Перикардиты у детей. Симптомы перикардитов. Диагностика. Лечение. Анализ перикардиальной жидкости. Хронический перикардит у детей

Перикардит у детей чаще всего связан с септическими заболеваниями, либо воспалением легких, на фоне которых он и развивается. Кокковая инфекция проникает по кровотоку в перикардиальную полость и там начинает разрушительную для перикарда работу.

Симптоматика перикардита у детей схожа с симптоматикой заболевания у взрослых. Ребенок также ощущает боль в области сердца, однако, чем меньше возраст – тем сложней получить от него адекватную оценку состояния. Однако кашель ребенка совместно с рвотными позывами должен насторожить родителей. Стоит обратить внимание на ситуацию поиска ребенком комфортного положения, при котором болевые ощущения уменьшаются.

Статистика перикардита у детей все же говорит о том, что в большинстве случаев болезнь поражает детей старше 6-ти лет. Следует внимательно отнестись к лечению гриппа, возможно туберкулеза и подобных инфекционных заболеваний, после которых и может возникнуть перикардит. Часто воспаление перикарда у детей проходит самостоятельно. Однако, при длительных жалобах на одышку и утомляемость следует обратиться к врачу.

Перикардит у детей – процесс воспаления перикарда сердца (наиболее часто – его внутреннего листка). Как правило, данная патология в детском возрасте не часто выступает как симптом другого заболевания, чаще всего она является осложнением какого-либо патологического процесса. Кроме того, у детей диагностируется очень редко.

В зависимости от иммунитета ребёнка и силы воздействующего патогенного фактора, воспалительный процесс в перикарде может иметь острое или затяжное течение, сопровождаться скоплением экссудата в околосердечной сумке либо сращиванием листков перикарда друг с другом, иметь ограниченную либо распространённую локализацию.

Справочно. Острый перикардит у детей характеризуется внезапным началом, длительность течения воспалительного процесса не превышает полугода.

При данном состоянии накапливается экссудат, который может либо самостоятельно рассосаться, что приведёт к развитию фибринозного перикардита, либо, напротив, накопиться в избытке, что представляет угрозу для жизни ребёнка.

Хронический перикардит у детей может возникать как первично, так и быть последствием течения острого воспалительного процесса в перикарде. Данное заболевание может быть:

констриктивным (адгезивным),
смешанным.

Справочно. При значительно большом сроке течения хронического перикардита в области воспаления развивается соединительная ткань, ввиду чего может произойти заращение перикардиальной полости. При этом на листках перикарда откладывается кальций. Всё это вызывает развитие патологию, которая называется “панцирное сердце”.

Классификация перикардита у детей

Исходя из симптомов заболевания, выделяют следующие типы перикардита у детей:

Сухой, или ;
Выпотный.

Данное разделение является условным, поскольку развиваются оба типа болезни по одному механизму. Классифицируются перикардиты именно по симптоматике. Выпотный перикардит в клинике также подразделяют на гнойный и серозный.

При фиброзном воспалении перикарда в перикардиальной полости отмечаются отложения фибриновых нитей и незначительное количество выпота. Данное состояние в клинике называют “волосатое сердце”.

При выпотном перикардите в околосердечной сумке накапливается значительное количество жидкости. Она может иметь серозный, фибринозный, гнойный или кровянистый характер.

Справочно. После перенесения воспаления перикарда развивается адгезивный перикардит – комплекс симптомов, обусловленных сращением листков перикарда между собой.

Наиболее тяжёлым течением отличается экссудативная форма воспаления перикарда, особенно при быстрой скорости накопления экссудата. Фиброзный и адгезивный перикардиты нередко протекают без симптомов.

Причины перикардита у детей

Воспалительный процесс в серозной оболочке сердца у детей возникает обычно по следующим причинам:

Наличие инфекционного заболевания (чаще всего вызванного стрептококками, стафилококками, вирусами гриппа, адено- или энтеровирусами;
Кардиологическое хирургическое вмешательство;
Туберкулёз;
ВИЧ-инфекция;
Ревматические болезни;
Травматические повреждения грудной клетки;
Приём определённых сильнодействующих лекарственных препаратов в течение длительного времени;
Недостаточная работа почек;
Злокачественные новообразования;
Метаболические заболевания – подагра, тиреотоксикоз, синдром Дресслера.

Патогенез перикардита у детей

Внимание. Большинство случаев возникновения воспаления перикарда обусловлены сбоем работы иммунной системы ребёнка, то есть наличием ревматических или вирусных болезней.

Перикардит во время протекания гнойных патологических процессов рассматривают как метастатический, возникающий в связи с забросом крови в серозную оболочку сердца либо проникновения гнойного содержимого в околосердечную сумку из мышечной оболочки сердца.

Уремический воспалительный процесс в перикарде развивается при недостаточном функционировании почек, и обусловлен отравлением организма циркулирующими веществами. Различные методы обследования позволяют обнаружить отложения нитей фибрина и экссудат. Характер экссудата при этом имеет зависимость от лидирующего заболевания, вызвавшего воспаление серозной сердечной оболочки.

Симптомы перикардита у детей

Заболевание начинается остро. Наиболее отличительные черты перикардита:

Симптомы накопления выпота или фибриноидных наложений, что проявляется при обследованиях в шуме трения перикарда, болью, а также увеличенными размерами сердца.
Недостаточное наполнение сердца кровью в момент расслабления, что сигнализирует о сдавлении сердечных камер накапливающимся экссудатом. Данное состояние провоцирует застой крови в системе полых вен, а также увеличение селезёнки и печени, отёчность тканей.

Внимание! Наиболее ярким признаком перикардита является наличие болевых ощущений, беспокоящих ребёнка постоянно. У маленьких пациентов дошкольного возраста они нередко выявляются в области живота, и при этом сопровождаются метеоризмом.

При пальпации болевое чувство усиливается, особенно в эпигастральной зоне. Кроме того, нередко болевой синдром ощущается сильнее при смене ребёнком позы или более глубоком вдохе. Дети школьного возраста обычно ощущают боли в области грудной клетки, отдающие в шею и левое плечо.

Примерно у половины маленьких пациентов, особенно в самом начале заболевания, обнаруживают особый симптом – шум трения серозной оболочки сердца. Данный звук может иметь характер слабых экстратонов, а может быть более грубым и напоминать хруст снега под подошвами.

Сила шума трения перикарда не имеет зависимости от объёма и характера экссудата – данный признак появляется при наличии наложений нитей фибрина на внешней оболочке сердца, а также при касании листков перикарда друг друга.

Симптоматика выпотного перикардита зависима от объёма и скоростью поступления экссудата. Самочувствие маленького пациента внезапно ухудшается, появляется диспноэ.

Справочно. Ребёнка начинают беспокоить тупые боли в грудной клетке, из-за чего он находится в полусидячей позе. При наличии значительного объёма экссудата у малыша может появиться хрипота в голосе и икота.

У пациентов дошкольного возраста нередко отмечается увеличение грудной клетки с левой стороны, из-за её повышенного сопротивления.

Помимо того, при перикардитах возникает нарушение кровенаполнения сердца во время диастолы, из-за давления на сердечные камеры. Симптоматика особенно ярко проявляется у пациентов до 1-летнего возраста. Она проявляется повышением центрального венозного давления в системе верхней полой вены.

Внимание. Данное состояние у малышей до года провоцирует увеличение внутричерепного давления, что проявляется повышенным сопротивлением мышц затылочной области, рвотой, набуханием родничка и т.п. После этих признаков нередко возникает посинение кожных покровов в области корней ногтей, ушей.

Кроме того, развивается увеличение печени и селезёнки, чаще всего пальпация печени при этом вызывает болевые ощущения. Также у детей выявляется отёчность лица, которая со временем переходит на область шеи.

Адгезивный перикардит у детей возникает как осложнение воспалительных процессов в перикарде при ревматизме, туберкулёзе или сепсисе. В некоторых ситуациях острую фазу данного заболевания не успевают обнаружить. Болезнь диагностируют при сбое в системе кровотока, возникающем вследствие сращивания листков серозной оболочки сердца между собой.

В первую очередь, возникает недостаточное кровенаполнение сердца в момент фазы расслабления. Ребёнка беспокоят ощущения давления под правыми рёбрами и ухудшение самочувствия.

При этом также наблюдается посинение кожных покровов, которое усиливается при принятии позы лёжа. Венозная система шеи отчётливо видна, набухает и пульсирует. У малыша также обнаруживают скопление жидкости в брюшной полости.

Диагностика перикардита у детей

В первую очередь, ребёнка должен осмотреть терапевт либо кардиолог, провести тщательный визуальный осмотр. В этот момент
проводится аускультация сердца и определяются его границы.

После этого, как правило, назначаются:

ЭХОкардиографическое исследование,
рентгенография,
лабораторные обследования.

Обязательно проводится дифференциальная диагностика, чтобы отличить перикардит от иных схожих патологий или осложнений.

Выпотный перикардит

При значительном объёме экссудата на электрокардиограмме регистрируются уменьшение амплитуды зубцов, нередко – опущение зубцов T вниз, перемещение сегмента ST. Рентгенографическое исследование позволяет обнаружить увеличение сердечных теней, причём их форма чаще всего становится треугольной или шарообразной.

Наиболее достоверным методом обследования перикардита является эхокардиографическое исследование. Данное обследование помогает выявить наличие и объём экссудата, обнаружить отложения фибрина на листках серозной оболочки сердца.

Справочно. Подтверждение диагноза происходит после проведения прокола перикарда. При этом откаченную жидкость исследуют биохимическим методом.

Адгезивный перикардит

Данную патологию диагностируют с помощью регистрации электрокардиограммы. На ней выявляется незначительное уменьшение амплитуды зубцов, однонаправленное смещение сегмента ST. Зубец T также может быть направлен вниз. В некоторых случаях на фонокардиограмме регистрируют перикардиальный ранний диастолический шум.

Также проводится рентгенографическое исследование. Оно позволяет обнаружить смещение сердечных границ и уменьшение пульсации.

Важно. Сложность диагностики перикардита у детей заключается в трудности выявления патогенеза заболевания.

Лечение перикардита у детей

Терапия направлена на устранение патологического процесса, ставшего причиной развития перикардита. При этом доктора ориентируются на тип воспалительного процесса и уровень тяжести состояния маленького пациента.

Внимание. Во время острого периода течения болезни предписывается строгий постельный режим, если форма заболевания затяжная – для ребёнка устанавливается ограничение физической активности.

Назначается диетическое питание, включающее витаминокомплекс и богатое легко усвояемыми белками. При этом количество жирных и солёных блюд ограничивается.

Медикаментозная терапия

Во время острого периода течения сухого перикардита назначаются противовоспалительные лекарственные средства (“Немесулид”, “Нурофен”), а также анальгетики и комплекс витаминов. Также врачи назначают калиевые соли, “Рибоксин” и “Милдронат”.

