала просто ноет в области живота, затем боли усиливаются. Чаще всего болевые ощущения начинаются в эпигастрии (треугольник с основанием под ребрами, в зоне пупка, и вершиной в зоне ребер), в области пупка или справа в животе.

Острый болевой синдром при аппендиците обычно начинается так:

В правой повздошной области – в 30-35% случаев;
В эпигастральной области – в 39-40%;
Без четкой локализации – в 23-25%;
Справа в животе без конкретного уточнения и в пояснице – в 3-5% случаев.

85-90% пациентов с кишечной патологией страдают от постоянных болей, в 10-11% случаев болевой синдром то увеличивается, то уменьшается, у некоторых пациентов возникают резкие приступы на фоне постоянных ноющих болей. От интенсивности воспаления сила болевых ощущений не зависит: при гангренозном поражении 20% пациентов испытывают лишь незначительный дискомфорт в зоне живота.

Другие типичные симптомы

Помимо болевых ощущений, у большинства пациентов отмечаются тошнота, рвота, проблемы со стулом, лихорадка и т.д. Какие признаки при остром аппендиците фиксируются чаще всего?

Температура до 38º встречается у половины всех пациентов с таким диагнозом. Через несколько часов могут начаться легкий озноб, сухость во рту, тахикардия – первые проявления интоксикации.
Кашлевый синдром (резкая боль в области аппендикса при кашле).
Тошнота и рвота (от одного-двух раз) наблюдаются почти у всех больных.
Проблемы с дефекацией и полное отсутствие стула.
Напряжение мышц живота из-за раздражения нервных окончаний брюшной стенки.
Непроизвольный спазм мышц брюшного пресса.
Синдром Щеткина-Блюмберга. Это резкое усиление после надавливания на брюшину и быстрого поднятия руки. Часто сигнализирует о деструктивных формах недуга.

Трудности диагностики

Диагностические ошибки при остром аппендиците встречаются в практике любого, даже самого опытного хирурга. Неверный диагноз может быть вызван атипичным протеканием заболевания, отсутствием классических симптомов, а также нестандартным расположением отростка. Чаще всего трудности в диагностике возникают, когда аппендикс находится в области малого таза или поднимается кверху от прямой кишки.

Самыми популярными и эффективными методами диагностики воспаления аппендикса остаются традиционный сбор анамнеза, обследование и пальпация.

Компьютерная томография и рентген большого распространения не получили, в то время как возможности УЗИ при диагностике используются все активнее. При дифференциальной диагностике аппендицита ультразвук позволяет исключить острый холецистит и панкреатит, парез кишечника, камни в мочевом пузыре, прободную язву и гинекологические проблемы. Лапароскопия эффективно используется при дифференциальной диагностике прежде всего у женщин детородного возраста.

Лечение

В современном мире благодаря широким возможностям диагностики и терапии летальность при остром аппендиците максимально снижена и составляет 0,15-0,3% от общего числа пациентов.

В зависимости от времени обращения в больницу и скорости проведения операции смертельный исход фиксируется так:

При обращении к врачу в первые 6 часов с начала воспаления – 0,17%;
От 6 до 24 часов – 0,22%;
После 24% — 0,75%.

Предоперационная подготовка длится не более 2 часов и включает гигиену кожи в месте разреза, освобождение желудка и мочевого пузыря от содержимого, премедикацию.

Хирургическая операция проводится двумя путями: обычная аппендэктомия (типичная и атипичная) и лапароскопическая. При лапароскопии сокращается срок нахождения пациента в стационаре, уменьшается риск осложнений после вырезания аппендицита, отмечен явный косметический эффект. Однако такую операцию сложно организовать при тяжелых гнойных формах, а также если орган атипично расположен по отношению к слепой кишке.

Осложнения

Самыми частыми осложнениями острого простого и гнойного аппендицита медики называют:

Аппендикулярный инфильтрат;
Раневые инфекции;
Всевозможные абсцессы (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный);
Перитонит различных форм;
Пилефлебит;
Кишечные свищи;
Сепсис.

Аппендикулярный инфильтрат – это опухоль из воспаленных тканей вокруг червеобразного отростка, которая развивается на 2-5-1 день после начала воспаления. Возникает инфильтрат в 3-5% случаев заболевания и является единственным противопоказанием к аппендэктомии. Операцию разрешено проводить лишь через 2-5 недель, когда инфильтрат полностью рассосется.

Раневые инфекции разной степени тяжести диагностируют в 5% случаев, если оперировали острый катаральный аппендицит, и в 20% при гангрене аппендикса и его прободении. Кишечные свищи возникают у 0,3-0,8% прооперированных после кишечной патологии. Распространенный перитонит фиксируют у 1 пациента из 100 при катаральном воспалении и у 8-10 – при перфоративном.

Особенности аппендицита у детей

Острый аппендицит у детей имеет отличительные особенности от патологии у взрослых, в первую очередь это связано с физиологическим строением. У малышей слепая кишка напоминает воронку, сам червеобразный отросток – конусовидной формы с тонкими стенками, нет четкой границы перехода между кишкой и аппендиксом. К 2 годам формируется полноценное отверстие, к 7 годам выравнивается форма слепой кишки, к 12-14 годам строение органов в кишечнике окончательно становится, как у взрослых.

Кишечное воспаление может возникнуть даже у грудничков, но пик заболеваемости приходится на 10-15 лет. Главное условие лечение – быстрая госпитализация и незамедлительная аппендэктомия: чем меньше ребенок, тем стремительнее развивается болезнь и тем выше риск нагноения и перфорации отростка.

Особенности аппендицита у беременных

У беременных пациенток острый аппендицит возникает в 0,15-2,1 случаях на 1000 будущих мам. Общее число беременных с воспалением аппендикса от всех женщин с этой кишечной патологией – 0,5-4%. Наибольший риск воспаления – на 5-12-й неделях беременности и 32-й неделе.

Опасность хирургического заболевания в период беременности – в возможной интоксикации, преждевременных родах и даже гибели плода.

Течение аппендицита и его диагностика осложняется анатомическими изменениями в организме женщине, сам орган (аппендикс) из-за увеличения матки также может менять положение на различных сроках вынашивания ребенка.

Классические симптомы заболевания для женщин в период беременности – тошнота и рвота, боль в правом боку при надавливании на живот слева, усиление боли в положении лежа на правом боку и др. Для диагностики используются традиционные методы и УЗИ. Аппендэктомия беременных обычно проводится классическим способом.

Особенности аппендицита у пожилых людей и стариков

У пожилых лиц острый аппендицит диагностируется довольно редко. Это связано с тем, что червеобразный орган подвергается облитерации (разрастается соединительная ткань), атрофируются фолликулы, которые часто становятся причиной закупорки отверстия между отростком и кишкой. С другой стороны, эти изменения меняют течение воспалительного процесса, и аппендицит может развиваться практически бессимптомно, что чревато опасными осложнениями.

Причины развития осложнений и неблагоприятного исхода кишечного воспаления у пожилых людей:

Поздняя госпитализация и диагностические ошибки;
Пониженный иммунитет;
Атипичные симптомы кишечного недуга;
Склероз сосудов аппендикса;
Сглаживание симптомов болезни из-за самолечения;
Неадекватная оценка тяжести собственного состояния;
Обострение хронических заболеваний, которые дополняют картину воспаления (атония кишечника, плохая работа печени и др.).

После аппендэктомии особое значение нужно уделить послеоперационному лечению: профилактика осложнений, тщательное соблюдение лечебной диеты, подбор упражнений ЛФК, ношение бандажа.

Изучение аппендицита остается важнейшей задачей для хирургов всего мира: причины, симптомы, возможности диагностики, лечения и профилактики как самого недуга, так и его осложнений. Поэтому статистика заболевания с каждым годом дополняется новыми цифрами и сведениями, которые помогают успешно и быстро вылечить патологию, а во многих случаях – и вовсе ее предотвратить.

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острый аппендицит

Осложнение основного заболевания: аппендикулярный инфильтрат

Сопутствующее заболевание: нет

Куратор: студентка 4 курса,

17 группы, лечебного факультета

Азарова Ксения Олеговна

Время курации:

Начало - 03.11.09.

Окончание - 06.11.09.

Ярославль 2009 г.

Паспортная часть

Номер истории болезни: 1098

ФИО: ___________

Возраст: 21 год.