При накоплении экссудата ввиду наличия инфекционных процессов ребёнку назначают лечение антибиотиками.

Справочно. В случае, если был сделан прокол серозной оболочки сердца, проводится лабораторное исследование выпота на выявление микроорганизмов и их чувствительности к антибиотическим медикаментам.

При гнойном патологическом процессе нередко применяют комбинированное введение лекарственных средств – путём внутримышечных инъекций и дренажа.

Воспаления серозной оболочки сердца, вызванные ревматическими или аутоиммунными заболеваниями, лечат с использованием гормональных кортикостероидных препаратов. Наиболее часто в детском возрасте для купирования воспаления и рассасывания экссудата назначают “Преднизолон”.

Хирургическое вмешательство

При быстром накоплении экссудата в околосердечной сумке для ребёнка имеется угроза развития , что может привести к асистолии и летальному исходу болезни.

Ввиду этого в данных ситуациях в срочном порядке проводят прокол серозной оболочки сердца с последующим удалением экссудата. Также данное оперативное вмешательство могут проводить при большом сроке рассасывания выпота (более двух-трёх недель) или для лабораторного исследования его состава.

Справочно. В случае, если листки перикарда уплотнились, и на них были обнаружены отложения кальция, что препятствует расширению сердца в момент расслабления, участок рубцовой ткани удаляют при помощи резекции. Сращения в виде спаек между плеврой и перикардом рассекают путём почти полного удаления околосердечной сумки.

Профилактика перикардита у детей

При наличии у ребёнка тяжело протекающих инфекционных или аутоиммунных заболеваний необходимо обязательно пройти достаточный курс терапии, после чего обязательно сделать повторную лабораторную и инструментальную диагностику с целью подтверждения выздоровления.

Чтобы предотвратить повторное течение перикардита либо развития тяжёлых последствий, следует поставить ребёнка на учёт у кардиолога, проходить профилактические курсы для повышения иммунитета и улучшения метаболических процессов в сердце.

Внимание. Как минимум два раза в год следует проходить полное медицинское обследование, с обязательным включением в перечень диагностики проведение эхокардиографии, электрокардиографии и анализов крови.

К каким докторам следует обращаться, если у вас перикардит у детей

Кардиолог;
Педиатр.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Другие болезни перикарда (I31), Острый перикардит (I30), Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (I32.0*)

Кардиология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5

Перикардит - воспаление серозной оболочки сердца, которое чаще проявляется как симптом инфекционных, аутоиммунных, опухолевых и других процессов и реже приобретает форму самостоятельного заболевания .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
I30.0	Острый неспецифический идиопатический перикардит	37.2	Другие операции на сердце и перикарде
I30.1	Инфекционный перикардит	37.24	Биопсия перикарда
I30.8	Другие формы острого перикардита	37.31	Перикардэктомия
I30.9	Острый перикардит неуточненный
I31	Другие болезни перикарда
I31.0	Хронический адгезивный перикардит
I31.1	Хронический констриктивный перикардит
I31.2	Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
I31.3	Перикардиальный выпот (невоспалительный)
I31.8	Другие уточненные болезни перикарда
I31.9	Болезнь перикарда неуточненная
I32	Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.0	Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : детские кардиологи, детские кардиохирурги, детские анестезиологи-реаниматологи, педиатры, врачи общей практики.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

По клиническому течению

:
· острый перикардит, разрешающийся в сроках менее 4-6 недель;
· затяжной (> 4-6 недель, но < 3 месяцев без ремиссии);
· рецидивирующий (рецидив после документально подтвержденного эпизода острого перикардита в сроках 4-6 недель и более);
· хрони-ческий перикардит, протекающий более 3 месяцев.

Таблица № 1. Клинико-морфологическая классификация перикардитов

Острые	Хронические
1. Сухой (фибринозный); 2. Выпотной (экссудативный): · серозно-фибринозный; · геморрагический; · с тампонадой сердца; · без тампонады сердца. 3. Гнойный, гнилостный.	1. Выпотной (экссудативный); 2. Констриктивный: · бессимптомный · с функциональными нарушениями · с отложением солей кальция («панцирное» сердце) · с экстракардиальными сращениями · констриктивный с диссеминацией воспалительных гранулём (например, при туберкулёзном перикардите
Исходы перикардита: · сухожильные бляшки; · интраперикардиальные спайки; · сращение перикардиальных листков; · панцирное сердце; · экстраперикардиальные спайки.

У детей наиболее часто возникают следующие виды перикардитов:

Острые инфекционные перикардиты:

Вирусные:
· Коксаки А;
· Коксаки В;
· эховирусные;
· аденовирусные;
· вызываемые вирусом паротита, гриппа, ветрянки (в т.ч. поствакцинальные), мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, вирус простого герпеса, ВИЧ;
· вирус гепатита В;
· парвовирус В 19.

Бактериальные:
· стафилококковые;
· пневмококковые;
· Haemophilusinfluenza;
· менингококковые;
· стрептококковые;
· сальмонеллезные;
· вызываемые микобактериями на фоне ВИЧ.

Микоплазменные;

Протозойные:
· амебиазные;
· токсоплазмозные.

Риккетсиозные (Coxiella burnetii );

Перикардиты, вызываемые физическими причинами:
· гемоперикард, а также перикардиты вследствие травм грудной клетки при операциях на сердце;
· серозные перикардиты после травмы сердца, операции на сердце, инфаркта миокарда;
· перфорация правого предсердия при катетеризации;
· при радиоактивном облучении грудной клетки.

Хронические инфекционные перикардиты:
· туберкулезные;
· актинолмикозные;
· фунгигистоплазмозные;
· кокцидиомикозные;
· кандидозные;
· аспергиллезные;
· бластомикозные.

Перикардиты при анасарке вследствие застойной сердечной недостаточности, нефрита или цирроза печени;

Перикардиты при васкулитах, особенно часто при системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном артрите, ревматической лихорадке, а также при склеродермии, полиартрите, гранулематозе Вегенера, синдроме Рейтера, синдроме Бехчета;

Перикардиты при метаболических расстройствах (уремии, микседеме, гемодиализе);

Перикардиты при врожденных пороках сердца и кардиомиопатиях;

Перикардиты при доброкачественных или злокачественных опухолях;

Перикардиты при инородных телах в миокарде;

Перикардиты, вызванные ЛС (при употреблении гидралазина, прокаинамида, фенитоина, изониазида, фенилбутазона, доксирубицина, бензилпенициллина, триптофана, антикоагулянтов, миноксидила и др);

Перикардиты при анемиях (серповидно-клеточной, талассемии, врожденных апластических анемиях);

Перикардиты при других заболеваниях - при разрыве аневризм, остром панкреатите, саркоидозе, множественных миеломах, амилоидозе, болезни Кавасаки, язвенном колите.

Экссудативный перикардит : представляет собой накопление выпота в перикардиальной полости. Обычно у детей экссудативный перикардит возникает, минуя стадию сухого перикардита, или она остается нераспознанной. Ребенок предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, дискомфорт, чувство давления в груди, сердцебиение. Могут наблюдаться головокружение, обмороки, кашель, одышка, хрипы в легких, икота. При большом выпоте возникает триада Бека- набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и артериальная гипотензия. Происходит снижение АД более чем на 10-12 мм рт. ст. во время вдоха. Могут выслушиваться перикардиальные хлопки, которые лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом. Происходит увеличение печени, ослабление периферического пульса.

Констриктивный перикардит его развитие наиболее характерно при гнойных перикардитах или перикардитах, обусловленных туберкулезом и аутоиммунными заболеваниями. При данном варианте течения перикардитов наблюдаются ге-пато- и спленомегалия, асцит, отеки, набухание яремных вен, снижение АД и низкое PsАД, сниже-ние толерантности к физической нагрузке (ФН). На ЭКГ могут быть выявлены снижение вольтажа, внутрижелудочковые и AВ-блокады, фибрилляция предсердий. При проведении ЭхоКГ констриктив-ный перикардит характеризуется утолщением и кальцификацией перикарда, увеличением полости левого и правого предсердия при неизмененных или уменьшенных размерах желудочков, парадок-сальным движением межжелудочковой перегород-ки, ограничением наполнения желудочков сердца. По данным КТ и МРТ выявляются утолщение и кальцификация перикарда. Катетеризация сердца позволяет установить повышение центрального венозного давления. Основным методом лечения констриктивного перикардита является проведе-ние перикардэктомии. При специфическом пери-кардите для предотвращения прогрессирования констрикции рекомендуется медикаментозная те-рапия с использованием адекватной дозы комбини-рованной противотуберкулезной терапии.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

. повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >

Жалобы:
· боль в грудной клетке;
· дискомфорт;
· чувство давления в груди;
· сердцебиение;
· головокружение;
· обмороки;
· кашель, одышка, икота;

Анамнез:

Физикальное обследование:
· шум трения перикарда;
· набухание шейных вен;
· триада Бека - набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и
артериальная гипотензия;
· перикардиальные «хлопки», которые лучше слышны в положении сидя
при умеренном надавливании фонендоскопом;
· увеличение печени;

· асцит;
· развивается цианоз.

Лабораторные исследования:

Анализ крови (в остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью;

Биохимический анализ крови:
· C-реактивный белок (СРБ) - степень повышения определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической);
· уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии;
· тропонин, креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышены (49%). Диапазон возможного повышения уровня тропонина I указывается в пределах от 1,5 и более 50 нг/мл [уровень доказательности В], преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите.

· ЭКГ (наличие новой распространен-ной элевации сегмента ST и депрессия PR);
· ЭхоКГ (появление или увеличение перикардиального выпота).

Диагностический алгоритм

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:

Физикальный осмотр:
· боль в груди и одышка;
· шум трения перикарда;
· площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны;
· ослабление сердечных тонов;
· набухание венозных стволов на шее;
· увеличение печени;
· асцита и отеки на ногах;
· ЭКГ при сухом перикардите одновременное повышение сегмента ST во всех отведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерна для нарушений коронарного кровообращения, отсутствует. Позднее может появиться отрицательный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зубца Т обнаруживаются во всех отведениях. При перикардитах не изменяется комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появлении выпота в полости перикарда.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**:

Диагноз устанавливают на основании следующих критериев:
. повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутоиммунный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутоиммунный перикардит, опосредованный антителами);
. признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3);
. исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда или в биопсийном материале эндомиокарда/эпимиокарда (отсутствие титра иммуноглобулина М к кардиотропным вирусам, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы);
. исключение бактериальной инфекции (бактериологические методы, ПЦР);
. исключение наличия опухолевой инфильтрации в перикардиальной жидкости и биопсийном материале;
. исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.