Пол: мужской.

Время поступления: 16.10.09., 16.40.

Профессия и место работы: дорожный рабочий

Место постоянного жительства: ________________

Диагноз направившего лечебного учреждения: Острый аппендицит. Аппендикулярный абсцесс.

Диагноз, с которым больной поступил: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Основное заболевание, установленное куратором: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Осложнения основного заболевания: нет.

Название, день и час операции: Лапаротомия - 01.11.09.

Осложнения после операции: нет.

Группа крови и резус принадлежность: 0(1), Rh -положительный.

Время курации: 03.11.09. - 06.11.09.

Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:

Боль в правой подвздошной области, усиливающаяся при движении и надавливании. Боль ноющая, постоянная, не иррадиирует. Температура тела 37, 5 С, слабость.

Жалобы, на момент курации:

Боль в правой подвздошной области только при надавливании и при резкой смене положения тела.

История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Первые признаки заболевания появились 14.10.09. Пациент почувствовал боль в области эпигастрия, ноющую, постоянную, без иррадиации, которая в течение дня переместилась в правую подвздошную область и стала интенсивней. 14.10.09. болезненность сохранялась в правой подвздошной области, при движении и надавливании усиливалась. 15.10.09. повысилась температура тела до 39 С, боль сохранялась. 16.10.09. боль в правой подвздошной области усилилась, температура тела опустилась до 37,5 С.

16.10.09. обратился за помощью в хирургическое отделение больницы им. Соловьёва, где был осмотрен хирургом и прошёл УЗИ. Был поставлен предварительный диагноз - острый аппендицит, после чего направлен во 2 поликлинику, где после осмотра в этот же день, в 16.40, был доставлен машиной Скорой Помощи в хирургическое отделение МСЧ НЯ НПЗ, госпитализирован с предварительным диагнозом: острый аппендицит; аппендикулярный абсцесс. Состояние при поступлении удовлетворительное.

В течение трёх дней, до госпитализации, обезболивающие препараты не принимал, лечебных мероприятий не было.

По мнению больного, возникновение заболевания связано со злоупотреблением алкоголя за последний месяц и преобладанием в пище копчёностей, жирных и жареных продуктов.

У больного отмечаются, на момент поступления в стационар, положительные симптомы Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя отсутствуют.

Anamnesis vitae:

Илья Сергеевич родился в Ярославле в семье, состоящей из трёх человек: отца, матери и сестры. Развитие в раннем детском возрасте и дошкольном периоде соответствовало норме. В школу начал ходить с семилетнего возраста. Учёба давалась хорошо.

Половое созревание началось с 13 лет, особенностей его протекания не отмечал.

Учился в техникуме, получил специальность строителя. Работал разнорабочим с 13 лет, в настоящий момент работал дорожным рабочим на ООО Аэродомдорстрой. Режим работы 12-ти часовой, на открытом воздухе, физически тяжёлый. Отпуска за последний год не имел.

В армии не служил.

Холост, детей нет.

Бытовые условия хорошие. Проживает с родителями в 2-х комнатной квартире. Конфликты бывают редко.

Питается не регулярно, 3-4 раза в день с перекусами. Употребляет в пищу копчёные, жареные, жирные продукты. Особых предпочтений в еде не наблюдает.

Курит (1 пачка в день), употребляет алкоголь умеренно, но периодически злоупотребляет им, наркотики не использует.

В настоящий момент спортом не занимается.

Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРЗ в детском возрасте, переломы конечностей, остеохондроз, болезнь Озгут-Шляттера - в юношеском возрасте. В 17 лет перенёс операцию по восстановлению носовой перегородки, летом 2009 года, вследствие травмы рассёк верхнюю губу, после чего на область рассечения были наложены швы. Не имеет наследственных заболеваний; туберкулёзом, сифилисом, психическими расстройствами, заболеваниями сердечно - сосудистой системы, злокачественными новообразованиями, гемофилией не страдает. Наличие данных заболеваний у ближайших родственников отрицает.

Аллергические реакции отрицает.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 65 кг, рост 171 см, температура тела в подмышечной впадине 36,6 0 С.

Питание нормальное.

Осанка сутуловатая, походка медленная.

Кожные покровы бледного цвета, гиперпигментации, повышенной потливости, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.