Жалобы:
· боль в грудной клетке;
· дискомфорт;
· чувство давления в груди;
· сердцебиение;
· головокружение;
· обмороки;
· кашель, одышка, икота.

Анамнез:
· при воспалительных перикардитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии;
· при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием;
· при подозрении на туберкулезную этиологию перикардита выяснить связь с ТВС;

Физикальное обследование:
· шум трения перикарда;
· набухание шейных вен;
· триада Бека - набухание шейных вен, глухие сердечные тоны и артериальная гипотензия;
· перикардиальные «хлопки», которые лучше слышны в положении сидя при умеренном надавливании фонендоскопом;
· увеличение печени;
· ослабление периферического пульса;
· появляются периферические отеки;
· асцит;
· развивается цианоз.

Лабораторные исследования:
· клиниче-ский анализ крови отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью;
· биохимический анализ крови:
C-реактивный белок - степень повышения определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической);
уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии;
тропонин, креатинфосфокиназа МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышены (49%);
· определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при СКВ, ревматоидном артрите и др.);
· определение титра антистрептолизина-O (при ревматизме);
· внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту);
· квантифероновый тест (выявление латентного туберкулеза);
· посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит;
· исключение ВИЧ-инфекции;
· исключение гемофильной инфекции;
· исключение внутриклеточных инфекций (хламидийной и микоплазменной) методами ИФА и ПЦР, определения кардиотропных вирусов;
· определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).

Инструментальные исследования:

ЭКГ: изменяется у 90% больных. При наличии значительного выпота в полости перикарда наблюдается тотальное снижение амплитуды и альтернация комплексов QRS.
К ранним изменениям на ЭКГ относятся:
. корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q.
. формирование высокого положительного зубца Т (конкордантный подъем) в стандартных отведениях, максимально во II отведении, с последующими изоэлектричностью и инверсией.
. Через 1-2 дня интервал SТ опускается ниже изоэлектрической линии с последующим возвратом к изоэлектрической линии в течение нескольких дней, Изменения ST и T носят динамический характер, причем ST возвращается к изолинии раньше, чем зубец T становится отрицательным.
. При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает (Табл.1).

ЭхоКГ: рекомендуется всем пациентам с подтвержденным или предполагаемым поражением перикарда.
У плода жидкость в перикарде может быть определена при Эхо-КГ с 20-й недели гестации; в норме толщина слоя жидкости не более 2 мм. Увеличение количества выпота может быть признаком водянки плода, резус-конфликта, гипоальбуминемии, иммунной патологии, внутриутробной инфекции или опухолевого процесса.
У старших детей и взрослых используют следующие градации выпота:
· маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм)
· умеренный (≥10 мм сзади), большой (≥20 мм)
· очень большой (≥20 мм и сдавление сердца). При большом объеме выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Эти усиленные движения сердца вызывают “псевдо” движения его структур при Эхо-КГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, псевдосистолическое движение митрального клапана вперед, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы.

Двухмерная Эхо-КГ: позволяет судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция (Таблица № 7).

Чрезпищеводная Эхо-КГ: информативна при послеоперационных изолированных выпотах, сгустках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда.

Эхокардиографическая классификация выпота в полость перикарда (по Horowitz):
Тип А - выпот в полость перикарда отсутствует;
Тип В - сепарация перикарда и эпикарда (3-16 мл=103 мм);
Тип С1 - систолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда (небольшой выпот более 15 мл или более 1 мм в диастолу);
Тип С2 - систолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда с ослаблением подвижности перикарда;
Тип D - выраженная сепарация эпикарда и перикарда с большим ЭХО - свободным пространством;
Тип Е - утолщение перикарда (более 4 мм).

Рентгенография грудной клетки:
. легочный рисунок мало изменен;
. наличие ателектатических участков, связанных со сдавлением нижнедолевого бронха слева при большом перикардиальном выпоте;
. изменение конфигурации сердечной тени: «шарообразная» - свидетельствует о более активном процессе с быстрым увеличением объема выпота, «трапециевидная» -более длительное растяжении перикарда.

Магнитно-резонансное исследование сердца: назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ или предполагается специфическая локализация выпота. Размер выпота по данным компьютерной томографии или магнитного резонанса обычно больше, чем при Эхо-КГ.

Перикардиоцентез (пункция перикарда) - проводится при тампонаде сердца или предполагаемом (установленном) гнойном, туберкулезном или неопластическом перикардите, позволяет провести цитологические, бактериологические, иммунологические и биохимические исследования.

Анализ перикардиальной жидкости при экссудативном выпоте:
. относительная плотность - 1,018-1,20 г/л;
. содержание белка выше 30 г/л;
. реакция Ривальта - положительная;
. из лейкоцитов преобладают нейтрофилы и лимфоциты;
. атипичные клетки определяются при опухолевом перикардите;
. LE-клетки при системной красной волчанке.

При бактериальном перикардите:
. характер выпота гнойный;
. содержание белка высокое;
. содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости более 10000/мл (преимущественно гранулоциты и макрофаги);
. уровень АДА не повышен.

При вирусном перикардите:
. характер выпота серозный, серозно-геморрагический;
. содержание белка более 30 г/л;
. содержание лейкоцитов в более 5000/мл (преимущественно лимфоциты);
. уровень АДА не повышен;
. оценка перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда,
с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) или гибридизации in-situ [класс IIa, уровень доказательности В]:
четырехкратное увеличение уровня антител в сыворотке крови позволяет заподозрить вирусный перикардит, но не достаточно для диагностики [класс IIb, уровень доказательности В];

При туберкулезном перикардите:
. характер выпота серозно-геморрагический;
. содержание белка высокое/среднее;
. содержание лейкоцитов более 8000/мл (преимущественно гранулоциты и макрофаги в умеренном количестве);
. АДА > 30-40Ед/л;
. выявление микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде.

При аутоиммунном перикардите:
. характер выпота серозный;
. содержание белка среднее;
. содержание лейкоцитов в перикардиальной жидкости менее 5000/мл (редкие активированные лимфоциты и макрофаги в умеренном количестве);
. уровень АДА не повышен.

Таблица № 6. Диагностика констриктивного перикардита.

Симптомы	Тяжелый хронический застой в центральных венах в сочетании с низким сердечным выбросом. Набухание вен шеи, артериальная гипотония с низким пульсовым давлением, увеличение живота, отеки, потеря мышечной массы.
ЭКГ	Может быть нормальной или с низким вольтажем QRS, генерализованными инверсиями/уплощениями зубца Т, мерцательной аритмией, атриовентрикулярной блокадой, нарушениями внутрижелудочкового проведения, редко признаками псевдоинфаркта.
	Кальцификация перикарда, плевральный выпот.
Эхокардиография	Уплотнение и кальцификация перикарда а, а также непрямые признаки сдавления; Увеличение предсердий при нормальных левых желудочках и их систолической функции; Раннее патологической движение перегородки наружу и внутрь (феномен “падение и плато”); Уплощение волн на задней стенке левого желудочка; Не нарастание диаметра левого желудочка после ранней фазы быстрого наполнения; Нижняя полая вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательными флуктуациями; б
Допплеровское исследование	Ограниченное наполнение обоих желудочков с изменением кровотока через атриовентрикулярный клапан при дыхании >25% в
Чрезпищеводная эхокардиография	Измерение толщины перикарда.
Катетеризация сердца	Признаки “падение и плато” или “квадратный корень” на кривой давления в правом и/или левом желудочке. Уравнивание конечно - диастолического давления в правом/левом желудочке в диапазоне5 мм рт.ст. г
Вентрикулография	Уменьшение размеров правого и левого желудочков и увеличение размеров предсердий.

Примечания:
а Утолщение перикарда не всегда означает констрикцию. С дугой стороны, если клинические, эхокардиографические признаки и данные инвазивной оценки гемодинамики указывают на констрикцию, не следует отказываться от перикардиоэктомии на основании нормальной толщины перикарда.
б При мерцательной аритмии диагностика затруднительна. Реверсия диастолического кровотока в печеночной вене при вдохе наблюдается даже когда другие особенности кровотока не позволяют прийти к определенному заключению.
в Больным с повышенным давлением в предсердиях или сочетанием констрикции и рестрикции свойственны дыхательные изменения <25%. Признаки констриктивного перикардита могут проявиться при переводе больного в полувертикальное положение на поворотном столе или положении сидя благодаря снижению преднагрузки.
г На ранних стадиях или при латентных случаях эти признаки могут отсутствовать. Тогда для постановки диагноза может потребоваться инфузия 1-2 л физиологического раствора. Гемодинамические изменения, свойственные констриктивному перикардиту, могут маскироваться или осложняться при клапанной или коронарной болезни сердца.
При хронической обструктивной болезни легких скорость митрального кровотока унижается примерно на 100% во время вдоха и увеличивается на выдохе. При этом значение Е выше всего в конце выдоха, а при констриктивном перикардите сразу после начала выдоха. Кроме того, кровоток по верхней полой вене при хронической обструктивной болезни легких увеличивается на вдохе, в то время как при констриктивном перикардите при дыхании не меняется.

Таблица № 7. Диагностика тампонады сердца.

Симптомы	Повышенное АД а, тахикардия б, парадоксальный пульс в, гипотония г, одышка при чистых легочных полях.
Провоцирующие факторы	Лекарственные средства (циклоспорин, антикоагулянты, тромболитики и др.), недавняя операция на сердце, манипуляции с катетерами, закрытая травма грудной клетки, злокачественные новообразования, заболевания соединительной ткани, почечная недостаточность, септицемия д.
ЭКГ	Может быть нормальной или с неспецифическими изменениями ST-T, электрическая альтернация (комплексы QRS, реже зубцы Т), брадикардия (на конечной стадии), электромеханическая диссоциация (в агональной стадии).
Рентгенография грудной клетки	Увеличенная тень сердца с чистыми легочными полями.
Эхокардиография	Диастолический коллапс передней стенки правого желудочка, коллапс правого предсердия, левого предсердия и очень редко левого желудочка. Увеличение жесткости стенки левого желудочка в диастолу (“псевдогипертрофия”). Расширение нижней полой вены (отсутствие спадения при вдохе), “плавающее сердце”.
Доплеровское исследование	Увеличение кровотока через трикуспидальный клапан и уменьшение через митральный во время вдоха (и обратное соотношение при выдохе). Систолический и диастолический кровоток в венах большого круга кровообращения снижен при выдохе, обратный кровоток при сокращении предсердий усилен.
М-режим цветного допплера	Большие дыхательные флуктуации кровотока в митральном/ трикуспидальном клапанах.
Катетеризация сердца	Подтверждение диагноза и количественная оценка нарушений гемодинамики. Повышенное давление в правом предсердии. Давление в перикарде также повышено и практически идентично давлению в правом предсердии (оба снижаются на вдохе). Давление в правом желудочке в середине диастолы повышено и равно давлению в правом предсердии и перикарде. Диастолическое давление в легочной артерии слегка повышено. ДЗЛА повышено и почти равно давлению в перикарде и правом предсердии. Систолическое давление в левом желудочке и аорте может быть нормальным или сниженным. Документальное подтверждение, что аспирация жидкости из перикарда приводит к улучшению гемодинамики е. Выявление сопутствующих нарушений гемодинамики. Выявление сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания.
Вентрикулография	Спадение предсердия и маленькие гиперактивные камеры желудочков сердца.
Коронарная ангиография	Сдавление коронарных артерий в диастолу.
Компьютерная томография	Отсутствие визуализации субэпикардиального на протяжении обоих желудочков, что указывает на трубчатую конфигурацию смещенных кпереди предсердий.

Примечания:
а Набухание яремных вен менее заметно у больных с гиповолемией или при “хирургической тампонаде”. Увеличение давление в шейных венах при вдохе или отсутствие его снижения (симптом Куссмауля), выявленные при тампонаде или после дренирования перикарда, указывает на сочетание перикардиального выпота и сдавления.
б Парадоксальный пульс отсутствует, если тампонада возникла при дефекте межпредсердной перегородки и у больных с существенной аортальной регургитацией.
г Иногда АД повышено, особенно у больных с предшествующей артериальной гипертензией.
д Тампонада с фебрильной температурой может быть ошибочно принята за септический шок.
е Если после дренирования давление в перикарде не снижается ниже давления в предсердии, следует предположить сочетание перикардиального выпота и сдавления.

Таблица № 8. Критерии диагностики перикардита по данным ЭхоКГ:

Одномерная Эхо-КГ	Двухмерная Эхо-КГ
Утолщение перикарда.	Визуализация перикарда в виде единой или двойной утолщенной линии, окружающей сердце.
Резкое увеличение скорости движения задней стенки левого желудочка в диастолу.	При выпотном перикардите визуализация слоя жидкости спереди и кзади от контура сердца в виде анэхогенного пространства, нередко уплотнение листков перикарда и наличие неоднородных теней фибринозных отложений. При больших выпотах - характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка.
Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки: быстрое переднее перемещение перегородки во время фазы наполнения предсердий до начала комплекса QRS.	Дилатация нижней полой вены и печеночной вены.
Преждевременное открытие клапана легочной артерии.	Перемещение межпредсердной и межжелудочковой перегородки влево при вдохе.
Признаки повышения конечно-диастолического давления в правом и левом желудочке: В-волна на атриовентрикулярных клапанах.
Уменьшение полости левого желудочка.
Дилатация левого и правого предсердия.
Конкордантное движение листков перикарда, без существенного изменения расстояния между ними в систолу и диастолу.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· суточный баланс жидкости;
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ, тропонины, креатинфос-фокиназа (КФК), антитела к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор;
· коагулограмма;
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки;
· ЭхоКГ;
· чрезпищеводная эхокардиография до и после операции (при наличии датчика в клинике).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, перикардиальной жидкости т.д.);
· кал на патологическую флору;
· кровь на стерильность;
· определение КЩС крови;
· ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· маркеры системных заболеваний;
· реакция Манту;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ плевральной полости;
· КТ сердца и МРТ сердца.

Дифференциальный диагноз

Таблица № 2.

Диагноз	Обследования	Критерии исключения диагноза
Миокардит	Жалобы:	Боль не связана с положением тела, умеренная.
	Физикально:	Отсутствует шум трения перикарда так как воспаление не затрагивает перикард.
	ЭКГ:	Часто наблюдаются нарушения сердечного ритма, вольтаж нормальный.
	Рентгенологически:	Умеренное расширение границ сердца.
Плеврит	Жалобы:	Боль может ослабевать в положении лежа на боку (на стороне пораженного легкого), но резко усиливается при глубоком вдохе. При задержке дыхания почти исчезает.
	Физикально:	Шум появляется из-за трения листков плевры. Может выслушиваться в стороне от области сердца. Полностью исчезает при задержке дыхания.
	ЭКГ:	Изменения отсутствуют.
	Рентгенологически:	Затемнение неравномерное по всему легкому, а не только в области сердца. При выпоте в плевральную полость - четкая горизонтальная граница между жидкостью и воздухом.

Таблица № 3. Диагностические критерии различных форм перикардита

Форма перикардита	Клинические симптомы	Лабораторно-инструментальные диагностические критерии
Острый фибринозный (сухой), начальная фаза выпотного	Боли в области сердца и/или живота, шум трения перикарда в ряде случаев отсутствуют	Фазовая динамика ЭКГ (в отведениях I, II, aVL, aVF, V): Стадия I - подъём сегмента ST, зубец Т высокий остроконечный (2-7-й день болезни) Стадия II - возвращение сегмента ST к изолинии, зубец Т уплощён (1-2-я неделя болезни) Стадия III - сегмент ST остаётся на изолинии, инверсия зубца Т (изменения иногда сохраняются неопределённое время) Стадия IV - возвращение ЭКГ к норме.
Острый экссудативный (выпотной)	Вынужденное положение больного, тупая боль в области сердца, одышка, тахикардия	ЭКГ: Изменение положения электрической оси сердца на горизонтальное; Снижение вольтажа комплекса QRS, зубец Т не изменён; ЭхоКГ: визуализация выпота Рентгенография: увеличение размеров сердечной тени, шаровидная или трапециевидная форма тени сердца;
Тампонада сердца	Беспокойство, страх больного, усиление одышки и тахикардии, акроцианоз, холодный пот, обмороки.	ЭКГ: резкое снижение вольтажа комплекса QRS, альтернация электрической активности, перегрузка предсердий (зубец Р уширен, высокий); ЭхоКГ: большой объём выпота по задней и передней поверхностям сердца, нарушение кинетики миокарда.
Хронический констриктивный без сдавления сердца	Обычно отсутствуют, слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца при нагрузке, шум трения перикарда	ЭхоКГ: утолщение листков эпи- и перикарда, внутриперикардиальные и плевроперикардиальные спайки
Хронический констриктивный, со сдавлением сердца (констриктивный)	Акроцианоз, слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических и эмоциональных нагрузок, боли в правом подреберье, одутловатость лица, набухание шейных вен, увеличение печени, акцент II тона над лёгочной артерией, патологический IIIтон	ЭКГ: снижение вольтажа комплекса QRS, сглаженность или инверсия зубца Т, признаки гипертрофии и перегрузки предсердий (изменённый зубец Р), смена позиции сердца на вертикальную; ЭхоКГ: утолщение, уплотнение, спаянность листков эпи- и перикарда; Рентгенография: нормальные или уменьшенные размеры сердечной тени, увеличение тени верхней полой вены, биопсия перикарда: фиброз, рубцевание, спаянность листков.

Таблица № 4. Дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии (KushwaHaetal ., 1997)

Критерии	Констриктивный перикардит	Рестриктивная кардиомиопатия
Данные физикального обследования	Всегда присутствует признак Куссмауля; Верхушечный толчок обычно не определяется; Определяются перикардиальные щелчки; Регургитационные шумы не характерны.	Признак Куссмауля может присутствовать; Верхушечный импульс может быть усиленным; Определяются третий и даже четвертый тон; Характерны регургитационные шумы.
ЭКГ	Низкий вольтаж комплексов QRS у 50%	Низкий вольтаж комплексов; QRS(особенно при амилоидозе); ЭКГ картина псевдоинфаркта; Характерно отклонение электрической оси сердца, мерцательная аритмия, нарушения проводимости.
ЭхоКГ	Нормальная толщина миокардиальных стенок; Утолщение перикарда; Увеличенное раннее диастолическое наполнение с быстрым перемещением межжелудочковой перегородки; Увеличение систолического потока ПЖ и уменьшение систолического потока левого желудочка при вдохе; Реверсия диастолического потока в портальной вене при вдохе.	Увеличение толщины миокарда (особенно толщины межпредсердной перегородки при амилоидозе); Утолщение створок клапана (особенно при амилоидозе); Гранулярная текстура миокарда; Уменьшение трансмитрального и транстрикуспидального кровотока при вдохе; Реверсия диастолического кровотока в портальной вене при вдохе; Характерна митральная и трикуспидальная регургитации.
Катетеризация сердца	RVEDP1 = LVEDP2 Систолическое давление ПЖ<50 мм.рт.ст. RVEDP больше чем 1/3 систолического давления в ПЖ.	LVEDP чаще на >5 мм рт.ст., чем RVEDP или эквивалентны.
Эндомио-кардиальная биопсия	Не изменена или выявляется неспецифическая гипертрофия и фиброз миокардиальных волокон.	Может выявить специфическую причины кардиомиопатии.
Компьютерная томография	Перикард утолщен.	Перикард не изменен.

RVEDP - конечно-диастолическое давление в правом желудочке.
2 LVEDP - конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Таблица № 5. Дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии по данным катетеризации полостей сердца (по J . F . Alpert и J . M . Rippe , 1995)

Параметр	Констриктивный перикардит	Рестриктивная кардиомиопатия
Давление в правом предсердии	Всегда более 15 мм рт. ст.	Обычно меньше 15 мм рт.ст., если легочной капиллярное давление заклинивания нормальное
Давление в ПЖ	Всегда присутствует симптом квадратного корня Конечно-диастолическое давление >1/3 систолического давления	Симптом квадратного корня может исчезать при проведении терапии
Легочное АД	Систолическое давление обычно меньше 40 мм рт.ст.	Систолическое давление обычно больше 40 мм рт.ст.
Давление в левом предсердии	Приблизительно эквивалентно давлению в правом предсердии	На 10-20 мм рт.ст. выше, чем давление в правом предсердии
Сердечный выброс	Обычно нормальный	Обычно снижен
Насыщение кислородом крови в легочной артерии	Обычно нормальное	Обычно сниженное
Дыхательные вариации показателей при проведении процедуры	Обычно отсутствуют	Обычно имеются

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Перикардит - это фиброзное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда, обусловленное инфекционными или неинфекционными причинами и выступающее чаще как симптом основного патологического процесса, реже - как самостоятельное заболевание.

Острый перикардит — острое воспаление висцерального и париетального листков перикарда различной этиологии, которое может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системных болезней.

ЭТИОЛОГИЯ

Около 90% изолированных острых перикардитов имеют вирусную либо неизвестную этиологию. Идиопатический острый перикардит диагностируют, если при полном стандартном обследовании не установлено специфической этиологии.