На щеках имеется единичная розеолезная сыпь, кожа щёк розовая.

Сосудистые изменения и кровоизлияния не отмечаются.

Имеется рубец над верхней губой слева, в форме «звёздочки», диаметром около 1 см, подвижный, безболезненный.

Видимые опухоли не отмечаются.

Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Толщина складки под лопаткой - 1 см. Отёков нет. При пальпации болезненности подкожно-жировой клетчатки не отмечается.

Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные. Размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, подколенные и паховые лимфоузлы не пальпируются.

Зев бледно-розовый, красноты не отмечается, без припухлости и налёта. Миндалины, диаметром до 2 см, без налёта.

Развитие скелетной мускулатуры умеренное, развиты мышцы равномерно по всему телу. Тонус сохранён, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.

Форма костей изменена только на большеберцовых костях обеих конечностей за счёт болезни Озгут-Шляттера (разрастание бугристости большеберцовой кости). В области коленного сустава имеются шишковидное выпячивание кости, диаметром 2,5 см. При ощупывании безболезненны, при поколачивании есть болевые ощущения. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в пределах нормы, патологических деформаций нет.

Суставы правильной формы (за исключением коленных суставов), припухлости нет, кожа не изменена над суставами. Болезненности нет при пальпации. Движения свободные, активные, в симметричных суставах одинаковые.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Гортань не деформирована, в её области припухлости нет. Голос тихий, чистый.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно вогнуты, ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Имеется сколиоз.

Тип дыхания брюшной.

Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 15 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный (длительный, низкий, нетимпанический), одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгкого:

Нижние границы лёгкого:


место перкуссии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
окологрудинная линия	Верхний край 6 ребра
срединно-ключичная линия
передняя подмышечная линия
средняя подмышечная линия
задняя подмышечная линия
лопаточная линия
околопозвоночная линия		Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних лёгочных краёв:

При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Видимой пульсации, надчревной пульсации нет. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью в 2 квадратных см, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет. Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Поперечник сердца 12 см.

Контуры сердца и сосудистого пучка:

Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 88 в минуту. Шумов не выявлено ни в положении стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку. Проба Штанге - 55 сек. Проба Саабразе - 28 сек.

При осмотре сосудов видимой пульсации и патологических изменений не наблюдается. Видимая пульсация артерий яремной ямки и эпигастральной области отсутствует. При пальпации артерии плотные, неизвитые. Артериальная пульсация пальпируется на височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых артериях и на тыльной артерии стопы; пульсация симметричная не ослабленная. При аускультации артерий патологических звуковых явлений не обнаружено. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевой артерии: 125 на 85 мм ртутного столба на обеих руках. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются. Трофических расстройств нет.

Система органов пищеварения

Язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, зубных протезов нет. Зубная формула:

Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Зев и задняя стенка глотки раздражены, слегка гиперемированы. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, не вздут, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, грыжи белой линии живота, пупочной грыжи нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (симптом «рубашки»), Менделя отрицательны. Пальпация правой подвздошной области невозможна из-за наличия послеоперационного шва.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско

Пальпация слепой, подвздошной кишок, восходящего отдела кишечника, червеобразного отростка невозможна из-за наличия послеоперационного шва в правой подвздошной области, покрытого перевязочным материалом. При пальпации в левой подвздошной области сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого эластичного цилиндра, диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в обе стороны. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 1,5- 2 см, безболезненного при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется.

При аускультации кишечника выслушивается отчётливая перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.

Стул регулярный, оформленный. Отхождение газов свободное.

Наличия ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени:

Размеры печени по Курлову:

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени не пальпируется.

Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Перкуссия селезёнки:

Поджелудочная железа не пальпируется.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках (проекция почек) безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.

Тип оволосенения мужской, волосяной покров на лице незначительный, на животе отсутствует, в подмышечных впадинах и в лобковой области умеренно выражен. Гинекомастии не наблюдается. Голос низкий. При осмотре наружных половых органов аномалий не наблюдается, отёка мошонки нет, эрозий, язв и опухолевых образований полового члена не выявлено. При пальпации яичек болезненности нет.

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Ожирения нет, вес в норме.

Кожные покровы умеренно влажные, не истончены, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Диспропорции в органах нет.