Уремические при терминальной ХПН (20 % случаев)

Первичные опухоли перикарда

Вторичные (метастатические) опухоли перикарда

Тупая травма грудной клетки

Постперикардиотомный возникает после операций на сердце, которые сопровождаются вскрытием перикарда (у детей 35-39 % вмешательств) Острый идиопатический перикардит диагностируется при невозможности подтверждения его этиологии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Точные сведения о частоте перикардита отсутствуют, но при аутопсиях он встречается в 2-12 % случаев. Его распространенность существенно больше, чем диагностируется клинически. Это обусловлено тем, что перикардиту сопутствует большинству инфекционных миокардитов, эндокардитов, часто встречается при системных болезнях соединительной ткани, ревматизме, лейкозах, раке (как метастазы), после кардиохирургических операций, травмах грудной клетки.

Вирусные : энтеровирусы, адено-, ЦМВ, герпес, ВЭБ, грипп, Гепатита А,В,С, парвовирус В19, ВИЧ. Вирусные П. всегда сочетаются с вирусным М.

Бактериальные : 40% - золотистый стафилококк, гемофильная палочка (2-й по частоте у детей), др. кокки и Гр-флора

Туберкулезный - осложнение ТВ других локализаций (1%).

Грибковый: обычно проявление генерализованной грибковой инфекции. Аутоиммунные возникают практически при всех ревматических болезнях, чаще при СКВ, РА и узелковом ПА. Аллергические

Лекарственные описаны у взрослых после введения новокаинамида, гидралазина, изониазида, пенициллинов и др.

ПАТОГЕНЕЗ

1.Инвазия инфекта в полость перикарда лимфогенным или гематогенным путем

2.Развитие воспалительных изменений, обусловленных

Прямым цитотоксическим действием инфекта

Иммуноопосредованным повреждением

Их сочетанием

3.Контактное воспаление и прорастание опухолевой ткани из соседних органов

4.Асептическая реакция при действии токсикантов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологическому принципу

Инфекционные (вирусные, бактериальные, туберкулезные)

Аллергические

Аутоиммунные

Асептические

По клинико-морфологическому принципу

Сухие (фибринозные)

Экссудативные (выпотные)

Констриктивные

Констриктивно-экссудативные

Адгезивные (слипчивые, спаечные, неконстриктивные)

По течению : острые (< 1 нед.), подострые (до 3 мес.), хронические (> 3 мес.)

КЛИНИКА

Клиника острых перикардитов складывается из проявлений основного заболевания и собственно симптомов перикардита.

Основные критерии сухого (фибринозного) перикардита

2.Шум трения перикарда

3.Динамические изменения на ЭКГ

Основные критерии экссудативного (выпотного) перикардита

1.Клинические эквиваленты выпота (дискомфорт, боль в

груди, сердцебиения, одышка, сухой кашель)

2.Шум трения перикарда отсутствует

3.Гемодинамические нарушения в БКК, в тяжелых случаях признаки тампонады сердца

4.Динамические изменения ЭКГ

5.Характерные рентгенологические и ЭхоКГ изменения

6.В тяжелых случаях результаты перикардиоцентеза

Боль варьирует от умеренной до очень сильной, даже до «инфарктоподобной». Однообразны, нарастают постепенно, длятся часами, лишь временно ослабевают под действием аналгетиков. Характерна зависимость от дыхания, движений, перемены положения тела, иррадиация в левое плечо, левую надключичную область, верхний край трапециевидной мышцы. Симптом Герке - усиление боли при быстром отклонении головы назад.

В младшем возрасте часто отмечается боль в животе, диспесия, рвота, болезненность при пальпации, что имитирует хирургическую патологию или заболевания ЖКТ.

Эквиваленты болевого синдрома у грудных детей: внезапные мотивированные приступы резкого беспокойства, бледности, усиления одышки и тахикардии, иногда рвоты.

Выпот в перикарде . Клиника зависит от его объема и скорости накопления. При медленном накоплении чаще нет симптоматики, при быстром - признаки тампонады сердца.

Признаки гемодинамически значимого выпота

1.Глухость сердечных тонов

2.Исчезновение шума трения перикарда

3.Набухание шейных вен, падение САД на вдохе на 12-15 мм и > (триада Бека)

Наличие большого выпота характеризуется нарастанием правожелудочковой СН с гепатомегалией, отеками, асцитом из-за сдавления ПП и полых вен с нарушением венозного притока к ПЖ. При этом левожелудочковая СН отсутствует.

Шум трения перикарда на высоте боли бывает нежным и ограниченным по протяжению, трудно отличим от короткого сист. шума. По мере увеличения фиброзных наложений он становится грубым, слышен над всей областью АСТ, не связан с фазами серд.цикла, выслушивается и в систолу, и в диастолу. Его сравнивают с «ритмом паровоза».

Отличительные признаки :

Выслушивается только либо на вдохе, либо на выдохе

Ограничен зоной АСТ или какой-то ее частью

Практически не проводится даже в зону ОСТ («умирает там, где родился»).

Осмотр . Характерна вынужденная поза сидя с наклоном туловища вперед (поза «глубокого поклона»), иногда с опорой лбом на подушку (поза Брейтмана). Может быть выпячивание в области сердца и мечевидного отростка (признак Ауэнруггера). Нет активных дыхательных движений в области эпигастрия в связи с ограничением подвижности диафрагмы (признак Винтера) Пальпация . Верхушечный толчок ослаблен и смещен вверх и кнутри от нижне-левой границы ОСТ. Его локализация может меняться из-за скопления жидкости при изменении

положения тела (признак Опполцера).

Перкуссия . Границы ОСТ резко расширены и меняются при изменениях положения тела. Левая граница ОСТ может быть влево от верх.толчка (признак Жардена), правая - вправо от грудины в 5 межреберье (признак Ротча), АСТ в нижних отделах вплотную подступает к границе ОСТ, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким (признак Потена). При больших выпотах сзади у угла лопатки слева и вниз возникает синдром Эварта (притупление звука +

бронхиальный оттенок дыхания + бронхофония) из-за сдавления нижней доли левого легкого выпотом, скопившимся кзади от сердца. При наклоне больного вперед он смещается, легкое расправляется, исчезает тупость при Перкуссии и появляются мелкопузырчатые хрипы и крепитация (признак Пинса).

Аускультация тоны приглушены, отмечается тахикардия без признаков СН.

Тампонада сердца

Развивается при быстром накоплении жидкости и (или) снижении растяжимости листков перикарда. Является фазой декомпенсации сдавления сердца, нарушается наполнение камер, снижением сердечного выброса. Классически проявляется триадой Бека : падение АД, увеличением ЦВД и глухость сердечных тонов.

Констриктивный перикардит

Это осложнение острого и хронического выпотного перикардита. Образуется грануляционная ткань, замещающаяся грубыми рубцами с облитерацией полости перикарда → увеличение сдавления сердца, нарушается наполнение желудочков и снижение сердечного выброса.

Констриктивный перикардит

Характерны утомляемость, снижение аппетита, ортопноэ, набухание шейных вен, ↓ ПД, в 30% наблюдений выявляется парадоксальный пульс (снижение пульсовой волны на вдохе), нормальные или несколько увеличение границы ОСТ, ослабление верх. толчка, приглушенность тонов, шум не характерен. На ЭКГ снижение амплитуды комплексов QRS, снижение или инверсия Т, у 70% б-х развивается мерцательная аритмия. Характерные изменения на ЭхоКГ, КТ и МРТ. Возможны гепатомегалия, портальная гипертензия, спленомегалия, асцит, парциальная нефропатия (протеинурия).

ДИАГНОСТИКА

Анализ крови в остром периоде неспецифичен и отражает наличие воспалит. процесса, определяемого его этиологией (бактерии, вирусы, неинфекционная) и активностью

Биохимический анализ крови увеличение белков острой фазы также отражает воспалительный процесс. Активность сердечных изоферментов : тропонин, КФК КВ, ЛДГ 1,2 повышается у половины больных (вовлечение миокарда в процесс). Другие лабораторные исследования для уточнения этиологии проба Манту, диаскинтест, гемокультура (подозрение на Э), вирусологические методы (ИФА, ПЦР), исключение внутриклеточных инфекций (ИФА, ПЦР), исследование на РФ, АНФ, антител к кардиолипину (подозрение на болезни СТ), титр АСЛ-0, тиреоидные гормоны и др.

ЭКГ изменяется у 90 % б-х. При большом выпоте тотальное ↓ амплитуды зубцов ЭКГ, корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной инверсии в других отведениях и без патологических Q. Ранний признак острого П. - высокий +Т (конкордантный подъем) в стандартных отведениях, макс. во II с последующей изоэлектричностью и инверсией. Через

1-2 дня ST опускается ниже изолинии с последующим возвратом к ней на несколько дней (несмотря на продолжающийся восп.процесс в перикарде).

ЭхоКГ выявляет жидкость в перикарде, можно определить ее кол-во и даже природу по наличию сгустков фибрина, крови, воздуха и др.

Рентгенография . Легочный рисунок изменен мало, при большом выпоте возможно появление ателектатических очагов (обычно слева из-за сдавления нижнедолевого

бронха). Ранний признак - изменение формы сердца (шарообразная, трапециевидная, треугольная), границы тени также могут увеличиваться. МРТ - для уточнения наличия выпота, если таковой не выявляется при ЭхоКГ. Перикардиоцентез (пункция перикарда ) - завершающий

диагностический и лечебный метод. Позволяет провести биохимический, бактериологический, серологический методы).

АНАЛИЗ ПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Оценивается плотность, рН, число форменных элементов крови и их состав, уровень белка, глюкозы, триглицеридов, цитология, бактериология.

Бактериальный - характер выпота гнойный, уровень белка лейкоцитов > 10.000/мл, за счет макрофагов и гранулоцитов.

Вирусный - выпот серозный, белок > 30 г/л, лейкоцитов > 5000/мл за счет лимфоцитов.

Туберкулез - выпот серозно-геморрагический, уровень белка высокий или средний, лейкоциты > 8.000 преимущественно гранулоциты и макрофаги, микобактерии туберкулеза.

Патогномонично уровня аденозиндезаминазы > 30 ед/л.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводят со скоплением в полости перикарда жидкости невоспалительного происхождения- Гидроперикард . Представляет собой скопление жидкости без примеси фибрина. Как правило - следствие СН с отеками, асцитом, выпотом в полостях (правожелудочковая). Нет боли в области сердца, шума трения перикарда, изменения ЭКГ не типичны для П, объем выпота небольшой, листки перикарда не изменены. Исследование пунктата подтверждает его невоспалительный х-р. Тампонады сердца не развивается.

При купировании СН экссудат полностью рассасывается. NB ! Гидроперикард может быть симптомом гипотиреоза, лечение тиреоидными гормонами дает + эффект.

Гемиперикард возникает после тупой травмы или ранения, возможен после непрямого массажа сердца, при прободении перикарда во время катетеризации или зондировании сердца.

Хилоперикард возникает при сообщении полости перикарда и грудного лимфатического протока в результате травмы, врожденной аномалии, как осложнение кардиохирургической операции, лимфангиоме средостения, лимфангиоэктазии и обструкции лимфатического протока. Для уточнения его топики и места сообщения с полостью перикарда проводят КТ органов грудной клетки и лимфографию.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета с обогащением калием ограничением (иногда полным исключением соли), дробный прием пищи 5-6 р/сут, питье по диурезу (на 200-300 мл < выделенного) НПВП - основа патогенетической терапии большинства перикардитов.

Сроки зависят от этиологии: от 2-4 нед. до 3-6 мес.

Ибупрофен - препарат выбора с 3 месяцев жизни. Доза 30-50 мг/кг/сут, максимум 2,4 гр. в 3-4 приема со ↓ дозы каждые 3 дня после нормализации уровня СРБ. Курс 3-4 нед.

Напроксен от 1 г. до 5 лет - 2,5-5 мг/кг, > 5 лет - 10 мг/кг

Нимесулид > 2 лет в дозе 3-5 мг/кг в 3 приема.

Диклофенак > 6 лет в дозе 1-2 мг/кг

Индометацин с 2 лет 1-2 мг/кг в 2-4 приема не > 200 мг в течение 1-2 нед. с постепенным снижением дозы каждые 3 дня.

Длительный прием НПВП требует гастропротекции: антациды, ингибиторы протонной помпы.

Колхицин эффективен для устранения острых симптомов и профилактики рецидивов. Дети < 5 лет 0,5 мг в день в 2 приема, > 5 лет 1-1,5 мг в день в 2-3 приема.

Глюкокортикоиды показаны при неэффективности НПВП, кроме случаев гнойного П. Дозы преднизолона 1,0-1,5 мг/кг с постепенным снижением дозы до отмены.

При доказанных вирусных П . - интерфероны-α и индукторы интерферона, специфические иммуноглобулины и иммуноглобуллин человеческий.

При бактериальных П . - защищенные пенициллины в сочетании с аминогликозидами. Курс до 4 нед. При тяжелом перикардите и отсутствии подтвержденной этиологии, а также неэффективности этих а/б - ванкомицин, цефалоспорины 3 поколения.

Диуретики с осторожностью при большом кол-ве выпота. Назначают фуросемид 1-4 мг/кг в 2-4 приема Пункция перикарда (перикардиоцентез ) - при тампонаде сердца.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

В течение 3 лет после выписки из стационара.

ЭхоКГ - 1 раз в 6 мес. в первый год

Рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год (контроль размеров сердца.

МРТ сердца назначают если предполагают наличие выпота, который не визуализируется при ЭхоКГ.

Вакцинация ограничивается в течение 1 года.

При накоплении жидкости между листками околосердечной сумки возникает такое патологическое состояние, как гидроперикард. Его отличительная особенность – характер транссудата (кровь, прошедшая через сосудистую стенку). В нем нет признаков воспалительного процесса. Симптомы возникают после значительного сдавления сердца: беспокоит боль в груди, одышка, отечность рук и лица.

Для лечения используют мочегонные препараты, при большом количестве жидкости показана пункция.

Читайте в этой статье

Причины появления гидроперикарда у плода, детей и взрослых

Появление жидкости в перикардиальной полости является неблагоприятным признаком, так как чаще всего это показатель декомпенсации процесса. Такое состояние можно выявить даже в период внутриутробного развития. При этом причины патологии у детей и взрослых различные.

Малый гидроперикард у ребенка

Увидеть жидкость в околосердечной сумке можно уже с 20 недели беременности. В норме расстояние между листками перикарда превышает 2 мм. Если жидкости больше, чем нужно для смазки, то это может быть признаком:

водянки плода,
резусной несовместимости,
белкового голодания,
анемии,
нарушения иммунитета,
инфекционного процесса,
опухоли.

У детей после 3 лет критерием малого гидроперикарда является расхождение листков до 10 мм. Он возникает при ревматических и аутоиммунных заболеваниях, пороках развития сердца, .

Этиология во взрослом возрасте

Чаще всего это состояние осложняет течение , является признаком ее декомпенсации. Кроме этого, факторами, провоцирующими появление избытка жидкости в перикардиальной полости, могут быть:

ушибы, травмы грудной клетки;
опухоли средостения;
кардиохирургические операции;
нефротический синдром;
истощение, белковое голодание;
туберкулез;
микседема;
аутоиммунные процессы;
лучевое и химиотерапевтическое лечение.

Реактивный гидроперикард при инфаркте

Возникает в первые дни болезни, характерен для трансмурального некроза, то есть повреждение охватывает все слои стенки сердца. Бывает также при , который располагается под наружной оболочкой сердца. Чаще всего длится недолго и не требует специального лечения.

Особенности у новорожденных

У недоношенных детей жидкость в полости перикарда может накапливаться из-за длительной катетеризации центральных вен. В подавляющем большинстве случаев, вводимое вещество через пупочную вену, оказывается в околосердечной сумке.

При интенсивном медикаментозном лечении и необходимости реанимационных мероприятий у младенца может возникнуть такое осложнение гидроперикарда, как . Риск возрастает при нахождении катетера в вене более 5 дней.

Клинические признаки заболевания у новорожденных:

затрудненное дыхание с приступами удушья,
расширение шейных вен,
падение артериального давления,
брадикардия,
бледность кожи или цианоз.

Признаки наличия патологии

При увеличении содержимого перикардиальной полости до 100 мл симптомов гидроперикарда может не быть. Ухудшение состояния пациенты отмечают только при быстром или значительном поступлении жидкости:

чувство тяжести в грудной клетке
давящая боль в сердце, усиливающаяся при наклонах вперед,
нарастающая слабость,
затрудненное дыхание при нагрузке и в покое,
приступы сердечной астмы (удушья),
отечность конечностей и лица,
набухание вен шеи с видимой пульсацией,
трудность при глотании.

Прогрессирование болезни приводит к сдавлению сердца накопленной жидкостью – возникает тампонада. Ее можно заподозрить по тяжелой одышке, падению артериального давления, учащенному сердцебиению, появлению возбуждения, холодного пота у пациентов.

При прослушивании сердца тоны становятся глухими, возникает аритмия. Если не начать реанимационные мероприятия, то исходом тампонады может быть кардиогенный шок и остановка сердца.

Смотрите на видео о лечении перикардита:

Методы диагностики

Для подтверждения диагноза назначают инструментальные методы диагностики. Наиболее информативными, дающими возможность быстрого проведения, являются рентгенография грудной клетки, (УЗИ сердца), .

Для определения причины скопления жидкости назначают общеклинические исследования крови и мочи, биохимического и иммунологического комплекса. При проведении полученную жидкость анализируют для получения представления об источнике.

Рентгенограмма

При скоплении до 70 мл жидкости контуры сердца не меняются. Если ее больше, то возникает расширение границ сердечной тени, выпрямление левого контура. Сердце выглядит как треугольник, а его пульсация низкая.

Гидроперикард на рентгенограмме

ЭхоКГ

Признаки зависят от количества выпота в перикардиальной полости:

немного – свободное пространство позади левого желудочка,
умеренное количество – добавляется просвет и на передней стенке, который лучше заметен при систолическом сокращении,
значительный транссудат – имеются зоны расхождения листков перикарда в различных проекциях как в систолу, так и диастолу.

При появлении тампонады обнаруживают признаки сдавления правого предсердия и диастолическую несостоятельность желудочков. Возникает картина плавающего сердца. Нижняя полая вена расширяется и не спадается на вдохе.

ЭКГ

Желудочковые комплексы низкой амплитуды, или признаки колебаний вольтажа QRS, Р и из-за изменений положения сердца, его перемещения в грудной клетке при большом объеме перикардиального содержимого.

Результат ЭКГ при гидроперикарде

Анализ перикардиальной жидкости

Проводится исследование на такие показатели:

наличие клеток опухоли (атипичные),
микробиологический посев,
иммунологические тесты.

Лечение у взрослых и детей

Возникновение гидроперикарда является показанием для срочной госпитализации. Выбор тактики лечения зависит от количества выпота в околосердечной сумке и показателей сердечной деятельности. При незначительном ее объеме назначают , при признаках нарастания показана пункция перикарда.

Терапия прежде всего направлена на причину этого осложнения. Для этого используют:

сердечные гликозиды при недостаточной функции сердца,
кортикостероидные гормоны при аллергических и аутоиммунных процессах,
плазмозаменители при кардиогенном шоке,
противотуберкулезные препараты при специфической инфекции.

Прогноз для больных

Обычно при своевременной диагностике и проведенном лечении эта патология имеет благоприятный прогноз. Небольшой выпот может самостоятельно рассасываться. Проведенная пункция также снижает риск опасных осложнений. Отдаленные результаты определяются основным заболеванием, на фоне которого сформировался гидроперикард.

Гидроперикард возникает при скоплении жидкости невоспалительного происхождения в околосердечной сумке. Этот процесс считается вторичным и осложняет течение болезней сердца, опухолевых и аутоиммунных заболеваний. Его можно выявить у плода при пороках сердца, болезнях крови. недоношенные дети подвержены риску гидроперикарда при катетеризации центральной вены.

Течение болезни и врачебная тактика зависит от объема содержимого перикардиальной полости. Большое количество транссудата вызывает тампонаду сердца, для предотвращения остановки сердечных сокращений проводится пункция перикарда.

Лечение перикардита у детей

Лечение основного заболевания – антимикробные и антигистаминные средства, химиотерапия, диализ и др. Пункция и дренаж полости сердца (при гнойном перикардите) на фоне антибактериальной терапии. Хирургическое лечение (при адгезивном перикардите).

При остром перикардите необходим постельный режим на всё время активности процесса. При хроническом перикардите режим зависит от состояния больного. Ограничивают физическую активность. Диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями. Ограничивают потребление поваренной соли.

Лечение при острых сухих или с небольшим выпотом перикардитах преимущественно симптоматическое (противовоспалительные препараты, анальгетики при выраженном болевом синдроме, средства, улучшающие обменные процессы в миокарде, препараты калия, витамины). При установлении возбудителя проводят этиотропную терапию.

Средства лечения перикардита у детей

Антибиотики при бактериальном перикардите назначают для лечения по тем же принципам, что и при инфекционном эндокардите, с учётом чувствительности возбудителя.

При туберкулёзе перикарда назначают два (или три) препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид) на 6-8 мес.

При выпотном перикардите с быстро нарастающим или рецидивирующим накоплением жидкости может возникнуть необходимость в срочной пункции (парацентезе) перикарда.