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный.

Сознание ясное. Ориентировка в месте, времени, ситуации адекватная. Интеллект соответствует уровню развития. Ослабления внимания, снижения памяти, нарушение критики, сужения круга интересов не отмечается. Поведение больного в клинике адекватное, общителен, уравновешен. Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, в позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба положительная.

Судороги не наблюдаются, контрактуры мышц нет, объём движений и сила в конечностях сохранены.

Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов и корешков нет, нарушений кожной и глубокой чувствительности не выявлено.

Патологических симптомов нет, сухожильные рефлексы сохранены.

Status localis

На момент поступления в стационар у пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, мало подвижный, неспаянный с кожей инфильтрат. Размеры 4*6 см. Кожа над ним не изменена. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании, симптомов раздражения париетальной брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя) нет. Симптом Ровзинга положительный. Усиливается болезненность при пальпации на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона) и при повороте на левый бок (симптом Ситковского). При покашливании больной болезненные ощущения локализуются в правой половине живота (симптом Черемского). При перкуссии над данной зоной выслушивается притупленный тимпанический звук. Симптом Раздольского положительный. При аускультации перистальтика выслушивается.

На момент курации в правой подвздошной области имеется послеоперационный шов, длиной 10 см, в середине которого оставлено отверстие, диаметром 2 см для тампонирования послеоперационной раны и установления дренажа. Шов покрыт перевязочным материалом.

В правой подвздошной области сохраняется болезненность в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана без выраженных признаков воспаления. По тампонам из брюшной полости стекает умеренное количество мутного серозно-геморрагического отделяемого. Тампоны удалены. Заведён перчаточный дренаж. Выполнена перевязка послеоперационной раны. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании, симптомов раздражения париетальной брюшины нет. Симптомы, характерные для острого аппендицита, отсутствуют. При аускультации перистальтика выслушивается.

Предварительный диагноз и его обоснование

на основании локального статуса: на момент поступления в стационар у пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, мало подвижный, неспаянный с кожей инфильтрат, с притупленным тимпаническим звуком над ним,размером 4*6 см ставлю предварительный диагноз: острый аппендицит, осложнённый аппендикулярным инфильтратом.

План обследования больного:

1. Общеклинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови(общий белок, билирубин, ПТИ, мочевина, сахар крови, альфа-амилаза).

3. Общеклинический анализ мочи.

4. Определение группы крови и резус-фактора.

5. Исследование на ВИЧ, сифилис, гепатит.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

9. Осмотр анестезиолога.

Данные лабораторных инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общеклинический анализ крови:

WBC 11.2 x 10 3 /л

RBC 5.33 x 10 12 /л

PLT 227 x 10 9 /л

LYM# 2,0 x 10 9 /л

MXD# 1.3 x 10 9 /л

NEUT# 7.9 x 10 9 /л

СОЭ 24 мм/мин

WBC 23.1 x 10 9 /л

RBC 4.96 x 10 12 /л

PLT 247 x 10 9 /л

LYM# 1.3 x 10 9 /л

MXD# 1.9 x 10 9 /л

NEUT# 19.9 x 10 9 /л

СОЭ 38 мм/мин

WBC 14.8 x 10 9 /л

RBC 5.01x 10 12 /л

PLT 267 x 10 9 /л

LYM# 2.1 x 10 9 /л

MXD# 2.0 x 10 9 /л

NEUT# 10.7 x 10 9 /л

СОЭ 18 мм/мин

Биохимический анализ крови:

Общий белок 82 г/л

Билирубин 12 мкмоль/л

Альфа-амилаза 124

Общеклинический анализ мочи:

Цвет - тёмно-жёлтый

Реакция - кислая

Удельный вес - 1021

Белка нет.

Сахара нет.

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки -нет

Лейкоциты - 2-4

Эритроциты - 10-15 в поле зрения

Цвет - жёлтый

Реакция - кислая

Удельный вес - 1020

Белка нет.

Сахара нет.

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки - единичные

Лейкоциты - 0-1

Эритроциты - 1-2

Группа крови: 1 (0)

Резус-фактор: положительный

Реакции на ВИЧ: отрицательная

Реакция на гепатит: отрицательная

Реакция на сифилис: отрицательная

УЗИ органов брюшной полости:

Печень обычно расположена, не увеличена, передне-задний размер правой доли 17.4 см, левой доли - 8.6 см, контуры ровные, края острые. Эхоструктура печени однородна. Эхогенность - не изменена.

Сосудистый рисунок не изменён.Желчные протоки не расширены. Холедох- 5 мм.

Желчный пузырь расположен обычно. Сокращён.

Поджелудочная железа обычной формы. Контуры её чёткие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура железы незначительно неоднородна. Эхогенность не изменена. Вирсунгов проток не расширен.

Селезёнка обычной формы, контуры её чёткие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура селезёнки однородна, эхогенность не изменена.

Правая почка расположена обычно. Дыхательная подвижность нормальная. Контуры почки чёткие и ровные. Размеры в пределах нормы. Толщина паренхимы достаточна. Эхоструктура паренхимы сохранна, кортико-медуллярная дифференциация выражена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.

Левая почка расположена обычно. Дыхательная подвижность нормальная. Контуры почки чёткие и ровные. Размеры в пределах нормы. Толщина паренхимы достаточна. Эхоструктура паренхимы сохранна, кортико-медуллярная дифференциация выражена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.

В правой подвздошной области лоцируется инфильтрат неоднородной структуры с чёткими контурами, размером 11,2 * 7,4 см, в нём гипо (анэхогенный) участок с ровными контурами, размером 2,1 * 1,9 см.

Жидкости в брюшной полости не выявлено.

Лоцируются расширенные петли кишечника.

Заключение: Аппендикулярный инфильтрат.

Обзорная рентгенография органов грудной полости: Лёгкие и сердечнососудистая тень в пределах нормы.

Осмотр анестезиолога:

Обследованы общее состояние больного, деятельность сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной систем. Выбран адекватный метод анестезии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику острого аппендицита, осложнённого аппендикулярным абсцессом будем проводить со следующими заболеваниями: правосторонняя почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый гастроэнтероколит, аппендикулярный абсцесс, опухоль слепой кишки.

Правосторонняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточника) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота, а у моего больного боль была умеренной силы, усиливающаяся при пальпации, живот не вздут. В случае почечной колики будет болезненным поколачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита (за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально) и не наблюдалось у Ильи Сергеевича. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание),при исследовании мочи отмечается макро- или микрогематурия, а у моего пациента дизурических явлений не было, гематурии не наблюдалось.

В случае острого холецистита боль будет локализоваться по всей правой стороне брюшной стенки, а у моего больного боль сразу переместилась в правую подвздошную область. Напряжения в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, прощупываемый желчный пузырь, что характерно для этого заболевания, у Ильи Сергеевича не выявляется. У него желчный пузырь не пальпируется, боль никуда не ирадиировала. Из анамнеза заболевания получаем данные о том, что мой пациент не болел желчно-каменной болезнью в прошлом, что часто предшествует острому холециститу. По результатам УЗИ получаем данные о том, что у Ильи Сергеевича не имеется патологии гепато-билиарной системы, что обязательно выявится при остром холецистите.

При остром панкреатите боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. А у моего больного, боль из эпигастральной области, в течение первого дня болезни переместилась в правую подвздошную область и носила локальный характер. Рвоты не было. В отличие от острого аппендицита, температура часто не повышается, а в нашем случае имеет место повышение температура до 39 С, а затем снижение до 37,5 С. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым, снижается артериальное давление, чего не наблюдалось у моего больного, развитие болезни носило постепенный характер. При панкреатите живот умеренно вздут в верхних отделах, здесь же определеяется напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, а у моего больного живот не вздут, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В дифференциальном диагнозе острого аппендицита от кишечной непроходимости помогают такие признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. У моего больного боль носила постоянный характер, вздутия не наблюдалось. Ассиметрия была незначительной, за счёт уплотнения в правой подвздошной области. Задержки стула и газов не было. Перистальтика в норме.

Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область, у моего пациента боль носила ноющий, постоянный характер, усиливающийся при пальпации и движении. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает, чего не наблюдалось у Ильи Сергеевича. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости, у нашего же больного печёночная тупость сохранена, притупления нет.