При гнойном перикардите иногда приходится дренировать полость перикарда и вводить в неё антибиотики.

При констриктивном перикардите со сдавлением полостей сердца необходимо оперативное вмешательство (перикардотомия с максимальным удалением спаек и рубцово-изменённых листков перикарда).

Лечение перикардита у детей при вторичных перикардитах входит в программу терапии основного заболевания (острая ревматическая лихорадка, СКВ, ЮРА и др.) и включает назначение НПВС, преднизолона, сердечных гликозидов, средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде.

Профилактика перикардита у детей

Профилактика возможна только вторичная: диспансерное наблюдение в кардиоревматологическом кабинете, регулярное проведение ЭКГ и ЭхоКГ, ликвидация очагов хронической инфекции, оздоровительные мероприятия, дозированная физическая нагрузка.

Прогноз лечения. В большинстве случаев острого перикардита прогноз благоприятный. При вторичном перикардите он зависит от течения основного заболевания. Исходом любого варианта перикардита могут быть переход в хроническое течение, организация выпота с образованием спаек и сращений листков, формирование «панцирного» сердца (констриктивный, адгезивный, слипчивый перикардит). Опасность для жизни представляет остро развившаяся тампонада сердца. Хронический перикардит, особенно со сдавлением полостей сердца, может привести к инвалидизации больного.

Симптомы перикардита у детей

Перикардиты проявляют себя следующими симптомами: боль в груди, лихорадка, ухудшение самочувствия, слабость, раздражительность, одышка, кашель, вынужденное полусидячее положение, осиплость голоса, икота, боль в животе, рвота, отказ от еды, отеки на лице и шее, бледность и умеренный цианоз.

Признаки накопления экссудата

Болевой синдром: боль постоянна; у маленьких детей определяют боль в животе, метеоризм, усиление боли при пальпации живота; у детей старшего возраста боль локализуется в грудной клетке с иррадиацией в левое плечо и шею; боль усиливается при перемене положения тела и глубоком дыхании.

Шум трения перикарда – выслушивают на основании сердца вдоль левого края грудины в положении больного сидя.

Увеличение размеров сердца – в первую очередь абсолютной сердечной тупости, а при наличии значительного выпота и относительной сердечной тупости; верхушечный толчок ослаблен, тоны сердца резко приглушены.

Верхнее артериальное давление снижено, нижнее – нормальное.

Признаки сдавления полостей сердца

Повышение венозного давления в системе верхней полой вены у грудных детей вызывает повышение внутричерепного давления и комплекс неврологической симптоматики (рвота, ригидность мышц затылка, выбухание родничка и др.). Набухают вены шеи, кубитальные вены и вены кистей рук;
Периферический цианоз – обычно определяют в области ногтевых лож и ушных раковин;
увеличение размеров печени и селезенки одновременно с появлением цианоза;
Отеки появляются сначала на лице, а затем распространяются на шею.

Основные симптомы перикардита

Клиническая картина зависит от формы перикардита, а также его этиологии (табл.). Однако следует учитывать, что как острый сухой, так и длительно протекающий хронический адгезивный перикардит может не иметь никаких клинических проявлений. Основные клинические симптомы перикардита связаны с отложением фибрина или накоплением жидкости в полости перикарда, а также со сдавлением полостей сердца большим выпотом и нарушением диастолической функции сердца.

Таблица. Некоторые клинические особенности острых перикардитов, связанные с их этиологией

Клинические симптомы, течение

Внезапное начало: лихорадка,
болевой синдром, шум трения
перикарда над основанием сердца

Выпот серознофибринозный,
незначительный по объёму

Остаточные явления ОРВИ или гриппа, миалгии

Озноб, профузный пот

Шум трения перикарда

Выпот значительный, гнойный
или гнилостный

Течение тяжёлое, часто переходящее в хроническое

У детей раннего возраста обычно развивается на фоне сепсиса, стафилококковой деструкции лёгких, у детей старшего возраста - на фоне остеомиелита В периферической крови лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ

Ревматический (при острой ревматической лихорадке, ЮРА,СКВ, ССД)

На 1-2й неделе атаки острой
ревматической лихорадки; при
обострении других ревматических заболеваний

Болевой синдром незначительный

Шум трения перикарда непостоянный

Выпот умеренный, серозный или серознофибринозный

Течение обычно благоприятное

Клинические синдромы основного заболевания; перикардит - часть общей реакции серозных оболочек

Острый сухой перикардит

Острый сухой перикардит у детей обычно начинается с таких симптомов: лихорадки, тахикардии и почти постоянного болевого синдрома. У детей раннего возраста болевой синдром проявляется периодически возникающими беспокойством, криком. Боли чаще локализуются в области пупка. Пальпация живота болезненна, особенно в эпигастральной области. Дети более старшего возраста жалуются на боли в грудной клетке, за грудиной, усиливающиеся при глубоком дыхании и перемене положения тела, иррадиирующие в левое плечо. У половины пациентов в начале болезни удаётся выслушать шум трения перикарда (варьирующий от нежной крепитации до грубого систоло-диастолического шума - «хруст снега») в области основания сердца вдоль левого края грудины. Шум лучше выслушивать в положении пациента сидя. Шум трения часто слышен в течение очень короткого времени.

Острый выпотной перикардит

Острый выпотной перикардит у детей, особенно при быстром увеличении объёма экссудата, вызывает резкое ухудшение состояния больного. Появляются такие симптомы перикардита: одышка, тупые боли в области сердца, ребёнок принимает вынужденное полусидячее положение с наклоном головы вперёд. У некоторых больных появляются осиплость голоса, кашель, икота (раздражение диафрагмального нерва), тошнота, рвота, боли в животе. Объективно обнаруживают сглаженность межреберий и отёчность подкожной клетчатки слева, ослабление или смещение вверх верхушечного толчка, расширение границ сердца вначале за счёт абсолютной, а затем и относительной тупости. Тоны сердца вначале могут быть даже более звучными (над смещённой вперёд и вверх верхушкой сердца), а затем становятся значительно ослабленными, доносящимися как бы издали. АД снижается (приблизительно на 10-20 мм рт.ст.), появляется парадоксальный пульс (уменьшение наполнения пульса на вдохе). Увеличивается и становится болезненной печень, появляется асцит, возможны отёки.

Развивается синдром сдавления полостей сердца. У грудных детей этот синдром имеет неспецифические проявления. Повышение давления в верхней полой вене вызывает увеличение внутричерепного давления, что сопровождается менингизмом (рвота, выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц). Становятся хорошо видимыми и пальпируемыми вены кисти, шейные и локтевые вены, обычно незаметные в этом возрасте.

Увеличение объёма жидкости в полости перикарда может вызвать тампонаду сердца. При этом состояние ребёнка резко ухудшается, он становится очень беспокойным, ощущает страх, усиливается одышка, появляются акроцианоз и холодный пот. При отсутствии неотложной помощи (пункция перикарда) возможны синкопальные состояния и внезапная смерть.

Хронический перикардит может быть экссудативным (обычно туберкулёзной этиологии), адгезивным (констриктивным) и смешанным; со сдавлением полостей сердца или без него. Возможно как первично-хроническое течение, так и развитие в исходе острого перикардита любой этиологии.

При хроническом экссудативном перикардите детей беспокоят повышенная утомляемость, одышка, неприятные ощущения в области сердца, особенно при чрезмерной физической нагрузке. При длительно текущем, с раннего детства, экссудативном перикардите может сформироваться «сердечный горб». Возникают значительная кардиомегалия, приглушение сердечных тонов, гепатомегалия.

Адгезивный перикардит без сдавления сердца протекает бессимптомно. Обращают на себя внимание лишь сохранение размеров абсолютной сердечной тупости на вдохе и позднесистолический хлопающий плевроперикардиальный тон или щелчок.

Констриктивный перикардит проявляется такими симптомами: общей слабостью, ощущением тяжести в правом подреберье. При осмотре обращают на себя внимание одутловатость лица, набухание и пульсация шейных вен, цианоз, нарастающий в горизонтальном положении, асцит. Отёки ног возникают редко. Сердечный толчок ослаблен или не определяется, иногда он может быть отрицательным. Границы сердца не изменены или несколько расширены. Отмечают тахикардию, акцент II тона над лёгочной артерией при общем умеренном приглушении тонов. Часто выслушивают усиленный патологический III тон («перикардиальный стук», «щелчок»), иногда - шум трения перикарда.

Осложнения. При остром экссудативном перикардите возможна тампонада сердца, при констриктивном - недостаточность кровообращения.

Причины перикардита у детей

Популяционная частота перикардитов неизвестна. Их диагностируют приблизительно у 1% детей, а при аутопсии обнаруживают в 4-5% случаев.

У детей старше 3 – 4 лет сухой или серозный перикардит является симптомом туберкулеза. В последние годы частым стал перикардит, вызванный вирусом Коксаки.

Причинным фактором являются:

вирусы гриппа А и В, паротита, ветряной оспы, гепатита, кори, цитомегалии, аденовирусы и др.;
бактерии – стафилококки, пневмококки, менингококки, стрептококки, и др.;
грибы и прочие инфекции.

Причины возникновения перикардита у детей

Перикардит у детей может быть инфекционным и асептическим, сопровождающимся аллергическими реакциями, системными или обменными заболеваниями. Иногда их причину установить не удаётся. Это так называемые идиопатические перикардиты. Предполагают, что в их возникновении играет роль вирусная инфекция. Возбудителями инфекционного процесса в перикарде могут быть вирусы (Коксаки В, Эпстайна-Барр, гриппа, аденовирус) и риккетсии, бактерии (стрепто, стафило, менингококки, микоплазмы, туберкулёзная палочка, актиномицеты), простейшие (амёба, малярийный плазмодий, токсоплазмы) и гельминты (эхинококк), грибы (гистоплазмы, кандиды). Кроме того, перикардит может сопровождать такие инфекции, как тиф, холера, бруцеллёз, сифилис. Асептические перикардиты возникают при аллергических реакциях на введение вакцин, сывороток, антибиотиков. Они могут быть проявлением полисерозита, развивающегося при острой ревматической лихорадке, диффузных болезнях соединительной ткани, ЮРА, саркоидозе, периодической болезни, гематологических и онкологических заболеваниях, а также при травмах, операциях на сердце, гипопаратиреозе, уремии.

Патогенез перикардита у детей

При инфекционном перикардите возбудитель может проникнуть в полость перикарда гематогенным, лимфогенным путём, а также при непосредственном распространении из прилежащих органов (палочка Коха - с плевры, кокковая флора - при прорыве абсцесса миокарда, лёгких).

Асептические воспалительные реакции в перикарде могут возникнуть при повышении проницаемости сосудистой стенки под воздействием продуктов белкового распада, токсических веществ (при уремии, подагре), радиации (например, при лечении опухолей), а также вследствие системного иммунопатологического процесса.