Острый гастроэнтероколит, в том числе - при острой пищевой интоксикации, также дифференцируем с острым аппендицитом. Боли при этом часто носят разлитой, спастический характер, сопровождаются тошнотой, рвотой, урчанием и вздутием живота, поносом, тенезмами. Не характерны аппендикулярные симптомы. В нашем случае, тошноты, рвоты, урчания и вздутия живота не наблюдалось, стул нормальный, боль носила локальный, постоянный характер.

Для аппендикулярного абсцесса, как и для аппендикулярного инфильтрата, характерно в жалобах присутствие болей правосторонней локализации, зависящей от расположения отростка, а в анамнезе присутствие клиники острого аппендицита, но т.к. абсцесс является более грозным осложнением то клиника его будет представлена ярче. При абсцессе болевой синдром будет сильнее, в жалобах присутствие синдрома общей интоксикации - сильная слабость, повышенная утомляемость, подъём температуры до гектической или интермиттирующей, её может не быть только у ослабленных больных. Сильной слабости у Ильи Сергеевича не было от момента начала заболевания, болевой синдром проявлялся лишь при надавливании на правую подвздошную область. При осмотре абсцесс, в большей мере, чем инфильтрат, может создавать заметное на глаз выпячивание на передней брюшной стенке в правой подвздошной области. В нашем случае выпячивание было почти не заметно. При пальпации аппендикулярного абсцесса - это резко болезненное образование, у инфильтрата болезненность может быть менее выражена, что мы и наблюдаем у Ильи Сергеевича. Края абсцесса более чёткие, чем у инфильтрата. При перкуссии, если абсцесс не прорвался, над ним будет выслушиваться тупой перкуторный звук, аускультативных явлений не будет. При лабораторном исследовании крови у больного с абсцессом лейкоцитоз будет достигать более высоких цифр со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким повышением СОЭ. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости может быть видна полость или ограниченное интенсивное затемнение с чёткими контурами при абсцессе, и менее интенсивное затемнение без чётких границ при инфильтрате, в обоих случаях возможно появление чаш Клойбера, но при абсцессе вероятность их более высока. При ультразвуковом исследовании можно чётко увидеть стенку капсулы абсцесса и наличие жидкости внутри него, в нашем же случае жидкость не выявлена и, насмотря на то, что инфильтрат ограничен, стенка капсулы не определяется.

Для опухоли слепой кишки на раннем этапе характерно безсимптомное течение и лишь только в более позднем периоде может появиться болевой синдром, и симптомы нарушения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту (в том числе и кишечная непроходимость).У Ильи Сергеевича болезнь началась внезапно и проявилась, в первую очередь, болью.Симптомов нарушения прохождения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту не выявлялось. Если опухоль не растёт в просвет кишки, а инфильтрирует окружающие ткани, то она может быть очень похожа на аппендикулярный инфильтрат. Но всё же для инфильтрата более характерно наличие болевых явлений и явлений острого заболевания, чем для опухоли, которая чаще сигнализирует о себе симптомами нарушения пассажа пищи. Лейкоцитоз и повышение СОЭ для опухоли не характерно, если не присоединяется перифокальное воспаление, а в клиническом анализе монго больного СОЭ повышено, имеется лейкоцитоз.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного при поступлении в лечебное учреждение на боль в правой подвздошной области, усиливающейся при движении и надавливании, характера боли: ноющая, постоянная, без иррадиации, повышении температуры тела до 37, 5 С, слабость. На основании жалоб на момент курации: боль в правой подвздошной области при надавливании и при резкой смене положения тела;

на основании анамнеза заболевания: внезапно появившиеся ноющие, постоянные, без иррадиации, боли в области эпигастрия, которые в течение первого дня болезни переместились в правую подвздошную область и стали интенсивней, а в течение последующих двух дней усилились, особенно при движении и смене положения тела; повышение температуры тела вначале до 39 С, а к моменту поступления в клинику опустилась до 37,5 С. Характерное течение по времени (3 дня) данного заболевания, что наводит на мысль о воспалительном процессе в правой подвздошной области;

на основании анамнеза жизни: предшествующее появлению боли чрезмерное употребления алкоголя, жирной, жареной, копчёной пищи, нерегулярное питание, курение, физически тяжёлая работа на открытом воздухе;

на основании данных объективного обследования больного: кожные покровы бледного цвета, язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен (заболевания органов брюшной полости); при поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; положительные симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Черемского (возможна патология червеобразного отростка);

на основании предварительного диагноза;

на основании результатов специальных дополнительных методов обследования: повышено количество эритроцитов, лейкоцитоз, повышено СОЭ, увеличено содержание гемоглобина в крови, увеличено содержание альфа-амилазы крои; на УЗИ органов брюшной полости в правой подвздошной области определяется инфильтрат неоднородной структуры, анэхогенный;

на основании наблюдения за течением болезни в стационаре: снижения болезненности в правой подвздошной области после консервативного и хирургического лечения, установления нормальной температуры тела, уменьшения количества инфильтрата, постепенного улучшения данных лабораторных анализов ставлю клинический диагноз:

основной: острый аппендицит;

осложнение: аппендикулярный инфильтрат;

сопутствующее: нет.

Этиология и ПГ заболевания

В этиологии острого аппендицита выделяют следующие факторы: алиментарный (употребление пищи, богатой животным белком);

Застой содержимого червеобразного отростка, глистная инвазия (особенно в детском возрасте); изменение реактивности организма при инфекциях; тромбоз сосудов брыжейки отростка.

Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита была выдвинута в 1908 году Людвигом Ашоффом: аппендицит вызывается местной инфекцией, распространяющейся из слепой кишки. Специфические возбудители здесь роли не играют. Для возникновения и развития инфекции в червеобразном отростке необходимы определённые предрасполагающие моменты: большая длина отростка с узким просветом; вялая перистальтика, благоприятствующая застою содержимого; сужения отростка, вызванные каловыми камнями, спайками.

Ангионевротическая теория патогенеза острого аппендицита выдвинута в 1927 году Риккером и Брюном: воспаление червеобразного отростка, что ведёт к нарушению кровообращения, а роль бактерий при этом оказывается вторичной.

Алиментарная теория патогенеза острого аппендицита: большую роль в возникновении аппендицита играет режим питания. Обильное преимущественное белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам, атония кишечника приводят к учащению заболеваемости острым аппендицитом. Можно думать, что избыточное количество аминокислот - продуктов распада белка составляет лучшую среду для роста микроорганизмов. Возможно, при этом изменяется кислотно-щелочное равновесие, усиливается возбуждение симпатической нервной системы, а червеобразный отросток снабжен мощным нервным аппаратом. Следовательно, в этиологии и патогенезе острого аппендицита основные теории - инфекционная, ангионевротическая, алиментарная не исключают, а дополняют друг друга.

Патологические изменения при остром аппендиците начинаются с функциональных расстройств, которые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Спазм гладкой мускулатуры сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них способствует застою кишечного содержимого в отростке, второй - локальному нарушению питания слизистой оболочки и возникновению первичного эффекта. В условиях застоя повышается вирулентность кишечной флоры, которая проникает через первичный эффект в стенку червеобразного отростка. В дальнейшем идёт типичный нагноительный процесс, сопровождающийся сначала поражением слизистого и подслизистого слоя, а затем всей стенки отростка.

У моего пациента основными причинами возникновения заболевания острым аппендицитом являются:

Несоблюдение режима питания, нерегулярное питание, употребление жирных, жареных, копчёных продуктов;

Злоупотребление алкогольными напитками;

Работа Ильи Сергеевича физически тяжёлая, всё время на свежем воздухе, что могло способствовать снижению иммунитета, что послужило фоном для развития острого аппендицита;

В последнее время пациент испытывал негативные эмоции личностного характера, что могло способствовать изменению реактивности организма при инфекциях, а также способствовать активации симпатической нервной системы и «раздражению» импульсами червеобразного отростка.

Аппендикулярный инфильтрат развился из-за несвоевременного обращения больного в ЛПУ и за 3 дня после появления первых признаков болезни образовался воспалительный инфильтрат.

Патогенез:

При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка (например, в результате рефлекторного спазма) в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутрипросветного давления и нарушению кровообращения в стенке отростка. Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в отростке происходит отёк его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нём содержимое, растягивает его, давит на стенку отростка, ещё больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете. Они внедряются в стенку червеобразного отростка...........