В начальную фазу развития перикардита увеличивается экссудация жидкости в сосудистом сплетении висцерального листка перикарда в области магистральных сосудов у основания сердца. Выпот распространяется по задней поверхности сердца сверху вниз. При небольшом выпоте происходит быстрое обратное его всасывание, и на поверхности эпикарда могут остаться наложения фибрина (сухой перикардит). При более распространённом и интенсивном вовлечении в процесс висцерального и париетального листков образуется более массивный выпот. Возможности реабсорбции его снижаются, жидкость накапливается в полости перикарда сначала в нижней части, оттесняя сердце вперёд и вверх. В дальнейшем выпот занимает всё пространство между листками перикарда (выпотной перикардит).

Необходимо отметить, что этот процесс может приостановиться (спонтанно или под влиянием лечения) на любом этапе и закончиться выздоровлением пациента, что, видимо, и наблюдают в большинстве случаев этого заболевания (доброкачественный перикардит).

Классификация болезней перикарда

Классификация болезней перикарда построена по клиникоморфологическому принципу (табл.)

Воспалительный процесс в околосердечной сумке называется перикардитом. Проявления болезни могут быть стертыми (при хроническом течении) или развиваться остро, вызывая тампонаду с последующей остановкой сердечных сокращений. Возникает на фоне инфекционных, аутоиммунных и опухолевых заболеваний, после травмирования грудной клетки, в том числе и после операций на сердце и сосудах.

Читайте в этой статье

Причины развития перикардита у детей

Самая частая причина этого заболевания в детском возрасте – это инфекции. Среди них лидирующую позицию занимают вирусы гриппа, энтеро- и аденовирусы, а также заражение стафилококками и стрептококками.

Менее распространенными этиологическими факторами являются: риккетсии, возбудители туберкулеза, микоплазмоза, амебиаза, малярии, холеры и сифилиса, гельминтных, грибковых поражений. Микроорганизм может проникать как из крови или лимфы, так и из легких, плевры, сердечной мышцы.

Перикардит неинфекционного происхождения развивается при таких патологиях:

аллергическая реакция на сыворотку, вакцину, медикаменты,
ревматизм,
аутоиммунные болезни,
заболевания крови,
опухоли,
повреждения грудной клетки при травме или операции,
почечная недостаточность.

Кроме этого бывает перикардит, который невозможно связать ни с одной известной причиной. Он назван идиопатическим.

А здесь подробнее об экссудативном перикардите.

Классификация патологии

В зависимости от состояния иммунной системы ребенка и интенсивности поражающего фактора перикардит может иметь острое и хроническое течение, сопровождаться выпотом в плевральную полость или сращением листков сердечной сумки между собой, бывает ограниченным или распространенным.

Поэтому для формулировки диагноза и подбора лечения выделены разновидности этой патологии.

Острый и хронический

Если болезнь начинается внезапно и длится до 6 месяцев, то ставится диагноз острого перикардита. Вначале в перикардиальной полости появляется выпот, он может самостоятельно рассасываться, тогда процесс переходит в стадию сухого (фибринозного) или продолжает прогрессировать, сдвигая сердце и затрудняя его работу. Большое скопление жидкости заполняет все пространство между листками перикарда, может вызывать остановку сокращений.

Хронический процесс может быть исходом острого или возникать первично. По механизму развития выделяют экссудативный (со скоплением жидкости) и адгезивный (при слипании оболочек сердечной сумки), а также смешанным. При длительном течении на месте воспалительного процесса формируется соединительная ткань, полость может зарастать, на поверхности листков откладывается кальций. Это приводит к образованию «панцирного сердца».

Сухой и экссудативный

При сухом перикардите в околосердечной сумке имеется отложение нитей фибрина в виде ворсинок и небольшой объем жидкости. Эту форму болезни назвали «волосатым» сердцем.

Экссудативный перикардит характеризуется накоплением жидкого содержимого между внутренним и наружным листком перикардиальной сумки. По характеру выпота он может быть:

серозным или фибринозным (жидкость и фибрин),
гнойным (инфекционного происхождения),
кровянистым (при травмах или операциях).

Тяжелее всего протекает выпотной вариант болезни, особенно при быстром поступлении жидкости в околосердечную сумку, а сухой и адгезивный могут протекать бессимптомно.

Симптомы развития заболевания

Клинические проявления у детей отличаются в зависимости от формы перикардита. Их возникновения связано с растяжением полости перикардиальной сумки, сдавлением сердца, а также симптомами основного заболевания, которое привело к перикардиту.

Острый сухой

Начинается с повышения температуры, учащения пульса и постоянной боли. Маленькие дети становятся беспокойными, часто плачут, кричат. Надавливание на область пупка вызывает болезненность. В более старшем возрасте ребенок может жаловаться на загрудинную боль или в области грудной клетки, которая становится сильнее при вдохе, движении, отдает в левое плечо.

При прослушивании в положении сидя по левому краю грудины слышен шум трения перикарда от нежного до грубого, напоминающего хруст снега.

Острый экссудативный

Заболевание протекает, как правило, тяжело, ребенку становится трудно дышать, учащается пульс, появляется тупая, ноющая боль в области сердца, кашель. Из-за раздражения диафрагмального нервного сплетения возникает икота, тошнота и позывы на рвоту.

Дети принимают положение полусидя с опущенной головой для облегчения состояния.

При обследовании можно выявить расширение границ сердца, ослабленные тоны, низкое давление и усиление пульсовой волны при вдохе. Печень увеличена в размерах, скапливается жидкость в брюшной полости, на ногах есть отечность.

При сдавлении сердца выпотом у грудных детей возникает такой симптомокомплекс:

вены на руках и шее становятся переполненными,
выбухает родничок,
появляется рвота,
прижать голову к шее становится больно,
синеют пальцы на конечностях.

Хронический

Дети становятся ослабленными, при физической нагрузке беспокоит боль в сердце, затруднение дыхания, сердце увеличивается в размерах, может возникнуть «сердечный горб». Из-за увеличения печени появляется тяжесть в подреберье справа, снижение аппетита, тошнота. Отмечается одутловатость лица, а на ногах отечность бывает в редких случаях. Тоны сердца ослаблены, пульс частый, может определяться шум трения перикарда при аускультации.

Смотрите на видео о перикардите и его лечении:

Методы диагностики

Для выявления перикардита ориентируются на жалобы пациента и данные осмотра, для подтверждения диагноза используют данные исследований:

В крови отмечаются признаки воспаления – повышенное содержание лейкоцитов, большая СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
ЭКГ – снижена амплитуда желудочкового комплекса, зубцы Р и Т могут менять полярность. В острой стадии поднимается ST, затем понижается до нормы.
ФКГ – шум на протяжении всего сердечного цикла, периодические щелчки. Акцент 2 тона над легочной артерией.
Рентгенография – сердце в виде шара при экссудативном перикардите, при адгезивном процессе верхняя полая вена широкая, контур сердечной тени нечеткий, имеются спайки с плеврой.
ЭхоКГ – это основной метод для определения количества жидкости в полости околосердечной сумки, нарушений сокращения желудочков, спаек между листками перикарда и с плеврой, утолщения наружной оболочки сердца.
КТ и МРТ обнаруживают изменения толщины перикардиальных слоев.

Лечение перикардита

Для терапии ориентируются на форму воспаления и степень тяжести состояния ребенка. При остром процессе назначается строгий постельный режим, детям с хроническим течением болезни ограничивается физическая активность. Рекомендуется питание, богатое витаминами и легко усваиваемыми белками, уменьшение жирной и соленой пищи в рационе.

Медикаментозное

Сухой перикардит в острую стадию лечат нестероидными противовоспалительными препаратами (Немесулид, Нурофен), обезболивающими и витаминными средствами, назначают соли калия, Рибоксин, Милдронат.

При скоплении жидкости на фоне инфекционных болезней показано использование антибиотиков. Если была проведена пункция перикарда, то исследуют экссудат на микрофлору и чувствительность ее к антибактериальным препаратам. При гнойном процессе может быть использовано введение лекарственных средств комбинированным способом – внутримышечно и через дренаж.

Перикардиты ревматического и аутоиммунного происхождения лечат с применением гормонов кортикостероидного ряда. Чаще всего детям рекомендуется Преднизолон для ликвидации воспалительного процесса и рассасывания выпота.

Оперативное вмешательство

Если жидкость скапливается в полости перикардиальной сумки быстро, то это угроза тампонады и остановки сердечной деятельности. Поэтому в таких случаях экстренно проводится пункция с удалением выпота. Ее могут рекомендовать и при длительном рассасывании экссудата (свыше 15 - 20 дней), а также для анализа его клеточного и биохимического состава.

Если в результате перикардита его оболочки уплотнены и имеются отложения кальция на поверхностях, что мешает растяжению в фазе диастолы, то часть рубцовой ткани удаляют при помощи резекции. Спаечные сращения между плеврой и перикардом иссекают при субтотальной перикардэктомии.

Пункция при перикардите

Народные рецепты

После проведенного медикаментозного или оперативного лечения, в стадии стойкой ремиссии перикардита детям рекомендуется провести курс лечения травяными сборами при отсутствии аллергических реакций на растительное сырье.

Травы перед приготовлением настоя нужно измельчить и залить десертную ложку состава чашкой кипятка в термосе на ночь. Перед едой за 30 минут давать ребенку в теплом виде по трети стакана. Для этого можно использовать такие травы:

пустырник, сушеница и боярышник в равных частях, на 3 ложки смеси добавить одну ложку цветков ромашки;
валериана, тысячелистник и листья мелиссы в одинаковых долях;
на одну часть плодов аниса взять по две части травы зверобоя и листьев мяты.

Для маленького ребенка лучше все тщательно перемолоть. Пропорции могут быть произвольными, обычно берут равные части ингредиентов. Принимать такое вкусное лекарство нужно по утрам не более столовой ложки, запивая водой.

Прогноз при заболевании

Выздоровление возможно при ранней диагностике и полном, правильно проведенном курсе лечения. Гнойный процесс представляет опасность для ослабленных детей, так как может осложнится сепсисом, быстрое нарастание объема жидкости в перикарде взывает тампонаду с остановкой сердца. Слипание листков перикарда, даже при проведенной операции, может сопровождаться устойчивыми остаточными изменениями.

Профилактические мероприятия

При тяжелых инфекциях, аутоиммунных реакциях нужно обязательно пройти полный курс лечения с лабораторным и инструментальным подтверждением выздоровления. Для предотвращения рецидива перикардита и его осложнений рекомендуется наблюдение у кардиолога, профилактические курсы терапии для укрепления иммунитета и обменных процессов в сердце.